Tắc ruột BS Lý Hữu Tuấn

1/ LS và CLS của tắc ruột :♦LS tắc ruột gồm 4 triệu chứng kinh điển : -Đau bụng -Buồn nôn , nôn -Bí trung đại tiện -Chướng bụng ♦Không bắt buộc phải có đủ 4 triệu chứng ,và trong mỗi bệ

Những vấn đề thực tế của tắc ruột

1 LS và CLS của tắc ruột

2 Chẩn đoán phân biệt tắc ruột và liệt ruột.

3 Chẩn đoán phân biệt tắc ruột và bán tắc ruột

4 Chẩn đoán vị trí của tắc ruột

5 Chẩn đoán cơ chế của tắc ruột

6 Chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột

7 Chẩn đoán biến chứng

8 Vấn đề điều trị

1/ LS và CLS của tắc ruột :

♦LS tắc ruột gồm 4 triệu chứng kinh điển :

-Đau bụng

-Buồn nôn , nôn

-Bí trung đại tiện

-Chướng bụng

♦Không bắt buộc phải có đủ 4 triệu chứng ,và trong mỗi bệnh cảnh, những trchứng cũng không giống nhau.

-Có thể nôn sớm và liên tục , gây mất nước nặng ( tắc ruột cao) , nôn muộn , ít hoặc

không nôn (tắc ruột thấp )

-Thường đau trước rồi mới nôn Thời gian dài ngắn tuỳ vị trí tắc

-Tắc ruột càng thấp ,chất nôn ra càng có dạng giống nước phân.

Bí trung đại tiện :

-Có thể xuất hiện sớm (tắc đại tràng) , hoặc

sau 12-24h đau bụng (tắc ruột non)

-Là triệu chứng chủ quan của BN.

Chướng bụng :

- Chướng ở ngoại biên : tắc đại tràng ; chướng

ở giữa bụng : tắc ruột non ; chướng bất đối

xứng: xoắn ruột ; tắc cao gần tá tràng : có thể không thấy chướng.

Những triệu chứng LS khác :

-Nghe : nhu động ruột tăng , âm sắc cao.

-Dấu quai ruột nổi (nhìn).

-Dấu rắn bò (nhìn ở mp tiếp tuyến thành bụng trước hoặc sờ).

-Khám sẹo mổ cũ , các lỗ thoát vị

-Thăm trực tràng : sờ được u (K trực tràng ) , phân cứng (bón ở người già) , túi cùng sau thâm nhiễm cứng (K di căn ổ bụng).

-Dấu hiệu mất nước , sốt nhẹ (±)

Triệu chứng CLS :

-XQ bụng đứng không sửa soạn là XN chủ yếu

trong chẩn đoán tắc ruột (độ nhạy 60%, độ đặc hiệu 55% ): sau 2giờ có hình ảnh mực nước hơi , các quai ruột dãn Khi chụp ở gđ sớm của tắc

ruột, những hình ảnh này có thể không rõ , và ở mỗi thời điểm sau đó, hình ảnh sẽ thay đổi ngày càng rõ dần XQ động

Các trường hợp làm giới hạn khả năng chẩn đoán của X-quang không sửa soạn: bán tắc ruột , tắc ruột đến sớm , tắc ruột đến muộn (ruột ứ đọng

nhiều dịch và ít hơi).

o o o

.

1 case LS minh hoạ sự thay đổi của XQ bụng

KSS trong tắc ruột :

Bệnh nhân nam, 49 t, NV lúc 17h35phút,

30/11/2007 vì đau bụng:

BS :cách NV 14 giờ, bệnh nhân đột ngột đau

bụng quặn từng cơn quanh rốn, kéo dài 1-2ph, hai cơn cách nhau # 10ph,giữa các cơn đau âm

ỉ, không lan ,không tư thế giảm đau, kèm nôn

3-4 lần (dịch trong), sau khi nôn BN cảm thấy

đỡ đau.Đến chiều, Bn cảm thấy đau lại tăng lên tính chất đau tương tự  NV

Tiền căn: Có vết mổ cũ cách nay 24

năm (dài khoảng 15cm ở trên và dưới rốn, mổ do đạn bắn thủng ruột và

bàng quang)

Khám bụng:Bụng chướng nhẹ, không quai ruột nổi, không dấu rắn bò, ấn

đau vùng quanh rốn, gõ vang, nghe

âm ruột tần số 10 lần/phút, âm sắc

cao.

Diễn tiến XQ bụng không sửa soạn

18h(30/11) 0h(1/12)

6h(1/12/07)

có hình ảnh chuỗi tràng hạt

1 TH tắc ruột gđ trễ khác Hình ảnh tràng hạt

-Siêu âm : Hiện nay cũng được cho là một chỉ định thường quy để chẩn đoán tắc ruột.Siêu âm có độ đặc hiệu 100% trong chẩn đoán tắc ruột Trong

trường hợp tắc ruột đến sớm, siêu âm có giá trị

chẩn đoán cao hơn X-quang bụng.Đặc biệt SÂ

được dùng trong trường hợp phụ nữ có thai CCĐ chụp XQ,trường hợp lồng ruột hoặc quan sát khối

u trong ruột, hoặc để theo dõi dịch ổ bụng.

Dấu hiệu trên SÂ: Có các quai ruột dãn nằm kề

quai ruột xẹp , quai ruột dãn tăng co thắt và có

“dấu hiệu máy giặt” , xoang bụng có dịch…

Lồng ruột

Lồng ruột

-Chụp XQ có cản quang:

+CĐ trong những trường hợp liên quan tắc ruột:

♦ BN nghi ngờ tắc ĐT

♦ BN có LS và XQ bụng không sửa soạn rất phù

hợp với tắc ruột non đoạn thấp nhưng không có tiền căn Pthuật hoặc không có bằng chứng của thoát vị

♦Barit:

-Cho hình ảnh lớp niêm mạc rõ hơn

-Khi bị thấm vào PMnguy hiểm

chỉ dùng Barit khi chắc chắn rằng thuốc cản

quang sẽ không ra ngoài ổ bụng

-Trong tắc ĐT ,nếu uống, thuốc cô đặc lại ở trên chỗ tắc làm nặng thêm tắc ruột.

♦Thuốc cản quang tan trong nước:

-Độ thẩm thấu cao hút nước từ thành ruột vào lòng ruột  giảm phù nề thành ruột tăng nhu

động :có thể làm giảm tỉ lệ tắc ruột phải PT ,

nhưng sự pha loãng cũng có thể làm lu mờ các dữ liệu có ích liên quan đến nguyên nhân tắc ruột.

-Khi thấm ra ngoài PM ít gây VPM

Hầu hết Phẫu thuật viên đồng ý rằng chụp

XQ cản quang CCĐ trên những BN đã có 1 chẩn đoán rõ ràng là tắc ruột hoàn toàn và trên những BN nghi ngờ có thủng ruột hoặc tắc ruột loại thắt nghẹt.

Tắc ruột do sỏi mật – XQ cản quang

với Gastrografin uống

K ĐT ngang -chụp với

Barit bơm hậu

môn

Xoắn đại

tràng Sigma

Xoắn ĐT

Sigma – phim

có cản quang với hình ảnh

“mỏ chim”

Xoắn manh tràng

Xoắn manh tràng

có cản quang

-CTscan : khi XQ không cho phép kết luận

(trường hợp khó pb tắc ruột hay liệt ruột , tắc ruột quai đóng (quai ruột ít hơi nhiều dịch) , tắc ruột đến muộn …) Độ nhạy 93% , độ

đặc hiệu 100% , độ chính xác 94% trong CĐ tắc ruột non.

-Nội soi ống tiêu hoá.

-XN máu : cô đặc máu , rối loạn điện giải (hạ

Na, hạ K ) , suy thận…

Tắc ruột non

Tắc ruột non

2/∆pb tắc ruột cơ học, liệt ruột :

hướng thần kinh…)

-Tuy nhiên , trên thực tế sự phân biệt rạch ròi

giữa 2 bệnh cảnh này đôi khi rất khó khăn.

-Ghi chú : Liệt ruột = tắc ruột cơ năng = giả

tắc ruột

Liệt ruột

Liệt ruột

1 số trường hợp khó phân biệt:

1/ Bn tắc ruột cơ học đến trễ  bệnh cảnh liệt ruột (do ruột tăng co bóp trong 1 tgian dài , do viêm phúc mạc , do hạ Kali máu…) : hỏi bệnh

sử kỹ để phát hiện thời điểm bắt đầu tắc ruột , thăm khám cẩn thận tìm dấu hiệu gợi ý tắc

ruột cơ học Gđoạn này XQ thường khó phân biệt , có thể dùng CT scan hỗ trợ ∆

2/ BN hậu phẫu bị tắc ruột sớm sau mổ rất khó chẩn đoán với liệt ruột sau mổ : các triệu

chứng của tắc ruột cơ học bị tình trạng liệt ruột che lấp (ngay cả hình ảnh Xquang) Trong

trường hợp này ta phải chụp nhiều phim cách nhau vài giờ và đánh giá sự thay đổi động của tắc ruột cơ học (thay đổi vị trí , số lượng mực nước hơi , quai ruột dãn thêm , dịch trong

khoang PM nhiều hơn…) ,và có thể dựa vào

CT scan.

XQ

bụng không sửa soạn

tư thế nằm

Hội chứng giả tắc đại tràng ($ Ovilgie)

-Thường xảy ra ở BN lớn tuổi , chấn thương nặng (đặc biệt bỏng do nhiệt) ,nằm liệt giường , hoặc trong gđ hậu phẫu PT tim ,PT vùng bụng chậu … -Triệu chứng # liệt ruột : diễn tiến cấp tính với

chướng bụng là chủ yếu , không đau bụng hay nôn ói , vẫn có thể còn trung tiện hoặc đại

tiện.Thăm khám bụng không đau và nhu động

ruột bình thường.

-XQ bụng kss : ĐT chướng đầy hơi , đặc biệt ĐT lên và ĐT ngang.Chụp ĐT cản quang không thấy tắc ruột cơ học.

Hội chứng giả tắc đại tràng cấp tính

3/ ∆pb tắc ruột và bán tắc ruột :

-Nguyên nhân của bán tắc ruột : dính ruột sau

mổ làm ruột bị gập nhưng không gây tắc hoàn toàn , hoặc các khối u thành ruột làm hẹp lòng nhưng chưa tắc hẳn.

-Biểu hiện lâm sàng là hội chứng Koenig : đau bụng và chướng bụng nhẹ.BN có cảm giác

muốn đánh hơi Cơn đau kéo dài trong nhiều giờ , kết thúc khi BN trung tiện được.Sau đó bụng hết chướng,BN sinh hoạt bình thường

trở lại.

-XQ của bán tắc ruột tương tự như tắc ruột gđ sớm :

+ Ruột non ít chướng hơi hơn

+ Mức nước hơi có thể không hiện diện

+ Vẫn còn hơi trong ruột già

 Theo dõi XQ và LS những giờ sau đó sẽ cho

4/ ∆pb vị trí tắc ruột :

Tắc ruột non

-Cơn đau gần nhau (gđ đầu)

-Thường nôn sớm ,nhiều

-Có thể còn trung đại tiện

-Tắc ruột cao=tắc ruột non=tắc trên van hồi manh tràng-Tắc ruột thấp=tắc ruột già=tắc dưới van hồi manh tràng

-NĐ ruột tăng ,dấu rắn bò, dấu

quai ruột nổi thường (+)

-Mất nước chủ yếu do nôn ói

-XQ: + mực nước hơi chân

ổ bụng

-XQ : +mực nước hơi chân hẹp , cao

+phân bố ở ngoại biên

+nếp niêm mạc chỉ chạy 1 phần khẩu kính

1 trường hợp bán tắc ruột non (phim

chụp tư thế nằm)

Quai ruột non

Tắc ruột non

Quai ruột non

Xoắn đại tràng Sigma

Quai đại tràng

5/ ∆ cơ chế của tắc ruột :

Tắc ruột đơn thuần

-Đau dữ dội liên tục,có điểm đau rõ ràng hoặc đề kháng khắp bụng

-Trên LS nên phân thành 2 cơ chế chính là tắc ruột

đơn thuần và tắc ruột do thắt nghẹt (nghẹt ruột)

 thái độ xử trí tích cực ,

PT cấp cứu

TH đặc biệt : tắc ruột do dây dính có thể qua cơ

chế tắc ruột đơn thuần (hay gặp hơn) và cũng có

thể qua cơ chế thắt nghẹt

Thoát vị thành bụng

Thoát vị bẹn nghẹt

Thoát vị rốn

Túi thoát vị

Da rốn

Thoát vị nội cạnh manh

tràng

caecal hernia)

(para-Quai ruột dãn Quai ruột xẹp

Quai ruột non

thoát vị

Manh

tràng

6/ ∆ nguyên nhân tắc ruột :

-5 nguyên nhân tắc ruột hay gặp nhất là : dây dính , thoát vị , lồng ruột , u bướu và xoắn ruột

-Có nhiều cách phân loại nguyên nhân:

♦ theo vị trí giải phẫu : nguyên nhân từ hỗng tràng

 trực tràng

♦ theo vị trí tương quan : nguyên nhân ngoài ruột , nguyên nhân từ thành ruột và nguyên nhân trong lòng ruột

♦ có giá trị LS nhất là chia theo cơ chế tắc ruột đơn thuần hay thắt nghẹt để có thái độ xử trí thích hợp

Các nguyên nhân tắc ruột : (Maingot's Abdominal

Operations 11 th )

Nguyên nhân ngoài thành ruột :

1/ Dây dính : hậu phẫu , bẩm sinh , sau viêm nhiễm 2/ Thoát vị : thành bụng (BS hoặc mắc phải) , thoát vị nội , sau PT…

3/ Bẩm sinh : ruột xoay bất toàn …

4/ Tân sinh : U ở ngoài chèn ép

5/ Viêm : abscess trong ổ bụng , viêm phúc mạc…

6/ Nguyên nhân khác : xoắn ruột , $ ĐM mạc treo

tràng trên, có vật lạ trong bụng…

Nguyên nhân trong thành ruột :

1/ Bẩm sinh : hẹp ruột non BS , túi thừa Meckel…2/ Viêm : bệnh Crohn , U hạt tăng BC Eosinophil 3/ Nhiễm trùng : Lao , Actinomycosis …

4/ Tân sinh : U nguyên phát , thứ phát

5/ Nguyên nhân khác : Lồng ruột ,u lạc nội mạc tử cung , tụ máu trong thành ruột …

Nguyên nhân trong lòng ruột :

1/ Sỏi mật

2/ Tắc ruột do phân

3/ KST đường ruột

4/ Nuốt dị vật

Các nguyên nhân liệt ruột : (Maingot's Abdominal

Operations 11 th )

Nguyên nhân trong ổ bụng :

a/Trong phúc mạc :

- Viêm PM : NT , thấm mật PM ,do máu ,dịch tiêu hoá…

- Abscess trong ổ bụng - Hậu phẫu

- Nhồi máu mạc treo - Tự miễn : viêm mạch máu b/ Sau PM :

- Viêm đài bể thận

- Sỏi thận

- Viêm tụy cấp

- Tụ máu sau PM

Nguyên nhân ngoài ổ bụng :

a/ Ngực : c/Thuốc :

- NMCT , suy tim sung huyết - Opiates

- Viêm phổi - Anticholinergic

- CT ngực -α-adrenergic agonistb/ RL chuyển hoá : -Antihistamines

- RL điện giải -Catecholamines

- NT huyết d/ Khác :

- Ngộ độc chì - CT cột sống/CT

đầu

- Tán huyết - gãy xương chậu

- Tăng ĐH / toan CH - hoá trị / xạ trị

- Suy giáp , Suy cận giáp -ghép thận

- $ urê huyết cao

Vấn đề tắc ruột trên 1 BN đã được PT :

-Liệt ruột sau mổ : tất cả các PT vùng bụng đều đưa đến liệt ruột Thông thường sẽ hồi phục sau 24-

48h, tối đa là 3-5ngày Nếu quá thời gian trên  bất thường.Nguyên nhân: thường là VPM do bục miệng nối tiêu hoá hoặc rửa bụng không kỹ

♦ Tắc ruột muộn sau mổ :

+ Nguyên nhân : luôn phải nghĩ đến dây dính

trước tiên , rồi mới tìm những nguyên nhân khác.(Tắc ruột do dây dính có tỉ lệ tái phát 12% đối với BN được điều trị bảo tồn và 8-32% đối với BN được

PT gỡ dính ở lần đầu tiên Và tỉ lệ này sẽ càng

tăng lên sau đó)

Tắc ruột cơ học trong khoảng thời gian BN chưa hồi phục nhu động ruột (liệt ruột sau mổ) luôn phải

được chẩn đoán phân biệt thận trọng Có thể phải dùng đến những CLS cao cấp như CT scan

7/ ∆ biến chứng :

- Thiếu máu – Vỡ ruột - viêm phúc mạc

- Rối loạn nước - điện giải -

kiềm toan-NT huyết- Shock NT

a/ Thiếu máu nuôi - Thủng ruột – VPM :

- LS : đau tăng lên , liên tục , khu trú hoặc đề kháng khắp

b/ Rối loạn thăng bằng nước - điện giải - kiềm toan:

♦ Mất nước : + luôn luôn có

+tắc ruột cao thường mất nước nhiều , nhanh , do nôn ói còn tắc ruột thấp mất nước chủ yếu vào khoang thứ 3

+ LS :đánh giá sinh hiệu, lượng nước tiểu, dấu mất nước ngoại biên, tri giác của BN

+ CLS : thay đổi chậm hơn : cô đặc máu, BUN, CRE tăng nếu suy thận

♦ Mất điện giải :+thường mất Natri , Kali , Clo

+ LS : rối loạn tri giác , co giật (hạ Natri) , loạn nhịp tim ,yếu cơ, liệt ruột , suy hô hấp (hạ Kali) + CLS : Ion đồ máu cần phải kiểm chứng

lại bằng LS vì BN luôn có tình trạng mất nước.

♦ Rối loạn kiềm toan :

+ Nôn ói nhiều  mất HCL  kiềm chuyển hoá + VPM , NT huyết  toan chuyển hoá

+ Mất nước nặng giảm V tuần hoàn  tăng

a.lactic + suy thận  toan chuyển hoá

+ LS : theo dõi dấu hiệu của toan - kiềm chuyển hoá

+ CLS : nên làm khí máu động mạch ở những BN già hoặc có nguy cơ cao

8/ Vấn đề điều trị :

- Tắc ruột là 1 cấp cứu nội - ngoại khoa.

- Tiếp cận 1 BN có hội chứng tắc ruột cần phải xác định rõ : tắc ruột cơ học hay liệt ruột , tắc hay bán tắc , vị trí tắc , loại tắc ruột , nguyên nhân nghĩ nhiều nhất , có biến chứng gì

chưa.Ngoài ra còn xem xét yếu tố cơ địa BN , bệnh lý khác kèm theo , khả năng hiện tại của nơi cấp cứu  định ra hướng xử trí thích hợp nhất.

- Có thể đặt sonde mũi dạ dày hoặc mũi -ruột non.

(sonde mũi-ruột non (ống Miller Abbott) : có thể đặt đến sau môn vị hoặc đến góc Treitz , CĐ khi đặt sonde dạ dày không cải thiện được tình hình chướng bụng , nôn

ói của bệnh nhân )

Hồi sức nội khoa :

Nasogastric

tube

Nasointestinal tube

♦ Bồi hoàn nước - điện giải :

- Dựa vào LS (HA , nước tiểu , thể trạng BN , CVP ), CLS ( Ion đồ , BUN , CRE ) dùng dd NaCl , KCl ,

Lactate ringer để chỉnh lại cân bằng nội môi

♦ Kháng sinh trước mổ :

- Tắc ruột tạo sự ứ đọng dịch tiêu hoá trong lòng ruột

 ứ đọng vi trùng Sự tắc nghẽn càng lâu dài  VT càng nhiều Áp lực quai ruột dãn tăng dần  VT có khả năng qua thành ruột vào máu hoặc vào ổ bụng

- Thường dùng KS phổ rộng (phòng ngừa hoặc điều trị), tác dụng chủ yếu đến VT đường ruột

- Dấu hiệu hồi sức nội khoa không có kết quả : đau mỗi lúc một nhiều , có dấu hiệu viêm PM , nôn

nhiều , bụng vẫn chướng , vẫn bí trung tiện , sinh hiệu - nước tiểu vẫn chưa cải thiện

- Thời gian hồi sức nội khoa phải hợp lý Không quá ngắn  đủ để nâng thể trạng BN lên mức yêu cầu của cuộc mổ Không quá dài  để ruột không bị nguy cơ hoại tử

 Đối với tắc ruột đơn thuần có thể hồi sức nội khoa không quá 12-24h Đối với tắc ruột do thắt nghẹt , hồi sức nội khoa phải cùng lúc phẫu thuật

Liệt ruột :

- Trừ trường hợp liệt ruột thứ phát sau tắc ruột cơ học

và 1 số ít nguyên nhân gây liệt ruột liên quan ngoại khoa (abcess ổ bụng , nhồi máu mạc treo…), còn lại phần lớn các TH liệt ruột khác không có CĐ phẫu

thuật

Bán tắc ruột :

- Chủ yếu là điều trị nội khoa bảo tồn

- Theo nghiên cứu của Fleshner và cs , 66% BN bán tắc ruột thành công với điều trị bảo tồn , tỉ lệ tử vong

là 0%

- CĐ phẫu thuật trên BN bán tắc ruột :

1/ BN không đáp ứng với điều trị bảo tồn , tiến triển sang tắc ruột hoàn toàn.

2/ Thời gian thuốc cản quang xuống đến

manh tràng > 8h (*)

3/ CĐ liên quan đến chất lượng cuộc sống

BN (**)

(*) : + BN được uống Gastrografin Sau đó được chụp nhiều phim cách nhau 1-2 tiếng Nếu thời gian để

thuốc xuống được manh tràng > 8h  có CĐ PT

+ Mốc 8h có được do nghiên cứu thống kê rằng ,

với những BN giảm lưu thông ruột dưới mức độ này , 93% sẽ thành công với điều trị nội khoa bảo tồn Với những BN trên mức độ này , chỉ có 19% đáp ứng với điều trị bảo tồn

(**) : + vẫn đang được bàn cãi

+ CĐ này được lựa chọn trên những BN bán tắc

ruột nhiều lần , NV nhiều lần , triệu chứng ảnh hưởng cuộc sống hàng ngày hoặc gây nên 1 tâm lý luôn luôn

lo lắng