Ứng dụng liệu pháp hoạt hóa hành vi can thiệp cho bệnh nhân trầm cảm đang điều trị tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương I

Tại Việt Nam, với sự hỗ trợ chính của tổ chức quỹ cựu chiến binh Mỹ tại Việt Nam, trong chương trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng từ năm 2009 đến năm 2011 ở Đà Nẵng và Khánh Hòa, liệu phá

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC GIÁO DỤC

TRƯƠNG VĂN LỢI

ỨNG DỤNG LIỆU PHÁP HOẠT HÓA HÀNH VI CAN THIỆP CHO BỆNH NHÂN TRẦM CẢM ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI

BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG I

LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC

CHUYÊN NGÀNH: TÂM LÝ HỌC LÂM SÀNG TRẺ EM VÀ VỊ THÀNH NIÊN

(Chuyên ngành đào tạo thí điểm)

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Bahr Weiis

Ths Trần Văn Công

HÀ NỘI - 2013

KÝ HIỆU VIẾT TẮT

BADS : Behavior Activation for Depression Scale

(Thang hoạt hóa hành vi cho trầm cảm)

BADS – SF : Behavior Activation for Depression Scale - Short Form

(Thang hoạt hóa hành vi dạng ngắn cho trầm cảm)

BDI : Beck Depression Inventory (Bảng câu hỏi trầm cảm Beck)

BN: : Bệnh nhân

DSM-IV : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

Fourth Edition (Sổ tay chẩn đoán và thống kê về các rối loạn tâm thần tái bản lần thứ tƣ)

ICD-10 : International Classification of Diseases 10 th

(Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10)

NTL: : Nhà trị liệu

PHQ-9 : Patient Health Questionaire (Bảng câu hỏi sức khỏe số 9)

SSRI : Selective Serotonin Reuptake Inhibitiors

Ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin

VVAF : Vietnam Veterans of American Foundation

(Quỹ cựu chiến binh Mỹ tại Việt nam)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.1: Các hoạt động làm tâm trạng tồi tệ và tốt 57

Bảng 3.2: Hoạt động bệnh nhân chưa thực hiện được 63

Bảng 3.3: Các hoạt động chưa thực hiện được 63

Bảng 3.4: Tạo bước đi phù hợp 65

Bảng 3.5: Phân loại các hoạt động 69

Bảng 3.6: Các hoạt động đã thực hiện và sự đóng góp vào thành công của các hoạt động 79

Bảng 3.7: Các tình huống liên quan đến trầm cảm và khả năng ứng phó 81

Bảng 3.8: Các giải pháp vượt qua trầm cảm và khả năng tự tin 82

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang Hình 3.1: Các hoạt động thể hiện trác nhiệm 70 Hình 3.2: Các hoạt động bản thân thích làm 71 Hình 3.3: Cân bằng các hoạt động 72 Hình 3.4: Mức độ đóng góp thành công và mức độ tâm trạng đƣợc

cải thiện 79 Hình 3.5: Mức độ tự tin vƣợt qua trầm cảm 80 Hình 3.6: Tự tin vƣợt qua trầm cảm 83

MỤC LỤC

Trang

Lời cảm ơn i

Danh mục viết tắt ii

Danh mục các bảng iii

Danh mục các hình iv

Mục lục v

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN 6

1.1 Lịch sử vấn đề nghiên cứu 6

1.1.1 Các nghiên cứu trên thế giới 6

1.1.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 11

1.2 Tổng quan các vấn đề về rối loạn trầm cảm 11

1.2.1 Lịch sử thuật ngữ trầm cảm 11

1.2.2 Các học thuyết khác nhau về trầm cảm 13

1.2.3 Khái niệm và chẩn đoán rối loạn trầm cảm 16

1.2.4 Các đặc điểm của trầm cảm 21

1.2.5 Nguyên nhân của trầm cảm 25

2.2.6 Điều trị trầm cảm 27

1.3 Liệu pháp hoạt hóa hành vi 30

1.3.1 Lịch sử phát triển liệu pháp hành vi 30

1.3.2 Khái niệm liệu pháp hành vi 31

1.3.3 Nguyên lý của liệu pháp hành vi 31

1.3.4 Lý thuyết về mô hình liệu pháp hành vi 32

1.3.5 Liệu pháp hoạt hóa hành vi 33

1.3.6 Nguyên tắc chung khi tiến hành liệu pháp hoạt hóa hành vi 34

1.3.7 Mô tả quy trình trị liệu hoạt hóa hành vi 35

1.3.8 Cấu trúc một buổi trị liệu 35

1.3.9 Hoạt hóa hành vi cho trầm cảm 36

Chương 2: TỔ CHỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 37

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 37

2.2.1 Tiêu chuẩn để thực hiện kỹ thuật hoạt hóa hành vi 37

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm 38

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 40

2.1.5 Yêu cầu đối tượng nghiên cứu 40

2.2 Tổ chức nghiên cứu 40

2.3 Quy trình can thiệp 41

2.4 Các thang đo được sử dụng trong nghiên cứu 42

2.4.1 Thang đáng giá trầm cảm Beck (BDI) 42

2.4.2 Bảng hỏi sức khỏe PHQ – 9 43

2.4.3 Các thang đánh giá khác 44

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 45

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Trường hợp điển hình 46

3.1.1 Hồ sơ tâm lý 46

3.1.2 Quá trình trị liệu tâm lý 50

3.2 Bàn luận 85

3.2.1 Kết quả 85

3.2.2 Những thuận lợi và khó khăn trong quá trình trị liệ 86

3.2.3 Đặc điểm bệnh nhân 87

3.2.4 Sự phù hợp của liệu pháp hoạt hóa hành vi cho bệnh nhân Th 88

3.2.5 Về phía nhà trị liệu 88

KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 90

1 Kết luận 90

2 Khuyến nghị 90

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 92

PHỤ LỤC 97

MỞ ĐẦU

1 Lí do chọn đề tài

Trầm cảm là một dạng rối loạn cảm xúc, và là một trong những rối loạn tâm thần phổ biến nhất và cũng gây ảnh hưởng nhiều nhất Những nghiên cứu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO1) dự đoán rằng tới năm 2020, trầm cảm sẽ trở thành căn bệnh thứ nhì dẫn đến tàn tật trên toàn thế giới và sẽ là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tàn tật ở những nước đang phát triển [13]

Khoảng 10% đến 15% dân số bị trầm cảm ở một thời điểm nào đó trong cuộc đời, tỉ lệ mắc ở nữ giới là khoảng 10-25%, nam giới thấp hơn với 5-12% [4, tr11] Mặc dù trầm cảm đã được tìm hiểu và điều trị từ khá lâu trên thế giới, đặc biệt Mỹ và châu Âu, đây vẫn là một khái niệm mới ở Việt Nam Hiện nay, chúng ta chưa có điều tra quy mô lớn cho riêng trầm cảm ở Việt Nam, mà chỉ có một điều tra về các bệnh liên quan đến sức khoẻ tâm thần không lây nhiễm ở 8 vùng sinh thái, kinh tế khác nhau, theo Trần Văn Cường

và cộng sự (2002), những vùng, miền đều có những tỉ lệ khác biệt nhau nhưng nếu nói riêng về tỉ lệ trầm cảm nói chung thì tỉ lệ là khoảng 13,2% dân số

Dưới góc độ vĩ mô, trầm cảm gây ảnh hưởng không nhỏ đến sự phát triển kinh tế - xã hội Ở nước ta, hàng năm nhà nước đã trích một phần quỹ để nghiên cứu, điều trị, tuyên truyền và phòng ngừa trầm cảm tại cộng đồng Dưới góc độ cá nhân, trầm cảm làm ảnh hưởng đến con người về hầu như tất

cả mọi mặt, khiến người bệnh mất hứng thú trong học tập, trong công việc, suy nghĩ chậm chạp và kém hiệu quả, có thể có hành vi thái độ không phù hợp mọi người xung quanh như vậy làm giảm chất lượng sống của người bệnh, hàng năm, cũng có không ít bệnh nhân tự tử mà nguyên chính là do tự

tử gây ra (khoảng 15% số bệnh nhân trầm cảm sẽ chết vì tự sát) [4, tr.33]

Thế nhưng, cũng như các rối loạn tâm thần nói chung, trầm cảm vẫn chưa nhận được sự quan tâm thích đáng của xã hội Chúng ta vẫn có thói quen không xem trọng về sức khỏe tinh thần mà chỉ đề cao về sức khỏe thể

1

World Health Organization

chất Nhiều lúc mọi người nghĩ rằng cảm giác buồn trầm, hụt hững sẽ nhanh chóng qua đi, tệ hại hơn là họ nghĩ rằng họ rất bình thường, khỏe mạnh chẳng

có lý do gì mà phải đến bệnh viện khám vì mình buồn cả Trầm cảm nên được điều trị kịp thời, càng để lâu càng khó điều trị và gây hậu quả nghiêm trọng [4, tr.33] Ở Việt Nam hiện nay, điều trị trầm cảm chủ yếu là dùng thuốc, trong khi các nghiên cứu đã cho thấy các liệu pháp tâm lý cũng khá hiệu quả

và có những ưu điểm riêng đối với điều trị trầm cảm [36] Liệu pháp tâm lý cũng được một số nơi dùng đến như các bệnh viện tâm thần, các cơ sở tham vấn và trị liệu tâm lý, v.v Tuy nhiên, cho đến nay, chúng ta chưa có nghiên cứu đánh giá, nên tính hiệu quả của trị liệu tâm lý chưa rõ ràng Hơn nữa điều trị tâm lý cho trầm cảm ở Việt Nam chưa có quy trình chuẩn, chưa được chứng minh, chưa bài bản, mỗi nơi làm một kiểu và không có sự thống nhất Trong các liệu pháp tâm lý cho trầm cảm được sử dụng phổ biến ở các nước phát triển và đã được chứng minh về mặt khoa học, hoạt hóa hành vi là phương pháp khá đơn giản, có quy trình làm việc rõ ràng, và tỏ ra hiệu quả [40] Đây là liệu pháp đang được sử dụng rộng rãi ở Mỹ, liệu pháp này là một phần của liệu pháp hành vi nhận thức, dựa trên lý thuyết hành vi cơ bản và những chứng cớ hiện tại để cấu thành hành vi có thể kích hoạt cơ chế của sự thay đổi liệu pháp hành vi nhận thức trong lâm sàng trầm cảm [41]

Liệu pháp hoạt hóa hành vi là thế hệ thứ ba của liệu pháp hành vi trong điều trị trầm cảm Đó là một trong những liệu pháp tâm lý phân tích chức năng dựa trên mô hình tâm lý về thay đổi hành vi của Skinner Liệu pháp hoạt hóa hành vi là một phần của liệu pháp hành vi nhận thức [41]

Trong thập kỷ trước, người ta đã quan tâm lại tính khả thi và tính hiệu quả của các trị liệu hành vi toàn diện cho lâm sàng trầm cảm Nhấn mạnh vào các khía cạnh chức năng của hành vi trầm cảm, những trị liệu này tập trung vào khái niệm hoạt hóa hành vi, khái niệm đó bổ sung của các yếu tố nhằm gia tăng hoạt động cho bệnh nhân và đưa đến củng cố hành vi [31]

Các nhà nghiên cứu đề xuất rằng can thiệp hành vi dành cho trầm cảm,

có đủ khả năng làm giảm nhẹ các triệu chứng trầm cảm, cải thiện chức năng nhận thức và chất lượng cuộc sống [33] Khi gia tăng chương trình hoạt động

sẽ giúp bệnh nhân cảm thấy sức khỏe tốt hơn, bệnh nhân cảm thấy ít mệt hơn, bệnh nhân có thể suy nghĩ rõ ràng hơn Triết lý này là kết quả của sự phát triển mô hình của liệu pháp hoạt hóa hành vi hiện nay [33]

Tại Việt Nam, với sự hỗ trợ chính của tổ chức quỹ cựu chiến binh Mỹ tại Việt Nam, trong chương trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng từ năm 2009 đến năm 2011 ở Đà Nẵng và Khánh Hòa, liệu pháp hoạt hóa hành vi đã được đưa vào kết hợp với thuốc chống trầm để điều trị cho bệnh nhân trầm cảm tại cộng đồng [16]

Đồng hành với việc nghiên cứu tại cộng đồng ở hai địa phương trên, tôi tiến hành tại bệnh viện với việc áp dụng liệu pháp hoạt hóa hành vi cho các bệnh nhân trầm cảm khi được khám và điều trị tại bệnh viện với tên đề tài

“Ứng dụng liệu pháp hoạt hóa hành vi can thiệp cho bệnh nhân trầm cảm đang điều trị tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương I”

2 Giả thuyết khoa học

Liệu pháp hoạt hóa hành vi có thể sử dụng được cho bệnh nhân trầm cảm điều trị nội trú tại bệnh viện tâm thần tại Việt Nam và góp phần cải thiện tình trạng trầm cảm ở người bệnh

4 Nhiệm vụ nghiên cứu

Để thực hiện mục đích trên, đề tài phải giải quyết những nhiệm vụ sau:

- Xây dựng cơ sở lý luận của đề tài, tìm hiểu tài liệu có liên quan

- Tìm hiểu các lý thuyết liên quan đến liệu pháp hành vi, lý thuyết

về trầm cảm, tìm hiểu về các trắc nghiệm đánh giá trầm cảm

- Từng bước xây dựng quy trình trị liệu hoạt hóa hành vi, tiến hành điều trị cho bệnh nhân trầm cảm ở Việt Nam

- Bàn luận và đúc kết những kinh nghiệm trong quá trình trị liệu

5 Đối tượng và khách thể nghiên cứu

5.1 Đối tượng nghiên cứu

Liệu pháp hoạt hóa hành vi trong điều trị bệnh nhân trầm cảm

5.2 Khách thể nghiên cứu

Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn để chuẩn đoán rối loạn trầm cảm theo tiêu chuẩn của DSM – IV; ICD – 10 thang đánh giá trầm cảm Beck – 21 và bảng hỏi PHQ – 9 để đánh giá trầm cảm Các khách thể được nghiên cứu tại Bệnh Viện Tâm Thần trung ương I

6 Phương pháp nghiên cứu

6.1 Phương pháp nghiên cứu tài liệu

Phương pháp này được sử dụng nhằm nghiên cứu các tài liệu, văn bản

có liên quan nhằm xây dựng cơ sở lý luận cho đề tài Phương pháp này chủ yếu tìm hiểu trên y văn, các tài liệu đã nghiên cứu trước đây về vấn đề nghiên cứu, trong trường hợp này tập trung vào các chủ đề như trầm cảm, các liệu pháp tâm lý sử dụng cho trầm cảm, hoạt hóa hành vi, v.v

6.4 Phương pháp phỏng vấn sâu

Phương pháp phỏng vấn sâu được sử dụng để cung cấp thêm

dữ liệu định tính bổ sung, giải thích, minh hoạ cho các số liệu định lượng đã được thu thập qua bảng hỏi

6.5 Phương pháp sử dụng các trắc nghiệm đánh giá

Ở đây chúng tôi sử dụng hai bảng đánh giá trầm cảm là thang đo Beck -

21 và PHQ – 9

7 Đóng góp của nghiên cứu

7.1 Đóng góp về mặt lý luận

Những kết quả thu được từ cơ sở lý luận sẽ góp phần làm rõ:

- Đặc điểm lâm sàng của vấn đề rối loạn trầm cảm

- Quy trình điều trị cho rối loạn trầm cảm bằng liệu pháp hoạt hóa hành vi

8 Cấu trúc của luận văn

Ngoài phần mở đầu, kết luận và khuyến nghị, tài liệu tham khảo, phụ lục, nội dung chính của luận văn được trình bày trong 3 chương:

Chương 1: Cơ sở lý luận của vấn đề nghiên cứu

Chương 2: Tổ chức và phương pháp nghiên cứu

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN 1.1 Lịch sử vấn đề nghiên cứu

1.1.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Vai trò của trị liệu tâm lý trong điều trị trầm cảm đã được đề cập đến từ

thời của Freud Trong tác phẩm “Tiếc nuối và trầm muộn” năm 1917, tác giả

đã cho rằng trầm cảm có thể xảy ra do sự tiếp nhận của một người đối với một

sự mất mát thật sự hoặc tưởng tượng cũng như do sự tự phê phán bản thân Tuy nhiên ông đã cho rằng những suy nghĩ này bắt nguồn từ các xung đột trong vô thức Chính vì vậy, tác giả đã sử dụng liệu pháp phân tâm học để điều trị cho rối loạn này

Alfred Adler, bác sĩ và nhà tâm lý học nổi tiếng người Áo, là người đầu tiên đề cập đến liệu pháp nhận thức, ông đã không đồng ý với Freud rằng nguồn gốc cảm xúc của con người xuất phát từ những xung đột trong vô thức, ông cho rằng suy nghĩ đóng vai trò quan trọng hơn nhiều trong nguồn gốc của cảm xúc

Vào những năm 1950, Albert Ellis một nhà tâm lý học lâm sàng, lúc

đầu ông được đào tạo như một nhà phân tâm học, nhưng sau đó nhận thấy

phương pháp này có hiệu quả rất chậm ở các bệnh nhân và những bệnh nhân này có khuynh hướng cải thiện tốt hơn khi thay đổi cách suy nghĩ đối với bản thân, những vấn đề mà những bệnh nhân này đang gặp phải và thế giới bên ngoài Vì vậy, ông đã phát triển một liệu pháp gọi là liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý để điều trị cho bệnh nhân trầm cảm

Từ những thành công ban đầu của liệuh pháp hướng đến nhận thức này sau đó vào 1962 tác giả đã cho xuất bản tập sách “Nguyên nhân và cảm xúc trong trị liệu tâm lý” trong đó nêu lên những sai lệch trong nhận thức đã góp phần vào nguyên nhân của trầm cảm

Aaron Beck (1960) xuất bản cuốn “Tự nhận thức về trầm cảm”, ông đã phát triển liệu pháp nhận thức và liệu pháp này của Beck đã trở nên nổi tiếng

do có hiệu quả cao trong điều trị các bệnh nhân trầm cảm

Maxie C Maultsby, một học trò của Ellis phát triển một liệu pháp nhấn mạnh đến kỹ năng tự tư vấn hợp lý của bệnh nhân và những bài tập trị liệu gọi

là liệu pháp hành vi hợp lý

Năm 1990, tên gọi liệu pháp nhận thức hành vi bắt đầu được sử dụng, tên gọi này chỉ tất cả những liệu pháp tâm lý có định hướng đến nhận thức như liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý của Ellis, liệu pháp nhận thức của Beck, liệu pháp hành vi hợp lý của Maultbsy Những liệu pháp này nhằm biến đổi những niềm tin và ý nghĩ không hợp lý của những người đang mắc bệnh như trầm cảm và nó được xem như là liệu pháp cơ bản của trị liệu hành vi nhận thức cho trầm cảm [6, tr.78]

Vào những năm 1990, Jacobson và cộng sự ở trường đại học Washington đã bắt đầu một nghiên cứu phá vỡ cái mà họ làm chứng cho giả thuyết cạnh tranh về cơ sở dành cho ảnh hưởng của nhận thức Trong phần này họ tách ra liệu pháp hoạt hóa hành vi và quyết định những hoạt động đơn giản của người trầm cảm và bằng cách đó giúp họ tiếp xúc với những trải nghiệm củng cố tiềm tàng [34] Gray (1977, 1981, 1990) cũng cho rằng liệu pháp hoạt hóa hành vi là liệu pháp đáng tin cậy dành cho bệnh nhân những trải nghiệm cảm giác xác thực như: hy vọng, sự hãnh diện, và hạnh phúc [23], các trạng thái xúc cảm không chỉ được mô tả bởi cường độ hoạt động cảm xúc điều mà theo sau hành vi phụ thuộc vào dù có hay không các dấu hiệu lôi cuốn hay tách rời [28], trong tiếp cận mô tả hệ thống kích hoạt và ức chế hành

vi của Gray cũng đã có nhiều tranh cãi, những người có hoạt động cao trong liệu pháp kích hoạt hành vi thì tìm ra động cơ thúc đẩy để củng cố hành vi, cả tích cực và tiêu cực [24], những sự kiện tích cực có quan hệ mạnh mẽ với tác động tích cực, nhưng không có quan hệ với tác động tiêu cực [28]

Trong thập kỷ trước, người ta đã quan tâm lại tính khả thi và tính hiệu quả của các trị liệu hành vi toàn diện cho lâm sàng trầm cảm Nhấn mạnh vào các khía cạnh chức năng của hành vi trầm cảm, những trị liệu này tập trung vào khái niệm hoạt hóa hành vi, khái niệm đó bổ sung của các yếu tố nhằm gia tăng hoạt động cho bệnh nhân và đưa đến củng cố hành vi [31]

Trong những báo cáo gần đây, Hollon (2005) đã nổi tiếng với một số kết luận quan tâm đến mối liên quan hiệu quả của liệu pháp tâm lý và thuốc trong điều trị trầm cảm Đầu tiên, khi liệu pháp tâm lý được đưa vào thì hiệu quả tác dụng như điều trị bằng hóa dược trong rối loạn trầm cảm, tuy còn có một vài câu hỏi quan tâm đến điều trị dành cho những triệu chứng của trầm cảm nặng Mặc dù thuốc có tác dụng mạnh trong những trường hợp cấp tính, nhưng thuốc không thể ngăn chặn sự tái phát sau khi điều trị kết thúc [34], thuốc cũng không phải hiệu quả cho mọi bệnh nhân và không phải tất cả bệnh nhân đều muốn dùng thuốc vì thuốc có nhiều tác dụng không mong muốn khi

sử dụng [26] Như một sự lựa chọn, đây là bằng chứng mà liệu pháp tâm lý có thể cung cấp lợi ích lâu dài sau khi kết thúc trị liệu

Các nhà nghiên cứu đề xuất rằng can thiệp hành vi dành cho trầm cảm,

có đủ khả năng làm giảm nhẹ các triệu chứng trầm cảm, cải thiện chức năng nhận thức và chất lượng cuộc sống [33] Khi gia tăng chương trình hoạt động

sẽ giúp bệnh nhân cảm thấy sức khỏe tốt hơn, bệnh nhân cảm thấy ít mệt hơn, bệnh nhân có thể suy nghĩ rõ ràng hơn Triết lý này là kết quả của sự phát triển mô hình của liệu pháp hoạt hóa hành vi hiện nay [33]

Một thuận lợi của liệu pháp hoạt hóa hành vi vượt trội hơn liệu pháp nhận thức truyền thống dành cho điều trị trầm cảm đó là nó dễ dàng hơn để huấn luyện nhóm trong việc sử dụng nó Và như thảo luận của một số tác giả

ở trên thì nó có thể hiệu quả lớn hơn trong điều trị trầm cảm nặng [48]

Khi người bị trầm cảm, họ bị giảm các hoạt động, liệu pháp hoạt hóa hành vi sẽ làm cho hoạt động của họ trở lại bình thường [49] Trong liệu pháp hoạt hóa hành vi chúng ta phải hoạt động theo một kế hoạch hay mục tiêu hiếm khi theo cảm giác [49] Sự ràng buộc một hoạt động thích đáng có thể

có một trị liệu hữu ích bởi sự tranh luận [50] Hiện nay những dữ liệu chỉ ra rằng liệu pháp hoạt hóa hành vi can thiệp có thể thành công khi sử dụng trong bối cảnh cả bệnh nhân nội trú và bệnh nhân ngoại trú để làm nhẹ bớt triệu chứng trầm cảm [33]

Hoạt hóa hành vi (BA), như một điều trị độc lập với trầm cảm, bắt đầu như một điều kiện điều trị liệu pháp hành vi trong một nghiên cứu phân tích thành phần của Beck, Rush, Shaw, và Emery phiên bản của liệu pháp nhận thức BA cố gắng để giúp đỡ người bị trầm cảm trong cuộc sống của họ thông qua các chiến lược hoạt hóa tập trung Các chiến lược đối phó với

mô hình tránh, thu hồi, và không hoạt động có thể làm trầm trọng thêm giai đoạn trầm cảm bằng cách tạo ra vấn đề thứ cấp trong cuộc sống cá nhân

BA được thiết kế để giúp các cá nhân tiếp cận và nguồn truy cập của tăng cường tích cực trong cuộc sống của họ, có thể phục vụ cho một chức năng chống trầm cảm tự nhiên

Một liệu pháp chính thức điều trị trầm cảm, hoạt hóa hành vi tập trung vào việc lập kế hoạch hoạt động để khuyến khích bệnh nhân để tiếp cận các hoạt động mà họ đang tránh và phân tích chức năng của quá trình nhận thức (ví dụ như nhai lại) phục vụ như một hình thức tránh Bệnh nhân là như vậy, tái tập trung vào các mục tiêu của họ và hướng dẫn có giá trị trong cuộc sống Ưu điểm chính của hành vi hoạt hóa trên liệu pháp nhận thức hành vi truyền thống cho bệnh trầm cảm là nó có thể được dễ dàng hơn để đào tạo nhân viên trong đó và nó có thể được sử dụng trong cả hai môi trường nội trú

và ngoại trú

Trong hoạt hóa hành vi (BA) cho chứng trầm cảm (Martell, CR, Addis,

ME, và Jacobson, NS (2001)), mà gần đây đã nhận được hỗ trợ kinh nghiệm trong một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn, trị liệu chú ý đến chức năng của hành

vi và vai trò của của việc kiểm soát tác nhân kích thích và trốn thoát và tránh hành vi trong bệnh trầm cảm

Khi nghiên cứu 25 bệnh nhân trầm cảm điều trị nội trú tại bệnh viện, Derek R Hopko nhận thấy sau thời gian điều trị bằng liệu pháp hoạt hóa hành

vi điểm trong bình của thang Beck trầm cảm từ 35,1(SD= 7,4) giảm xuống còn 19,1 (SD=13,1) [31]

Theo Coffman, Martell, Dimidjian, Gallop, & Hollon (2007); Dimidjian, (2006), liệu pháp hoạt hóa hành vi là một trị liệu có hiệu quả trong điều trị trầm cảm, liệu pháp có hiệu quả tương đương với Paroxetine2

và tốt hơn liệu pháp nhận thức trong trầm cảm mức độ trung bình đến mức độ nặng trong một số lớn thử nghiệm ngẫu nhiên [36], dựa trên lý thuyết hành vi cơ bản và những chứng cứ hiện tại để cấu thành hành vi có thể kích hoạt cơ chế của sự thay đổi liệu pháp hành vi nhận thức trong lâm sàng trầm cảm [40] Liệu pháp hành vi điển hình thường diễn ra trong 8-15 buổi Trong những buổi đầu tiên nhà trị liệu giải thích những hoạt động trầm cảm nào trở nên yếu

đi để thỏa mãn hoạt động và khí sắc trầm Nhà trị liệu sẽ hướng dẫn bệnh nhân một cách có hiệu quả để vượt qua sự tiến triển của bệnh dành cho hành

vi sức khỏe, bệnh nhân sẽ được khuyến khích để theo đuổi hành vi sức khỏe của mình [21] Nhà trị liệu cũng khuyến khích bệnh nhân báo cáo những hoạt động mổi ngày và chọn lọc những mục tiêu hành vi cuối tuần liên quan tới các mối quan hệ, giáo dục, nghề nghiệp, sở thích, bài tập thể dục và những hành vi tinh thần khác [31]

Liệu pháp hoạt hóa hành vi giúp bệnh nhân trầm cảm giảm đi hành vi trốn tránh và đồng thời hoạt hóa các hoạt động có lợi cho sức khỏe Do đó để đánh giá hiệu quả của liệu pháp, không thể chỉ dùng các bảng câu hỏi tập trung nhiều vào nhận thức mà phải có các bảng câu hỏi chú tâm nhiều đến hành vi của bệnh nhân

Với những lý do đó, năm 2007 Kanter, Mulick, Busch, Berlin và Martell đã đưa ra thang đánh giá hoạt hóa hành vi cho bệnh nhân trầm cảm BADS3 Trong phiên bảng đầu tiên nó có 55 câu, sau đó giảm xuống 33 câu

và cuối cùng còn 25 câu Thang này đo các lĩnh vực như kích hoạt, trốn tránh, suy yếu công việc/học tập và suy yế xã hội

Sau đó người ta phát triển một phiên bản rút gọn gọi là BADS-SF gồm 9 câu, chia làm 3 lĩnh vực bao gồm (1) Hoạt hóa cục bộ (Focus Activation: FA), (2) Hoạt hóa chung (General Activation: GA) và (3) Hành vi trốn tránh (Avoid: AV)

2

Một loại thuốc hướng thần dành cho trầm cảm nặng

1.1.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về liệu pháp tâm lý để điều trị cho bệnh nhân trầm cảm còn rất ít hoặc hầu như chưa có ai nghiên cứa Đặc biệt là các nghiên cứu về hiệu quả của điều trị tâm lý cho trầm cảm thì hầu như không

có Hầu hết các nghiên cứu đã có chỉ tìm hiểu hiệu quả của thuốc trong điều trị trầm cảm

Chương trình sức khỏe tâm thần do quỹ cựu chiến binh Mỹ tại Việt nam (VVAF4) đã đánh giá thấy tỉ lệ trầm cảm và lo âu là những vấn đề thường gặp nhất, ở thành phố Đà Nẵng có tỉ lệ 18,3% người lớn mắc bệnh trầm cảm và hầu hết các rối loạn trầm cảm đều trị liệu bằng liệu pháp hóa dược [16]

Tại thành phố Đà Nẵng và Khánh Hòa, với sự hỗ trợ chính của tổ chức quỹ cựu chiến binh Mỹ tại Việt Nam, trong chương trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng từ năm 2009 đến năm 2011, liệu pháp hoạt hóa hành vi kết hợp với thuốc chống trầm cảm đã được áp dụng để điều trị cho bệnh nhân trầm cảm tại cộng đồng ở một số phường xã tại hai khu vực này [16] Nghiên cứu này đã cho thấy liệu pháp này có hiệu quả trong điều trị cho bệnh nhân trầm cảm tại cộng đồng

Nhưng đối với điều trị tâm lý cho bệnh nhân trầm cảm nội trú, đặc biệt là điều trị bằng liệu pháp hoạt hóa hành vi, chúng tôi chưa thấy một nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của liệu pháp này cho bệnh nhân trầm cảm nội trú Đây là nghiên cứu đầu tiên, dưới góc độ thực hành lâm sàng cho một trường hợp để tìm hiểu sâu về phương pháp, cách thức, cũng như đánh giá hiệu quả của hoạt hóa hành vi cho bệnh nhân trầm cảm điều trị nội trú bở bệnh viện tâm thần

1.2 Tổng quan các vấn đề về rối loạn trầm cảm

1.2.1 Lịch sử thuật ngữ trầm cảm

Từ thời Ai Cập cổ đại hơn 3000 năm trước, người ta đã biết đến trầm cảm Vua Saul được mô tả là người có biểu hiện của trầm cảm trong sách kinh cựu ước Trong thời kỳ này người ta cho rằng trầm cảm chính là sự trừng phạt của chúa trời, vì vậy những linh mục chính là người điều trị cho rối loạn này [22]

4

Fund veterans in Vietnam

Thế kỷ IV Trước Công Nguyên, Hypocrat đã đưa ra thuật ngữ “trầm cảm sầu uất” (Meliancholia) và tác giả cũng đã nhấn mạnh đến vai trò của các rối loạn cân bằng thể dịch trong bệnh sinh của trầm cảm [9], [22]

Vào thời kỳ La Mã cổ, ở những năm 120 – 180 sau công nguyên, Aretaeus đã đưa ra khái niệm về trầm cảm nội sinh và trầm cảm ngoại sinh [9], [22] Sau đó vào khoảng thế kỷ thứ 2 sau Công Nguyên, Galen – một thầy thuốc người Hy Lạp tiếp tục truyền thống về thể dịch của Hypocrat đã đề cập đến bệnh sinh của trầm cảm là thừa mật đen [17]

Đến những năm 1686 Bonet mô tả một bệnh tâm thần, gọi là bệnh

“hưng cảm sầu uất” (Maniaco – Mélancolicus)

Vào khoảng thế kỷ XVIII Pinel đã mô tả, trầm cảm là một trong 4 chứng bệnh loạn thần [4]

Đến thế kỷ XIX, Kraepelin đã mô tả đầy đủ các triệu chứng lâm sàng của một giai đoạn trầm cảm trong bệnh loạn thần hưng trầm cảm.Năm 1882 nhà tâm thần học người Đức là Kart Kahlbaum dùng thuật ngữ

“Cyclothymia” (bệnh khí sắc chu kỳ) mô tả triệu chứng hưng cảm, trầm cảm như đối cực giữa các giai đoạn cảm xúc của cùng một bệnh

Năm 1899 E Kraepelin thống nhất các biểu hiện lâm sàng và tính chất tiến triển của các bệnh do các nhà tâm thần học của Đức và Pháp mô tả ở trên thành một bệnh gọi là bệnh loạn thần hưng trầm cảm [22]

E Kraepelin đã mô tả bệnh loạn thần hưng trầm cảm không tiến triển đến mất trí, vì vậy được phân biệt rõ với bệnh mất trí sớm mà về sau gọi là bệnh tâm thần phân liệt [17], [31], [38]

Đầu thế kỷ XX, Sigmun Freud nhấn mạnh đến vai trò của các xung đột nội tâm và yếu tố môi trường trong trầm cảm [10], [22]

Năm 1961, Aaron Beck và cộng sự cho rằng vấn đề nhận thức có vai trò quan trọng trong trầm cảm Tác giả cho rằng trầm cảm phát sinh là do con người nhìn nhận và giải thích sai lệch về những tác nhân của môi trường tác động vào cơ thể, chính vì vậy Beck đã dùng liệu pháp nhận thức để điều trị bệnh nhân trầm cảm [6, tr.148]

Từ những năm 1980 của thế kỷ XX, rối loạn trầm cảm được mô tả như một giai đoạn của bệnh loạn thần hưng trầm cảm Các tiến bộ quan trọng trong việc mô tả triệu chứng bệnh học, phân loại các rối loạn trầm cảm, các nghiên cứu về dịch tễ, bệnh nguyên, bệnh sinh về rối loạn trầm cảm trong nhiều thập kỷ qua đã làm cho tâm thần học có những hiểu biết ngày càng hoàn chỉnh hơn về bệnh học trầm cảm [4], [7]

1.2.2 Các học thuyết khác nhau về trầm cảm

Trong lịch sử của bệnh học, nhiều học thuyết đề cập đến trầm cảm ở các góc độ khác nhau như thuyết Phân tâm, thuyết nhận thức, thuyết liên cá

nhân v.v

1.2.2.1 Thuyết Phân tâm học về trầm cảm

S Freud, trong tác phẩm “Tiếc nuối và trầm muộn” năm 1917, đã lý luận rằng trầm được hình thành từ rất sớm trong thời thơ ấu Trong suốt giai đoạn môi miệng, nhu cầu của đứa trẻ có thể được thoải mãn không đầy đủ hoặc qúa thừa, dẫn đến việc chủ thể trở nên gắn bó với giai đoạn này và lệ thuộc vào những đòi hỏi bản năng đặc thù của nó Với sự ngưng lại này trong

sự phát triển tâm tính dục, với sự gắn kết ở giai đoạn môi miệng, chủ thể có thể phát triển khuynh hướng lệ thuộc quá nhiều vào người khác đối với việc duy trì lòng tự trọng Trên cơ sở phân tích sự thiếu hụt tình cảm

S Freud đã giả thiết rằng đối với một đứa trẻ sau sự mất mát một người thân yêu hoặc bởi cái chết, hoặc bởi sự ly tán, mất tình thương yêu đứa trẻ phóng chiếu, nhập tâm vào người đã mất hay đồng hoá với người đã mất để xoá bỏ sự mất mát Ông đã khẳng định, người bệnh nuôi dưỡng một cách vô thức những cảm xúc âm tính đối với người mà họ yêu quý, từ đó mà

họ trở thành đối tượng của sự thù ghét hay giận giữ của chính bản thân họ Ngoài ra, người bệnh cảm thấy uất ức khi bị bỏ rơi và xuất hiện mặc cảm tội lỗi, những tội lỗi có thực hay tưởng tượng ra từ người đã mất

Trong những năm đầu mới khai sinh thì học thuyết phân tâm học về trầm cảm đã không có được sự ủng hộ mạnh mẽ Về mặt thực tiễn, Nietzet và

Harris (1990) cho rằng một số người trầm cảm có tính lệ thuộc cao có khuynh hướng trở nên suy sụp sau một sự hắt hủi Ngoài ra, từ sự phân tích giấc mơ của người trầm cảm Beck và Ward đã tìm ra chủ đề của sự mất mát

và thất bại mà không có sự tức giận và thù ghét Các phản ứng thu được qua các trắc nghiệm phóng chiếu chỉ ra rằng người trầm cảm đồng nhất hoá với nạn nhân chứ không đồng nhất hoá với kẻ xâm kích Những dữ kiện khác cũng trái ngược, nếu trầm cảm bắt nguồn từ sự tức giận chuyển vào trong, thì chúng ta cho rằng người trầm cảm ít biểu lộ sự thù ghét với người khác, nhưng thực tiễn người bệnh thường bộc lộ cơn giận dữ và sự thù ghét mãnh liệt về phía những người gần với họ (Weissman, Klerman, & Paykel, 1971)

Mặc dù lúc đầu bị phản đối một cách mạnh mẽ nhưng một số luận thuyết cơ bản của S.Freud đã có những đóng góp đáng kể trong lâm sang tâm thần học và tâm lý học, bởi luận thuyết của ông chỉ ra rằng khả năng tiềm ẩn của trầm cảm được tạo ra từ rất sớm trong thời thơ ấu và trầm cảm sẽ đuợc thúc đẩy từ những sự kiện gây stress trong cuộc sống như sự mất mát, chia ly,

ly dị, hay sự thất bại, mất việc làm

1.2.2.2 Thuyết nhận thức về trầm cảm

Đứng đầu luận thuyết này là Aron Beck, ông coi quá trình tư duy là yếu

tố khởi phát trong trầm cảm Theo ông những người trầm cảm, thì nhận thức, phân tích, hiểu các tình huống hoặc sự kiện của những người này đã bị cứng nhắc, vị kỷ hoặc bị lệch hướng Họ mất khả năng ngắt bỏ những ý nghĩ lệch lạc, mất khả năng tập trung, hồi tưởng, hoặc mất khả năng suy luận hợp lý Vì vậy họ mắc lỗi mang tính hệ thống trong việc suy luận Ông cho rằng ngay từ thiếu thời người trầm cảm đã có khuynh hướng này, nhìn nhận thế giới một cách tiêu cực, qua sự mất mát cha mẹ, qua một chuỗi những thành công không được nhớ đến, qua việc bị cô lập khỏi nhóm bạn đồng lứa, những lời phê bình của giáo viên, hay sự suy sụp tinh thần của cha mẹ

Ông đã đưa ra được một số sai lệch chính trong nhận thức của người trầm cảm:

(1) Suy luận tuỳ tiện: Kết luận được đưa ra thiếu chứng cứ đầy đủ hoặc không có bất kỳ bằng chứng nào

(2) Chú ý vào chi tiết: Kết luận chỉ dựa trên cơ sở một yếu tố trong nhiều yếu tố của tình huống

(3) Khái quát hoá thái quá: Một kết luận chung chung tổng quát được đưa ra dựa trên một sự kiện đơn lẻ, có lẽ không đáng

(4) Quan trọng hoá hoặc đánh giá qúa thấp: Cường điệu trong việc đánh giá sự vật hiện tượng

(5) Tự vận vào mình: Tự vận vào mình một sự kiện gì đó không liên quan (6) Suy nghĩ tuyệt đối hóa: Hoặc là tất cả, hoặc là không có gì, hoặc chỉ toàn màu đen, hoặc chỉ toàn màu hồng

Mặc dù còn một vài điểm không chắc chắn khi đánh giá vai trò của đời sống cảm xúc trong việc điều chỉnh, điều kiển hành vi của con người nhưng học thuyết nhận thức có ưu việt là có thể kiểm tra được bằng thực nghiệm và khuyến khích các nhà trị liệu hướng vào tư duy của bệnh nhân để thay đổi và làm dịu những căng thẳng cảm xúc của họ [6, tr.146-148]

1.2.2.3 Thuyết liên cá nhân về bệnh trầm cảm

Thuyết liên cá nhân về trầm cảm đề cập đến những khía cạnh hành vi của người bị trầm cảm, bao gồm trong đó tổng thể mối quan hệ giữa người trầm cảm với người khác

Những người trầm cảm có mạng lưới giao tiếp xã hội ngèo nàn và thưa thớt Sự nâng đỡ xã hội giảm sút có thể làm yếu đi năng lực của cá nhân trong việc phản ứng với những sự kiện tiêu cực trong cuộc sống, và làm cho cá nhân dễ cảm ứng với trầm cảm (Billings, Cronkite và Moos 1983)

Người trầm cảm cũng có thể nhận được những phản ứng tiêu cực từ phía người khác (Coyne, 1976), khả năng này đã được nghiên cứu theo nhiều cách khác nhau, từ các cuộc nói chuyện hướng dẫn qua điện thoại với bệnh nhân trầm cảm, đến việc nghe băng ghi âm của họ, và thậm chí cả việc tiếp xúc trực tiếp Dữ kiện thu được đã chỉ ra rằng, hành vi của người trầm cảm nhận được sự hắt hủi từ phía những người xung quanh

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng người bị trầm cảm có điểm thấp trong các kỹ năng xã hội qua thang đo, cụ thể là cách diễn đạt ngôn ngữ của họ rất rất chậm, ngập ngừng, do dự, tự bộc lộ tiêu cực nhiều Bổ sung cho luận điểm này, một nghiên cứu dài hạn về trầm cảm đơn cực của Hammer (1991)

đã xác nhận rằng người trầm cảm thường trải nghiệm nhiều sang chấn và chính sự thiếu hụt kỹ năng xã hội của họ trong quan hệ liên cá nhân lại tạo ra cường độ cao của các sang chấn mà họ trải nghiệm

Thuyết liên cá nhân đã không vạch ra nguyên nhân sâu xa dẫn đến trầm cảm, nhưng một đóng góp rất to lớn của học thuyết này đã chỉ ra những hành

vi kém thích ghi của người bệnh đóng vai trò duy trì bệnh và mối quan hệ của người bệnh với những người xung quanh Điều này sẽ định hướng cho các nhà trị liệu tập trung vào xây dựng những mẫu hành vi mới cho người bệnh và xây dựng một mạng lưới giúp đỡ người bệnh từ những người thân xung quanh

1.2.3 Khái niệm và chẩn đoán rối loạn trầm cảm

1.2.3.1 Khái niệm và đặc điểm lâm sàng của trầm cảm

Theo các tác phẩm kinh điển, trầm cảm là một quá trình ức chế toàn bộ các hoạt động tâm thần thể hiện qua cảm xúc, tư duy và hành vi, biểu hiện ở các triệu chứng sau:

Cảm xúc bị ức chế: khí sắc trầm, buồn, ủ rũ, mất thích thú cũng như nhìn xung quanh thấy ảm đạm, bi quan về tương lai [9]

Tư duy bị ức chế: suy nghĩ chậm chạp, liên tưởng khó khăn, tự cho mình là hèn kém, mất tin tưởng vào bản thân Trong trường hợp nặng thì có hoang tưởng bị tội hay tự buộc tội, ảo thanh nghe tiếng nói tố cáo tội lỗi của mình hay báo trước về những hình phạt sẽ xảy đến với mình làm cho bệnh nhân xuất hiện ý tưởng hoặc hành vi tự sát [11]

Vận động bị ức chế: bệnh nhân ít hoạt động, ít nói, ăn uống kém, thường hay nằm hay ngồi lâu ở một tư thế , trường hợp nặng có thể có bất động [11]

Theo Bác sĩ Nguyễn Minh Tuấn, trong tác phẩm “Rối loạn trầm cảm” thì trầm cảm là một trạng thái rối loạn cảm xúc với những đặc điểm là bệnh nhân trải nghiệm một nỗi đau khổ tâm thần vô biên, với sự ức chế của tư duy và hoạt động cùng với rối loạn giấc ngủ và các chức năng sinh học khác [17, tr.80]

Theo nhiều tác giả, bệnh cảnh lâm sàng của trầm cảm biểu hiện như sau:

Khí sắc trầm: khí sắc trầm là triệu chứng đặc trưng nhất trong trầm cảm, xảy ra ở 90% bệnh nhân Bệnh nhân thường có cảm giác buồn chán, trống trải, vô vọng, ảm đạm một số bệnh nhân thường hay khóc mà không có

sự tác động đáng kể nào từ bên ngoài, trong khi đó một số bệnh nhân lại mô tả không khóc được [41], [42], [46], [47]

Mất quan tâm thích thú: là một triệu chứng luôn luôn xuất hiện, bệnh nhân thường phàn nàn về cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ trong các hoạt động

mà bệnh nhân thường yêu thích trước đó [15], [41], [42]

Giảm hoặc mất sinh lực, năng lượng: bệnh nhân biểu hiện bằng triệu chứng mau mệt mỏi ngay cả sau một cố gắng nhỏ, các công việc quen thuộc hàng ngày cũng trở nên khó khăn đối với bệnh nhân Bệnh nhân cảm thấy cơ thể suy kiệt, không có sức sống [15], [41], [42]

Thay đổi những hoạt động cơ thể: bệnh nhân thường vận động chậm chạp, suy nghĩ khó khăn, nói nhỏ, nhịp chậm, kéo dài thời gian giữa các lời nói, ngược lại có một số bệnh nhân lại biểu hiện bằng một trạng thái kích thích với đứng ngồi không yên, xoắn vặn tay, gõ tay liên tục xuống bàn, v.v Trong những trường hợp nặng, bệnh nhân có thể xuất hiện trạng thái bất động, sững sờ [11], [41]

Giảm tập trung chú ý: nhiều bệnh nhân than phiền rằng họ không thể suy nghĩ tốt như trước, mau quên, kém tập trung chú ý, dễ bị đãng trí Bệnh nhân thường cảm thấy khó khăn khi phải quyết định một vấn đề gì ngay cả việc nhỏ, khả năng phán đoán, phân tích, giải quyết tình huống giảm [12], [41]

Thay đổi khẩu vị: khoảng 70% bệnh nhân trầm cảm than phiền về cảm giác không ngon miệng dẫn đến chán ăn và sút cân Tuy nhiên cũng có một số

ít các trường hợp bệnh nhân lại ăn nhiều và tăng cân [41], [42], [46]

Rối loạn giấc ngủ: khoảng 80% bệnh nhân trầm cảm có rối loạn giấc ngủ mà thường gặp nhất là mất ngủ Trong trầm cảm có thể có nhiều loại mất ngủ như: mất ngủ đầu giấc, giữa giấc hoặc cuối giấc, nhưng mất ngủ cuối giấc thường hay gặp nhất Bệnh nhân thường thức sớm hơn thường lệ 1 – 2 giờ [7], [11], [41]

Ngoài ra bệnh nhân còn có thể có các triệu chứng khác như giảm hoặc mất khả năng tình dục, táo bón hoặc nhiều triệu chứng của thần kinh thực vật Lo

âu cũng là một biểu hiện thường đi kèm với trầm cảm [15], [41], [42], [46]

Bên cạnh bệnh cảnh lâm sàng biểu hiện như trên, một số trường hợp có thể biểu hiện bằng các triệu chứng không điển hình như bệnh nhân không biểu hiện khí sắc trầm mà thường than phiền về các triệu chứng cơ thể, dễ bị kích thích, hay cáu gắt, giảm giao tiếp, ăn nhiều, ngủ nhiều [41]

Trầm cảm có thể chỉ là một cơn trầm cảm gặp trong bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực, nhưng cũng có thể là cơn trầm cảm trong bệnh trầm cảm

Rối loạn cảm xúc bao gồm rối loạn trầm cảm (trầm cảm đơn cực), rối loạn lưỡng cực, loạn khí sắc, khí sắc chu kỳ Ngoài ra còn có rối loạn cảm xúc

do bệnh cơ thể và rối loạn cảm xúc do một chất

Rối loạn lưỡng cực nghĩa là hiện tại (hoặc trong tiền sử) có các giai đoạn hưng cảm, pha trộn hoặc hưng cảm nhẹ, thường phối hợp với các giai đoạn trầm cảm chủ yếu (hiện tại hoặc có trong tiền sử)

Theo Hiệp hội tâm thần học Mỹ, rối loạn lưỡng cực được chia thành rối loạn lưỡng cực I và rối loạn lưỡng cực II

- Rối loạn lưỡng cực I đặc trưng bởi một hay nhiều giai đoạn hưng cảm hoặc các giai đoạn pha trộn, có thể phối hợp với các giai đoạn trầm cảm chủ yếu

- Rối loạn lưỡng cực II đặc trưng bởi một hay nhiều giai đoạn trầm cảm chủ yếu, phối hợp với ít nhất một giai đoạn hưng cảm nhẹ

- Loạn khí sắc chỉ được chẩn đoán khi có ít nhất 2 năm khí sắc trầm cảm, phối hợp với triệu chứng trầm cảm, nhưng các triệu chứng này không thỏa mãn cho các tiêu chuẩn của một giai đoạn trầm cảm chủ yếu

- Rối loạn khí sắc chu kì chỉ được đặt ra khi có ít nhất 2 năm của một số giai đoạn hưng cảm nhẹ (không thỏa mãn các tiêu chuẩn cho một giai đoạn hưng cảm) và một số giai đoạn của các triêu chứng trầm cảm (không thỏa mãn cho các tiêu chuẩn của trầm cảm chủ yếu)

- Rối loạn lưỡng cực không biệt định khác được bao gồm rối loạn có yếu tố lưỡng cực, nhưng không thỏa mãn các tiêu chuẩn cho một triệu chứng nào của rối loạn lưỡng cực I, II

- Rối loạn cảm xúc do bệnh cơ thể đặc trưng bởi rối loạn bền vững và nổi bật của khí sắc, do một bệnh cơ thể gây ra

- Rối loạn cảm xúc do một chất đặc trưng bởi một rối loạn bền vững và nổi bật của khí sắc, do ma túy, một loại thuốc gây ra [4, tr.11], [7]

1.2.3.2 Chẩn đoán và phân loại trầm cảm

Theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD – 10 5

)

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD – 10, trầm cảm được chẩn đoán theo 3 mức độ: nhẹ, vừa, nặng tùy thuộc vào số lượng của các triệu chứng đặc trưng và phổ biến (các triệu chứng được liệt kê ở chương 2) và các triệu chứng này phải kéo dài ít nhất trong thời gian hai tuần [15]

Trầm cảm mức độ nhẹ

Chẩn đoán mức độ này khi bệnh nhân có ít nhất hai trong số các triệu chứng đặc trưng và ít nhất hai trong số các triệu chứng phổ biến và không có những triệu chứng nào trong số những triệu chứng này ở mức độ nặng Các triệu chứng này làm bệnh nhân khó khăn trong các hoạt động xã hội và trong công việc hàng ngày nhưng vẫn có thể tiếp tục được Trong trầm cảm mức độ nhẹ bệnh nhân có thể có hoặc không có các triệu chứng cơ thể [15]

5

International Classification of Diseases

Trầm cảm mức độ vừa

Khi bệnh nhân có ít nhất hai trong số ba các triệu chứng đặc trưng và ít nhất

ba trong số các triệu chứng phổ biến Các triệu chứng này gây khó khăn đáng kể trong việc tiếp tục các chức năng nghề nghiệp, xã hội hoặc các chức năng trong gia đình Bệnh nhân có thể có hoặc không các triệu chứng cơ thể [15]

Trầm cảm mức độ nặng

Khi bệnh nhân có cả ba triệu chứng đặc trưng và ít nhất bốn trong số các triệu chứng phổ biến, vài triệu chứng ở trong số này phải ở mức độ nặng Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có kích động hoặc chậm chạp tâm thần vận động rõ rệt thì khó có thể mô tả các triệu chứng khác một cách chi tiết Do đó trầm cảm nặng vẫn được chẩn đoán trong trường hợp này Nếu các triệu chứng trầm cảm xuất hiện nặng nề và khởi phát nhanh thì thời gian dùng để chẩn đoán có thể dưới hai tuần Trong giai đoạn trầm cảm nặng bệnh nhân không thể tiếp tục sinh hoạt và làm việc được [15]

Trong trầm cảm mức độ nặng được phân làm hai loại là trầm cảm mức độ nặng không có các triệu chứng loạn thần và trầm cảm mức độ nặng có các triệu chứng loạn thần Các triệu chứng loạn thần có thể là hoang tưởng liên quan đến những ý nghĩ về sự nghèo đói, tội lỗi hoặc những thảm họa sắp xảy ra mà bệnh nhân là người gây ra điều đó Ảo giác có thể là ảo thanh với những lời lẽ kết tội, phỉ báng bệnh nhân hoặc ảo giác khứu giác với mùi vị thối rửa [15]

Theo Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần Hoa Kỳ, phiên bản IV (DSM – IV)

Trầm cảm được xếp ở mục 296.2 đối với giai đoạn trầm cảm và 296.3 đối với giai đoạn trầm cảm tái diễn Rối loạn trầm cảm cũng được chia làm bốn mức độ dựa vào ảnh hưởng của các triệu chứng lên các chức năng nghề nghiệp xã hội và sự có mặt của các triệu chứng loạn thần [18]

Mức độ nhẹ: khi các triệu chứng chỉ làm suy giảm không đáng kể các chức năng nghề nghiệp hoặc những hoạt động xã hội thông thường hoặc trong những mối quan hệ với người khác [18]

Mức độ vừa: các triệu chứng và mức độ suy giảm chức năng giữa mức

độ nhẹ và nặng [18]

Mức độ nặng không có các triệu chứng loạn thần: các triệu chứng gây ảnh hưởng đáng kể đến các chức năng nghề nghiệp hoặc với các hoạt động xã hội thông thường hoặc trong mối quan hệ với người khác [18]

Mức độ nặng với các triệu chứng loạn thần: có kèm theo hoang tưởng

5 – 9% cho nữ và 2 – 3% cho nam [4, tr.11], [7]

Năm 1961, Moller cho rằng tỉ lệ bênh trầm cảm nói chung là 6 – 7% dân số, trong đó chỉ có 1% dân số là bị trầm cảm điển hình

Đến năm 1992, Romansky trong nghiên cứu của mình cho rằng, trầm cảm ở phụ nữ là 8,3% dân số và tỉ lệ này ở nam là 2,9%

Mới đây, năm 1997, Greenfield đã xác định tỉ lệ rối loạn trầm cảm là từ

10 – 13% dân số, trong đó 55% số bệnh nhân đã có một cơn trầm cảm trong vòng 12 tháng trở lại đây

Theo Sadock (2004), trầm cảm chủ yếu là một rối loạn phổ biến, tỉ lệ bệnh trong suốt cuộc đời khoảng 15%, riêng với phụ nữ, tỉ lệ này là 25% Rối loạn trầm cảm gặp ở 10% số bệnh nhân đi khám bệnh và chiếm 15% tổng số các bênh nhân phải nằm viện điều trị

Như vậy bênh trầm cảm có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây, điều này có thể được giải thích như sau:

- Tuổi thọ của người dân được nâng lên, vì vậy tăng tỉ lệ bệnh nhân bị trầm cảm ở nhóm người cao tuổi

- Tốc độ đô thị hóa cao và lối làm việc công nghiệp hóa khiến con người phải chịu nhiều sức ép trong công việc và sinh hoạt, đó chính là các stress khiến người ta dễ bị trầm cảm

- Do ngày nay các bác sĩ áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán chính xác hơn

trước đây, vì vậy phát hiện được nhiều bệnh nhân trầm cảm hơn [4, tr.12], [7]

1.2.4.2 Hậu quả của trầm cảm

Trầm cảm ảnh hưởng đến nhiều mặt của đời sống Trước hết nó gây ảnh hưởng không tốt lên nhiều cơ quan của cơ thể, kể cả tim Tuổi thọ có thể giảm, trong một thời gian nhất định, số tử vong ở người trầm cảm gấp đôi so với người không bị trầm cảm Tỷ lệ ly hôn, tự tử và có hành vi liều lĩnh cũng tăng lên Trong công việc, trầm cảm khiến làm việc kém năng suất, hạn chế khả năng và có nguy cơ mất việc [4, tr.27], [7]

Trầm cảm được xếp vào một trong bốn nhóm bệnh gây thiệt hại nhiều nhất về phương diện kinh tế và con người đồng thời cũng là một trong 10 bệnh về sức khỏe tâm thần phổ biến nhất Trên thế giới tỉ lệ trung bình mắc các dạng rối loạn trầm cảm ở người lớn chiếm khoảng 11% [4], [7]

1.2.4.3 Đặc điểm giới tính của trầm cảm

Ở hầu hết các quốc gia không phân biệt về văn hóa đều thấy rằng tỉ lệ trầm cảm ở nữ cao hơn ở nam Lý do của sự khác biệt này có thể do khác nhau về hormone và do phụ nữ phải sinh con, cũng như sự khác biệt về yếu tố chấn thương tâm lý xã hội khác nhau ở nam và nữ [4,tr.12], [7], [8]

Trong phạm vi của một giai đoạn trầm cảm chủ yếu (giai đoạn khởi phát hoặc tái phát) ở người vị thành niên và người lớn thì phụ nữ hay bị trầm cảm gấp 2 lần so với nam giới Còn ở trẻ em, tỉ lệ giữa nữ và nam là bằng nhau [4, tr.12], [7], [8]

Nhiều nữ bệnh nhân có các triệu chứng trầm cảm xấu đi đáng kể khi sắp có kinh, sau đó các triệu chứng trầm cảm lại nhẹ đi [4,tr.12], [18]

1.2.4.4 Độ tuổi

Trầm cảm có thể khởi phát bệnh ở bất kỳ lứa tuổi nào, từ tuổi thiếu niên đến tuổi già, hay bị trầm cảm nhất là ở độ tuổi khoảng 40 [8], [18]

Tỉ lệ trầm cảm cao nhất ở nhóm tuổi từ 25 – 44, nhưng sau tuổi 65, tỉ lệ trầm cảm giảm dần ở nam và nữ [4, tr.12]

Các triệu chứng chính cho một giai đoạn trầm cảm chủ yếu là giống nhau ở trẻ em và vị thành niên, nhưng mức độ quan trọng của các triệu chứng

có thể thay đổi theo lứa tuổi Một số triệu chứng như các rối loạn dạng cơ thể, kích thích và cô lập xã hội rất hay gặp ở trẻ em, trong khi vận động tâm thần chậm, ngủ nhiều và hoang tưởng lại hay gặp ở người vị thành niên và người lớn hơn [4, tr.13], [7], [8]

Ở trẻ nhỏ, giai đoạn trầm cảm thường phối hợp với các rối loạn tâm thần khác (đặc biệt rối loạn hành vi, khó chú ý và rối loạn lo âu) Ở người vị thành niên, các giai đoạn trầm cảm chủ yếu được phối hợp với các rối loạn hành vi, khó chú ý, rối loạn lo âu, lạm dụng một chất và rối loạn hành vi ăn uống Còn ở người cao tuổi các triệu chứng về nhận thức như: mất định hướng, mất trí nhớ lại rất hay gặp [4, tr.13], [7], [18]

1.2.4.5 Diễn tiến của trầm cảm

Rối loạn trầm cảm chủ yếu có thể bắt đầu ở bất kỳ lứa tuổi nào, với tuổi khởi phát trung bình là khoảng 20 tuổi Tuổi khởi phát có vẻ đang giảm xuống ở những người trẻ hơn Ngày nay không hiếm các trường hợp trầm cảm ở học sinh trong lứa tuổi vị thành niên [4, tr.36], [18]

Nhiều tác giả đã chứng minh rằng số lượng các giai đoạn trầm cảm trước đây tạo thuận lợi cho khả năng xuất hiện một giai đoạn trầm cảm chủ yếu sau này [4, tr.36] Cụ thể là khoảng 50 – 60% các bệnh nhân có một giai đoạn trầm cảm chủ yếu duy nhất sẽ có giai đoạn thứ 2; các bệnh nhân đã có 2 giai đoạn trầm cảm có 70% khả năng sẽ có giai đoạn thứ 3; các bệnh nhân đã

có 3 giai đoạn trầm cảm thì có tới 90% khả năng sẽ có giai đoạn thứ 4 Có khoảng từ 5 – 10% tổng số bệnh nhân có rối loạn trầm cảm chủ yếu sẽ có một giai đoạn hưng cảm trong quá trình phát triển tiếp theo của bệnh (có nghĩa là phát triển thành rối loạn lưỡng cực 1)

Các giai đoạn trầm cảm chủ yếu có thể lui bệnh hoàn toàn (2/3 trường hợp), chỉ lui bệnh một phần hoặc không hề lui bệnh (1/3 trường hợp) Với các bệnh nhân chỉ lui bệnh một phần họ dễ có các giai đoạn trầm cảm tiếp theo và giữa các cơn trầm cảm họ chỉ phục hồi một phần

Sự phát triển lâu dài của trầm cảm chủ yếu được chia làm trầm cảm “có hồi phục hoàn toàn giữa các giai đoạn” và trầm cảm “không hồi phục hoàn toàn giữa các giai đoạn” Hai loại phát triển lâu dài này có giá trị tiên lượng khác nhau Bệnh nhân có hồi phục hoàn toàn giữa các giai đoạn có tiên lượng tốt hơn nhiều so với bệnh nhân không hồi phục hoàn toàn giữa các giai đoạn [4, tr.37], [7], [18]

Các nghiên cứu chỉ ra rằng, một năm sau khi chẩn đoán một giai đoạn trầm cảm chủ yếu, 40% các bệnh nhân vẫn còn có các triệu chứng đủ nặng để thỏa mãn đầy đủ các tiêu chuẩn của trầm cảm chủ yếu, gần 20% số bệnh nhân còn vài triệu chứng nhưng không đủ để chẩn đoán cho một giai đoạn trầm cảm chủ yếu (nghĩa là triệu chứng trầm cảm chủ yếu chỉ lui bệnh một phần),

và 40% bệnh nhân không còn triệu chứng rối loạn cảm xúc nào (lui bệnh hoàn toàn) [4, tr.37], [7]

Các bệnh cơ thể mãn tính hoặc phụ thuộc một chất (đặc biệt phụ thuộc thuốc hoặc cocain) có thể làm khởi phát hoặc tái phát các giai đoạn trầm cảm chủ yếu Khi bệnh nhân có bệnh cơ thể kết hợp với trầm cảm thì thường cơn trầm cảm thường bền vững hơn các bệnh nhân không có bệnh cơ thể kết hợp [4, tr.38], [7]

Các triệu chứng của một giai đoạn trầm cảm thường phát triển trong vài ngày hoặc vài tuần rồi đạt tới đỉnh cao về cường độ, bệnh nhân thường

có một giai đoạn tiền triệu đi trước Trong giai đoạn này bệnh nhân thường

có biểu hiện lo âu vô cớ, mất ngủ, mệt mỏi Giai đoạn này có thể kéo dài vài tuần, thậm chí vài tháng trước khi có một giai đoạn trầm cảm chủ yếu đầy đủ [4], [18]

Khoảng 20 – 30% các trường hợp, cơn trầm cảm chủ yếu không hết tất

cả các triệu chứng Bệnh nhân vẫn còn một số các triệu chứng trầm cảm như mệt mỏi, mất ngủ, kém tập trung chú ý (nhưng không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm chủ yếu) Các triệu chứng này bền vững trong nhiều tháng, thậm chí kéo dài hang năm, gây ảnh hưởng xấu đến khả năng lao động và sinh hoạt bình thường của bệnh nhân Khi đó người ta gọi là lui bệnh một phần hay lui bệnh không hoàn toàn Khi bệnh nhân đã lui bệnh không hoàn toàn thì đến cơn trầm cảm lần sau (tái phát) thì bệnh nhân có thể lui bệnh không hoàn toàn [4, tr.39], [8]

Khoảng 5 – 10% số trường hợp cơn trầm cảm chủ yếu tiếp tục có đầy

đủ triệu chứng cho chẩn đoán kéo dài trên 2 năm, khi đó được gọi là trầm cảm mãn tính [4], [18]

1.2.5 Nguyên nhân của trầm cảm

Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng trầm cảm có rất nhiều nguyên nhân, nhưng tập trung lại thì các nguyên nhân chủ yếu gây nên trầm cảm gồm:

1.2.5.1 Các yếu tố di truyền

Gen di truyền đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của bệnh trầm cảm Nhưng các gen di truyền tuân theo một quy chế phức tạp, tuy gen

di truyền là rất quan trọng, nhưng không thể phủ nhận vai trò của yếu tố tâm

lý xã hội ở một số trường hợp trầm cảm Nhiều tác giả cho rằng vai trò của gen di truyền trong bệnh trầm cảm không rõ ràng bằng trong bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực I [4, tr.17], [7], [8]

Các nghiên cứu về gia đình đã chỉ ra rằng người họ hàng ở mức độ 1 (bố, mẹ, con, anh, chị, em) của bệnh nhân trầm cảm có nguy cơ bị trầm cảm cao hơn người bình thường từ 2 – 3 lần Khi quan hệ họ hàng với bệnh nhân trầm cảm càng xa thì nguy cơ bị trầm cảm càng giảm Nghĩa là những người như cô, dì, chú, bác, cháu của bệnh nhân trầm cảm thì ít có nguy cơ bị trầm cảm hơn so với bố, mẹ, anh chị em của bệnh nhân [4, tr.17]

Các nghiên cứu về con nuôi đã chứng minh vai trò của di truyền trong bệnh trầm cảm là rất mạnh mẽ Những đứa con nuôi (bố, mẹ nuôi hoàn toàn bình thường) chịu ảnh hưởng rõ rệt từ các bố, mẹ sinh học của mình Nếu bố

mẹ sinh học bị trầm cảm thì nguy cơ bị trầm cảm ở những đứa con này là gấp

2 – 3 lần, cao hơn người bình thường, trong khi nguy cơ bị trầm cảm ở bố, mẹ nuôi chỉ giống như chỉ số chung của xã hội [4, tr.17], [7]

Ở những cặp sinh đôi cùng trứng (gen di truyền hoàn toàn giống nhau), nếu có một người bị bệnh trầm cảm thì nguy cơ người kia cũng bị trầm cảm là 50% Còn ở những cặp sinh đôi khác trứng (gen di truyền không hoàn toàn giống nhau), nếu một người bị trầm cảm thì nguy ơ bị bệnh này ở người kia chỉ từ 10 – 25% Qua đó chúng ta thấy gen di truyền đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh sinh của trầm cảm nhưng không phải là tất cả Yếu tố môi trường cũng đóng một vai trò không kém phần quan trọng trong bệnh sinh của bệnh này [4, tr.18], [7]

1.2.5.2 Các yếu tố stress tâm lý – xã hội

Các stress từ môi trường sống: Các chấn thương tâm lý đóng vai trò

quan trọng trong bệnh sinh của trầm cảm Dưới tác động lâu dài của stress các yếu tố sinh học trong não bị biến đổi, từ đó dẫn đến thay đổi trong chức năng của não Sự thay đổi các yếu tố sinh học của não có thể là sự thay đổi nồng độ các chất dẫn truyền thần kinh trung ương như serotonin, noradrenalin, dopamine khiến giảm khả năng truyền tín hiệu giữa các vùng não với nhau Bên cạnh đó, sự thay đổi yếu tố sinh học của não còn bao gồm sự mất các nơron, vì vậy làm giảm sự tiếp xúc giữa các sinap Hậu quả về lâu dài là làm tăng nguy cơ bị trầm cảm, mặc dù lúc đó có thể các stress đã kết thúc [4, tr.18]

Một số nhà lâm sàng cho rằng các stress đóng vai trò chủ đạo trong bệnh sinh của trầm cảm Trong khi các nhà nghiên cứu khác lại cho rằng các stress chỉ có vai trò trong giai đoạn khởi phát của bệnh trầm cảm mà thôi

Yếu tố chấn thương tâm lý quan trọng nhất gây ra trầm cảm được các tác giả thừa nhận là mất bố (mẹ) trước năm 11 tuổi Yếu tố chấn thương tâm

lý thường hay gặp nhất trong trầm cảm là mất vợ hoặc chồng, một yếu tố khác

đó là thất nghiệp, những người thất nghiệp có tỉ lệ bị trầm cảm cao hơn người

có việc làm 3 lần

Yếu tố nhân cách: không có loại nhân cách nào làm thuận lợi cho phát

sinh bệnh trầm cảm, tất cả mọi người dù là loại nhân cách nào đều có thể bị trầm cảm dưới sự tác động của rất nhiều yếu tố Những người có nhân cách bệnh ám ảnh – cưỡng bức, nhân cách kịch tính, nhân cách ranh giới có thể nguy cơ bị trầm cảm cao hơn người bị nhân cách bệnh thể chống đối xã hội và nhân cách bệnh thể paranoid [4, tr.19]

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng tác dụng trên cả hệ thống norepinnephrin và serotonin và các hệ thống dẫn truyền thần kinh khác như acetylcholine, histamine, epinephrine, dopamine, muscarin, nên ngoài tác dụng chống trầm cảm, thuốc còn có tác dụng phụ [4, tr.58], [17]

Hiệu quả của thuốc chống trầm cảm 3 vòng liên quan chặt chẽ đến ức chế thụ cảm thể norepinnephrin và serotonin Thuốc chống trầm cảm 3 vòng chỉ định tốt hơn nhóm thuốc SSRI trong các trường hợp trầm cảm có triệu chứng cơ thể [4, tr.59], [17]

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng được hấp thụ ở cá phần ở ống tiêu hóa, chuyển hóa ở gan, tỷ lệ chuyển hóa phụ thuộc vào từng cá thể, thời gian bán hủy của thuốc chống trầm cảm 3 vòng từ 16h – 80h [4, tr.59], [17]

Hiệu quả của thuốc chống trầm cảm 3 vòng xuất hiện sau từ 2- 4 tuần, trong giai đoạn này không thay đổi thuốc chống trầm cảm và nên cho bệnh nhân biết về điều này đê bệnh nhân hợp tác tốt hơn với bác sỹ điều trị

b Thuốc chống trầm cảm đa vòng

Nhóm thuốc chống trầm cảm đa vòng có hiệu quả điều trị tương đương với nhóm thuốc chống trầm cảm 3 vòng, nhưng ít tác dụng phụ và dung nạp tốt hơn

Tác dụng phụ chủ yếu là an dịu, vì vậy thuận lợi cho bệnh nhân mất ngủ nhiều

Thuốc ít độc với cơ tim nên có thể dung cho bệnh nhân cao tuổi, có bệnh tim và cao huyết áp [4, tr.63]

c Thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI)

Là thuốc chống trầm cảm mới tác động chọn lọc trên hệ serotonin, hầu như không có tác dụng trên các hệ dẫn truyền thần kinh khác, vì thế thuốc dung nạp tốt và rất ít tác dụng phụ [4, tr.65], [17], [18]

Hiệu quả chống trầm cảm ngang với thuốc chống trầm cảm 3 vòng nhưng không nhiều tác dụng phụ như thuốc chống trầm cảm 3 vòng

An toàn hơn trong trường hợp quá liều, cho đến nay vẫn chưa xác định được liều chết của các thuốc SSRI trên người Vì thế nếu bệnh nhân uống quá liều cũng không gây ra nguy hiểm nhiều

Thuốc dung nạp tốt, không độc với cơ tim, có thể dung cho người già, tác dụng phụ chủ yếu trên hệ tiêu hóa [4, tr.65], [17], [18]

2.2.6.2 Sốc điện

Sốc điện là liệu pháp hiệu quả nhất đối với trầm cảm nặng, đây là liệu pháp an toàn, cho kết quả tốt khi đã dùng các thuốc chống trầm cảm mà không có hiệu quả [4, tr.68], [17], [18]

2.2.6.3 Điều trị tâm lý

Ngoài điều trị bằng thuốc cho trầm cảm thì trên thế giới và tại Việt Nam cũng đã sử dụng một số liệu pháp tâm lý sau để điều trị cho bệnh trầm cảm:

- Liệu pháp nhận thức

Được chỉ định trong điều trị bệnh nhân trầm cảm nhẹ và vừa

Mục đích của liệu pháp là thay đổi mức độ nhận thức của bệnh nhân bị rối loạn trầm cảm về chính bản thân mình, về thế giới xung quanh và về chính bản thân mình

Liệu pháp này có thể kết hợp với thuốc chống trầm cảm trong điều trị bệnh nhân trầm cảm

Có nhiều tác giả đã chứng minh rằng hiệu quả của liệu pháp nhận thức

và thuốc chống trầm cảm là tương đương nhau [1], [4], [6], [12]

Liệu pháp này đã được chứng minh nó rất có hiệu quả trong điều trị bệnh nhân trầm cảm

- Liệu pháp phân tích tâm lý

Liệu pháp này giúp bệnh nhân chấp nhận những thay đổi do rối loạn trầm cảm gây ra

Liệu pháp này có mục đích là giúp cho bệnh nhân dung nạp tốt hơn những tình huống chấn thương tâm lý và tự hiểu biết về các triệu chứng

Trong liệu pháp này, nhà tâm lý đóng vai trò chủ động giúp bệnh nhân hiểu được các động cơ không ý thức và tự cải thiện các cơ chế xuất hiện bệnh

Nhà trị liệu cùng với các thành viên trong gia đình cùng nhau tháo gỡ các xung đột, mâu thuẫn để giúp cho bệnh nhân trưởng thành hơn, tự tin hơn [4], [6]

- Liệu pháp nhóm

Đóng kịch, thảo luận nhóm là một phương pháp hay được áp dụng dối với bệnh nhân điều trị nội trú, thông qua hình thức trị liệu này bệnh nhân sẽ thể hiện được nhiều cảm xúc, cũng như thái độ cư xử của mình, giúp cho nhà trị liệu hiểu

rõ các vấn đề của bệnh nhân Đây là một liệu pháp điều trị tâm lý có hiệu quả, có giá trị, làm giảm đáng kể các triệu chứng của trầm cảm [1], [4], [14]

1.3 Liệu pháp hoạt hóa hành vi

Liệu pháp hoạt hóa hành vi là một phần trong tổng thể của liệu pháp hành vi Để có thể hiểu thấu đáo liệu pháp này, trước hết cần tìm hiểu về các vấn đề liên quan đến liệu pháp hành vi

1.3.1 Lịch sử phát triển liệu pháp hành vi

J.B Watson được công nhận là người sáng lập ra liệu pháp hành vi, ông tiến hành công việc của mình trong một phòng thí nghiệm từ những năm 1900 đến năm 1950 ở Mỹ

Sau J.B Watson, đến B.F Skiner là nhà hành vi nổi bật nhất trong những nhà hành vi tiền bối, ông cũng là người Mỹ và công việc ó ảnh hưởng nhất của ông đã được tiến hành ở Mỹ vào những năm 1950

Những nhà hành vi đầu tiên này đó là những nhà tâm thần học lâm sàng

ở bệnh viện Maudsley do H.J Eysenck đứng đầu

Cùng thời gian này ở Nam Phi một nhà tâm thần học tên Wolpe đang phát triển và sử dụng một phương pháp hành vi gọi là sự giảm mẫn cảm có hệ thống (systematic desensitisation) Phương pháp này sau đó tiếp tục là một phương pháp điều trị hành vi thông dụng nhất [6, tr.75], [12, tr.16]

1.3.2 Khái niệm liệu pháp hành vi

Liệu pháp hành vi, hay còn gọi là thay đổi hành vi (Behavioural Modificasition), là sự tiếp cận tâm lý áp dụng các nguyên lý điều kiện kinh điển và điều kiện thực thi (Classical and Operant Conditioning) làm thay đổi hành vi người bệnh hoặc thân chủ Đó là việc sử dụng một cách hệ thống các nguyên lý của sự học tập để làm tăng tần xuất các hành vi mong muốn hoặc làm giảm tần xuất các hành vi có vấn đề

Liệu pháp hành vi được sử dụng để điều trị các loại hành vi sai lệch và các vấn đề cá nhân, bao gồm ám ảnh sợ hãi, ám ảnh cưỡng bức, trầm cảm, nghiện chất, công kích và những hành vi phạm tội Nói chung liệu pháp hành

vi giải quyết tốt những vấn đề hành vi chuyên biệt như rối loạn lo âu, trầm cảm hơn là các loại vấn đề cá nhân nói chung [6, tr.80], [12, tr.16]

1.3.3 Nguyên lý của liệu pháp hành vi

Liệu pháp hành vi dựa trên nguyên lý điều kiện và củng cố để làm thay đổi những mô hình hành vi không mong muốn liên quan đến những rối loạn tâm lý

Hành vi kém thích ứng hoặc không mong muốn là kết quả của thiếu sót học tập Do đó những rối loạn hành vi và kinh nghiệm được hiểu không phải

là bệnh mà là kết quả của học tập sai sót

Nếu hành vi bị rối loạn cố định, đó là nó đang được duy trì bởi một hình thức nào đó củng cố thêm vào

Những hành vi đã được học tập có thể quên đi

Liệu pháp hành vi bao gồm nhiều kỹ thuật rất khác nhau nhằm thay đổi hành vi bằng cách quên đi những hành vi không thích ứng và học tập thêm các hành vi thích ứng hay nói cách khác kỹ thuật liệu pháp hành vi là làm sao

có một đáp ứng mới thay thế cho đáp ứng không mong muốn hoặc không thích hợp [6, tr.88], [12, tr.17]

1.3.4 Lý thuyết về mô hình liệu pháp hành vi

Nền tảng cho liệu pháp hành vi là mô hình điều kiện (Conditioning model), có hai điều kiện bao gồm: điều kiện kinh điển và điều kiện thực thi

1.3.4.1 Điều kiện kinh điển (Classical Conditioning)

Dựa trên học thuyết Pavlov, qua việc thực nghiệm trên chó, tiến hành năm 1900, Pavlov đã chứng minh:

Cho chó ăn Tiết nước bọt (phản xạ bẩm sinh)

Rung chuông Không tiết nước bọt

Rung chuông + cho chó ăn → tiết nước bọt

Lặp lại nhiều lần

Thức ăn: là kích thích không điều kiện

Tiếng chuông: là kích thích có điều kiện

Trước khi được cặp đôi với thức ăn, tiếng chuông là một kích thích trung gian, không gây tiết nước bọt một cách bình thường như thức ăn

Chỉ có kết quả của sự cặp đôi một cách chặt chẽ với kích thích không điều kiện (thức ăn), kích thích trung gian trước đây trở thành một kích thích

có điều kiện Sự đáp ứng tiết nước bọt đối với tiếng chuông khác với đáp ứng với thức ăn: nó đã được học tập hoặc là có điều kiện

Từ mô hình điều kiện kinh điển, ta rút ra được một nguyên lý của lý thuyết học tâp: học tập là kết quả của sự cặp đôi chặt chẽ của kích thích trung lập với một kích thích không điều kiện bẩm sinh (kích thích tạo ra đáp ứng tự động), kích thích trung gian trước đây sẽ làm bộc lộ sự đáp ứng giống như kích thích không điều kiện

Nguyên lý của lý thuyết học tập có thể cắt nghĩa cho rối loạn lo âu, sự sợ hãi Sợ hãi là đáp ứng lo âu với một sự vật hoặc tình huống không đe dọa một cách khác quan, hoặc đáp ứng không thích đáng, quá mức với thực tế tình huống

Pavlov còn nêu ra một lý thuyết về sự dập tắt: xóa đi đáp ứng có điều kiện bằng cách không củng cố: lặp lại nhiều lần tiếng chuông mà không có thức ăn thì đáp ứng tiết nước bọt giảm bớt và biến mất Lý thuyết này làm cơ sở cho kỹ thuật làm “giảm nhạy cảm có hệ thống” sau này [6, tr.72], [12, tr.17]

1.3.4.2 Điều kiện hóa thực thi (Operant Conditioning)

Lý thuyết về học tập theo mô hình điều kiện thự thi mô tả về mối quan

hệ giữa hành vi và những sự kiện khác nhau xung quanh và con đường mà những sự kiện xung quanh tác động tới hành vi

Skinner đã nghiên cứu lý thuyết này trên súc vật: con chuột trong lồng dẫm vào nút đỏ sẽ có thức ăn

Nguyên lý của nó:

- Những sự kiện đi trước hành vi được hiểu là những tiền đề (antecedent)

- Những sự kiện đến sau hành vi được hiểu là những hậu quả (consequence)

Cả hai đều tác động tới hành vi, nhưng trong điều kiện thực thi thì người ta nhấn mạnh chủ yếu lên hậu quả đi sau hành vi

Như vậy ta thấy nguyên lý của điều kiện thực thi là hành vi ban đầu được điều khiển bởi hậu quả đi theo hành vi đó

Có nhiều cách thức để hậu quả hành vi điều khiển lại hành vi như: gia tăng hành vi dương tính, gia tăng hành vi âm tính, sự trừng phạt

Tóm lại: hành vi của con người rất phức tạp, khó đánh giá, tất nhiên chỉ dùng những cơ chế trên không thể giải thích hết hành vi của con người, tuy

nhiên chúng ta phải dựa vào cơ chế dù đơn giản này [6], [12, tr.18]

1.3.5 Liệu pháp hoạt hóa hành vi

Hoạt hóa hành vi tập trung vào điều chỉnh các hành vi thu mình, thụ động, mất năng lực tương tác và giao tiếp bằng cách tăng cường các hoạt động thể chất để tiêu hao năng lượng dư thừa [20]

Một lý do mà khiến con người ta trầm cảm là do họ không tham gia hoặc ít tham gia các hoạt động lành mạnh và mang lại cảm giác thích thú, sảng khoái và thoải mái Hoạt hóa hành vi bao gồm việc giúp bệnh nhân (1) lập kế hoạch hoạt động, (2) hỗ trợ bệnh nhân tham gia vào các hoạt động có tính tương thưởng và giúp bệnh nhân có cảm giác thoải mái hoặc thành công trong một hoạt động cụ thể Với những bệnh nhân trầm cảm nặng, hoạt hóa hành vi là giúp bệnh nhân lên kế hoạch rời khỏi giường, đi ra khỏi cửa, đi bộ, tập thể dục, đi chợ, nói chuyện với người thân, bạn bè hoặc những hoạt động

cơ thể khác phù hợp với hoàn cảnh của từng cá nhân Đối với những bệnh nhân trầm cảm nhẹ hơn, hoạt hóa hành vi có thể bao gồm việc lên kế hoạch cho họ tham gia các hoạt động xã hội, đoàn thể, tình nguyện, những hoạt động

mà họ có thể làm tốt, thành thạo để tạo cảm giác sảng khoái dễ chịu và để bệnh nhân cảm nhận mình có năng lực, có kỹ năng và cảm giác thành công khi hoàn thành một công việc nhất định nào đó Những hành vi này phải mang tính hoạt động cơ thể cao để giúp bệnh nhân tiêu hao năng lượng, giải phóng sự mệt mỏi uể oải của người bệnh, còn những hành vi không mang tính hoạt động cơ thể cao như xem tivi thường không được khuyến khích nhưng trong giai đoạn đầu nhà trị liệu có thể chấp nhận như một hành động mang lại

sự thoải mái tức thời cho bệnh nhân [20]

1.3.6 Nguyên tắc chung khi tiến hành liệu pháp hoạt hóa hành vi

Phải chẩn đoán và chỉ định đúng, trước khi bước vào điều trị nhà trị liệu cần nắm vững và phân tích kỹ các triệu chứng, cách ứng xử, biểu hiện cảm xúc, nhận thức của bệnh nhân

Nhà trị liệu cần đặt ra mục đích điều trị rõ ràng, giữa nhà trị liệu và bệnh nhân nên có một hợp đồng điều trị trong đó ghi rõ thời gian của từng buổi điều trị và thời gian của cả lộ trình điều trị

Cần lượng hóa các triệu chứng bằng cách sắp xếp các triệu chứng theo thứ tự thang bậc để giúp bệnh nhân dễ dàng hình dung và giúp nhà trị liệu dễ dàng đánh giá kết quả điều trị