2.4.1. Thang đáng giá trầm cảm Beck6 (BDI)
Thang đánh giá này đƣợc A.T. Beck (Mỹ) và cộng sự giới thiệu năm 1974 gợi ý từ những quan sát lâm sàng bệnh nhân trầm cảm, nhất là từ liệu pháp phân tâm. Test đánh giá này nằm trong đánh giá lâm sàng và thực nghiệm cƣờng độ trầm cảm, dự đoán sự tiến triển của hội chứng trầm cảm. Test Beck đƣợc tổ chức Y tế Thế giới (WHO) công nhận để đánh giá trạng thái trầm cảm và hiệu quả của phƣơng pháp điều trị. Thang đánh giá này đã đƣợc Việt hóa và sử dụng khá phổ biến tại các Bệnh viện Tâm thần ở Việt nam nhằm đánh giá mức độ trầm cảm của bệnh nhân. Thang đánh giá này gồm có 21 câu hỏi, ghi từ 1 đến 21, bao gồm 95 mục nhỏ thể hiện trạng thái cảm xúc của đối tƣợng với 4 mức độ đƣợc ghi điểm từ 0 đến 3. Những ngƣời có điểm số BDI từ 0 – 13 là không có trầm cảm, điểm từ 14 – 19 là trầm cảm nhẹ, điểm từ 20 – 29 là trầm cảm vừa và từ 30 điểm trở lên là trầm cảm nặng.
Trắc nghiệm Beck là một công cụ đánh giá chủ quan rối loạn trầm cảm đƣợc sử dụng nhiều nhất trong nghiên cứu lâm sàng tâm thần học, trong thực hành đa khoa và dịch tễ học, mang lại những dữ liệu nhất định về tình trạng trầm cảm
2.4.2. Bảng hỏi sức khỏe PHQ – 97
Bảng PHQ – 9 đƣợc dự án “Thúc đẩy chăm sóc sức khỏe tâm thần dựa vào vào cộng đồng” do quỹ cựu chiến binh Mỹ tại việt nam thực hiện dịch và sửa đổi dựa trên bản quyền Tiếng Anh của Pfizer Inc do Tập đoàn RAND cung cấp.
Bảng PHQ – 9 đƣợc xây dựng bởi Robert L. Spitzer, Janet B.W. Williams, Kurt Kroenke. Đây là thang đánh giá trầm cảm gồm 9 câu hỏi. Nó là công cụ có giá trị giúp cho thầy thuốc trong chẩn đoán trầm cảm và theo dõi tiến trình điều trị. 9 câu hỏi của PHQ- 9 dựa vào 9 tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm của DSM- IV. Các câu hỏi đề cập đến các biểu hiện trầm cảm xảy ra thƣờng xuyên ở mức độ nào trong hai tuần qua: không bao giờ - vài ngày - hơn một nửa số ngày - gần nhƣ mọi ngày.
Ngƣời ta sử dụng Thang đánh giá PHQ-9 với các mục đích sàng lọc trầm cảm tại cộng đồng, theo dõi tiến triển biểu hiện trầm cảm, và để bệnh nhân tự nhận thức tình trạng của bản thân.
Bảng PHQ – 9 gồm 16 câu hỏi chia làm 3 mục, a, b, c, d nhiều lựa chọn về những triệu chứng của trầm cảm có thể phân thành 4 nhóm:
Về mặt nhận thức: gồm các câu 5a, 5b, 5c, 6a, 6b, 6d, 7, nói về sự bi quan mặc cảm thất bại, tội lỗi hay cảm thây bị trừng phạt, tự chỉ trích bản thân, cảm thấy vô giá trị, mất tập trung chú ý
Về mặt cảm xúc bao gồm các câu: 2, 4a, 4b,4c, 6c và 8b nói về nỗi buồn, mất niềm vui, thất vọng về bản thân, lo lắng bồn chồn, mất hứng thú tiếp xúc với ngƣời khác, sự tức giận cáu kỉnh.
Về mặt hành vi: bao gồm các câu 9a và 9b nói về hành vi tự tử, tự gây tổn thƣơng cho mình, hành vi ý chí (thiếu khả năng quyết định, nghị lực)
Về mặt sinh lý, trạng thái cơ thể: bao gồm các câu 1a, 1b, 1c, 3a. 3b nói về thiếu hứng thú, trạng thái mệt mỏi, kiệt sức, thay đổi trong giấc ngủ, ăn uống.
Những triệu chứng này phải kéo dài ít nhất là trong 2 tuần. Mỗi câu trả lời đƣợc gán cho giá trị từ 0 – 3, theo mức độ tăng dần: (0) không ngày nào, (1) vài ngày (1-7 ngày), (2) hơn một nửa số ngày (8 - 11ngày), (3) gần nhƣ mọi ngày (12-14 ngày), cuối cùng là ghi điểm cao nhất. Dựa trên kết quả thỉ điểm từ 5 – 9 là không mắc trầm cảm, từ 10 – 14 là trầm cảm điển hình mức độ nhẹ, từ 15 – 19 là trầm cảm điển hình mức độ trung bình, trên 20 là trầm cảm điển hình mức độ nặng
Hai thang đánh giá Beck và PHQ – 9 đƣợc sử dụng trong đánh giá đầu vào, buổi thứ 3 của trị liệu và trƣớc khi kết thúc trị liệu ở buổi thứ 5.
2.4.3. Các thang đánh giá khác
Để xác định và kiểm tra việc thực hiện hoạt hóa hành vi giữa các buổi trị liệu, tôi cũng đƣa ra thang đánh giá tâm trạng sau:
Thang đánh giá tâm trạng nhanh giúp bệnh nhân đánh giá tâm trạng nhanh của mình trƣớc điều trị và sau khi điều trị cho từng buổi, và thang này giúp xác định tâm trạng của BN có sự thay đổi trong quá trình điều trị. Thang này có điểm số từ 1 – 9, với 1 là mức độ tâm trạng tệ nhất và mức 9 là tâm trạng tốt nhất, mức 5 là tâm trạng trung bình (bình thƣờng).
Thang đánh giá tâm trạng hàng ngày, thang này nó cũng giống nhƣ thang trên, nhƣng nó có khác là nó đánh giá tâm trạng của bệnh nhân trong vòng một tuần, thang này nó giúp cho Bn mỗi ngày cảm thấy thế nào, đồng thời nó cũng giúp cho BN thấy đƣợc các hoạt động nào cải thiện tâm trạng của mình và hoạt động nào nó làm xấu đi tâm trạng của mình.
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
Liệu pháp hoạt hóa hành vi là liệu pháp điều trị can thiệp không xâm nhập8
, đã đƣợc khẳng định có hiệu quả trong điều trị bệnh nhân trầm cảm nhẹ và vừa qua nhiều nghiên cứu của các tác giả khác nhau [21], [31], [36].
Nghiên cứu có sự đồng ý của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân và đƣợc giải thích rõ ràng về phƣơng pháp, kỹ thuật điều trị. Bên cạnh đó bệnh nhân có thể ngừng điều trị vào bất kể thời gian nào.
Các thông tin cá nhân thu nhận đƣợc từ bệnh nhân chỉ sử dụng vào mục đích nghiên cứu và đƣợc đảm bảo bí mật.
Kết quả nghiên cứu, ý kiến đề xuất, giải pháp can thiệp đƣợc sử dụng vào mục đích nâng cao chất lƣợng điều trị bệnh nhân.
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Trƣờng hợp điển hình
3.1.1. Hồ sơ tâm lý
Họ và tên: P. T. Th, sinh năm 1978, Giới tính: Nữ. Nghề nghiệp: Giáo viên tiểu học.
Nơi sống: Quảng Xƣơng – Thanh Hóa.
Nguồn thu thập thông tin: gia đình, bệnh nhân và hồ sơ bệnh án. Ngày đánh giá: 11/7 và 13/7 năm 2012. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
(1) Vấn đề hiện tại
Qua phỏng vấn, chị Th. nói rằng mình bị đau đầu, thƣờng khó đi vào giấc ngủ, hay bị trằn trọc, ngủ hay thức giấc, đôi khi mất ngủ gần hết đêm. Chị cũng nói rằng dạo này mình ăn uống kém và ăn không ngon miệng, nên đôi khi không muốn ăn và nếu ăn đƣợc thì thƣờng cảm thấy buồn nôn. Còn về tinh thần của chị thì chị nói dạo này trong ngƣời mình lúc nào cũng cảm thấy buồn, đôi khi chán ghét bản thân, thấy rằng mình yếu đuối và bất lực, không làm đƣợc việc gì ra hồn. Chị cũng hay cảm thấy bồn chồn, lo lắng vô cớ rằng mình sẽ bị một căn bệnh gì đó mà mình sẽ không điều trị khỏi và không thể chăm sóc con và làm các công việc thƣờng ngày đƣợc nữa. Dạo này chị làm việc không có hiệu quả và giảm sút một cách rõ ràng, chị dễ mệt, đôi khi hay cáu gắt với chồng, con khi không vừa lòng về một vấn đề gì đó cho dù là nhỏ nhặt.
Chị Th. có ý nghĩ mơ hồ về tự sát, nhƣng không thực hiện vì chƣa có gan và vì lo cho tƣơng lai của con cái, và lo sợ rằng để lại tiếng xấu cho gia đình và con cái nên hành vi chƣa xảy ra.
(2) Lịch sử vấn đề
Bệnh nhân là con thứ 4 trong gia đình có 6 anh chị em, ngay từ nhỏ và đến hiện nay trong gia đình của mình thì bệnh nhân là ngƣời đƣợc yêu thƣơng và chiều chuộng, ít phải tham gia làm các công việc nặng nhọc.
Bệnh nhân đã tốt nghiệp cao đẳng, hiện là giáo viên dạy tiểu học tại địa phƣơng.
Bệnh của bệnh nhân đƣợc phát hiện cách đây 5 năm, lúc đầu biểu hiện là đau đầu, mất ngủ, chán ăn, ăn không ngon miệng, gia đình ép mới ăn đƣợc một ít nên gia đình đem đi khám và điều trị tại bệnh viện tâm thần tỉnh Thanh Hóa một tháng hết bệnh, bệnh nhân về uống thuốc và đi làm bình thƣờng.
Khoảng 3 tuần nay bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng nhƣ trên nên gia đình đƣa bệnh nhân ra điều trị tại bệnh viện Tâm thần trung ƣơng I.
(3) Chất lƣợng cuộc sống hiện tại
Bệnh nhân, hiện tại sống với chồng và một con trai 9 tuổi, kinh tế gia đình ở mức trung bình, gia đình chị sống hòa thuận, thƣơng yêu đùm bọc lẫn nhau, bản than chồng là giáo viên nên khá hiểu biết nên thƣơng yêu vợ con.
(4) Các mặt chức năng
Bệnh nhân là con ngƣời nhanh nhẹn, hoạt bát, có thể chia sẽ vấn đề của mình với chồng con, với ngƣời khác, không gặp vấn đề với với gia đình và chồng con cũng nhƣ ở trƣờng.
(5) Quan sát hành vi
Bệnh nhân tỉnh táo, ăn mặc gọn gàng, sạch sẽ, hành vi tác phong còn chậm chạp, vẻ mặt còn lộ rõ nét buồn phiền.
(6) Điểm mạnh
Khă năng ngôn ngữ tốt, lƣu loát, nói chuyện còn khá linh hoạt, tƣ duy logic. Bản thân chị rất thƣơng yêu chồng con, lo lắng và luôn quan tâm đến gia đình nhỏ của mình.
(7) Điểm yếu.
Bệnh nhân dễ xúc động, dễ khóc, hay ngồi suy tƣ, nghiền ngẫm một vấn đề.
(8) Vấn đề mối quan hệ
Trong gia đình, từ nhỏ đến lớn bệnh nhân đƣợc mọi ngƣời trong gia đình quan tâm từ bố mẹ, anh chị em cho đến bây giờ là chồng, ít phải tham gia các công việc nặng nhọc.
Trong cơ quan, bệnh nhân cũng có một số ngƣời chơi thân, và đƣợc các đồng nghiệp quan tâm tin yêu, bản than chị cũng quan tâm và thích tiếp xúc với mọi ngƣời.
(9) Chẩn đoán
Bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán của rối loạn trầm cảm, với điểm thang Beck là 26, và PHQ-9 là 19.
(10) Định hình
Chị Th. đủ tiêu chuẩn chẩn đoán cho rối loạn trầm cảm chủ yếu, một số lý do có thể là nguyên nhân của vấn đề là: chị là con ngƣời trầm tƣ, hay mặc cảm, thiếu tự tin, gặp nhiều căng thẳng trong công việc khi luôn phải hoàn thành một khối lƣợng công việc cao, trong khi gia đình, chồng con lại không giúp chị đƣợc nhiều, trong khi chị lại có vấn đề về sức khỏe thể chất cũng nhƣ đã từng bị trầm cảm trƣớc kia.
Bản thân nhận thức của chị cũng có thể phát triển từ việc chị là một con ngƣời yếu đuối từ khi còn ở với gia đình mình, chị là ngƣời đƣợc quan tâm, tạo điều kiện hết sức, ít phải lao động nặng nhọc.
Chị có ý nghĩ mơ hồ về tự sát, bây giờ đôi khi vẫn còn có ý nghĩ đó, nhƣng chƣa có nghĩ đến chết bằng cách nào và chết nhƣ thế nào, suy nghĩ này của chị cũng phản ánh sự thất vọng của chị về công việc, cuộc sống khó khăn, ít niềm vui của mình.
(11) Mục tiêu đầu ra của trị liệu.
Sau khi thảo luận giữa nhà trị liệu và bệnh nhân thì hai bên đã thống nhất đƣợc các mục tiêu trị liệu sau:
- Cải thiện giấc ngủ (ngủ đƣợc 5 – 7h/ngày). - Ăn uống cảm thấy ngon miệng. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Giảm đƣợc các vấn đề trầm buồn, mất hứng thú v.v. (trầm cảm). - Điểm số trên thang trầm cảm Beck và PHQ-9 sẽ giảm.
(12) Mục tiêu quá trình
Giúp bệnh nhân hoạt hóa hành vi bằng cách xây dựng những hoạt động yêu thích trƣớc kia của bệnh nhân, đề ra các giải pháp để bệnh nhân thực hiện các hoạt động nhằm cải thiện tâm trạng của mình. Từ đó bệnh nhân thấy đƣợc tác dụng của việc thực hiện các hoạt động và thực hiện nó ngày một nhiều hơn.
Vệ sinh giấc ngủ là giúp bệnh nhân thực hiện một số vấn đề nhƣ buổi tối không đƣợc vận động thể lực nhiều, tránh xem ti vi, các chất kích thích có trong phòng ngủ, tập cho mình một thói quen đi ngủ đúng giờ v.v .
Hƣớng dẫn một số kỹ thuật thƣ giãn để bệnh nhân dễ dàng đi vào giấc ngủ và ngủ sâu hơn.
(13) Điều trị thuốc
- Luvox 100 mg uống sáng uống 1 viên, tối 1 viên. - Fluoxetin 20mg uống sáng uống 1 viên, tối 1 viên. - Amytryptylin 25 mg uống tối 1 viên
- Sertralin 50 mg sáng uống 1 viên, tối 1 viên. - Citopam 10 mg sáng uống 1 viên, tối 1 viên.
Để điều trị thuốc bắt đầu có hiệu quả, thì phải sau 2 tuần mới có khả năng phát huy, và bắt đầu có tác dụng cải thiện tình trạng trầm cảm của bệnh nhân.
Bệnh nhân trầm cảm thƣờng đƣợc điều trị bằng liệu pháp hóa dƣợc là chủ yếu nhƣng trong trƣờng hợp bệnh nhân Th. đƣợc điều trị bằng liệu pháp hóa dƣợc và kết hợp với liệu pháp tâm lý.
Đối với trƣờng hợp bệnh nhân Th. nếu chỉ điều trị bằng liệu pháp hóa dƣợc thì sau một quá trình thì các triệu chứng trầm cảm của bệnh nhân có thể dần đƣợc khắc phục và thay vào đó là cảm xúc vui vẻ, thoải mái, hết trầm buồn v.v. Nhƣng bệnh nhân cần phải uống thuốc theo một lộ trình lâu dài và cần phải theo chỉ định của bác sĩ và dần dần bệnh nhân có thể lệ thuộc vào thuốc, có khi chỉ cần giảm liều thì các triệu chứng nhƣ: Đau đầu, mất ngủ,
buồn chán lại xuất hiện, bệnh nhân khó có thể ứng phó với các tình huống làm cho tâm trạng của mình buồn và nó có liên quan đến trầm cảm khi kết thúc quá trình điều trị tại bệnh viện.
Nhƣng cũng bệnh nhân Th. này, qua quá trình trị liệu kết hợp đã tiến bộ hơn, hiệu quả sẽ lâu dài hơn, khả năng ứng phó với các tình huống có thể mắc phải trong tƣơng lai tốt hơn, hiểu biết về các vấn đề của mình tốt, nhận thức tốt hơn vai trò của mình trong gia đình và xã hội hơn là chỉ trị liệu bằng liệu pháp hóa dƣợc.
Nhƣ vậy, ta nhận thấy rằng điều trị kết hợp sẽ đem lại lợi ích thiết thực cho bệnh nhân Th, giúp bệnh nhân nhanh chóng hòa nhập đƣợc với cuộc sống thƣờng ngày.
3.1.2. Quá trình trị liệu tâm lý
Dƣới đây là quá trình trị liệu bệnh nhân trầm cảm mà tôi đã sử dụng kỹ thuật hoạt hóa hành vi, đƣợc ghi chép theo từng buổi:
Buổi 1: Thực hiện các hoạt động có ích để cải thiện tâm trạng
Mục tiêu:
Giúp bệnh nhân có cái nhìn tổng quát về liệu pháp hoạt hóa hành vi, hiểu đƣợc mối quan hệ giữa hoạt động và tâm trạng, xác định đƣợc các hoạt động yêu thích trong quá khứ, chọn hoạt động mà bệnh nhân có thể hoạt động đƣợc.
Nội dung làm việc: Nhà trị liệu cùng bệnh nhân cam kết sẽ thực hiện quá trình điều trị sẽ kéo dài trong một số buổi, mỗi buổi sẽ diễn ra trong vòng khoảng 60 phút. Trong quá trình đó thì bệnh nhân làm gì và nhà trị liệu sẽ làm gì, xong mỗi buổi thì bệnh nhân cần phải hoàn thành một số bài tập về nhà.
Giới thiệu tổng quan về quá trình trị liệu hoạt hóa hành vi, mục tiêu và cam kết trị liệu theo lộ trình.
Thảo luận các nội dung của buổi trị liệu, giúp bệnh nhân hiểu thêm về vấn đề của mình từ đó hợp tác hơn trong quá trình trị liệu.
Phản hồi của bệnh nhân: Bệnh nhân còn cảm thấy hơi mệt vì buổi trị liệu này hơi dài và nội dung thì nhiều, khó tiếp thu.
Bệnh nhân cảm thấy bệnh của mình có khả năng điều trị và có cơ hội hồi phục đƣợc tốt hơn, vì đƣợc tham gia vào trị liệu tâm lý.
Quan sát của nhà trị liệu: Bệnh nhân tiếp thu bài đƣợc nhƣng hơi chậm, còn than phiền rằng mình hơi mệt.
Sau buổi thấy bệnh nhân có khá hơn, đã vui vẻ hơn chút ít so với trƣớc khi điều trị.
Sau đây là tiến trình làm việc trên BN:
NTL: Bắt đầu chính thức đi vào buổi trị liệu bằng cách hỏi BN, chị suy nhĩ gì về câu: “nhàn cư vi bất thiện” và câu “ở không sinh bệnh”?