1. ĐẶT VẤN ĐỀ Tế bào thần kinh đệm là một trong hai thành phần quan trọng hợp thành hệ thần kinh trung ương, có khoảng từ 5 đến 10 tỉ tế bào trong hệ thần kinh trung ương. Có nhiều loại u thần kinh đệm, nhưng chúng được chia làm 3 nhóm chính: u tế bào hình sao (Astrocytoma), u tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma) và u biểu mô ống nội tuỷ (Ependymoma)[3],[7]. U não tế bào sao(Astrocytoma) là một loại u thuộc tế bào thần kinh đệm, về mô bệnh học được chia làm nhi ều loại khác nhau từ lành tính đến ác tính cao, là loại u gặp hàng đầu của u não: u não có 2/3 là u tiên phát, trong đó hơn 1/2 là u thần kinh đệm, khoảng 3/4 u thần kinh đệm là u thần kinh đệm tế bào hình sao, và hơn 3/4 của các u thần kinh đệm hình sao là u tế bào hình sao giảm biệt hoá (anaplastic astrocytoma) và u nguyên bào thần kinh đệm đa hình (glioblastoma multiforme) [7]. Lâm sàng u thần kinh đệm hình sao cũng nằm trong bệnh cảnh u não nói chung, là tăng áp lực nội sọ và dấu hiệu định khu, không có triệu chứng đặc hiệu [2],[3]. Do đó ch ẩn đoán hình ảnh có vai trò hết sức quan trọng trong chẩn đoán, phân loại u, vị trí u, tính chất u, từ đó giúp bác sĩ chuyên khoa đưa ra các phương pháp chỉ định điều trị phù hợp, đặc biệt trong phẫu thuật loại bỏ u. Để cung cấp thông tin về hình ảnh học u não tế bào hình sao cho luận án “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật u não tế bào hình sao (Astrocytoma) bán cầu đại não”, chúng tôi tiến hành nghiên cứu về phân loại cũng như đặc điểm hình ảnh u thần kinh đệm tế bào hình sao trên phim cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ.
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y h nội chuyên đề I nghiên cứu hình ảnh học u tế bo thần kinh đệm hình (astrocytoma) đề ti nghiên cứu đặc điểm lâm sng, chẩn đoán hình ảnh v kết phẫu thuật u nÃo tế bo hình (astrocytoma) bán cầu đại nÃo chuyên ngnh: Phẫu thuật đại cơng mà số: 3.01.21 Nghiên cứu sinh : Trần Chiến Giáo viên hớng dẫn chuyên đề : PGS.Ts Nguyễn Duy Huề Giáo viên hớng dẫn khoa học : Gs Dơng Chạm Uyên H Nội - 2008 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ PHÂN LOẠI U NÃO THEO TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI NĂM 2007 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA U NÃO TẾ BÀO HÌNH SAO 3.1 Triệu chứng chung 3.2 Triệu chứng khu trú TỔNG QUAN VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH 4.1 Chụp Xquang: 4.2 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác: 11 4.3 Phương pháp phổ biến có giá trị chẩn đốn u não giai đoạn 13 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA U TẾ BÀO THẦN KINH ĐỆM HÌNH SAO TRÊN PHIM CẮT LỚP VI TÍNH VÀ PHIM CỘNG HƯỞNG TỪ 16 5.1 U bào thể lông 16 5.2 U tế bào đệm hình sắc tố vàng đa hình thái 18 5.3 U tế bào đệm hình não thất thể tế bào khổng lồ 21 5.4 U tế bào lan toả 22 5.5 U tế bào thần kinh đệm hình giảm biệt hoá 24 5.6 U nguyên bào thần kinh đệm 27 KẾT LUẬN 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tế bào thần kinh đệm hai thành phần quan trọng hợp thành hệ thần kinh trung ương, có khoảng từ đến 10 tỉ tế bào hệ thần kinh trung ương Có nhiều loại u thần kinh đệm, chúng chia làm nhóm chính: u tế bào hình (Astrocytoma), u tế bào thần kinh đệm nhánh (Oligodendroglioma) u biểu mô ống nội tuỷ (Ependymoma)[3],[7] U não tế bào sao(Astrocytoma) loại u thuộc tế bào thần kinh đệm, mô bệnh học chia làm nhiều loại khác từ lành tính đến ác tính cao, loại u gặp hàng đầu u não: u não có 2/3 u tiên phát, 1/2 u thần kinh đệm, khoảng 3/4 u thần kinh đệm u thần kinh đệm tế bào hình sao, 3/4 u thần kinh đệm hình u tế bào hình giảm biệt hoá (anaplastic astrocytoma) u nguyên bào thần kinh đệm đa hình (glioblastoma multiforme) [7] Lâm sàng u thần kinh đệm hình nằm bệnh cảnh u não nói chung, tăng áp lực nội sọ dấu hiệu định khu, khơng có triệu chứng đặc hiệu [2],[3] Do chẩn đốn hình ảnh có vai trị quan trọng chẩn đoán, phân loại u, vị trí u, tính chất u, từ giúp bác sĩ chuyên khoa đưa phương pháp định điều trị phù hợp, đặc biệt phẫu thuật loại bỏ u Để cung cấp thơng tin hình ảnh học u não tế bào hình cho luận án “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh kết phẫu thuật u não tế bào hình (Astrocytoma) bán cầu đại não”, tiến hành nghiên cứu phân loại đặc điểm hình ảnh u thần kinh đệm tế bào hình phim cắt lớp vi tính cộng hưởng từ 2 PHÂN LOẠI U NÃO THEO TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI NĂM 2007 [11],[12] Các u tế bào (Astrocytoma) - U tế bào có lơng, độ I (Pilocytic astrocytoma) U bào lông dạng nhầy, độ II( Pilomyxoid astrocytoma) - U tế bào hình thể tế bào lớn màng não thất, độ I (Subependymal gail cell astrocytoma) - U tế bào đệm hình sắc tố vàng đa hình thái, độ II (Pleomorph xanthoastrocytoma) - U tế bào đệm hình lan toả (độ II), bao gồm: U tế bào đệm hình dạng sợi (fibrilary astrocytoma) U tế bào đệm hình dạng nguyên sinh chất (Protoplasmic astrocytoma) U tế bào phồng (Gemistocytic astrocytoma) - U tế bào hình biệt hóa (độ III), (Anaplastic astrocytoma) - U nguyên bào thần kinh đệm (glioblastoma) (độ IV), bao gồm: U nguyên bào thần kinh đệm thể tế bào khổng lồ Sarcom nguyên bào thần kinh đệm (gliosarcom) -U thần kinh đệm não(Gliomatosis Cerebri) Các u tế bào thần kinh đệm nhánh (oligodendrogioma) - U tế bào thần kinh đệm nhánh (độ II) - U tế bào thần kinh đệm nhánh giảm biệt hóa (độ III) Các u thần kinh đệm hỗn hợp - Oligoastrocytoma - Oligoastrocytoma giảm biệt hóa Các u tế bào đệm lợp ống nội tủy (Ependymoma) - U tế bào đệm lợp ống nội tủy - Ependymoma (độ II), bao gồm: U tế bào đệm lợp ống nội tủy U nhú tế bào đệm lợp ống nội tủy U tế bào đệm lợp ống nội tủy mật độ thấp U tế bào đệm lợp ống nội tủy thể rải rác (tanicytique) - U tế bào đệm lợp ống nội tủy khơng biệt hóa (độ III) - U nhú màng nhầy tế bào đệm lợp ống nội tủy - U biểu mô ống nội tủy Các u đám rối màng mạch (plexus choroid) - U nhú đám rối màng mạch - Carcinom đám rối màng mạch Các u tế bào thần kinh đệm không rõ nguồn gốc - U nguyên bào đệm hình (astroblastoma) - U tế bào thần kinh đệm não - U thần kinh đệm đám rối màng mạch não thất III Các khối u neuron u hỗn hợp neuron - thần kinh đệm - U hạch thần kinh (gangliocytoma) - U hạch thần kinh tiểu não khơng biệt hóa (bệnh Lhermitte - Duclos) - Astrocytoma/ ganlioglioma thể hợp bào trẻ em - U biểu mô neuron không biệt hóa phơi thai - U tế bào đệm hạch thần kinh (ganlioglioma) - U tế bào đệm hạch thần kinh khơng biệt hóa - Neurocytoma thần kinh trung ương - Liponeurocytoma tiểu não - U tế bào đệm phó hạch thần kinh Các khối u nguyên bào thần kinh (Neuroblastoma) - U nguyên bào thần kinh khứu giác (nguyên bào cảm giác) - U biểu mô thần kinh khứu giác Các khối u nhu mô tuyến tùng - U biểu mô tuyến tùng (pineocytoma) - U nguyên bào tuyến tùng (pineoblastoma) - U tuyến tùng chuyển tiếp/ hỗn hợp Các khối u bào thai - U biểu mô ống thần kinh phôi thai - U nguyên bào đệm lợp ống nội tủy - U nguyên bào tủy (medullobastoma): U nguyên bào tủy thể hợp bào (desmoplastiqua) U nguyên bào tủy thể tế bào lớn U tủy nguyên bào tủy dạng (medullomyoblastoma) U nguyên bào tủy dạng sắc tố - U ngoại bì thần kinh nguyên phát lều (PNET) U nguyên bào thần kinh U hạch nguyên bào thần kinh U qi khơng điển hình/ Rhabdod (dạng cơ) Các khối u thần kinh ngoại vi - U tế bào Schwann ( Schwannoma) U thể tế bào (Cellular) U đám rối thần kinh (Plexiform) U hắc tố (Melanotic) - U xơ thần kinh (Neurofibroma) U đám rối thần kinh (Plexiform) - U bao liên kết bó sợi thần kinh (Perineurioma) - U bao thần kinh ngoại vi ác tính (Malignant perineurioma) Các khối u màng não( Meningioma) - U màng não (Meningioma) - U màng não không điển hình ( Atypical meningioma) - U màng não ác tính (Anablastic/ malignant meningioma) - U hợp bào màng não - U trung mô hợp bào màng não - U không rõ nguồn gốc U lympho bào u quan tạo máu - U lympho ác tính - U tương bào (plasmacytoma) - U bạch cầu hạt (Granulocytic sarcoma) Các khối u tế bào mần (Germ cell tumour) - U tế bào mần (Germinoma) - Ung thư biểu mô nguồn gốc phôi thai (Embryonal carcinoma) - U túi nỗn hồng ( Yolk sac tumour) - Ung thư nguyên bào nuôi (Choriocarcinoma) - U quái (Teratoma) - U tế bào mần hỗn hợp Các khối u vùng hố yên - U sọ hầu (Craniopharynglioma) - U tế bào hạt ( Granular cell) - U tuyến yên (Pituicytoma) - Spindle cell oncocytoma of the adenohypophysis Các khối u di ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA U NÃO TẾ BÀO HÌNH SAO U não tế bào hình (Astrocytoma) loại u não tiên phát, u tế bào thần kinh đệm, gặp vị trí não bộ, triệu chứng lâm sàng nằm bệnh cảnh chung u não: 3.1 Triệu chứng chung 3.1.1 Đau đầu Đau đầu triệu chứng hay gặp, 80-90% bệnh nhân có biểu đau đầu Tuỳ theo vị trí, kích thước u mà cường độ đau đầu có khác Đau đầu u não hay xuất tăng lên vào buổi sáng, bệnh nhân thiu thiu ngủ bớt đau đầu thức dậy vào đêm sáng đau đầu xuất tăng lên Đau đầu cục giai đoạn sớm, đau đầu toàn thể tăng áp lực nội sọ Đau đầu u não, có ý nghĩa chẩn đốn triệu chứng có sớm thường xuyên người bệnh Đau đầu kéo dài vài tháng, năm, triệu chứng u phát triển 3.1.2 Nôn Nôn gặp 65-68% trường hợp u não, nôn thường dấu hiệu tăng áp lực nội sọ Nơn u não có đặc điểm nôn vọt, nôn không liên quan với bữa ăn, khơng có biểu đau bụng trước nôn Nôn hay xuất vào buổi sáng, vào lúc đói nơn thay đổi tư mạnh, đột ngột Trong u não nôn thường xuất bệnh nhân đau đầu tăng, liên quan với tăng áp lực nội sọ Nếu u thân não, đáy não thất IV tiểu não nơn khơng liên quan với đau đầu u khơng gây tăng áp lực nội sọ mà cịn kích thích trực tiếp vào trung khu nôn Nôn hay gặp u hố sau, đặc biệt u đáy não thất IV, u lều nơn gặp 3.1.3 Chóng mặt Gặp 50% bệnh nhân u não biểu chóng mặt: bệnh nhân có cảm giác đồ vật quay xung quanh bệnh nhân quay xung quanh đồ vật Chóng mặt đồng thời với nôn buồn nôn, xuất Chóng mặt có hệ thống xem triệu chứng u não não thất IV, góc cầu tiểu não, thuỳ giun tiểu não 3.1.4 Thay đổi đáy mắt Là triệu chứng khách quan u não, biểu chủ yếu ứ phù teo gai thị Biểu hay gặp ứ phù gai thị Phù gai thị nguyên nhân tăng áp lực nội sọ đè ép vào bó dây thần kinh thị giác, đè ép vào tĩnh mạch trung tâm dây thần kinh thị giác làm cản trở dòng máu tĩnh mạch từ võng mạc trở về, kết ứ máu tĩnh mạch dẫn đến phù gai thị Phù gai thị kéo dài dẫn tới teo gai thị 3.1.5 Động kinh Các động kinh u não thấy thể sau: - Động kinh toàn thể: xếp vào triệu chứng chung u não, động kinh cục thân não xếp vào triệu chứng khu trú Cơn động kinh tồn thể xảy vị trí u não, xảy với u tiểu não thân não - Cơn động kinh cục bộ: hay gặp trường hợp u rãnh trung tâm, thấy thuỳ trán, thái dương Trong số trường hợp thấy u não não thất III, u hố sau mà trước hết u góc cầu - Cơn co giật thân não: biểu co cứng não U tiểu não gây nên thân não hậu đè ép vào thân não 3.2 Triệu chứng khu trú 3.2.1 U não thuỳ trán Triệu chứng rối loạn tâm thần tương đối hay gặp u não thuỳ trán với triệu chứng: trạng thái vơ cảm, tâm thần lờ đờ, giảm trí nhớ sức ý Thường hay xuất trạng thái khoái cảm bệnh lý, đùa tếu, châm chọc, cười không duyên cớ Do đè ép vào dây khứ giác làm ngửi, mờ mù mắt u chèn ép vào dây thị giác 3.2.2 U thuỳ thái dương Do u đè ép vào hồi móc gây nên ảo thính, ảo khứu ảo vị Những chóng mặt tiền đình- vỏ não triệu chứng đặc trưng tổn thương thuỳ thái dương Rối loạn ngôn ngữ tổn thương trung khu ngôn ngữ thuỳ thái dương bán cầu ưu Nếu u đáy sọ, chèn ép dây thần kinh vận nhãn chung gây sụp mi, giãn đồng tử, kết hợp với liệt nửa người bên đối diện chèn ép cuống não 3.2.3 U thuỳ chẩm Triệu chứng thuỳ chẩm giảm thị lực bán manh bên Do u kích thích dây thần kinh lều tiểu não, xuất đau lan xuyên nhãn cầu, đau ấn vào nhãn cầu gây chảy nước mắt 3.2.4 U thuỳ đỉnh Do u chèn ép vào thuỳ vận động gây liệt nửa người đối bên 3.2.5 U não thất U to làm tắc lưu thông dịch não tuỷ gây giãn não thất, xuất sớm triệu chứng hội chứng tăng áp lực nội sọ U chèn ép vào vùng đồi gây triệu chứng đồi như: ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, rối loạn sinh dục, rối loạn chuyển hoá nước,muối, đường, rối loạn giấc ngủ 17 Trên phim cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang: Với u nang: 50% không tăng tỷ trọng phần dịch, tăng tỷ trọng mạnh phần nhân đặc Với u dạng đặc 95% trường hợp có tăng tỷ trọng, 40% có hoại tử trung tâm, tăng tỷ trọng không đồng nhất, 10% u đặc đồng nhất[9] 5.1.3 Hình ảnh cộng hưởng từ Cộng hưởng từ có giá trị chẩn đốn xác cao u bào thể lông nếu, gặp u nang tiểu não, giảm đồng tín hiệu với dịch não tuỷ phim T1 tăng tín hiệu phim T2, nhân đặc vỏ nang u đặc đồng giảm tín hiệu so với chất xám phim T1 tăng tín hiệu mạnh so với chất xám phim T2 Với u vùng giao thoa thị giác hay vùng đồi thị bệnh nhân bị bệnh NF1 khó phân biệt với loại u khác phim cộng hưởng từ, kết hợp với lâm sàng có chẩn đốn xác [9] Hình 1: Bn Nguyễn Văn T tuổi Bn PhạmThị H tuổi U bào thể lông vùng tiểu não phim cắt lớp cộng hưởng từ (BA số 23102/D33BA số 21969/D33) 18 Hình 2: Bn Nguyễn Thi N 17 tuổi U bào thể lông vùng giao thoa thi giác (BA số 23028/D33) 5.1.4 Chẩn đoán phân biệt [9] Trên hình ảnh u bào thể lơng cần phải phân biệt với loại u sau: U nguyên bào tuỷ (Medulloblastoma): U tăng tín hiệu u, u lấp đầy não thất IV U gặp trẻ nhỏ khoảng 2-6 tuổi U tế bào đệm ống nội tuỷ (Ependymoma): U giãn rộng não thất IV Có thể có vơi hố u, chảy máu u, u nang, u tăng tín hiệu khơng đồng Pilomyxiod astrocytoma: U giao thoa hay vùng đồi thị trẻ vị thành niên U đặc tăng tín hiệu U phổ biến hơn, xâm lấn xung quanh U nang mạch (Hemangioblastoma): U nang lớn, có nhân nhỏ tăng tín hiệu vách u U gặp người lớn U tế bào đệm hạch thần kinh (Ganglioglioma): U có ranh giới, dạng đặc nang, u nằm vỏ não tăng tín hiệu U thường có vơi hố 5.2 U tế bào đệm hình sắc tố vàng đa hình thái (Xanthoastrocytoma) U tế bào đệm hình sắc tố vàng đa hình thái thuộc nhóm có mức độ ác tính thấp (grade II), theo phân loại Tổ Chức Y Tế Thế Giới U có ranh giới rõ, tiến triển chậm Tỷ lệ gặp nhỏ 1% tổng số u bào U tiến 19 triển ác tính gặp 10-25% trường hợp Thời gian sống trung bình 10 năm chiếm 70% [9],[11],[17] 5.2.1 Đặc điểm chung U nằm sát bề mặt vỏ não, có tăng tín hiệu hình theo viền vỏ u Thường gặp u dạng nang có nhân đặc tăng tín hiệu nằm vỏ U nằm ngoại vi bán cầu não, thường gồm vỏ não màng não, gặp chủ yếu u lều tiểu não 98% Trong hay gặp thùy thái dương, sau lần lượt: thùy đỉnh, thùy chẩm, thùy trán; hiến gặp tiểu não, tuỷ, vùng n Kích thước u biến đổi, to nhỏ.Về hình thái, 50-60% u nang có nhân đặc tăng tín hiệu, nằm sát vỏ não U có ranh giới hình bầu dục, có ranh giới, tế bào u thường thâm nhập vào tổ chức não xung quanh [9] 5.2.2 Hình ảnh cắt lớp vi tính Trên phim khơng có thuốc cản quang: Có thể gặp u dạng nang đặc, với u nang phim có hình ảnh giảm tỷ trọng, nhân đặc tăng tỷ trọng không đồng Với u đặc, tỷ trọng không đồng nhất, giảm, tăng hỗn hợp Trong u có vơi hố, chảy máu U sát vỏ não đẩy lồi vào thành xương sọ.Phù khơng phù quanh u Trên phim có tiêm thuốc cản quang: U bắt thuốc mạnh, nhân tăng tỷ trọng khơng đồng [9] 5.2.3 Hình ảnh cộng hưởng từ Đây loại u gặp lâm sàng (1% u bào), phim cộng hưởng từ có giá trị chẩn đoán xác định: với u nang vùng bán cầu sát vỏ não, có ranh giới rõ hình bầu dục phim, phần đặc u giảm tín hiệu đồng tín hiệu so với chất xám, phần dịch u đồng tín hiệu so với dịch não tuỷ phim T1 Trên phim T2, tăng tín hiệu khơng đồng vỏ u, nhân đặc tăng tín hiệu mạnh có hình tăng tín hiệu viền theo vỏ u, xung quanh u có phù [9] Hiếm thấy u xâm lấn vỏ não Hình minh hoạ 20 số hình ảnh điển hình đặc hiệu u tế bào đệm hình sắc tố vàng đa hình thái Hình 3: Bn Mai Thị Huệ N 33 tuổi U tế bào đệm hình sắc tố vàng đa hình thái, phim cắt lớp cộng hưởng từ.( BA số 23198/D33) 5.2.4 Chẩn đốn phân biệt [9] Trên hình ảnh u tế bào đệm hình sắc tố vàng đa hình thái cần phải phân biệt với loại u sau: U tế bào thể lông (Pilocytic astrocytoma): U gặp nhiều lều giao thoa thị giác, vùng đồi thị U có tăng tín hiệu vỏ phần đặc khơng tăng tín hiệu hình theo vỏ u U tế bào thần kinh đệm nhánh (Oligodendroglioma): U tăng tín hiệu, có vơi hố U lan tỏa, xâm lấn U màng não (Meningioma): U tăng tín hiệu mạnh có thuốc cản quang, có tăng tín hiệu hình dính theo màng não U thường gặp bệnh nhân nhiều tuổi U tế bào thần kinh đệm hình ác tính thấp (Astrocytoma grade II): U có ranh giới, nằm chất trắng Khơng tăng tín hiệu U tế bào đệm hạch thần kinh (Ganglioglioma): U nằm bán cầu đại não, thuỳ thái dương, sàn não thất U có kích thước nhỏ, ranh giới rõ, đồng nhất, 21 có nang nhỏ kèm vơi hố Tăng tín hiệu khơng đồng đều, khơng có hình ảnh tăng tín hiệu viền theo vỏ u 5.3 U tế bào đệm hình não thất thể tế bào khổng lồ (Subependymal giant cell astrocytoma) [8],[9] U tÕ bµo đệm hình nÃo thất thể tế bào khổng lồ nằm bệnh cảnh đa u xơ cứng b× Tỷ lệ gặp 10-15% bệnh nhân mắc bệnh đa u xơ cứng bì Triệu chứng bệnh thường biểu bệnh nhân nhỏ 20 tuổi Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới u thuộc nhóm ác tính thấp (độ I) 5.3.1 Đặc điểm chung U có kích thước lớn, tăng tín hiệu, nằm não thất bệnh nhân bị bệnh đa u xơ cứng bì Tổ chức u phát triển từ thành não thất gần lỗ Monro, u nằm gần lỗ Monro não thất U phát triển chậm, thường gây triệu chứng lâm sàng đạt kích thước 2-3cm, tắc lưu thơng dịch não tủy.Về hình thái, u có bờ rõ, thường có thùy con, u giống u màng mạch [9] 5.3.2 Hình ảnh u phim cắt lớp vi tính Trên phim khơng có thuốc cản quang: U có tỷ trọng khơng đồng nhất, giảm tỷ trọng đồng tủy trọng Trong u có hình ảnh vơi hố U thường làm tắc lỗ Monro gây giãn não thất bên Trên phim có thuốc cản quang: U tăng tỷ trọng mạnh, không đồng [9] 5.3.3 Hình ảnh phim cộng hưởng từ U nằm não thất bên có tín hiệu khơng đồng phim T1 phim T2 U tế bào đệm hình não thất thể tế bào khổng lồ hầu hết giảm tín hiệu kết hợp đồng tín hiệu so với chất xám phim T1 Tăng tín hiệu mạnh, khơng đồng phim T2 Có thể có hình ảnh vơi hố u 22 Khi u đủ lớn làm bít tắc lỗ Monro gây giãn não thất có hình ảnh phù viền quanh thành não thất, thể hình ảnh tăng tín hiệu phù não quanh não thất phim T2 Flair[9] Hình 4: Bn Vũ Quang B 31 tuổi U tế bào đệm hình não thất thể tế bào khổng lồ phim cộng hưởng từ.( BA số 22957/D33) 5.3.4 Chẩn đoán phân biệt [9] U tế bào đệm hình não thất thể tế bào khổng lồ cần chẩn đốn phân biệt hình ảnh với loại u sau: U đám rối màng mạch ( Choroid plexus): U nằm não thất, gặp não thất tương ứng vùng màng mạch não thất, không nằm quanh lỗ Monro U tăng tín hiệu mạnh có thuốc đối quang từ, u tăng tín hiệu khơng đồng U tế bào thần kinh đệm hình sao(Astrocytoma): U nằm vùng chất trắng Giảm tín hiệu đồng tín hiệu Hình ảnh vơi hoá u gặp U tế bào mần vùng tuyến tung(Germinoma): U đường giữa, thường cạnh não thất III Sớm gây đái đường Sớm gây tắc lưu thông dịch não tủy U tế bào biểu mô nội tuỷ (Subependymoma): U nằm não thất IV sừng trán não thất bên vị trí hay gặp U khơng tăng tín hiệu U gặp độ tuổi trung niên người già 5.4 U tế bào hình lan toả (Astrocytoma grade II) U tế bao hình bào lan toả loại u hay gặp nhóm u bào, chiếm 25-30% u thần kinh đệm người lớn, 10-15% tất u bào 23 nói chung Tuổi thường gặp từ 20-45 U có xu hướng tiến triển thành u bào biệt hố Thời gian sống trung bình bệnh nhân từ 6-10 năm[7],[11] 5.4.1 Đặc điểm chung U nằm chất trắng, khu trú xâm lấm tổ chức xung quanh Trên phim u khơng tăng tín hiệu so với chất trắng U gặp chủ yếu bán cầu đại não (2/3 u nằm lều tiểu não), 1/3 thùy trán, thùy thái dương 1/3, ngồi cịn thùy đỉnh thùy chẩm Dưới lều tiểu não thân não chiếm 1/3(50% u thần kinh đệm thân não u bào độ ác tính thấp) Đây loại u chất trắng, xâm lấn vỏ não: 20% u xâm lấn vào chất xám, vùng đồi thị, nhân xám trung ương Về hình thái, u đồng lan rộng xâm lấn tổ chức xung quanh U có ranh giới hình ảnh giải phẫu bệnh tế bào u tìm thấy tổ chức xung quanh[9] 5.4.2 Trên phim cắt lớp vi tính Trên phim khơng có thuốc cản quang: U có hình ảnh đồng nhất, giảm đồng tỷ trọng so với chất trắng, Hình ảnh vơi hố u gặp 20%, u nang Hiếm u xâm lấn vòm sọ Trên phim có thuốc cản quang: U khơng tăng tỷ trọng tăng nhẹ Nếu u có hình ảnh tăng tỷ trọng, u giai đoạn tiến triển thành ác tính[9] 5.4.3 Trên phim cộng hưởng từ Hình ảnh u phim cộng hưởng từ vùng giảm tín hiệu đồng chất trắng, có ranh giới khơng có ranh giới phim T1, phim T2 u vùng tăng tỷ trọng U lan rộng chất trắng vỏ não gần kề Trên phim u có giới hạn, tế bào u xâm lấn vào tổ chức não xung quanh Hình ảnh vơi hố u gặp, chảy máu u u nang gặp Ít phù khơng có phù não quanh u[9] 24 Hình 5: Bn Trần Thị Th 29 tuổi U tế bào lan toả độ II, vùng thân não phim cộng hưởng từ (BA số 16348/D33) 5.4.4 Chẩn đốn phân biệt [9] Trên hình ảnh u bào lan toả cần phân biệt với loại u sau: U tế bào biệt hoá (Anaplastic astrocytoma): U nằm chất trắng bán cầu đại não, thường khơng tăng tín hiệu U khu trú xâm lấn Khi có tiêm thuốc đơi quang từ có hình ảnh tăng tín hiệu rõ Đơi khó phân biệt, phải phân biệt giải phẫu bệnh Nhồi máu não ( Ischemia): Giảm tín hiệu phim T1 tăng tín hiệu phim T2 Hình ảnh tổn thương tương ứng, giới hạn theo vùng động mạch não ni dưỡng, bệnh xuất đột ngột, cấp tính Vùng tổn thương thường có hình chêm, gồm chất xám chất trắng Viêm não (Cerebritis): Phù não nhiều, tăng tín hiệu loang lổ Thường khơng có hình ảnh xâm lấn Tồn thân có tình trạng nhiễm trùng cấp tính U tế bào thần kinh đệm nhánh (Oligodendroglioma): U vùng vỏ não, tăng tín hiệu khơng đồng Hay gặp hình ảnh vơi hố u Có thể khơng phân biệt hình ảnh 5.5 U tế bào thần kinh đệm hình biệt hố (Anaplastic astrocytoma) Là u não ác tính mức độ III, theo phân độ tổ chức Y tế giới Tỷ lệ mắc hàng năm châu Âu 0,3/100.000 dân, chiếm 4% bệnh lý ác tính hệ thần kinh trung ương châu Âu khoảng 60% bệnh nhân chẩn đoán Anaplastic astrocytoma lứa tuổi 45- 69 Thời gian sống chung bình sau điều trị 2-3 năm[4],[10][20] 25 5.5.1 Đặc điểm chung U nằm chất trắng, xâm lấn tổ chức xung quanh Tăng tỷ trọng khơng đồng có thuốc cản quang Gặp chủ yếu chất trắng bán cầu đại não, thường gặp thùy trán thùy thái dương Ở trẻ em gặp cầu não, đồi thị, gặp thân não, tủy sống U có kích thước to hay nhỏ tuỳ thuộc u phát sớm hay muộn Trên hình ảnh u có ranh giới, giải phẫu bệnh tế bào u xâm lấn tổ chức xung quanh[9] 5.5.2 Hình ảnh u phim cắt lớp Trên phim không tiêm thuốc cản quang: U nằm chất trắng, giảm tỷ trọng, ranh giới không rõ, gây đè đẩy tổ chức xung quanh, có phù não quanh u Có thể có hình ảnh vơi hố chảy máu u Trên phim có tiêm thuốc cản quang: Phần lớn u không tăng tỷ trọng, tăng tỷ trọng thường tập trung, không đồng nhất, loang lổ Nếu phim có tăng tỷ trọng viền quanh u, hình ảnh u tiến triển thành thể ác tính cao u nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma)[9] Hình 6: Bn Nguyễn Thị Th 52 tuổi U tế bào giảm biệt hoá độ III, thuỳ trán trái phim cắt lớp vi tính (BA số 5943/D33) 5.5.3 Hình ảnh phim cộng hưởng từ U chất trắng gặp kết hợp giảm đồng tín hiệu với chất trắng phim T1, cịn phim T2 tăng tín hiệu khơng đồng U có ranh giới khơng rõ, thường xâm lấn tổ chức não xung quanh, số 26 thấy ranh giới phim U chất trắng xâm lấn tận vỏ não, thường có phù não quanh u Trong u gặp hình ảnh vơi hố, chảy máu, u nang Khi có tăng tín hiệu viền quanh u thể u tiến triển thành nguyên bào thần kinh đệm[9] Hình 6: Bn Nguyễn Thị Th 52 tuổi U tế bào giảm biệt hoá độ III, thuỳ trán trái phim cộng hưởng từ (BA số 5943/D33) 5.5.4 Chẩn đoán phân biệt [9] U bào giảm biệt hoá phim cắt lớp cộng hưởng từ cần phân biệt với loại u sau: U tế bào lan toả (Astrocytoma grade II): U khu trú xâm lấn vùng chất trắng U bán cầu khơng tăng tín hiệu Đơi khó phân biệt, phải nhờ giải phẫu bệnh U nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma): Trên hình ảnh 95% có hoại tử u, tăng tín hiệu viền quanh u Có tăng tín hiệu rộng quanh u ( hình ảnh phù não) phim T2 Flair Có thể có chảy máu u Viêm não (Cerebritis): Phù não nhiều, tăng tín hiệu loang lổ Thường khơng có hình ảnh xâm lấn Tồn thân có tình trạng nhiễm trùng cấp tính 27 Nhồi máu não ( Ischemia): Giảm tín hiệu phim T1 tăng tín hiệu phim T2 Hình ảnh tổn thương tương ứng, giới hạn theo vùng động mạch não ni dưỡng, bệnh xuất đột ngột, cấp tính Vùng tổn thương thường có hình chêm, gồm chất xám chất trắng U tế bào thần kinh đệm nhánh (Oligodendroglioma): U vùng vỏ não, tăng tín hiệu khơng đồng Hay gặp hình ảnh vơi hố u Có thể khơng phân biệt hình ảnh 5.6 U nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma) Là u não tiên phát có độ ác tính cao thuộc độ ác tính mức độ IV theo phân độ tổ chức Y tế giới, chiếm 5/100.000 dân/ năm bắc Mỹ, u hay gặp hệ thống thần kinh trung ương U gặp lứa tuổi, hay gặp tuổi 65-74[10],[15] Thời gian sống chung bình sau điều trị khoảng năm Trên phim cắt lớp vi tính cộng hưởng từ, u có đặc điểm giúp chẩn đốn điều trị 5.6.1 Đặc điểm chung U có hình ảnh đặc hiệu viền tăng tín hiệu đậm, có hoại tử u Vị trí u hay gặp nều tiểu não: thùy trán, thái dương, thùy đỉnh, u thuỳ chẩm gặp Vị trí u hay gặp xếp theo thứ tự u bán cầu đại não, thân não, tiểu não; u thân não, tiểu não gặp chủ yếu trẻ em Về hình thái: u ranh giới khơng rõ, xâm lấn tổ chức xung quanh U xâm lấn sang bán cầu bên đối diện[9] 5.6.2 Hình ảnh phim cắt lớp vi tính Trên phim khơng tiêm thuốc cản quang: U đồng giảm tỷ trọng, với giảm tỷ trọng trung tâm hoại tử u U gây đè đẩy tổ chức xung quanh phù rộng xung quanh Trong u có hình ảnh chảy máu, vơi hóa gặp, có u tiến triển từ u bào giảm biệt hoá Trên phim có tiêm thuốc cản quang: U bắt thuốc mạnh 95% trường hợp, u không đồng nhất, viền quanh u thường bắt thuốc mạnh 28 5.6.3 Hình ảnh phim cộng hưởng từ U nguyên bào thần kinh đệm loại u não có độ ác tính cao nhất, việc chẩn đoán dự phim cộng hưởng từ thường có độ xác cao, tổn thương thường lan rộng xâm lấn tổ chức xung quanh, đồng giảm tín hiệu so với chất trắng phim T1, tăng tín hiệu khơng đồng nhất, tín hiệu viền quanh u tăng mạnh phim T2 Trong u có nhiều nang, có hình ảnh hoại tử u, có chảy máu u Phù não rộng quanh u, đè đẩy tổ chức xung quanh Có thể thấy hình ảnh tăng sinh mạnh tiêm thuốc đối quang từ Đây loại u có nhiều nang u tạo hình ảnh tăng tín hiệu khơng phim T2 Flair, phù não rộng quanh u[9] Hình 7: Bn Phan Trọng Q 40 tuổi U nguyên bào thần kinh đệm độ IV, phim cộng hưởng từ (BA số 1703/C71) 5.6.4 Chẩn đoán phân biệt [9] U nguyên bào thần kinh đệm hình ảnh cần chẩn đốn phân biệt với loại u sau: Áp xe não ( Abscess): Viền tăng tín hiệu quanh u mỏng Chỉ bắt thuốc cản quang viền quanh u Trên phim T2 cộng hưởng từ viền quanh u giảm tín hiệu, khơng có hình ảnh xâm lấn U di (Metastasis): U có ranh giới rõ hình ảnh Phù rộng quanh u Có u tiên phát cở quan khác 29 U tế bào biệt hoá (Anapalstic astrocytoma): U nằm chất trắng bán cầu đại não, thường khơng tăng tín hiệu U khu trú xâm lấn Khi có tiêm thuốc đối quang từ tăng tín hiệu khơng đồng Nhiều khó phân biệt U lymphoma: U tăng tín hiệu, u quanh não thất U thường lan qua thể vân Nhồi máu não bán cấp ( Subacute ischemia): Hình ảnh tổn thương tương ứng, giới hạn theo vùng động mạch não nuôi dưỡng Vùng thiếu máu gây đè xung quanh, giảm tín hiệu T1, tăng tín hiệu T2 Vùng tổn thương thường có hình chêm, gồm chất xám chất trắng KẾT LUẬN Qua tham khảo tài liệu hình ảnh u tế bào thần kinh đệm hình chúng tơi thấy u não thần kinh đệm chia làm nhiều loại, thống theo bảng phân loại tổ chức y tế giới (2007) Với chẩn đốn hình ảnh hai phương pháp chụp cắt lớp vi tính chụp cộng hưởng từ áp dụng phổ biến có giá trị chẩn đốn Trong chụp cộng hưởng từ cho hình rõ nét u não, tính chất, loại u Chẩn đốn hình ảnh u não cộng hưởng từ khơng có giá trị chẩn đốn, phân loại u, mà cho biết xác vị trí liên quan u với tổ chức xung quanh, giúp cho phẫu thuật viên tiên lượng, phẫu thuật u an toàn cho người bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Nguyễn Quốc Dũng (1995), “Nghiên cứu chẩn đoán phân loại khối u hộp sọ chụp cắt lớp vi tính (CTScanner)”, luận án phó tiến sĩ khoa học y dược, Đại học Y Hà Nội Kiều Đình Hùng (2006), “Nghiên cứu ứng dụng Quang động học điều trị Gliome não ác tính lều” Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội Nguyễn Quang Hiển, Trương Văn Việt (2002), “U bào, chuyên đề ngoại thần kinh”, nhà xuất Y học:trang 279-290 Nguyễn Phong, Trương Văn Việt (2002),“U não đặc điểm dịch tễ học”, chuyên đề ngoại thần kinh,nhà xuất Y học: trang 238-245 Trần Đức quang (2008), “Nguyên lý kỹ thuật chụp cộng hưởng từ” Nhà xuất Đại học Quốc gia thành phố Hồ Chí Minh: trang 10-25 Dương Chạm Uyên, Nguyễn Như Bằng, Hà kim Trung, Phạm Tỵ (1995), “Phân loại u sọ theo mô học thời kỳ Ctscanner” Hội nghị ngoại khoa, Hà Nội Dương Chạm Uyên, Dương Đại Hà, Lê Văn Trị (2003), “Đặc điểm dịch tễ học phân loại mô bệnh học u não” Hội nghị Ngoại thần kinh Việt- Úc lần thứ tư: trang 86- 87 Tiếng Anh Anne G Osborn (1994), “Diagnostic imaging brain”: 529-577 Anne G Osborn, Susan I Blaser, Karen L Salzman, Gregory L Katzman…(2007), “Diagnostic imaging brain”: I6,16- I6,41 10 Burger P.C, Vogel, Green S B, et al (1985), “Glioblastoma Multiforme and Anaplastic Astrocytoma, Pathologic Criteria and Prognostic implications”, Cancer; 56: 1106-11 11 Collins PV (2004), “Brain tumours: Classification and genes” J Neurol Neurosurg Psychiatry; 75:2-11 12 David N Louis, Hiroko Ohgaki, Otmar D Wiestler, Webster K Cavenee (2007), “WHO Classification of Tumours of the Central System, Astrocytic Tumours”: 14-52 13 Franklin Earnest, Patrick J Kelly, Bernd W Scheithaner, Brace A Kall…(1988), “Cerebral Astrocytomas: Histopathologic correlation of MR and CT contrast enhancement with stereotactic biopsy”, Radiology; 166: 823-827 14 Gouliamos A D, Kalovidouris A.E (1994), “CT and MR of pineal region tumors”, Magn- Reson Imaging; 12(1): 17-24 15 Greenberg M.S (2001), “Astrocytoma Handbook of neurosurgery”; 1: 244- 253 16 Kazner E, Wende S, Grume Th (1981), “Computer tomographie intrakranieller tumoren aus klinscher sicht”, Berlin W Springer: 548 s 17 Mitchel S Berger, Michael D Prados (2007), “Text book of Neuro-Oncology”: 111-165 18 OMS (1990), “L’imagerie en pratique clinique: pour un choix des techniques de diagnostic”, Geneve, 110-143 19 Picton T.W (1986), “Abnormal brainstem auditory evoked potential: a tentative classification frontiers of linical neuroscience”, Vol 3: 373- 378 20 Roger S, Michele R, Gemma G, Elena M, Charles V (2007), “Anaplastic Astrocytoma in oncology/Hematology; 63: 72-80 adults”, Critical review in ... u tế bào thần kinh đệm không rõ nguồn gốc - U nguyên bào đệm hình (astroblastoma) - U tế bào thần kinh đệm não - U thần kinh đệm đám rối màng mạch não thất III Các khối u neuron u hỗn hợp neuron... U nguyên bào thần kinh đệm thể tế bào khổng lồ Sarcom nguyên bào thần kinh đệm (gliosarcom) -U thần kinh đệm não(Gliomatosis Cerebri) Các u tế bào thần kinh đệm nhánh (oligodendrogioma) - U tế. .. kinh Các khối u nguyên bào thần kinh (Neuroblastoma) - U nguyên bào thần kinh kh? ?u giác (nguyên bào cảm giác) - U bi? ?u mô thần kinh kh? ?u giác Các khối u nhu mô tuyến tùng - U bi? ?u mô tuyến tùng (pineocytoma)