Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp điều trị phẫu thuật kết hợp xạ trị u não thể u tế bào thần kinh đệm

ĐẶT VẤN ĐỀ U não bao gồm loại u có nguồn gốc từ nhiều thành phần khác mô não, màng não, dây thần kinh sọ, mạch máu u di từ quan khác đến, u não thể u tế bào thần kinh đệm ( UTBTKĐ) loại u tiên phát hệ thần kinh trung ương, có nguồn gốc từ tế bào thần kinh đệm đa dạng phức tạp Tại Mỹ tỷ lệ mắc u não 4,5/100.000 dân, tỷ lệ tử vong đứng thứ sau bệnh ung thư gan, ung thư phổi, ung thư dày ung thư thực quản Ớ Việt Nam, theo thống kê năm 2000, tỷ lệ mắc u não chiếm 1,3/100.000 dân Hiện tỷ lệ bệnh nhân mắc u não thể UTBTKĐ ngày gia tăng, bệnh tiến triển nhanh, tiên lượng điều trị khó khăn, thời gian sống ngắn tỉ lệ tử vong cao Việc điều trị u tế bào thần kinh đệm có nhiều tiến bộ, phẫu thuật khơng thể cắt bỏ hồn tồn u tế bào thần kinh đệm tính chất xâm lấn nó, cần tiêu diệt tế bào u sót lại xạ trị gia tốc hay xạ phẫu gamma knife Máy gia tốc với phần mềm đại cho phép xạ trị với phân liều sát hợp sử dụng để điều trị cho kết tốt Nhờ sử dụng phương pháp chụp cắt lớp mô (CT Simulator) chùm xạ chiếu xác vào tâm u, nên gây tổn thương tổ chức não lành xung quanh Tại Việt Nam, có số nghiên cứu phẫu thuật u não Tuy nhiên, nghiên cứu phẫu thuật kết hợp xạ trị u não thể u tế bàothần kinh đệm máy gia tốc đề cập đến Với mong muốn cải thiện chất lượng sống, kéo dài thời gian sống thêm sau điều trị bệnh nhân u não thể u tế bào thần kinh đệm, tiến hành nghiên cứu đề tài:“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phương pháp điều trị phẫu thuật kết hợp xạ trị u não thể u tế bào thần kinh đệm” Nhằm mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u não thể u tế bào thần kinh đệm Xây dựng qui trình điều trị phẫu thuật kết hợp xạ trị đánh giá kết điều trị u não thể u tế bào thần kinh đệm theo qui trình xây dựng NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA ĐỀ TÀI 1.Ứng dụng quy trình điều trị phẫu thuật kết hợp xạ trị gia tốc, xạ phẫu gamma knife bệnh nhân u não thể u tế bào thần kinh đệm, loại bệnh khó khăn chẩn đốn, tỷ lệ ác tính cao, thời gian sống thêm sau điều trị ngắn phương pháp điều trị đại, tiên tiến, có ý nghĩa khoa học Đóng góp không nhỏ đề tài nêu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ, đặc biệt phân độ phân loại mô bệnh học u não thể u tế bào thần kinh đệm 3.Kết điều trị chứng qui trình điều trị có ý nghĩa khoa học nhân văn thực tiễn, mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh: kéo dài thời gian sống thêm, cải thiện chất lượng sống sau điều trị người bệnh trở học tập lao động, giảm tỷ lệ người bệnh tàn phế đỡ gánh nặng cho gia đình xã hội 4.Đầu tư trang bị đại hệ thống xạ trị Gia tốc, xạ phẫu gamma knife quay, cộng hưởng từ quang phổ, kính vi phẫu, hệ thống phẫu thuật nội soi thần kinh hệ thống định vị phẫu thuật thần kinh nâng cao thương hiệu bệnh viện Thanh Nhàn, ngành y tế Thủ Đô Chương1 TỔNG QUAN 1.1 DÞch tƠ häc u não thể u tế bào thần kinh đệm Theo Hội Phẫu thuật Thần kinh Hoa Kỳ từ 1973 - 1987, u não thể u tế bào thần kinh đệm ác tính chiếm 1% loại ung thư 50% u não nguyên phát người lớn, 90% vị trí bán cầu đại não [3], [5], [17] Thống kê quan Quốc tế Nghiên cứu Ung thư (IARC) tỷ lệ mắc u não toàn giới năm 1990 với nam 2,96 nữ 2,23 100.000 dân [19] Tại Hoa Kỳ, năm 2000 tỷ lệ mắc u não nam 6,5 nữ 4,5/100.000 dân Hàng năm, có khoảng 15.000 trường hợp u não phát Hoa Kỳ [16], [19] Tại Pháp, u não thể u tế bào thần kinh đệm ác tính có tỷ lệ mắc 2,38/100.000 dân năm khoảng 3.000 - 5.000 trường hợp u não phát U não thể u tế bào thần kinh đệm ác tính chiếm 33% - 45% u não nguyên phát, 85% u nguyên bào thần kinh đệm [3], [47], [50] Theo Muller Wilson năm 2000, u não thể u tế bào thần kinh đệm chiếm khoảng 50%, u màng não 20%, u tuyến yên 10%, lại khối u khác [1] Theo Hội Ung thư Việt Nam từ năm 1996 - 1999, tỷ lệ mắc u não hệ thần kinh trung ương 0,4 - 0,5/100.000 dân, Tại thành phố Hồ Chí Minh năm 1997, u não đứng thứ 14 loại ung thư, với tỷ lệ nam/nữ 2/1,4 [3] Tại Việt Nam có số số liệu thống kê tỷ lệ mắc u não thể u tế bào thần kinh đệm [6] Dương Chạm Uyên Nguyễn Như Bằng từ năm 1991 - 1993 163 ca u não, 58,4% u não bán cầu 37,2% u não thể u tế bào thần kinh đệm [4] Hiện giới tỷ lệ mắc tử vong u não có xu hướng gia tăng Tại Hoa Kỳ tỷ lệ mắc u não tăng lứa tuổi, từ năm 1985 - 1994 năm u não tăng 0,9% [44] Tại Pháp, giai đoạn 1983 - 1990 tăng 5% độ 60 tuổi [50] Hiện tượng gia tăng tỷ lệ u não nhà khoa học giải thích sau: Sự tiến chẩn đốn hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ góp phần làm tăng khả phát u não, điều phù hợp với lý thuyết dịch tễ học lâm sàng đại, có tượng hay bệnh tăng lên theo thời gian tiến khoa học công nghệ chẩn đoán điều trị Các sở y tế trang bị đại làm tăng khả tiếp cận bệnh nhân đến sở có phương tiện chẩn đoán đại Một số yếu tố nguy sử dụng phương tiện truyền thơng có sóng ngắn (điện thoại di động, thiết bị thu phát ), tiếp xúc với thuốc bảo vệ thực vật, sản phẩm cơng nghệ hóa dầu làm tăng tỷ lệ mắc bệnh u não [3], [5], [25] Yếu tố di truyền có liên quan đến bệnh sinh u não U bào gặp nhiều lần nhóm người bị u xơ thần kinh tuýp (NF1: neurofibromatose de Recklinghausen) [48], [50] Suy giảm miễn dịch tăng nguy mắc u lympho não, có từ 5% - 8% bệnh nhân AIDS bị mắc lympho não ác tính, hay gặp lympho B tỷ lệ mắc u thần kinh đệm tăng lên [5], [13], [25] Tình hình nghiên cứu chẩn đốn điều trị u não thể u tế bào thần kinh đệm giới nước - Trên giới: Theo chương trình “Giám sát dịch tễ học ung thư” Mỹ, thời gian sống sau năm chẩn đoán u não nguyên phát bệnh nhân 32,7% nam 31,6% nữ [35] Cũng theo nghiên cứu tổ chức từ năm 1973 đến năm 1996 u nguyên bào thần kinh đệm đa hình loại u não có tiên lượng xấu Theo tác giả Aller (2000) Hoa Kỳ, nghiên cứu đối chứng nhiều bệnh viện phẫu thuật thần kinh cho thấy thời gian sống sau mổ bệnh nhân có loại u nguyên bào thần kinh đệm 32 tuần yếu tố tuổi có vai trò quan trọng (nhóm 16 - 44 tuổi có thời gian sống thêm 107 tuần, nhóm 65 tuổi 23 tuần) Nhóm u trục cho lành tính nhiều u tế bào hình bậc I (Pilocytic astrocytoma) với thời gian sống sau 20 năm 70% bệnh nhân chẩn đoán sớm, điều trị tia xạ sau mổ kịp thời đủ liều [1] Tại Việt Nam: có vài nghiên cứu u tế bào thần kinh đệm: Nguyễn Công Hoan (2004), Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, chẩn đốn xử trí sớm u não bán cầu số bệnh viện Hà Nội, Luận án tiến sỹ y học Đại học Y Hà Nội Kiều Đình Hùng (2006) Nghiên cứu ứng dụng quang động học điều trị Gliome ác tính lều Luận án tiến sỹ y học Đại học Y Hà Nội Cung Thị Tuyết Anh (2006), Nghiên cứu xạ trị bướu bào não, Luận văn tiến sỹ y học, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn Quang Hùng (2015),Nghiên cứu hiệu điều trị u thân não phương pháp xạ phẫu dao gamma quay bệnh viện Bạch Mai Luận án tiến sỹ y học Đại học Y Hà Nội Trần Chiến (2011) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hìnhảnh kết phẫu thuật u não tế bào hình (astrocytoma) bán cầu đại não Luận án tiến sĩ Đại học Y Hà Nội 1.2 Cấu trúc hệ thống thần kinh m 1.2.1 Tế bào thần kinh đệm hình (astroglia)gm loi: Tế bào loại sợi,Tế bào hình dạng nguyên sinh 1.2.2 Tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy (ependyma)chế tiết dịch não tủy với đám rối màng mạch 1.2.3 Tế bào thần kinh đệm nhánh (oligodendroglia) tham gia vào trình dinh dỡng, chuyển hóa neuron, tái tạo sợi thần kinh, thu nhận dẫn truyền xung động thÇn kinh 1.3 Phân loại mơ bệnh học u não 1.3.1 Phân loại u não theo giải phẫu u lều, u dới lều 1.3.2 Phân loại phân độ m« bƯnh häc u n·o thể UTBTKĐ: u bào lông, độ I U bào sợi, độ II U bào giảm biệt hóa, độ III U nguyên bào thần kinh đêm, độ IV U thần kinh đệm nhánh, độ II U thần kinh đệm nhánh giảm biệt hóa, độ III U biểu mơ lợp ống nội tủy, độ II Bảng 1.Phân loại mô bệnh học Tổ chức Y tế Thế giới năm 2000 Tiếng Việt Tiếng Anh U biểu mô thần kinh Neuroepithelial tumors 1.1 U thần kinh đệm có nguồn gốc Glioma origin from astrocytic từ tế bào hình - U bào lông - Pilocytic astrocytoma - Fibrillary astrocytoma - U bào sợi - Anaplastic astrocytoma - U bào giảm biệt hóa - Glioblastoma multiforme - U nguyên bào thần kinh đệm đa hình 1.2 U thần kinh đệm nhánh có Oligodendroglioma:putativeorigin nguồn gốc từ tế bào thần kinh đệm from oligodendrocytes nhánh - U thần kinh đệm nhánh - Oligodendroglioma - U thần kinh đệm nhánh giảm biệt hóa - Anaplastic oligodendroglioma - Mixed glioma - U thần kinh đệm hỗn hợp (ít nhánh bào) (oligodendro-atrocytoma) 1.3 U nguồn gốc tế bào lợp ống nội Ependymomal tumors tủy - Ependymoma - U tế bào lợp ống nội tủy - Subependymoma - U tế bào ống nội tủy * Nguồn: Smirniotopoulos (2002) WHO, Geneva [31] Phân loại Tổ chức Y tế Thế giới năm 2000, u t bo thn kinh m (UTBTK) bao gồm: u bào, u thần kinh đệm nhánh, u tế bào lợp ống nội tủy U bào có loại: u bào lông (độ I, lành tính), u bào sợi (độ II), u bào giảm biệt hóa (độ III), u nguyên bào thần kinh đệm (độ IV) nhiờn theo năm tháng nhiều biến đổi phân loại phân độ Tô chức Y tế Thê giới WHO UTBTKĐ [2], [20], [30], [47] Các phân loại WHO 2007 dựa đồng thuận nhóm công tác quốc tế 25 bệnh lý học di truyền học, đóng góp 70 chuyên gia quốc tế nói chung, coi tiêu chuẩn cho định nghĩa khối u não đến ung thư học lâm sàng bệnh ung thư cộng đồng toàn giới Với bất ổn liên quan đến di truyền học, bệnh nhân u thần kinh đệm có mạch máu trung tâm,u bào nguyên sinhvà u thần kinh đệm đám rối mạch mạc não thất III Do đặc điểm lâm sàng lành tính khả phẫu thuật chữa bệnh, khối u từ độ II phân độ I WHO U bào phồng (Astrcytoma pilomyxoid =PMA) giới thiệu vào năm 1999 Tihan A.V, u hay gặp trẻ sơ sinh trẻ em (tuổi trung bình 10 tháng), vị trí thường gặp vùng hạ đồi, giải thị giác Cấu trúc u bào phồng tổ chức dạng nhầy xếp lẫn mạch máu trung tâm với tế bào khối u lưỡng cực giống u bào lông (độ I WHO) tiên lượng thuận lợi hay tái phát lây lan qua dịch não tủy Vì vậy, nhà khoa học đề nghị chuyển thành u bào phồng WHO cấp II mã 9425/3 ICD-O Đối với loại u nguyên bào thần kinh đệm có ổ giống u thần kinh đệm nhánh Hai nghiên cứu lớn u thần kinh đệm ác tính cho thấy hoại tử có liên quan với tiên lượng xấu đáng kể u thần kinh đệm giảm biệt hóa với tế bào thần kinh đệm nhánh tế bào hình (oligodendroglial astrocytic), bệnh nhân UTBTKĐ kèm ổ hoại tử thời gian sống trung bình ngắn đáng kể so với bệnh nhân UTBTKĐ khơng có khối hoại tử Tại hội thảo WHO, số đại biểu đề nghị thuật ngữ u tế bào thần kinh đệm nhánh ác tính cao, độ IV WHO (oligoastrocytoma WHO cấp IV) u nguyên bào thần kinh đệm đa dạng tế bào thần kinh đệm nhánh (glioblastoma đa dạng oligodendroglial) tiên lượng tốt u nguyên bào thần kinh đệm đa hình Tạm thời, phân loại WHO khuyến cáo phân loại khối u 'glioblastoma với oligodendroglioma Năm 2016, Tổ chức Y tế Thế giới phân loại khối u hệ thống thần kinh trung ương thực tế năm 2007 Lần đầu tiên, phân loại WHO khối u thần kinh trung ương sử dụng thơng số phân tử ngồi yếu tố mô học để xác định số lượng tổ chức khối u, việc xây dựng phân loại khối u hệ thống thần kinh trung ương thời đại phân tử Như vậy, năm 2016 CNS WHO trình bày cấu u thần kinh đệm khuếch tán, u nguyên bào tủy, u nguyên bào thần kinh đệm đa hình, khối u phơi khác vàđược xác định mơ học tính phân tử [20] Các phiên 2016 bổ sung thêm khối ung thư cơng nhận, xóa số thực thể, biến thể mẫu mà khơng phải phù hợp chẩn đốn sinh học 2016 CNS WHO tóm tắt Bảng 1.3 thức đại diện cho cập nhật phiên thứ năm 2007 phiên thứ thức [20] 1.4 Các phương pháp chẩn đoán hỗ trợ u nóo thể u tế bào thần kinh đệm 1.4.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân u não thể u tế bo thn kinh m 1.4.1.1.Hội chứng tăng áp lực nội sọ *Cơ chế bệnh sinh hội chứng tăng áp lực nội sọ Hội chứng tăng áp lực nội sọ (ALNS) đợc biểu triệu chứng: nhức đầu, nôn, buồn nôn phù gai thị Khoang sọ tích tơng đối định ngời trởng thành: bao gồm thể tích nhu mô não khoảng 1500 ml, dung tích dịch não tuỷ buồng não thất khoảng 140 ml vài chục ml máu [5], [6], [11], [12].Monro-Kellie đa công thức: Vhộp sọ= số = V nhu mô não + V dịch não tủ + V m¸u (V: thĨ tÝch) U n·o ph¸t triển tạo khối choán chỗ nội sọ, thể tích hộp sọ không thay đổi, u chèn ép vùng não xung quanh làm chuyển dịch nhu mô não dịch não tuỷ Giai đoạn đầu, khối u nhá sù chun dÞch diƠn tõ tõ cã bù trừ thể tích khoang sọ Giai đoạn sau, khối u phát triển to lên, mức độ chèn ép não nặng gây phù não, không bù trừ Quá trình tăng áp lực nội sọxuất dấu hiệu: nhức đầu, nôn, mờ mắt, không đợc phát điều trị phẫu thuật kịp thời dẫn đến tai biến tơt kĐt n·o vµ tư vong [6], [11], [30] Héi chứng tăng áp lực nội sọ thờng xuất sớm u vùng hố sau, khối u làm cản trở lu thông dịch não tuỷ gây ứ nớc não thất Khối u bán cầu hội chứng tăng áp lực nội sọ thờng gặp muộn Sự xuất hội chứng tăng áp lực nội sọ tuỳ thuộc mô bệnh học u não, u lành tÝnh tiÕn triÓn chËm, phï n·o Ýt, n·o cã thêi gian thích nghi nên hội chứng tăng áp lực nội sọ xuất muộn Ngợc lại u nguyên bào thần kinh đệm, u bào giảm biệt hoá, u não di tiến triển nhanh, não không kịp thích nghi, phù não nhiều nên dấu hiệu tăng áp lực néi sä xt hiƯn sím h¬n [18], [34] Héi chøng tăng áp lực nội sọ rối loạn cân hệ thống tuần hoàn cung cấp máu nuôi dìng n·o bé, sù trë vỊ tim cđa hƯ thèng tuần hoàn lu thông dịch não tuỷ Dịch não tuỷ tiết từ đám rối mạch mạc não thất đợc lu thông hệ thống n·o thÊt, khoang díi nhƯn råi trë vỊ tim qua hạt Pachionni xoang tĩnh mạch dọc tĩnh mạch quanh ống sống Chu kỳ ngày đêm, có tăng tiết dịch não tuỷ vào gần sáng Khi có khối choán chỗ nội sọ, gây cản trở tuần hoàn lu thông hai hệ thống xuất triệu chứng tăng áp lực nội sọ, trẻ em khớp sọ giãn rộng đầu to [5], [27], [51] 10 biệt hóa 8% Tỷ lệ BN gamma knife sau mổ gồm 10 BN, chiếm 20%, thuộc nhóm BN phân độ ác tính thấp: U tê bào hình lan tỏa ( u bào sợi), độ II (14 BN=24%), U tê bào hình thê lông (1BN=2%), U biểu mô ống nội tủy, độ II(2BN=4%) 3.1.3.3 Điều trị xạ trị Gia tốc xạ phẫu Gamma knife kết hợp sau mổ Bảng 4: Tổng liều xạ trị xạ phẫu Tổng liều (Gy) Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % 30 Gy 16 56-59Gy 10 20 60Gy 32 64 20 60 20 Gia tốc Gamma knife 15Gy Nhận xét:Các trường hợp u não thể UTBTKĐ xạ trị gia tốcsau mổ gồm 40 BN chiếm 80%, tổng liều xạ trị cao 60Gy chiếm tỷ lệ 64%, nhóm BN tổng liều 56-59 Gy chiếm 20% nhóm xạ trị tổng liều 30 Gy 16% Số BN xạ phẫu sau mổ gammaknife 10 BN, chiếm 20%, tổng liều cao >15Gy, nhóm BN xạ phẫu với tổng liều 13-15Gy chiếm 12% 3.1.4 Kết điều trị 3,1.4.1 Kết gần (đánh giá theo số KPS= Karnofsky performance status)Kết gần tính từ bệnh nhân mổ,điều trị kết hợp xạ trị, xạ phẫu đến viện Chất lượng sống bệnh nhân u tế bào thần kinh đệm đánh giá số chức sống Karnofski Tỷ lệ bệnh nhân UTBTKĐ đến viện đạt kết tốt số Karnofski 60% (gồm hai nhóm phẫu thuật kết hợp gia tốc 42%, phẫu thuật kết hợp 38 Gamma 18%), kết 26%(phẫu thuật kết hợp gia tốc 24%, phẫu thuật kết hợp Gamma 2,0%) Số liệu không khác nhiều với kết nghiên cứu Kiều Đình Hùng (2006), kết tốt tác giả 95,3% [6] - Bệnh nhân có kết số chức sống Karnofski trung bình (cần trợ giúp thường xuyên) 14,0%, tỷ lệ chúng tơi cao Kiều Đình Hùng (2006), tỷ lệ bệnh nhân kết trung bình tác giả 4,7% [6] So với trước mổ số chức sống Karnofski bệnh nhân tăng không nhiều, khác biệt không mang ý nghĩa thống kê với P > 0,05 3.1.4.2 Đánh giá kết sau tháng điều trị (theo số KPS= Karnofsky performance status) Trong số 50 BN u não thể UTBTKĐ phẫu thuật kết hợp xạ trị Gia tốc xạ phẫu gamma knife, sau tháng 100% BN sống Tỷ lệ phục hồi sau điều trị tháng biểu gia tăng số KPS, tỷ lệ BN đạt kết tốt KPS nhóm gia tốc gamma knife 74% (gia tốc 56%, gamma 18%), kết KPS nhóm gia tốc gamma knife 16% (gia tốc 14%, gamma 2%) Tuy nhiên so với trước điều trị, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tỷ lệ BN tàn phế (KPS = 40-50 đ), thấp nhiều so với trước điều trị (20,0% 10,0%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05) Sau tháng điều trị nhóm xạ trị gia tốc có gia tăng số bệnh nhân trở lao động học tập, biểu tăng số KPS tốt so với trước điều trị (56% so với trước 42%) 39 3.1.4.3 Đánh giá kết sau12 tháng điều trị(theo số KPS= Karnofsky performance status) Trong số BN u não thể UTBTKĐ gồm hai nhóm phẫu thuật kết hợp xạ trị xạ phẫu sau 12 tháng điều trị số bệnh nhân sống 45 bệnh nhân chiếm 90,0%.Tỷ lệ BN phục hồi sau 12 tháng điều trị số Karnofsky kết tốt có gia tăng 77,8%(phẫu thuật kết hợp xạ trị 62,3% xạ phẫu 20,0%), số BN tàn phế (KPS 40-50 đ) 4,4% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Tỷ lệ BN loại KPS nhóm BN phẫu thuật kết hợp với gia tốc 11,1% nhóm BN phẫu thuật kết hợp với Gamma 2,2%, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Sau 12 tháng điều trị tỷ lệ bệnh nhân phục hồi tốt 82,3% bệnh nhân trở học tập lao động không cần trợ giúp sinh hoạt, biểu gia tăng số KPS 80-100 đ nhóm 82,3% (PT+ gia tốc: 62,3% PT + gamma: 20,0%) tăng nhiều so với trước điều trị (56%) 3.1.4.4 Đánh giá kết sau 24 tháng điều trị (theo số KPS= Karnofsky performance status): Tại thời điểm sau 24 tháng điều trị tỷ lệ BN sống 30 BN chiếm 60% Tỷ lệ BN phục hồi theo số Karnofsky kết tốt có gia tăng 83,3% (phẫu thuật kết hợp gia tốc 53,3% phẫu thuật kết hợp gamma 30,0%), Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tại thời điểm 24 tháng sau điều trị tỷ lệ bệnh nhân phục hồi tốt gia tăng đồng thời giảm thiểu tỷ lệ bệnh nhân tàn phế (40-50đ) 6,7% so với trước điều trị (20%) Số bệnh nhân KPS khá: 60-70đ 10% so với trước điều trị Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tại thời điểm 24 tháng sau điều trị số bệnh nhân xạ phẫu gamma sau phẫu thuật 100% sống, nâng tỷ lệ BN sống sót theo thời gian cao so với trước điều trị (33,3% so với 20%) 40 3.1.4.5 Kết mô bệnh học số bệnh nhân sau 24 tháng điều trịTại thời điểm sau 24 tháng điều trị số bệnh nhân UTBTKĐ chết theo thời gian gồm 20 bệnh nhân (thuộc nhóm ác tính cao: u tế bào hình giảm biệt hóa, độ III có bệnh nhân 12 bệnh nhân U nguyên bào thần kinh đệm, độ IV) Tỷ lệ BN sống 30 bệnh nhân, chiếm 60% Kết mô bệnh học: U tế bào hình lan tỏa 33,3%, U tế bào thần kinh đệm giảm biệt hóa 33,3%, U tê bào thần kinh đệm nhánh độ II: 10,0%, U tê bào thần kinh đệm nhánh độ III 13,3%, U biểu mô ống nội tủy, độ II 6,8%, U bào lông 3,3% 3.1.4.6 Tỷ lệ sống theo thời gianTại thời điểm tháng sau điều trị nhóm ( phẫu thuật kết hợp xạ trị, xạ phẫu) kết 100% BN UTBTKĐ sống Từ -12 tháng sau điều trị, số bệnh nhân sống 45 bệnh nhân, chiếm 90% Tại thời điểm 24 tháng sau điều trị (kết thúc nghiên cứu), tỷ lệ BN sống 30 bệnh nhân chiếm 60% 3.1.4.7.Thời gian sống thêm bệnh nhân phẫu thuật kết hợp xạ trị gia tốc ( 40 bệnh nhân) Biểu đồ Thời gian sống sau phẫu thuật kết hợp gia tốc Nhận xét:thời gian sống sau điều trị BN u não thể u tế bào thần kinh đệm phẫu thuật kết hợp gia tốc sau mổ(40 bệnh nhân) Tỷ lệ sống BN giảm theo thời gian sau điều trị Trong vòng tháng sau điều trị tất BN sống Từ - 12 tháng sau điều trị, tỷ lệ BN sống 35 (chiếm 87,5%) Tại thời điểm 24 tháng sau điều trị, tỷ lệ bệnh nhân sống 20 (chiếm 50%) Tại thời điểm sau phẫu thuật 24 tháng đến kết thúc nghiên cứu số bệnh nhân u tế bào thần kinh đệm tử vong nhóm phẫu thuật kết hợp xạ trị gia tốc 20 bệnh nhân, chiếm 50,0% 3.1.4.8.Thời gian sống thêm bệnh nhân phẫu thuật kết hợp xạ phẫu gamma knife (10 bệnh nhân) 41 Tại thời điểm 24 tháng sau điều trị số bệnh nhân xạ phẫu gamma sau phẫu thuật 100% sống, đồng thời tỷ lệ BN UTBTKĐ đạt số chức sống KPS tốt cao so với trước điều trị (33,3% so với 18%) Xạ phẫu gamma knife sau mổ kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh mà nâng cao chất lượng sống sau điều trị (9/10 bệnh nhân sau điều trị 24 tháng có khả học tập lao động, bệnh nhân hòa nhập với cộng đồng khơng gánh nặng cho gia đình xã hội 3.1.4.9.Biến chứng thiếu hụt thần kinh BN UTBTKĐ sau điều trị -Biến chứng sau phẫu thuật *Tỷ lệ bệnh nhân UTBTKĐ có biến chứng sớm sau mổ: Phù não sau mổ: 03 bệnh nhân (6,0%), khơng có định mổ, điều trị nội khoa chống phù não Cả bệnh nhân sống viện với tri giác tỉnh hoàn toàn Nhiễm trùng vết mổ 02 BN, chiếm 4,0%, điều trị kháng sinh đến 10 ngày viện tỉnh hồn tồn, vết mổ khơ Khơng có trường hợp viêm não, màng não *.Tỷ lệ bệnh nhân UTBTKĐ có biến chứng muộn: Rò dịch não tủy sau phẫu thuật có bệnh nhân, chiếm 2,0 %, bệnh nhân điều trị nội khoa 10 ngày kháng sinh, hết rò dịch não tủy, sau điều trị bệnh nhân trở lao động bình thường Khơng có trường hợp bị áp xe não 42 - Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng sau xạ phẫu, xạ trị Bảng 5: Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng sau xạ trị xạ phẫu Biến chứng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Mất ngủ 16 32,0 Khô miệng 18,0 Chán ăn 28 46,0 Rụng tóc 12,0 Viêm da 4,0 Phù não Tăng mức độ phù não so vớitrước Phù não Đau đầu Tăng cường độ đau đầu so với trước 10 Đau đầu 10 20,0 14 28,0 Nhận xét: Sau xạ trị, xạ phẫu biến chứng chán ăn chiếm tỷ lệ cao 46%; ngủ chiếm 32,0%; đau đầu sau xạ trị chiếm 28%; khô miệng 18,0%;, phù não sau xạ trị chiếm 20,0 % dấu hiệu khác chiếm tỷ lệ 43 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 50 bệnh nhân u não thể u tế bào thần kinh đệm phẫu thuật kết hợp xạ trị Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai từ 4/2014 đến 1/2016 thu kết sau: Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u não thể u tế bào thần kinh đệm: Tuổi trung bình 42,4±16,2 tuổi, nam/ nữ =1,5/1 Bệnh nhân đến điều trị thường muộn Triệu chứng lâm sàng: đau đầu dai dẵng tăng dần chiếm 88%, yếu nửa người chiếm 26%, động kinh24%, sa sút trí tuệ 44% Chụp cộng hưởng từ xét nghiệm quan trọng chẩn đốn hình ảnh u não thể u tế bào thần kinh đệm Phần lớn ranh giới u không rõ (86%), bắt thuốc mạnh 70%,tăng tín hiệu T2 96%, 90% giảm tín hiệu Cộng hưởng từ xác định vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn u vào nhu mô não lành, xác định bước đầu mô bệnh học u não thể UTBTKĐ Tỷ lệ bệnh nhân u não thể UTBTKĐ ác tính bậc cao (độ III, IV) chủ yếu, chiếm 68% tế bào ác tính bậc thấp (độ I, II) 32% Xây dựng qui trình điều trị u não thể u tế bào thần kinh đệm, đánh giá kết điều trị theo qui trình 2.1.Qui trình điều trị gồm bước - Phẫu thuật lấy u nhằm giảm thiểu tái phát tăng áp lực nội sọ - Phân độ phân loại mô bệnh học u não thể u tế bào thần kinh đệm sau mổ - Chỉ định xạ trị gia tốc sau mổ phân liều 2Gy/ ngày, phần lớn bệnh nhân độ ác tính cao (độ III, độ IV), kích thước u 4cm (80%), tổng liều xạ trị 60Gy chiếm 64% - Chỉ định xạ phẫu sau mổ chiếm 20% thuộc nhóm bệnh nhân sau mổ phận độ tế bào ác tính thấp(độ I, độ II), kích thước u cm, phần lớn tổng 44 liều 13-15Gy chiếm 12% tổng số u não thể u tế bào thần kinh đệm sau phẫu thuật 2.2.Kết điều trị - Thời gian sống bệnh nhân u não thể u tế bào thần kinh đệm sau điều trị dài, vòng tháng sau điều trị tất bệnh nhân sống Từ - 12 tháng sau điều trị, tỷ lệ bệnh nhân sống 90 % Tại thời điểm 24 tháng sau điều trị tỷ lệ bệnh nhân sống 60% Kết phân tích đa biến cho thấy bệnh nhân có kích thước u nhỏ tế bào ác tính bậc thấp có thời gian sống lâu sau điều trị Tại thời điểm 24 tháng sau điều trị 100% nhóm bệnh nhân phẫu thuật kết hợp với xạ phẫu sống -Chất lượng sống: Tỷ lệ bệnh nhân u não thể UTBTKĐ cải thiện chất lượng sống sau điều trị biếu thang điếm Karnofski (80100 điếm) nhóm điếm tốt tăng dần (trước điều trị 56 %), sau điều trị kết hợp xạ trị xạ phẫu sau mổ 6,12,24 tháng nhóm điếm tốt 74%; 82%; 83,3% Sau 24 tháng điều trị sô bệnh nhân tàn phế (chỉ số Karnofsky 40-50 điểm) 6,7% -Biến chứng sau điều trị:Tỷ lệ bệnh nhân u não thể UTBTKĐ có biến chứng sau mổ thấp: phù não sau mổ 6%, nhiễm trùng vết mổ chiếm 4%, rò dịch não tủy 2% Biến chứng chán ăn, ngủ, đau đầu hay gặp sau xạ trị xạ phẫu, dấu hiệu khác phù não, khơ miệng, rụng tóc chiếm tỷ lệ thấp 45 Phần 5: Đề xuất, kiến nghị ứng dụng qui trình kỹ thuật điều trị phẫu thuật kết hợp xạ trị u não thể u tế bào thần kinh đệm địa bàn Thành phố Hà Nội 5.1 Sự cấp bách qui trình kỹ thuật điều trị phẫu thuật kết hợp xạ trị u não thể u tế bào thần kinh đệm Dân số Thủ Hà Nội ngày tăng trưởng Chăm sóc bảo vệ sức khỏe cán nhân dân Thủ nhiệm vụ trọng tâm Thành ủy giao phó cho ngành Y tế giai đoạn mới, giai đoạn đại hóa ngành y tế Thủ Hà Nội Sự phát triển khoa học công nghệ chẩn đốn làm tăng tỷ lệ phát bệnh lý nói chung đặc biệt u não thể u tế bào thần kinh đệm (UTBTKĐ) Đề tài mang tính nhân văn cao, đáp ứng nguyện vọng nhân dân khám chữa bệnh với trình độ cơng nghệ cao vừa an tồn, vừa mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh, nâng cao chất lượng điều trị, kéo dài thời gian sống thêm loại u não nguy hiểm, thời gian sống sau điều trị ngắn (u nguyên bào thần kinh đệm) điều trị theo qui trình chất lượng sống người bệnh cải thiện đáng kể Nghiên cứu nhận thấy nhiều người bệnh u não thể u nguyên bào thần kinh đệm, độ ác tính cao(độ IV glioblastoma) chẩn đoán sớm, điều trị phẫu thuật kết hợp xạ trị, sau điều trị nhiều bệnh nhân học tập lao động hòa nhập cộng đồng Đề tài có ý nghĩa thực tiễn: giải triệt để an tồn loại bệnh lý vơ khó khăn vấn đề phẫu thuật u não thể u tế bào thần kinh đệm, loại bệnh lý phức tạp chẩn đoán, phân loại tế bào, phân độ ác tính, thời gian sống tiên lượng dè dặt nước trình độ khoa học tiên tiến, trang thiết bị chẩn đoán, điều trị phong phú, đại nhà khoa học quan ngại luôn đề tài thời Hội nghị Phẫu thuật thần kinh Thế giới Ngành Y tế Thủ Hà Nội có sở phẫu thuật thần kinh bệnh viện Thanh Nhàn Bệnh viện Xanh Pôn, 01 bệnh viện Ung Bướu, tỷ lệ người bệnh 46 mắc ung thư u não nhiều nước Các bệnh viện hạng có nhiều cán có lực, trình độ chun khoa sâu, có lòng nhiệt tình u nghề sẵn sàng đáp ứng nhân lực cho qui trìnhkỹ thuật điều trị phẫu thuật kết hợp xạ trị u não thể u tế bào thần kinh đệm nói riêng nhiều bệnh lý gan, thận, cột sống có nhu cầu triển khai kỹ thuật 5.2 Đầu tư hệ thống xạ trị gia tốc tuyến tính(Linear Accelerator - LINAC) Trong xạ trị ung thư, tạo kế hoạch xạ trị tối ưu với việc đạt liều xạ trị tập trung cao vào vùng tổn thương, liều xạ trị tối thiểu vào tổ chức lành xung quanh đóng vai trò quan trọng nâng cao hiệu điều trị giảm thiểu biến chứng Phương pháp xạ trị 3D giúp tạo kế hoạch xạ trị tương đối tốt nhiên hạn chế nhiều trường hợp, đặc biệt vị trí nhạy cảm, gần quan quan trọng Xạ trị điều biến liều (IMRT: Intensity Modulated Radiation Therapy) đời giúp tạo kế hoạch xạ trị hoàn hảo với việc lập kế hoạch đảo ngược Xạ trị điều biến liều (IMRT) kỹ thuật đại điều trị UT, liều xạ phân bố tối đa theo hình dạng khối u hạn chế tối thiểu tổ chức lành xung quanh Hình 15 Hệ thống xạ trị gia tốc tuyến tính ( LINAC) Cùng với hệ thống máy xạ trị, công cụ hỗ trợ phải đầu tư giúp cho việc điều trị tối ưu hoá, đạt hiệu cao lại giảm thiểu biến chứng điều trị như: - Lập kế hoạch điều trị theo không gian chiều (3D) Hệ thống lập kế hoạch với phần mềm đại SIMTEC, prowess cho phép tự động tính liều tạo hình dạng trường chiếu Đây hệ thống xạ trị tốt điều trị u tế bào thần kinh đệm tính chất thâm nhiễm u kích thước u thường lớn 3cm - Mô máy CT Các thiết bị chụp phim điện tử kiểm tra 47 điều trị 5.3 Đầu tư hệ thống xạ phẫu gamma knife quay Hình 16 Máy Gamma – knife quay Hệ thống Gamma Knife quay gồm bán câù bên chứa nguồn xạ, bán cầu bên chứa ống định hướng chắn Cả hệ thống (nguồn ống định hướng) quay quanh đầu bệnh nhân với tốc độ -4 vòng / 1phút Nhờ kỹ thuật định vị không gian chiều hệ thống lập kế hoạch điều trị có cơng tạo ảnh, tự động thiết kế liều xạ, trường chiếu xác đến 0,1 mm đồng thời đạt liều tối đa tổn thương liều cực tiểu với mô lành Chỉ định điều trị: u màng não, u thần kinh đệm, u tuyến yên, u sọ hầu, u dây V, u dây VIII, u mạch thể hang, dị dạng mạch não khối u di não Ngồi điều trị động kinh, đau dây thần kinh V 5.4.Đầu tư hệ thống máy chụp cắt lớp xạ positron (PET: Positron Emision Tomography) kỹ thuật ghi hình đại để phát khối u ung thư Máy PET phát ung thư sớm nhiều so với chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ A B Hình 17 Hình ảnh u thần kinh đệm vùng đỉnh phải Trên phim cộng hưởng từ khơng thể khối u (hình A) hình ảnh PET thể rõ khối u với tăng chuyển hoá đường khu vực u não(hình B) 48 *Nguồn : Rodrigo (2008)[24] 5.5 Đầu tư hệ thống chụp cộng hưởng từ quang phổ 5.4 Đầu tư phòng mổ đại đầy đủ trang thiết bị đại Hệ thống kính vi phẫu Kanszai, Olimpus có vật kinh,có Camera, có hình rộng, có thiết bị vệ tinh nhằm mục đích vừa phục vụ phẫu thuật vừa giảng dạy cho sinh viên bác sỹ phẫu thuật tồn Thủ đồng thời có khả tiến hành hội chẩn mổ với bệnh viện nước giới Hình 18: Hệ thống kính vi phẫu Kanszai vật kính Dụng cụ vi phẫu đồng Hệ thống định vị, dẫn đường phẫu thuật sọ não (Neoro-navigation) Hình 19 : Hình ảnh u nóo hệ thống định vị thần kinh (neuro-navigation) * Nguån Jean Aicardi (2009)[24] 49 KIẾN NGHỊ Quy trình phẫu thuật kết hợp xạ trị gia tốc, xạ phẫu gamma knife điều trị u não thể u tế bào thần kinh đệm phương pháp điều trị đại, tiên tiến, có nhiều ưu điểm vượt trội so với phương pháp khác, có ý nghĩa khoa học nhân văn thực tiễn cao, mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh: kéo dài thời gian sống thêm, cải thiện chất lượng sống sau điều trị, nhiều người bệnh hòa nhập cộng đồng, trở học tập lao động Cần áp dụng quy trình cho sở ngoại khoa thủ đô Hà Nội (đặc biệt bệnh viện hạng thủ đô: Bệnh viện Thanh Nhàn, Bệnh viện Xanh Pôn nơi có Khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Ung Bướu Hà Nội nới thu dung nhiều bệnh nhân ung thư có bệnh nhân ung thư não) Cần trang bị hệ thống xạ trị Gia tốc tuyến tính đại, xạ phẫu gamma knife quay máy chụp mô đại Trang bị hệ thống cộng hưởng từ quang phổ sàng lọc tỷ lệ u não ác tính Cần đầu tư nguồn ngân sách xã hội hóa phòng mổ đại gồm: kính vi phẫu Kanszai có vật kính, dụng cụ vi phẫu đồng hệ thống định vị phẫu thuật thần kinh Cần đào tạo nhiều kíp bác sỹ, kỹ thuật viên chuyên ngành phẫu thuật thần kinh, can thiệp mạch khoa phẫu thuật thần kinh chẩn đốn hình ảnh cho bệnh viện Hà Nội Đề nghị cấp có thẩm quyền phê duyệt quy trình kỹ thuật phẫu thuật kết hợp xạ trị Gia tốc, xạ phẫu gamma knife u não thể u tế bào thần kinh đệm để nhân rộng đơn vị Y tế Hà Nội 50 MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ... hút trung tâm Kinh vi ph u Dao mổ si u âm Thiết bị dẫn đưỡng ph u thuật thần kinh Hệ thống khoan sọ đa * Chỉ định ph u thuật: Ph u thuật lấy u não thể u tế bào thần kinh đệm phương pháp quan trọng... định xạ trị hay xạ ph u sau mổ 2.2.2.Quy trình đi u trị xạ trị bệnh nhân u não thể u tế bào thần kinh đệm sau ph u thuật - Bệnh nhân thỏa mãn ti u chuẩn lựa chọn chẩn đoán sau mổ mơ bệnh học u não. .. khơng nguồn xạ không cần cách ly với người xung quanh 2.3.Quy trình đi u trị xạ ph u gamma knife quay bệnh nhân u não thể u tế bào thần kinh đệm sau ph u thuật Hệ thống xạ ph u dao Gamma quay sử