1. ĐẶT VẤN ĐỀ U não tế bào sao (Astrocytoma) là một loại u thuộc tế bào thần kinh đệm, đây là loại u hay gặp hàng đầu của u não: U não có 2/3 là u tiên phát, trong đó hơn 1/2 là u thần kinh đệm. Khoảng 3/4 u thần kinh đệm là u tế bào sao, và hơn 3/4 các u thần kinh đệm hình sao là u tế bào sao giảm biệt hoá (anaplastic astrocytoma) và u nguyên bào thần kinh đệm đa hình (glioblastoma multiforme) [1],[6],[7],[8]. Đây là nhóm u từ lành tính đến ác tính cao, thời gian sống của bệnh nhân sau điều trị có thể kéo dài hơn 20 năm, nhưng có khi chỉ trong vòng m ột năm, tuỳ thuộc tính chất mô bệnh học của u cũng như các phương pháp điều trị loại bỏ u [15]. Điều trị u não tế bào sao hiện nay bao gồm ba phương pháp chính sau: phẫu thuật lấy u, xạ trị sau phẫu thuật, điều trị hoá chất. Trong đó phẫu thuật lấy u là phương pháp quan trọng nhất, với mục đích loại bỏ tối đa toàn bộ u. Điều trị phẫu thuật triệt để u não sẽ kéo dài cuộc sống cho người bệnh và là mục tiêu phấn đấu của các nhà phẫu thuật viên thần kinh. Song mặc dù có trang thiết bị hiện đại, kỹ thuật tiên tiến trong mổ u não ở những nước phát triển, việc lấy bỏ triệt để u não không phải lúc nào cũng làm được. Xạ trị, cũng như hoá chất là hai phương pháp điều tr ị phối hợp, nhằm tiêu diệt những tế bào u còn lại, và hạn chế sự tái phát của u [9],[12],[15],[16]. Sự thành công trong điều trị u não còn phụ thuộc vào các yếu tố khác như: bản chất mô bệnh học của u, số lượng u đã được loại bỏ trong phẫu thuật, vị trí của u, độ tuổi của người bệnh( người trẻ có tiên lượng tốt hơn) [16],[17]. Để cung cấp thông tin v ề các phương pháp điều trị u sao bào cho luận án “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị u tế bào thần kinh đệm hình sao Astrocytoma vùng bán cầu đại não”, chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề “Các phương pháp điều trị u tế bào thần kinh đệm hình sao” với các mục tiêu sau: Chỉ định của phương pháp phẫu thuật đơn thuần và điều trị hỗn trợ sau phẫu thuật. Nêu các phương pháp điều trị phẫu thuật u sao bào và các phương pháp điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật như xạ trị, hoá trị liệu.
Bộ giáo dục đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y hà nội chuyên đề III phơng pháp điều trị u tế bào thần kinh đệm hình (astrocytoma) ủđề tài nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh kết phẫu thuật u nÃo tế bào hình (astrocytoma) bán cầu đại nÃo chuyên ngành: phẫu thuật đại cơng mà số: 3.01.21 Nghiên cứu sinh : Trần Chiến Giáo viên hớng dẫn khoa học : Gs Dơng Chạm Uyên Hà Nội - 2009 1 ĐẶT VẤN ĐỀ U não tế bào (Astrocytoma) loại u thuộc tế bào thần kinh đệm, loại u hay gặp hàng đầu u não: U não có 2/3 u tiên phát, 1/2 u thần kinh đệm Khoảng 3/4 u thần kinh đệm u tế bào sao, 3/4 u thần kinh đệm hình u tế bào giảm biệt hoá (anaplastic astrocytoma) u nguyên bào thần kinh đệm đa hình (glioblastoma multiforme) [1],[6],[7],[8] Đây nhóm u từ lành tính đến ác tính cao, thời gian sống bệnh nhân sau điều trị kéo dài 20 năm, có vịng năm, tuỳ thuộc tính chất mô bệnh học u phương pháp điều trị loại bỏ u [15] Điều trị u não tế bào bao gồm ba phương pháp sau: phẫu thuật lấy u, xạ trị sau phẫu thuật, điều trị hố chất Trong phẫu thuật lấy u phương pháp quan trọng nhất, với mục đích loại bỏ tối đa tồn u Điều trị phẫu thuật triệt để u não kéo dài sống cho người bệnh mục tiêu phấn đấu nhà phẫu thuật viên thần kinh Song có trang thiết bị đại, kỹ thuật tiên tiến mổ u não nước phát triển, việc lấy bỏ triệt để u não lúc làm Xạ trị, hoá chất hai phương pháp điều trị phối hợp, nhằm tiêu diệt tế bào u lại, hạn chế tái phát u [9],[12],[15],[16] Sự thành công điều trị u não phụ thuộc vào yếu tố khác như: chất mô bệnh học u, số lượng u loại bỏ phẫu thuật, vị trí u, độ tuổi người bệnh( người trẻ có tiên lượng tốt hơn) [16],[17] Để cung cấp thông tin phương pháp điều trị u bào cho luận án “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh kết điều trị u tế bào thần kinh đệm hình Astrocytoma vùng bán cầu đại não”, tiến hành nghiên cứu chuyên đề “Các phương pháp điều trị u tế bào thần kinh đệm hình sao” với mục tiêu sau: Chỉ định phương pháp phẫu thuật đơn điều trị hỗn trợ sau phẫu thuật Nêu phương pháp điều trị phẫu thuật u bào phương pháp điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật xạ trị, hoá trị liệu PHÂN LOẠI U NÃO Bailey Cushing (1926) phân loại dựa lý thuyết bào thai Conheim, cho khối u phát triển từ tế bào thai ngừng phát triển nhiều giai đoạn, chồng lên nhiều thời kỳ tế bào não, cách phân loại theo mô học khối u hệ thần kinh[2],[4],[12] Kernohan Sayre (1949) đề xuất cách phân loại Từng loại u phân chia theo độ ác tính tăng dần (I, II, III, IV) tùy theo mức độ khơng biệt hóa Việc phân độ (grading) dựa vào tiêu: số lượng tế bào u gián phân, tỷ lệ phần trăm tế bào u khơng biệt hóa, biên độ hoại tử, mạch tăng sinh mức độ đa hình Phân loại Kernohan trở nên phổ biến phản ánh chuyển dạng ác tính nhiều loại tế bào thần kinh [3],[5] Theo phân loại tổ chức y tế giới (1993), u thần kinh đệm gồm u tế bào hình (astrocytoma), u tế bào nhánh (oligodendroglioma), u nguyên bào mạch (Hémangioblastome) [4] Phân loại Daumas Duport bệnh viện Saint Anne Mayoclinic [9],[10], đưa phân loại độ biệt hóa u tế bào thành độ ác tính dựa tiêu chuẩn không đặc hiệu như: nhân bất thường, nhân chia, tăng sinh mạch máu, hoại tử [10],[14] - Độ 1: khơng có tiêu chuẩn - Độ 2: có tiêu chuẩn - Độ 3: có tiêu chuẩn - Độ 4: có tiêu chuẩn Như u tế bào hình có độ II khơng có dị dạng nhân, u tế bào hình độ III (giảm biệt hóa) có dị dạng nhân nhân chia, u nguyên bào thần kinh đa hình (glioblastome multiforme) ngồi dị dạng nhân nhân chia cịn có mạch máu tân sinh ổ hoại tử CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ U NÃO TẾ BÀO SAO 3.1 Chỉ định điều trị [12],[15]: - U bào độ thấp (độ I II) : phẫu thuật loại bỏ u, kết hợp xạ trị sau mổ nêu không lấy hết u - U bào giảm biệt hoá (độ III): phẫu thuật loại bỏ u cộng với xạ trị sau mổ, kết hợp với điều trị hố chất sau mổ không - U nguyên bào thần kinh đệm (độ IV) : phẫu thuật loại bỏ u cộng với xạ trị sau mổ Hoặc phẫu thuật loại bỏ u cộng với xạ trị sau mổ kết hợp với hoá chất U bào độ thấp (độ I II): U bào độ I nhóm u có ranh giới rõ, phẫu thuật loại bỏ triệt để u phương pháp điều trị hiệu Tuy nhiên với số u nằm sâu vùng chức năng, việc phẫu thuật loại bỏ u gặp khó khăn, điều trị tia xạ đặt U bào độ II nhóm u lành tính, nhiên chúng có nguy tiến triển ác tính cao, phẫu thuật loại bỏ triệt để u mục tiêu điều trị với nhóm u U bào độ II có ranh giới rõ, nhiên tế bào u có sư xâm lấn tổ chức xung quanh, phẫu thuật loại bỏ u, phẫu thuật rộng quanh u thường áp dụng, kết hợp xạ trị sau phẫu thuật 4 U bào ác tính (u bào giảm biệt hố u ngun bào thần kinh đệm) + Phẫu thuật loại bỏ u : mục tiêu lý tưởng loại bỏ hết tế bào u, nhiên loại u có tính xâm lấn vào tổ chức não lành, người ta tìm thấy tế bào ung thư vùng não phù quanh u, lấy hết tế bào ung thư thực phẫu thật thông thường Điều trị phối hợp sau phẫu thuật khơng thể thiếu với loại u ác tính Theo Apuzzo: lấy bớt đáng kể khối lượng u, không nên lấy u mức Phẫu thuật chữa lành u mà nhằm mục đích kéo dài thời gian sống; Cắt bỏ tồn u làm u nằm thùy não, với tình trạng thần kinh tốt + Đối với bệnh nhân già> 65 tuổi Sinh thiết + xạ trị sống 17 tuần Mổ lấy u + xạ trị sống 30 tuần U tái phát Mổ lại kéo dài thêm 36 tuần bệnh nhân u nguyên bào thần kinh đệm với u bào giảm biệt hoá 88 tuần Khi mổ lại tỉ lệ di chứng cao (5-18%), nguy nhiễm khuẩn cao gấp lần so với lần đầu 3.2 Điều trị trước phẫu thuật [3],[4]: Chống phù não quanh u, giảm triệu chứng u gây nhằm đảm bảo an toàn phẫu thuật + Dùng thuốc chống phù não: Mannitol 20% từ 80-100 ml 6-8 truyền tĩnh mạch lần, tốc độ 80- 100 giọt/ phút + Synacthène 1mg=1ml (thuộc loại Glucocorticoide) ba ngày trước mổ + Furosemide(Lasix) 20mg giờ/ 1lần Chú ý cân nước điện giải, ion K + Điều trị nâng cao thể trạng để chuẩn bị mổ + Chống loét nằm lâu, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu 5 3.3 Phẫu thuật Mục tiêu phẫu thật mong muốn lấy bỏ triết để khối u mà không gây tổn thương gây tổn thương đến tổ chức não lành xung quanh Mục tiêu đạt hay khơng cịn tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố như: vị trí u nơng hay sâu, u có giới hạn hay khơng có giới hạn, u phát triển chậm hay u ác tính phát triển xâm lấn nhanh, kỹ thuật lấy u… Ngày nhờ chụp cắt lớp vi tính, hình ảnh cộng hưởng từ người ta biết chắn vị trí u liên quan với tổ chức xung quanh, nhờ kính vi phẫu, hệ thống phẫu thuật thần kinh có hình ảnh dẫn đường (neuronavigation) người ta lấy bỏ u cách triệt để hơn, gây tổn thương tổ chức não lành Tuy nhiên loại u lấy bỏ triệt để [15] Điều trị phẫu thuật lấy bỏ triệt để tổ chức u não kéo dài sống cho người bệnh mục tiêu phấn đấu nhà ngoại khoa thần kinh Song có trang thiết bị đại, kỹ thuật tiên tiến mổ u não nước phát triển, việc lấy bỏ triệt để u não lúc làm phải kết hợp với phương pháp điều trị khác [12],[15] Vấn đề gây mê mổ Việc ngăn ngừa phát sớm biến chứng xảy lúc phẫu thuất giúp ích nhiều cho mổ, tình trạng thiếu thơng khí hay tăng thơng khí gây ảnh hưởng xấu bệnh nhân Tư phẫu thuật bệnh nhân bàn mổ yếu tố quan trọng giúp cho mổ thuận lợi Bác sĩ gây mê theo dõi biến chứng xảy theo tư phẫu thuật mổ Kỹ thuật mổ theo phương pháp kinh điển Gây mê nội khí quản Về tư bệnh nhân, bệnh nhân đặt tư ngửa, nghiêng hay sấp tùy thuộc vị trí vùng trán, thái dương, chẩm hay đường Đầu bệnh nhân cố định vững khung Mayfield [14],[17] Hình 1: tư bệnh nhân mổ u não vùng trán, (hình từ Atlas of Operative Microneurosurgery [14]) Hình : tư bệnh nhân mổ u não vùng thái dương đỉnh, (hình từ Atlas of Operative Microneurosurgery [14]) Hình : tư bệnh nhân mổ u não thuỳ chẩm, (hình từ Atlas of Operative Microneurosurgery [14]) Các phương pháp phẫu thuật: Sinh thiết: mở sọ + lấy mảnh u thử mô bệnh học Sinh thiết Stereotaxy: Chỉ định sinh thiết Stereotaxy U vùng bán cầu ưu vùng sâu ảnh hưởng chức thần kinh U nhỏ, ảnh hưởng đến dấu hiệu thần kinh Sinh thiết giải ép: Mở sọ rộng giải ép sinh thiết Lấy phần u: để lại u vùng chức năng, sâu Lấy toàn u: thường kết hợp cắt bỏ thùy não (thùy trán, thái dương, chẩm) Lấy u đặt Shunt Các bước phẫu thuật: dựa vào hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính phim chụp cộng hưởng từ để định vị u não, từ xác lập đường rạch da volet sọ phù hợp với vị trí u thần kinh đệm, vừa đảm bảo lấy u mà không gây tổn thương nhu mô não lành Mở màng cứng bước Căn vào hình ảnh cắt lớp vi tính cộng hưởng từ để mở vỏ não (Cortex) vào khối u, tránh thương tổn mạch máu não lành gây hậu thiếu hụt thần kinh sau mổ Sau bộc lộ khối u rõ ràng, chọn nơi sinh thiết tức trước tiến hành phẫu tích lấy u Kết trả lời sau 15-20phút Đa số kết sinh thiết kết sau mổ thống thực tế khơng phải lúc kết thử sinh thiết giống kết mô bênh học sau mổ Nghiên cứu Nguyễn Phúc Cương Kiều Đình Hùng [4] 2% có kết tức u tế bào hình thể lơng kết mô bệnh học sau ngày trả lời lại u não ác tính Các tác giả khuyến cáo kết sinh tiết tức lành tính dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ có dấu ác tính, bắt thuốc cản quang tỷ trọng khơng đều, phù não, hoại tử chảy máu u điều trị theo hướng ác tính (Nguyễn Phúc Cương Nguyễn Sĩ Lánh) sinh thiết tức có kết xác xấp xỉ 90% Theo Daniel MaiTrot (2005) cần lấy hết khối u với khả dựa phân tích phim chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ, lấy triệt để u tổ chức hoại tử vùng ngấm thuốc cản quang hay phù quanh u Albort Hall, Daniel MaiTrot, Dương Chạm Uyên cho thời gian sống sau mổ Gliome ác tính kéo dài thêm từ 8-14 tuần phụ thuộc vào điều kiện có lấy u hồn tồn hay lấy phần u Việc mổ lấy u toàn với khả đạt hai mục đích làm giảm áp lực nội sọ đạt hiệu cao sử dụng quang động học sau mổ thực tế khối u cịn lại > 1cm tia Laser không diệt tế bào u ác tính cịn sót lại Theo Kiều Đình Hùng(2006), 43 bệnh nhân có 81,4% lấy u tồn bộ, 18,6% lấy u phần khối u xâm lấn vào vùng chức quan trọng não hay động mạch lớn dây thần kinh Nếu lấy hết u gây di chứng nặng nề có nguy tử vong Sau lấy u đóng lại vết mổ theo lớp giải phẫu phẫu thuật thường quy: - Kiểm tra cầm máu ổ mổ 9 - Khâu treo màng cứng đóng kín màng não - Đặt lại mảnh xương sọ, có dẫn lưu ngồi màng cứng - Đóng da đầu lớp (cân galéa da đầu) Kỹ thuật mổ lấy u phương pháp vi phẫu Hiện việc sử dụng kính vi phẫu để mổ lấy u não phổ biến nước Vi phẫu thuật lấy u đem lại kết mổ tốt vì, cấu trúc thần kinh mạch máu thấy rõ xác, quan sát rõ phần sâu, cầm máu dễ gây tổn thương mơ xung quanh Bóc tách bảo tồn dây thần kinh bị khối u chèn ép U xâm lấn vào động mạch, kính vi phẫu bóc tách mạch máu cách an tồn [14] Hình 4: kính vi phẫu Carl Zeiss NC4, mức phóng đại 10 lần bệnh viện Việt Đức 10 Kỹ thuật mổ có hình ảnh dẫn đường (neuronavigation) Dựa nguyên lý định vị không cần khung định vị, hình ảnh u, tổ chức não, thành phần liên quan xung quanh u dựng hình chiều chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, chụp mạch… Đây phương pháp mổ đại nay, giúp phẫu thuật viên lựa chọn đường vào u hạn chế gây tổn thương không cần thiết, xác định ranh giới tổ chức u với não lành mổ lấy u cách tối đa có thể, nhờ hệ thộng định vị gắn sẵn gần phẫu trường Tại bệnh viện Việt Đức ứng dụng phẫu thuật u não năm nay, với sử dụng kính vi phẫu mang lại cho bệnh nhân kết tốt sau phẫu thuật Hình 5: Hình ảnh minh hoạ từ máy định vị dẫn đường mổ bệnh viện Việt Đức Hồi sức sau mổ: quan trọng, vấn đề hơ hấp Tình trạng thiếu oxy, dễ dẫn đến phù não Nếu tình trạng phù não sau mổ xảy ra, làm tổn thương thân não, làm tăng áp lực nội sọ, bệnh nhân hôn mê kéo dài, dễ tử vong 11 - Các số theo dõi chức sống: Nhịp thở, mạch, huyết động, điện tâm đồ - Tình trạng tri giác: Đánh giá thang điểm Glasgow - Các dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt khu trú, liệt nửa người Kết sau mổ: Hầu hết bệnh nhân u não thần kinh đệm có kết phẫu thuật sau mổ tốt Dương Chạm Uyên Kiều Đình Hùng cho thấy 95,5% sau mổ có kết tốt, 5,7% kết trung bình, khơng có kết xấu (tử vong), tác giả cho hầu hết bệnh nhân mổ u não thần kinh đệm khơng có biến chứng nặng [3],[9] - Kết sau mổ tốt: Bệnh nhân tỉnh hồn tồn, khơng có dấu hiệu thiếu hụt thần kinh, thang điểm Glasgow 15 điểm - Kết trung bình, Glasgow 8- 13 điểm, có dấu hiệu thiếu hụt thần sau mổ - Kết xấu: Hôn mê sâu, đời sống thực vật, tử vong Để đánh giá tình trạng bệnh nhân chất lượng sống sau mổ, tác giả nước sử dụng thang điểm Glasgow số thể trạng Karnofski [9], [11],[30],[31] Chảy máu sau mổ Ngày nay, với tiến khoa học công nghệ việc sử dụng dao điện lưỡng cực, làm tắc mạch trước mổ kính vi phẫu việc chảy máu mổ u não khơng cịn vấn đề lo ngại với phẫu thuật viên thần kinh Trong nghiên cứu Kiều Đình Hùng 43 bệnh nhân u thần kinh đệm ác tính khơng có trường hợp chảy máu sau mổ phải can thiệp lại phẫu thuật 12 Liệt nửa người Do tính chất xâm lấn u bào đặc biệt u bào ác tính tỷ lệ bệnh nhân trước mổ u bào bị thiếu hụt thần kinh u xâm lấn vào vùng chức vận động nhân xám trung ương cao Nghiên cứu Kiều Đình Hùng có 22/43 (51,2%) bệnh nhân liệt người trước mổ Bệnh nhân bị rối loại thị giác 41,9% loạn tâm thần 27,9%, bị co giật động kinh 27,9% Tình trạng bệnh nhân thiếu hiểu biết bệnh, sơ y tế không phát bệnh sớm, đến bệnh nặng đến chuyên khoa đầu ngành, nên bệnh nặng Nhiễm khuẩn sau mổ Việc sử dụng kháng sinh hợp lý có phương pháp mổ tiên tiến cộng với phương pháp gây mê hồi sức có nhiều tiến phịng mổ đại vô khuẩn giải đáng kể tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn sau mổ 3.4 Xạ trị (Radiotherapy) Điều trị tia xạ phương pháp tiêu diệt tế bào u xạ ion hoá tia X mang lượng cao để phá vỡ tế bào ung thư, nguyên tắc đảm bảo liều tiêu diệt u không gây tổn thương mô não lành quan lân cận Do hộp sọ tích nhỏ nên xạ trị u não chùm tia photon có lượng thấp 1,2 méga volt máy cobalt 60 5,6 méga volt máy gia tốc thẳng Mức lượng xạ ion hoá để chữa ung thư méga volt cao nhiều mức kilo volt tia X để chẩn đoán bệng (tia X dùng để chụp bên thể người) Điều trị xạ trị gồm: xạ trị toàn não, xạ trị liều cao vùng (xạ trị toàn não khơng cịn dùng di chứng mơ não làng) Các khối u thần kinh đệm ác tính có tính xâm lấn vào não, ranh giới khơng rõ ràng, nên phẫu thuật khơng thể cắt bỏ hồn tồn khối u Mặc dù đối 13 với số loại ung thư cấc quan khác như: gan, dày, phổi, vú… cắt bỏ phần tổ chức lành, cắt bỏ tổ chức não lành, thường khơng thực dẫn tới thiếu hụt chức thần kinh Do đặc điểm u não xâm lấn chỗ mà không di xa, nên phương pháp điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật hạn chế phát triển tế bào u chỗ cịn sót lại, kéo dài thời gian sống cho người bệnh Tia xạ hoá chất áp dụng để tiêu diệt tế bào ung thư cịn sót lại[14],[15] Chỉ định xạ trị: - U thần kinh đệm ác tính cao: U nguyên bào thần kinh đệm, u bào giảm biệt hóa, u thần kinh đệm nhánh giảm biệt hóa (độ III), u tế bào ống nội tủy (độ III) - U thần kinh đệm ác tính thấp: U tế bào hình (độ II) u thần kinh đệm nhánh (độ II), u tế bào ống nội tủy (độ II) - U tế bào hình thể lơng khơng có khả phẫu thuật phẫu thuật không lấy hết u Thời gian xạ trị: ngày thứ 10 sau phẫu thuật sinh thiết u thần kinh đệm Các bệnh nhân sau mổ phải đảm bảo điều kiện sau: - Thể trạng thể Karnofski từ 60 điểm trở lên - Bệnh nhân tỉnh, khơng kích động, khơng động kinh, - Tri giác bệnh nhân đánh giá thang điểm Glasgow: 13-14 điểm Chưa xạ trị trường hợp bệnh nhân mê, có dấu hiệu tăng áp lực sọ (xạ trị gây phù não), thể trạng bệnh nhân yếu, u tế bào hình thể lơng (độ I) phẫu thuật hết u 14 Thang điểm Karnofski (KPS: Karnofski Performance Status 1949), đánh giá mặt lâm sàng trước sau mổ: Thang điểm Karnofski Thể trạng sau mổ 100 Bình thường, khơng có dấu hiệu bệnh lý 90 Triệu chứng kín đáo, sinh hoạt bình thường 80 Xuất số triệu chứng cố gắng làm việc 70 Không làm việc khả tự sinh hoạt thân 60 Tự lo cho thân số nhu cầu tối thiểu 50 Cần giúp đỡ sinh hoạt 40 Tàn phế 30 Tàn phế nghiêm trọng 20 Bệnh nặng, cần hồi sức tích cực 10 Hấp hối Mục đích điều trị tia xạ sau phẫu thuật: dùng tia xạ để diệt nốt phần u lại mà phẫu thuật không loại bỏ ngăn chặn không cho phần u cịn lại tái phát 15 Tia xạ sử dụng nhiều loại tia X, tia gamma, loại chiếu xạ lượng thấp sử dụng nhiều Liều điều trị thông thường đợt 1,8-2 Gy tổng liều 52-64 Gy Nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy điều trị tia xạ hệ thần kinh trung ương gây nhiều biến chứng cho bệnh nhân, biến chứng gồm myelin sợi thần kinh hoại tử chất trắng gây rối loạn chức thần kinh Một số loại u não nhạy cảm với tia xạ u tế bào mầm (Germinoma), u thuỳ nhộng (Medulloblastoma) nên sử dụng tia xạ điều trị phối hợp có kết khả quan, với u thần kinh đệm nhạy cảm với tia xạ đặc biệt u nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma) Nếu dùng liều chiếu xạ bình thường với u thần kinh đệm kéo dài vài tháng Có thể tăng thêm thời gian sống cách tăng liều chiếu xạ Tuy nhiên tăng liều chiếu làm thiếu hụt chức thần kinh trầm trọng hơn, đặc biệt chiếu gần vùng chức quan trọng não vùng vận động, vùng cảm giác, vùng tiếng nói… Xạ trị máy gia tốc Ngày nay, với tiến khoa học kĩ thuật, đặc biệt công nghệ vi sóng, loại máy gia tốc đời với nguồn phát sóng siêu cao tần Trong xạ trị, dời máy gia tốc bước ngoặt điều trị ung thư Với máy gia tốc, người sử dụng thay đổi liều xạ trị cho phù hợp với tính chất độ nơng sâu khối u khác Tổng liều: u ác thấp 55 Gy; u ác tính cao 60 Gy Trường chiếu: Toàn não Vùng u phần não xung quanh u Tồn não sau khu trú vào vùng u 3.5 Xạ phẫu (radiosurgery) Gamma knife: Leksell (1960), thiết kế máy xạ trị gọi lưỡi dao gamma Với hệ thống phát tia từ nguồn phóng xạ Cobalt 60 có hình qủa cầu 16 có 201 lỗ cho phép phát tia vào đầu bệnh nhân dạng tia nhỏ hội tụ vào tổn thương não Chọn lựa bệnh nhân làm gamma knife U lại sau mổ xạ trị U tái phát Có u, đường kính ≤ cm Giới hạn với bệnh nhân ≥ 18 tuổi điểm Karnofski ≥ 60 Dao gamma định u não, bệnh lý khác não như: khối u nguyên phát di vào não; u màng não, u thần kinh, u tuyến yên, u sọ, u lành sọ, u vùng tuyến tùng tuyến yên, u dây VIII, dị dạng động tĩnh mạch Ưu điểm bật phẫu thuật dao gamma là: Tiêu diệt triệt để khối u tổ chức bệnh lý sọ mà không cần mở hộp sọ, không gây chảy máu, không làm ảnh hưởng đến tổ chức não lành xung quanh, người bệnh chịu mổ não kéo dài, giảm thiểu biến chứng nặng gây phẫu thuật mở hộp sọ Chẳng hạn: Theo Frank Kryspel Chủ tịch Hội xạ phẫu Mỹ 1796 người dùng dao mổ gamma điều trị bệnh lý tổn thương mạch máu não (Arteriovenous Malformations) có 71% - 81% tổn thương bị phá hủy Theo Steiner, thể tích khối u 0,1cm3 số tổn thương bị phá hủy 100%, khối u 1- 4cm3 khối u bị phá hủy 85 % tổng số người bệnh điều trị Qua số này, thấy phẫu thuật dao gamma có hiệu cao Những hạn chế dao mổ gamma: Không phải u não phẫu thuật dao gamma Tổng kết cho thấy phẫu thuật dao gamma 17 hiệu u có đường kính 3cm Như cần phát bệnh điều trị sớm có kết tốt Trong phẫu thuật dao gamma, trường chiếu tia gamma hẹp nên dùng phẫu thuật cho khối u não Ngày với u ngồi não có phương pháp xạ trị máy xạ trị Cobalt 60, máy xạ trị gia tốc Những máy có liều cao, trường chiếu rộng, hiệu chỉnh liều theo ý muốn Để dùng dao gamma cần phải có chẩn đốn vận hành thiết bị Do địi hỏi phải có máy chẩn đốn CT, MRI, PET, khơng có máy khơng thể có ảnh đưa vào lập trình Phải có chuyên gia giỏi thầy thuốc chuyên khoa xạ trị, ung bướu, thần kinh, chẩn đốn hình ảnh Phải có đội ngũ vận hành máy tốt bao gồm thầy thuốc, kỹ sư, kỹ thuật viên giỏi Cần coi dao mổ gamma cách xạ trị, phải định đúng, không lạm dụng [12] Cyber Knife : Hệ thống robot xạ phẫu thuật Cyber Knife gọi cách mạng lĩnh vực xạ trị phẫu thuật Hệ thống phát minh từ 1987, đến năm 1990 Hiệp hội thuốc thực phẩm Hoa Kỳ cho phép điều trị người khối u sọ, vùng cổ phần tủy sống Từ 2001 phép điều trị khối u vị trí khác thể Từ đến nay, hệ thống Cyber Knife hồn thiện cách nhanh chóng, tích hợp nhiều công nghệ đại Là hệ thống có kết hợp nguồn LINAC nhỏ gắn cánh tay robot linh hoạt Với việc sử dụng cơng nghệ dẫn đường hình ảnh 18 đại điều khiển tự động máy tính hệ thống Cyber Knife theo dấu, phát tự động định vị tổn thương bệnh nhân cử động q trình điều trị Với xác cao, hệ thống Cyber Knife không cần khung định vị đầu thể, điều làm tăng tính linh hoạt tiện lợi hệ thống Khơng giống hệ thống xạ phẫu thuật trước điều trị mục tiêu sọ Cyber Knife có khả điều trị tổn thương ngồi sọ có định ung thư cột sống, phổi, thận, tuyến tiền liệt, gan, tụy quan khác, Cyber Knife định cho trường hợp khối u phức tạp phẫu thuật Những ưu điểm hệ thống Cyber Knife: - Có thể điều trị khối u đâu thể, nơi mà có định xạ trị - Theo dấu liên tục, phát tự động điều chỉnh mục tiêu di động trình điều trị - Phát tia với tốc độ xác nhỏ mm, hạn chế tối đa tổn hại mô lành xung quanh - Sử dụng mốc xương tự nhiên thể làm điểm mốc định vị mục tiêu sọ nên không cần khung định vị hệ thống xạ trị phẫu thuật khác - Có thể điều trị khối u phức tạp nằm cácvị trí khơng thể phẫu thuật - Có thể điều trị với liệu trình đơn phân đoạn - Có thể điều trị khối u lớn ,khơng hạn chế kích thước - Bệnh nhân thư giãn thoải mái hồn tồn trình điều trị Quang động học (Photodynamic Therapy) Xạ trị phương pháp quang động học (chiếu tia Laser vào vùng sau mổ lấy u) 19 Quang động học phương pháp điều trị chỗ, điều trị phối hợp hai loại tác nhân thuốc nhạy quang ánh sáng nhìn thấy, để tiêu diệt tế bào ung thư, phương pháp nhiễm độc tế bào tác động ánh sáng [4].Dùng chất phóng xạ Iode 125 Iridium 192 cắm vào vùng u Chỉ định[4]: U bào ác tính cao, tái phát Tồn trạng bệnh nhân cịn U < 6cm, khơng đẩy lệch đường Ưu điểm phương pháp quang động học: Có thể tiến hành nhiều lần mà khơng gây tượng kháng thuốc Có thể phối hợp với phương pháp khác để điều trị ung thư Không gây hại cho thể, có vài tác dụng phụ thuốc nhạy quang ánh sáng không gây độc cho thể Khơng tổn thương tổ chức lành xung quanh vùng điều trị Nhược điểm phương pháp quang động học: Nhạy quang toàn thể, đặc biệt võng mạc da Đôi buồn nơn, sốt, có vị kim loại miệng 3.6 Hóa trị Là phương pháp điều trị bổ xung sau điều trị phẫu thuật người ta khuyên nên dùng hoá chất trường hợp u ác tính phát triển nhanh Astrocytoma độ III Glioblastoma Dùng tăng cường hiệu phẫu thuật xạ trị hay trường hợp u tái phát Thuốc BCNU (Carmuotine) thuộc họ hoá chất Nitrosourea 20 PCV( Procarbazine + CCNU + Vincristine) Tamoxifene sử dụng thử nghiệm ( trước dùng điều trị ung thư vú) Dùng liều cao để điều trị hỗ trợ trường hợp u thần kinh đệm tái phát Gần Temozolomide (termodol, Temobela) sử dụng nước phương tây Trung Quốc, bước đầu có kết tốt So với xạ trị hố trị cịn kết 3.7 Phương pháp can thiệp sinh học Với phát triện ngành sinh học phân tử Dựa vào chế sinh học ung thư u não, nhà khoa học tiến hành thử nghiệm can thiệp vào hoạt động gen ung thư Gen đè nén để tham gia vào trình sinh sản tế bào u Liệu pháp tỏ hứa hẹn việc lầm thay đổi bệnh cảnh tiên lượng u thần kinh đệm, tiếc phương pháp giai đoạn nghiên cứu Cơ chế can thiệp sinh học tóm tắt sau: - Cản trở đường dẫn truyền tín hiệu kích thích phân bào: chất ức chế thụ thể protein, tyrosine, kinase - Phục hồi kiểm sốt chu trình tế bào: Dùng vecto vi rút (Herpes Simplex) chuyền vào não gen tế bào u có chức đè nén P16, P53, Rb gen có khả ức chế gen ung thư, hay tự tiêu diệt tế bào u ức chế protein gen ung thư VEGF cản trở sinh mạch nuôi u Kết luận Điều trị u bào não có nhiều phương pháp áp dụng, với mục đích loại bỏ hết tổ chức u, kéo dài thời gian sống, chất lượng sống sau điều trị cho người bệnh Chỉ định phẫu thuật chủ 21 yếu với tất loại u bào từ lành tính đến ác tính Tuy nhiên với u xâm lấn, ác tính có định điều trị phối hợp sau phẫu thuật Phẫu thuật loại bỏ u phương pháp điều tri đặt hàng đầu u bào thần kinh đệm Các phương pháp điều trị phối hợp khác xạ trị, hoá chất ứng dụng Việt Nam, nhiên giá thành cao, liệu trình điều trị cịn phức tạp, nên chưa áp dụng phổ biến cho tất người bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Trần Chiến, Dương Chạm Uyên (2007) Nghiên cứu đặc điểm u não thể Astrocytoma bán cầu đại não phim cộng hưởng từ Hội nghị nghiên cứu sinh trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Quốc Dũng (1995) Nghiên cứu chẩn đoán phân loại khối u hộp sọ chụp cắt lớp vi tính (CTScanner), luận án phó tiến sĩ khoa học y dược Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Hữu Thợi, Bùi Cơng Tồn, Bùi Diệu, Nguyễn Xn Cử, Lê Chính Đại, Tô Anh Dũng, Võ Văn Xuân (2003) “Thực hành xạ trị bệnh ung thư” Nhà xuất Y học- Hà Nội, trang 11-269 Danịel Maitrot, Dương Đại Hà (2005) “Hoá trị liệu u tế bào thần kinh đệm ác tính” Hội nghị PTTK tồn quốc lần thứ 5, Hà Nội Hội nghị Laser điều trị từ trường y học toàn quốc lần thứ 3, Hà Nội Nguyễn Quang Hiển, Trương Văn Việt (2002) U bào, chuyên đề ngoại thần kinh, nhà xuất Y học: trang 279-290 Kiều Đình Hùng (2006) Nghiên cứu ứng dụng quang động học điều trị Gliome não ác tính Luận án tiến sĩ y học Đ H Y Hà Nội Nguyễn Phong, Trương Văn Việt (2002) U não đặc điểm dịch tễ học, chuyên đề ngoại thần kinh, nhà xuất Y học: trang 238-245 Dương Chạm Uyên, Dương Đại Hà, Lê Văn Trị (2003) Đặc điểm dịch tễ học phân loại mô bệnh học u não Hội nghị Ngoại thần kinh Việt- Úc lần thứ tư: trang 86- 87 Tiếng Anh Anne G Osborn(1994) Diagnostic imaging brain: 529-577 10 Anne G Osborn, Susan I Blaser, Karen L Salzman, Gregory L Katzman…(2007) Diagnostic imaging brain: I6,16- I6,41 11 Burger P.C, Vogel, Green S B, et al(1985) Glioblastoma Multiforme and Anaplastic Astrocytoma, Pathologic Criteria and Prognostic implications, Cancer; 56: 1106-11 12 Daumas Duport C, Scheithauer B, O Fallon J, et al (1988) Grading of astrocytomas: a simple and reproduction method cancer 1989, 62:2152 - 2165 13 Collins PV (2004) Brain tumours: Classification and genes J Neurol Neurosurg Psychiatry; 75:2-11 14 Crowley R.W, Nader Pouratian ( 2006) Gamma knife surgery for Glioblastoma multiforme Neurosurg Focus 20(4): E17 15 David N, Louis, Hiroko O, et al(2007) World Health Organization Classification of Tumours International Agency for Research on Cancer Lyon 2007: 31-33 16 John M.T, Harry R.V.L, Jeffrey T.K Atlas of Operative Microneurosurgery brain tumors Vol 17 Mitchel S, Berger, et al (2007) Anaplastic Astrocytoma Textbook of Neuro-Oncology Elsevier saunders: 122-135 18 Roger S, Michele R, Gemma G, Elena M, Charles V(2007) Anaplastic Astrocytoma in adults Critical review in oncology/Hematology; 63: 72-80 19 Theofilos G, Machinis, Kostas N Fountas (2005) History of acoustic neurinoma surgery Neurosurg Focus 18(4): E9 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ PHÂN LOẠI U NÃO CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ U NÃO TẾ BÀO SAO 3.1 Chỉ định điều trị 3.2 Điều trị trước phẫu thuật 3.3 Phẫu thuật 3.4 Xạ trị 12 3.5 Xạ phẫu………………………………………………………………15 3.6 Hóa trị 19 3.7 Phương pháp can thiệp sinh học 20 Kết luận 20 TÀI LIỆU THAM KHẢO 22 ... c? ?u chuyên đề ? ?Các phương pháp đi? ?u trị u tế bào thần kinh đệm hình sao? ?? với mục ti? ?u sau: Chỉ định phương pháp ph? ?u thuật đơn đi? ?u trị hỗn trợ sau ph? ?u thuật N? ?u phương pháp đi? ?u trị ph? ?u thuật... ĐỀ U não tế bào (Astrocytoma) loại u thuộc tế bào thần kinh đệm, loại u hay gặp hàng đ? ?u u não: U não có 2/3 u tiên phát, 1/2 u thần kinh đệm Khoảng 3/4 u thần kinh đệm u tế bào sao, 3/4 u thần. .. sau đi? ?u trị kéo dài 20 năm, có vịng năm, tuỳ thuộc tính chất mô bệnh học u phương pháp đi? ?u trị loại bỏ u [15] Đi? ?u trị u não tế bào bao gồm ba phương pháp sau: ph? ?u thuật lấy u, xạ trị sau