ĐẶT VẤN ĐỀ Ngạt nước là loại hình ngạt do mũi và miệng nạn nhân bị ngập trong nước. Cơ chế gây chết mang tính tổng hợp và có những thay đổi tuỳ thuộc hoàn cảnh, không chỉ là ngạt thở do không có oxy hoặc chìm ngập trong môi trường nước. Ngạt nước là một trong những nguyên nhân hàng đầu ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng, được nghiên cứu từ rất sớm do những nghiên cứu về ngạt nước ngoài ý nghĩa mang tính khoa học về y học còn mang ý nghĩa xã hội rất cao. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, tỷ lệ chết do ngạt nước trên thế giới ước tính xấp xỉ 5,6/100.000 dân, trong đó 2/3 do tai nạn, gần 1/3 do tự tử, rất hiếm gặp do án mạng, nạn nhân chủ yếu là người trẻ tuổi hoặc trẻ em. Việt nam nằm trong vùng nhiệt đới gió mùa, có nhiều ao hồ sông suối, bờ biển dài là yếu tố làm gia tăng số người chết do ngạt nước, đặc biệt vào mùa mưa bão. Cũng giống như các nước, chết do ngạt nước ở nước ta chủ yếu là tai nạn rủi ro trong lao động, sinh hoạt, vui chơi giải trí, ngoài ra có những nạn nhân ngạt nước do tự tử hoặc án mạng. Tại Viện Pháp y Quân đội, tỷ lệ giám định pháp y nạn nhân chết do ngạt nước tương đối cao nhưng chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào về dịch tễ, tổn thương giải phẫu bệnh và phương pháp nhận dạng nạn nhân. Trong giám định pháp y, trước những nạn nhân được phát hiện chết dưới nước các vấn đề được đặt ra là: - Nạn nhân là ai? Nguyên nhân chết là gì? Chết do ngạt nước hay bị ném xác xuống nước, những tổn thương và xét nghiệm nào có giá trị để chẩn đoán và kết luận nạn nhân ngạt nước? - Có nhận dạng được nạn nhân hay không, sử dụng qui trình xét nghiệm nào để nhận dạng? Để giải quyết những vấn đề nêu trên, giám định viên pháp y cần nắm rõ những thông tin thu được từ kết quả điều tra ban đầu, kết quả khám nghiệm hiện trường và thực hiện giám định tử thi theo đúng quy trình để xác định nguyên nhân tử vong, đồng thời vận dụng phương pháp nhận dạng nạn nhân phù hợp. Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi chọn đề tài “Nghiên cứu tổn thương giải phẫu bệnh và phương pháp nhận dạng nạn nhân trong giám định pháp y ngạt nước” với các mục tiêu: 1. Mô tả các dấu hiệu và tổn thương giải phẫu bệnh của ngạt nước trong giám định pháp y. 2. Ứng dụng xét nghiệm ADN trong nhận dạng nạn nhân ngạt nước.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN LÊ CÁT NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHƯƠNG PHÁP NHẬN DẠNG NẠN NHÂN TRONG GIÁM ĐỊNH PHÁP Y NGẠT NƯỚC Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh Pháp y Mã số : 62720105 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngạt nước loại hình ngạt mũi miệng nạn nhân bị ngập nước Cơ chế gây chết mang tính tổng hợp có thay đổi tuỳ thuộc hồn cảnh, khơng ngạt thở khơng có oxy chìm ngập mơi trường nước Ngạt nước nguyên nhân hàng đầu ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng, nghiên cứu từ sớm nghiên cứu ngạt nước ý nghĩa mang tính khoa học y học cịn mang ý nghĩa xã hội cao Theo thống kê Tổ chức Y tế giới, tỷ lệ chết ngạt nước giới ước tính xấp xỉ 5,6/100.000 dân, 2/3 tai nạn, gần 1/3 tự tử, gặp án mạng, nạn nhân chủ yếu người trẻ tuổi trẻ em Việt nam nằm vùng nhiệt đới gió mùa, có nhiều ao hồ sông suối, bờ biển dài yếu tố làm gia tăng số người chết ngạt nước, đặc biệt vào mùa mưa bão Cũng giống nước, chết ngạt nước nước ta chủ yếu tai nạn rủi ro lao động, sinh hoạt, vui chơi giải trí, ngồi có nạn nhân ngạt nước tự tử án mạng Tại Viện Pháp y Quân đội, tỷ lệ giám định pháp y nạn nhân chết ngạt nước tương đối cao chưa có nghiên cứu đầy đủ dịch tễ, tổn thương giải phẫu bệnh phương pháp nhận dạng nạn nhân Trong giám định pháp y, trước nạn nhân phát chết nước vấn đề đặt là: - Nạn nhân ai? Nguyên nhân chết gì? Chết ngạt nước hay bị ném xác xuống nước, tổn thương xét nghiệm có giá trị để chẩn đốn kết luận nạn nhân ngạt nước? - Có nhận dạng nạn nhân hay khơng, sử dụng qui trình xét nghiệm để nhận dạng? Để giải vấn đề nêu trên, giám định viên pháp y cần nắm rõ thông tin thu từ kết điều tra ban đầu, kết khám nghiệm trường thực giám định tử thi theo quy trình để xác định nguyên nhân tử vong, đồng thời vận dụng phương pháp nhận dạng nạn nhân phù hợp Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chọn đề tài “Nghiên cứu tổn thương giải phẫu bệnh phương pháp nhận dạng nạn nhân giám định pháp y ngạt nước” với mục tiêu: Mô tả dấu hiệu tổn thương giải phẫu bệnh ngạt nước giám định pháp y Ứng dụng xét nghiệm ADN nhận dạng nạn nhân ngạt nước 2 Tính thời luận án Luận án nêu giải vấn đề nhiều ý kiến tranh luận, chưa thống dấu hiệu tổn thương giải phẫu bệnh ngạt nước đưa phương pháp nhận dạng nạn nhân tử vong ngạt nước xét nghiệm ADN Hướng nghiên cứu luận án thông qua mô tả, thống kê, bàn luận chi tiết vấn đề: đặc điểm chung, dấu hiệu tổn thương bên ngoài, dấu hiệu tổn thương bên trong, xét nghiệm bổ sung; qua đưa kết luận dấu hiệu tổn thương giải phẫu bệnh có giá trị chẩn đoán ngạt nước Nghiên cứu áp dụng phương pháp nhận dạng nạn nhân tử vong ngạt nước xét nghiệm ADN Những đóng góp luận án Thống kê số đặc điểm chung có giá trị ngạt nước Mô tả, thống kê nhận định dấu hiệu tổn thương bên ngoài, bên tổn thương giải phẫu bệnh có giá trị chẩn đoán ngạt nước: xung huyết kết mạc (100%), hoen tử thi (74,6%), cứng xác (89.4%), nấm bọt (66.4%), da nhăn nheo (58.1%), mắt lồi (100%), miệng loe (78.8%), bong da (72%); dịch, bọt đường thở (54,8%), dấu hiệu phù phổi (88,5%), dị vật đường thở (35,5%), nước dày (30,8 %); rách phế nang, phù phổi (88,5%), dị vật đường thở (19,2%), hồng cầu vỡ lòng mạch kẽ tổ chức (50%) Xét nghiệm tìm kh tảo có giá trị chẩn đoán xác định địa điểm ngạt nước Nghiên cứu áp dụng phương pháp giám định nhận dạng nạn nhân ngạt nước kỹ thuật phân tích ADN, kết quả: số nạn nhân cần nhận dạng kỹ thuật phân tích ADN (18,02%), nhận dạng thành cơng 31/31 nạn nhân (100%); từ ngày 1-4 sau chết đa số nạn nhân nhận dạng phương pháp thông thường (83,3%-84,2%); 85% nạn nhân phải nhận dạng phân tích ADN từ ngày 5-9; 100% nạn nhân phải nhận dạng phân tích ADN sau ngày thứ 10; từ ngày 1-4 tất nạn nhân nhận dạng phân tích ADN nhân; từ ngày 5-15 nhận dạng nạn nhân phân tích ADN nhân giảm, phân tích ADN ty thể tăng; đa số nạn nhân nhận dạng phân tích ADN ty thể sau 15 ngày Bố cục luận án Luận án gồm 108 trang Ngoài phần đặt vấn đề (02 trang), phần kết luận (02 trang) phần kiến nghị (01 trang) cịn có 04 chương bao gồm: Chương 1: Tổng quan tài liệu (31 trang), Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu (13 trang), Chương 3: Kết nghiên cứu (22 trang), Chương 4: Bàn luận (37 trang) Luận án gồm 26 bảng, 09 biểu đồ, 04 hình, 73 tài liệu tham khảo Kèm theo luận án có mẫu phiếu nghiên cứu, danh sách nạn nhân có xác nhận sở giám định, phụ lục hình ảnh minh họa 3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa phân loại ngạt nước 1.1.1 Định nghĩa Năm 2002, Hội nghị giới ngạt nước đưa định nghĩa mới, loại bỏ định nghĩa không phù hợp trước thống định nghĩa chung tồn giới: Ngạt nước q trình suy hơ hấp ngập/chìm chất lỏng 1.1.2 Phân loại ngạt nước Ngạt nước phân loại theo mục đích, bao gồm chủ ý khơng chủ ý Chủ ý gồm án mạng tự tử; không chủ ý chủ yếu tai nạn; ngạt nước chưa xác định 1.2 Thống kê tình hình ngạt nước 1.2.1 Thống kê chung tình hình ngạt nước Theo thống kê Tổ chức y tế giới, hàng năm toàn giới có khoảng 372.000 người tử vong ngạt nước, trung bình có xấp xỉ 42 người tử vong ngạt nước Ngạt nước mười nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho lứa tuổi - 24 khu khực giới 1.2.2 Các yếu tố liên quan đến ngạt nước 1.2.2.1 Tuổi Trên toàn cầu, tỷ lệ đuối nước cao trẻ em - tuổi, trẻ - tuổi Ngạt nước nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho độ tuổi - 14 48/85 quốc gia có báo cáo chuẩn liệu 1.2.2.2 Giới tính Hầu hết nghiên cứu nước rằng, tỷ lệ ngạt nước nam giới cao gấp hai lần so với nữ giới Tỷ lệ thấy tồn giới, khơng phân biệt vùng lãnh thổ quốc gia giàu nghèo 1.2.2.3 Địa điểm Ở quốc gia có thu nhập thấp trung bình, phần lớn ca tử vong ngạt nước xảy địa điểm xảy hoạt động thường ngày Trái lại, quốc gia thu nhập cao, phần lớn tử vong ngạt nước trẻ em xảy địa điểm vui chơi giải trí 1.2.2.4 Thời gian Thời gian xảy ngạt nước tùy thuộc nhóm đối tượng liên quan đến mùa năm 1.2.2.5 Các loại hình ngạt nước Báo cáo hội nghị giới ngạt nước năm 2011 cho rằng, hình thái ngạt nước gồm: Tai nạn (56,2%), tự tử (23,8%), án mạng (0,82%), không xác định (16,5%) 4 1.2.2.6 Yếu tố rủi ro Bao gồm: Rượu thuốc; Nghèo đói; Thiếu thiết bị an tồn; Khí hậu; Tiếp cận điều trị phục hồi chức năng; Bệnh tật 1.3 Cơ chế sinh lý bệnh ngạt nước 1.3.1 Lịch sử nghiên cứu ngạt nước Theo nhiều tài liệu nghiên cứu, từ “ngạt nước" Galen nêu lần từ kỷ thứ SCN Hy lạp - La Mã, cho chết ngạt nước nước tràn vào dày, ruột Những nghiên cứu sau thấy rằng: chết ngạt nước nước tràn vào đường thở, tràn vào phổi đưa tới tử vong nước tràn vào đường tiêu hoá 1.3.2 Cơ chế sinh lý bệnh ngạt nước Về sinh lý bệnh ngạt nước, có chế: Hít nước vào phổi, thẩm thấu nước vào máu, rách phế nang phản xạ thần kinh 1.3.2.1 Hít nước vào phổi a) Giai đoạn (khoảng 1,5 phút): Nạn nhân chìm xuống nước, nín thở, dãy dụa, uống nước vào dày, huyết áp giảm, tim đập chậm lại b) Giai đoạn (khoảng phút): Nạn nhân hít mạnh nước thành luồng phản xạ, nước qua khí phế quản vào đến tận phế nang, tim đập nhanh, lúc thấy luồng bọt sủi tăm từ mũi nạn nhân lên mặt nước c) Giai đoạn (khoảng 1-1,5 phút): Nạn nhân co giật, hôn mê, tụt huyết áp, tim loạn nhịp ngừng tim rung thất 1.3.2.2 Hiện tượng thẩm thấu nước vào máu: Có hai tình huống: a) Ngạt nước xảy nước ngọt: máu bị hịa lỗng dẫn tới giảm nồng độ Na+ Cl-, làm tan tế bào máu giảm áp lực thẩm thấu b) Ngạt nước xảy nước mặn: máu bị cô đặc khơng có tan vỡ tế bào máu, cân natri kali máu không thay đổi 1.3.2.3 Rách phế nang Khi nước vào phế nang, đa số phế nang bị giãn rách gây chảy máu loang lổ khắp mặt phổi nhu mơ phổi, phế nang khác khơng có nước vào căng gây nên khí phế thũng 1.3.2.4 Phản xạ thần kinh Ngoài việc gây tổn thương phế nang, nước tràn vào đường hơ hấp kích thích hầu gây phản xạ ức chế trung tâm tuần hồn hơ hấp hành tủy dẫn đến ngừng tim, ngừng thở 5 1.4 Tổn thương giải phẫu bệnh ngạt nước Có thể thấy loại dấu hiệu sau đây: 1.4.1 Dấu hiệu bên 1.4.1.1 Nấm bọt Nấm bọt dấu hiệu điển hình ngạt nước Cần phân biệt bọt ngạt nước khác với bọt phù phổi cấp bệnh lý gây bọt to, loãng dễ tan 1.4.1.2 Dấu hiệu chết nhanh ngạt nước Toàn thân xanh tái, niêm mạc mắt cương tụ có chấm chảy máu Vết bầm tử thi xuất sớm, đậm lan rộng 1.4.1.3 Dấu hiệu xác ngâm nước Da gai ốc, xác lạnh, nhiệt độ thể giảm nhiệt độ môi trường phát tử thi 8-24h, da bàn tay bàn chân nhợt nhạt, nhăn nheo, niêm mạc mắt phồng lên ngấm nước 1.4.1.4 Thương tích dấu vết trước, sau chết a) Thương tích trước chết: Có thể xảy lúc nhảy xuống nước hay lúc lên co giật, va đập vào vật xung quanh b) Thương tích dấu vết sau chết : Thương tích xác trơi dạt sau chết tác động dòng nước nơi dịng sơng có nước chảy xiết 1.4.1.5 Dấu hiệu thối rữa Khi cịn chìm nước, da xác có màu trắng bợt, bắt đầu lên tiếp xúc với khơng khí, da chuyển màu lục màu đen xạm màu đồng đen Khi xác vớt lên thối rữa nhanh, mùa hè nắng nóng 1.4.2 Dấu hiệu bên 1.4.2.1 Trường hợp xác a) Các dấu hiệu đặc biệt: - Bộ máy hơ hấp: Khí quản, phế quản lấp đầy bọt trắng hồng, nhỏ mịn, dai Phổi to, căng, bờ phổi tù, bề mặt phổi có nhiều màu sắc loang lổ (Vết Paltauf) Có thể tìm thấy dị vật đường thở - Bộ máy tuần hoàn: Các tạng xung huyết mạnh (ứ máu), máu lỗng, dính có tượng vỡ hồng cầu - Bộ máy tiêu hóa: Trong dày, ruột có nước Gan to ứ máu, thận nhạt màu Ruột nhạt màu, có chấm xuất huyết niêm mạc - Não: Tình trạng phù nề xung huyết mạnh 6 b) Các dấu hiệu khác: Nước xoang vùng đầu mặt Chảy máu tai xương chũm Khí phế thũng Cỏ, cây, bùn đất… lòng bàn tay xuất trước chết nạn nhân cố gắng bám nắm ý thức chết Hình ảnh động vật ký sinh 1.4.2.2 Trường hợp xác thối rữa Phổi xẹp, khí quản khơng cịn bọt nước, cịn máu Trong hố ngực có nước, trường hợp muộn hơn, nước hố ngực hết để lại vết ngấn nước mặt thành ngực Có thể thấy dị vật khí đạo, phế quản nhỏ 1.4.3 Những dấu hiệu chết ngạt nước khơng điển hình Phản xạ ức chế (ngừng tim, phản ứng kích thích quản; Co thắt quản; Ngạt nước thể khô; Tử vong biến chứng ngạt nước 1.4.4 Tiến triển dấu hiệu tử thi Những dấu hiệu chung bao gồm: tượng ngấm nước, tượng thối rữa tượng di chuyển Thời gian thi thể: phụ thuộc vào nhiệt độ môi trường nước đặc điểm thi thể 1.4.5 Những biến đổi tổ chức học 1.4.5.1 Phổi Thấy nước dị vật phế nang, chảy máu phế nang, giãn phế nang Tổn thương vi thể phổi tổn thương có tính chất gợi ý Những vách phế nang dãn mỏng, chí rách dẫn đến hợp lại tạo thành nhiều hốc phế nang Dấu hiệu có giá trị chẩn đốn dị vật từ nước vào phế quản nhỏ phế nang 1.4.5.2 Gan Các tĩnh mạch nan hoa giãn, ứ máu nước Các vi quản khoảng cửa giãn rộng, thành mạch phù nề, tổ chức đệm ứ nước máu Thành túi mật phù nề, tổ chức đệm quanh thành túi mật giãn rộng Các phủ tạng khác xung huyết 1.4.6 Các biến đổi sinh hóa Các thay đổi sinh hóa huyết tương sau chết ngạt nước dựa thay đổi nước điện giải sau có xâm nhập nước (nước mặn hay nước ngọt) phế nang mạch máu 1.4.7 Yếu tố sinh học Xét nghiệm tìm khuê tảo: Năm 1941, Incze đề xuất phương pháp tìm khuê tảo Diatoms nhu mơ phổi hệ tuần hồn nạn nhân chết nước để chẩn đoán xác định vị trí xảy ngạt nước 7 1.5 Một số ghiên cứu ngạt nước Năm 2015 nhóm tác giả gồm Hosahally J.S cộng kết luận: nạn nhân bị chết mơi trường nước lớp áo gốc động mạch chủ có dấu hiệu sẫm màu Năm 2005 Nghiên cứu nhóm tác giả J Blanco Pampin cộng phát có 21,58% số nạn nhân ngạt nước có tổn thương rách niêm mạc dày Milone A cộng kết luận: Chụp CT scanner tử thi chết ngạt nước cho phép phân biệt nạn nhân sống hay chết sau xuống nước 1.6 Giám định nhận dạng nạn nhân ngạt nước 1.6.1 Một số phương pháp giám định nhận dạng Về nguyên tắc, nhận dạng nạn nhân ngạt nước giống nhận dạng cá thể nói chung, áp dụng pháp nhận dạng cá thể thơng thường, độ xác cao sử dụng phối hợp nhiều phương pháp đưa kết phù hợp với 1.6.2 Giám định nhận dạng nạn nhân ngạt nước xét nghiệm ADN Nhận dạng nạn nhân ngạt nước phân tích ADN cho kết nhanh có độ xác cao Trong trường hợp thi thể bị thối rữa phân hủy hết, cịn hài cốt phương pháp phân tích ADN nhận dạng xác danh tính nạn nhân 1.6.3 Sơ lược cấu trúc phân tử ADN Phân tử ADN chuỗi xoắn kép cấu tạo theo nguyên tắc đa phân gồm hai mạch đơn, mạch đơn chuỗi nucleotid Phân tử ADN có chứa gen, đoạn ADN với trình tự định Vị trí gen nhiễm sắc thể gọi locus Ở ADN nhân, locus gen có hai alen, alen di truyền từ bố alen di truyền từ mẹ ADN ty thể di truyền hoàn toàn nguyên từ mẹ 1.6.4 Phương pháp phân tích ADN giám định nhận dạng 1.6.4.1 Phân tích ADN nhân Phân tích ADN nhân dựa vào cấu trúc, đặc điểm, tính di truyền phân tử ADN nhân tế bào Với phương pháp này, nhận dạng cá thể cách xác từ mẫu sinh phẩm nhỏ 1.6.4.2 Phân tích ADN ty thể Ngồi nhân tế bào, ADN tồn ty thể dạng mạch vòng, di truyền theo dòng mẹ Căn vào đặc điểm này, phân tích ADN ty thể ứng dụng nhận dạng phát triển thu thành tựu to lớn 1.6.4.3 Phép so sánh phân tích ADN - So sánh ADN trực tiếp phương pháp dùng ADN cá thể cần xác định so sánh với ADN mẫu sinh phẩm cá thể lưu giữ từ trước tàng thư ADN mẫu sinh phẩm có ADN lưu giữ bảo quản - So sánh ADN gián tiếp phương pháp dùng ADN đối tượng cần nhận dạng so sánh với ADN đối tượng có quan hệ huyết thống phả hệ để xác định mối quan hệ di truyền 1.6.4.4 So sánh phương pháp phân tích ADN nhân ADN ty thể - Phân tích ADN nhân: ADN nhân di truyền từ cá thể bố mẹ, có cấu trúc mạch thẳng, không bền vững môi trường tự nhiên nhân tế bào bị phân hủy Các phân tích ADN nhân dễ thực độ xác cao, chi phí phân tích rẻ thời gian phân tích nhanh - Phân tích ADN ty thể: ADN ty thể di truyền từ cá thể mẹ, có cấu trúc mạch vịng, bền vững mơi trường tự nhiên kể tế bào bị phân hủy Các phân tích ADN ty thể khó thực độ xác khơng cao, chi phí phân tích cao thời gian phân tích lâu Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 172 trường hợp tử vong ngạt nước giám định pháp y thời gian từ tháng 02/2005 đến tháng 02/2017 Viện Pháp y Quân đội (31); Bộ môn Y Pháp - Trường Đại học Y Hà Nội (22); Trung tâm Pháp y tỉnh Vĩnh Phúc (58); Trung tâm Pháp y tỉnh Phú Thọ (61) 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Các nạn nhân có hồ sơ giám định đầy đủ thông tin - Được giám định theo trình tự có kết luận giám định - Các hồ sơ có kết giám định nhận dạng nạn nhân ngạt nước xét nghiệm ADN 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Không đầy đủ thông tin cần thiết cho mục tiêu nghiên cứu; - Khám nghiệm khơng qui trình; - Các vụ việc cịn trình điều tra 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu, phương pháp lựa chọn mẫu - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu tiến cứu; gồm: hồi cứu 83 trường hợp, tiến cứu 89 trường hợp - Phương pháp lựa chọn mẫu: lựa chọn tồn có chủ định - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 6/2014 đến tháng 6/2018 - Địa điểm nghiên cứu: Viện Pháp y Quân đội; Bộ môn Y Pháp Trường Đại học Y Hà Nội, Trung tâm Pháp y tỉnh Vĩnh Phúc, Trung tâm Pháp y tỉnh Phú Thọ 9 2.3 Nội dung tiêu nghiên cứu 2.3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Thống kê, đánh giá, nhận xét đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu: tuổi giới; thời gian xảy ra; thời gian tiến hành giám định; nơi phát tử thi, địa điểm xảy ra; hoàn cảnh xảy số đặc điểm khác 2.3.2 Dấu hiệu tổn thương bên Thống kê, đánh giá, nhận xét đặc điểm dấu hiệu tổn thương bên ngồi hay gặp, có ý nghĩa chẩn đoán nguyên nhân tử vong giám định pháp y ngạt nước 2.3.3 Dấu hiệu tổn thương bên Thống kê, đánh giá, nhận xét đặc điểm dấu hiệu tổn thương bên hay gặp, có ý nghĩa chẩn đốn ngun nhân tử vong giám định pháp y ngạt nước 2.3.4 Các xét nghiệm 2.3.4.1 Xét nghiệm mô bệnh học Nghiên cứu, đánh giá, nhận xét kết xét nghiệm mô bệnh học với việc xác định nguyên nhân tử vong ngạt nước 2.3.4.2 Xét nghiệm tìm khuê tảo (diatom test) Nghiên cứu, đánh giá, nhận xét kết xét nghiệm tìm khuê tảo (diatom test) với nguyên nhân địa điểm tử vong ngạt nước 2.3.4.3 Các xét nghiệm bổ sung khác Thống kê, đánh giá, nhận xét kết xét nghiệm: rượu, ma túy máu độc chất phủ tạng với nguyên nhân tử vong ngạt nước 2.3.5 Thống kê số loại hình ngạt nước khơng điển hình Thống kê, đánh giá, nhận xét chết ngạt nước khơng điển hình giám định pháp y tử vong ngạt nước 2.3.6 Nhận dạng nạn nhân tử vong ngạt nước xét nghiệm ADN Nghiên cứu, đánh giá, nhận xét phương pháp, kết xét nghiệm phân tích ADN giám định nhận dạng nạn nhân tử vong ngạt nước 2.3.6.1 Phương pháp phân tích ADN nhân 2.3.6.2 Phương pháp phân tích ADN ty thể 2.4 Đạo đức nghiên cứu 2.5 Phương pháp phân tích thống kê xử lý số liệu - Số liệu quản lý Excel 2016 xử lý phần mềm SPSS 16.0 - Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học kèm giá trị so sánh biểu thị khác biệt có ý nghĩa thống kê với p15 ngày 1,7 Không XĐ 0,6 Tổng 172 100 3.1.4 Nơi phát tử thi Bảng 3.4 Phân bố theo nơi phát tử thi Nơi phát Sông Ao, hồ, Giếng suối đầm nước n 69 53 % 40,1 30,8 5,2 Cống, rãnh 24 14,0 Bể Nước Bể Nước Tổng bơi biển chứa lũ 172 4,7 0,6 2,9 1,7 100 11 3.1.5 Hoàn cảnh xảy Bảng 3.5 Phân bố theo hoàn cảnh xảy Hoàn cảnh xảy Tai nạn n 119 % 69,2 Tự tử 12 7,0 Án mạng 0,6 Không XĐ 40 23,2 Tổng 172 100 3.1.6 Các đặc điểm khác • Nghề nghiệp Bảng 3.6 Phân bố theo nghề nghiệp nạn nhân Nghề nghiệp n % • Khơng liên quan 150 87,2 Khơng rõ 17 9,9 Tổng 172 100 Trình độ học vấn Bảng 3.7 Phân bố theo trình độ học vấn Trình độ Chưa học n % 4,1 • Có liên quan 2,9 Học tiểu học 30 17,4 Học THCS Học THPT 87 50,6 20 11,6 Tốt nghiệp THPT 11 6,4 Không rõ Tổng 17 9,9 172 100 Dân tộc Bảng 3.8 Phân bố theo dân tộc Dân tộc n % Dân tộc thiểu số 73 42,4 Dân tộc Kinh 82 47,7 Không rõ Tổng 17 9,9 172 100 3.2 Các dấu hiệu tổn thương bên Bảng 3.9 Thống kê dấu hiệu tổn thương bên Dấu hiệu tổn thương Nấm bọt Hoen tử thi Xung huyết chảy máu kết mạc mắt Cứng xác Da ngâm nước Miệng loe Thay đổi mắt Hoại tử Dị vật bàn lòng bàn tay Thối rữa Thương tích dịng chảy Thương tích động vật nước Có n 42 128 123 137 110 44 47 52 15 35 % 24,42 74,42 71,51 79,65 63,95 25,58 27,32 30,23 8,72 1,74 20,35 4,07 Không 130 44 41 35 62 128 125 120 157 168 137 165 Không Tổng rõ 172 172 172 172 172 172 172 172 172 172 172 172 12 3.2.1 Nấm bọt Bảng 3.10 Dấu hiệu nấm bọt theo thời gian sau chết Nấm bọt Ngày Có Khơng Tổng Ngày 2-4 39 69 108 33 36 Ngày Ngày >15 Không 5-9 10-15 Ngày XĐ 20 20 4 3 1 Tổng n 42 130 172 % p 24,42 75,58 0,001 100 3.2.2 Hoen tử thi Bảng 3.11 Dấu hiệu hoen tử thi theo thời gian sau chết Hoen tử thi Ngày Có Khơng Tổng Ngày Ngày Ngày >15 Khơng 2-4 5-9 10-15 Ngày XĐ 107 108 19 17 36 19 20 4 3 1 Tổng p n % 128 74,42 0,001 44 25,58 172 100 3.2.3 Dấu hiệu xung huyết, xuất huyết kết mạc Bảng 3.12 Dấu hiệu kết mạc mắt theo thời gian sau chết Xung huyết Ngày Ngày Ngày Ngày >15 Không kết mạc 2-4 5-9 10-15 Ngày XĐ Có Khơng Tổng 89 19 108 20 14 34 10 15 3 Tổng n % 123 71,51 49 28,49 172 100 p 0.02 3.2.4 Dấu hiệu cứng xác Bảng 3.13 Dấu hiệu cứng xác theo thời gian sau chết Cứng xác Ngày Có Khơng Tổng 106 108 Ngày Ngày Ngày >15 Không 2-4 5-9 10-15 Ngày XĐ 28 36 18 20 4 3 1 Tổng p n % 137 79,7 0,001 35 20,3 172 100 3.2.5 Dấu hiệu da ngâm nước Bảng 3.14 Dấu hiệu da ngâm nước theo thời gian sau chết Da ngâm nước Da thay đổi Da nhợt Da bong tróc Tổng Ngày Ngày Ngày Ngày >15 Không 2-4 5-9 10-15 Ngày XĐ 58 49 108 24 36 0 20 20 0 4 0 3 1 Tổng p n % 62 36,05 58 33,72 0.001 52 30,23 172 100 13 3.2.6 Miệng loe Bảng 3.15 Dấu hiệu miệng loe theo thời gian sau chết Miệng loe Có Khơng Tổng Ngày Ngày Ngày Ngày >15 Khơng 2-4 5-9 10-15 Ngày XĐ 108 108 21 15 36 19 20 1 Tổng p n % 44 25,58 0,001 128 74,42 172 100 3.2.7 Dấu hiệu thay đổi mắt Bảng 3.16 Dấu hiệu thay đổi mắt theo thời gian sau chết Thay đổi Ngày Ngày Ngày Ngày >15 Không mắt 2-4 5-9 10-15 Ngày XĐ Ít thay đổi Mắt lồi Mắt xẹp Tổng 105 108 16 20 36 16 20 0 Tổng p n % 125 72,67 43 25 0,001 2,33 172 100 3.2.8 Dấu hiệu phân hủy Bảng 3.17 Dấu hiệu phân hủy theo thời gian sau chết Phân hủy Có Khơng Tổng Ngày Ngày Ngày Ngày >15 Không 2-4 5-9 10-15 ngày XĐ 107 108 24 12 36 20 20 4 3 1 Tổng p n % 52 30,23 0,001 120 69,77 172 100 3.2.9 Dấu hiệu dị vật lòng bàn tay Bảng 3.18 Dấu hiệu dị vật lòng bàn tay theo thời gian sau chết Dị vật Ngày Ngày Ngày Ngày >15 Khôn bàn tay 2-4 5-9 10-15 ngày g XĐ Có Khơng Tổng 13 95 108 34 36 20 20 4 3 1 Tổng p n % 15 157 172 8,72 91,28 100 0,49 3.2.10 Thương tích trơi dạt va quệt động vật gây nên Bảng 3.19 Các thương tích trơi dạt va quệt động vật gây nên Thương tích Xây xát da nông Rách da Động vật nước gây nên Mặt trước thể - Mặt sau thể 20 - Tổng 26 p 0.54 14 3.3 Các dấu hiệu tổn thương bên Trong số 172 trường hợp, có 48 trường hợp khám nghiêm bên ngoài, 20 trường hợp khám bên ngồi mở khí quản kiểm tra, 104 trường hợp khám nghiệm bên bên 3.3.1 Dấu hiệu tổn thương khí quản, phế quản Bảng 3.20 Thống kê dấu hiệu tổn thương khí quản, phế quản n Dịch, bọt khí 68 Dị vật khí, phế quản 44 % 54,8 35,5 Đặc điểm Thối rữa Không rõ Tổng 11 124 0,8 8,9 100 3.3.2 Dấu hiệu tạng Bảng 3.21 Thống kê dấu hiệu tạng Có Dấu hiệu Khơng Khơng rõ Tổng n % n % n % Phù phổi 92 88,5 7,7 8,8 104 Xung huyết tạng khác 95 91,3 8,7 0 104 Nước, chất chứa dày 85 81,7 16 15,4 2,9 104 Nước xoang bướm 8,6 0,9 94 90,5 104 p 0.00 3.3.2.1 Tổn thương phổi Bảng 3.22 Thống kê đặc điểm tổn thương phổi Tổn thương phổi Dấu hiệu Paltauf Chấm xuất huyết (dấu hiệu Tardieu) Phổi căng, lát cắt nhiều máu Phổi nhẽo, lát cắt máu Khơng rõ Có tổn thương 32 43 92 n 104 104 104 104 104 3.3.2.2 Xung huyết tạng Bảng 3.23 Thống kê xung huyết tạng Xung huyết tạng Có xung huyết n Tim 82 104 Gan 91 104 Thận 93 104 Lách 67 104 Não 56 104 % 30,8 41,3 88,5 7,7 8,8 % 78.8 87.5 89.4 64.4 53.8 15 3.3.2.3 Chất chứa dày Bảng 3.24 Thống kê đặc điểm chất chứa dày Chất chứa dày Dạ dày chứa nhiều nước Dạ dày chứa thức ăn nước Dạ dày chứa thức ăn Dạ dày thức ăn nước Khơng ghi nhận chất chứa Tổng n 32 45 16 104 % 30,8 43,2 7,7 15,4 2,9 100 3.3.3 Tổn thương kết hợp Bảng 3.25 Thống kê tổn thương kết hợp Thương tích Chấn thương phần mềm Gãy xương Chấn thương sọ não Chấn thương treo cổ Vết cắt cổ tay Tụ máu quanh khớp vai Vỡ dày Có n 2 1 0 % 3.85 1.92 1.92 0.96 0.96 0 Không Không rõ Tổng p n % n % 100 96.15 0 104 102 98.08 0 104 102 98.08 0 104 103 99.04 0 104 0.001 103 99.04 0 104 0 104 100 104 104 100 0 104 3.4 Ngạt nước khơng điển hình Bảng 3.26 Thống kê số loại hình ngạt nước khơng điển hình Loại hình Ngạt nước muộn (near-downing) Ngạt nước phản xạ (dry-downing) Ngạt nước có kèm bệnh lý tim mạch n Tổng 104 104 104 % 7,7 1,9 3.5 Các xét nghiệm bổ sung 3.5.1 Xét nghiệm mô bệnh học Bảng 3.27 Các dấu hiệu tổn thương qua xét nghiệm mô bệnh học Dấu hiệu, tổn thương n Dị vật đường dẫn khí 20 Phù, rách phế nang 92 Hồng cầu vỡ 52 Xung huyết gan 79 Xung huyết, xuất huyết tim 81 Phù, xung huyết não 56 Phù, xung huyết thận 71 Có % 19,2 88,5 50 76,0 77,9 53,8 68,3 Khơng Không rõ Tổng p n % n % 76 73,1 7,7 104 1,9 10 9,6 104 52 50 0 104 3,8 5,8 104 0.001 4,8 18 17,3 104 2,9 45 43,3 104 2,9 30 28,8 104 16 3.5.2 Xét nghiệm tìm khuê tảo (diatom test) Bảng 3.28 Kết xét nghiệm tìm kh tảo (diatom test) Loại tảo Tìm thấy Khơng tìm thấy Tổng Hình que Hình Hình đa giác p 0,154 3.5.3 Các xét nghiệm bổ sung khác Bảng 3.29 Kết xét nghiệm bổ sung khác Có XN Khơng XN Dương tính Âm tính n % n % n % Rượu (trong máu) 2,9 48 27,9 119 69,2 Chất ma túy (trong máu) 0,6 28 16,3 143 83,1 Độc chất (trong phủ tạng) 0 40 23,3 132 76,7 Loại xét nghiệm Tổng p 172 172 172 0.08 3.6 Kết giám định nhận dạng nạn nhân ngạt nước kỹ thuật phân tích ADN 3.6.1 Số nạn nhân cần nhận dạng phân bố theo thời gian giám định Bảng 3.30 Số nạn nhân cần ND phân bố theo thời gian giám định Thời gian Ngày đầu Ngày 2-4 Ngày 5-9 Ngày 10-15 >15 ngày Không XĐ Tổng Nhận dạng Số thông thường lượng n % 108 91 84,2 36 30 83,3 20 15,0 0 0 0 172 124 72,1 Nhận dạng ADN n % 1,9 11,1 17 85,0 100 100 100 31 18,0 Không nhận dạng n % 15 13,9 5,6 0 0 0 0 17 9,9 p 0.001 3.6.2 Kết lấy mẫu nạn nhân Bảng 3.31 Kết lấy mẫu nạn nhân Thời gian Ngày đầu Ngày 2-4 Ngày 5-9 Ngày 10-15 >15 ngày Không XĐ Tổng Số NN cần ND 17 31 Máu 0 14 Tóc 2 0 11 Mẫu nạn nhân Mô Răng 0 12 12 3 2 21 18 Xương 0 1 Tổng 10 43 71 17 3.6.3 Kết lấy mẫu thân nhân Bảng 3.32 Kết lấy mẫu thân nhân Ngày đầu Số thân nhân Ngày 2-4 6 14 Ngày 5-9 17 26 26 9 44 Ngày 10-15 5 11 >15 ngày 4 Không XĐ 1 1 31 45 42 25 17 84 Thời gian Tổng Số NN cần ND Mẫu thân nhân Máu Tóc Niêm mạc Tổng 3 3.6.4 Kết tách chiết ADN từ mẫu nạn nhân Bảng 3.33 Nồng độ ADN trung bình tách chiết từ mẫu nạn nhân Số NN Số mẫu cần ND tử thi SMALL (ng/µl) Ngày đầu 0,1721 Ngày 2-4 10 0,1322 Ngày 5-9 17 43 0,0944 Ngày 10-15 0,0833 >15 ngày 0,021 Không XĐ 1 Thời gian Nồng độ ADN trung bình LARG Y CT (ng/µl) (ng/µl) 0,1842 0,1798 28,5 0,1288 0,1211 28,5 0,0619 0,0797 28,5 0,0612 0,198 29,5 0,01 0,01 33 0 DI 0,93 1,36 1,52 2,1 3.6.5 Kết giám định nhận dạng kỹ thuật phân tích ADN Bảng 3.34 Kết giám định nhận dạng kỹ thuật phân tích ADN Thời gian Ngày đầu Ngày 2-4 Ngày 5-9 Ngày 10-15 >15 ngày Không XĐ Tổng Số NN cần ND 17 31 Nhận dạng ADN nhân SL % 100 100 16 94,1 25 0 0 23 74,2 Nhận dạng ADN ty thể SL % 0 0 5,9 75 100 100 25,8 p 0.001 18 Chương BÀN LUẬN 4.1 Các đặc điểm chung 4.1.1 Tuổi - Giới Tuổi: Thống kê cho thấy tuổi nạn nhân yếu tố có giá trị nguy ngạt nước Trong nghiên cứu chúng tơi (Bảng 3.1), nhóm tuối từ 15 - 29 tuổi chiếm tỷ lệ cao (35,5%) Kết nghiên cứu khác so với hầu hết nghiên cứu khác giới; nhóm tuổi từ 15 - 59 có 102 nạn nhân (65,8%) Sự khác biệt độ tuổi nhóm tuổi giải thích khác điều tra mang tính chất xã hội hay dịch tễ học với thống kê nạn nhân giám định pháp y nên chưa đầy đủ Giới: Chúng thấy tỷ lệ nạn nhân nam giới 79,1%, nạn nhân nữ với 20,9%, tất nhóm tuổi có tỷ lệ nam cao nữ (Bảng 3.1) Kết khác với kết nghiên cứu WHO; phù hợp với nhiều nghiên cứu tác giả nước, nghiên cứu Katrina 3/1 L Quan P Cummings năm 2003 3,5/1 4.1.2 Tần xuất xuất theo tháng năm Trong nghiên cứu (Bảng 3.2) số nạn nhân tử vong tập trung vào quý quý năm (77,9%) tháng chiếm tỷ lệ cao (15,7%), tỷ lệ tử vong vào tháng 10 đến tháng năm sau Kết tương tự với kết nghiên cứu L Quan P Cummings với 50% nạn nhân ngạt nước xảy vào tháng đến tháng 8; tương tự với nghiên cứu Luis K Lee với 65% nạn nhân ngạt nước xảy từ tháng đến tháng 9; kết tương tự với nghiên cứu Nguyễn Hoàng Thanh Uyên Bùi Quốc Thắng với tỷ lệ ngạt nước từ tháng đến tháng chiếm 43% 4.1.3 Thời gian giám định Trong nghiên cứu (Bảng 3.3) đa số nạn nhân giám định ngày đầu (62,1%), nạn nhân giám định sau 10 ngày có tỷ lệ thấp (4.0%) Trong thực tế nghiên cứu thống kê dịch tễ học ngạt nước đề cập đến đặc điểm 4.1.4 Nơi phát tử thi Trong nghiên cứu (Bảng 3.4) số nạn nhân ngạt nước phát sông, suối chiếm tỉ lệ cao 40,1%; sau ao, hồ, đầm 30,8%; bể bơi 4,7% Kết gần tương tự với thống kế UNICEF Việt Nam (tại sông, suối 59%; ao hồ 29,2%) [44]; tương tự nghiên cứu Nguyễn Hoàng Thanh Uyên Bùi Quốc Thắng: nơi thường gặp ngạt nước sông suối, ao hồ 71% 19 Kết nghiên cứu không giống với nghiên cứu Weinstein (tỉ lệ tử vong bãi biển 75%, bể bơi 22%), hay Richard Australia (tỷ lệ tử vong bãi biển 8,3%, bể bơi 17,3% 4.1.5 Hoàn cảnh xảy Ngạt nước xảy do: tai nạn, tự tử, hay án mạng có nạn nhân khơng xác định hồn cảnh Kết nghiên cứu chúng tơi (Bảng 3.5) có tới 119/172 (69,2%) nạn nhân tai nạn; 12/172 (7%) nạn nhân xác định tự tử; có 1/172 (0,6%) nạn nhân xác định án mạng; 40/172 (23,2%) nạn nhân không xác định hoàn cảnh xảy Kết nghiên cứu phù hợp với báo cáo hội nghị giới đuối nước năm 2011 với hình thái ngạt nước gồm: tai nạn 893/1590 trường hợp (56,2%), tự tử (23,8%), không xác định (16,5%), án mạng (0,82%) Kết nghiên cứu tương tự với kết nghiên cứu Thượng Hải (Trung Quốc) từ năm 2000 đến 2009 4.1.6 Các đặc điểm khác - Nghề nghiệp: Trong nghiên cứu (Bảng 3.6) có 5/172 (2,9%) nạn nhân tử vong ngạt nước liên quan đến nghề nghiệp, người chủ yếu có nghề nghiệp gắn liền với sơng nước - Trình độ học vấn: Kết nghiên cứu (Bảng 3.7) cho thấy số nạn nhân ngạt nước có trình độ học vấn trung học sở chiếm tỷ lệ cao (50,6%), tiếp trình độ học vấn tiểu học (17,4%) trung học phổ thông (11,6%); người tốt nghiệp trung học phổ thông tỷ lệ thấp (6,4%) Tương tự nghiên cứu ngạt nước trẻ em Trung Quốc, U-gan-đa Băng-la-đét - Dân tộc: Trong nghiên cứu (Bảng 3.8) nạn nhân thuộc dân tộc thiểu số dân tộc Kinh có khác biệt khơng lớn 4.2 Các dấu hiệu tổn thương bên 4.2.1 Dấu hiệu nấm bọt Trong kết nghiên cứu (Bảng 3.9), tỷ lệ gặp dấu hiệu nấm bọt 24,42%, tỷ lệ gặp dấu hiệu nấm bọt giảm dần theo thời gian giám định sau chết gặp ngày thứ - 4, nạn nhân thấy nấm bọt sau ngày thứ (Bảng 3.10) Số liệu tương ứng với nghiên cứu tác giả Trung Quốc, U-gan-đa Băng-la-đét 4.2.2 Dấu hiệu hoen tử thi Kết nghiên cứu (Bảng 3.11) 74,42% số nạn nhân cịn phát thấy hoen tử thi, ngày giám định tất nạn nhân có hoen tử thi rõ ràng, từ ngày thứ đến thứ tỷ lệ giảm xuống 19/36 nạn nhân (52,78%) đến ngày thứ trở hoen tử thi 1/27 nạn nhân (3,7%) Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Weinstein Richard Australia 20 4.2.3 Dấu hiệu xung huyết, xuất huyết kết mạc Kết nghiên cứu (Bảng 3.12) dấu hiệu xung huyết, xuất huyết kết mạc gặp 123/164 nạn nhân (75,51%), chủ yếu xuất ngày đầu tiên, số từ ngày thứ đến thứ không thấy từ ngày thứ trở Kết phù hợp với nghiên cứu Sydney Smith, Bajanowski cộng 4.2.4 Dấu hiệu da ngâm nước Kết nghiên cứu (Bảng 3.14) cho thấy nạn nhân tử vong ngạt nước phát sớm ngày đầu tiên, biểu da thay đổi với 58/108 nạn nhân; da lòng bàn tay, bàn chân nhăn nheo trắng nhợt với 49/108 nạn nhân; có 01 nạn nhân có dấu hiệu da bị bong thành đám nhỏ Kết phù hợp với nghiên cứu biến đổi tử thi nạn nhân chết nước Simonin So sánh với nghiên cứu M Durigon, dấu hiệu bong da nghiên cứu xuất sớm 4.2.5 Dấu hiệu phân hủy tử thi Kết nghiên cứu cho thấy dấu hiệu miệng loe, mắt lồi xẹp, hoại tử toàn thân xuất từ ngày thứ trở đi; dấu hiệu miệng loe xuất 44/172 (25,58%) nạn nhân (Bảng 3.15); dấu hiệu mắt lồi xuất 43/172 (25%) nạn nhân (Bảng 3.16); dấu hiệu hoại tử toàn thân xuất 52/172 (30,23%) nạn nhân (Bảng 3.17) Sự tiến triển trình phân hủy tử thi nghiên cứu nhanh so với tác giả Châu Âu 4.2.6 Dấu hiệu dị vật lịng bàn tay Trong nghiên cứu chúng tơi (Bảng 3.18) 15/172 (8,72%) nạn nhân có dấu hiệu dị vật lòng bàn tay rễ cây, cỏ, rác… nước nạn nhân gặp ngày vụ việc xảy giám định Xét nghiệm phân tích lý - hóa mẫu dị vật vị trí khác thể, so sánh với mẫu lấy vị trí phát tử thi cho ta biết có phải trường xảy vụ việc hay không Xét nghiệm chưa tiến hành Việt Nam chưa đủ trang bị sở vật chất 4.2.7 Thương tích trơi dạt va quệt động vật gây nên Trong nghiên cứu chúng tơi (Bảng 3.19), thương tích va quệt gây xây xát da gặp 26 nạn nhân, chủ yếu mặt sau thể với 20/26 nạn nhân Thương tích rách da tạo thành vết thương gặp nạn nhân Có nạn nhân bị động vật nước gây nên thương tích sau chết nhiều vị trí thể 4.2.8 Xác định thời gian tử vong nạn nhân Trong nghiên cứu chúng tôi, dấu hiệu thường xuất ngày đầu: xung huyết, xuất huyết kết mạc (100%); cứng xác 21 (89.4%); nấm bọt (66.4%); da nhăn nheo (58.1%) Dấu hiệu thường xuất từ ngày thứ đến ngày thứ 10: mắt lồi (100%); miệng loe (78.8%); bong da (72%) Sau 10 ngày: gặp 07 nạn nhân Các dấu hiệu biến đổi thối rữa tử thi nghiên cứu tiến triển nhanh so với mô tả tác giả Celcandi Durigon dấu hiệu bong da, tóc, móng tay, móng chân gặp tuần thứ đến tuần thứ 4.3 Các dấu hiệu tổn thương bên 4.3.1 Dấu hiệu phù phổi, xung huyết tạng Dấu hiệu phù phổi (Bảng 3.21) gặp 88,5% nạn nhân; dấu hiệu Paltauf gặp 30,8% nạn nhân; phổi căng, lát cắt chảy nhiều máu gặp 88,5% nạn nhân; phổi có chấm xuất huyết bề mặt (dấu hiệu Tardieu) gặp 41,3% nạn nhân; phổi nhẽo nước, lát cắt máu gặp 7,7% nạn nhân (Bảng 3.22) Đối với tạng khác tim, gan, thận, lách, não tỷ lệ có xung huyết 95/104 (91,3%) nạn nhân, có 9/104 (8,7%) nạn nhân khơng thấy dấu hiệu xung huyết tạng (Bảng 3.21) Kết phù hợp với nghiên cứu Bajanowski cộng 4.3.2 Dị vật khí, phế quản Kết nghiên cứu (Bảng 3.20) phát có dị vật khí, phế quản 35,5% nạn nhân, dị vật thường rong rêu, cát… Kết phù hợp với nghiên cứu Sydney Smith, Bajanowski cộng 4.3.3 Dấu hiệu nước, dị vật đường tiêu hóa Kết nghiên cứu chúng tơi (Bảng 3.24) cho thấy 32/104 nạn nhân dày chứa nhiều nước không thấy thức ăn (30,8%); 45/104 nạn nhân dày chứa thức ăn nước (43,2%); 08/104 nạn nhân dày có thức ăn (7,7%); 16/104 nạn nhân dày khơng có thức ăn nước (15,4%) 03/104 nạn nhân không mô tả Kết khác với nghiên cứu Sydney Smith 4.3.4 Các tổn thương kết hợp Kết nghiên cứu cho thấy đa số nạn nhân có chấn thương trước chết (Bảng 3.25); bao gồm chấn thương phần mềm 4,1%; gãy xương 1,7%; chấn thương sọ não 2,25%; có 01 nạn nhân nạn nhân tự tử treo cổ trước vài ngày sau nhảy xuống giếng tự tử, thể dấu hiệu treo cổ; 01 nạn nhân cắt vào cổ tay sau nhảy xuống nước tự tử Chúng tơi khơng có số liệu kết từ nghiên cứu khác để so sánh tổn thương kết hợp 4.4 Chết ngạt nước khơng điển hình Định nghĩa vê ngạt nước Hội nghị giới ngạt nước năm 2002 thống quan điểm ngạt nước q trình suy hơ hấp ngập chìm nước dẫn đến hai khả tử vong khơng tử 22 vong Vì vậy, khái niệm chết đuối (near-drowning), chết đuối khô (dry-drowning), chết đuối ướt (wet-drowning)… không phù hợp cần loại bỏ Tuy nhiên, trơng nghiên cứu có số kết liên quan đến khái niệm nên bàn luận thêm số vấn đề liên quan 4.5 Các xét nghiệm bổ sung 4.5.1 Xét nghiệm mô bệnh học Kết nghiên cứu chúng tơi có 104/172 nạn nhân lấy mẫu tạng để làm xét nghiệm mô bệnh học (Bảng 3.27); có 20/104 (19,2%) nạn nhân có dị vật đường dẫn khí; 92/104 (88,5%) nạn nhân có dịch phù kẽ nhu mô phổi; 52/104 (50%) nạn nhân thấy hồng cầu bị vỡ có dịch phù phế nang; 81/104 (77,9%) nạn nhân có xung huyết, có nơi xuất huyết tim; 79/104 (76%) nạn nhân có xung huyết gan; 56/104 (53,8%) nạn nhân có xung huyết não; 71/104 (68,3%) nạn nhân có xung huyết thận Kết tương đối phù hợp với nghiên cứu tác giả Châu Âu Bajanowski cộng [18], Sydney Smith [52] 4.5.2 Xét nghiệm tìm khuê tảo (diatom test) Kết nghiên cứu (Bảng 3.28) có 07 nạn nhân lấy mẫu tạng, tủy xương, dịch xoang để xét nghiệm tìm kh tảo Tìm thấy kh tảo phù hợp với mơi trường nước nơi xảy vụ việc với: 5/7 (71,4%) nạn nhân tìm thấy khuê tảo hình que; 4/7 (57,1%) nạn nhân tìm thấy khuê tảo hình sao; 1/7 (14,3%) nạn nhân tìm thấy khuê tảo hình đa giác Kết tương đối phù hợp với nghiên cứu tác giả Ludes B cộng sự, Auer Möttönen, Mueller-Kerde 4.5.3 Các xét nghiệm bổ sung khác Kết nghiên cứu chúng tơi (Bảng 3.29) có 5/53 (9,4%) nạn nhân làm xét nghiệm thấy có rượu ethanol máu; 01/29 nạn nhân ngạt nước xét nghiệm máu thấy có chất ma túy phenobarbital; khơng có nạn nhân có độc chất phủ tạng Kết thấp so với nghiên cứu Phan Thanh Hòa Phạm Việt Cường; thấp Báo cáo Hội nghị giới ngạt nước năm 2011 4.6 Giám định nhận dạng nạn nhân ngạt nước kỹ thuật phân tích ADN 4.6.1 Lấy mẫu phục vụ xét nghiệm ADN Trong nghiên cứu chúng tôi, với 31 tử thi nạn nhân ngạt nước có yêu cầu nhận dạng kỹ thuật phân tích ADN (Bảng 3.30), lấy 71 mẫu loại (Bảng 3.31) Tùy vào tình trạng phân hủy tử thi, mẫu tử thi lấy máu, tóc, mơ, xương Với mẫu so sánh thân nhân, lựa chọn lấy 84 mẫu từ 45 thân nhân phù hợp để lấy mẫu so sánh (Bảng 3.32) Thứ tự 23 ưu tiên đối tượng lấy mẫu xác định: mẹ, bố, con, anh chị em ruột mẹ với nạn nhân 4.6.2 Tách chiết định lượng ADN mẫu tử thi Định lượng ADN thực với kít Quantifiler® Trio DNA Quantification máy Real Time PCR 7500 Kết thu (Bảng 3.33) cho thấy, ảnh hưởng trình phân hủy tử thi, nồng độ ADN giảm dần theo thời gian, sau ngày thứ 15 hàm lượng ADN giảm đến mức khó thực việc phân tích ADN nhân; để nhận dạng nạn nhân cần phân tích ADN ty thể 4.6.3 Tách chiết phân tích ADN mẫu thân nhân Tất mẫu ADN thân nhân, sử dụng phương pháp tách chiết chelex Kết PCR phân tích đoạn phân tích ADN nhân cho kết với đầy đủ 24 locus mẫu nam, 22 locus mẫu nữ (không có loci nằm NST Y) Phân tích đầy đủ vùng HV1 HV2 phân tích ADN ty thể 4.6.4 Phân tích ADN mẫu tử thi Với phân tích ADN nhân, sau có kết định lượng phương pháp Realtime-PCR, nhận thấy tất sản phẩm ADN thu phương pháp tách chiết chelex với mẫu máu, mẫu tóc mẫu mô từ ngày đến ngày 10 đạt tiêu phân tích STR Với phân tích ADN ty thể, mẫu xương tách chiết phương pháp hữu cơ, nhân vùng HV1 HV2 cặp mồi đặc hiệu, giải trình tự máy ABI3500 cho kết tốt 4.6.5 Kết giám định nhận dạng Sử dụng phương pháp phân tích ADN nhận dạng nạn nhân tử vong ngạt nước giải pháp mang lại hiệu cao nhờ tính tính xác, độ tin cậy cao Trong nghiên cứu này, nhận dạng thành cơng 31/31 nạn nhân có u cầu giám định nhận dạng (Bảng 3.34) 4.6.6 Đề xuất quy trình giám định nhận dạng nạn nhân ngạt nước Trong khuôn khổ nghiên cứu này, từ kinh nghiệm thực tế giám định nhận dạng Viện Pháp y Quân đội, từ kết thu giám định nhận dạng số thảm họa thiên tai tai nạn lớn, kết hợp với kế thừa kinh nghiệm nước phát triển trình hợp tác giám định nhận dạng; chúng tơi đề xuất qui trình giám định nhận dạng nạn nhân tử vong ngạt nước, gồm bước cụ thể; áp dụng cho loại hình tử vong khác 24 KẾT LUẬN Các dấu hiệu tổn thương giải phẫu bệnh ngạt nước giám định pháp y - Nhóm tuổi có tỷ lệ tử vong ngạt nước cao từ 15-29 tuổi (35,5%), nam cao nữ (79,1%); hay gặp vào quý quý năm (77,9%), cao vào tháng (15,7%); đa số nạn nhân giám định ngày đầu (62,1%); gặp nhiều sông, suối (40,1%); tai nạn (69,2%), tự tử (7%), án mạng (0,6%), không xác định nguyên nhân (23,3%) - Các dấu hiệu tổn thương bên ngồi có giá trị chẩn đốn ngạt nước: xung huyết kết mạc (100%), hoen tử thi (74,6%), cứng xác (89.4%), nấm bọt (66.4%), da nhăn nheo (58.1%) thường gặp ngày đầu; mắt lồi (100%), miệng loe (78.8%), bong da (72%) thường xuất từ ngày thứ đến ngày thứ - Các dấu hiệu tổn thương bên có giá trị chẩn đốn ngạt nước: dịch, bọt đường thở (54,8%), dấu hiệu phù phổi (88,5%), dị vật đường thở (35,5%), nước dày (30,8 %) - Các tổn thương giải phẫu bệnh có giá trị chẩn đốn ngạt nước: rách phế nang, phù phổi (88,5%), dị vật đường thở (19,2%), hồng cầu vỡ lòng mạch kẽ tổ chức (50%) Xét nghiệm tìm kh tảo có giá trị chẩn đoán xác định địa điểm ngạt nước Giám định nhận dạng nạn nhân ngạt nước kỹ thuật phân tích ADN - Số nạn nhân cần nhận dạng kỹ thuật phân tích ADN (18,02%); nhận dạng thành công 31/31 nạn nhân (100%) - Từ ngày 1-4 sau chết đa số nạn nhân nhận dạng phương pháp thông thường (83,3%-84,2%); 85% nạn nhân phải nhận dạng phân tích ADN từ ngày 5-10; 100% nạn nhân phải nhận dạng phân tích ADN sau ngày thứ 10 - Từ ngày 1-4 tất nạn nhân nhận dạng phân tích ADN nhân; từ ngày 5-15 nhận dạng nạn nhân phân tích ADN nhân giảm, phân tích ADN ty thể tăng; đa số nạn nhân nhận dạng phân tích ADN ty thể sau 15 ngày KIẾN NGHỊ Xây dựng quy trình, hướng dẫn việc thu mẫu phân tích ADN giám định nhận dạng nạn nhân ngạt nước Xây dựng quy trình quy trình giám định nhận dạng nạn nhân tử vong ngạt nước; đáp ứng công tác giám định nhận dạng nạn nhân xảy thiên tai, tai nạn, thảm họa gây tử vong nhiều người ... giải phẫu bệnh phương pháp nhận dạng nạn nhân giám định pháp y ngạt nước? ?? với mục tiêu: Mô tả dấu hiệu tổn thương giải phẫu bệnh ngạt nước giám định pháp y Ứng dụng xét nghiệm ADN nhận dạng nạn nhân. .. ngạt nước tự tử án mạng Tại Viện Pháp y Quân đội, tỷ lệ giám định pháp y nạn nhân chết ngạt nước tương đối cao chưa có nghiên cứu đ? ?y đủ dịch tễ, tổn thương giải phẫu bệnh phương pháp nhận dạng nạn. .. 31/31 nạn nhân có y? ?u cầu giám định nhận dạng (Bảng 3.34) 4.6.6 Đề xuất quy trình giám định nhận dạng nạn nhân ngạt nước Trong khuôn khổ nghiên cứu n? ?y, từ kinh nghiệm thực tế giám định nhận dạng