Nghiên cứu tổn thương giải phẫu bệnh và phương pháp nhận dạng nạn nhân trong giám định pháp y ngạt nước

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Giám định pháp y ngạt nước vấn đề loại hình tử vong thường gặp Theo thống kê Tổ chức Y tế giới, tỷ lệ chết ngạt nước giới ước tính xấp xỉ 5,6 người 100.000 dân, 2/3 tai nạn, gần 1/3 tự tử, phần nhỏ gặp án mạng; nạn nhân chủ yếu người trẻ tuổi trẻ em [1] Nước ta nước vùng nhiệt đới nên mưa lũ nhiều, có nhiều ao hồ sơng suối, biển tai nạn dẫn đến chết người ngạt nước diễn năm khơng phải gặp, vào mùa hè, mùa mưa Cũng giống nước, chết ngạt nước nước ta chủ yếu tai nạn rủi ro lao động, sinh hoạt, vui chơi giải trí, ngồi cịn gặp trường hợp ngạt nước tự tử án mạng [2] Trên giới ngạt nước nghiên cứu từ sớm ngày việc nghiên cứu ngạt nước vấn đề nhiều nhà khoa học nói chung y học nói riêng quan tâm Những nghiên cứu ngạt nước ý nghĩa mang tính khoa học y học cịn mang ý nghĩa xã hội cao [3] Ở Việt Nam, theo thống kê sơ Viện Pháp y Quân đội, tỷ lệ tử vong ngạt nước tương đối cao chưa có nghiên cứu đầy đủ dịch tễ học giám định pháp y Qua thực tiễn giám định pháp y nhận thấy: thi thể người chết nước phát khám nghiệm pháp y sớm việc chẩn đoán xác định nguyên nhân tử vong nhận dạng nạn nhân thường khơng khó khăn; phát khám nghiệm pháp y muộn, thi thể không bảo quản, dấu hiệu tổn thương ngạt nước thường bị lu mờ hay khơng cịn phát trình hư thối tử thi nên vấn đề xác định nguyên nhân tử vong nhận dạng nạn nhân trở nên phức tạp [2] Rất nhiều vụ tai nạn thiên tai gây chết tích nhiều người đắm đị, tàu thuyền; điển hình bão Chanchu vào tháng năm 2006 làm chết tích 300 ngư dân, việc nhận dạng danh tính thi thể tìm thấy phương pháp thơng thường gặp nhiều khó khăn thi thể bị phân hủy Trong giám định pháp y, trước trường hợp phát người chết nước loạt vấn đề đặt ra: - Nạn nhân ai? Nguyên nhân chết gì? Chết ngạt nước hay ném xác xuống nước, tổn thương xét nghiệm có giá trị để chẩn đoán kết luận nạn nhân ngạt nước? - Có nhận dạng nạn nhân hay khơng, sử dụng qui trình xét nghiệm để nhận dạng? Giải vấn đề xác, khách quan, người giám định viên pháp y cần phải nắm rõ thông tin thu thập từ kết điều tra ban đầu, kết khám nghiệm trường giám định tử thi theo trình tự để xác định tổn thương nguyên nhân tử vong, có phương pháp nhận dạng nạn nhân phù hợp [1] Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chọn đề tài “Nghiên cứu tổn thương giải phẫu bệnh phương pháp nhận dạng nạn nhân giám định pháp y ngạt nước” với mục tiêu: Mô tả dấu hiệu tổn thương giải phẫu bệnh ngạt nước giám định pháp y Ứng dụng xét nghiệm ADN nhận dạng nạn nhân ngạt nước Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa phân loại ngạt nước 1.1.1 Định nghĩa Ngạt nước nhà khoa học giới nghiên cứu từ sớm ngày việc nghiên cứu ngạt nước vấn đề nhiều nhà khoa học giới quan tâm nghiên cứu Từ “ngạt nước” Galen nêu lần từ kỷ thứ SCN Hy lạp - La Mã; nghiên cứu Sieben Haar năm 1838 cho rằng: chết ngạt nước nước tràn vào dày, ruột Cuối kỷ 18, nghiên cứu Sylvinus khẳng định: chết ngạt nước nước tràn vào đường thở, tràn vào phổi đưa tới tử vong khơng phải nước tràn vào đường tiêu hố Nghiên cứu Morgani chứng minh ngạt nước nước vào phổi gây phù phổi dẫn tới ngạt Theo tác giả Vương Bảo Tiệp (Trung Quốc) chết ngạt nước chết nhiều dịch thể bị hít vào đường thở gây nên Một số danh pháp liên quan đến ngạt nước thường dùng như: chết đuối để trường hợp ngạt nước không tử vong (neardrowning), chết đuối ướt, chết đuối nước (wet-drowning), chết đuối khô để trường hợp bị rơi xuống nước ngừng thở, ngừng tim phản xạ mà khơng có nước vào đường hơ hấp, đường tiêu hóa…(drydrowning), chết đuối chủ động hay thụ động (active drowning or passive), chết đuối thứ phát để trường hợp ngạt nước cấp cứu kịp thời tử vong sau tổn thương nặng nề (secondary drowning) Ở nước ta, thuật ngữ thường dùng để ngạt nước dân gian bao gồm đuối nước, chết đuối, chết trơi, chết chìm tồn từ lâu Một số định nghĩa ngạt nước đề cập như: Chết đuối thể chết ngạt dịch từ bên vào tràn ngập đường thở (BS Hồng Thức,1992); Ngạt nước tình trạng ngạt giới lấp đường khí đạo nước (GS Vũ Ngọc Thụ, 1992); Chết ngạt nước dạng chết ngạt học ngừng thở cấp khơng hồi phục nước đột nhập vào tồn quan hô hấp gây ngừng thở (PGS TS Trần Văn Liễu, 2002) Do có nhiều quan điểm khác định nghĩa ngạt nước, dẫn đến khó khăn hay sai lệch việc nhận định đối tượng ngạt nước thống kê số lượng nạn nhân ngạt nước báo cáo hàng năm cấp Để giải vấn đề này, định nghĩa đơn giản toàn diện cần thiết để cung cấp tảng chung cho nghiên cứu dịch tễ học tương lai tất phận giới dẫn đến cách đánh giá tốt toàn diện toàn cầu Ngoài ra, định nghĩa có giá trị cho người tham gia phòng ngừa, ứng cứu điều trị [1] Năm 2002, Hội nghị giới ngạt nước đưa định nghĩa mới, loại bỏ định nghĩa khơng phù hợp trước thống định nghĩa chung toàn giới: Ngạt nước q trình suy hơ hấp ngập/chìm chất lỏng [4] Định nghĩa trình ngạt nước trình liên tục bắt đầu đường thở bệnh nhân chất lỏng, thường nước Điều gây chuỗi phản xạ thay đổi sinh lý, chủ yếu tình trạng thiếu oxy tổ chức Co thắt quản hít nước vào phổi yếu tố gây nên suy hô hấp hậu trình Trong trường hợp, định nghĩa ngạt nước áp dụng lối vào đường thở nước bị lấp tắc, loại trừ trường hợp sử dụng bình thở khơng khí [4] Ngạt nước q trình suy hơ hấp ngập chìm nước dẫn đến hai khả tử vong khơng tử vong Vì vậy, khái niệm trước chết đuối (near-drowning), chết đuối khô (dry-drowning), chết đuối ướt (wet-drowning)… không phù hợp cần loại bỏ 1.1.2 Phân loại ngạt nước Ngạt nước phân loại theo mục đích, bao gồm chủ ý khơng chủ ý [2] Chủ ý gồm án mạng tự tử, không chủ ý thường tai nạn Tuy nhiên, việc xác định chủ ý hay không chủ ý thường gặp nhiều khó khăn Vì vậy, có loại hình thứ ba ngạt nước chưa xác định, phát xác trơi nước khơng rõ tung tích, thi thể khơng có có thương tích chưa rõ vơ ý hay cố ý [2] Ngồi ra, ngạt nước phân nhiều loại nước lạnh nước ấm Ngạt nước nước ấm xảy nhiệt độ nước 20°C cao hơn, ngạt nước nước lạnh xảy nhiệt độ nước 20°C Mặc dù nước đá lạnh báo cáo bảo vệ thể, đặc biệt trẻ nhỏ, ngâm kéo dài làm vơ hiệu hóa tác dụng nhiệt độ lên khả sống sót [3] Phân loại khác bao gồm loại nước, chẳng hạn nước nước mặn, nước tự nhiên so với nước nhân tạo [5] ICD-9 sử dụng từ năm 1975 đến năm 1998 bổ sung phân loại ngạt nước theo nguyên nhân bên ngồi liên quan (E-Codes), 30 mã E-Codes dùng cho việc xác định ngạt nước liên quan đến tai nạn nghề nghiệp; 10 mã để xác định ngạt nước vụ tai nạn tàu thuyền; 10 mã để xác định ngạt nước liên quan đến giao thơng đường thủy Ngồi việc mã hóa ICD-9 giúp phân loại ngạt nước số loại hình giải trí chèo thuyền, lướt ván, bơi lội, lặn hoạt động thể thao khác với mã (910,2); ngạt nước bể bơi với mã (910,8) [6] Năm 1992, Tổ chức y tế giới (WHO) sửa đổi mã, tạo ICD-10 [7], việc áp dụng mác mã ICD-10 chưa thực cuối thập niên ICD-10 mã cho phép xác định vị trí, vùng nước có liên quan; loại tàu thuyền có liên quan (như kayak, bơm hơi) hoạt động trước xảy ngạt nước cơng việc, thể thao, giải trí ICD-10 không xác định ngạt nước liên quan đến xe giới, trượt nước, lặn bơi lội [8] 1.2 Thống kê tình hình ngạt nước 1.2.1 Thống kê chung tình hình ngạt nước Theo thống kê Tổ chức y tế giới [9], hàng năm toàn giới có khoảng 372.000 người tử vong ngạt nước Mỗi xấp xỉ 42 người tử vong ngạt nước Số người tử vong ngạt nước tương đương với 2/3 số người suy dinh dưỡng nửa số người mắc sốt rét 50% số nạn nhân ngạt nước có độ tuổi 25 Tỷ lệ nam giới cao gấp hai lần nữ giới Hơn 90% ca tử vong xảy nước có thu nhập thấp trung bình Việc sử dụng rượu bia hoạt động xung quanh khu vực có nước yếu tố nguy làm tăng khả ngạt nước, lứa tuổi thiếu niên người lớn Ngạt nước mười nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho lứa tuổi - 24 khu khực giới Hình 1.1 Thống kê ngạt nước theo khu vực Hình cho thấy tỷ lệ tử vong ngạt nước cao khu vực châu Phi, Đơng Nam Á, Tây Thái Bình Dương khu vực Địa Trung Hải Khu vực châu Âu, châu Mỹ đặc biệt nước thu nhập cao tỷ lệ thấp Khu vực Đông Nam Á, điều tra quốc gia cho thấy ngạt nước nguyên nhân tử vong hàng đầu trẻ em 18 tuổi, tỷ lệ khoảng 30/100.000 [10] Tại Việt Nam, tỷ suất tử vong trung bình tai nạn năm (2006 2010) 45,4/100.000 người Đứng đầu tử vong tai nạn giao thơng chiếm 44,8%, trung bình 15.000 người tử vong/năm Đứng thứ hai ngạt nước với trung bình 6.000 người tử vong/năm, trẻ em vị thành niên 19 tuổi chiếm 50% [11] Hình 1.2 Các nguyên nhân tử vong Việt Nam 2005-2009 Trong lĩnh vực pháp y, đứng trước trường hợp tử vong ngạt nước, trường hợp tử vong khơng có chứng kiến người khác đặt nghi vấn buộc nhà điều tra giám định viên pháp y phải giải Việc áp dụng định nghĩa ngạt nước phân loại xác quan trọng bảo đảm cho kết luận xác, trả lời nguyên nhân rõ ràng, khách quan khoa học Việc thống kê ca tử vong ngạt nước qua giám định pháp y chưa nghiên cứu thực cách đầy đủ Một phần chưa quan tâm mực nguy tử vong ngạt nước, phần chưa có thống sở pháp y thành hệ thống báo cáo tổng hợp chưa có thống số thống kê Vì vậy, liệu để nghiên cứu hạn chế gây trở ngại cho việc nghiên cứu dịch tễ học ngạt nước 1.2.2 Các yếu tố liên quan đến ngạt nước 1.2.2.1 Tuổi Tuổi tác yếu tố nguy ngạt nước Trên toàn cầu, tỷ lệ chết đuối cao trẻ em - tuổi, trẻ - tuổi Trong khu vực Tây Thái Bình Dương, độ tuổi từ - 14 tử vong ngạt nước cao nguyên nhân khác Ngạt nước nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho người độ tuổi - 14 với 48 số 85 quốc gia báo cáo chuẩn liệu [9] Hình 1.3 Xếp loại nguyên nhân tử vong ngạt nước lứa tuổi Theo Tổ chức y tế giới, thống kê từ số quốc gia ngạt nước trẻ em sau: Úc: ngạt nước nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trẻ em từ tuổi Bangladesh: ngạt nước chiếm 43% ca tử vong trẻ em từ - tuổi Trung Quốc: ngạt nước nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trẻ em từ - 14 tuổi Hoa Kỳ: ngạt nước nguyên nhân thứ hai dẫn đến tử vong trẻ em từ - 14 tuổi Như vậy, ngạt nước 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong độ tuổi - 24 tất khu vực, điển hình khu vực Tây Thái Bình Dương Ở Việt Nam, ngạt nước nguyên nhân tử vong đứng thứ hai lứa tuổi (chỉ sau tai nạn giao thông) với trung bình 6.230 trường hợp năm (từ 2005 đến 2012) Đối với trẻ em vị thành niên 19 tuổi, ngạt nước nguyên nhân hàng đầu với trung bình 3.503 trường hợp tử vong/năm, chiếm 50% tổng số ca tử vong ngạt nước toàn quốc Ước tính ngày có 10 trường hợp trẻ em tử vong ngạt nước Đặc biệt 100.000 trẻ 19 tuổi có khoảng 12 trẻ tử vong ngạt nước Nhóm trẻ từ 0-4 tuổi có tỉ lệ tử vong ngạt nước cao 20.8/100.000 Trẻ nam tử vong ngạt nước nhiều gấp lần trẻ nữ [12] Các nghiên cứu khác cho rằng, tỷ lệ tử vong ngạt nước cao số trẻ em từ - tuổi đạt 16/100.000 [13] Khảo sát Việt Nam trung tâm y tế năm 2011 cho thấy ngạt nước nguyên nhân hàng đầu gây tử vong nhóm tuổi - 14 Phát báo cáo báo cáo hàng năm Bộ Y tế 10 Hình 1.4 Các nguyên nhân tử vong trẻ em Việt Nam từ 2005-2009 Theo chúng tôi, nghiên cứu người lớn tử vong ngạt nước nước ta chưa tiến hành cách đầy đủ, dựa vào báo cáo tổng kết hàng năm số liệu chưa thống xác Các nhà nghiên cứu chủ yếu tập trung vào đối tượng thường gặp trẻ em 1.2.2.2 Giới tính Hầu hết nghiên cứu nước rằng, tỷ lệ ngạt nước nam giới cao gấp hai lần so với nữ giới [9],[12] Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ngạt nước cao nam giới tăng tiếp xúc với nước nghề nghiệp, trẻ em nam thường hay bơi tình trạng uống rượu trước bơi Các trẻ em nam nhắc đến nhiều tất khu vực giới tỷ lệ tử vong ngạt nước Theo WHO, năm 2004, tỷ lệ tử vong chung cho trẻ em nam 20 tuổi 9/100.000 dân, cao gần gấp đôi so với trẻ em nữ (5,2 100.000 dân) Một tỷ lệ tương tự trẻ em nam phát điều tra khu vực Đơng Nam Á có Việt Nam [14] 46 47 National Water Safety Forum, UK (2005) Water-related deaths 2005 P Lunetta (2011) Standard World Health Organisation (WHO) data on drowning: A cautionary note concerning undetermined drowning In World conference on drowning prevention: Danang – Vietnam 13- 48 15/5/2011 PhD Philippe Lunetta, Gordon S Smith, FT Pirjo Lillsunde et al (2011) Drowning under the influence of drugs and alcohol World Conference on Drowning Prevention, Danang- Vietnam 11-13, May 49 2011 He M, Fang Y-X, Lin J-Y et al (2015) Unnatural Deaths in Shanghai from 2000 to 2009: A Retrospective Study of Forensic Autopsy Cases 50 at the Shanghai Public Security Bureau PloS ONE 10(6) Ceccaldi P.F , Durigon M( 1979) Submersion, Mesdicine legale 51 usage Judiciaire, Esditions Cujas Paris, 237-246 Bajanowski T., Brinkmann B., et al (1998) Detection and analysis of 52 tracer in experimental drowning, Int J legal Med, 111(2),57-61 Smith S (1947) Drowning, Forensic Medicine: a text book for 53 Student and practitioner, 268-279 Joseph H., David l., et al (1990) “ Bodies found in water”, Handbook 54 of forensic pathology, College of American pathyology, 140-47 Ludes B., et al (1994) Application of a simple enzymatic digestion method for diatom detection in the diagnosis of drowning in putrified 55 corpes by diatom analysis, Int J legal Med, 107(1), 37-41 Lưu Sỹ Hùng (1989) Góp phần chẩn đốn chết nước tử thi thối rữa chết nước lâu ngày, Kỷ yếu cơng trình khoa 56 học, Bộ y tế III, 76-9 Ludes B., et al (1994) Application of a simple enzymatic digestion method for diatom detection in the diagnosis of drowning in putrified 57 corpes by diatom analysis, Int J legal Med, 107(1), 37-41 A Auer, M Möttönen (1988) Diatoms and drowning Z Rechtsmed 1018798 58 Pollanen M.S et al (1997) The diagnosic value of the diatom et for drowning I Utility: restrospective analysis of 771 cases of drowningin 59 ontorio, Canad, J- Forensic- Sci, 42(2), 281-85 Pollanen M.S et al (1997) The diagnosic value of the diatom et for drowning II Validity: analysis of diatoms in bone marrow drowning 60 medium, J- Forensic- Sci, 42(2),286-90 Viện Pháp y Quân đội (1996) Vai trò kỹ thuật xét nghiệm tìm rong tảo chẩn đốn ngạt nước Tạp chí y học Việt Nam, 12 (211) 61 Bộ y tế (2014) Quy trình giám định pháp y NXB Y học, Hà Nội 62 Viện Pháp y Quân đội (2015) Tách chiết ADN hệ gen nhân từ xương lâu năm Đề tài nghiên cứu cấp sở nhiệm vụ ngành BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN LÊ CÁT NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHƯƠNG PHÁP NHẬN DẠNG NẠN NHÂN TRONG GIÁM ĐỊNH PHÁP Y NGẠT NƯỚC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN LÊ CÁT NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHƯƠNG PHÁP NHẬN DẠNG NẠN NHÂN TRONG GIÁM ĐỊNH PHÁP Y NGẠT NƯỚC Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh Pháp y Mã số : 62720105 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Lưu Sỹ Hùng PGS TS Đinh Gia Đức HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tơi Nguyễn Lê Cát, nghiên cứu sinh khóa 32 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành: Giải phẫu bệnh Pháp y, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy TS Lưu Sỹ Hùng Thầy PGS TS Đinh Gia Đức Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 18 tháng 05 năm 2019 Nghiên cứu sinh Nguyễn Lê Cát CHỮ VIẾT TẮT DÙNG TRONG LUẬN ÁN A : Adenine ADN (DNA) : Axit deoxyribonucleic (deoxyribonucleic acid) APS : Amonium persulfate bp : Cặp base (base pair) C (X) : Cytozine (xitozin) cs : Cộng dNTPs : Deoxyribonucleotide triphosphate EDTA : Disodium ethylenediamine tetraaxetate G : Guanine GPB : Giải phẫu bệnh H+ : Ion hydro HE : Hematoxylin-Eosin HV1 : Vùng siêu biến (hypervariable region 1) HV2 : Vùng siêu biến (hypervariable region 2) MBH : Mô bệnh học mtDNA : ADN ty thể (mitochondrian DNA) NH3+ : Ion amoni OD : Mật độ quang học (optical density) PaO2 : Áp lực khí O2 máu động mạch PCR : Phản ứng chuỗi trùng hợp (Polymerase Chain Reaction) STR : Các đoạn lặp lại ngắn (Short Tandem Repeats) T : Thymine UV : Tử ngoại (ultraviolet) WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương .3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa phân loại ngạt nước 1.1.1 Định nghĩa .3 1.1.2 Phân loại ngạt nước .5 1.2 Thống kê tình hình ngạt nước 1.2.1 Thống kê chung tình hình ngạt nước 1.2.2 Các yếu tố liên quan đến ngạt nước 1.3 Cơ chế sinh lý bệnh ngạt nước 19 1.3.1 Lịch sử nghiên cứu ngạt nước 19 1.3.2 Cơ chế sinh lý bệnh ngạt nước 21 1.4 Tổn thương giải phẫu bệnh ngạt nước 25 1.4.1 Dấu hiệu bên .25 1.4.2 Dấu hiệu bên 28 1.4.3 Những dấu hiệu chết ngạt nước không điển hình .32 1.4.4 Tiến triển dấu hiệu tử thi 33 1.4.5 Những biến đổi tổ chức học 35 1.4.6 Các biến đổi sinh hóa 37 1.4.7 Yếu tố sinh học 39 1.4.8 Chẩn đoán chết ngạt nước 43 1.5 Giám định nhận dạng nạn nhân ngạt nước 43 1.5.1 Một số phương pháp giám định nhận dạng 43 1.5.2 Giám định nhận dạng nạn nhân ngạt nước xét nghiệm ADN 44 Chương 51 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .51 2.1 Đối tượng nghiên cứu .51 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 51 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 51 2.2 Phương pháp nghiên cứu 51 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu, phương pháp lựa chọn mẫu .51 2.2.2 Nghiên cứu đặc điểm chung 52 2.2.3 Nghiên cứu dấu hiệu tổn thương bên .52 2.2.4 Nghiên cứu dấu hiệu tổn thương bên .53 2.2.5 Các xét nghiệm bổ sung 53 2.2.6 Thống kê số loại hình ngạt nước khơng điển hình .55 2.2.7 Nhận dạng nạn nhân tử vong ngạt nước xét nghiệm ADN 55 2.3 Đạo đức nghiên cứu 58 2.4 Phương pháp phân tích thống kê xử lý số liệu 58 2.4.1 Phương pháp phân tích thống kê 58 2.4.2 Phương pháp xử lý số liệu 59 Chương 60 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .60 3.1 Các đặc điểm thống kê chung 60 3.1.1 Tuổi giới 60 3.1.2 Thời gian xảy năm 61 3.1.3 Thời gian giám định 61 3.1.4 Nơi phát tử thi .62 3.1.5 Hoàn cảnh xảy 63 3.1.6 Các đặc điểm khác 64 3.2 Các dấu hiệu tổn thương bên 66 3.2.1 Nấm bọt .67 3.2.2 Hoen tử thi 67 3.2.3 Dấu hiệu xung huyết, xuất huyết kết mạc 68 3.2.4 Dấu hiệu cứng xác .68 3.2.5 Dấu hiệu da ngâm nước 69 3.2.6 Miệng loe 69 3.2.7 Dấu hiệu thay đổi mắt 70 3.2.8 Dấu hiệu phân hủy 71 3.2.9 Dấu hiệu dị vật lòng bàn tay 71 3.2.10 Thương tích trơi dạt va quệt động vật gây nên 72 3.3 Các dấu hiệu tổn thương bên 72 3.3.1 Dấu hiệu tổn thương khí quản, phế quản 72 3.3.2 Dấu hiệu tạng .73 3.3.3 Tổn thương kết hợp .77 3.4 Các xét nghiệm bổ sung 78 3.4.1 Xét nghiệm mô bệnh học 78 3.4.2 Xét nghiệm tìm khuê tảo (diatom test) 79 3.4.3 Các xét nghiệm bổ sung khác .79 3.5 Chết ngạt nước khơng điển hình .80 3.6 Kết giám định nhận dạng nạn nhân ngạt nước kỹ thuật phân tích ADN 81 3.6.1 Số nạn nhân cần nhận dạng phân bố theo thời gian giám định 81 3.6.2 Kết lấy mẫu nạn nhân 81 3.6.3 Kết lấy mẫu thân nhân 83 3.6.4 Kết tách chiết ADN từ mẫu nạn nhân 84 3.6.5 Kết giám định nhận dạng kỹ thuật phân tích ADN .85 Chương 86 BÀN LUẬN 86 4.1 Các đặc điểm chung 86 4.1.1 Tuổi - Giới 86 4.1.2 Tần xuất xuất theo tháng năm 87 4.1.3 Thời gian giám định sau chết 88 4.1.4 Nơi phát tử thi .89 4.1.5 Hoàn cảnh xảy ngạt nước (tính chất vụ việc) 92 4.1.6 Các đặc điểm khác 95 4.2 Các dấu hiệu tổn thương bên 97 4.2.1 Dấu hiệu nấm bọt 97 4.2.2 Dấu hiệu hoen tử thi 98 4.2.3 Dấu hiệu xung huyết, xuất huyết kết mạc 99 4.2.4 Dấu hiệu da ngâm nước 100 4.2.5 Dấu hiệu phân hủy tử thi 101 4.2.6 Dấu hiệu dị vật lòng bàn tay .101 4.2.7 Thương tích trơi dạt va quệt động vật gây nên 102 4.2.8 Xác định thời gian tử vong nạn nhân 103 4.3 Các dấu hiệu tổn thương bên 105 4.3.1 Dấu hiệu phù phổi, xung huyết tạng 105 4.3.2 Dị vật khí, phế quản 106 4.3.3 Dấu hiệu nước, dị vật đường tiêu hóa 106 4.3.4 Các tổn thương kết hợp .107 4.4 Các xét nghiệm bổ sung 108 4.4.1 Xét nghiệm mô bệnh học 108 4.4.2 Xét nghiệm tìm khuê tảo (diatom test) 110 4.4.3 Các xét nghiệm bổ sung khác 110 4.5 Chết ngạt nước khơng điển hình 112 4.6 Giám định nhận dạng nạn nhân ngạt nước kỹ thuật phân tích ADN 114 4.6.1 Lấy mẫu phục vụ xét nghiệm ADN 114 4.6.2 Tách chiết định lượng ADN mẫu tử thi 115 4.6.3 Tách chiết phân tích ADN mẫu thân nhân 116 4.6.4 Phân tích ADN mẫu tử thi 116 4.6.5 Kết giám định nhận dạng qui trình giám định nhận dạng nạn nhân tử vong ngạt nước kỹ thuật phân tích ADN 117 KẾT LUẬN 120 TÀI LIỆU THAM KHẢO 122 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi giới nạn nhân ngạt nước .60 Bảng 3.2 Phân bố theo thời gian xảy theo tháng năm .61 Bảng 3.3 Phân bố theo thời gian giám định sau chết 61 Bảng 3.4 Phân bố theo nơi phát tử thi 62 Bảng 3.5 Phân bố theo hoàn cảnh xảy .63 Bảng 3.6 Phân bố theo nghề nghiệp nạn nhân 64 Bảng 3.7 Phân bố theo trình độ học vấn 64 Bảng 3.8 Phân bố theo vùng dân tộc 66 Bảng 3.9 Thống kê dấu hiệu tổn thương bên 66 Bảng 3.10 Dấu hiệu nấm bọt theo thời gian sau chết 67 Bảng 3.11 Dấu hiệu hoen tử thi theo thời gian sau chết .67 Bảng 3.12 Dấu hiệu kết mạc mắt theo thời gian sau chết 68 Bảng 3.13 Dấu hiệu cứng xác theo thời gian sau chết 68 Bảng 3.14 Dấu hiệu da ngâm nước theo thời gian sau chết 69 Bảng 3.15 Dấu hiệu miệng loe theo thời gian sau chết 69 Bảng 3.16 Dấu hiệu thay đổi mắt theo thời gian sau chết 70 Bảng 3.17 Dấu hiệu phân hủy theo thời gian sau chết 71 Bảng 3.18 Dấu hiệu dị vật lòng bàn tay theo thời gian sau chết 71 Bảng 3.19 Thống kê thương tích trơi dạt va quệt 72 động vật gây nên 72 Bảng 3.20 Thống kê dấu hiệu tổn thương khí quản, phế quản 72 Bảng 3.21 Thống kê dấu hiệu tạng .73 Bảng 3.22 Thống kê đặc điểm tổn thương phổi .74 Bảng 3.23 Thống kê xung huyết tạng 75 Bảng 3.24 Thống kê đặc điểm chất chứa dày 76 Bảng 3.25 Thống kê tổn thương kết hợp 77 Bảng 3.26 Các dấu hiệu tổn thương qua xét nghiệm mô bệnh học .78 Bảng 3.27 Kết xét nghiệm tìm khuê tảo (diatom test) 79 Bảng 3.28 Kết xét nghiệm bổ sung khác 79 Bảng 3.29 Thống kê số loại hình ngạt nước khơng điển hình 80 Bảng 3.30 Số nạn nhân cần ND phân bố theo thời gian giám định .81 Bảng 3.31 Kết lấy mẫu nạn nhân 81 Bảng 3.32 Kết lấy mẫu thân nhân 83 Bảng 3.33 Nồng độ ADN trung bình tách chiết từ mẫu nạn nhân 84 Bảng 3.34 Kết giám định nhận dạng kỹ thuật phân tích ADN 85 Bảng 4.1 Đặc điểm biến đổi bên tử thi với mốc thời gian 104 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo thời gian giám định sau chết 62 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo hoàn cảnh xảy 63 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp nạn nhân 64 Biểu đồ 3.4 Phân bố theo trình độ học vấn 65 Biểu đồ 3.5 Đặc điểm tổn thương phổi 74 Biểu đồ 3.6 Xung huyết tạng 75 Biểu đồ 3.7 Đặc điểm chất chứa dày .76 Biểu đồ 3.8 Các dấu hiệu tổn thương qua xét nghiệm mô bệnh học 78 Biểu đồ 3.9 Một số loại hình ngạt nước khơng điển hình .80 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Thống kê ngạt nước theo khu vực Hình 1.2 Các nguyên nhân tử vong Việt Nam 2005-2009 Hình 1.3 Xếp loại nguyên nhân tử vong ngạt nước lứa tuổi Hình 1.4 Các nguyên nhân tử vong trẻ em Việt Nam từ 2005-2009 10 Hình 1.5 Phân loại ngạt nước theo giới tính tuổi .12 Hình 1.6 Tỷ lệ tử vong ngạt nước phân vùng sinh thái nước 13 Hình 1.7 Tỷ lệ tử vong ngạt nước không xác định số nước 17 Hình 1.8 Ngạt nước trẻ em theo mức thu nhập khu vực 18 Hình 1.9 Tóm tắt chế sinh lý bệnh ngạt nước 21 Hình 1.10 Mơ hình cấu trúc mơ hình phân tử lập thể ADN 46 Hình 1.11 Cấu trúc hệ gen ty thể người 46 Hình 1.12 Đặc điểm di truyền theo dòng mẹ ADN ty thể 48 ... giải phẫu bệnh phương pháp nhận dạng nạn nhân giám định pháp y ngạt nước? ?? với mục tiêu: Mô tả dấu hiệu tổn thương giải phẫu bệnh ngạt nước giám định pháp y Ứng dụng xét nghiệm ADN nhận dạng nạn nhân. .. với nước toàn hay phần thể, tìm th? ?y 3-4 ng? ?y [3] 1.5 Giám định nhận dạng nạn nhân ngạt nước 1.5.1 Một số phương pháp giám định nhận dạng Về nguyên tắc, nhận dạng nạn nhân ngạt nước giống nhận dạng. .. l? ?y dấu vân tay liệu sinh học nên việc sử dụng phương pháp ý nghĩa Ng? ?y nay, việc giám định nhận dạng nạn nhân ngạt nước thực phối hợp nhiều phương pháp khác giám định đặc điểm dấu vân tay, giám