Nghiên cứu tổn thương giải phẫu bệnh và phương pháp nhận dạng nạn nhân trong giám định pháp y ngạt nước

Qua thực tiễn giám định pháp y chúng tôi nhận thấy: nếu thi thể ngườichết ở dưới nước được phát hiện và khám nghiệm pháp y sớm thì việc chẩnđoán xác định nguyên nhân tử vong và nhận dạng

Nước ta cũng như các nước trong vùng nhiệt đới nên mưa lũ nhiều, cónhiều ao hồ sông suối, biển cả thì tai nạn dẫn đến chết người do ngạt nướcdiễn ra trong năm không phải ít gặp, nhất là vào mùa hè, mùa mưa Cũnggiống như các nước, chết do ngạt nước ở nước ta thì chủ yếu vẫn là các tainạn rủi ro trong lao động, trong sinh hoạt, trong vui chơi giải trí, ngoài racũng còn gặp những trường hợp ngạt nước do tự tử hoặc án mạng [5].

Trên thế giới ngạt nước đã được nghiên cứu từ rất sớm và ngày nayviệc nghiên cứu ngạt nước vẫn còn là vấn đề được nhiều nhà khoa học nóichung và y học nói riêng quan tâm nghiên cứu Những nghiên cứu về ngạtnước ngoài ý nghĩa mang tính khoa học về y học còn mang ý nghĩa xã hội rấtcao [6] Ở Việt Nam, theo thống kê sơ bộ tại Viện Pháp y Quân đội, tỷ lệ tửvong do ngạt nước tương đối cao nhưng chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào

về dịch tễ học cũng như trong giám định pháp y

Qua thực tiễn giám định pháp y chúng tôi nhận thấy: nếu thi thể ngườichết ở dưới nước được phát hiện và khám nghiệm pháp y sớm thì việc chẩnđoán xác định nguyên nhân tử vong và nhận dạng nạn nhân thường không mấykhó khăn; nhưng nếu phát hiện và khám nghiệm pháp y muộn, thi thể khôngđược bảo quản, các dấu hiệu tổn thương do ngạt nước thường bị lu mờ haykhông còn phát hiện được do quá trình hư thối của tử thi thì vấn đề xác địnhnguyên nhân tử vong và nhận dạng nạn nhân trở nên hết sức phức tạp [5]

Rất nhiều vụ tai nạn do thiên tai gây chết và mất tích nhiều người nhưcác vụ đắm đò, tàu thuyền; điển hình là cơn bão Chanchu vào tháng 5 năm

2006 làm chết và mất tích hơn 300 ngư dân, việc nhận dạng danh tính nhữngthi thể được tìm thấy bằng các phương pháp thông thường gặp rất nhiều khókhăn do thi thể bị phân hủy

Trong giám định pháp y, trước những trường hợp phát hiện người chết

ở dưới nước thì vấn đề được đặt ra là:

- Nạn nhân là ai? Nguyên nhân chết là gì? Những tổn thương và xétnghiệm nào có giá trị để chẩn đoán và kết luận nạn nhân ngạt nước?

- Có nhận dạng được nạn nhân hay không, sử dụng qui trình xét nghiệmnào để nhận dạng?

Để giải quyết vấn đề được chính xác, khách quan người giám định viênpháp y cần phải nắm rõ những thông tin thu thập được từ kết quả điều tra banđầu, kết quả khám nghiệm hiện trường và giám định tử thi theo đúng trình tự

để xác định các tổn thương và nguyên nhân tử vong, có phương pháp nhậndạng nạn nhân phù hợp [1]

Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi chọn đề tài “Nghiên cứu tổn thương giải phẫu bệnh và phương pháp nhận dạng nạn nhân trong giám định pháp y ngạt nước” với các mục tiêu:

1.Mô tả các dấu hiệu và tổn thương giải phẫu bệnh của ngạt nước trong giám định pháp y.

2.Ứng dụng xét nghiệm ADN trong nhận dạng nạn nhân ngạt nước.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa và phân loại ngạt nước

Do có nhiều quan điểm khác nhau về định nghĩa ngạt nước, dẫn đếnnhững khó khăn hay những sai lệch trong việc nhận định đối tượng ngạt nướccũng như thống kê số lượng nạn nhân ngạt nước báo cáo hàng năm ở các cấp

Để giải quyết vấn đề này, một định nghĩa đơn giản nhưng toàn diện là cầnthiết để cung cấp một nền tảng chung cho các nghiên cứu dịch tễ học trongtương lai tất cả các bộ phận của thế giới và sẽ dẫn đến một cách đánh giá tốthơn và toàn diện hơn trên toàn cầu Ngoài ra, định nghĩa có thể có giá trị chonhững người tham gia phòng ngừa, ứng cứu và điều trị

Năm 2002, Hội nghị thế giới về ngạt nước đã đưa ra một định nghĩamới, loại bỏ các định nghĩa không phù hợp trước đó và thống nhất một địnhnghĩa chung trên toàn thế giới: Ngạt nước là quá trình suy hô hấp khingập/chìm trong chất lỏng [4]

Định nghĩa này đã chỉ ra rằng quá trình ngạt nước là một quá trình liêntục bắt đầu khi đường thở của bệnh nhân ở bên dưới bề mặt của chất lỏng,thường là nước Điều đó gây ra một chuỗi các phản xạ và những thay đổi vềsinh lý, nếu không có sự can thiệp kịp thời có thể dẫn đến tử vong, chủ yếu là

do tình trạng thiếu oxy ở tổ chức Suy hô hấp là yếu tố gây nên co thắt thanhquản và hoặc hít nước vào phổi và cũng là hậu quả của quá trình trên Trongmọi trường hợp, định nghĩa ngạt nước được áp dụng khi các lối vào củađường thở ở dưới nước, loại trừ trường hợp sử dụng bình thở không khí [4]

Ngạt nước là quá trình suy hô hấp khi ngập hoặc chìm trong nước và dẫnđến hai khả năng có thể tử vong hoặc không tử vong Vì vậy, các khái niệmtrước đây như suýt chết đuối (near- drowning), chết đuối khô (dry- drowning),chết đuối ướt (wet- drowning)… nay không phù hợp và cần loại bỏ

1.1.2 Phân loại ngạt nước

Ngạt nước được phân loại theo mục đích, bao gồm chủ ý và không chủ ý [5].Chủ ý gồm cả án mạng và tự tử Không chủ ý thường là do tai nạn Tuynhiên, việc xác định được là chủ ý hay không chủ ý thường gặp nhiều khókhăn Vì vậy, có loại hình thứ ba là ngạt nước chưa xác định, khi mà cácthương tích chưa rõ ràng là vô ý hay cố ý Trong các cơ sở y tế, việc đánh giáphân loại sai gây khó khăn nhất định Khoa cấp cứu bệnh nhân cũng thườngphân loại sai do không xem xét hoặc nhận định chấn thương là có chủ địnhhoặc lạm dụng là trẻ em Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã xác định được đặcđiểm của ngạt nước có chủ định và lạm dụng là trẻ em có sự liên quan [5]

Ngoài ra, ngạt nước có thể được phân nhiều loại như nước lạnh hoặcnước ấm Ngạt nước nước ấm xảy ra ở nhiệt độ nước trên 20°C hoặc cao hơn,

và ngạt nước nước lạnh xảy ra ở nhiệt độ nước dưới 20°C Mặc dù nước đálạnh đã được báo cáo là bảo vệ cơ thể, đặc biệt là ở trẻ nhỏ, nhưng ngâm kéodài có thể làm vô hiệu hóa tác dụng của nhiệt độ lên khả năng sống sót [6]

Phân loại khác có thể bao gồm các loại nước, chẳng hạn như nước ngọt

và nước mặn, hoặc nước tự nhiên so với nước nhân tạo Mặc dù điều trị banđầu của nạn nhân ngạt nước không bị ảnh hưởng bởi các loại nước, song rốiđiện giải trong huyết thanh có thể liên quan đến độ mặn của nước (đặc biệt làlượng lớn nước vào được hệ tiêu hóa), trong khi biến chứng nhiễm trùng lâudài chủ yếu liên quan đến nạn nhân đã chìm trong tự nhiên hay hoặc nướcnhân tạo [7]

ICD-9 phân loại bổ sung các nguyên nhân bên ngoài của tai nạn thươngtích và ngộ độc (E-Codes) sử dụng giai đoạn 1975-1998 để phân loại các ý định

và hoàn cảnh xung quanh chấn thương và ngộ độc [8] Trong đó 30 mã E-Codesdùng cho việc xác định ngạt nước liên quan đến tàu thuyền và thương tích nghềnghiệp; 10 mã để xác định vụ tai nạn cho tàu thuyền gây ra ngạt nước; 10 mãkhác xác định chết đuối liên quan đến giao thông đường thủy

Việc mã hóa của ICD-9 tạo thuận lợi cho việc xác định các vị trí tắm

Họ không xác định cụ thể nơi xảy ra như hồ, sông ngòi hay đại dương, nhữngnơi phổ biến ngạt nước ở người già, trẻ vị thành niên và người lớn Trong khi

đó họ cho phép phân loại một số loại hình giải trí như chèo thuyền, lướt ván,bơi lội và lặn Các hoạt động thể thao khác được xếp chung một mã (910,2).Chết đuối trong bể bơi kết hợp với những vị trí khác (mã 910,8) mặc dù các

bể bơi là nơi ngạt nước phổ biến đặc biệt là trẻ em dưới 5 tuổi tại Mỹ Các mãnày chỉ rõ mục đích và đôi khi bao gồm hoạt động ở nước

Năm 1992, Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã sửa đổi các mã, tạo ICD-10[9], nhưng việc áp dụng mác mã ICD-10 chưa được thực hiện cho đến cuốithập niên này ICD-10 đã làm một công việc tốt hơn cho phép xác định loại vịtrí, vùng nước có liên quan, bao gồm cả nước mở, loại tàu có liên quan (nhưkayak, bơm hơi) và hoạt động trước khi xảy ra ngạt nước (như thể thao, giải

trí, công việc liên quan) ICD-10 không xác định ngạt nước liên quan đến xe

cơ giới, trượt nước, lặn và bơi lội [10]

1.2 Thống kê tình hình ngạt nước

1.2.1 Thống kê chung tình hình ngạt nước

Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới [11], hàng năm trên toàn thếgiới có khoảng 372.000 người tử vong do ngạt nước Mỗi giờ có đến xấp xỉ

42 người tử vong do ngạt nước Số người tử vong do ngạt nước tương đươngvới 2/3 số người suy dinh dưỡng và hơn một nửa số người mắc sốt rét 50%

số nạn nhân ngạt nước có độ tuổi dưới 25 Tỷ lệ nam giới cao gấp hai lần nữgiới Hơn 90% các ca tử vong xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trungbình Việc sử dụng rượu khi hoạt động xung quanh khu vực nước là yếu tốnguy cơ làm tăng khả năng ngạt nước, nhất là lứa tuổi thanh thiếu niên vàngười lớn Ngạt nước là một trong mười nguyên nhân hàng đầu gây tử vongcho lứa tuổi 1-24 ở mỗi khu khực trên thế giới

Khu vực Đông Nam Á, các cuộc điều tra của các quốc gia đã thể hiệnrằng ngạt nước là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 18 tuổi, tỷ lệkhoảng 30 / 100.000 [12]

Tại Việt Nam, tỷ suất tử vong trung bình do tai nạn thương tích trong 5năm (2006 - 2010) là 45,4/100.000 người Đứng đầu là tử vong do tai nạngiao thông chiếm 44,8%, trung bình trên 15.000 người tử vong/ năm Đứngthứ hai là ngạt nước với trung bình 6.000 người tử vong/ năm, trong đó trẻ em

và vị thành niên dưới 19 tuổi chiếm trên 50% [13]

Trong lĩnh vực pháp y, đứng trước mỗi trường hợp tử vong do ngạtnước, nhất là những trường hợp tử vong không có sự chứng kiến của ngườikhác luôn đặt ra những nghi vấn buộc các nhà điều tra và giám định viên pháp

y phải giải quyết Việc áp dụng định nghĩa ngạt nước và phân loại chính xác

là rất quan trọng bảo đảm cho các kết luận được chính xác, trả lời nguyên

nhân rõ ràng, khách quan và khoa học Việc thống kê các ca tử vong do ngạtnước qua giám định pháp y chưa được nghiên cứu và thực hiện một cách đầy

đủ Một phần là do chưa được sự quan tâm đúng mực về nguy cơ tử vong dongạt nước, một phần nữa là chưa có sự thống nhất của các cơ sở pháp y thànhmột hệ thống báo cáo tổng hợp hoặc chưa có sự thống nhất về các chỉ sốthống kê Vì vậy, các dữ liệu để nghiên cứu rất hạn chế và gây không ít nhữngtrở ngại cho việc nghiên cứu dịch tễ học ngạt nước

1.2.2 Các yếu tố liên quan đến ngạt nước

1.2.2.1 Tuổi

Tuổi tác là một trong những yếu tố nguy cơ chính đối với ngạtnước Trên toàn cầu, tỷ lệ chết đuối cao nhất là ở trẻ em 1-4 tuổi, tiếp theo làtrẻ 5-9 tuổi Trong khu vực Tây Thái Bình Dương, độ tuổi từ 5-14 tuổi bị chết

do ngạt nước cao hơn bất kỳ nguyên nhân nào khác Ngạt nước là một trong 5nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho người ở độ tuổi 1-14 cho 48 trong số

85 quốc gia báo cáo chuẩn dữ liệu [11]

Theo Tổ chức y tế thế giới, thống kê từ một số quốc gia về ngạt nước ởtrẻ em như sau:

Úc: ngạt nước là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ở trẻ em từ 1-3 tuổi.Bangladesh: ngạt nước chiếm 43% các ca tử vong ở trẻ em từ 1-4 tuổi.Trung Quốc: ngạt nước là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em

Ở Việt Nam, ngạt nước là nguyên nhân tử vong do tai nạn thương tíchđứng thứ hai đối với mọi lứa tuổi (chỉ sau tai nạn giao thông) với trung bình6.230 trường hợp mỗi năm (từ 2005 đến 2012) Đối với trẻ em và vị thànhniên dưới 19 tuổi, ngạt nước là nguyên nhân hàng đầu với trung bình 3.503trường hợp tử vong/năm, chiếm trên 50% tổng số ca tử vong ngạt nước trêntoàn quốc Ước tính mỗi ngày có 10 trường hợp trẻ em tử vong do ngạt nước.Đặc biệt cứ 100.000 trẻ dưới 19 tuổi thì có khoảng 12 trẻ tử vong do ngạtnước Nhóm trẻ từ 0-4 tuổi có tỉ lệ tử vong do ngạt nước cao nhất là20.8/100.000 Trẻ nam tử vong do ngạt nước nhiều gấp 2 lần trẻ nữ [14].

Các nghiên cứu khác cho rằng, tỷ lệ tử vong do ngạt nước là cao nhấttrong số trẻ em từ 0-4 tuổi đạt 16/100.000 (hình 8)[15] Khảo sát các tổnthương ở Việt Nam của đa trung tâm năm 2011 cho thấy ngạt nước là nguyênnhân hàng đầu của chấn thương gây tử vong ở nhóm tuổi 1-14 Phát hiện nàycũng đã được báo cáo trong báo cáo hàng năm của Bộ Y Tế

Theo chúng tôi, các nghiên cứu trên người lớn tử vong do ngạt nước ởnước ta chưa được tiến hành một cách đầy đủ, chỉ dựa vào các báo cáo tổngkết hàng năm thì các số liệu chưa thống nhất và chính xác Các nhà nghiêncứu chủ yếu tập trung vào đối tượng thường gặp là trẻ em

1.2.2.2 Giới tính

Hầu hết các nghiên cứu trong và ngoài nước đều chỉ ra rằng, tỷ lệ ngạtnước ở nam giới cao gấp hai lần so với nữ giới [11],[14] Các nghiên cứu chothấy rằng tỷ lệ ngạt nước cao hơn ở nam giới là do tăng tiếp xúc với nước bởinghề nghiệp, do trẻ em nam thường hay bơi một mình hơn hoặc tình trạnguống rượu trước khi bơi

Các trẻ em nam được nhắc đến nhiều ở tất cả các khu vực trên thế giới

về tỷ lệ tử vong do ngạt nước Theo WHO, năm 2004, tỷ lệ tử vong chung chocác trẻ em nam dưới 20 tuổi là 9/100.000 dân, cao gần gấp đôi so với các trẻ

em nữ (5,2 trên 100.000 dân) Một tỷ lệ tương tự đối với các trẻ em nam đãđược phát hiện trong các điều tra ở khu vực Đông Nam Á trong đó có ViệtNam [16].

Dựa trên cơ sở các số liệu toàn cầu báo cáo năm 2008, tỷ lệ ngạt nướcgây tử vong ở nam giới cao hơn so với ở nữ giới Điều này đúng cho mọi nhómtuổi ngoại trừ trẻ nhỏ dưới 1 tuổi tỷ lệ ở nữ cao hơn so với ở nam Tệ nạn giếttrẻ sơ sinh nữ - thường được xếp nhầm vào những thương tích không chủ ý - cóthể là một vấn đề ở đây Trong nam giới, tỷ lệ ngạt nước đạt đến đỉnh cao ởnhóm tuổi 1-4 Ở nữ giới, tỷ lệ này cao nhất ở trẻ nhỏ và sau đó giảm dần Sựkhác biệt lớn nhất về tỷ lệ tử vong do ngạt nước theo giới tính xảy ra ở trẻ vịthành niên tuổi 15-19, trong đó tỷ lệ ở nam giới gấp 2,7 lần so với ở nữ giới

Mô hình giới tính này được thấy trên toàn thế giới, không phân biệt quốc giagiàu nghèo [17],[18] Nam giới ở các khu vực châu Phi và Tây Thái BìnhDương của WHO có tỷ lệ tử vong do ngạt nước cao nhất trên toàn thế giới[19] Ở tất cả các khu vực, ngoại trừ khu vực Đông Nam Á, tỷ lệ tử vong dongạt nước ở nam gần gấp đôi so với ở nữ

Ở Việt Nam, trong báo cáo của WHO năm 2008, tỷ lệ ngạt nước (đốitượng dưới 18 tuổi) ở nam giới cao hơn ở nữ giới (57,3/25,6) Ở nữ giới chỉgặp ngạt nước ở độ tuổi 5-9, các độ tuổi khác chưa báo cáo ở nữ, còn namgiới thì cao nhất là độ tuổi 5-9 tuổi và tương đương với tỷ lệ của nữ ở độ tuổinày Một nghiên cứu khác ở Việt Nam trên các cơ sở dữ liệu cũng chỉ ra rằng

tỷ lệ tử vong ngạt nước ở nam cao hơn ở nữ hai lần Tỷ lệ tử vong do ngạtnước cao nhất trong số trẻ em là lứa tuổi từ 0-4 tuổi đạt 16,6/100.000 người[15],[20]

Nghiên cứu của các tác giả Phan Thanh Hòa và Phạm Việt Cường năm

2012 về tình hình ngạt nước của các đối tượng dưới 18 tuổi ở Đồng bằng sông

Cửu Long cho thấy tỷ lệ chết ngạt nước ở nam giới trẻ tuổi là 35/00.000, vàcao hơn so với nữ giới là 22/100.000 [21].

Nghiên cứu sơ bộ của chúng tôi thấy rằng, trong số 30 trường hợp tử vong

do ngạt nước được Viện Pháp y Quân đội khám nghiệm tử thi thấy phân bố tuổi

và giới tính như sau: Độ tuổi 19 đến 30 chiếm tỷ lệ cao nhất (21/30) trong đónam là chủ yếu (17/30) Tỷ lệ nam luôn cao hơn nữ ở tất cả các độ tuổi

1.2.2.3 Địa điểm

Có lẽ yếu tố nguy cơ lớn nhất đối với tỷ lệ tử vong do ngạt nước ở trẻ

em là sự tiếp xúc với vùng nước “đầy nguy cơ” Các mô hình ngạt nước ở trẻ

em tại các quốc gia thường phản ánh loại hình vùng nước mà trẻ tiếp xúc Ởcác quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, phần lớn các ca tử vong do đuốinước xảy ra tại các hoạt động ban ngày bao gồm vui chơi, làm việc, tắm rửa,lấy nước, vượt qua các vùng nước, ví dụ để đi đến trường Các vùng nước liênquan đến ao, hồ, sông ngòi và các hệ thống chứa nước, cả trên và dưới mặtđất, như các xô chậu, thùng chứa nước, giếng nước và bể chứa nước Trái lại,

ở các quốc gia thu nhập cao, phần lớn đuối nước ở trẻ em xảy ra trong cáchoạt động vui chơi giải trí Đối với đứa trẻ nhỏ hơn thì thường là bể bơi hoặcđối với trẻ lớn tuổi hơn thì bơi lội ở hồ hoặc sông [22]

Nước ta có bãi biển dài, có nhiều sông suối, ao hồ và kênh rạch, một sốvùng người dân sống và hoạt động trên sông nước thường ngày, tình trạngxảy ra các vụ tai nạn lao động sông nước, tai nạn giao thông đường thủy rấtphổ biến, điều đó ảnh hưởng rất lớn đến tỷ lệ ngạt nước và chủ yếu tử vongxảy ra trong môi trường nước tự nhiên Bên cạnh đó thiên tai lũ lụt hàng nămcũng cướp đi sinh mạng của rất nhiều người Tỷ lệ ngạt nước trong các ao hồ,sông suối, kênh rạch hoặc trên biển theo các nghiên cứu cũng lớn hơn so vớingạt nước trong các hoạt động giải trí, thể thao hay bồn tắm như các nước đặcbiệt các nước châu Âu

Nghiên cứu của các tác giả tại đồng bằng sông Cửu Long [21] cho thấytại các khu vực nông thôn, tỷ lệ tử vong là 119,7/100.000 trẻ em và trong cáckhu vực đô thị là 32,2/100.000 trẻ em Ở nhóm tuổi 15-17 tuổi, ngạt nước xảy

ra ở khu vực đô thị có tỷ lệ 36,5/100.000 trẻ em Tỷ lệ tử vong do ngạt nước ởkhu vực nông thôn cao hơn ở các khu vực đô thị gần 4 lần đối với nhóm 0-4tuổi Ngạt nước cũng ảnh hưởng nhiều hơn ở trẻ em sống trong vùng nôngthôn Ngạt nước ở các bé trai ở khu vực nông thôn (38/100.000) là cao hơn sovới trẻ em trai ở khu vực đô thị (22.5/100.000) Điều này cũng tương tự nhưcác bé gái ở các khu vực nông thôn (25,4/100.000) so với khu vực đô thị(7,9/100.000) Khoảng 66,4% các trường hợp ngạt xảy ra trong khu vực 20mét xung quanh nhà ở; 28% các trường hợp xảy ra trong vòng 50 mét.Khoảng 97% các trường hợp ngạt nước xảy ra trong khu vực có không dấuhiệu cảnh báo, cũng không có hàng rào bảo vệ

Trong lĩnh vực pháp y, những trường hợp nghi vấn mới cần đến giámđịnh tử thi nên các ca tử vong thường ở nơi nguồn nước tự nhiên là chủ yếu nhưsông, suối, ao hồ Tuy nhiên trong hồ bơi chúng tôi vẫn gặp những trường hợp tửvong mà không có người nhìn thấy Địa điểm xảy ra tử vong rất quan trọng đốivới các có quan điều tra và các nhà pháp y để xem xét sự phù hợp giữa hoàn cảnhgây ra vụ việc và những tổn thương thực thể để làm bằng chứng cho kết luận loạihình tai nạn, tự tự, án mạng hay nguyên nhân nào khác

1.2.2.4 Thời gian

Một số nghiên cứu cho thấy nguy cơ đuối nước gây tử vong tăng ở cảngười lớn và trẻ em đang đi nghỉ trong nước mình hoặc ở nước ngoài Ở Úc,

từ năm 1992 đến 1997, 4,7% các ca đuối nước khi đi thuyền, 18% do lướt ván

ở đại dương và 25% do lặn là khách nước ngoài Một nghiên cứu khác của Úcđược thực hiện ở giai đoạn giữa năm 2001 đến giữa năm 2005, cho thấy gần

25% tử vong do ngạt nước là khách du lịch nước ngoài, trong đó có trẻ em.

Theo báo cáo thì số trẻ em Liên hiệp Vương quốc Anh bị đuối nước tại các bểbơi ở nước ngoài nhiều hơn so với ở các bể bơi trong nước họ Phát hiện nàycoi như có liên quan đến sự gia tăng phơi nhiễm với nước trong kỳ nghỉ cũng

như tiếp xúc với một hoàn cảnh mới [22].

Nghiên cứu trên các khu vực nước Mỹ cho thấy, ngạt nước có xuhướng xảy ra thường xuyên nhất vào cuối tuần (40%) trong những tháng mùa

hè, thường thấy hơn ở các vùng nông thôn và miền nam Hoa Kỳ và phươngTây (62%) [23]

Nghiên cứu của Phan Thanh Hòa và Phạm Việt Cường ở đồng bằngsông Cửu Long [21] cho rằng hầu hết (87%) các trường hợp ngạt nước xảy ra

ở buổi sáng, trong đó thời gian thường gặp nhất là 9 giờ (59,8%), tiếp theo làsáng sớm khoảng 6 giờ (28,4%), các trường hợp khác xảy ra vào buổi chiều

và hơn 5% các trường hợp không thể xác định thời gian Tháng Chín và thángMười là thường gặp nhất với tỷ lệ 33,7% và 28,4% tương ứng Đây cũng làthời gian để bắt đầu mùa lũ lụt ở khu vực này Nhiều trường hợp tử vong ngạtnước cũng xảy ra vào tháng Giêng (26%) và tỷ lệ này là thấp hơn so với cáctháng khác

Trên thực tế, thời gian xảy ra ngạt nước cũng tùy thuộc các nhóm đốitượng, vì mùa hè nắng nóng nhu cầu thể thao dưới nước tăng cao, và là mùađối tượng trẻ em được tham gia các hoạt động nhiều nên số người đến bể bơi,

hồ ao, sông suối và bãi tắm nhiều hơn, khả năng gặp tai nạn nhiều hơn trongkhi tai nạn thiên tai thảm họa lại nhiều vào mùa mưa do chìm tàu thuyền vàphương tiện giao thông đường thủy

1.2.2.5 Các loại hình ngạt nước

Báo cáo tại hội nghị thế giới về đuối nước năm 2011 cho rằng, các hìnhthái ngạt nước gồm: Tai nạn (56,2%), tự tử (23,8%), án mạng (0,82%), khôngxác định (16,5%)

- Tai nạn: Chiếm tỷ lệ cao, hay gặp trong mùa bơi lội, mùa lũ lụt, cáctrường hợp ngã bất ngờ xuống nước, đang bơi dưới nước bị đuối sức, bị chuộtrút, bị lên cơn động kinh ngã úp mặt vào vũng nước, trẻ em cúi xuống múcnước ở vại nước bị lộn cổ xuống và chết ngạt Có trường hợp người lao độnglàm việc ở dưới nước bị cảm ứng điện do dòng điện truyền qua nước gây bấttỉnh rồi chết vì ngạt nước Có trường hợp phát hiện chết ở dưới nước do ngãxuống nước gây đột tử ở dưới nước, ngừng tim bất ngờ Có trường hợp chuivào téc xăng bị ngộ độc xăng gây ngất xỉu và chết trong vũng xăng [3].

Các loại tai nạn thường gặp: tai nạn với trẻ em là đối tượng chiếm tỷ lệlớn tử vong do ngạt nước; tai nạn giao thông đường thủy; tai nạn nghề nghiệp;tai nạn thể thao, giải trí

- Tự tử: Chiếm tỷ lệ cao thứ hai Cần chú ý có người tự tử khi xuốngnước thì không có sự chuẩn bị, nhưng ở người có ý quyết tâm chết chắc chắn

ở dưới nước thì có sự chuẩn bị như buộc thêm đá vào ống quần, đeo ba lôchất đầy đá có người tự trói tay chân trước khi nhảy xuống nước Có trườnghợp tự tử bằng những cách khác nhưng không thành công rồi mới chọn cáchnhảy xuống nước như tự gây thương tích, tự uống thuốc độc, trường hợp nàythường gặp ở người có rối loạn cảm xúc nặng [3]

- Án mạng: Một số trường hợp ngạt nước do giết người với tỷ lệ ít hơnnhiều so với hai trường hợp trên Giết người bằng thủ đoạn bất ngờ đẩy đốitượng xuống nước hoặc đánh đắm thuyền, với những trường hợp này khikhám thi thể, chỉ thấy dấu hiệu ngạt nước mà không tìm được dấu hiệu bạolực Có trường hợp gây án mạng bằng cách đánh đập gây thương tích, chouống thuốc độc nhưng chưa chết rồi mới chọn cách đẩy xuống nước, trườnghợp này khi khám vừa thấy dấu hiệu ngạt nước, vừa thấy các yếu tố bạo lựckhác Có trường hợp sau khi gây án thì đem xác chết vứt xuống nước, có khibuộc thêm đá (vật có trọng lực) kéo xác chìm xuống để tránh phát hiện hoặc

vứt xác ở mép nước gây chết đuối giả Với trường hợp này cần rất tỷ mỷ, thậntrọng nhất là khi phát hiện và khám muộn (xác trong quá trình phân hủy) đểphân biệt chết do nguyên nhân ngạt nước hay chết do nguyên nhân khác rồivứt xuống nước [3].

- Ngạt nước không xác định:

Một số trường hợp tử vong do ngạt nước nhưng không xác định được

do tai nạn, tự tử hay án mạng

1.2.2.6 Yếu tố rủi ro

- Rượu và thuốc: Báo cáo tại Hội nghị thế giới về ngạt nước năm 2011

đã khẳng định rượu được coi là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với ngạtnước Cá nhân dưới ảnh hưởng của rượu có nhiều khả năng rơi xuống nước;bơi thuyền trong các tình huống nguy hiểm, vận hành một chiếc thuyền khôngđúng cách; và khi ở trong nước, năng lực để bơi hoặc sống sót có thể bị cảntrở đáng kể; hơn nữa, rượu có thể cản trở ra quyết định liên quan đến an toàn;mối quan hệ giữa tử vong do ngạt nước và rượu đã được ghi nhận ở các nướckhác nhau, với hầu hết các nghiên cứu báo cáo 25% đến 50% ngạt nước liênquan đến rượu

Trong khi vai trò của rượu trong ngạt nước đã được nghiên cứu rộng rãithì sự hiện diện của các loại thuốc khác ít được biết ở các nạn nhân ngạt nước,mặc dù thuốc hệ thống thần kinh trung ương có thể cản trở hiệu suất động cơtâm lý và nhận thức chức năng trong một loạt các nhiệm vụ quan trọng có liênquan đến hoạt động dưới nước

- Nghèo đói: Như nhận thấy ở phần trên, ngay cả trong phạm vi mộtkhu vực nhất định trên thế giới cũng có những sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tửvong do ngạt nước giữa các quốc gia thu nhập cao và các quốc gia có thunhập thấp Điều này cũng đúng trong phạm vi một số quốc gia nhất định.Thiếu cơ hội học hành kết hợp với tình trạng nghèo đói có thể là một nhân tố

liên quan Có bằng chứng rằng ngạt nước ở trẻ em bị ảnh hưởng từ trình độvăn hóa của người chủ gia đình hoặc người chăm sóc

- Thiếu thiết bị an toàn: Không có sẵn hoặc không tiếp cận được thiết bị

an toàn trong các tàu vận tải đường thủy là các yếu tố nguy cơ bổ sung Cácthiết bị nổi như áo phao là không thể thiếu được trên tất cả các con tàu, cho dùđược sử dụng cho giao thông hay để giải trí Thiết bị an toàn được trẻ em sửdụng khi bơi lội phải đạt tiêu chuẩn an toàn tối thiểu Các khoản mục nhưphao bơi tròn hoặc “phao tay” có thể làm cho cha mẹ có cảm giác an toàn giảtạo, dẫn đến sai sót trong việc giám sát và để xảy ra những hậu quả tai hại.Việc sử dụng các đồ chơi bơm khí, bè và các đệm khí cũng được coi là không

an toàn [22].

- Khí hậu: Trên toàn thế giới, có rất nhiều ca tử vong do ngạt nước cóliên quan đến lũ lụt đại hồng thủy và sóng thần đại dương; chỉ một sự kiệnđơn lẻ có thể khiến hàng nghìn người bị thiệt mạng

- Tiếp cận điều trị và phục hồi chức năng: Một vài nghiên cứu đã khẳngđịnh rằng phần lớn các sinh mạng được cứu nhờ hành động tức thì của ngườingoài cuộc tại hiện trường, hay người không có chuyên môn hoặc người cứu

hộ chuyên nghiệp Nếu không có sơ cứu tức thì ban đầu đó - kể cả cấp cứutim phổi cơ bản - trong hầu hết các trường hợp các thủ thuật tiên tiến và can

thiệp sau hỗ trợ sự sống dường như ít có tác dụng [24].Tiếp theo những nỗ lực

cấp cứu ban đầu, việc nhanh chóng triển khai đến phòng cấp cứu của mộtbệnh viện là thiết yếu để tránh tổn thương thêm về thần kinh hoặc tử vong

- Bệnh tật: Bệnh động kinh được biết đến là làm tăng nguy cơ tử vong

do ngạt nước trong tất cả các nguồn nước, bao gồm bồn tắm, bể bơi, ao hồ vàcác vùng nước tự nhiên khác [22]

1.3 Cơ chế sinh lý bệnh ngạt nước

1.3.1 Lịch sử nghiên cứu về ngạt nước

Theo nhiều tài liệu nghiên cứu, từ “ngạt nước" được Galen nêu ra lầnđầu tiên từ thế kỷ thứ 2 SCN ở Hy lạp- La Mã Theo quan niệm thời bấy giờchết ngạt nước là do nước tràn vào dạ dày, ruột [25] Sau này những thầythuốc nghiên cứu về vấn đề này thấy rằng: Chết ngạt nước là do nước tràn vàođường thở, tràn vào phổi đưa tới tử vong chứ không phải nước tràn vào đườngtiêu hoá Trong tập 3 của cuốn sách có nhan đề là HSI-JUAN-LU (1248) cóbàn về cái chết ngạt thở do hít nước, tác giả cũng quan tâm đến trường hợpngười bị chết ngạt nước và phân biệt giữa trường hợp người bị chìm trongnước và người bị giết rồi bị dìm xuống nước [25] Năm 1601, FortunausFidelis một bác sĩ ở Palermo, trong tác phẩm của mình đã có ý tưởng thiết lập

sự khác nhau giữa các thương tổn gây ra trong cơ thể do chết ngạt nước ngẫunhiên và những thương tổn do bị dìm chết Brouardel đã nghiên cứu tình trạnghồng cầu ở tim, mạch máu trong các trường hợp ngạt nước thì thấy nước còntràn vào cả hệ tuần hoàn làm máu loãng ra, tác giả giải thích là do nước từ các

vi quản của phổi đi về tâm thất từ đó nước theo đường tuần hoàn đi tới các cơquan nội tạng [26] Nhưng phải đến năm 1915, Spilsburry nhà y pháp họcngười Anh mới phát hiện ra hiện tượng chết ngạt nước do tổn thương ức chếqua vụ án của Gerge Joseph Smith Vụ án này có ảnh hưởng lớn đến sự pháttriển của ngành Y pháp học sau này [27]

Như vậy chết ngạt do nước đã được nghiên cứu từ rất sớm và ngày nayviệc nghiên cứu ngạt nước vẫn còn là vấn đề được nhiều nhà khoa học nóichung và y học nói riêng nghiên cứu, vì hàng năm trên thế giới số người bịngạt nước dẫn tới tử vong vẫn chiếm một tỷ lệ cao so với các trường hợp tửvong khác Ngoài ý nghĩa mang tính khoa học y học thì nghiên cứu về ngạtnước còn mang ý nghĩa xã hội rất cao Trước những trường hợp phát hiện

người chết ở dưới nước thì việc xác định nguyên nhân gây tử vong luôn cầnphải được làm sáng tỏ, nhiệm vụ nặng nề đó dành cho thầy thuốc pháp y vànhững người làm công tác điều tra hình sự

1.3.2 Cơ chế sinh lý bệnh ngạt nước.

Nghiên cứu về sinh lý bệnh ngạt nước có 4 cơ chế [3]: Hít nước vàophổi, thẩm thấu nước vào máu, rách phế nang và phản xạ thần kinh

1.3.2.1 Hít nước vào phổi

Nghiên cứu trên động vật thực nghiệm người ta thấy quá trình ngạtnước có thể diễn ra từ 3,5 đến 5 phút với 3 giai đoạn mà ranh giới không rõrệt [3],[28],[29]:

a) Giai đoạn 1 (khoảng 1,5 phút): Nạn nhân chìm xuống nước, nín thở,dãy dụa, uống nước vào dạ dày, huyết áp giảm, tim đập chậm lại

b) Giai đoạn 2 (khoảng 1 phút): Nạn nhân hít mạnh nước thành luồng

do phản xạ nước qua khí phế quản vào đến tận phế nang, tim đập nhanh, lúcnày có thể thấy luồng bọt sủi tăm từ mũi nạn nhân lên mặt nước

c) Giai đoạn 3 (khoảng 1-1,5 phút): Nạn nhân co giật, hôn mê, tụt huyết

áp, tim đập lộn xộn rồi ngừng tim do rung thất, sau đó thở hắt ra

Trong thực nghiệm trên súc vật, khi chìm xuống nước áp lực tĩnh mạchtăng 4 - 5 lần Ở người diễn biến cũng tương tự, thời gian có thể kéo dài hơnđối với người có thể đủ sức ngoi lên mặt nước nhiều lần để hít không khí

Thời gian của mỗi giai đoạn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau,khác nhau giữa các nạn nhân, chẳng hạn như tuổi tác, bệnh tật trước đó, khảnăng chịu đựng nín thở của nạn nhân và nhiệt độ của nước

Khi chìm xuống nước, ý thức của nạn nhân cố gắng duy trì sự thở củamình và cố gắng ngoi lên mặt nước để tiếp xúc với không khí thường vì hậuquả lo sợ, hoảng hốt, cơ thể giãy dụa một cách vô hướng và rất nhanh Việcgiành lấy oxy cho máu không có kết quả và theo thời gian, nạn nhân sẽ bị sặc

nước Phản xạ thở của nạn nhân yếu dần do lượng oxy trong tế bào giảm vàthải ra CO2 Như vậy, lượng oxy máu ngày càng giảm và CO2 máu ngày càngtăng Nước vào trong đường thở kích thích gây phản xạ họng- hầu- thanh quảngây đóng đường thở ngăn không cho nước vào phổi Sự bịt này làm cho nước

sẽ vào đường tiêu hóa trước khi nạn nhân chìm hẳn và trong phổi rất ít nước

Sự tiếp tục thiếu oxy trong não, giảm oxy máu sẽ nhanh chóng làm cho nạnnhân bị mất ý thức, thường áp lực oxy trong máu sẽ là 25-30 mmHg Khi nạnnhân mất ý thức, nếu được cấp cứu khi nắp thanh quản còn đóng thì đó là cơhội để nạn nhân hồi phục [30] Việc hô hấp nhân tạo có kết quả tốt, vì không cónước trong phổi Tại thời điểm này, nạn nhân có nhiều cơ hội để hồi phục, nếunạn nhân được chăm sóc sau khi bị ngạt vài phút Tuy nhiên, đa số nạn nhân cóphản xạ mở nắp thanh quản sau khi mất ý thức và hậu quả là nước vào trongphổi và “bị chết đuối ướt” Có một số ít nạn nhân vẫn đóng nắp thanh quản chođến khi tim ngừng hẳn, dạng này gọi là “chết đuối khô” [28],[29]

Não thường không thể sống lâu mà không có oxy và nếu tiếp tục thiếuoxy kết hợp với ngừng tim sẽ dẫn đến tình trạng tế bào não bị tổn thương, gâynguy hiểm và cuối cùng là “não bị chết”, sự hồi phục thường không xảy ra.Nếu cấp cứu trước khi xuất hiện thở gắng sức, có thể nạn nhân có thể tự hồiphục, được gọi là “suýt chết đuối”(near-drowning) Phần lớn thời gian tửvong kéo dài không quá 10’, trong khoảng thời gian này khả năng cứu sốngbệnh nhân trong môi trường nước mặn là 80%, nước ngọt là 50% [30]

Trong chết ngạt nước, tuần hoàn có biến đổi sâu sắc, tiếp theo sau giãncấp phế nang là sự chèn ép mạch máu, dẫn đến hậu quả vô tâm thu cấp tính

do quá tải tim phải Động mạch phổi, nửa tim phải, hệ thống mạch cửa giãn.Bằng chứng của hệ quả trên là gan to thực sự Đồng thời có sự loãng máu donước xâm nhập qua hệ thống mao mạch phổi vào tuần hoàn (chết ngạt trong

nước ngọt) làm giảm số lượng hồng cầu và hematocrit Ngoài ra loãng máucòn làm mất cân bằng áp lực thẩm thấu giữa máu và mô [29].

Có những trường hợp có thể được cấp cứu kịp thời và chưa tử vongngay, tuy nhiên những tổn thương xảy ra với phổi làm suy yếu các phế nang

và là nguyên nhân phù phổi với khả năng bị giảm sự tiếp nhận Oxy và có thểgây chết chậm tới 72 giờ sau Điều đó được gọi là chết đuối thứ phát [30]

1.3.2.2 Hiện tượng thẩm thấu của nước vào máu:

đã chứng minh trên chó thực nghiệm được gây mê, thấy rằng trong 3 phút bítkín đường hô hấp thì áp lực oxy trong máu động mạch (PaO2) giảm từ 96mmHg xuống còn 10mmHg [32] Ngoài ra khi nghiên cứu trên bào thai cừu

đã được mang thai 126,3 ngày các tác giả Newzeland đã đưa ra kết luận: khi

bị ngạt cấp tính thì nhịp tim của bào thai cừu tăng trong một thời gian ngắn,tiếp theo đó là sự toan hóa máu và hạ huyết áp, sau cùng là tử vong [33].Người ta đã tính toán nếu nạn nhân hít trên 11 ml/kg thì mới có sự tăng khốilượng tuần hoàn, còn nếu trên 44 ml/kg (tương đương với 3 lít cho một ngườicân nặng 70kg) thì có rung tâm thất ở trên chó thực nghiệm [32] Như vậy cáchậu quả trên làm cho rung tâm thất xuất hiện Khi co thắt thanh quản thì chỉ

có một lượng nhỏ nước thâm nhập vào phổi nhưng nạn nhân vẫn tử vong là

do ảnh hưởng của sự thiếu oxy hơn là sự hòa loãng máu

b) Ngạt nước xảy ra ở nước mặn: Do áp lực thẩm thấu của nước mặn caohơn máu, khi xâm nhập vào phổi nó sẽ hút dịch từ trong máu vào trong tronglòng phế nang, đồng thời các chất điện giải có nhiều trong nước xâm nhập vàomáu làm cho máu bị cô đặc và không có sự tan vỡ các tế bào máu, cân bằngnatri và kali trong máu không thay đổi Hiện tượng rung thất không xảy ra trênchó thực nghiệm Huyết áp động mạch không giảm nhanh như chết ngạt trongnước ngọt Chức năng co bóp của tim cũng giảm dần và nhịp co bóp của timgiữa hai phần nhĩ - thất không đồng bộ với nhau Người ta thấy trên chó thựcnghiệm thời gian chết ngạt nước mặn kéo dài tới 9 phút [32].

Cả hai hình thái chết ngạt nước ngọt và nước mặn ở giai đoạn cuối đều

có hiện tượng phù phổi cấp, trong đó đều có di chuyển protein và dịch vào phếnang, cùng với các động tác hít thở hoặc quá trình cấp cứu tạo ra các nấm bọt.Các nấm bọt này có thể trộn lẫn cả máu do sự sung huyết và xuất huyết vàotrong lòng phế nang, làm cho chúng từ màu trắng chuyển thành màu hồng [32]

1.3.2.3 Rách phế nang

Khi nước vào các phế nang, đa số các phế nang bị giãn và rách gâychảy máu loang lổ khắp cả mặt phổi và trong nhu mô phổi, những phế nangkhác không có nước vào sẽ căng gây nên khí phế thũng [3],[28]

1.3.2.4 Phản xạ thần kinh

Ngoài việc gây tổn thương phế nang, nước tràn vào đường hô hấp cóthể kích thích thanh hầu gây phản xạ ức chế trung tâm tuần hoàn và hô hấp ởhành tủy dẫn đến ngừng tim, ngừng thở [3], [30]

Tóm tắt cơ chế sinh lý bệnh ngạt nước [34]

1.4 Tổn thương giải phẫu bệnh ngạt nước

Hình ảnh tổn thương của các trường hợp chết ngạt nước là không đặchiệu Những bằng chứng bệnh nhân còn sống khi xuống nước, loại trừ khả năngchết tự nhiên, chấn thương hoặc độc chất là rất quan trọng Một vài dấu hiệu giảiphẫu bệnh có thể được dùng để chẩn đoán ngạt nước, nhưng loại trừ vẫn làphương án hay sử dụng hơn cả [29] Có thể thấy 5 loại dấu hiệu sau đây [3]

1.4.1 Dấu hiệu bên ngoài

1.4.1.1 Nấm bọt

Nấm bọt là dấu hiệu cơ bản của ngạt nước Sau khi chết, bụng của xáctrương dần do sinh hơi chèn ép vào cơ hoành, phổi, đẩy bọt và nước trongphổi và nước trong dạ dày ra mũi và miệng Khám sau chết một thời gian

ngắn, ta thấy đám bọt hình nấm ở mũi và mồm, với tính chất bọt trắng, nhỏ,dai và mịn Bọt này do 4 thành phần tạo nên, gồm nước, niêm dịch trongđường hô hấp, huyết tương (của máu) và hơi Đầu tiên bọt trắng tinh như bọt

xà phòng (khám sớm) dần dần về sau bọt sẽ có màu hồng, nếu khám muộnhơn thì bọt càng ít dần và xen lẫn nước và máu đùn ra, nếu khám muộn hơnnữa thì chỉ có nước và máu Cần phân biệt bọt do ngạt nước khác với bọt dophù phổi cấp trong các bệnh lý gây ra là bọt to, loãng và dễ tan [3]

Nấm bọt xuất hiện ngay sau khi vớt xác ra khỏi nước, có khi xuất hiệnchậm hơn hoặc không xuất hiện (như trong trường hợp chết do ức chế, ngạttrắng) Khi thấy nấm bọt xuất hiện ở một nạn nhân được vớt từ dưới nước lên

sẽ gợi ý đến một cái chết ngạt nước[28],[29]

1.4.1.2 Dấu hiệu chết nhanh trong ngạt nước

Toàn thân xanh tái do hậu quả của thiếu oxy máu và lạnh, thậm chí tím

cả mặt và đầu chi khi trong 100ml máu mao mạch có trên 5g Hb không bãohòa Niêm mạc mắt cương tụ hoặc có chấm chảy máu Vết bầm tử thi xuấthiện rất sớm, rất đậm và lan rộng (do nước vào máu làm khối lượng máutăng) [3],[29]

1.4.1.3 Dấu hiệu do xác ngâm nước

Da nổi gai ốc (do nước lạnh làm co cơ ở chân lông) Xác lạnh, vú vàbìu dái săn lại Nhiệt độ của cơ thể giảm bằng nhiệt độ môi trường phát hiện

tử thi trong 8-24h [34] Da bàn tay bàn chân nhợt nhạt, nhăn nheo, nếu xác ởdưới nước lâu da có thể bợt ra Niêm mạc mắt phồng lên do ngấm nước

Cần chú ý các dấu hiệu này không chỉ thấy ở xác chết do ngạt nước mà

có thể thấy ở xác chết ngâm dưới nước [3],[28]

1.4.1.4 Thương tích và dấu vết trước, sau chết [3],[28]:

a) Thương tích trước khi chết:

Có thể xảy ra lúc nhảy xuống nước hay lúc lên cơn co giật, do va đậpvào các vật xung quanh Các thương tích này có thể là vết tụ máu, vết sượt da,đụng dập, gãy xương Trong đa số các trường hợp, thương tích này không có.Nếu nghi ngờ nạn nhân chết dưới nước do án mạng thì phải xem xét thươngtích một cách tỷ mỷ thận trọng và xác định cơ chế tạo ra các thương tích đểphân biệt với các thương tích hình thành trong quá trình xảy ra ngạt nước

Tụ máu quanh khớp vai: Phản ứng giãy giụa trước khi chết có thể gây

ra tụ máu xung quanh nơi bám của các cân cơ, dây chằng quanh vai, cổ, ngực,

rõ nhất ở nơi bám của cơ thang, cơ ngực lớn Tụ máu thường xuất hiện haibên và chạy dọc theo các bó cơ, dấu hiệu này xuất hiện ở 100% các trườnghợp, là dấu hiệu chứng minh nạn nhân còn sống khi ở dưới nước [28],[29].Chảy máu kết mạc: Chấm chảy máu ở kết mạc có thể thấy ở chết do ngạtnước hoặc ở các loại hình ngạt khác [28]

Cũng có thể gặp các tổn thương do va chạm với cây cối, đá ngầm, chânvịt tàu thủy Các tổn thương do chân vịt tàu thủy thường hình cong hoặcsong song, bờ mép sắc gọn Các tổn thương này có thể xuất hiện trước hoặcsau chết biểu hiện bằng có tụ máu hay không trên tiêu bản vi thể Tuy nhiênbiểu hiện tụ máu này rất nhanh bị phân hủy khi ở trong nước lâu Ngoài racòn có thể có các tổn thương do va chạm vào mặt nước từ một độ cao nhấtđịnh như gãy xương, sai khớp [3]

b) Thương tích và dấu vết sau chết [3],[28]:

Thương tích do xác trôi dạt sau chết do tác động của dòng nước ở nơidòng sông có nước chảy xiết, xác có thể bị dòng nước cuốn trôi đi xa chỗ nạnnhân ngã xuống nước Nếu chết ở ao tù thì xác chìm ngay tại chỗ Trong thờigian đầu xác chìm ở đáy sông, do sự lay động của dòng nước, có thể gây ra

các vết xây sát ở trán, mặt, đầu gối, đầu các chi Đất, cát, rêu ở đáy sông cóthể bám vào móng tay, móng chân Sau vài ngày xác trương to do thối rữa sẽnổi dần lên mặt nước, xác đàn ông thường trôi sấp, xác đàn bà trôi ngửa và cóthể va chạm vào những vật xung quanh gây nên những thương tích và dấu vếtkhác nhau Cần phân biệt các dấu vết, thương tích này với các thương tích vàdấu vết do bạo lực trước khi chết do ngạt nước Ngoài ra, các loài tôm, cua, cá

có thể cắn, rỉa những phần hở của cơ thể gây ra những dấu vết phức tạp, cầnloại trừ

1.4.1.5 Dấu hiệu thối rữa [3],[28],[29]:

Khi còn chìm ở dưới nước, da của xác có màu trắng bợt, khi bắt đầu nổilên tiếp xúc với không khí, da sẽ chuyển màu lục rồi màu đen xạm như màuđồng đen Khi xác được vớt lên sẽ thối rữa rất nhanh, nhất là trong mùa hènắng nóng

Nếu xác ngâm lâu dưới nước vài tháng, vài năm thì xác có thể hóa sáp, nếungâm lâu ở vùng nước cứng thì sẽ có những mảng vôi do muối canxi lắng đọng

1.4.2 Dấu hiệu bên trong

Phổi to, căng, bờ phổi tù, không sắc, có thể thấy các dấu ấn lõm củaxương sườn trên bề mặt phổi ở mặt trước và mặt bên Trong thực nghiệmngười ta thấy trọng lượng của phổi tăng lên có ý nghĩa từ 1100g - 2200g (bìnhthường 944g) Bề mặt phổi có nhiều màu sắc loang lổ như đá hoa, mặt cắt

phổi có vết chảy máu loang lổ, đậm nhạt khác nhau (Vết Paltauf) Những chỗchảy máu loang lổ màu đỏ, đậm nhạt khác nhau Có chỗ màu hồng của phổibình thường, có chỗ màu hơi trắng do giãn phế nang, có thể gặp những túibóng khí do giãn phế nang và cả những vùng phổi còn lành Để hình thànhdấu hiệu này thì phải có khoảng thời gian nạn nhân cố ngoi lên mặt nước đểthở (giai đoạn giã gạo), trường hợp nạn nhân bị chìm hoàn toàn trong nước thìkhông có dấu hiệu này.

Chấm chảy máu màng phổi hiếm gặp nhưng chảy máu ở tổ chức liênkết màng phổi do tổn thương rách phế nang thường xuất hiện ở vách liênthùy, bề mặt những thùy phổi ở phần thấp Trong đường dẫn khí khi mở thấycác bọt khí ở mũi miệng Niêm mạc khí phế quản màu hồng nhạt và xunghuyết nhẹ [29]

Dị vật đường thở: Trong một số trường hợp, kể cả khi khám muộn,lòng khí đạo có thể thấy một số dị vật như bùn, cát, rong rêu, có khi thấy cảhạt cơm, thức ăn trào ngược từ dạ dày lên khi hấp hối Trong các trường hợpchết ngạt nước phát hiện sớm, bùn cát, rong rêu, vỏ sò có thể có mặt ở đường

hô hấp thấp, phế quản và xuất hiện sau khi chết, nhưng ít khi có mặt trong phếnang Các dị vật có mặt ở phế nang phải hình thành trước khi chết Vì vậy nó

có ý nghĩa nhất định trong chẩn đoán chết ngạt nước [3]

Mảnh vụn chất thải và tạp chất hóa học trong dịch phế quản, phổi sosánh với mẫu nước thu tại hiện trường nơi phát hiện ra nạn nhân có thể làbằng chứng về nơi chết của bệnh nhân qua xét nghiệm phân tích hóa chất.Theo tác giả Smith.S [35], tác giả tìm thấy tới 70% tổng số nạn nhân chết ngạtnước có thành phần các chất trong dạ dày và phế quản giống với hiện trườngvớt tử thi

- Bộ máy tuần hoàn: Các tạng xung huyết mạnh (ứ máu), máu loãng,kém dính tay và có hiện tượng vỡ hồng cầu

Tim của những nạn nhân chết đuối thường giãn toàn bộ cả tâm nhĩ vàtâm thất, ứ máu xẫm màu Tim trái rỗng do ứ máu tuần hoàn phổi Tim phải

và hệ tĩnh mạch ứ máu Khám nghiệm tử thi thường gặp dấu hiệu tim phảigiãn căng, máu loãng và kém dính Hiếm gặp cục máu đông trong tim do sựxâm nhập của nước từ tuần hoàn phổi vào đại tuần hoàn trước khi chết, cũng

có thể do tăng phân hủy sợi huyết (fibrinogen) [29]

Lách thường co nhỏ, do phản ứng bảo vệ của cơ thể khi có thiếu máuhoặc tan máu ở bệnh nhân

- Bộ máy tiêu hóa: Trong dạ dày, ruột có nước Quá trình uống nướcvào dạ dày được thực hiện khi nạn nhân cố thở khi ở dưới nước Dưới tácđộng của ho, sặc và các động tác co giật cơ bụng, một hỗn hợp gồm nước,không khí, bọt được tạo thành trong dạ dày [29] Khi trong dạ dày, tá tràng cónước là dấu hiệu rất có giá trị trong chẩn đoán ngạt nước Khi không có nước,

dị vật trong dạ dày ruột có thể do chết nhanh ngay khi xuống nước hoặc đãchết trước khi xuống nước

Chú ý trên thực tế, nước có thể vào đường hô hấp, vào dạ dày đối vớixác chết bị vứt xuống nước, nhưng không có khả năng làm căng phổi, căng dạdày và đẩy nước xuống ruột

Gan to do ứ máu, thận nhạt màu

Ruột nhạt màu, trong lòng ruột có thể có một lớp chất nhầy màu đỏsẫm, các chấm xuất huyết dưới niêm mạc

- Não: Tổn thương não khám sớm chỉ là tình trạng phù nề xung huyếtmạnh mà thôi Nhưng nếu khám muộn hơn thì tình trạng hư thối nhu mô não

là hình ảnh được lưu ý ước đoán thời gian chết Reh đã có thực nghiệm theodõi quá trình nhũn não sau chết được thể hiện như sau [36]:

Nhiệt độ nước Thời gian não bị nhũn

Nước trong hố bụng, hố ngực do nước thoát tiết từ tổ chức phổi, ruột Phù niêm mạc túi mật do ngấm nước

Rách niêm mạc bờ cong nhỏ dạ dày do dạ dày co bóp lúc nôn

Chảy máu cơ vùng cổ (có thể do co giật mạnh)

Chảy máu tai giữa hoặc xương chũm: Có thể gặp đám màu đỏ tím hoặcxanh tím ở vùng xương chũm, cơ chế bệnh sinh của hiện tượng này khôngđược rõ ràng, có thể hậu quả của tổn thương do chênh lệch áp suất, do kíchthích vòi Eustachian hoặc do tình trạng xung huyết rất mạnh gây ra Dấu hiệunày cũng có thể gặp ở người chấn thương sọ não, điện giật gây ra [29]

Khí phế thũng: Sau khi hít phải nước, phổi có thể được quá hơi, làmcác phế nang giãn ra, gọi là "khí phế thũng"

Cỏ, lá cây, bùn đất… trong lòng bàn tay xuất hiện trước khi chết do nạnnhân cố gắng bám nắm cho đến khi mất ý thức và chết

Hình ảnh động vật ký sinh: Ngày trước thì các động vật ký sinh nhưchấy rận và các động vật trong hệ thống tiêu hoá có ý nghĩa trong ước đoánthời gian chết Chấy rận không sống quá được 14 tiếng đồng hồ Giun đũa sốngkhông quá 2 giờ (có người cho rằng sống được 10 giờ) sau người bị chết ngạt.

1.4.2.2 Trường hợp xác đã thối rữa [3].

Các dấu hiệu quan trọng đã mất đi nhiều Khám thấy:

Phổi xẹp, khí quản không còn bọt và nước, chỉ còn một ít máu

Trong hố ngực có nước, trường hợp muộn hơn, nước trong hố ngực đãhết để lại vết ngấn nước ở mặt trong thành ngực

Có thể thấy dị vật trong khí đạo, nhất là ở các phế quản nhỏ

1.4.3 Những dấu hiệu chết ngạt nước không điển hình [29]

Phản xạ ức chế (ngừng tim, phản ứng kích thích thanh quản): khônggặp thường xuyên nhưng có thể nhận biết được nếu xuất hiện mất ý thức và tửvong rất nhanh, không có dấu hiệu chết ngạt nước điển hình

Cơ chế ngừng tim đột ngột có thể do nước tác động vào thanh sau vùnghầu họng và thanh quản kích thích dây X gây ngừng tim, có 3 yếu tố thuận lợi

có thể là nguyên nhân thuận lợi cho việc hình thành phản xạ trên:

- Lần đầu tiên xuống nước hoặc bị ngã bất ngờ, rơi xuống nước từ độcao lớn

- Cơ địa tăng nhạy cảm như trong các trường hợp say hoặc ngộ độc rượu

- Trạng thái tinh thần hoảng hốt, túng quẫn

Co thắt thanh quản: không có bằng chứng hít nước vào phổi nhưng cóthể tìm được dấu hiệu của ngạt cơ học bao gồm mặt mũi nạn nhân tím tái, cócác chấm chảy máu nhỏ,

Cơ chế: do nạn nhân nhiễm lạnh đột ngột vùng cổ, ngực kèm theo hítnước lạnh gây co thắt thanh quản làm nạn nhân mất tri giác và rơi vào tình

trạng ngạt rất nhanh, cần loại trừ khả năng bị ngạt cơ học (bóp cổ, chẹn cổbằng dây…)

Ngạt nước thể khô: thuật ngữ này xuất phát từ việc đánh giá phân loạiphổi khô hay ướt Trước đây khái niệm này được sử dụng rộng rãi trong cáctrường hợp phản xạ ức chế hay co thắt thanh quản khi không thấy nước trongphổi Tuy nhiên không loại trừ khả năng một số lượng nước nhỏ vào phổinhưng được hấp thu vào hệ tuần hoàn và nạn nhân tử vong trước khi có dấuhiệu phù phổi hình thành

Tử vong do biến chứng của ngạt nước: xảy ra sau khi nạn nhân đượccứu vớt và trải qua một thời gian hồi sức, những nhà lâm sàng gọi đó là hộichứng “ suýt chết đuối (near- drowning)” nếu cứu chữa không kết quả, nạnnhân tử vong, khám nghiệm cho thấy tình trạng phù phổi, viêm phế quản phổi

và suy thận cấp, hậu quả của quá trình tan máu hoặc nhiễm trùng huyết

Chết trong bồn tắm: thường là những vụ rất phức tạp, có thể do tai nạn,

tự tử, hay án mạng

1.4.4 Tiến triển của các dấu hiệu trên tử thi

Đây được coi là các dấu hiệu áp dụng cho việc xác định thời gian tươngđối từ khi tử vong đến khi giám định

Người chết ngạt nước khi bị giữ trong môi trường nước sẽ có sự thayđổi lớn về các dấu hiệu bên trong cũng như bên ngoài của tử thi Sự thay đổinày phụ thuộc vào nhiều yếu tố: nhiệt độ, độ ẩm, độ nhiễm khuẩn, mức độ diđộng của môi trường đó Khi còn ở dưới nước tốc độ hư thối của tử thi chậmhơn so với trên mặt đất

Theo J.Casper, tốc độ hư thối của một nạn nhân ở trên cạn trong mộttuần thì bằng 2 tuần ở dưới nước và tương đương với 8 tuần dưới lòng đất Sựtác động của môi trường lên tử thi tạo nên sự thay đổi các dấu hiệu của chếtngạt nước Chính điều này đã gây không ít khó khăn cho các giám định viên

khi phải tiến hành giám định trên những nạn nhân này Có sự khác nhau giữamôi trường nước ngọt và nước mặn Sự hư thối trong nước biển chậm hơn sovới trong nước ngọt Trong môi trường nước tù đọng, ô nhiễm thì sự hư thốihình thành rất sớm Nhưng dấu hiệu chung bao gồm: hiện tượng ngấm nước,hiện tượng thối rữa và hiện tượng di chuyển [29].

Thời gian để xác chết nổi lên phụ thuộc rất nhiều vào nhiệt độ của hệmôi trường nước, thường từ 2-3 ngày cho dù buộc những vật rất nặng hoặc cóthể sớm hơn nếu trong mùa hè, trong mùa đông thời gian có thể hàng tuần hayhàng tháng Ở những nơi nước sâu, lạnh sẽ kìm hãm sự phát triển của vikhuẩn sinh hơi, có thể làm cho xác chết không bao giờ nổi lên mặt nước Khinổi lên phụ nữ thường nằm ngửa do lớp mỡ ở ngực bụng dày, còn đàn ôngthường nổi sấp do cơ quan sinh dục là tạng đặc, thường nặng hơn và ít mỡbụng hơn Khi nổi lên tử thi thường có hình dạng “con ếch” do quá trình cocứng của cơ và hơi được sinh ra trong quá trình hư thối Khi còn ở dưới nước

hư thối hình thành chậm, khi vớt xác lên hư thối hình thành với tốc độ nhanh

dễ nhận biết, sự biến đổi có thể quan sát được theo từng giờ

Cần phải chú ý rằng các dấu hiệu cần thiết cho chẩn đoán đều mất đitrong quá trình hư thối: nấm bọt bị mất đi hoặc bị đẩy ra khỏi đường hô hấp

do hơi của vi khuẩn kị khí sinh ra Phổi xẹp do dịch thoát ra màng phổi, và sự

hư thối của bản thân tổ chức phổi, sự xâm nhập cửa nước vào đường dẫn khílàm sai lệch kết quả xét nghiệm cận lâm sàng [29]

Khi chìm dưới nước, tử thi có màu nhợt nhạt, khi nổi lên mặt nước thìphần da tiếp xúc với không khí, ánh sáng sẽ chuyển rất nhanh sang màu xanhlục và màu nâu đen, mặt và toàn thân trương to, mắt lồi, môi trễ TheoSimonin, sự biến đổi của các trường hợp chết dưới nước có thể theo nhữngmốc thời gian sau:

- Sau chết từ 10 - 24h lòng bàn tay, bàn chân nhăn nheo

- Sau 2 - 4 ngày: biểu bì gan bàn tay, chân bong ra từng mảng.

- Sau 5 - 10 ngày, da lòng bàn tay tuột ra như lột găng, da lòng bànchân bong ra như đế giày

- Sau 10 - 15 ngày: lông, tóc móng, da đầu bong ra, lộ xương sọ Ở cácvết thương và bầm máu có tảo bám vào, tạo nên một lớp nhày, màu xám nhạt

có dạng giống bùn và lan rộng ra tất cả các vùng da hở [28],[29]

Ngoài ra trong quá trình trôi nổi của tử thi ở những vùng nước chảy cầnđặc biệt chú ý đó là sự hình thành những thương tổn thứ phát do tương tác vớimôi trường xung quanh Khi thể chìm xuống nước nó chìm từ từ đồng thời bịnước cuốn trôi Khi chìm xuống đáy nước, thi thể bất động ở đây (thường ởvùng nước xoáy hoặc ít di chuyển) Khi sự hư thối hình thành nhiều lên làmcho tử thi dần nổi lên và lại bị dòng nước cuốn trôi Trong quá trình di chuyểnthi thể va chạm với cành cây, đá ngầm, chân vịt của tàu thủy…có thể tạo ravết thương thứ phát thậm chí cắt cụt [29]

Tử thi ngâm nước dài sẽ xuất hiện xà phòng hóa sau khi quá trình hưthối tử thi chấm dứt Hiện tượng xà phòng hóa có thể gặp từng phần hoặc toàn

bộ cơ thể, là dấu hiệu đặc thù đối với những trường hợp tử vong ở dưới nước

mà không xuất hiện ở những trường hợp khác, loại trừ các trường hợp maitáng ở vùng trũng, có nước trong quan tài thì cũng có thể xảy ra hiện tượngnày Xà phòng hóa có tác dụng bảo quản tốt các mô của cơ thể trong một thờigian dài

Các giai đoạn của quá trình xà phòng hóa diễn ra như sau: trước hết damặt, cổ ngực thường xuất hiện một lớp mỡ dày màu vàng do protein của cơthể phân hủy thành mỡ và ammoniac, ammoniac lại tác dụng làm cho mỡ gắnvới glycerin trong cơ thể tạo nên chất xà phòng hóa màu vàng Nếu trongnước có nhiều canxi thì có thể xuất hiện những mảng vôi bám trên da [29]

Thời gian chìm của xác: phụ thuộc vào nhiệt độ môi trường nước vàđặc điểm của thi thể Thường thì sau 14 giờ nhiệt độ thi thể ngang bằng vớinhiệt độ nước Cơ thể béo phì thời gian nổi sẽ nhanh hơn những người gầy.Thi thể nổi sau 12- 18 giờ đối với mùa hè và 18-36 giờ đối với mùa đông.Những vùng nước lạnh có thể nổi muộn hơn sau 2 ngày [38].

Dấu hiệu có giá trị chẩn đoán là những dị vật từ nước vào trong phếquản nhỏ và phế nang Trên những tử thi được phát hiện sớm người ta đã thấymột lượng thấp có ý nghĩa các đại thực bào phế nang trong các phế nang.Điều này được giải thích là do quá trình rửa đường dẫn khí bởi dịch mà nạnnhân hít vào Giả thiết này được xác nhận bằng việc tìm ra các đại thực bàophế nang trong nấm bọt của người chết bằng các phân tích hóa mô miễn dịch.Cần lưu ý rằng ở trên các nhu mô phổi đã thối rữa, các đại thực bào phế nang

rất khó nhận diện bằng phương pháp nhuộm HE thông thường, mà chỉ có thểnhận biết bằng phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch Việc đánh giá sốlượng tế bào không cung cấp nhiều thông tin cho chết ngạt nước trên nhữngthi thể đã thối rữa [39].

Kiểm tra bằng kính hiển vi phải được thực hiện trên tất cả các mô họckhông bị thối rữa nhằm phân biệt giữa chết do ngạt nước thực sự và chết docác nguyên nhân khác Mô học phổi có thể thấy các phế nang giãn căng quámức, các phế nang bị xẹp và mạng lưới mao mạch bị thu hẹp [40]

Các thay đổi ở phổi không đồng nhất vì vậy phải xét nghiệm mô học ởnhiều vị trí Trong thực tế có nhiều phần của phổi mô học hoàn toàn bìnhthường Một số kỹ thuật nhuộm phải được thực hiện như nhuộm cho các sợichun (bằng Orcein) và sợi Reticulin [41],[42]

1.4.5.2 Gan

Các tĩnh mạch nan hoa giãn, ứ máu và nước Các vi quản ở khoảng cửagiãn rộng, thành mạch phù nề, các tổ chức đệm xung quanh múi gan cũng cóthể ứ nước và máu Thành túi mật phù nề, các tổ chức đệm quanh thành túimật giãn rộng [3]

Các phủ tạng khác đều xung huyết Việc kiểm tra của các cơ quan khác(não, tim, gan) cho thấy không có sự thay đổi mô học cụ thể biểu hiện củatình trạng thiếu oxy như tắc nghẽn cấp tính và sưng nề nội mạc mao mạch

1.4.6 Các biến đổi sinh hóa

Các thay đổi sinh hóa trong huyết tương sau khi chết ngạt nước đượcdựa trên những thay đổi nước và điện giải sau khi có sự xâm nhập của nước(nước biển hay nước ngọt) trong các phế nang và trong mạch máu [43] Cácthay đổi sinh hóa đã được đề xuất tiến hành đo trọng lượng riêng của máu,nồng độ natri, clorua và kali Đối với các chất điện giải, việc chẩn đoán ngạtnước dựa vào sự thay đổi của các chất điện giải giữa các mẫu máu lấy từ tâm

thất phải so với tâm thất trái [44],[45],[46] Thay đổi điện giải như vậy đãđược mô tả trong nhiều nguyên nhân khác gây tử vong và không cung cấpbằng chứng đáng tin cậy về chết do ngạt nước.

Xét nghiệm máu trong tâm thất trái để so sánh với trong tâm thất phải.Carara đề nghị áp dụng định luật sinh lý là điểm đông lạnh của máu giảm tỷ lệvới độ đậm đặc của phân tử, do máu bị pha loãng bằng nước ngọt nên giảmđậm đặc, còn đối với nước biển thì ngược lại Thực nghiệm cho thấy máuđông đặc ở nhiệt độ -0°56C Khi chết ngạt trong nước ngọt điểm đông lạnhcủa máu trong tim phải là - 0°64C, còn ở trong tim trái là - 0°47C Các con số

ở máu người chết trong nước mặn là - 1°04C (ở tim phải) và -0°18C (ở timtrái), điểm đông lạnh của nước biển là -2°18C[29] Nhưng đáng tiếc làphương pháp này không được áp dụng trong thực tế

Năm 1921, Gettler đã thành công trong xét nghiệm đo hàm lượng clotrong máu ở buồng tim trái và áp dụng để chẩn đoán ngạt nước Nếu sự chênhlệch trên 25mmg/ 100ml thì cho phép kết luận nạn nhân tử vong là do ngạt nước.Trên cơ sở của thí nghiệm tác giả cũng đưa ra nhận định tử vong trong môitrường nước ngọt thì hàm lượng clo trong máu ở buồng tim trái thấp hơn buồngtim phải và kết quả sẽ ngược lại nếu nạn nhân tử vong ở trong nước mặn

Năm 1944, Moritz [47] cho rằng cần xác định hàm lượng Mg trong máu vì thínghiệm sẽ được tiến hành thuận lợi hơn so với xét nghiệm clo trong máu, đặcbiệt thuận lợi cho những trường hợp tử vong trong môi trường nước mặn

Tìm sự pha loãng máu: thực hiện đếm số lượng hồng cầu trong tâm thấttrái và tâm thất phải thì thấy hồng cầu trong tâm thất trái ít hơn ở tâm thấtphải, mặt khác tỷ trọng máu giảm ở tim trái so với tim phải từ 2-3 đơn vị đốivới ngạt tím trên những nạn nhân được phát hiện sớm [29]

Theo các nhà khoa học Nhật Bản thấy máu thỏ thực nghiệm có sự thayđổi rõ rệt về lượng Protein toàn phần và lượng Haptoglobin như sau: sau 1

phút ngạt cấp tính (do hít phải nước biển) lượng Haptoglobin giảm khoảng46% còn lượng Protein toàn phần giảm khoảng 61%, sau đó lượngHaptoglobin giữ nguyên không đổi ở phần còn lại còn lượng Protein toànphần trở về mức bình thường sau 3 phút [48].

Một đề cập đặc biệt là phải thực hiện phân tích stronti máu Việc xácđịnh lượng stronti huyết thanh là một tham số tốt để đánh giá cái chết do ngạtnước biển [49]

Cần xét nghiệm rượu ở những bệnh nhân chết đuối Điều này có thể giúpxác định tính chất của vụ án Theo Agocs M.M và cộng sự có tới 79% củanhững người chết ngạt nước (n=23) có nồng độ rượu trong máu >= 100 mmg/L

Số lượng này vượt quá ngưỡng cho phép ở một người bình thường [50]

Trọng lượng riêng huyết tương: Trọng lượng riêng huyết tương ở timtrái thấp hơn tim phải trong trường hợp chết do ngạt nước, những trường hợpkhác thì ngược lại [38]

1.4.7 Yếu tố sinh học

Trong một môi trường nước luôn có các sinh vật nổi lơ lửng có nguồngốc khác nhau Ví dụ:

Nguồn gốc khoáng: đất sét, bùn, cát…

Nguồn gốc sinh vật bậc thấp: rong, tảo…

Nguồn gốc hữu cơ: lông động vật, lông vũ, côn trùng, có khi còn có cả

vi khuẩn [29]

Khi người sống bị chìm xuống nước, do sự hít nước vào trong đường

hô hấp và uống nước vào trong hệ thống tiêu hóa, nên các sinh vật nổi lơ lửngtrong nước cũng vào theo Xác định hình dạng của các sinh vật này trong cácphủ tạng rồi so sánh chúng với các mẫu có trong môi trường nơi nghi ngờ nạnnhân chết dưới nước Kết luận này có thể cho ta xác định được vị trí nơi xảy

ra vụ việc, nhưng không có giá trị tuyệt đối vì nước và các sinh vật nổi có thểchui vào xác sau khi chết.

Các tác giả như Kane et al năm 1996, 2000 [51],[52] và Nübel et alnăm 1997 [53] đề xuất việc phát hiện bằng kỹ thuật sinh học phân tử của cáctiểu đơn vị 16S rRNA của RNA ribosome để phát hiện sinh vật phù du trongcác mô mẫu cho thấy sự hít phải nước khi nạn nhân đang còn sống và có thểđánh giá chẩn đoán chết đuối Theo tác giả này, sự so sánh trình tự của cácvùng biến đổi của 16S rRNA có thể cung cấp đầy đủ thông tin để cho phépnhận biết các mối quan hệ loài gần và xa

Abe, Suto và cộng sự năm 2003 [54] đề xuất việc phát hiện các gen liênquan đến chất diệp lục của Euglena gracilis và Skeletonema costatum để xácđịnh sinh vật phù du trong các mô của nạn nhân Điều quan trọng cần nhấnmạnh là những phương pháp này chỉ cho kết quả định tính [55]

Xét nghiệm tìm khuê tảo: Năm 1941, Incze đề xuất phương pháp tìm

khuê tảo Diatoms ở nhu mô phổi và hệ tuần hoàn những nạn nhân chết dướinước để chẩn đoán ngạt nước với ưu điểm xét nghiệm này có thể được thựchiện ngay cả khi hư thối đã hình thành Tảo Sillic hay còn gọi là Diatomes,Diatomaceous là một ngành tảo có tên khoa học là Bacillariophyta, kích thướcrất nhỏ thường có độ dài từ 22-100 µm, rộng từ 16-20µm

Tảo Sillic thuộc lớp Bacillariophycae, bao gồm hơn 15000 loài sốngtrong nước ngọt, nước lợ, nước biển Tảo Sillic có hai lớp: tảo Silic lông chim

và tảo Silic trung tâm, mỗi lớp lại gồm nhiều bộ họ và chi với những tên khoahọc khác nhau dựa trên đặc điểm về hình thể màu sắc và sự phân bố

Tảo Sillic gồm những tảo đơn bào, sống đơn độc hoặc thành tập đoàn,

vỏ có hai lớp, lớp trong là lớp peptit và lớp ngoài là chất oxydsilic ngậmnước Vỏ tảo có bề dày không đều, có chỗ dày lên hình tròn, trái xoan hayhình chóp gọi là ụ, cục trên vỏ có thể có vách ngăn hoặc có một, hai đường

rãnh Có loài vỏ có vẩy hoặc hình mắt lưới, hình lục giác…Do có bộ xươngoxydsillic cứng này, tảo cát có thể được phục hồi từ các mô thối rữa hoặc bịđốt cháy bởi enzym hoặc axit [31].

Sau một thời gian dài tranh cãi về các sai số liên quan đến sự xuất hiệncủa tảo Sillic trong các tạng kín ở những nạn nhân chết không do ngạt nước(Foged, 1983; Gylseth & Mowe, 1979; Schellmann & Sperl, 1979 ;Schneider, 1980, 1990; Schneider & Kolb, 1969), một số tác giả đã tuyên bốxác định được điều kiện thực hiện thử nghiệm để phân biệt được trường hợpchất do ngạt nước và do nguyên nhân khác (Auer & Möttönen, 1988;Neidhard & Greedyke, 1967; Peabody, 1977; Pollanen, 1997,1998; Pollanen

g và xác định hơn 5 tảo sillic đầy đủ (với loại trừ các mảnh vỡ) cho mỗi 100 mllắng cặn chiết xuất từ 2 g mẫu mô như não, thận, gan và tủy xương Tủy xươngđược mô tả như là một cơ quan có ý nghĩa cao và nếu tảo cát được tìm thấytrong mô này, các chẩn đoán chết đuối có thể được đánh giá [55]

Theo Revantorch trong 15% các trường hợp chết đuối dưới nước có tìmthấy xơ silic của tảo ở phổi [ 57] Sau đó ông cũng xác định được rằng, nếuchết trước khi xuống nước thì khuê tảo có thể vào được trong phổi cùng vớinước nhưng không bao giờ có thể xuống tận cùng của phế quản

Theo Ludes B và cộng sự trong 20 nạn nhân đã xác định rõ vị trí ngạtnước thì mẫu khuê tảo trùng hợp về hình dạng ở hiện trường 65% [31] Tácgiả Polanen M.S (1977) xác định sự trùng hợp về hình dạng mẫu tảo trong tủy

xương đùi nạn nhân và mẫu tảo ở hiện trường đã xác định là nơi xảy ra chếtngạt chính xác hơn 90% với mẫu khuê tảo hình lông chim, đặc biệt là cáctháng mùa đông, còn trong tổng số chết ngạt nước nói chung có thể đánh giáđược vị trí xảy ra vụ việc trong 1/3 tổng số, đặc biệt có cả những vụ chếttrong bồn tắm [58], [59].

Mueller - Kerde năm 1971 đã tìm Diatom theo phương pháp củaSweschnikow năm 1965 Các tác giả đã dùng kim dài cứng đâm thủng quanền hố yên hút dịch trong xoang bướm để soi tìm Diatom, kết hợp còn thăm

dò cả xoang má Trong tổng số 196 ca ngạt nước thì thấy 138 trường hợp códịch trong xoang bướm số lượng 0,5-5ml, dịch đó tìm thấy có Diatom Cùngtác giả đã nghiên cứu 1000 xác chết không do ngạt nước, trong ngày đầu đầusau chết khám không thấy có dịch trong xoang bướm Một nghiên cứu kháccùng tác giả đã khám 24 ca ngạt nước thì có 19 ca khám có dịch trong xoangbướm từ 0,5 - 9ml, soi tìm thấy có plankton 14/19 trường hợp, số còn lạikhông thấy plankton 16/24 ca có dịch trong xoang má [60]

Một công bố khác cùng tác giả: trong tổng số 14 trường hợp chết không

do ngạt nước, đã ngâm xác dưới nước ở độ sâu khác nhau kết quả thấy [60]:

02 trường hợp ngâm ở độ sâu 3 mét nơi có nước chảy thì thấy có dịchxuất hiện ở xoang bướm sau 5 ngày nhưng số lượng ít chỉ có 1ml

01 trường hợp cũng ở cùng độ sâu đó sau 12 ngày thấy có 4ml dịchmàu nâu xanh và trong dịch có sinh vật nhỏ và trùng roi có câú trúc giốngtrùng roi nơi ngâm xác

08 trường hợp ngâm thời gian từ 5-7, 12-15 ngày tìm thấy dịch ở haibên xoang má Số xác còn lại để tự nhiên tiếp xúc với không khí sau một thờigian rồi kiểm tra thấy trong xoang bướm có hai ca có 2ml dịch thối đen, tìmPlankton và các sinh vật khác đều không thấy

Qua kết quả nghiên cứu của hai tác giả nêu trên cho ta một nhận xét:Các trường hợp ngạt nước mà khám trong vòng 24 giờ đầu sau chết phát hiệnthấy có dịch trong các xoang bướm, xoang vùng mặt thường là chiếm tỷ lệcao và là dấu hiệu chứng tỏ nạn nhân có ngạt nước Những trường hợp thốirữa nặng mà khám thấy trong các xoang có dịch thì không có ý nghĩa để chẩnđoán ngạt nước Lúc đó xét nghiệm tìm Diatom chiếm vị trí vô cùng quantrọng nếu tìm thấy Diatom trong dịch ở các xoang đó thì coi như nguyên nhângây tử vong đã được xác định.

Theo kinh nghiệm của Viện Pháp y quân đội thì xét nghiệm tìm tảotrong các tạng được tiến hành thường thông qua việc phá huỷ các tạng đặc nhưthận, Gan làm xét nghiệm hoặc tìm Diatom trong tuỷ xương đùi người chếtnghi ngờ ngạt nước Hầu như những trường hợp khám muộn chúng tôi đều tiếnhành xét nghiệm tìm trong tuỷ xương đùi và đã thu được kết quả tốt [60]

1.4.8 Chẩn đoán chết ngạt nước [38]

Chẩn đoán chết ngạt nước rất khó khăn bởi những bằng chứng tìmđược qua khám nghiệm tử thi thường nghèo nàn, không có ý nghĩa quyết địnhhoặc thậm chí không có dấu hiệu gì Khi phát hiện một cái chết dưới nước đểlại nghi vấn chỉ có thể kết luận “phù hợp với chết ngạt nước” hoặc có nhiềutrường hợp phải kết luận nguyên nhân “không xác định” Các dấu hiệu đángtin cậy của chết ngạt nước đó là : Bọt ở mũi miệng, đây là dấu hiệu đáng tincậy nhất; Sự hiện diện của cỏ dại, đất đá…trong lòng bàn tay; Bọt ở trongphổi, khí phế quản; Phổi ứ ngập nước; Nước trong dạ dày, ruột; Tảo cát trongcác mô

Các dấu hiệu trên sẽ không tìm thấy được nếu như cái chết xảy ra do ứcchế Khi một nạn nhân ngạt nước trong tình trạng bị ngất, đã sử dụng thuốchoặc đã gặp chấn thương mà khả năng dãy dụa bị hạn chế thì các dấu hiệuthường nhẹ Trong chết đuối khô, sự xuất hiện các dấu hiệu thường là của

ngạt Hoặc khi nạn nhận được tiến hành khám nghiệm muộn thì các dấu hiệutrên cũng mờ nhạt.

Trong quá trình thối rữa thì chẩn đoán cũng khó khăn, dấu hiệu duy nhất

là sự có mặt của nước trong khoang màng phổi do khuếch tán từ phổi Khinhững dấu hiệu không còn thì tảo có thể là yếu tố chứng minh cơ thể có tiếpxúc với nước toàn bộ hay một phần cơ thể, có thể tìm thấy trong 3-4 ngày [38]

1.5 Giám định nhận dạng nạn nhân bằng xét nghiệm ADN

1.5.1 Sơ lược về cấu trúc phân tử ADN

Phân tử ADN là một chuỗi xoắn kép cấu tạo theo nguyên tắc đa phângồm hai mạch đơn, mỗi mạch đơn là một chuỗi nucleotid Mỗi nucleotid gồmmột gốc phosphat, đường deoxyribose và một trong 4 base: adenin, cytozin(xitozin), guanin, thymin [A, C (X), G, T] Hai mạch kết hợp với nhau nhờliên kết hydro hình thành giữa các base nằm trên hai mạch đơn liên kết bổsung với nhau A của mạch này liên kết bổ sung với T của mạch kia bởi 2 liênkết hydro, G của mạch này liên kết bổ sung với C của mạch kia bởi 3 liên kếthydro Mỗi mạch đơn là một trình tự có định hướng với một đầu là 5’phosphat tự do, đầu kia là đầu 3’ hydroxyl tự do (hướng quy ước là 5’- 3’).Hướng của hai mạch đơn trong chuỗi xoắn kép ngược nhau, hai mạch đơntrong một phân tử ADN được gọi là hai mạch đối song song

Phân tử ADN có chứa các gen, đó là các đoạn ADN với một trình tựnhất định Vị trí của một gen trên nhiễm sắc thể gọi là locus Ở ADN nhân, mỗilocus gen có hai alen, một alen được di truyền từ bố và một alen được di truyền

từ mẹ ADN ty thể được di truyền hoàn toàn và nguyên bản từ mẹ [61],[62]

1.5.2 Phương pháp phân tích ADN trong nhận dạng pháp y

Có hai phương pháp phân tích ADN thường được sử dụng, đó là phântích ADN nhân và phân tích ADN ty thể

1.5.2.1 Phân tích ADN nhân