Nghiên cứu tổn thương giải phẫu bệnh và phương pháp nhận dạng nạn nhân trong giám định pháp y ngạt nước

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong giám định pháp y, ngạt nước vấn đề loại hình tử vong chiếm tỷ lệ tương đối cao Theo thống kê Tổ chức Y tế giới, tỷ lệ chết ngạt nước giới ước tính xấp xỉ 5,6 người 100.000 dân, 2/3 tai nạn, gần 1/3 tự tử, phần nhỏ gặp án mạng; nạn nhân chủ yếu người trẻ tuổi trẻ em [1] Nước ta nước vùng nhiệt đới nên mưa lũ nhiều, có nhiều ao hồ sơng suối, biển tai nạn dẫn đến chết người ngạt nước diễn năm gặp, vào mùa hè, mùa mưa Cũng giống nước, chết ngạt nước nước ta chủ yếu tai nạn rủi ro lao động, sinh hoạt, vui chơi giải trí, ngồi cịn gặp trường hợp ngạt nước tự tử án mạng [5] Trên giới ngạt nước nghiên cứu từ sớm ngày việc nghiên cứu ngạt nước cịn vấn đề nhiều nhà khoa học nói chung y học nói riêng quan tâm nghiên cứu Những nghiên cứu ngạt nước ý nghĩa mang tính khoa học y học cịn mang ý nghĩa xã hội cao [6] Ở Việt Nam, theo thống kê sơ Viện Pháp y Quân đội, tỷ lệ tử vong ngạt nước tương đối cao chưa có nghiên cứu đầy đủ dịch tễ học giám định pháp y Qua thực tiễn giám định pháp y nhận thấy: thi thể người chết nước phát khám nghiệm pháp y sớm việc chẩn đoán xác định nguyên nhân tử vong nhận dạng nạn nhân thường khơng khó khăn; phát khám nghiệm pháp y muộn, thi thể không bảo quản, dấu hiệu tổn thương ngạt nước thường bị lu mờ hay khơng cịn phát trình hư thối tử thi vấn đề xác định nguyên nhân tử vong nhận dạng nạn nhân trở nên phức tạp [5] Rất nhiều vụ tai nạn thiên tai gây chết tích nhiều người vụ đắm đị, tàu thuyền; điển hình bão Chanchu vào tháng năm 2006 làm chết tích 300 ngư dân, việc nhận dạng danh tính thi thể tìm thấy phương pháp thơng thường gặp nhiều khó khăn thi thể bị phân hủy Trong giám định pháp y, trước trường hợp phát người chết nước vấn đề đặt là: - Nạn nhân ai? Nguyên nhân chết gì? Những tổn thương xét nghiệm có giá trị để chẩn đốn kết luận nạn nhân ngạt nước? - Có nhận dạng nạn nhân hay khơng, sử dụng qui trình xét nghiệm để nhận dạng? Để giải vấn đề xác, khách quan người giám định viên pháp y cần phải nắm rõ thông tin thu thập từ kết điều tra ban đầu, kết khám nghiệm trường giám định tử thi theo trình tự để xác định tổn thương nguyên nhân tử vong, có phương pháp nhận dạng nạn nhân phù hợp [1] Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chọn đề tài “Nghiên cứu tổn thương giải phẫu bệnh phương pháp nhận dạng nạn nhân giám định pháp y ngạt nước” với mục tiêu: 1.Mô tả dấu hiệu tổn thương giải phẫu bệnh ngạt nước giám định pháp y 2.Ứng dụng xét nghiệm ADN nhận dạng nạn nhân ngạt nước Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa phân loại ngạt nước 1.1.1 Định nghĩa Ở nước ta, thuật ngữ thường dùng để ngạt nước dân gian bao gồm đuối nước, chết đuối, chết trơi, chết chìm… Trên giới, số danh pháp liên quan đến ngạt nước thường dùng near drowning (suýt chết đuối: để trường hợp ngạt nước không tử vong), wet drowning (chết đuối ướt: chết đuối nước), dry drowning (chết đuối khô: trường hợp bị rơi xuống nước ngừng thở, ngừng tim phản xạ mà khơng có nước vào đường hơ hấp, đường tiêu hóa…), active drowning or passive (chết đuối chủ động hay thụ động), secondary drowning (chết đuối thứ phát: trường hợp ngạt nước cấp cứu kịp thời tử vong sau tổn thương nặng nề) Do có nhiều quan điểm khác định nghĩa ngạt nước, dẫn đến khó khăn hay sai lệch việc nhận định đối tượng ngạt nước thống kê số lượng nạn nhân ngạt nước báo cáo hàng năm cấp Để giải vấn đề này, định nghĩa đơn giản toàn diện cần thiết để cung cấp tảng chung cho nghiên cứu dịch tễ học tương lai tất phận giới dẫn đến cách đánh giá tốt toàn diện toàn cầu Ngồi ra, định nghĩa có giá trị cho người tham gia phòng ngừa, ứng cứu điều trị Năm 2002, Hội nghị giới ngạt nước đưa định nghĩa mới, loại bỏ định nghĩa khơng phù hợp trước thống định nghĩa chung toàn giới: Ngạt nước q trình suy hơ hấp ngập/chìm chất lỏng [4] Định nghĩa trình ngạt nước trình liên tục bắt đầu đường thở bệnh nhân bên bề mặt chất lỏng, thường nước Điều gây chuỗi phản xạ thay đổi sinh lý, khơng có can thiệp kịp thời dẫn đến tử vong, chủ yếu tình trạng thiếu oxy tổ chức Suy hô hấp yếu tố gây nên co thắt quản hít nước vào phổi hậu trình Trong trường hợp, định nghĩa ngạt nước áp dụng lối vào đường thở nước, loại trừ trường hợp sử dụng bình thở khơng khí [4] Ngạt nước q trình suy hơ hấp ngập chìm nước dẫn đến hai khả tử vong khơng tử vong Vì vậy, khái niệm trước chết đuối (near- drowning), chết đuối khô (dry- drowning), chết đuối ướt (wet- drowning)… không phù hợp cần loại bỏ 1.1.2 Phân loại ngạt nước Ngạt nước phân loại theo mục đích, bao gồm chủ ý khơng chủ ý [5] Chủ ý gồm án mạng tự tử Không chủ ý thường tai nạn Tuy nhiên, việc xác định chủ ý hay không chủ ý thường gặp nhiều khó khăn Vì vậy, có loại hình thứ ba ngạt nước chưa xác định, mà thương tích chưa rõ ràng vơ ý hay cố ý Trong sở y tế, việc đánh giá phân loại sai gây khó khăn định Khoa cấp cứu bệnh nhân thường phân loại sai không xem xét nhận định chấn thương có chủ định lạm dụng trẻ em Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu xác định đặc điểm ngạt nước có chủ định lạm dụng trẻ em có liên quan [5] Ngồi ra, ngạt nước phân nhiều loại nước lạnh nước ấm Ngạt nước nước ấm xảy nhiệt độ nước 20°C cao hơn, ngạt nước nước lạnh xảy nhiệt độ nước 20°C Mặc dù nước đá lạnh báo cáo bảo vệ thể, đặc biệt trẻ nhỏ, ngâm kéo dài làm vơ hiệu hóa tác dụng nhiệt độ lên khả sống sót [6] Phân loại khác bao gồm loại nước, chẳng hạn nước nước mặn, nước tự nhiên so với nước nhân tạo Mặc dù điều trị ban đầu nạn nhân ngạt nước không bị ảnh hưởng loại nước, song rối điện giải huyết liên quan đến độ mặn nước (đặc biệt lượng lớn nước vào hệ tiêu hóa), biến chứng nhiễm trùng lâu dài chủ yếu liên quan đến nạn nhân chìm tự nhiên hay nước nhân tạo [7] ICD-9 phân loại bổ sung ngun nhân bên ngồi tai nạn thương tích ngộ độc (E-Codes) sử dụng giai đoạn 1975-1998 để phân loại ý định hoàn cảnh xung quanh chấn thương ngộ độc [8] Trong 30 mã E-Codes dùng cho việc xác định ngạt nước liên quan đến tàu thuyền thương tích nghề nghiệp; 10 mã để xác định vụ tai nạn cho tàu thuyền gây ngạt nước; 10 mã khác xác định chết đuối liên quan đến giao thơng đường thủy Việc mã hóa ICD-9 tạo thuận lợi cho việc xác định vị trí tắm Họ khơng xác định cụ thể nơi xảy hồ, sơng ngịi hay đại dương, nơi phổ biến ngạt nước người già, trẻ vị thành niên người lớn Trong họ cho phép phân loại số loại hình giải trí chèo thuyền, lướt ván, bơi lội lặn Các hoạt động thể thao khác xếp chung mã (910,2) Chết đuối bể bơi kết hợp với vị trí khác (mã 910,8) bể bơi nơi ngạt nước phổ biến đặc biệt trẻ em tuổi Mỹ Các mã rõ mục đích đơi bao gồm hoạt động nước Năm 1992, Tổ chức y tế giới (WHO) sửa đổi mã, tạo ICD-10 [9], việc áp dụng mác mã ICD-10 chưa thực cuối thập niên ICD-10 làm công việc tốt cho phép xác định loại vị trí, vùng nước có liên quan, bao gồm nước mở, loại tàu có liên quan (như kayak, bơm hơi) hoạt động trước xảy ngạt nước (như thể thao, giải trí, cơng việc liên quan) ICD-10 khơng xác định ngạt nước liên quan đến xe giới, trượt nước, lặn bơi lội [10] 1.2 Thống kê tình hình ngạt nước 1.2.1 Thống kê chung tình hình ngạt nước Theo thống kê Tổ chức y tế giới [11], hàng năm tồn giới có khoảng 372.000 người tử vong ngạt nước Mỗi có đến xấp xỉ 42 người tử vong ngạt nước Số người tử vong ngạt nước tương đương với 2/3 số người suy dinh dưỡng nửa số người mắc sốt rét 50% số nạn nhân ngạt nước có độ tuổi 25 Tỷ lệ nam giới cao gấp hai lần nữ giới Hơn 90% ca tử vong xảy nước có thu nhập thấp trung bình Việc sử dụng rượu hoạt động xung quanh khu vực nước yếu tố nguy làm tăng khả ngạt nước, lứa tuổi thiếu niên người lớn Ngạt nước mười nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho lứa tuổi 1-24 khu khực giới Khu vực Đông Nam Á, điều tra quốc gia thể ngạt nước nguyên nhân tử vong hàng đầu trẻ em 18 tuổi, tỷ lệ khoảng 30 / 100.000 [12] Tại Việt Nam, tỷ suất tử vong trung bình tai nạn thương tích năm (2006 - 2010) 45,4/100.000 người Đứng đầu tử vong tai nạn giao thơng chiếm 44,8%, trung bình 15.000 người tử vong/ năm Đứng thứ hai ngạt nước với trung bình 6.000 người tử vong/ năm, trẻ em vị thành niên 19 tuổi chiếm 50% [13] Trong lĩnh vực pháp y, đứng trước trường hợp tử vong ngạt nước, trường hợp tử vong khơng có chứng kiến người khác đặt nghi vấn buộc nhà điều tra giám định viên pháp y phải giải Việc áp dụng định nghĩa ngạt nước phân loại xác quan trọng bảo đảm cho kết luận xác, trả lời nguyên nhân rõ ràng, khách quan khoa học Việc thống kê ca tử vong ngạt nước qua giám định pháp y chưa nghiên cứu thực cách đầy đủ Một phần chưa quan tâm mực nguy tử vong ngạt nước, phần chưa có thống sở pháp y thành hệ thống báo cáo tổng hợp chưa có thống số thống kê Vì vậy, liệu để nghiên cứu hạn chế gây khơng trở ngại cho việc nghiên cứu dịch tễ học ngạt nước 1.2.2 Các yếu tố liên quan đến ngạt nước 1.2.2.1 Tuổi Tuổi tác yếu tố nguy ngạt nước Trên toàn cầu, tỷ lệ chết đuối cao trẻ em 1-4 tuổi, trẻ 5-9 tuổi Trong khu vực Tây Thái Bình Dương, độ tuổi từ 5-14 tuổi bị chết ngạt nước cao nguyên nhân khác Ngạt nước nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho người độ tuổi 1-14 cho 48 số 85 quốc gia báo cáo chuẩn liệu [11] Theo Tổ chức y tế giới, thống kê từ số quốc gia ngạt nước trẻ em sau: Úc: ngạt nước nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trẻ em từ 1-3 tuổi Bangladesh: ngạt nước chiếm 43% ca tử vong trẻ em từ 1-4 tuổi Trung Quốc: ngạt nước nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trẻ em từ 1-14 tuổi Hoa Kỳ: ngạt nước nguyên nhân thứ hai dẫn đến tử vong trẻ em từ 1-14 tuổi Như vậy, ngạt nước 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong độ tuổi đến 24 tuổi tất khu vực, khu vực Tây Thái Bình Dương Ở Việt Nam, ngạt nước nguyên nhân tử vong tai nạn thương tích đứng thứ hai lứa tuổi (chỉ sau tai nạn giao thơng) với trung bình 6.230 trường hợp năm (từ 2005 đến 2012) Đối với trẻ em vị thành niên 19 tuổi, ngạt nước nguyên nhân hàng đầu với trung bình 3.503 trường hợp tử vong/năm, chiếm 50% tổng số ca tử vong ngạt nước tồn quốc Ước tính ngày có 10 trường hợp trẻ em tử vong ngạt nước Đặc biệt 100.000 trẻ 19 tuổi có khoảng 12 trẻ tử vong ngạt nước Nhóm trẻ từ 0-4 tuổi có tỉ lệ tử vong ngạt nước cao 20.8/100.000 Trẻ nam tử vong ngạt nước nhiều gấp lần trẻ nữ [14] Các nghiên cứu khác cho rằng, tỷ lệ tử vong ngạt nước cao số trẻ em từ 0-4 tuổi đạt 16/100.000 (hình 8)[15] Khảo sát tổn thương Việt Nam đa trung tâm năm 2011 cho thấy ngạt nước nguyên nhân hàng đầu chấn thương gây tử vong nhóm tuổi 1-14 Phát báo cáo báo cáo hàng năm Bộ Y Tế Theo chúng tôi, nghiên cứu người lớn tử vong ngạt nước nước ta chưa tiến hành cách đầy đủ, dựa vào báo cáo tổng kết hàng năm số liệu chưa thống xác Các nhà nghiên cứu chủ yếu tập trung vào đối tượng thường gặp trẻ em 1.2.2.2 Giới tính Hầu hết nghiên cứu nước rằng, tỷ lệ ngạt nước nam giới cao gấp hai lần so với nữ giới [11],[14] Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ngạt nước cao nam giới tăng tiếp xúc với nước nghề nghiệp, trẻ em nam thường hay bơi tình trạng uống rượu trước bơi Các trẻ em nam nhắc đến nhiều tất khu vực giới tỷ lệ tử vong ngạt nước Theo WHO, năm 2004, tỷ lệ tử vong chung cho trẻ em nam 20 tuổi 9/100.000 dân, cao gần gấp đôi so với trẻ em nữ (5,2 100.000 dân) Một tỷ lệ tương tự trẻ em nam phát điều tra khu vực Đơng Nam Á có Việt Nam [16] Dựa sở số liệu toàn cầu báo cáo năm 2008, tỷ lệ ngạt nước gây tử vong nam giới cao so với nữ giới Điều cho nhóm tuổi ngoại trừ trẻ nhỏ tuổi tỷ lệ nữ cao so với nam Tệ nạn giết trẻ sơ sinh nữ - thường xếp nhầm vào thương tích khơng chủ ý - vấn đề Trong nam giới, tỷ lệ ngạt nước đạt đến đỉnh cao nhóm tuổi 1-4 Ở nữ giới, tỷ lệ cao trẻ nhỏ sau giảm dần Sự khác biệt lớn tỷ lệ tử vong ngạt nước theo giới tính xảy trẻ vị thành niên tuổi 15-19, tỷ lệ nam giới gấp 2,7 lần so với nữ giới Mơ hình giới tính thấy tồn giới, khơng phân biệt quốc gia giàu nghèo [17],[18] Nam giới khu vực châu Phi Tây Thái Bình Dương WHO có tỷ lệ tử vong ngạt nước cao toàn giới [19] Ở tất khu vực, ngoại trừ khu vực Đông Nam Á, tỷ lệ tử vong ngạt nước nam gần gấp đôi so với nữ Ở Việt Nam, báo cáo WHO năm 2008, tỷ lệ ngạt nước (đối tượng 18 tuổi) nam giới cao nữ giới (57,3/25,6) Ở nữ giới gặp ngạt nước độ tuổi 5-9, độ tuổi khác chưa báo cáo nữ, nam giới cao độ tuổi 5-9 tuổi tương đương với tỷ lệ nữ độ tuổi Một nghiên cứu khác Việt Nam sở liệu tỷ lệ tử vong ngạt nước nam cao nữ hai lần Tỷ lệ tử vong ngạt nước cao số trẻ em lứa tuổi từ 0-4 tuổi đạt 16,6/100.000 người [15],[20] Nghiên cứu tác giả Phan Thanh Hòa Phạm Việt Cường năm 2012 tình hình ngạt nước đối tượng 18 tuổi Đồng sông 10 Cửu Long cho thấy tỷ lệ chết ngạt nước nam giới trẻ tuổi 35/00.000, cao so với nữ giới 22/100.000 [21] Nghiên cứu sơ thấy rằng, số 30 trường hợp tử vong ngạt nước Viện Pháp y Quân đội khám nghiệm tử thi thấy phân bố tuổi giới tính sau: Độ tuổi 19 đến 30 chiếm tỷ lệ cao (21/30) nam chủ yếu (17/30) Tỷ lệ nam cao nữ tất độ tuổi 1.2.2.3 Địa điểm Có lẽ yếu tố nguy lớn tỷ lệ tử vong ngạt nước trẻ em tiếp xúc với vùng nước “đầy nguy cơ” Các mơ hình ngạt nước trẻ em quốc gia thường phản ánh loại hình vùng nước mà trẻ tiếp xúc Ở quốc gia có thu nhập thấp trung bình, phần lớn ca tử vong đuối nước xảy hoạt động ban ngày bao gồm vui chơi, làm việc, tắm rửa, lấy nước, vượt qua vùng nước, ví dụ để đến trường Các vùng nước liên quan đến ao, hồ, sơng ngịi hệ thống chứa nước, mặt đất, xô chậu, thùng chứa nước, giếng nước bể chứa nước Trái lại, quốc gia thu nhập cao, phần lớn đuối nước trẻ em xảy hoạt động vui chơi giải trí Đối với đứa trẻ nhỏ thường bể bơi trẻ lớn tuổi bơi lội hồ sơng [22] Nước ta có bãi biển dài, có nhiều sơng suối, ao hồ kênh rạch, số vùng người dân sống hoạt động sơng nước thường ngày, tình trạng xảy vụ tai nạn lao động sông nước, tai nạn giao thông đường thủy phổ biến, điều ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ ngạt nước chủ yếu tử vong xảy môi trường nước tự nhiên Bên cạnh thiên tai lũ lụt hàng năm cướp sinh mạng nhiều người Tỷ lệ ngạt nước ao hồ, sông suối, kênh rạch biển theo nghiên cứu lớn so với ngạt nước hoạt động giải trí, thể thao hay bồn tắm nước đặc biệt nước châu Âu 107 ADN sau tách chiết Trong đó, mẫu từ ngày thứ 15 trở số CT trung bình 33 (nằm ngồi khoảng 28 - 30) Với kết định lượng sản phầm ADN tách chiết có nồng độ ADN > 0,06 ng/µl, chúng tơi có kết nhân gen phân tích đoạn biểu đầy đủ 24 locus Điều phù hợp với nghiên cứu giới ra: Nồng độ ADN tối thiểu để thực phân tích đoạn lặp lại ngắn STR 0,06 ng/µl Các mẫu răng, xương tách chiết phương pháp hữu cho kết phân tích ADN ty thể đầy đủ hai HV1 HV2, đáp ứng yêu cầu giám định nhận dạng Tuy phương pháp phức tạp, phải làm thủ công nhiều công đoạn đánh giá phương pháp tốt, chi phí rẻ, phù hợp với điều kiện Việt Nam Đánh giá phù hợp với nghiên cứu phân tích ADN ty thể giám định nhận dạng giới [ ] 4.6.3 Tách chiết phân tích ADN mẫu thân nhân Tất mẫu ADN thân nhân, sử dụng phương pháp tách chiết chelex Kết PCR phân tích đoạn phân tích ADN nhân cho kết với đầy đủ 24 locus mẫu nam, 22 locus mẫu nữ (khơng có loci nằm NST Y) Phân tích đầy đủ vùng HV1 HV2 phân tích ADN ty thể Như vậy, mẫu thân nhân thu mẫu bảo quản phương pháp, việc tách chiết ADN phương pháp chelex lựa chọn hợp lý phương pháp có giá thành rẻ, thao tác đơn giản, thời gian tách chiết nhanh 4.6.4 Phân tích ADN mẫu tử thi Với phân tích ADN nhân, sau có kết định lượng phương pháp Realtime-PCR, nhận thấy tất sản phẩm ADN thu phương pháp tách chiết chelex với mẫu máu, mẫu tóc mẫu mô từ ngày đến ngày 10 đạt tiêu phân tích STR Thực 108 phản ứng PCR kít Global Filer PCR Amplification Kit, phân tích đoạn máy ABI 3500 cho kết tốt với biểu đầy đủ 24 locus Qua chúng tơi nhận thấy, việc sử dụng phương pháp định lượng Realtime-PCR với kít Quantifiler® Trio DNA Quantification cần thiết phân tích STR mẫu bị thối hóa Điều có ý nghĩa định hướng cho việc định sử dụng phương pháp phân tích ADN Nếu kết định lượng có nồng độ ADN thấp đồng thời cố DI lớn, việc thực phân tích đoạn lặp lại ngắn STR khơng hiệu quả, điều đồng nghĩa với lãng phí tài thời gian Trong trường hợp này, nên định sử dụng phương pháp phân tích DNA ty thể để nhận dạng Với phân tích ADN ty thể, mẫu xương tách chiết phương pháp hữu cơ, nhân vùng HV1 HV2 cặp mồi đặc hiệu, giải trình tự máy ABI3500 cho kết tốt Đây phương pháp phân tích phù hợp cho mẫu tử thi bị phân hủy nặng nề, khơng thể phân tích ADN nhân Tuy nhiên, phải xác định phân tích ADN ty thể giải pháp cuối giải pháp nhận dạng khác thất bại kỹ thuật có chi phí cao, nhiều thời gian độ tin cậy thấp Cũng từ kết nghiên cứu này, nhận thấy việc lựa chọn phương pháp phân tích phù hợp, kỹ thuật tách chiết ADN có ý nghĩa định cho thành công hay thất bại giám định nhận dạng 4.6.5 Kết giám định nhận dạng qui trình giám định nhận dạng nạn nhân tử vong ngạt nước kỹ thuật phân tích ADN Sử dụng phương pháp phân tích ADN nhận dạng nạn nhân tử vong ngạt nước giải pháp mang lại hiệu cao nhờ tính tính xác, độ tin cậy cao Trong nghiên cứu này, nhận dạng thành cơng 31/31 nạn nhân có u cầu giám định nhận dạng 109 Tuy nhiên, vụ giám định nhận dạng với qui mô nhỏ nên việc điều tra, khảo sát lấy mẫu phục vụ phân tích ADN chưa thực phức tạp Nhiều thảm họa thiên tai sóng thần, lũ lụt tai nạn lớn chìm tàu phà, tai nạn máy bay biển, sông hồ để lại hậu nghiêm trọng, số lượng nạn nhân cần nhận dạng lớn Để đề phòng chuẩn bị cho yêu cầu giám định nhận dạng lớn nước ta cần hoàn thiện xây dựng qui trình giám định nhận dạng khoa học Trong khuôn khổ nghiên cứu này, từ kinh nghiệm thực tế giám định nhận dạng Viện Pháp y Quân đội, từ kết thu giám định nhận dạng số thảm họa thiên tai tai nạn lớn, kết hợp với kế thừa kinh nghiệm nước phát triển trình hợp tác giám định nhận dạng; đề xuất qui trình giám định nhận dạng nạn nhân tử vong ngạt nước, áp dụng cho loại hình tử vong khác sau: Quy trình giám định nhận dạng nạn nhân ngạt nước Xác định chiến lược giám định - Qui mô giám định - Số nạn nhân dự kiến - Phương pháp kỹ thuật cần áp dụng - Năng lực đơn vị giám định sở vật chất trang bị nhân lực - Thống cách khoanh vùng, đánh mã số, ký hiệu Thu thập thông tin giám định - Thông tin thời gian, điều kiện xảy ra, điều kiện tiếp cận trường - Lập mẫu hồ sơ thu thập thông tin - Thông tin nạn nhân - Thông tin thân nhân Giám định hình thái học 110 - Đặc điểm bên ngồi: quần áo, dày dép, di vật mang theo - Giới tính, chiều cao, cân nặng, chủng tộc, dấu hiệu đặc biệt, đặc điểm răng, tóc, mắt đặc điểm khác có - Đặc điểm bên trong: di chứng xương, dị tật, thiết bị y tế đeo kèm Thu mẫu giám định Có thể tiến hành đồng thời hai hướng khác - Mẫu nạn nhân - Mẫu thân nhân Phân tích ADN - Phân tích ADN nhân - Phân tích ADN ty thể Kiểm chứng, chuẩn hóa thơng tin liệu giám định Khớp nối thông tin liệu giám định Nhận định kết kết luận giám định Kết luận giám định nhận dạng trình khớp nối phù hợp tất thông tin liệu giám định bước toàn quy trình Ý nghĩa bước có tầm quan trọng giá trị khác nhận dạng phụ thuộc vào đặc điểm trường hợp giám định nhận dạng Trong đó, phân tích ADN biện pháp cuối có ý nghĩa quan trọng hàng đầu, nhiều trường hợp phân tích ADN nguồn thơng tin để nhận dạng KẾT LUẬN 111 Các đặc điểm chung ngạt nước: - Nhóm tuổi có tỷ lệ tử vong ngạt nước cao từ 15-29 tuổi (35,5%); nạn nhân nam chiếm tỷ lệ cao (79,1%) - Nạn nhân tử vong ngạt nước tập trung vào quý quý năm (77,9%) tháng chiếm tỷ lệ cao (15,7%) - Đa số trường hợp giám định tuần đầu, chủ yếu giám định ngày đầu (62,1%) - Số nạn nhân phát sông, suối chiếm tỉ lệ cao (40,1%), sau ao, hồ, đầm 30,8% - Tử vong ngạt nước tai nạn chiếm tỷ lệ cao (69,2%); tự tử (7%); án mạng (0,6%); không xác định nguyên nhân (23,3%) Các dấu hiệu tổn thương bên ngoài: - Những dấu hiệu thường xuất ngày đầu: xung huyết kết mạc (100%); hoen tử thi (74,6%); cứng xác (89.4%); nấm bọt (66.4%); da nhăn nheo (58.1%) - Dấu hiệu thường xuất từ ngày thứ đến ngày thứ 7: mắt lồi (100%); miệng loe (78.8%); bong da (72%) Các dấu hiệu tổn thương bên trong: - Dấu hiệu bọt đường dẫn khí (54,8%); dấu hiệu xung huyết phổi (88,5%) chủ yếu xuất ngày đầu - Di vật đường dẫn khí (35,5%); nước dày (30,8 %); tổn thương kết hợp có tỷ lệ thấp Các xét nghiệm bổ sung: - Xét nghiệm mô bệnh học: rách phế nang, phù phổi (88,5%); dị vật đường dẫn khí (19,2%); hồng cầu vỡ lòng mạch kẽ tổ chức (50%); 112 tạng khác gan, tim, não, thận thường thấy tình trạng xung huyết (91,3%) - Xét nghiệm tìm khuê tảo (diatome test): tìm thấy khuê tảo hình que (71,4%), hình (57,1%), hình đa giác (14,3%); xét nghiệm có giá trị chẩn đốn ngạt nước trường hợp tử thi bị thối rữa không tìm thấy dấu hiệu điển hình khác ngạt nước Giám định nhận dạng nạn nhân ngạt nước kỹ thuật phân tích ADN: - Số nạn nhân cần nhận dạng kỹ thuật phân tích ADN (18,02%) - Số nạn nhân nhận dạng kỹ thuật phân tích ADN (100%) Đề xuất qui trình giám định nhận dạng nạn nhân tử vong ngạt nước BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN LÊ CÁT NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHƯƠNG PHÁP NHẬN DẠNG NẠN NHÂN TRONG GIÁM ĐỊNH PHÁP Y NGẠT NƯỚC Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh Pháp y Mã số : 62720105 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Lưu Sỹ Hùng PGS TS Đinh Gia Đức HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương .3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa phân loại ngạt nước 1.1.1 Định nghĩa .3 1.1.2 Phân loại ngạt nước .4 1.2 Thống kê tình hình ngạt nước 1.2.1 Thống kê chung tình hình ngạt nước 1.2.2 Các yếu tố liên quan đến ngạt nước 1.3 Cơ chế sinh lý bệnh ngạt nước 16 1.3.1 Lịch sử nghiên cứu ngạt nước 16 1.3.2 Cơ chế sinh lý bệnh ngạt nước 17 1.4 Tổn thương giải phẫu bệnh ngạt nước 21 1.4.1 Dấu hiệu bên .21 1.4.2 Dấu hiệu bên 24 1.4.3 Những dấu hiệu chết ngạt nước khơng điển hình [29] 28 1.4.4 Tiến triển dấu hiệu tử thi 29 1.4.5 Những biến đổi tổ chức học [3] 32 1.4.6 Các biến đổi sinh hóa 33 1.4.7 Yếu tố sinh học 35 1.4.8 Chẩn đoán chết ngạt nước [38] 39 1.5 Giám định nhận dạng nạn nhân xét nghiệm ADN 40 1.5.1 Sơ lược cấu trúc phân tử ADN .40 1.5.2 Phương pháp phân tích ADN nhận dạng pháp y .40 1.5.3 Phương pháp giám định nhận dạng nạn nhân ngạt nước 43 Chương 46 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .46 2.1 Đối tượng nghiên cứu .46 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 46 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 46 2.2 Phương pháp nghiên cứu 46 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu, phương pháp lựa chọn mẫu .46 2.2.2 Nghiên cứu đặc điểm chung 47 2.2.3 Nghiên cứu dấu hiệu tổn thương bên .47 2.2.4 Nghiên cứu dấu hiệu tổn thương bên .47 2.2.5 Nghiên cứu xét nghiệm bổ sung 48 2.2.6 Thống kê số loại hình ngạt nước khơng điển hình .49 2.2.7 Nhận dạng nạn nhân tử vong ngạt nước xét nghiệm ADN 49 2.3 Đạo đức nghiên cứu 51 2.4 Phương pháp đánh giá kết .52 2.4.1 Đánh giá kết nghiên cứu đặc điểm chung 52 2.4.2 Đánh giá kết nghiên cứu dấu hiệu tổn thương bên 52 2.4.3 Đánh giá kết nghiên cứu dấu hiệu tổn thương bên 52 2.4.4 Đánh giá kết xét nghiệm bổ sung 52 2.4.5 Đánh giá thống kê chết ngạt nước khơng điển hình .53 2.4.6 Đánh giá qui trình nhận dạng nạn nhân ngạt nước xét nghiệm ADN .53 2.5 Phương pháp phân tích thống kê xử lý số liệu 53 2.5.1 Phương pháp phân tích thống kê 53 2.5.2 Phương pháp xử lý số liệu 53 Chương 54 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .54 3.1 Các đặc điểm thống kê chung 54 3.1.1 Tuổi giới 54 3.1.2 Thời gian xảy năm 55 3.1.3 Thời gian giám định 55 3.1.4 Nơi phát tử thi .56 3.1.5 Hoàn cảnh xảy 56 3.1.6 Các đặc điểm khác 57 3.2 Các dấu hiệu tổn thương bên 58 3.2.1 Nấm bọt .58 3.2.2 Hoen tử thi 59 3.2.3 Dấu hiệu xung huyết, xuất huyết kết mạc 60 3.2.4 Dấu hiệu cứng xác .60 3.2.5 Dấu hiệu da ngâm nước 61 3.2.6 Miệng loe 61 3.2.7 Dấu hiệu thay đổi mắt 62 3.2.8 Dấu hiệu phân hủy 63 3.2.9 Dấu hiệu dị vật lòng bàn tay 63 3.2.10 Thương tích dịng chảy động vật nước 64 3.3 Các dấu hiệu tổn thương bên 64 3.3.1 Dấu hiệu tổn thương khí quản, phế quản 64 3.3.2 Tổn thương tạng 65 3.3.3 Tổn thương kết hợp .67 3.4 Các xét nghiệm bổ sung 68 3.4.1 Xét nghiệm mô bệnh học 68 3.4.2 Xét nghiệm tìm khuê tảo (diatom test) 68 3.4.3 Các xét nghiệm bổ sung khác .69 3.5 Chết ngạt nước không điển hình .70 3.6 Kết giám định nhận dạng nạn nhân ngạt nước kỹ thuật phân tích ADN 70 3.6.1 Số nạn nhân cần nhận dạng phân bố theo thời gian giám định 70 3.6.2 Kết lấy mẫu nạn nhân 71 3.6.3 Kết lấy mẫu thân nhân 72 3.6.4 Kết tách chiết ADN từ mẫu nạn nhân 73 3.6.5 Kết giám định nhận dạng kỹ thuật phân tích ADN .74 Chương 75 BÀN LUẬN 75 4.1 Các đặc điểm chung 75 4.1.1 Tuổi - Giới 75 4.1.2 Tần xuất xuất theo tháng năm 76 4.1.3 Thời gian giám định 78 4.1.4 Nơi phát tử thi .78 4.1.5 Hoàn cảnh xảy ngạt nước (tính chất vụ việc) 82 4.1.6 Các đặc điểm khác 85 4.2 Các dấu hiệu tổn thương bên 87 4.2.1 Dấu hiệu nấm bọt 87 4.2.2 Dấu hiệu hoen tử thi 88 4.2.3 Dấu hiệu xung huyết kết mạc 89 4.2.4 Dấu hiệu da ngâm nước 89 4.2.6 Dấu hiệu phân hủy tử thi .92 4.2.7 Thương tích dịng chảy động vật nước .92 4.2.8 Xác định thời gian tử vong nạn nhân 93 4.3 Các dấu hiệu tổn thương bên 94 4.3.1 Bọt đường dẫn khí, xung huyết phổi 94 4.3.2 Dị vật đường dẫn khí 95 4.3.3 Dấu hiệu nước, dị vật đường tiêu hóa 96 4.3.4 Các tổn thương kết hợp .96 4.4.1 Xét nghiệm mô bệnh học 97 4.4.2 Xét nghiệm tìm khuê tảo (diatom test) 99 4.4.3 Các xét nghiệm bổ sung khác 102 4.5 Chết ngạt nước khơng điển hình 103 4.6 Giám định nhận dạng nạn nhân ngạt nước kỹ thuật phân tích ADN 105 4.6.1 Lấy mẫu phục vụ xét nghiệm ADN 105 4.6.2 Tách chiết định lượng ADN mẫu tử thi 106 4.6.3 Tách chiết phân tích ADN mẫu thân nhân 107 4.6.4 Phân tích ADN mẫu tử thi 107 4.6.5 Kết giám định nhận dạng qui trình giám định nhận dạng nạn nhân tử vong ngạt nước kỹ thuật phân tích ADN 108 KẾT LUẬN 110 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi giới nạn nhân ngạt nước .54 Bảng 3.2 Phân bố theo thời gian xảy theo tháng năm .55 Bảng 3.3 Phân bố theo thời gian giám định 55 Bảng 3.4 Phân bố theo nơi phát tử thi 56 Bảng 3.5 Phân bố theo hoàn cảnh xảy .56 Bảng 3.6 Phân bố theo nghề nghiệp nạn nhân 57 Bảng 3.7 Phân theo trình độ học vấn 57 Bảng 3.8 Phân bố theo vùng dân tộc 57 Bảng 3.9 Thống kê dấu hiệu tổn thương bên 58 Bảng 3.10 Dấu hiệu nấm bọt theo thời gian giám định 59 Bảng 3.11 Dấu hiệu hoen tử thi theo thời gian giám định 59 Bảng 3.12 Thống kê dấu hiệu kết mạc mắt theo thời gian (N=164) 60 Bảng 3.13 Dấu hiệu cứng xác theo thời gian giám định .60 Bảng 3.14 Dấu hiệu da ngâm nước theo thời gian giám định 61 Bảng 3.15 Dấu hiệu miệng loe theo thời gian giám định 61 Bảng 3.16 Dấu hiệu thay đổi mắt theo thời gian giám định 62 Bảng 3.17 Dấu hiệu phân hủy theo thời gian giám định 63 Bảng 3.18 Dấu hiệu dị vật lòng bàn tay .63 Bảng 3.19 Thống kê thương tích dịng chảy 64 động vật nước 64 Bảng 3.20 Thống kê dấu hiệu tổn thương khí quản, phế quản 64 Bảng 3.21 Thống kê tổn thương tạng 65 Bảng 3.22 Thống kê đặc điểm xung huyết phổi 66 Bảng 3.23 Thống kê đặc điểm xung huyết tạng (N=104) 66 Bảng 3.24 Thống kê đặc điểm chất chứa dày (N=104) 67 Bảng 3.25 Thống kê tổn thương kết hợp (N=172) 67 Bảng 3.26 Thống kê dấu hiệu tổn thương qua xét nghiệm mô bệnh học .68 Bảng 3.27 Kết xét nghiệm tìm khuê tảo (diatom test) 68 Bảng 3.28 Kết xét nghiệm bổ sung khác 69 Bảng 3.29 Thống kê số loại hình ngạt nước khơng điển hình (N=104) .70 Bảng 3.30 Số nạn nhân cần ND phân bố theo thời gian giám định .70 Bảng 3.31 Kết lấy mẫu nạn nhân 71 Bảng 3.32 Kết lấy mẫu thân nhân 72 Bảng 3.33 Nồng độ ADN trung bình tách chiết từ mẫu nạn nhân 73 Bảng 3.34 Kết giám định nhận dạng kỹ thuật phân tích ADN 74 Bảng 4.1: Đặc điểm biến đổi bên tử thi với mốc thời gian 94 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo đặc điểm nấm bọt 58 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo dấu hiệu hoen tử thi 59 ... dụng 1.5.3 Phương pháp giám định nhận dạng nạn nhân ngạt nước 1.5.3.1 Các phương pháp giám định nhận dạng nạn nhân ngạt nước Về nguyên tắc, nhận dạng nạn nhân ngạt nước giống nhận dạng cá thể... giải phẫu bệnh phương pháp nhận dạng nạn nhân giám định pháp y ngạt nước? ?? với mục tiêu: 1.Mô tả dấu hiệu tổn thương giải phẫu bệnh ngạt nước giám định pháp y 2.Ứng dụng xét nghiệm ADN nhận dạng nạn. .. 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu, phương pháp lựa chọn mẫu - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu tiến cứu trường hợp tử vong ngạt nước giám định pháp y Bộ