Khảo sát một số chỉ số sinh học ở mắt trẻ em có tật khúc xạ

ĐặT Vấn đề Tật khúc xạ là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực ở trẻ em [1, 26, 28, 32]. Tại Trung Quốc Jialiang Zhao [32] khi nghiên cứu trên 6.134 trẻ từ 5 đến 15 tuổi nhận thấy nguyên nhân của 89,5% mắt giảm thị lực là do tật khúc xạ, ở Chile tỉ lệ này là 56,3% [26]. Tại Việt Nam, trong hai năm (1998 và 1999) trung tâm mắt Hà Nội đã thăm khám cho 3.038 học sinh ở 7 trường nội ngoại thành Hà Nội cho thấy tỷ lệ cận thị là 21,85%, tăng gần gấp bốn lần so với 5 năm trước, đặc biệt ở cấp tiểu học tăng đến 13,4 lần [12, 13]. Tỷ lệ tật khúc xạ trong học sinh các trường phổ thông ở thành phố Hồ Chí Minh năm 1999 là 30%, trong đó cận thị chiếm 28%, tăng gấp ba lần so với 5 năm trước [7, 12]. Tỷ lệ cận thị trong học sinh ở tỉnh Nam Định là 13,6% [6, 12], ở tỉnh Ninh Bình là 8,46% [11, 12]. Tại bệnh viện Mắt Trung ương, năm 1999 đã có 34.340 lượt người đến khám vì tật khúc xạ (chiếm 30% tổng số lượt người đến khám), trong đó 70% là trẻ em và học sinh [11, 12]. Tật khúc xạ là một trong 5 bệnh được ưu tiên để thanh toán mù loà có thể tránh được vào năm 2020 của tổ chức y tế thế giới [1]. Tình trạng khúc xạ của mắt là do sự phối hợp của ba yếu tố độ dài trục nhãn cầu, công suất hội tụ của quang hệ mắt và chỉ số khúc xạ của quang hệ mắt. Trên thực tế thì chỉ số khúc xạ của quang hệ mắt là yếu tố không thay đổi, do vậy sự tạo ảnh trên võng mạc phụ thuộc vào sự cân xứng giữa độ dài trục nhãn cầu với công suất hội tụ của quang hệ mắt (cụ thể là thể thuỷ tinh và giác mạc) [14,15]. Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật có thể xác định một cách chính xác các chỉ số sinh học của mắt. Theo kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới mắt có tật khúc xạ có sự thay đổi một số chỉ số sinh học [26, 31, 35, 39, 57]. ở Việt Nam cũng có một số công trình nghiên cứu về chiều dài trục nhãn cầu, độ dày giác mạc trung tâm, độ sâu tiền phòng trên bệnh nhân Glôcôm [15, 17] hay trục nhãn cầu trên bệnh đục thể thuỷ tinh của Hoàng Hồ [4]....Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đưa ra nhận xét một cách tổng hợp về các chỉ số sinh học trên mắt có tật khúc xạ vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: " Khảo sát một số chỉ số sinh học ở mắt trẻ em có tật khúc xạ " với 2 mục tiêu: 1. Xác định một số chỉ số sinh học ở mắt trẻ em có tật khúc xạ. 2. Đánh giá sự liên quan giữa các chỉ số sinh học đó với tật khúc xạ.

bộ giáo dục vμ đμo tạo bộ y tế

trường đại học y hμ nội

Ban Giám đốc Bệnh Viện Mắt Trung Ương, Phòng Đào Tạo sau đại học và

Bộ Môn Mắt của Nhà trường đã tạo điều kiện học tập thuận lợi nhất cho tôi

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Tôn Thị Kim Thanh, PGS.TS Hoàng Thị Phúc, PGS.TS Trần An, PGS TS Trần Thị Nguyệt Thanh, TS Phạm Văn Tần Những người thầy đã chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quí báu giúp tôi hoàn thành luận văn này và trưởng thành hơn trên con đường nghiên cứu khoa học

Tôi vô cùng biết ơn TS Vũ Thị Bích Thủy, người thầy cũng là người chị

đã tận tâm hướng dẫn giúp đỡ, động viên tôi nghiên cứu khoa học và tiến hành luận văn, chị đã dìu dắt tôi từng bước trưởng thành trong chuyên môn cũng như trong cuộc sống

Tôi xin cảm ơn tập thể các Bác sĩ, Điều dưỡng, Hộ lý khoa Mắt Trẻ Em

đã luôn bên cạnh tôi như gia đình thứ hai trong suốt thời gian tôi học tập xa nhà

Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy, các Cô, các anh chị và bạn bè

đồng nghiệp đã đóng góp những ý kiến quí báu để tôi có thể hoàn thành luận văn này

Cuối cùng, tôi xin chịu ơn Bố Mẹ, Gia đình lớn của tôi, nơi luôn dành cho tôi tình yêu vô bờ bến

1

Trang

Đặt vấn đề 01

Chương 1: Tổng quan 03

1.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của nh∙n cầu 03

1.1.1 Các lớp vỏ bọc ngoài 03

1.1.2 Màng bồ đào 04

1.1.3 Võng mạc 04

1.1.4 Tiền phòng và hậu phòng 05

1.1.5 Các môi trường trong suốt của mắt 06

1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng khúc xạ mắt 06

1.3 Quá trình chính thị hóa 09

1.4 Các loại tật khúc xạ 10

1.5 Các phương pháp khám môi trường quang học và cấu trúc mắt 11

1.5.1 Các phương pháp khám nghiệm giác mạc 11

1.5.2 Phương pháp đo độ dài trục nhãn cầu 12

1.5.3 Đo độ sâu tiền phòng 14

1.5.4 Đo độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai 14

1.5.5 Các phương pháp đánh giá khúc xạ lâm sàng 15

1.6 Mối tương quan giữa các chỉ số sinh học 16

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 20

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 21

3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 29

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới 29

3.1.2 Đặc điểm về thể loại tật khúc xạ 30

3.1.3 Đặc điểm về thị lực 30

3.2 Kết quả của một số chỉ số sinh học 31

3.2.1 Chiều dài trước sau của trục nhãn cầu 31

3.2.2 Độ sâu tiền phòng 33

3.2.3 Khúc xạ giác mạc 34

3.2.4 Bán kính độ cong giác mạc 34

3.2.5 Loạn thị giác mạc 35

3.2.6 Kết quả chụp cắt lớp võng mạc 35

3.3 Mối liên quan của một số chỉ số sinh học với TKX 36

3.3.1 Liên quan của chiều dài trục nhãn cầu với TKX 36

3.3.2 Liên quan của độ sâu tiền phòng với TKX và trục nhãn cầu 36

3.3.3 Liên quan giữa khúc xạ giác mạc và TKX 37

3.3.4 Liên quan giữa bán kính độ cong giác mạc với TKX 38

3.3.5 Tỷ số giữa chiều dài TNC và bán kính cong giác mạc (AL/CR) 38

3.3.6 Liên quan giữa loạn thị GM và loạn thị toàn phần của nhãn cầu 39

3.3.7 Liên quan giữa RNFL với TKX và trục nhãn cầu 40

Chương 4: Bàn luận 43

4.1 Nhận xét về đặc điểm đối tượng nghiên cứu 43

4.2 Nhận xét sự thay đổi một số chỉ số sinh học trên mắt TKX 44

4.2.1 Chiều dài trước sau của trục nhãn cầu 44

4.2.2 Độ sâu tiền phòng 47

4.2.3 Khúc xạ giác mạc 48

4.2.4 Bán kính độ cong giác mạc 48

4.2.7 Lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị giác 50

4.3 Nhận xét mối tương quan giữa một số chỉ số sinh học với TKX 51

4.3.1 Tương quan của chiều dài trước sau TNC với TKX 51

4.3.2 Tương quan của độ sâu tiền phòng với TKX và TNC 52

4.3.3 Tương quan của bán kính cong giác mạc và TKX 53

4.3.4 Tỷ số giữa chiều dài TNC và bán kính cong GM (AL/CR) 53

4.3.5 Tương quan giữa loạn thị giác mạc và loạn thị nhãn cầu 55

4.3.6 Tương quan giữa độ dày RNFL với TKX và TNC 56

Kết luận 58

Hướng phát triển đề tài 60 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

ĐặT Vấn đề Tật khúc xạ là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực ở

trẻ em [1, 26, 28, 32] Tại Trung Quốc Jialiang Zhao [32] khi nghiên cứu trên 6.134 trẻ từ 5 đến 15 tuổi nhận thấy nguyên nhân của 89,5% mắt giảm thị lực

là do tật khúc xạ, ở Chile tỉ lệ này là 56,3% [26] Tại Việt Nam, trong hai năm (1998 và 1999) trung tâm mắt Hà Nội đã thăm khám cho 3.038 học sinh ở 7 trường nội ngoại thành Hà Nội cho thấy tỷ lệ cận thị là 21,85%, tăng gần gấp bốn lần so với 5 năm trước, đặc biệt ở cấp tiểu học tăng đến 13,4 lần [12, 13]

Tỷ lệ tật khúc xạ trong học sinh các trường phổ thông ở thành phố Hồ Chí Minh năm 1999 là 30%, trong đó cận thị chiếm 28%, tăng gấp ba lần so với 5 năm trước [7, 12] Tỷ lệ cận thị trong học sinh ở tỉnh Nam Định là 13,6% [6, 12], ở tỉnh Ninh Bình là 8,46% [11, 12] Tại bệnh viện Mắt Trung ương, năm

1999 đã có 34.340 lượt người đến khám vì tật khúc xạ (chiếm 30% tổng số lượt người đến khám), trong đó 70% là trẻ em và học sinh [11, 12] Tật khúc xạ là một trong 5 bệnh được ưu tiên để thanh toán mù loà có thể tránh được vào năm 2020 của tổ chức y tế thế giới [1]

Tình trạng khúc xạ của mắt là do sự phối hợp của ba yếu tố độ dài trục nhãn cầu, công suất hội tụ của quang hệ mắt và chỉ số khúc xạ của quang hệ mắt Trên thực tế thì chỉ số khúc xạ của quang hệ mắt là yếu tố không thay

đổi, do vậy sự tạo ảnh trên võng mạc phụ thuộc vào sự cân xứng giữa độ dài trục nhãn cầu với công suất hội tụ của quang hệ mắt (cụ thể là thể thuỷ tinh và giác mạc) [14,15]

Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật có thể xác định một cách chính xác các chỉ số sinh học của mắt Theo kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới mắt có tật khúc xạ có sự thay đổi một số chỉ số sinh học [26, 31, 35, 39, 57] ở Việt Nam cũng có một số công trình nghiên cứu về

chiều dài trục nhãn cầu, độ dày giác mạc trung tâm, độ sâu tiền phòng trên bệnh nhân Glôcôm [15, 17] hay trục nhãn cầu trên bệnh đục thể thuỷ tinh của Hoàng Hồ [4] Tuy nhiên ch−a có nghiên cứu nào đ−a ra nhận xét một cách tổng hợp về các chỉ số sinh học trên mắt có tật khúc xạ vì vậy chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài:

Chương 1

Tổng quan 1.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của nhãn cầu

Nhãn cầu là một cấu trúc hình cầu, nằm phía trước của hốc mắt, bên trong chóp cơ Trục nhãn cầu tạo với trục hốc mắt một góc khoảng 22,50

Đường kính trước sau của nhãn cầu trung bình là 22,5mm, trục ngang là 24,1mm, trục dọc là 23,6mm Theo Duke Elder đo từ mặt sau giác mạc đến hoàng điểm dài 21,74mm, vòng chu vi đo được 74,9mm [10], ở trẻ sơ sinh

đường kính trước sau nhãn cầu khoảng 16,5mm đến 17mm, trong 5 năm đầu mắt trẻ phát triển tương đối nhanh [18] Trọng lượng của nhãn cầu vào khoảng 7gr đến 7,5gr và có thể tích 6,5ml Mắt của nam giới to hơn mắt nữ giới khoảng 0,5mm [10]

1.1.1 Các lớp vỏ bọc ngoài: [2]

Giác củng mạc là lớp vỏ bọc ngoài cùng của nhãn cầu gồm 2 phần: 1/5

phía trước là giác mạc, 4/5 phía sau là củng mạc

1.1.1.1 Giác mạc:

Giác mạc là một màng trong suốt, nhẵn bóng có hình chỏm cầu Đường

kính dọc của giác mạc từ 9 đến 11mm, đường kính ngang từ 11mm đến 12mm Bán kính độ cong giác mạc ở mặt trước là 7,8mm ở mặt sau là 6,6mm

Độ dày giác mạc ở trung tâm khoảng 0,5mm, ở ngoại vi khoảng 0,7mm Công suất hội tụ của giác mạc từ 43D đến 45D, chỉ số khúc xạ là 1,336 và thần kinh chi phối giác mạc là nhánh của dây V1 [10]

1.1.1.2 Củng mạc [2]:

Củng mạc là một mô xơ rất dai màu trắng chiếm 4/5 bề mặt nhãn cầu Độ

dày củng mạc thay đổi tuỳ theo từng vùng, củng mạc dày nhất ở vùng cực sau

(từ 1mm đến 1,35mm), mỏng nhất là ở chỗ bám của các cơ thẳng (khoảng 0,3mm) ở vùng rìa củng mạc dày 0,6mm và ở xích đạo dày từ 0,4mm đến 0,6mm

Cực sau củng mạc có một lỗ thủng đường kính 1,5mm được che bởi một tổ chức xơ mỏng có nhiều lỗ nhỏ gọi là lá sàng nơi các sợi trục của tế bào đa cực của võng mạc đi qua để ra khỏi nhãn cầu

1.1.2 Màng bồ đào [2]:

Gồm 3 phần: Mống mắt, thể mi và hắc mạc

- Mống mắt: là phần trước của màng bồ đào có hình tròn ở giữa có một lỗ thủng gọi là lỗ đồng tử Mống mắt là một màng ngăn cách giữa tiền phòng và hậu phòng, có tác dụng điều chỉnh lượng ánh sáng vào trong nhãn cầu qua lỗ

Tế bào hạch và lớp sợi thần kinh:

Tế bào hạch đóng vai trò quan trọng đối với cơ quan thị giác của con

người, đó là những Nơron dẫn truyền trong cung phản xạ thần kinh

Mỗi mắt của con người có khoảng hơn 1 triệu tế bào hạch, chúng xếp thành sáu đến tám lớp ở quanh trung tâm hoàng điểm và giảm dần chỉ còn một lớp ở chu biên võng mạc

Tế bào hạch tiếp nối với sợi trục của tế bào hai cực bởi những đuôi gai, các sợi trục của nó được các sợi Muller bao bọc tạo thành bó sợi, các bó sợi tập trung ở đĩa thị tạo nên dây thần kinh thị giác

Các bó sợi tạo nên lớp sợi thần kinh (RNFL) Độ dày RNFL tăng dần khi

đến gần đĩa thị Độ dày RNFL quanh đĩa thị không đều nhau, ở phía trên và phía dưới dày hơn có thể lên đến 300 àm Phía mũi và phía thái dương của đĩa thị độ dày lớp sợi mỏng hơn, chỗ mỏng nhất chỉ bằng 1/4 độ dày RNFL ở phía trên và dưới Sự phân bố các sợi trục trong bó sợi không giống nhau, phía trên

và dưới một bó sợi chứa vài sợi trục, phía mũi và phía thái dương hầu hết mỗi

bó chỉ chứa một sợi trục Trong mỗi bó sợi các sợi trục được bao bọc, bảo vệ bằng tổ chức thần kinh đệm Những bó sợi chứa nhiều sợi trục, ít tổ chức thần kinh đệm hơn dễ bị tổn thương hơn Độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai là một dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán và theo dõi tiến triển của bệnh glôcôm [40]

1.1.4 Tiền phòng và hậu phòng [2, 10]:

Tiền phòng: được giới hạn phía sau bởi thể thuỷ tinh, mống mắt, thể mi và

phía trước là giác mạc, củng mạc Đường kính của tiền phòng là 11 đến 11,3mm Độ sâu của tiền phòng ở phần trung tâm khoảng 3mm Lớp giác củng mạc tạo với bình diện cắt qua mống mắt một góc gọi là góc tiền phòng

Hậu phòng: là một khoảng hẹp chứa đầy thuỷ dịch Hậu phòng được giới

hạn phía trước là mặt sau của mống mắt, phía sau bởi dây Zinn

1.1.5 Các môi trường trong suốt của mắt [2, 10]:

Thuỷ dịch: thuỷ dịch được thể mi tiết ra mỗi ngày khoảng 1cm3 và thoát

ra bên ngoài nhãn cầu theo bốn con đường nhưng đường qua góc tiền phòng là chính

Vỏ não có vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh sự sản xuất và lưu thông thuỷ dịch Trong điều kiện bình thường đây là hai yếu tố rất quan trọng quyết

định việc bình ổn nhãn áp

Thể thuỷ tinh:

Thể thuỷ tinh là một thấu kính hai mặt lồi được treo cố định vào vùng thể

mi nhờ các dây Zinn Công suất hội tụ của thể thuỷ tinh có vai trò quan trọng trong hệ thống khúc xạ, giúp tiêu điểm ảnh hội tụ đúng trên võng mạc Khả năng thay đổi độ dày của thể thuỷ tinh gọi là sự điều tiết có tác dụng giúp chúng ta nhìn rõ những vật ở gần [15]

đứng có công suất cao hơn kinh tuyến ngang Loạn thị giác mạc sinh lý được

bù trừ bởi sự điều tiết và mức độ loạn thị của giác mạc ảnh hưởng đến phần lớn độ loạn thị của mắt [1, 2, 3, 12]

- Bán kính độ cong giác mạc ở trẻ sơ sinh là 6,6 - 7,4mm và 7,4 - 8,4mm ở người trưởng thành [18] Theo Dondres [2] bán kính độ cong giác mạc ở đàn

ông là 7,859mm và ở đàn bà là 7,799 mm Ngô Như Hoà [2] đo bán kính độ

cong giác mạc trung bình ở người Việt Nam trưởng thành là 7,71mm

- Khúc xạ giác mạc ở trẻ sơ sinh là 50D và thay đổi rõ rệt trong năm đầu

đời nhưng sau đó ổn định hơn Đến 6 tuổi khúc xạ giác mạc dao động 44D

đến 47D ở người trưởng thành khúc xạ giác mạc 42D đến 45D [18]

1.2.2 Thể thuỷ tinh:

Thể thuỷ tinh là thấu kính hai mặt lồi Trẻ sơ sinh có bán kính cong mặt trước của thể thuỷ tinh là 5mm và mặt sau là 4mm Công suất hội tụ của thể thuỷ tinh ở trẻ sơ sinh là 42,7D nhưng trong giai đoạn phát triển về sau thể thuỷ tinh dẹt dần vì thế công suất hội tụ của thể thuỷ tinh cũng giảm xuống còn khoảng +16D đến +20D Thể thuỷ tinh có đặc điểm quan trọng là có thể thay đổi độ hội tụ thông qua điều tiết Khi điều tiết công suất thể thuỷ tinh thay đổi từ +19D đến +33D do tính chất co giãn của mô thể thuỷ tinh [12], [37]

Các yếu tố ảnh hưởng đến thể thủy tinh:

Tuổi:

- Đường kính của thể thủy tinh ở trẻ sơ sinh thay đổi trung bình là 6,0 - 6,5

mm, cuối năm đầu là 7,5 mm, khi trẻ được 2 đến 3 tuổi là 8,2 mm và ở người trưởng thành khoảng 9 mm [18]

- Độ dầy trước sau trung bình là 3,5 đến 4 mm ở trẻ sơ sinh, từ 9 đến 15 tuổi là 3,91 mm, từ 20 tuổi trung bình là 4,14 mm, từ 60 tuổi là 4,77 mm và

khi 80 tuổi là 5,0 mm Càng nhiều tuổi độ dày trước sau của thể thủy tinh càng lớn hơn [2]

- Công suất khúc xạ của thể thủy tinh giảm theo tuổi mức từ 33D ở trẻ sơ sinh khi 2 năm tuổi còn khoảng 23 đến 24D và khi trẻ 8 tuổi là 19 đến 21D [18]

Lực điều tiết: lực điều tiết ảnh hưởng đến công suất khúc xạ của thể thuỷ tinh và thay đổi theo tuổi, càng ít tuổi lực điều tiết càng mạnh [2], [12] Các tác giả đều thừa nhận có sự thay đổi của khúc xạ trước và sau liệt điều tiết, sau liệt điều tiết độ viễn thị thường bộc lộ cao hơn trước liệt điều tiết [34] Có nhiều loại thuốc gây liệt điều tiết khác nhau và hai thứ thuốc hay được dùng nhất hiện nay là Atropine và Cyclogyl

1.2.3 Tiền phòng:

Độ sâu của tiền phòng ở phần trung tâm khoảng 3mm, càng gần rìa thì độ

sâu của tiền phòng càng giảm [2]

Độ sâu tiền phòng liên quan đến giới độ sâu tiền phòng của nam giới lớn hơn nữ (3,7 mm so với 3,65 mm) [2]

Độ sâu tiền phòng thay đổi theo tuổi Độ sâu tiền phòng ở trẻ sơ sinh là 2,3

đến 2,7 mm, ở tuổi 12 đến 15 là 3,65 mm, ở tuổi 20 đến 30 là 3,76mm; ở tuổi

30 đến 50 là 3,46 mm; trên 50 là 3,23 mm [2] Nói chung, cứ mỗi thập niên thì độ sâu tiền phòng giảm khoảng 0,1mm [10], [15]

Độ sâu tiền phòng thay đổi theo tình trạng khúc xạ mắt: ở người cận thị độ sâu tiền phòng lớn hơn ở người chính thị và viễn thị Mắt cận thị có độ sâu tiền phòng là 3,267 mm; chính thị là 3,036 mm và viễn thị là 2,865 mm [2]

Độ sâu tiền phòng cũng thay đổi theo tình trạng điều tiết của mắt theo nghiên cứu của Garner [28] năm 1997 độ sâu tiền phòng sẽ nông hơn khi mắt

điều tiết và độ sâu tiền phòng cũng thay đổi trong ngày, thấp nhất vào buổi sáng [39]

1.2.4 Trục nh∙n cầu

Độ dài trục trước sau của nhãn cầu trung bình khoảng 23,5 đến 24,5 mm ở

mắt chính thị [2] ở Việt Nam, Hoàng Hồ [4] đã đo chiều dài trục nhãn cầu trên 261 mắt đục thể thuỷ tinh và đưa ra kết quả chiều dài trung bình trục trước sau nhãn cầu ở nam là 22,77mm và ở nữ là 22,5mm

Theo Curtin chiều dài trục nhãn cầu là yếu tố quyết định và có sự liên quan chặt chẽ đến tình trạng tật khúc xạ ở mắt chính thị khi chiều dài trục nhãn cầu thay đổi 1mm sẽ làm thay đổi công suất khúc xạ 3D Tuy nhiên sự thay đổi này không tuyến tính, ở mắt cận thị nặng khi thay đổi 1 mm chiều dài chỉ làm thay đổi 2D trong khi đó ở mắt viễn thị có thể làm thay đổi đến 3D ở trẻ sơ sinh, chiều dài trung bình của trục nhãn cầu vào khoảng 16 - 18mm và

đạt kích thước chuẩn là 23,8 - 24mm vào độ 8 tuổi, lúc này mắt trở thành

chính thị [12], [23], [24], [38], [41]

1.3 Quá trình chính thị hoá:

Tình trạng khúc xạ của mắt được xác định chủ yếu bởi công suất giác mạc,

công suất thể thuỷ tinh, độ sâu tiền phòng và chiều dài trục nhãn cầu Trong thời kỳ sơ sinh công suất giác mạc và công suất thể thuỷ tinh có khả năng điều chỉnh phù hợp với sự phát triển dài thêm của trục nhãn cầu để hoàn chỉnh quá trình chính thị hoá Giai đoạn phát triển về sau (từ 3 đến 14 tuổi) nếu công suất giác mạc và thể thuỷ tinh không thể tiếp tục bù đắp cho sự phát triển dài

thêm của trục nhãn cầu thì có thể dẫn đến mắt có tật khúc xạ

Trục nhãn cầu trải qua hai giai đoạn phát triển là giai đoạn sơ sinh (kết

thúc vào lúc 3 tuổi) và giai đoạn thiếu niên (kết thúc vào lúc 14 tuổi) Sorby cho rằng chiều dài trung bình của trục nhãn cầu trong giai đoạn sơ sinh tăng từ

18 đến 22,8mm Trong giai đoạn thiếu niên chiều dài trục nhãn cầu chỉ tăng 1

mm và mắt đạt được chiều dài đầy đủ như mắt người lớn vào lúc 14 tuổi Theo một số tác giả khác chiều dài trung bình trục nhãn cầu giai đoạn sơ sinh là

và Larsen đều đồng tình với nhận định của Brown và cho rằng tình trạng viễn thị giảm dần trong suốt thời kỳ niên thiếu của trẻ Người ta nhận thấy viễn thị giảm theo tuổi từ 66% ở độ 4-5 tuổi xuống còn 11% ở độ 12-17 tuổi Trong khi đó tỉ lệ cận thị tăng từ 30% ở nhóm trẻ nhỏ đến 87% ở nhóm trẻ lớn hơn [38]

Quá trình chính thị hoá làm giảm tỉ lệ loạn thị Loạn thị ngược có thể chuyển thành loại thị thuận Tỉ lệ khúc xạ hai mắt không đều cũng giảm dần nhờ quá trình chính thị hoá, chênh lệch khúc xạ trên 0,7D giảm từ 25% khi mới sinh xuống còn 4 - 8% lúc 1 tuổi [1], [2]

1.4 Các loại tật khúc xạ:[15]

Trên lâm sàng người ta chia ra làm hai loại là tật khúc xạ hình cầu và tật

khúc xạ không hình cầu

1.4.1 Tật khúc xạ hình cầu

Cận thị: mắt cận thị có công suất quang học quá lớn so với trục nhãn cầu

ở mắt cận thị khi không điều tiết, các tia sáng từ một vật ở vô cực sẽ hội tụ trước võng mạc Do đó ảnh bị mờ và lớn hơn bình thường, mắt cận thị không

nhìn thấy rõ các vật ở xa Theo Hoyt (1981) cận thị hiếm gặp ở trẻ sơ sinh ngoại trừ những trường hợp bị bệnh võng mạc trẻ đẻ non [38]

Viễn thị: ở mắt viễn thị không điều tiết, một vật ở vô cực sẽ hội tụ ở sau

võng mạc, khi vật càng di chuyển dần về phía mắt, ảnh của vật càng lùi ra xa sau võng mạc Nhờ có chức năng điều tiết làm tăng công suất quang học của mắt kéo ảnh từ phía sau về hội tụ trên võng mạc Nếu viễn thị mà độ viễn thị nhỏ hơn biên độ điều tiết, ảnh của vật ở vô cực được kéo lên đúng võng mạc

và mắt nhìn rõ các vật ở vô cực nhờ sự điều tiết Nếu viễn thị nặng, độ viễn thị lớn hơn biên độ điều tiết nên mắt dù có điều tiết hết sức cũng không thể kéo

ảnh tới võng mạc.Viễn thị được xem là tình trạng khúc xạ bình thường ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ [8], [9], [12], [15], [38]

Khúc xạ hai mắt không đều nhau: là sự chênh lệch khúc xạ hai mắt từ 2D

trở lên bất cứ là tật khúc xạ cầu hay loạn thị Tuy nhiên những mức chênh lệch dưới 2D cũng có ý nghĩa vì có thể gây ra nhược thị ở trẻ nhỏ Theo một số tác giả, lệch khúc xạ cầu từ 1.5D trở lên đã có thể gây nhược thị ở mắt có tật khúc xạ cao, nhưng nếu cả hai mắt đều loạn thị thì chỉ cần lệch 1D đã có thể dẫn đến nhược thị [1], [8], [9], [12], [15]

1.5 Các phương pháp khám các môi trường quang học và cấu trúc mắt:

1.5.1 Các phương pháp khám nghiệm giác mạc

Địa hình giác mạc: Máy corneal modeling systemTM dùng một kính soi 32 vòng chuẩn trực để tạo ra một điểm định thị trung tâm làm điểm quy chiếu

cho việc phân tích thống kê bằng máy tính những điểm khúc xạ trên các vòng chụp được Trên mỗi vòng có 256 điểm được đánh giá Việc phân tích thống

kê cho phép phân tích hình dạng bề mặt giác mạc đến khoảng 0,25 điôp Sau

đó, khúc xạ này được chuyển thành những bản đồ địa hình được mã hoá màu

Đo độ dày giác mạc: Dụng cụ đo độ dày bằng phương pháp quang học gắn

vào đèn khe Phương pháp này chính xác nếu được dùng thích hợp, nhưng nó

có độ biến đổi đáng kể tuỳ theo người đo Đo độ dày giác mạc bằng siêu âm

A và B dựa vào sự hiểu biết tốc độ âm trong giác mạc [16] Đo độ dầy giác mạc bằng OCT bán phần trước

Đo khúc xạ giác mạc bằng IOLMaster [59]: ở chế độ đo khúc xạ giác

mạc, giác mạc được chiếu sáng bằng 6 diode hồng ngoại ánh sáng phản xạ từ giác mạc được ghi lại bởi một camera sử dụng công nghệ Charge Bán kính cong giác mạc được tính toán từ khoảng cách của các phản xạ này

Đo khúc xạ và bán kính cong giác mạc ở hai kinh tuyến chính bằng máy

Javal-schiotz

1.5.2 Phương pháp đo độ dài trục nh∙n cầu

Siêu âm: là một kỹ thuật mới tiến bộ và hiện đại, được áp dụng vào ngành

nhãn khoa từ năm 1956 bởi tác giả Mudt và Hugues [16] Siêu âm được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng bởi hai hệ thống A và B [5]

- Hamidara W.A và các cộng sự khi so sánh các chỉ số sinh học của nhãn cầu đo bằng siêu âm A và B đã kết luận siêu âm A cho kết quả chính xác hơn siêu âm B [23]

Đo độ dài trục nhãn cầu bằng máy IOLMaster [43], [46], [59]:

IOLMaster sử dụng phép đo giao thoa ánh sáng để đo khoảng cách trong

các mô sinh học

Hình 1: Sơ đồ về cơ chế hoạt động của máy IOLMaster

IOLMaster sử dụng laser hồng ngoại để tạo ra ánh sáng hồng ngoại có

bước sóng 780 μm Sau đó ánh sáng được tách ra thành hai chùm ánh sáng

đồng trục trong máy giao thoa Michelson Cả hai chùm ánh sáng được chiếu vào mắt thông qua một lăng kính tách ánh sáng Khi đến mắt hai chùm ánh sáng phản xạ lại tại mặt trước của giác mạc và võng mạc Nếu đường đi của cả hai chùm sáng phản xạ bằng nhau, sự giao thoa sẽ xuất hiện và được ghi bằng một bộ phận cảm quang Khi đo độ dài trục nhãn cầu, sự chuyển động và độ

di chuyển của dụng cụ giao thoa sẽ được ghi nhận và được sử dụng cùng với các thông số có được thông qua bộ phận cảm quang để xác định độ dài trục nhãn cầu

Ưu điểm của IOLMaster:

- Dễ sử dụng, không phụ thuộc vào kinh nghiệm của người sử dụng máy

- Không tiếp xúc trực tiếp với giác mạc nên không gây chấn thương cho giác mạc

- Không cần sử dụng thuốc tê khi đo

- Có thể dùng cho trẻ em

- Đo được nhiều chỉ số cùng một lúc, tính được công suất kính nội nhãn

- Theo nghiên cứu của nhiều tác giả [43], [46], [59] IOLMaster có độ tin cậy cao hơn siêu âm A (do đầu dò của siêu âm A tiếp xúc trực tiếp với giác mạc nên chỉ số chiều dài trục nhãn cầu có thể bị ảnh hưởng nếu người đo ấn mạnh hoặc nhẹ đầu dò)

Nhược điểm của IOLMaster: kết quả IOLMaster không chính xác, thậm chí không làm được khi các môi trường trong suốt bị đục nhiều như: sẹo giác mạc,

đục thể thủy tinh, vẩn đục dịch kính và xuất huyết dịch kính

1.5.3 Đo độ sâu tiền phòng:

Độ sâu tiền phòng đo bằng các phương pháp quang học

Đo bằng siêu âm A

Đo bằng máy IOLMaster

1.5.4 Phương pháp đánh giá độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai:

Máy phân tích lớp sợi thần kinh [40]: máy sử dụng ánh sáng laser có độ

chiếu sáng thấp hơn máy soi đáy mắt và máy chụp ảnh đáy mắt do đó khi chụp không cần thiết phải tra giãn đồng tử Laser quét đồng tiêu có gắn bộ phận điều biến phân cực, bộ phận này có tác dụng làm cho các chùm tia sáng

đi đến một mặt phẳng Máy này được thiết kế để đo độ dày RNFL quanh đĩa thị giác

Máy chụp cắt lớp võng mạc (OCT) [42]: máy OCT sử dụng tia sáng đơn

sắc, ánh sáng có vận tốc rất lớn do đó OCT cho hình ảnh có độ phân giải cao hơn nhiều so với siêu âm Tia sáng được phát ra từ máy đi vào mắt sẽ được phản xạ tại ranh giới giữa các mô có đặc tính quang học khác nhau trong mắt

Sự phân tích thời gian và các đặc tính của ánh sáng phản xạ sẽ giúp dựng lên hình ảnh các cấu trúc trong mắt Do sử dụng ánh sáng để đo độ dài trục các thành phần trong nhãn cầu nên OCT không phải tiếp xúc với nhãn cầu OCT

sử dụng nguồn sáng Superluminescent Diode, bước sóng 820-850nm Đây là vùng ánh sáng không nhìn thấy, tương đương ánh sáng hồng ngoại do đó người bệnh không cảm thấy khó chịu trong khi chụp vì không nhìn thấy tia quét

Máy phân tích độ dày RNFL bằng cách thực hiện các phép đo độ dày RNFL theo kiểu quét vòng xung quanh đĩa thị với các đường kính vòng quét: 2,3 mm; 2,9 mm; 3,4 mm; 4,5 mm Tuy nhiên nếu dùng vòng quét < 3,4 mm thì có nguy cơ quét vào bờ đĩa thị, do đó sử dụng vòng quét 3,4 mm là phù hợp nhất[41] Có hai chương trình đo độ dày RNFL là chương trình quét nhanh (Fast RNFL thickness) máy khảo sát độ dày ở 256 điểm/vòng, chương trình quét thông thường (RNFL thickness) máy khảo sát độ dày ở 512

điểm/vòng Mỗi lần đo máy khảo sát 3 vòng, kết quả thu được là trị số trung bình của 3 vòng quét Kết quả được trình bày dưới dạng bản đồ Một bản đồ chỉ ra độ dày trung bình, một bản đồ biểu diễn ở dạng đồ thị

Khúc xạ kế tự động (KXKTĐ): đo khúc xạ toàn phần của mắt, kể cả trục

và độ loạn thị nếu có Ngày nay người ta thường dùng máy KXKTĐ hiện đại vì máy này cho kết quả nhanh và khá chính xác

- Các máy KXKTĐ chỉ có thể sử dụng hỗ trợ cho phương pháp đo khúc xạ chủ quan chứ không thể thay thế được khi đo cho trẻ em [21]

Soi bóng đồng tử:

- Soi bóng đồng tử là một phương pháp khách quan cho phép đánh giá các

tật khúc xạ đồng thời phát hiện được các vẩn đục môi trường trong suốt của mắt Soi bóng đồng tử còn có một ưu thế riêng vì nó là một loại phương tiện thăm khám đơn giản, rẻ tiền và dễ mang xách theo người Đặc biệt đối với trẻ

em chưa biết nói, trẻ chưa đủ trí khôn, những người câm điếc thì soi bóng

đồng tử là phương pháp duy nhất đánh giá tật khúc xạ một cách chính xác [1], [12]

- Dụng cụ soi bóng đồng tử hiện nay có hai loại:

+ Spot Retinoscopy: gồm một mặt gưong Folin (có lỗ tròn ở giữa và tay cầm), một nguồn sáng từ đèn Landolt và bộ thước Parent

+ Streak Retinoscopy: sử dụng đèn soi bóng đồng tử khe và bộ thước Parent

1.6 Mối tương quan giữa các chỉ số sinh học:

∗ Mối tương quan giữa trục nhãn cầu với tật khúc xạ:

- Vũ Thị Bích Thuỷ [12] khi nghiên cứu trục nhãn cầu trên mắt tật khúc xạ nhận thấy 100% số mắt có trục nhãn cầu dài ≥ 25mm đều bị cận thị và không

có mắt nào cận thị có trục nhãn cầu dưới 22mm 100% mắt viễn thị có trục nhãn cầu ≤ 24mm Trục trước sau nhãn cầu có sự liên quan đến thể loại tật khúc xạ

- Theo Cegarra [22] có sự khác biệt chiều dài trục nhãn cầu ở mắt cận thị

và mắt viễn thị

- Thomas [57] và Cegarra [22] nhận thấy mắt với độ cận thị càng cao thì trục nhãn cầu càng dài ( p = 0,003)

- Theo Lê Anh Triết [15] ở mắt viễn thị nếu chiều dài trước sau của nhãn cầu ngắn đi 1mm sẽ làm thay đổi công suất khúc xạ 3D, trong khi đó ở mắt cận thị chỉ làm thay đổi 2D

* Tương quan giữa độ sâu tiền phòng và tật khúc xạ :

- Theo Hosny [39] độ sâu tiền phòng ở nhóm cận thị và nhóm viễn thị khác biệt nhau có ý nghĩa thống kê

- Cũng theo Hosny [39] và Touzeau [58] độ sâu tiền phòng có mối tương quan tuyến tính ngược chiều khá chặt với tật khúc xạ

∗ Mối liên hệ giữa giác mạc và tật khúc xạ :

- Khúc xạ giác mạc có tương quan tuyến tính với mức độ tật khúc xạ theo nghiên cứu của Hosny [39] và Thomas [57]

- Theo Grosvenor [56] bán kính cong giác mạc tăng dần theo mức độ viễn thị nhưng ngược lại giảm dần theo mức độ cận thị, ở nhóm mắt viễn thị bán kính cong giác mạc dao động từ 7,94 mm đến 8,15 mm còn ở nhóm mắt cận thị là từ 7,80 mm đến 7,65 mm

∗ Mối liên quan giữa chiều dày lớp sợi thần kinh quanh gai và tật khúc xạ:

- Gustavo [30] chiều dầy lớp sợi thần kinh quanh gai trung bình là 65,20μm đối với mắt cận thị trên 5D với chiều dài trục nhãn cầu trên 25mm

- Theo Huynh và cộng sự [50] khi nghiên cứu trên 1765 trẻ có tuổi trung bình là 6,7 năm nhận thấy độ dày RNFL có mối tương quan tuyến tính với tật khúc xạ và có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ dày của RNFL giữa nhóm cận thị với viễn thị

∗ Mối tương quan giữa bán kính độ cong giác mạc và trục nhãn cầu:

- Grosvenor [54], [56] đã nêu lên mối quan hệ giữa chiều dài trục nhãn cầu

và bán kính độ cong giác mạc, biểu hiện bằng tỷ số AL/CR (AL: chiều dài trục nhãn cầu; CR: bán kính độ cong giác mạc) Tỷ số AL/CR này rất có ý nghĩa trong việc đánh giá tình trạng khúc xạ, mắt chính thị tỷ lệ này là 2,90 và nếu vượt quá 3,00 thì có khả năng mắt bị cận thị

- Grosvenor T [54] khi nghiên cứu trên trẻ 6 đến 19 tuổi người Melanesia ở Vanuatu thấy rằng trục nhãn cầu càng ngắn thì giác mạc càng phẳng Tỷ số AL/CR bằng 2,88 cho nam và 2,86 cho nữ ở mắt chính thị nhưng đối với trẻ người Anh tỷ số này là 3,05 cho nam và 3,04 cho nữ

* Tương quan giữa loạn thị giác mạc và loạn thị toàn phần nhãn cầu:

- Vũ Thị Bích Thuỷ [12] nêu ra mối tương quan chặt chẽ giữa loạn thị giác mạc(X) và loạn thị toàn phần (Y) theo phương trình Y= 0,83X - 0,85 với

r = 0,82

- Theo nhiều tác giả trên lâm sàng có thể đánh giá sơ bộ loạn thị giác mạc (KA) khi đã biết loạn thị toàn phần của nhãn cầu (RA) theo công thức định lượng của Lam [35] RA = 0,93KA + (-0,58D x 90) hay theo công thức định lượng của Grosvenor [55] RA = 1,25KA - 0,50 ì 90

* Tỷ số giữa chiều dài trục nhãn cầu trên bán kính cong giác mạc:

- Grosvenor [54] khi nghiên cứu trên trẻ 6 đến 19 tuổi người Melanesian ở Vanuatu, tác giả đã nhận thấy rằng có mối liên hệ giữa trục nhãn cầu ngắn và giác mạc phẳng Tỷ số AL/CR cao là yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của cận thị

- Theo Yebra-Pimentel E và cộng sự [61] tỷ số AL/CR ở mắt chính thị là 2,98, ở mắt viễn thị từ 0D đến +3,00D là 2,89 tỷ lệ này ở nhóm cận thị nhẹ, trung bình, nặng tương ứng là: 3,01, 3,10 và 3,23

∗ Mối tương quan giữa chiều dài trục nhãn cầu và một số chỉ số sinh học:

- Hosny M [32] và Nguyễn Thị Tuyết [16] cho rằng trên mắt glôcôm góc

đóng và mắt bình thường độ sâu tiền phòng có mối tương quan chặt chẽ với chiều dài trục nhãn cầu Có nghĩa là độ sâu tiền phòng càng nông thì chiều dài trục nhãn cầu càng nhỏ

- Nguyễn Thị Tuyết [16] khi nghiên cứu mối tương quan giữa chiều dài trục nhãn cầu, độ sâu tiền phòng và bề dày thể thuỷ tinh trên những mắt Glôcôm góc đóng và mắt bình thường đã đưa ra một số nhận xét chiều dài trục nhãn cầu trung bình ở mắt người bình thường là 22,265 ± 0,10mm Chiều dài trục nhãn cầu trung bình ở mắt Glôcôm góc đóng nguyên phát là 21,60 ± 0,126

mm Chiều dài trục nhãn cầu ở mắt nam lớn hơn mắt nữ Chiều dài trục nhãn cầu càng ngắn thì độ sâu tiền phòng càng nông và khả năng mắc bệnh Glôcôm góc đóng càng lớn

- Hosny M và Alio J.L [32] nghiên cứu về mối tương quan giữa độ sâu tiền phòng, bề dày thể thủy tinh và chiều dài trục nhãn cầu trên 211 mắt Glôcôm góc đóng đã kết luận chiều dài trục nhãn cầu có mối tương quan thuận chiều với độ sâu tiền phòng

- Theo nghiên cứu của Huynh [50] và Bayraktar [20] độ dày RNFL trung bình có mối tương quan tuyến tính ngược chiều với trục nhãn cầu và mối tương quan này chặt chẽ hơn mối tương quan với tật khúc xạ

Chương 2

ĐốI TƯợNG Vμ PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu là trẻ em từ 3 đến 15 tuổi được chẩn đoán có tật khúc

xạ đến khám tại Bệnh viện Mắt Trung Ương từ tháng 01 năm 2008 đến tháng

09 năm 2008

Không phân biệt nam nữ

Địa dư: là người Việt Nam sống trên lãnh thổ Việt Nam

Gia đình và bệnh nhân hợp tác nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Có bệnh mắt khác hoặc bệnh toàn thân không phối hợp thăm khám được

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Đề tài được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang,

d: là sai số ước lượng lấy (d = 0,05)

Cỡ mẫu tính được n ≈ 323, như vậy cỡ mẫu tối thiểu là 323 mắt

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu:

- Bảng thị lực vòng hở của Landolt và bảng thị lực hình dùng cho trẻ em

- Hộp thử kính

- Bộ đo nhãn áp kế đè dẹt Maclacop

- Bộ soi bóng đồng tử

- Máy đo khúc xạ tự động

- Máy soi đáy mắt trực tiếp

- Máy IOLMaster đo trục nhãn cầu, độ sâu tiền phòng, khúc xạ giác mạc,

bán kính độ cong giác mạc

- Máy chụp cắt lớp võng mạc STRATUS OCTTM Máy có hai chương trình

phân tích lớp sợi thần kinh Phân tích độ dày RNFL: chương trình đo nhanh

(Fast RNFL Thickness 3.4), đo thông thường (RNFL Thickness 3.4) và

chương trình đo độ dày RNFL quanh đĩa thị với đường kính vòng quét 2,27 x

đường kính đĩa thị (RNFL Thickness 2.27 x disc) Chương trình phân tích bản

đồ lớp sợi thần kinh (RNFL Map)

- Thuốc giãn đồng tử liệt điều tiết: dung dịch Cyclogyl 1% hoặc dung dịch

Atropine 0,5%

2.2.4 Cách thức nghiên cứu:

Tất cả các bệnh nhân thuộc diện nghiên cứu đều được lập hồ sơ theo mẫu

nghiên cứu riêng Các thông tin thu được từ việc hỏi, thăm khám và đo đạc

đều được ghi chép đầy đủ

- Tiền sử bản thân: có bệnh gì khác về mắt và toàn thân phối hợp

- Tiền sử gia đình: trong gia đình có ai bị bệnh khúc xạ

- Phương pháp thử thị lực: bảng thị lực để cách trẻ 5m, được chiếu sáng bằng bóng đèn 100W Bảng để ngang tầm mắt trẻ để trẻ có thể ngồi và nhìn thẳng được, đảm bảo trục thị giác thẳng góc với bảng thị lực

Đo khúc xạ khách quan:

Đo khúc xạ toàn phần của mắt: bằng phương pháp soi bóng đồng tử và

máy khúc xạ kế tự động Cả hai phương pháp đều được thực hiện sau khi đã dùng thuốc liệt điều tiết Cyclogyl 1% tra thuốc hai lần cách nhau 5 phút và đo khúc xạ sau khi tra giọt thứ hai 45 phút Đối với những bệnh nhân tật khúc xạ

kèm theo lác chúng tôi dùng Atropine 0,5% tra thuốc 7 ngày, mỗi ngày 1 lần, mỗi mắt một giọt và đo khúc xạ vào ngày thứ 8

- Phương pháp soi bóng đồng tử bằng máy soi bóng đồng tử khe (streak- retinoscopy) Để trẻ nhìn ra xa, qua vai người khám để buông lỏng điều tiết

Đánh giá được khúc xạ vùng cận trục là vùng cần đánh giá chính xác

Hình 4: Soi bóng đồng tử

Cách đo: thầy thuốc ngồi đối diện với bệnh nhân, cách bệnh nhân 50 cm, dùng mắt phải soi mắt phải của bệnh nhân và dùng mắt trái soi mắt trái bệnh nhân có thể áp dụng test sương mờ bằng cách cho trẻ đeo kính +4D ở mắt bên kia thì mắt được khám điều tiết sẽ giảm đi do lực điều tiết được phân bố đều ở cả hai mắt Hướng đo tối ưu là hơi lệch tâm để tránh ánh phản xạ chiếu từ mắt kính

- Phương pháp đo bằng khúc xạ kế tự động: bệnh nhân ngồi tỳ cằm sát trán vào giá đở mắt nhìn vào tiêu điểm Trên màn hình ở vị trí giác mạc có hai vòng tròn đồng tâm và một điểm ngắm Phải điều chỉnh điểm ngắm sao cho

điểm này rõ nét nhất và nhỏ nhất rồi bấm máy Đo ít nhất ba lần mỗi lần không quá 3 giây, lấy kết quả trung bình của ba lần đo

Các thăm khám khác:

- Khám vận nhãn: phát hiện lác mắt, rung giật nhãn cầu

- Khám phát hiện những bất thường của bán phần trước nhãn cầu: tình trạng kết mạc, giác mạc, tiền phòng mống mắt, thể thuỷ tinh

- Soi đáy mắt phát hiện các tổn thương hắc võng mạc, liềm cận thị, gai thị

2.2.4.2 Thăm khám cận lâm sàng:

Đo các chỉ số chiều dài trước sau trục nh∙n cầu, khúc xạ giác mạc, bán

kính cong giác mạc, độ sâu tiền phòng bằng máy IOLMaster : dùng máy

IOLMasterTM của hãng Zeiss

- Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích hướng dẫn bệnh nhân Bệnh nhân ngồi

trên ghế tỳ cằm sát trán vào giá đở

- Chuẩn bị máy:

+ Bật máy và chờ máy khởi động

+ Nhập các dữ kiện vào máy: họ tên, ngày tháng năm sinh

- Tiến hành đo:

+ Yêu cầu bệnh nhân nhìn thẳng và điều chỉnh máy để nhìn nét nhất

+ Test máy bằng chương trình: Activate Overview Mode

+ Đo trục nhãn cầu bằng chương trình: Axival Length Measurement

Hình 5: Đo trục nhãn cầu

ánh sáng phản xạ được hiệu chỉnh để tập trung một cách tốt nhất và được

định vị trên vòng đo màu xanh trên màn hình ánh sáng phản xạ trùng với

đường vuông góc màu xanh, sau đó người đo sẽ ấn công tắc trên cần điều khiển Mỗi mắt cần được đo 5 lần, tối thiểu là 3 lần Máy sẽ tự động tính toán giá trị trung bình của nhiều lần đọc Mỗi lần đọc được xem là có giá trị khi tỉ

số nhiễu (SNR) >2 Đồ thị thể hiện kết quả đo trục nhãn cầu chỉ có một đường dài (thể hiện biểu mô sắc tố võng mạc) và một vài đường cực thứ cấp

+ Đo khúc xạ và bán kính cong giác mạc bằng chương trình: Coneal Curvature Measurement

Hình 6: Đo khúc xạ và bán kính cong giác mạc

ở chế độ đo khúc xạ giác mạc máy sẽ được hiệu chỉnh để 6 ảnh phản xạ

được sắc nét và đối xứng so với đường chữ thập Bệnh nhân thường được khuyên phải chớp mắt trước khi ấn nút trên cần điều khiển Thông thường có ít nhất 3 lần đo Kết quả của các lần đo không được chênh lệch quá 0,5D

+ Đo độ sâu tiền phòng bằng chương trình: Optical ACD Measurement

Hình 7: Đo độ sâu tiền phòng

Người đo chỉnh máy để hình của điểm cố định được sắc nét và đặt điểm

cố định này vào một khung hình vuông màu xanh Vị trí đo tốt nhất là ảnh của

điểm cố định nằm giữa giác mạc và thể thủy tinh Sự phản xạ từ giác mạc nên

được giảm đến mức nhỏ nhất để tránh sự giao thoa Mỗi lần đo sẽ được tự

động thực hiện 5 lần và kết quả được thể hiện trên màn hình Kết quả độ sâu tiền phòng của 5 lần không được chênh lệch quá 0,15mm

+ Kết thúc quá trình đo Kết quả được in ra trên giấy A4

Chụp cắt lớp võng mạc: sử dụng máy chụp cắt lớp võng mạc STRATUS

OCTTM

Hình 8: Chụp cắt lớp võng mạc bằng STRATUS OCT TM

- Chuẩn bị bệnh nhân: Giải thích hướng dẫn bệnh nhân Bệnh nhân ngồi trên ghế tỳ cằm sát trán vào giá đở

- Chuẩn bị máy:

+ Bật máy và chờ máy khởi động

+ Nhập các dữ kiện vào máy: họ tên, ngày tháng năm sinh

- Tiến hành chụp OCT: trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ chọn chương trình chụp nhanh để tránh yếu tố nhiễu và thời gian chụp ngắn hơn các chương trình khác Chương trình chụp RNFL (Fast RNFL Thickness 3.4) để khảo sát,

đo các chỉ số liên quan đến độ dày lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị giác:

+ Độ dày lớp sợi ở 12 vị trí theo múi giờ

+ Độ dày lớp sợi trung bình ở phía trên (46 - 135º)

+ Độ dày lớp sợi trung bình ở phía dưới (226 - 315º)

+ Độ dày lớp sợi trung bình ở phía mũi (136 - 225º, ở mắt phải)

+ Độ dày lớp sợi trung bình ở phía thái dương (316 - 45º, ở mắt phải)

+ Độ dày lớp sợi trung bình chung

- Điều chỉnh máy cho tiêu điểm nằm đúng đĩa thị, yêu cầu người bệnh nhìn vào vật tiêu trong máy hoặc vật tiêu ngoài máy

- Xử lý ảnh chụp bằng chương trình phân tích độ dày RNFL

- Kết quả được lưu vào bộ nhớ máy OCT và in ra giấy

- Kết thúc quá trình chụp OCT

2.2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả:

Tiêu chuẩn đánh giá thị lực: hàng chữ nhỏ nhất mà mắt đọc được đúng

hoàn toàn được tính là đạt được Thử thị lực từng mắt riêng rẽ, trong khi mắt này được thử thì mắt kia phải được che kín

Đánh giá kết quả khúc xạ:

- Khúc xạ được tính theo khúc xạ cầu tương đương (spherical equivalent: SE):

SE = cầu + 1/2 trụ

- Xác định độ khúc xạ dựa vào khúc xạ đo được bằng phương pháp soi bóng

đồng tử sau liệt điều tiết (khúc xạ máy được tham khảo)

- Kết quả đo khúc xạ đựơc chia làm bốn nhóm theo đơn vị D: nhóm 0,25D

đến < 3,00D; nhóm 3,0D đến < 6,00D; nhóm 6,00D đến < 9,00D; nhóm

≥9,00D

Đánh giá các chỉ số trên IOLMaster:

- Độ sâu tiền phòng tính từ mặt trước giác mạc đến mặt trước thể thuỷ tinh

- Trục nhãn cầu tính từ mặt trước giác mạc đến võng mạc (lớp biểu mô sắc tố)

Đánh giá kết quả trên máy OCT: ghi nhận kết quả chụp OCT qua bảng phân

tích độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai Các biến số được ghi nhận bao gồm: các chỉ số về độ dày của RNFL: độ dày trung bình, độ dày theo góc phần tư (trên, dưới, mũi, thái dương) Kết quả về độ dày RNFL được trình bày ở dạng

đồ thị và bảng số liệu cụ thể theo các góc phần tư và theo múi giờ

2.2.4.4 Đánh giá sự liên quan giữa khúc xạ và một số chỉ số sinh học:

Đánh giá sự liên quan giữa mức độ khúc xạ với:

- Trục nhãn cầu

- Khúc xạ giác mạc, bán kính cong giác mạc

- Độ sâu tiền phòng

- Độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai

- Tỷ số trục nhãn cầu trên bán kính cong giác mạc (AL/CR)

- Tương quan giữa loạn thị giác mạc và loạn thị toàn phần của nhãn cầu

- Tương quan giữa trục nhãn cầu với: độ sâu tiền phòng và độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai

2.2.4.5 Xử lý số liệu:

Số liệu được tập hợp và phân tích bằng chương trình phần mềm SPSS 16.0

CHƯƠNG 3 KếT QUả NGHIÊN CứU

Chúng tôi tiến hành đo một số chỉ số sinh học cho 181 bệnh nhân với 357

mắt Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi đã thu đ−ợc kết quả sau:

3.1 đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới:

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới

Qua bảng 3.1 chúng tôi nhận thấy:

Tỷ lệ bệnh nhân nữ là 50,3% lớn hơn 49,7% bệnh nhân nam, tuy nhiên sự

khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

ở lứa tuổi 3 đến 7 tuổi số l−ợng bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ ở

lứa tuổi 8 đến 11 tuổi số bệnh nhân nữ và nam là bằng nhau và ng−ợc lại

nhóm bệnh nhân từ 12 đến 15 tuổi số bệnh nhân nữ lại nhiều hơn nam

107 (30%)

41 (11,5%)

357 (100%)

Tû lÖ bÖnh nh©n cËn thÞ (54%) cao h¬n viÔn thÞ (46%)

Nhãm cËn thÞ d−íi 3D chiÕm tû lÖ cao nhÊt (22,1%), nhãm cËn thÞ vµ viÔn

thÞ trªn 9D chiÕm tû lÖ thÊp, c¸c nhãm cßn l¹i cã tû lÖ t−¬ng ®−¬ng nhau

3.1.3 §Æc ®iÓm vÒ thÞ lùc:

B¶ng 3.3 T×nh tr¹ng thÞ lùc theo TKX

<1/10 1/10 – 3/10 4/10 – 7/10 ≥ 8/10 ThÞ lùc

Qua bảng 3.3 chúng tôi nhận thấy thị lực ≤ 7/10 trong nhóm bệnh nhân cận thị không kính là 96,9% và viễn thị là 84,5% Tuy nhiên ở nhóm bệnh nhân cận thị có kính tỷ lệ này chỉ còn 29,5% trong khi ở nhóm bệnh nhân viễn thị

3.2.1 Chiều dài trước sau của trục nh∙n cầu:

Chiều dài trục trước sau của 355 mắt thể hiện theo thể loại và mức độ tật

khúc xạ như sau

Sự tương quan của chiều dài trục nh∙n cầu với thể loại tật khúc xạ:

Biểu đồ 3.1 Phân bố chiều dài trục nh∙n cầu ở mắt TKX

Chúng tôi tìm thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa chiều dài trục nhãn cầu theo thể loại tật khúc xạ (p<0,0001)

Trong 192 mắt cận thị chiều dài TNC trung bình là 25,1 ± 1,51mm

Mắt có trục nhãn cầu thấp nhất là 21,7mm và dài nhất là 31,64mm 100% mắt có trục nhãn cầu > 24mm là mắt cận thị

Trong 163 mắt viễn thị chiều dài TNC trung bình là 21,09 ± 1,19mm

Mắt có trục nhãn cầu thấp nhất là 17,64mm và cao nhất là 23,61mm 100% mắt có trục nhãn cầu ≤ 21mm là mắt viễn thị

Sự tương quan giữa trục nh∙n cầu với các mức độ tật khúc xạ:

Chiều dài trục nhãn cầu có mối tương quan tuyến tính thuận chiều chặt chẽ với mức độ cận thị, hệ số tương quan tính được là r = 0,839

Phương trình hồi qui tuyến tính là: y = 0,362x + 23,355

Đối với mắt viễn thị:

Chiều dài trục nhãn cầu ở 4 nhóm V1, V2, V3, V4 lần lượt là: 22,37 ±

0,78mm; 21,56 ± 0,78mm; 20,48 ± 0,65mm; 19,29 ± 0,68mm Như vậy mức

độ viễn thị càng cao trục nhãn cầu càng ngắn, sự khác biệt này có ý nghĩa

thống kê với p< 0,001

Chiều dài trục nhãn cầu có mối tương quan tuyến tính ngược chiều chặt chẽ

với mức độ viễn thị, hệ số tương quan tính được là r = -0,819

Phương trình hồi qui tuyến tính là: y = -0,357x + 23,079

Trung bình (mm) C1 76 3,63 ± 0,18 C2 46 3,69 ± 0,19 C3 43 3,74 ± 0,26 Cận thị

V1 25 3,38 ± 0,22 V2 47 3,28 ± 0,29 V3 64 3,21 ± 0,26 Viễn thị