áp dụng công thức tính cỡ mẫu:
n = Z21-α/2 p(1-p)
δ2
Trong đó: z: hệ số tin cậy với xác suất 95%
21
d: là sai số −ớc l−ợng lấy (d = 0,05)
Cỡ mẫu tính đ−ợc n ≈ 323, nh− vậy cỡ mẫu tối thiểu là 323 mắt.
2.2.3. Ph−ơng tiện nghiên cứu:
- Bảng thị lực vòng hở của Landolt và bảng thị lực hình dùng cho trẻ em. - Hộp thử kính .
- Bộ đo nhãn áp kế đè dẹt Maclacop.
- Bộ soi bóng đồng tử.
- Máy đo khúc xạ tự động.
- Máy soi đáy mắt trực tiếp.
- Máy IOLMaster đo trục nhãn cầu, độ sâu tiền phòng, khúc xạ giác mạc, bán kính độ cong giác mạc.
- Máy chụp cắt lớp võng mạc STRATUS OCTTM . Máy có hai ch−ơng trình phân tích lớp sợi thần kinh. Phân tích độ dày RNFL: ch−ơng trình đo nhanh (Fast RNFL Thickness 3.4), đo thông th−ờng (RNFL Thickness 3.4) và ch−ơng trình đo độ dày RNFL quanh đĩa thị với đ−ờng kính vòng quét 2,27 x đ−ờng kính đĩa thị (RNFL Thickness 2.27 x disc). Ch−ơng trình phân tích bản đồ lớp sợi thần kinh (RNFL Map).
- Thuốc giãn đồng tử liệt điều tiết: dung dịch Cyclogyl 1% hoặc dung dịch Atropine 0,5%.
2.2.4. Cách thức nghiên cứu:
Tất cả các bệnh nhân thuộc diện nghiên cứu đều đ−ợc lập hồ sơ theo mẫu nghiên cứu riêng. Các thông tin thu đ−ợc từ việc hỏi, thăm khám và đo đạc đều đ−ợc ghi chép đầy đủ.
22
2.2.4.1. Khám lâm sàng:
Hỏi bệnh:
- Lý do đến khám mắt.
- Bệnh sử bản thân:
Thời gian bị bệnh (thời gian bắt đầu xuất hiện các triệu chứng), thời gian đi khám và phát hiện có tật khúc xạ, đã dùng ph−ơng pháp gì để điều chỉnh tật khúc xạ.
- Tiền sử bản thân: có bệnh gì khác về mắt và toàn thân phối hợp.
- Tiền sử gia đình: trong gia đình có ai bị bệnh khúc xạ.
Thăm khám:
- Thử thị lực:
+Với nhóm trẻ từ 3-5 tuổi, chúng tôi tiến hành thử thị lực bằng bảng hình dùng cho trẻ em.
+Với nhóm trẻ >5 tuổi chúng tôi tiến hành thử thị lực bằng bảng vòng hở Landolt bao gồm các vòng tròn có khe hở quay đi các h−ớng trên d−ới phải tráị
- Ph−ơng pháp thử thị lực: bảng thị lực để cách trẻ 5m, đ−ợc chiếu sáng bằng bóng đèn 100W. Bảng để ngang tầm mắt trẻ để trẻ có thể ngồi và nhìn thẳng đ−ợc, đảm bảo trục thị giác thẳng góc với bảng thị lực.
Đo khúc xạ khách quan:
Đo khúc xạ toàn phần của mắt: bằng ph−ơng pháp soi bóng đồng tử và máy khúc xạ kế tự động. Cả hai ph−ơng pháp đều đ−ợc thực hiện sau khi đã dùng thuốc liệt điều tiết Cyclogyl 1% tra thuốc hai lần cách nhau 5 phút và đo khúc xạ sau khi tra giọt thứ hai 45 phút. Đối với những bệnh nhân tật khúc xạ
23
kèm theo lác chúng tôi dùng Atropine 0,5% tra thuốc 7 ngày, mỗi ngày 1 lần, mỗi mắt một giọt và đo khúc xạ vào ngày thứ 8.
- Ph−ơng pháp soi bóng đồng tử bằng máy soi bóng đồng tử khe (streak- retinoscopy). Để trẻ nhìn ra xa, qua vai ng−ời khám để buông lỏng điều tiết. Đánh giá đ−ợc khúc xạ vùng cận trục là vùng cần đánh giá chính xác.
Hình 4: Soi bóng đồng tử
Cách đo: thầy thuốc ngồi đối diện với bệnh nhân, cách bệnh nhân 50 cm, dùng mắt phải soi mắt phải của bệnh nhân và dùng mắt trái soi mắt trái bệnh nhân có thể áp dụng test s−ơng mờ bằng cách cho trẻ đeo kính +4D ở mắt bên kia thì mắt đ−ợc khám điều tiết sẽ giảm đi do lực điều tiết đ−ợc phân bố đều ở cả hai mắt. H−ớng đo tối −u là hơi lệch tâm để tránh ánh phản xạ chiếu từ mắt kính.
- Ph−ơng pháp đo bằng khúc xạ kế tự động: bệnh nhân ngồi tỳ cằm sát trán vào giá đở mắt nhìn vào tiêu điểm. Trên màn hình ở vị trí giác mạc có hai vòng tròn đồng tâm và một điểm ngắm. Phải điều chỉnh điểm ngắm sao cho điểm này rõ nét nhất và nhỏ nhất rồi bấm máỵ Đo ít nhất ba lần mỗi lần không quá 3 giây, lấy kết quả trung bình của ba lần đọ
24
Các thăm khám khác:
- Khám vận nhãn: phát hiện lác mắt, rung giật nhãn cầụ
- Khám phát hiện những bất th−ờng của bán phần tr−ớc nhãn cầu: tình trạng kết mạc, giác mạc, tiền phòng mống mắt, thể thuỷ tinh.
- Soi đáy mắt phát hiện các tổn th−ơng hắc võng mạc, liềm cận thị, gai thị.
2.2.4.2. Thăm khám cận lâm sàng:
Đo các chỉ số chiều dài tr−ớc sau trục nh∙n cầu, khúc xạ giác mạc, bán kính cong giác mạc, độ sâu tiền phòng bằng máy IOLMaster: dùng máy IOLMasterTM của hãng Zeiss.
- Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích h−ớng dẫn bệnh nhân. Bệnh nhân ngồi trên ghế tỳ cằm sát trán vào giá đở.
- Chuẩn bị máy:
+ Bật máy và chờ máy khởi động.
+ Nhập các dữ kiện vào máy: họ tên, ngày tháng năm sinh.
- Tiến hành đo:
+ Yêu cầu bệnh nhân nhìn thẳng và điều chỉnh máy để nhìn nét nhất. + Test máy bằng ch−ơng trình: Activate Overview Modẹ
+ Đo trục nhãn cầu bằng ch−ơng trình: Axival Length Measurement.
25
ánh sáng phản xạ đ−ợc hiệu chỉnh để tập trung một cách tốt nhất và đ−ợc định vị trên vòng đo màu xanh trên màn hình. ánh sáng phản xạ trùng với đ−ờng vuông góc màu xanh, sau đó ng−ời đo sẽ ấn công tắc trên cần điều khiển. Mỗi mắt cần đ−ợc đo 5 lần, tối thiểu là 3 lần. Máy sẽ tự động tính toán giá trị trung bình của nhiều lần đọc. Mỗi lần đọc đ−ợc xem là có giá trị khi tỉ số nhiễu (SNR) >2. Đồ thị thể hiện kết quả đo trục nhãn cầu chỉ có một đ−ờng dài (thể hiện biểu mô sắc tố võng mạc) và một vài đ−ờng cực thứ cấp.
+ Đo khúc xạ và bán kính cong giác mạc bằng ch−ơng trình: Coneal Curvature Measurement.
Hình 6: Đo khúc xạ và bán kính cong giác mạc
ở chế độ đo khúc xạ giác mạc máy sẽ đ−ợc hiệu chỉnh để 6 ảnh phản xạ đ−ợc sắc nét và đối xứng so với đ−ờng chữ thập. Bệnh nhân th−ờng đ−ợc khuyên phải chớp mắt tr−ớc khi ấn nút trên cần điều khiển. Thông th−ờng có ít nhất 3 lần đọ Kết quả của các lần đo không đ−ợc chênh lệch quá 0,5D.
+ Đo độ sâu tiền phòng bằng ch−ơng trình: Optical ACD Measurement.
26
Ng−ời đo chỉnh máy để hình của điểm cố định đ−ợc sắc nét và đặt điểm cố định này vào một khung hình vuông màu xanh. Vị trí đo tốt nhất là ảnh của điểm cố định nằm giữa giác mạc và thể thủy tinh. Sự phản xạ từ giác mạc nên đ−ợc giảm đến mức nhỏ nhất để tránh sự giao thoạ Mỗi lần đo sẽ đ−ợc tự động thực hiện 5 lần và kết quả đ−ợc thể hiện trên màn hình. Kết quả độ sâu tiền phòng của 5 lần không đ−ợc chênh lệch quá 0,15mm.
+ Kết thúc quá trình đọ Kết quả đ−ợc in ra trên giấy A4.
Chụp cắt lớp võng mạc: sử dụng máy chụp cắt lớp võng mạc STRATUS OCTTM .
Hình 8: Chụp cắt lớp võng mạc bằng STRATUS OCTTM
- Chuẩn bị bệnh nhân: Giải thích h−ớng dẫn bệnh nhân. Bệnh nhân ngồi trên ghế tỳ cằm sát trán vào giá đở.
- Chuẩn bị máy:
+ Bật máy và chờ máy khởi động.
27
- Tiến hành chụp OCT: trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ chọn ch−ơng trình chụp nhanh để tránh yếu tố nhiễu và thời gian chụp ngắn hơn các ch−ơng trình khác. Ch−ơng trình chụp RNFL (Fast RNFL Thickness 3.4) để khảo sát, đo các chỉ số liên quan đến độ dày lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị giác:
+ Độ dày lớp sợi ở 12 vị trí theo múi giờ.
+ Độ dày lớp sợi trung bình ở phía trên (46 - 135º).
+ Độ dày lớp sợi trung bình ở phía d−ới (226 - 315º).
+ Độ dày lớp sợi trung bình ở phía mũi (136 - 225º, ở mắt phải).
+ Độ dày lớp sợi trung bình ở phía thái d−ơng (316 - 45º, ở mắt phải). + Độ dày lớp sợi trung bình chung.
- Điều chỉnh máy cho tiêu điểm nằm đúng đĩa thị, yêu cầu ng−ời bệnh nhìn vào vật tiêu trong máy hoặc vật tiêu ngoài máỵ
- Xử lý ảnh chụp bằng ch−ơng trình phân tích độ dày RNFL.
- Kết quả đ−ợc l−u vào bộ nhớ máy OCT và in ra giấỵ
- Kết thúc quá trình chụp OCT.
2.2.4.3. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả:
Tiêu chuẩn đánh giá thị lực: hàng chữ nhỏ nhất mà mắt đọc đ−ợc đúng hoàn toàn đ−ợc tính là đạt đ−ợc. Thử thị lực từng mắt riêng rẽ, trong khi mắt này đ−ợc thử thì mắt kia phải đ−ợc che kín.
Đánh giá kết quả khúc xạ:
- Khúc xạ đ−ợc tính theo khúc xạ cầu t−ơng đ−ơng (spherical equivalent: SE):
SE = cầu + 1/2 trụ
- Xác định độ khúc xạ dựa vào khúc xạ đo đ−ợc bằng ph−ơng pháp soi bóng đồng tử sau liệt điều tiết (khúc xạ máy đ−ợc tham khảo).
28
- Kết quả đo khúc xạ đựơc chia làm bốn nhóm theo đơn vị D: nhóm 0,25D đến < 3,00D; nhóm 3,0D đến < 6,00D; nhóm 6,00D đến < 9,00D; nhóm
≥9,00D.
Đánh giá các chỉ số trên IOLMaster:
- Độ sâu tiền phòng tính từ mặt tr−ớc giác mạc đến mặt tr−ớc thể thuỷ tinh.
- Trục nhãn cầu tính từ mặt tr−ớc giác mạc đến võng mạc (lớp biểu mô sắc tố).
Đánh giá kết quả trên máy OCT: ghi nhận kết quả chụp OCT qua bảng phân tích độ dày lớp sợi thần kinh quanh gaị Các biến số đ−ợc ghi nhận bao gồm: các chỉ số về độ dày của RNFL: độ dày trung bình, độ dày theo góc phần t−
(trên, d−ới, mũi, thái d−ơng). Kết quả về độ dày RNFL đ−ợc trình bày ở dạng đồ thị và bảng số liệu cụ thể theo các góc phần t− và theo múi giờ.
2.2.4.4. Đánh giá sự liên quan giữa khúc xạ và một số chỉ số sinh học: Đánh giá sự liên quan giữa mức độ khúc xạ với:
- Trục nhãn cầụ
- Khúc xạ giác mạc, bán kính cong giác mạc.
- Độ sâu tiền phòng.
- Độ dày lớp sợi thần kinh quanh gaị
- Tỷ số trục nhãn cầu trên bán kính cong giác mạc (AL/CR).
- T−ơng quan giữa loạn thị giác mạc và loạn thị toàn phần của nhãn cầụ
- T−ơng quan giữa trục nhãn cầu với: độ sâu tiền phòng và độ dày lớp sợi thần kinh quanh gaị
2.2.4.5. Xử lý số liệu:
29
CHƯƠNG 3
KếT QUả NGHIÊN CứU
Chúng tôi tiến hành đo một số chỉ số sinh học cho 181 bệnh nhân với 357 mắt. Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi đã thu đ−ợc kết quả sau:
3.1. đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới:
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới
Giới tính Tuổi Nam Nữ Tỷ lệ 3 – 7 30 26 30,94% 8 – 11 29 29 32,04% 12 – 15 31 36 37,02% Tổng số 90 91 100%
Qua bảng 3.1 chúng tôi nhận thấy:
Tỷ lệ bệnh nhân nữ là 50,3% lớn hơn 49,7% bệnh nhân nam, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
ở lứa tuổi 3 đến 7 tuổi số l−ợng bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ. ở
lứa tuổi 8 đến 11 tuổi số bệnh nhân nữ và nam là bằng nhau và ng−ợc lại nhóm bệnh nhân từ 12 đến 15 tuổi số bệnh nhân nữ lại nhiều hơn nam.
30
3.1.2. Đặc điểm về thể loại tật khúc xạ:
Bảng 3.2. Phân bố thể loại TKX theo mức độ TKX
Mức độ(D) TKX <3 3 - <6 6 - <9 ≥9 TS Cận 79 46 43 25 193 (54%) Viễn 37 47 64 16 164 (46%) TS 116 (32,4%) 93 (26,1%) 107 (30%) 41 (11,5%) 357 (100%)
Tỷ lệ bệnh nhân cận thị (54%) cao hơn viễn thị (46%).
Nhóm cận thị d−ới 3D chiếm tỷ lệ cao nhất (22,1%), nhóm cận thị và viễn thị trên 9D chiếm tỷ lệ thấp, các nhóm còn lại có tỷ lệ t−ơng đ−ơng nhaụ
3.1.3. Đặc điểm về thị lực: Bảng 3.3. Tình trạng thị lực theo TKX Bảng 3.3. Tình trạng thị lực theo TKX <1/10 1/10 – 3/10 4/10 – 7/10 ≥ 8/10 Thị lực TKX n % N % n % N % Không kính 89 24,8 72 20,2 26 7,3 4 1,1 Cận thị Có kính 7 2,0 9 2,5 39 10,9 136 38,1 Không kính 16 4,5 62 17,4 61 17,1 27 7,6 Viễn thị Có kính 0 0 19 5,3 81 22,7 66 18,5
31
Qua bảng 3.3 chúng tôi nhận thấy thị lực ≤ 7/10 trong nhóm bệnh nhân cận thị không kính là 96,9% và viễn thị là 84,5%. Tuy nhiên ở nhóm bệnh nhân cận thị có kính tỷ lệ này chỉ còn 29,5% trong khi ở nhóm bệnh nhân viễn thị có kính tỷ lệ này là 61,0%.
3.2. Kết quả của một số chỉ số sinh học:
Chúng tôi chia 355 mắt thành 4 nhóm cận thị (C1, C2, C3, C4) và 4 nhóm viễn thị (V1, V2, V3, V4) có mức độ tật khúc xạ lần l−ợt là: <3D, từ 3D đến <6D, từ 6D đến <9D và ≥9D.
3.2.1. Chiều dài tr−ớc sau của trục nh∙n cầu:
Chiều dài trục tr−ớc sau của 355 mắt thể hiện theo thể loại và mức độ tật khúc xạ nh− saụ
Sự t−ơng quan của chiều dài trục nh∙n cầu với thể loại tật khúc xạ:
Biểu đồ 3.1. Phân bố chiều dài trục nh∙n cầu ở mắt TKX
Chúng tôi tìm thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa chiều dài trục nhãn cầu theo thể loại tật khúc xạ (p<0,0001).
32
Trong 192 mắt cận thị chiều dài TNC trung bình là 25,1 ± 1,51mm Mắt có trục nhãn cầu thấp nhất là 21,7mm và dài nhất là 31,64mm.
100% mắt có trục nhãn cầu > 24mm là mắt cận thị.
Trong 163 mắt viễn thị chiều dài TNC trung bình là 21,09 ± 1,19mm Mắt có trục nhãn cầu thấp nhất là 17,64mm và cao nhất là 23,61mm. 100% mắt có trục nhãn cầu ≤ 21mm là mắt viễn thị.
Sự t−ơng quan giữa trục nh∙n cầu với các mức độ tật khúc xạ:
Biểu đồ 3.2. T−ơng quan giữa chiều dài trục nh∙n cầu với mức độ TKX Đối với mắt cận thị:
Chiều dài trục nhãn cầu ở 4 nhóm C1, C2, C3, C4 với mức độ cận thị tăng dần lần l−ợt là: 23,99 ± 0,79mm; 24,90 ± 0,74mm; 25,96 ± 1,23mm; 27,45 ± 1,44mm. Nh− vậy mắt có độ cận thị càng cao thì trục nhãn cầu càng dài, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,001.
Chiều dài trục nhãn cầu có mối t−ơng quan tuyến tính thuận chiều chặt chẽ với mức độ cận thị, hệ số t−ơng quan tính đ−ợc là r = 0,839.
33
Đối với mắt viễn thị:
Chiều dài trục nhãn cầu ở 4 nhóm V1, V2, V3, V4 lần l−ợt là: 22,37 ± 0,78mm; 21,56 ± 0,78mm; 20,48 ± 0,65mm; 19,29 ± 0,68mm. Nh− vậy mức độ viễn thị càng cao trục nhãn cầu càng ngắn, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,001.
Chiều dài trục nhãn cầu có mối t−ơng quan tuyến tính ng−ợc chiều chặt chẽ với mức độ viễn thị, hệ số t−ơng quan tính đ−ợc là r = -0,819.
Ph−ơng trình hồi qui tuyến tính là: y = -0,357x + 23,079.
3.2.2. Độ sâu tiền phòng:
Bảng 3.4. Đặc điểm độ sâu tiền phòng
TKX Mức độ (D) Số mắt (n) Trung bình (mm) C1 76 3,63 ± 0,18 C2 46 3,69 ± 0,19 C3 43 3,74 ± 0,26 Cận thị C4 25 3,75 ± 0,22 V1 25 3,38 ± 0,22 V2 47 3,28 ± 0,29 V3 64 3,21 ± 0,26 Viễn thị V4 16 3,16 ± 0,18
Nhóm bệnh nhân cận thị độ sâu tiền phòng trung bình là 3,68 ± 0,22mm, độ sâu tiền phòng từ 2,9mm đến 4,21mm.
Độ sâu tiền phòng trung bình ở nhóm bệnh nhân viễn thị là 3,29 ±
0,27mm, độ sâu tiền phòng từ 2,5mm đến 3,8mm.
Độ sâu tiền phòng trung bình của nhóm cận thị và viễn thị khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
34
3.2.3. Khúc xạ giác mạc:
Biểu đồ 3.3. Phân bố khúc xạ giác mạc
Khúc xạ giác mạc trung bình đo đ−ợc trên 355 mắt là 43,32 ± 1,49D, dao