Một trong những nguyên nhân gây loãng xương: bệnh Đa u tuỷ xương (bệnh Kahler) docx

TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Một trong những nguyên nhân gây loãng xơng: bệnh Đa u tuỷ xơng (bệnh Kahler) Nguyễn Thị Ngọc Lan Bộ môn Nội tổng hợp - Trờng Đại học Y Hà Nội Nhiều trờng hợp X quang chỉ biểu hiện nh hình ảnh của một loãng xơng tại cột sống, nếu không lu ý có thể chẩn đoán nhầm là loãng xơng thông thờng. Một trong những nguyên nhân gây loãng xơng thứ phát là bệnh đa u tuỷ xơng. Đây là một bệnh ác tính, các tổn thơng xơng thờng gặp và biểu hiện sớm. Nghiên cứu các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tổn thơng xơng trên 124 bệnh nhân từ năm 1998 đến năm 2002 tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy: Đau xơng ở giai đoạn khởi phát: 76,6% (tỉ lệ cao nhất là đau cột sống lng: 53,2%). Giai đoạn toàn phát: 87,9% (tỉ lệ đau cột sống thắt lng cũng cao nhất: 67,7%). Hình ảnh X quang thờng quy: mất chất khoáng lan toả nhiều xơng (đặc biệt ở xơng sờn); tiêu khuyết xơng lan toả, chủ yếu là hình hốc. Tổn thơng lan toả gặp 100% ở xơng sọ, xơng sờn, xơng bả, xơng đòn. Chỉ gặp 8 trờng hợp tổn thơng khu trú. Tỉ lệ tổn thơng XQ tại xơng sờn cao nhất: 75,5% khuyết xơng và 94,1% tổn thơng hình hốc (punched - out). Các triệu chứng khác biệt với loãng xơng nguyên phát: đau xơng (đặc biệt là đau CSTL và xơng sờn); XQ có hình ảnh mất chất khoáng, tiêu khuyết xơng hình hốc lan toả (thờng ở nhiều xơng, đặc biệt ở xơng sờn, cột sống, xơng sọ); tốc độ máu lắng trên 60 mm giờ đầu. I. Đặt vấn đề Trên thực tế lâm sàng, có rất nhiều trờng hợp X quang chỉ biểu hiện nh hình ảnh của một loãng xơng (LX) tại cột sống, đợc chẩn đoán là loãng xơng thông thờng ở ngời lớn tuổi, tức loãng xơng nguyên phát. Có một số trờng hợp, chẩn đoán cuối cùng lại là bệnh đa u tuỷ xơng. Bệnh này ở nớc ta thờng, và chỉ đợc chẩn đoán xác định ở giai đoạn đã có nhiều biến chứng nh gãy xơng, suy thận Đa u tuỷ xơng (Multiple of Myeloma) - còn đợc gọi là bệnh Kahler, là một bệnh ung th hoá hệ thống dòng tơng bào với các mức độ biệt hoá khác nhau, gây ra các khối u thâm nhiễm, lan toả vào tuỷ xơng và các cơ quan khác. Trong đa u tuỷ xơng ((ĐUTX), tổn thơng xơng thờng biểu hiện sớm (70 đến 90,5% số bệnh nhân) [1] [4] [5]. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mục đích: 1 - Mô tả đặc điểm lâm sàng và X quang của bệnh đa u tuỷ xơng 2 - Phát hiện các triệu chứng khác biệt với loãng xơng nguyên phát. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu. Gồm 124 bệnh nhân (BN), đợc chẩn đoán xác định đa u tuỷ xơng (ĐUTX) theo tiêu chuẩn Tubiana 1993 [10] tại khoa Cơ Xơng Khớp và khoa Huyết học lâm sàng thuộc Bệnh viện Bạch Mai, từ 1998 đến 2002. 2. Phơng pháp nghiên cứu. - Phơng pháp nghiên cứu kết hợp tiến cứu (32 BN) và hồi cứu (92 BN) từ tháng 3 năm 1998 đến tháng 5 năm 2002. - Tiến hành chụp XQ xơng đối với BN tiến cứu: sọ thẳng, nghiêng; tim phổi thẳng, cột sống thẳng, nghiêng; khung chậu thẳng; xơng đùi thẳng, nghiêng. Đọc phim XQ đợc lu ở các BN hồi cứu - Đánh giá một số thông số nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng khác - Thống kê các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thơng xơng ở tất cả các BN ĐUTX. 202 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 - Số liệu đợc xử lý trên EPI 6.0 theo chơng trình thống kê y học. III. Kết quả 1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu - Tuổi Bảng 1. Phân bố BN theo tuổi (n = 124) Độ tuổi < 30 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 Tổng số Số BN 2 7 31 39 30 15 124 % 1,6 5,6 25,0 31,5 24,2 12,1 100 Nhận xét: 63,7% nhóm nghiên cứu là ở độ tuổi dới 50. - Giới tính nhóm nghiên cứu (n = 124) Nam: 70 (56,5%). Nữ: 54 (43,5%). Tỉ lệ nam / nữ = 1,3. - Thời gian phát hiện bệnh (n = 124). Thời gian phát hiện bệnh < 6 tháng: 85 ngời (68,5%) Thời gian phát hiện bệnh > 6 tháng: 39 ngời (31,5%) - Các triệu chứng ban đầu ở BN đa u tuỷ xơng (n = 124). Triệu chứng sớm hay gặp nhất: đau xơng 76,6%, thờng đau nhiều vị trí. Đau CSL hay gặp nhất: 53,2%, xơng sờn: 30,6%, xơng đùi: 16,1%. Thiếu máu: 46,8%, xuất huyết: 21,0%. 2. Đặc điểm tổn thơng xơng ở BN ĐUTX. - Đặc điểm lâm sàng Các vị trí đau xơng lúc bệnh toàn phát (n = 124). Triệu chứng lúc toàn phát: đau xơng 87,9%, thờng đau nhiều vị trí. Đau CSTL hay gặp nhất: 67,7%, xơng sờn: 48,6%, xơng đùi: 33,9%, xơng chậu: 31,5%. Triệu chứng thực thể lúc bệnh toàn phát (n = 124). Triệu chứng thực thể hay gặp: thiếu máu 89,5%, xuất huyết 32,2%. Gãy xơng, u xơng ít gặp (4,0% và 5,6%). - Đặc điểm cận lâm sàng Hình ảnh X quang: Nghiên cứu trên 45 BN có phim XQ đọc trực tiếp. Tổn thơng lan toả gặp tất cả các xơng, tiêu xơng chủ yếu hình hốc, gãy xơng thờng gặp ở cột sống, xơng sờn. Các xét nghiệm khác. - Protein Bence - Jones dơng tính (n = 90): 6,7% - Canxi máu toàn phần (n = 106): - Nồng độ canxi máu trung bình là: 2,44 0,57 mmol/l Có 37 ngời (34,9%) tăng canxi máu toàn phần, trong đó có 16% tăng canxi máu nặng. - Phosphatase kiềm máu (n = 49) - Nồng độ phosphatase kiềm máu trung bình: 215,80 230,60 U/l. - Tỉ lệ phosphatase kiềm máu bình thờng hoặc giảm chiếm tới 81,6% 940 ngời) - Lactat dehydrogenase (LDH) máu (n = 37) - Nồng độ LDH trung bình: 489,67 228,83 U/l. - Có 19 bệnh nhân (51,4%) đợc làm xét nghiệm có LDH tăng. - Mức độ tăng sinh tế bào plasmo trong tuỷ - Tỉ lệ tế bào dòng plasmo trong tuỷ: thay đổi từ 3 - 97%, trung bình: 35,07 22,41%. - Mức độ tăng sinh tế bào plasmo trong tuỷ (n = 124): bảng 2. 203 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Bảng 2. Mức độ tăng sinh tế bào plasmo trong tuỷ (n = 124) 10% Tỉ lệ dòng plasmo (%) < 10% 10 - 29 30 - 49 50 - 69 70 Tổng số Số bệnh nhân 23 36 39 16 10 124 Tỉ lệ% 18,5 29,0 31,5 12,9 8,1 100 Nhận xét: Tỉ lệ plasmo 10%: 81,5%. IV. Bàn Luận. 1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 1.1. Tuổi, giới - Trong nghiên cứu của chúng tôi có 32,2% số BN ở tuổi dới 50. Độ tuổi này tơng tự độ tuổi của các BN trong nghiên cứu của Longo [9], Barlogie [8]. Theo các y văn kinh điển, đối với LXNP, đa số nữ giới sau 60 tuổi và nam giới sau 70 tuổi mới thờng có biểu hiện loãng xơng. Rõ ràng đây là lứa tuổi thấp hơn đối với nữ và rất thấp so với nam giới bị LX nguyên phát. Vì vậy nếu gặp BN dới 50 tuổi, có hình ảnh XQ loãng xơng, phải nghĩ ngay đến LX thứ phát, và một trong các nguyên nhân rất thờng gặp, đó là bệnh ĐUTX. - Tỉ lệ nam / nữ trong nghiên cứu này là 1,3 (56,5% là nam giới). Theo các tác giả khác nh Monconduit [dẫn theo 8], Lê Quế [6]: tỉ lệ nam / nữ dao động trong khoảng 1,0 - 2,0. Nh vậy, nếu gặp nam giới, dới 50 tuổi, có mất chất khoáng trên X quang nên thận trọng, có thể đó là ĐUTTX. 1.2. Các triệu chứng khởi phát thờng gặp. - Chúng tôi gặp các triệu chứng khởi phát với tỉ lệ đau xơng - 76,6%, thiếu máu - 46,8%. Nghiên cứu của nhiều tác giả nh Bergragel [8], Trần Ngọc Ân [1], Nguyễn Đình Khoa [5] đều nhận thấy đau xơng gặp với tỉ lệ khoảng 70 - 80%. Tỉ lệ đau CSTL đơn thuần là 34,7%. Rõ ràng các đau xơng, đặc biệt đau về đêm, đau nhiều xơng là các triệu chứng rất gợi ý để loại trừ LX nguyên phát - Chúng tôi chỉ gặp 2 trờng hợp gãy xơng bệnh lý là những biểu hiện đầu tiên của bệnh. Một số tác giả cũng chỉ ra gãy xơng bệnh lý tuy hiếm, song cũng có thể là dấu hiệu đầu tiên khiến bệnh nhân đến khám bệnh [6]. 2. Các đặc điểm TTX ở bệnh nhân ĐUTX 2.1. Các biểu hiện cơ năng và thực thể thời kỳ toàn phát. Triệu chứng cơ năng. Tỉ lệ BN có đau xơng chiếm 87,9%. Mỗi bệnh nhân có thể đau một hoặc nhiều xơng. Đây là triệu chứng rất thờng gặp trong nhiều nghiên cứu. Tỉ lệ này theo Lê Quế - 1998 (n = 15) chiếm tới 100% [6]; 86,4% theo Trần Ngọc Ân - 1992 [1]; và 70% theo Hữu Thị Chung - 1999 (n = 20) [4]. Trong các vị trí đau x ơng, tỉ lệ giảm dần là: đau CSTL: 67,7%, xơng sờn: 48,6%, xơng đùi: 33,9%, xơng chậu: 31,5%. Nguyễn Đình Khoa - 1996 (n = 44) [5] cũng nhận xét thấy đau CSTL thờng gặp nhất (65,9%), tỉ lệ các vị trí khác cũng giảm tơng tự nh nghiên cứu của chúng tôi. Đây là triệu chứng rất quan trọng. Vì trong các LX nguyên phát, BN thờng không có triệu chứng đau xơng trầm trọng. Nếu có triệu chứng này, nên nghĩ đến LX thứ phát. Triệu chứng thực thể thờng gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi: thiếu máu gặp với tỉ lệ 89,5%; xuất huyết 32,2%; sốt 25,8%. Longo [9] cho rằng, trong ĐUTX khoảng 25% số BN có triệu chứng nhiễm khuẩn kèm theo. Gãy xơng bệnh lý và u xơng ít gặp (4% và 5,6%) trong nghiên cứu này. Nguyễn Đình Khoa - 1996 (n = 44) [5] cũng nhận thấy tỉ lệ thiếu máu cao nhất trong các triệu chứng trên (70,5%). Đây là một triệu chứng hết sức quan trọng nhằm phận biệt loãng xơng nguyên phát và thứ phát. Tỉ lệ u xơng của tác giả này là 4,5%. Tuy hiếm gặp nhng u xơng là triệu chứng hết sức đặc hiệu cho ĐUTX [10] 204 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 2.2. Các đặc điểm cận lâm sàng 2.2.1. X quang Tổn thơng mất chất khoáng và tiêu, khuyết xơng Trong nghiên cứu này, xơng sờn có tỉ lệ mất chất khoáng cao nhất: 88,9%, tiêu khuyết xơng: 75,5% số BN. Nguyễn Đình Khoa cũng nhận thấy tỉ lệ tiêu khuyết xơng sờn là 75% [5]. Chúng tôinhận thấy cột sống, xơng chậu và xơng đòn đều có tỉ lệ mất chất khoáng là 82,2%. Sự mất chất khoáng xảy ra gần nh đồng thời trên các xơng này. Xơng đùi gặp 10% tổn thơng tập trung ở đầu trên. Nguyễn Đình Khoa cũng thấy, tổn thơng ở xơng đùi hay gặp ở đầu trên [5]. Tính chất tổn thơng và các loại hình ảnh tổn thơng Chủ yếu tổn thơng trên các xơng là lan toả: 100% ở xơng sọ, xơng sờn, xơng bả, xơng đòn. 85,2% ở xơng chậu. Bergragel [8] và Nguyễn Đình Khoa [5] nhận thấy các hình ảnh tổn thơng tiêu, khuyết xơng thờng lan toả, tỉ lệ từ 60 đến 85% tuỳ vị trí. Tổn thơng khu trú 8 trờng hợp: xơng chậu (4), xơng đùi (2), cột sống (2). Chúng tôi nhận thấy trong 9 BN dới 40 tuổi, có 5 BN có tổn th ơng lan toả và 4 BN tổn thơng khu trú. Trớc một BN tuổi dới 40, có tổn thơng khu trú trên XQ vẫn cần phải nghĩ đến ĐUTX để làm các xét nghiệm chẩn đoán để có hớng xử trí sớm. Tổn thơng hình hốc (punched - out) gặp tất cả ở các xơng với tỉ lệ cao: 94,1% ở xơng sờn, 88,9% ở xơng đòn và xơng đùi. Tại cột sống và xơng bả, chúng tôi gặp hình ảnh này lần lợt là 78,9% và 90,9%. Đây là hình ảnh rất gợi ý đến chẩn đoán bệnh ĐUTX. Lún xẹp đốt sống: 75,6%. Xẹp đốt sống: 64,4%. Biến dạng từ 2 đốt sống trở lên (xẹp, hình chêm, thấu kính lõm): 71,1%. Nguyễn Đình Khoa cũng gặp 74,1% số BN có biến dạng từ 2 đốt sống trở lên [5]. Tỉ lệ gẫy xơng trong nghiên cứu của Hữu Thị Chung [4] là 55%. Các biến dạng đốt sống này rất thờng gặp trong LX nguyên phát ở các phụ nữ sau mãn kinh. Đó là lý do gây nhầm lẫn chẩn đoán. Tuy nhiên, nếu các lún xẹp đốt sống này nếu kèm theo các tổn thơng hình hốc, khuyết xơng tại các vị trí khác nh phân tích ở trên thì đó là triệu chứng xơng trong bệnh ĐUTX. 2.2.2. Canxi máu toàn phần Có 34,9% BN có giá trị canxi máu > 2,5 mmol/l, 16,0% BN 3 mmol/l. Nghiên cứu của Nguyễn Đình Khoa [5] cũng gặp 32,2% BN có canxi máu > 2,5 mmol/l và 16,1% BN 3 mmol/l. Với mức canxi máu > 2,75 mmol/l, chúng tôi chỉ gặp 22,6%, trong khi tỉ lệ này theo nghiên cứu của Bergragel [8] là 30%. Có thể do mức độ TTX ở hai nhóm nghiên cứu khác nhau; hoặc do chế độ ăn ít canxi ở ngời Việt Nam so với ngời Châu Âu. Thực tế, trong nghiên cứu của chúng tôi có đến 47,2% BN canxi máu giảm và 65,1% BN canxi máu không tăng. Nguyễn Đình Khoa [5] cũng nhận thấy có 67,8% BN canxi máu không tăng. Bởi vậy khi canxi máu tăng phải nghĩ đến bệnh lý ác tính có huỷ xơng, trong đó có ĐUTX; song khi canxi máu không tăng cũng cha loại trừ ĐUTX. Theo các tác giả nớc ngoài [7], [8], [9], [10] tăng canxi máu là triệu chứng rất gợi ý để phân biệt LX nguyên phát và các bệnh có huỷ xơng khác (ĐUTX, K xơng ). Tuy nhiên, ở Việt Nam, đây lại là triệu chứng có tỉ lệ xuất hiện thấp, không có giá trị phân biệt. 2.2.3. Phosphatase kiềm máu và Lactat dehydrogenase (LDH) Có 9 (18,4%) BN có giá trị phosphatase kiềm máu tăng. Nhiều y văn về ĐUTX cũng nêu rõ là phosphatase kiềm máu ít tăng hơn các bệnh có huỷ xơng khác [2] [8]. Có 19/37 (51,4%) số BN có giá trị LDH tăng. Theo Kyle [daanx theo 10], trong ĐUTX có tăng LDH là một tiên lợng xấu. Tuy nhiên, chúng tôi không thấy mối liên quan giữa LDH tăng và tổn thơng tiêu, khuyết xơng. Tỉ lệ protein Bence - Jones trong nghiên cứu của chúng tôi là 6,7%. Tỉ lệ này là 27% theo Lê Quế [6], và 20% theo Longo [9}. Các triệu chứng này không có giá trị chẩn đoán phân biệt LX nguyên phát hoặc ĐUTX. 205 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 2.2.4. Mức độ tăng sinh tế bào plasmo trong tuỷ Tỉ lệ tế bào plasmo tuỷ dao động: 3 - 97%, trung bình 35,07 22,41%. Tỉ lệ plasmo > 10% là 81,5%. Theo Thomas [daanx theo 10], tỉ lệ này là 5 - 10% và 4 - 97% theo Nguyễn Đình Khoa [5]. Theo nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán, đây là triệu chứng chính để chẩn đoán ĐUTX [10]. Nh vậy, các trờng hợp nghi ngờ bệnh ĐUTX đều nên làm tuỷ đồ, sinh thiết tuỷ để chẩn đoán xác định. V. Kết luận. Qua nghiên cứu 124 BN đa u tuỷ xơng, chúng tôi rút ra kết luận sau: 1. Các đặc điểm về lâm sàng và XQ tổn thơng xơng ở BN đa u tuỷ xơng 1 1 Các triệu chứng lâm sàng khởi phát. - Đau xơng: 76,6% (Đau CSTL đơn thuần: 34,7%. Đau xơng sờn: 30,6%). Gãy xơng bệnh lý: 1,6% 1.2. Các triệu chứng lâm sàng lúc toàn phát. - Đau xơng: 87,9% (Đau CSTL: 67,7%; xơng sờn: 48,6%, cột sống lng: 35,5%) - Hạn chế vận động: 27,4% - Gãy xơng bệnh lý: 4,0%. U xơng: 5,6%. 1.3. Các đặc điểm XQ xơng Mất chất khoáng lan toả gặp ở nhiều xơng: Xơng sờn: 88,9%; xơng chậu, cột sống, xơng đòn đều bằng nhau: 82,2%; xơng đùi 75,5%; xơng sọ: 68,9% Tiêu khuyết xơng lan toả, chủ yếu là hình hốc Tiêu, khuyết xơng: Xơng sờn: 75,5%; xơng sọ: 68,9%; x ơng chậu: 60%, xơng đòn: 60,0%; cột sống: 46,7% Tổn thơng hình hốc gặp chủ yếu: 94,1% ở xơng sờn, 54,8% ở xơng sọ. Tổn thơng đạn bắn thấy nhiều ở xơng sọ (48,4%), xơng chậu (34,8%). Tổn thơng lan toả gặp 100% ở xơng sọ, xơng sờn, xơng bả vai, xơng đòn. Chỉ gặp 8 trờng hợp tổn thơng khu trú: xong chậu (4), xơng đùi (2), đốt sống (2). Gãy xơng: 75,6%. Thờng gặp nhất ở cột sống: 64,4%, xơng sờn: 28,9%. 2. Các triệu chứng phân biệt bệnh ĐUTX với long xơng nguyên phát - Tuổi thờng dới 50 tuổi (63,7%). - Nam giới (56,5% là nam giới) - Lâm sàng: đau xơng biểu hiện sớm và rất thờng gặp ở giai đoàn toàn phát. Thờng đau nhiều vị trí với tỉ lệ giảm dần nh sau: cột sống thắt lng, xơng sờn, xơng đùi. Mức độ đau trầm trọng, có thể hạn chế vận động: 27,4%. - Một số triệu chứng không bao giờ gặp ở loãng x ơng nguyên phát, rất gợi ý: + Thiếu máu, xuất huyết. + X quang: mất chất khoáng, tiêu khuyết xơng hình hốc lan toả một xơng trở lên trên XQ. Đặc biệt ở xơng sờn, cột sống, xơng sọ + Tốc độ máu lắng tăng trên 60 mm trong giờ đầu. Tài liệu tham khảo 1. Trần Ngọc Ân (1992); Đau vùng thắt lng trong bệnh đa u tuỷ xơng. Y học Việt Nam số 3/1992, tr.10 - 12. 2. Trần Văn Bé (1995); Tình hình bệnh máu tại trung tâm huyết học truyền máu TP HCM. Y học Việt Nam số 6/1995, tr.13 - 15. 3. Trần Văn Bé (1998); Đa u tuỷ và các bệnh - globulin đơn dòng. Lâm sàng huyết học NXBYH, tr.179 - 189. 4. Hữu Thị Chung (1999); Nhận xét một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân ĐUTX gặp tại BV Bạch Mai. Luận văn thạc sĩ Y khoa - Đại học Y Hà nội 5. Nguyễn Đình Khoa, Trần Ngọc Ân, Nguyễn Thị Nga (1996); Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ĐUTX qua 44 bệnh nhân. Kỷ yếu công trình khoa học bệnh viện Bạch Mai II/ 1996, tr.231 - 241. 206 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 6. Lê Quế, Nguyễn Anh Trí (1998); Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên 15 bệnh nhân ĐUTX gặp tại BV Hữu Nghị từ 1980 - 1992. Y học Việt Nam số 9+10/1998, tr.119 - 132. 7. Barlogie. B (1995); Plasma cell Myeloma. Williams hematology 5th edition, p.1109 - 1123. 8. Bergragel D.E (1990); Plasma cell Myeloma. Hematotogy 5th edition, p.1097 - 1138. 9. Longo D.L (1994); Plasmacell disorders. Harrisons principles of internal Medicine 3rd edition, p.1618 - 1625. 10. Tubiana N (1993); Myéloma Multiple. Hematology, p.251 - 256. Summary The one of the causes of secondary osteoporosis - Multipe myeloma (Kahler disease) Multiple myeloma is the one of the common causes of secondary osteoporosis characterized by uncontrolled, malignant proliferation of plasma cells in the marrow. In many case, the radiographic appearance of myeloma is vertebral osteoporosis which can mistake with regular osteoporosis. In myeloma, bony lesions are the most common symptoms, so that we study bony lesions in 124 patients with multiple myeloma admited to Bach Mai hospital during the years between 1998 - 2002. Bone paint in 76.6% of cases, especially low back paint in 53.2% in the early disease. At the time of diagnosis, 87.9% of patients have bone paint and low back paint is highest too (67.7%). Radiographic findings include diffuse rarefaction (highest at ribs), diffuse osteolytic lesions, in particular punched - out lytic lesions in skull, ribs, clavicles and stenum (100%). There are 8 cases having localized lesions. The osteolytic lesions in ribs are highest (75.5%), especially punched - out lytic lesion in 94.1%. The other symptoms consist of bone paint (particularly in ribs and vertebrae), rarefaction, diffuse punched - out lytic lesion at least in one bone (especially in skull, ribs and vertebrae) and the first erythrocyte sedimentation rate is above 60 mm are common features which are helpul to distinguish with primary osteoporosis. 207 . Một trong những nguyên nhân gây loãng xơng: bệnh Đa u tuỷ xơng (bệnh Kahler) Nguyễn Thị Ngọc Lan Bộ môn Nội tổng hợp - Trờng Đại học Y Hà Nội Nhi u. nguyên nhân gây loãng xơng thứ phát là bệnh đa u tuỷ xơng. Đây là một bệnh ác tính, các tổn thơng xơng thờng gặp và bi u hiện sớm. Nghiên c u các tri u chứng