Nghiên cứu giá trị của test bộ ba (AFP, hCG, uE3) trong sàng lọc một số dị tật bẩm sinh của thai nhi tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ Dị tật bẩm sinh là những bất thường của thai nhi khi thai còn nằm trong tử cung, cho dù những bất thường này có nguyên nhân do di truyền hay không di truyền đều dẫn tới bất thường của các cơ quan thai nhi và những ảnh hưởng này là vĩnh viễn. Trong quá trình hình thành và phát triển phôi thai chịu tác động của nhiều yếu tố có thể gây ra các DTBS. Tất cả các cặp vợ chồng bất kể ở lứa tuổi, chủng tộc, điều kiện sống khác nhau, đều có nguy cơ sinh con bị DTBS. Một số trường hợp thai nhi DTBS có thể chết ngay khi còn ở trong tử cung, một số chết ngay sau sinh, đa số chết trong năm đầu tiên của cuộc sống, số trẻ còn sống thường thiểu năng trí tuệ hoặc kém phát triển thể lực [3]. Nghiên cứu của Boy PA và cộng sự [35] (2005) tại bốn vùng của nước Anh cho thấy DTBS là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong chu sinh, chiếm 20% tổng số chết chu sinh và tử vong trẻ trong năm đầu tiên. Theo thống kê của Đinh Thị Phương Hòa [17] (2006) tỉ lệ chết sơ sinh do DTBS ở Việt Nam là 12,8%. Bởi vậy, hiện nay ở các nước trên thế giới nền y học chú trọng vào công tác phòng ngừa và phát hiện sớm bất thường thai nhi. Việc phát hiện sớm thai DTBS sẽ giúp thầy thuốc tư vấn cho thai phụ và gia đình chọn những phương pháp giải quyết thích hợp nhằm giảm nguy cơ tử vong, nguy cơ mắc bệnh của trẻ làm giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội. Để giảm tỉ lệ chết sơ sinh và nâng cao chất lượng dân số cần phải cho ra đời những đứa trẻ hoàn thiện khỏe mạnh về thể chất và tinh thần. Đây cũng là một mục tiêu quan trọng trong chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản của nghành y tế nhằm nâng cao chất lượng dân số. Hiện nay, trên thế giới áp dụng nhiều phương pháp để sàng lọc trước sinh với mục đích phát hiện bất thường thai nhi ngay từ khi thai còn ở trong tử cung. Siêu âm là một biện pháp phát hiện dị tật hình thái thai nhi có hiệu quả cao. Gần đây, các xét nghiệm chất chỉ thị trong máu mẹ từ 15 - 20 tuần (test bộ ba gồm 3 chất AFP, hCG, uE ) có hiệu quả cao đặc biệt trong sàng lọc các DTBS nguyên nhân do bất thường NST [3]. 3 Từ những năm 1980 trở đi ở một số nước trên thế giới đã ứng dụng test bộ ba (AFP, hCG, uE ) trong sàng lọc các bệnh lý di truyền và dị tật ống thần kinh [45] và cho đến nay đã có thêm xét nghiệm PAPP-A kết hợp với siêu âm quý đầu để phát hiện sớm DTBS nhất là hội chứng Down [12]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy để phát hiện sớm thai nhi bất thường nhiễm sắc thể và dị tật ống thần kinh, sử dụng test sàng lọc bộ ba là cần thiết và có hiệu quả [43]. Nếu thai phụ chỉ làm test bộ ba đơn thuần thì đã phát hiện 80% thai HC Down. Kết hợp test này với siêu âm đã phát hiện 98% dị tật ống thần kinh (DTÔTK) [12], [29]. Việc phối hợp siêu âm với test sàng lọc và xét nghiệm di truyền học giúp việc phát hiện sớm, chẩn đoán các DTBS ngày càng trở nên chính xác hơn. Tại Việt Nam, một số trung tâm sản khoa lớn như: Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện Hùng Vương sử dụng phần mềm T21(Gamma), Bệnh viện Phụ sản Trung ương hiện đang sử dụng phần mềm Prisca 4.02 phân tích kết quả test bộ ba (AFP, hCG, uE ) để tính nguy cơ trong sàng lọc các bệnh lý di truyền và DTÔTK trong vài năm gần đây. Bởi vậy, tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu giá trị của test bộ ba (AFP, hCG, uE33) trong sàng lọc một số dị tật bẩm sinh của thai nhi tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương” với hai mục tiêu: 1. Xác định tỉ lệ test bộ ba (AFP, hCG, uE ) dương tính. 2. Xác định giá trị của test bộ ba (AFP, hCG, uE ) trong sàng lọc một số dị tật bẩm sinh của thai nhi tại BVPSTƯ .

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y H Nội [\ Nguyễn Thị Hồng NGHIÊN CứU GIá TRị CủA test Bộ BA (AFP, hCG, uE ) 3 TRONG SNG LọC MộT Số Dị TậT BẩM SINH CủA THAI NHI TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG luận văn thạc sỹ y học H Nội - 2009 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y H Nội [\ Nguyễn Thị Hồng NGHIÊN CứU GIá TRị CủA test Bộ BA (AFP, hCG, uE ) 3 TRONG SNG LọC MộT Số Dị TậT BẩM SINH CủA THAI NHI TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG sản phụ khoa Chuyên ngành : 60.72.13 Mã số : luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: TS. Lấ ANH TUN Hà Nội - 2009 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi còn được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, các anh chị, các bạn đồng nghiệp, những người thân trong gia đình và các cơ quan có liên quan. Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: - Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. - Đảng uỷ, Ban giám đốc, Trung tâm chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ Sản Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại Bệnh viện. - Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi được học tập và bồi dưỡng chuyên môn sau đại học. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: TS.BS. Lê Anh Tuấn - Phó giám đốc Bệnh viện - Giám đốc Trung tâm chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương. Người thầy đã tận tâm hướng dẫn, giúp đỡ và cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này. TS.BS. Trần Danh Cường - Phó giám đốc trung tâm chẩn đoán trước sinh - Cán bộ giảng dạy Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Hà Nội người thầy đã cho tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập tại Trung tâm chẩn đoán trước sinh. Các thầy cô giáo trong Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Hà Nội đã cho tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập. Các nhà khoa học trong hội đồng thông qua đề cương, hội đồng chấm luận văn đã cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn. Tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ Sản Trung ương đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian học tập và quá trình thực hiện luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu. Cảm ơn chồng con, anh em và những người thân trong gia đình, là nguồn cổ vũ, là chỗ dựa tinh thần vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong thời gian học tập và nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay. Cuối cùng con xin được bày tỏ lòng biết ơn và những tình cảm sâu nặng nhất đối với công lao sinh thành nuôi dưỡng và dạy dỗ của bố mẹ đối với con. Hà Nội, ngày 19 tháng 12 năm 2009 Nguyễn Thị Hồng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào. Tác giả Nguyễn Thị Hồng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1 . Khái niệm và tình hình dị tât bẩm sinh 3 1.1.1. Khái niệm về dị tật bẩm sinh. 3 1.1.2. Tình hình dị tật dị tật bẩm sinh 3 1.2 . Nguyên nhân gây ra dị tật bẩm sinh ở người 4 1.2.1. Nguyên nhân di truyền 4 1.2.2. Nguyên nhân do môi trường 7 1.2.3. Nguyên nhân do bất thường ở cơ thể bố mẹ 7 1.3. Thời gian có khả năng phát sinh dị tật 7 1.3.1. Thời kỳ tạo giao tử 8 1.3.2. Thời kỳ tiền phôi 8 1.3.3. Thời kỳ phôi 8 1.3.4. Thời kỳ thai 9 1.4. Các phương pháp sàng lọc và chẩn ñoán trước sinh 9 1.4.1. Test sàng lọc trước sinh 9 1.4.2. Siêu âm thai 18 1.4.3. Kết hợp siêu âm và test sàng lọc chẩn ñoán bất thường NST 20 1.4.4. Các phương pháp chẩn ñoán xác ñịnh thai bất thường di truyền 21 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1. Đối tượng nghiên cứu 25 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 25 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2. Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 25 2.3. Biến số nghiên cứu 26 2.3.1. Biến số ñộc lập 26 2.3.2. Biến số phụ thuộc 27 2.4. Các tiêu chuẩn ñánh giá trong nghiên cứu 27 2.4.1. Đối với test bộ ba: 27 2.4.2. Đối với siêu âm 28 2.4.3. Kết hợp siêu âm và test bộ ba 30 2.4.4. Kết quả phân tích NST từ tế bào ối 30 2.4.5. Chẩn ñoán thai DTBS 30 2.5. Phương tiện nghiên cứu 31 2.6. Các bước tiến hành và thu thập số liệu: 31 2.7. Xử lý số liệu 32 2.8. Đạo ñức trong nghiên cứu 33 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1. Đặc ñiểm của ñối tượng nghiên cứu 34 3.1.1. Đặc ñiểm ñộ tuổi thai phụ 34 3.1.2. Đặc ñiểm về nơi ở của thai phụ 35 3.1.3. Đặc ñiểm về nghề nghiệp 35 3.2. Kết quả sàng lọc 36 3.2.1. Sàng lọc bằng test bộ ba 36 3.2.2. Sàng lọc bằng siêu âm 37 3.4. Kết quả chọc hút nước ối 38 3.4.1. Chỉ ñịnh chọc hút nước ối 38 3.4.2. Tuổi thai ở thời ñiểm chọc hút nuớc ối 39 3.4.3. Kết quả phân tích nhiễm sắc thể tế bào ối 39 3.4.4. Tai biến của chọc hút nước ối 40 3.5. Đánh giá giá trị của sàng lọc với kết quả NST tế bào ối 41 3.5.1. Giá trị của test bộ ba trong sàng lọc thai hội chứng Down 41 3.5.2. Giá trị của test bộ ba trong sàng lọc hội chứng Down theo tuổi mẹ 42 3.5.3. Giá trị của kết hợp nguy cơ HC Down theo test bộ ba và nguy cơ HC Down theo tuổi mẹ trong sàng lọc thai HC Down 43 3.5.4. Giá trị của test bộ ba trong sàng lọc thai hội chứng Edwards 44 3.5.5. Giá trị của test bộ ba trong sàng lọc thai bất thường NST 45 3.5.6. Giá trị của sàng lọc bằng siêu âm với thai HC Down 46 3.5.7. Giá trị của sàng lọc bằng siêu âm với thai bất thường NST 47 3.5.8. Giá trị của kết hợp test bộ ba và siêu âm trong sàng lọc thai hội chứng Down 48 3.5.9. Giá trị của kết hợp test bộ ba và siêu âm trong sàng lọc thai bất thường NST 49 3.7. Đối chiếu kết quả sàng lọc với kết quả phân tích NST thai 50 3.8. Giá trị của test bộ ba trong sàng lọc thai dị tật ống thần kinh 53 Chương 4: BÀN LUẬN 55 4.1. Đặc ñiểm của ñối tượng nghiên cứu 55 4.1.1. Đặc ñiểm ñộ tuổi 55 4.1.2. Đặc ñiểm nơi ở của thai phụ 55 4.1.3. Đặc ñiểm nghề nghiệp của thai phụ 56 4.2. Bàn luận về kết quả sàng lọc: 56 4.2.1. Kết quả sàng lọc bằng test bộ ba 56 4.2.2. Kết quả sàng lọc bằng siêu âm 59 4.3. Kết quả chọc hút nước ối 60 4.3.1. Chỉ ñịnh và tuổi thai khi chọc hút nuớc ối 60 4.3.2. Kết quả nhiễm sắc ñồ thai từ tế bào ối 61 4.3.3. Các tai biến của chọc hút nước ối 62 4.4. Giá trị của sàng lọc với kết quả phân tích NST tế bào ối 64 4.4.1. Giá trị test bộ ba trong sàng lọc thai HC Down 64 4.4.2. Giá trị của test bộ ba trong sàng lọc thai HC Down theo tuổi mẹ. 65 4.4.3. Giá trị của test bộ ba trong sàng lọc thai HC Edwards 67 4.4.4. Giá trị của test bộ ba trong sàng lọc thai bất thường NST 67 4.4.5. Giá trị của siêu âm trong sàng lọc thai hội chứng Down 68 4.4.6. Giá trị của siêu âm trong sàng lọc thai bất thường NST 68 4.4.7. Giá trị của kết hợp test bộ ba và siêu âm trong sàng lọc thai hội chứng Down 69 4.4.8. Giá trị của kết hợp test bộ ba và siêu âm trong sàng lọc thai bất thường NST 70 4.5. Đối chiếu kết quả sàng lọc với kết quả phân tích NST thai 70 4.5.1. Đối chiếu kết sàng lọc với những trường hợp thai hội chứng Down 70 4.5.2. Đối chiếu kết quả sàng lọc với những trường hợp thai hội chứng Edwards 72 4.5.3. Đối chiếu kết quả sàng lọc với những trường hợp thai bất thường NST khác 73 4.6. Giá trị của test bộ ba trong sàng lọc thai dị tật ống thần kinh 74 KẾT LUẬN 76 KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADN Acid deoxyronucleic. AFP Alpha- Fetoprotein BVPSTƯ Bệnh viện Phụ Sản Trung ương BN Bệnh nhân CDDG Chiều dày da gáy CĐHT Chỉ điểm huyết thanh DTBS Dị tật bẩm sinh DTÔTK Dị tật ống thần kinh FISH Fluorescence In Situ Hybridization - Lai tại chỗ huỳnh quang hCG Human chorionic gonadotropin HC Hội chứng MoM Multiples of the Median - Bội số của giá trị trung vị NST Nhiễm sắc thể. NSĐ Nhiễm sắc đồ NĐRMM Nang đám rối mạch mạc OAPR Odds of being affected given a positive result Khả năng có bệnh với kết quả sàng lọc dương tính. PAPP-A Pregnancy- Associated Plasma Protein A. PCR Polymerase chain reaction - ph ương pháp nhân bản ADN uE 3 unconjugated Estriol- Estriol không liên hợp [...]... theo test b ba và nguy cơ HC Down theo tu i m trong sàng l c thai HC Down 43 B ng 3.12 Giá tr c a test b ba trong sàng l c thai HC Edwards 44 B ng 3.13 Giá tr c a test b ba trong sàng l c thai b t thư ng NST 45 B ng 3.14 Giá tr c a siêu âm trong sàng l c thai HC Down 46 B ng 3.15 Giá tr c a siêu âm trong sàng l c thai b t thư ng NST 47 B ng 3.16 Giá tr c a k t h p test b ba và siêu âm trong. .. thai nhi t i B nh vi n Ph S n Trung ương v i hai m c tiêu: 1 Xác ñ nh t l test b ba (AFP, hCG, uE3) dương tính 2 Xác ñ nh giá tr c a test b ba (AFP, hCG, uE3) trong sàng l c m t s d t t b m sinh c a thai nhi t i BVPSTƯ 3 Chương 1 T NG QUAN 1.1 Khái ni m và tình hình d tât b m sinh 1.1.1 Khái ni m v d t t b m sinh Theo T ch c y t th gi i DTBS là t t c nh ng b t thư ng v c u trúc, ch c năng ho c sinh. .. ñánh giá chương trình sàng l c HC Down b ng test b ba (2006) t i b nh vi n Hùng Vương c a 1480 thai ph cho th y: t l test b ba dương tính v i HC Down là 25,28%, có 140 thai ph có test b ba dương tính ch c hút nư c i làm NSĐ thai, ñã có 9 trư ng h p b t thư ng NST ñư c phát hi n chi m 6,42% Tuy nhi n, nghiên c u c a tác gi m i ch ñưa ra t l thai b t thư ng NST trong s nh ng thai ph có test sàng l c dương... t s trung tâm s n khoa l n như: B nh vi n T Dũ, B nh vi n Hùng Vương s d ng ph n m m T21(Gamma), B nh vi n Ph s n Trung ương hi n ñang s d ng ph n m m Prisca 4.02 phân tích k t qu test b ba (AFP, hCG, uE3) ñ tính nguy cơ trong sàng l c các b nh lý di truy n và DTÔTK trong vài năm g n ñây B i v y, tôi th c hi n ñ tài: Nghiên c u giá tr c a test b ba (AFP, hCG, uE3) trong sàng l c m t s d t t b m sinh. .. c a test b ba trong sàng l c thai d t t ng th n kinh 54 B ng 4.1 T l dương tính v i HC Down theo test b ba trong các nghiên c u Vi t Nam và m t s nư c trên th gi i 58 B ng 4.2 Giá tr c a test b ba trong sàng l c thai HC Down 64 DANH M C BI U Đ Bi u ñ 3.1 Phân b theo nơi 35 Bi u ñ 3.2 Đ c ñi m ngh nghi p c a thai ph 35 1 Đ TV NĐ D t t b m sinh là nh ng b t thư ng c a thai nhi. .. thai nhi và d t t cho thai nhi [49] • Sinh thi t gai rau (chorionic villus sampling) Tu i thai ñ ti n hành sinh ti t gai rau có th ti n hành trong ba tháng gi a ho c trong ba tháng ñ u c a thai nghén Smidt – Jensen năm 1991 sinh thi t gai rau cho 210 thai ph , t l s y thai là 0,4% [61] Tai bi n c a sinh ti t gai rau là s y thai (2-3%), ch y máu qua ñư ng âm ñ o (7 – 10%), nhi m khu n và d t t cho thai. .. Wald NJ, Cukle HS và CS th y AFP, hCG, uE3 ñư c k t h p v i nhau tr thành test sàng l c b ba và test sàng l c này ñư c s d ng r ng rãi trên th gi i [51] Các tác gi ñ u th ng nh t r ng test sàng l c càng có giá tr cao khi có s k t h p ñ ng th i giá tr c a c b ba AFP, hCG, uE3 - Theo H i s n ph khoa M [43], test b ba là xét nghi m r t quan tr ng trong ch n ñoán trư c sinh ñ sàng l c nh ng trư ng h p DTÔTK... làm thai ch t lưu Tuy nhi n, v n còn m t s cơ quan ñang ti p t c bi t hóa như v não, ti u não, h sinh d c Vì v y th i kỳ thai, các y u t gây h i v n có th nh hư ng t i hình thái và ch c năng c a nh ng cơ quan này [3], [4] 1.4 Các phương pháp sàng l c và ch n ñoán trư c sinh 1.4.1 Test sàng l c trư c sinh 1.4.1.1 M c ñích c a test sàng l c - Test sàng l c trư c sinh, nh m m c ñích xác ñ nh nh ng thai. .. test Lo i test T l phát hi n(%) Giá tr OARP Double test 45- 54 1/85-1/70 Triplet test 59- 69 1/65-1/55 Quadrpup test 67-76 1/55-1/50 Combined test 85 1/45 Intergated test 94 10/13- 1/9 - Giá tr OAPR (Kh năng có b nh v i k t qu sàng l c dương tính): t l s ngư i có b nh trên s ngư i không b nh khi có k t qu sàng l c dương tính 12 1.4.1.3 Test b ba (triple test: AFP, hCG, uE3) • Alpha Feto- protein (AFP)... cung Siêu âm là m t bi n pháp phát hi n d t t hình thái thai nhi có hi u 2 qu cao G n ñây, các xét nghi m ch t ch th trong máu m t 15 - 20 tu n (test b ba g m 3 ch t AFP, hCG, uE3) có hi u qu cao ñ c bi t trong sàng l c các DTBS nguyên nhân do b t thư ng NST [3] T nh ng năm 1980 tr ñi m t s nư c trên th gi i ñã ng d ng test b ba (AFP, hCG, uE3) trong sàng l c các b nh lý di truy n và d t t ng th n kinh . NGHIÊN CứU GIá TRị CủA test Bộ BA (AFP, hCG, uE ) 3 TRONG SNG LọC MộT Số Dị TậT BẩM SINH CủA THAI NHI TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG sản phụ khoa Chuyên ngành : 60.72.13 Mã số. DTÔTK trong vài năm gần ñây. Bởi vậy, tôi thực hiện ñề tài: Nghiên cứu giá trị của test bộ ba (AFP, hCG, uE 3 ) trong sàng lọc một số dị tật bẩm sinh của thai nhi tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương . ñịnh tỉ lệ test bộ ba (AFP, hCG, uE 3 ) dương tính. 2. Xác ñịnh giá trị của test bộ ba (AFP, hCG, uE 3 ) trong sàng lọc một số dị tật bẩm sinh của thai nhi tại BVPSTƯ . 3 Chương 1 TỔNG