2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu Theo phương phỏp mụ tả 2.2.2. Cỡ mẫu nghiờn cứu n = 2 2 2 1 ) . p ( q . p . z−α ε (*) Trong ủú: n : sốủối tượng nghiờn cứu.
α: mức ý nghĩa thống kờ (chọn α = 0,05). Z: hệ số tin cậy.
Z2 (1- α/2) : giỏ trị Z = 1,96 tương ứng với α = 0,05. ε: giỏ trị tương ủối, chọn ε = 0,15.
p: tỷ lệ test bộ ba dương tớnh của nghiờn cứu trước (p = 0,25 )
Thay vào cụng thức (*) ta ủược:
0,25 x 0,75
n = 1,962 x = 512 (0,25 x 0,15)2
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi lấy mẫu là 600 thai phụ.
Một số DTBS mà nghiờn cứu hướng tới là: HC Down, HC Edwards và Dị tật ống thần kinh.
2.3. Biến số nghiờn cứu 2.3.1. Biến sốủộc lập 2.3.1. Biến sốủộc lập
- Cỏc ủặc trưng cỏ nhõn:
+ Tuổi của thai phụủược chia thành cỏc nhúm: 20-24; 25-29; 30-34; 35-39; ≥ 40.
+ Nghề nghiệp chia thành cỏc nhúm: cỏn bộ, nụng dõn, nghề khỏc. + Nơi sống: Hà Nội, tỉnh khỏc.
- Tiền sử sản khoa: sẩy thai liờn tiếp, thai lưu nhiều lần ≥ 2 lần, ủẻ thai DTBS.
- Chồng hoặc vợ cú bất thường về mặt di truyền.
- Tiền sử thai nghộn: sốt hoặc dựng thuốc khụng theo chỉủịnh của bỏc sỹ
2.3.2. Biến số phụ thuộc
- Kết quảủịnh lượng AFP, HCG, uE3 trong huyết thanh mẹ bằng kỹ thuật miễn dịch, húa phỏt quang (phụ lục1):
+ Xỏc ủịnh nồng ủộ AFP, HCG, uE3 theo UI/ml.
Sử dụng phần mềm Prisca Version 4.02 (phụ lục 2) ủể tớnh toỏn giỏ trị
của test bộ ba trong sàng lọc cỏc DTBS, trờn cơ sở ủú tư vấn cho thai phụ và gia ủỡnh tiếp tục theo dừi siờu õm hay tư vấn chọc hỳt nước ối làm NSĐ ủể
chẩn ủoỏn xỏc ủịnh.
- Kết quả siờu õm chẩn ủoỏn trước sinh tại BVPSTƯ.
- Kết quả chọc hỳt nước ối, cỏc chỉủịnh chọc hỳt nước ối: + Kết quả test bộ ba ở huyết thanh mẹ dương tớnh
+ Hỡnh ảnh siờu õm thai bất thường. + Tuổi mẹ ≥ 35 tuổi.
+ Tiền sử ủẻ con Down, ủẻ con dị dạng nhiều lần + Chồng hoặc vợ mang NST chuyển ủoạn.
- Kết quả nuụi cấy tế bào ối phõn tớch NSĐ thai.
2.4. Cỏc tiờu chuẩn ủỏnh giỏ trong nghiờn cứu
2.4.1. Đối với test bộ ba:
Sử dụng phần mềm Prisca Version 4.02 (phụ lục 2) ủể tớnh toỏn nguy cơ.
Dương tớnh: thai thuộc nhúm nguy cơ cao ủối với cỏc DTBS: HC Down, HC Edwards, DTễTK cú khả năng thai mắc một DTBS nào ủú, khụng phải tất cả (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Dương tớnh (nguy cơ cao) với:
Hội chứng Down theo test bộ ba ≥ 1/250 Hội chứng Down theo tuổi mẹ≥ 1/250. Hội chứng Edwards ≥ 1/100.
Dị tật ống thần kinh ≥ 1/75.
Thai phụ cú test bộ ba dương tớnh khi cú từ một nguy cơ dương tớnh trở lờn. Âm tớnh: thai thuộc nhúm nguy cơ thấp ủối với cỏc DTBS: HC Down, HC Edwards, DTễTK. Tuy nhiờn, khụng loại trừ hoàn toàn khả năng trẻ cú thể bị
dị tật.
- Âm tớnh (nguy cơ thấp) quy ủịnh khi kết quả nhỏ hơn ngưỡng nguy cơ
dương tớnh.
- Dương tớnh kết hợp HC Down theo test bộ ba và HC Down theo tuổi mẹ: khi trờn 1 thai phụ cú test bộ ba dương tớnh với cả 2 nguy cơủú.
2.4.2. Đối với siờu õm
- Dương tớnh (kết quả siờu õm bất thường) ủược ủỏnh giỏ dựa theo cỏc tiờu chuẩn chẩn ủoỏn siờu õm [9], [11], [58]. Cỏc hỡnh ảnh bất thường hay gặp trờn siờu õm như sau:
+ Khoảng sỏng sau gỏy: ≥ 3mm ủo ở tuổi thai từ 11 tuần ủến 13 tuần 6 ngày.
+ Da gỏy ≥ 6mm ủo ở tuổi thai 3 thỏng giữa.
+ Gión nóo thất bờn: ủường kớnh nóo thất bờn 10 – 15mm.
+ Nang ủỏm rối mạch mạc: trờn ủường cắt ngang ủầu trung bỡnh thấy nang ủỏm rối mạch mạc ở một hoặc hai bờn, hỡnh trũn, thưa õm vang.
+ Nang bạch huyết vựng cổ: nang dịch thưa õm vang, cú vỏch nằm ở
+ Khe hở mụi - vũm miệng: cung mụi trờn ngắt quóng một hoặc hai bờn, kộo dài ủến mũi. Nếu khuyết hai bờn, phần xương hàm ở giữa hai khe hở mụi lồi ra phớa trước.
+ Thoỏt vị cơ hoành: hỡnh ảnh thưa õm vang nằm ở giữa tim ở phớa trước cột sống ở sau, ủú chớnh là dạ dày trong lồng ngực, khụng thấy dạ dày trong ổ bụng.
+ Teo thực quản: khụng thấy hỡnh ảnh dạ dày hay dạ dày nhỏ, ủa ối.
+ Thụng liờn thất: trờn diện cắt qua bốn buồng tim, hỡnh ảnh lỗ thụng ở vỏch liờn thất lỗ thụng ở cao hay thấp của vỏch. Doppler thấy dũng chảy qua vỏch.
+ Bệnh phổi tuyến nang: hỡnh ảnh phổi tăng õm vang, trong nhu mụ phổi cú nhiều nang to nhỏ khụng ủều, khụng thụng với nhau, cơ hoành bị ủẩy về phớa
ổ bụng, tim và trung thất bịủẩy lệch về một phớa
+ Tràn dịch màng phổi: trờn ủường cắt ngang ngực hay ủường cắt dọc bờn lồng ngực thấy dịch ủồng nhất nằm ở ngoại biờn của lồng ngực.
+ Thoỏt vị rốn: khối trũn, cú màng bọc lồi ra khỏi thành bụng trước, lỗ
thoỏt vị nằm ở vựng rốn, trong khối thoỏt vị chứa ruột non, ủụi khi cú chứa dạ
dày, gan, ủại tràng…
+ Bàn chõn vẹo: khụng thấy gút chõn và cỏc xương của bàn chõn trờn cựng một mặt phẳng với xương chầy, xương mỏc.
+ Bàn tay vẹo: cỏc ngún tay gập vào lũng bàn tay, cong vẹo, khụng thấy dấu hiệu bàn tay mở.
+ Gión bể thận: trờn ủường cắt ngang thận: khi thai nhi 18-20 tuần ủo trước sau ≥ 7mm và ≥ 10mm khi thai nhi > 20 tuần.
+ Thận ủa nang: kớnh thước thận to hơn bỡnh thường, nhu mụ thận tăng õm vang, khụng thấy dấu hiệu biệt húa vỏ tủy, ối bỡnh thường hay thiểu ối.
+ Và cỏc dấu hiệu bất thường khỏc phỏt hiện ủược trờn siờu õm... - Âm tớnh (kết quả siờu õm bỡnh thường) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.4.3. Kết hợp siờu õm và test bộ ba
- Dương tớnh khi trờn một thai phụ cú:
+ Siờu õm dương tớnh và test bộ ba dương tớnh + Hoặc chỉ cú test bộ ba dương tớnh
+ Hoặc chỉ cú siờu õm dương tớnh
- Âm tớnh khi siờu õm bỡnh thường và test bộ ba õm tớnh.
2.4.4. Kết quả phõn tớch NST từ tế bào ối
NST ủược phõn tớch theo tiờu chuẩn của hội nghị quốc tế về di truyền người 2005 [3]:
- Bỡnh thường: 46, XX (nữ bỡnh thường); 46, XY (nam bỡnh thường) - Bất thường NST:
HC Down (thừa một NST số 21): 47,XX, +21; 47,XY, +21 HC Edwards (thừa một NST số 18): 47,XX,+18; 47,XY, +18 HC Patau (thừa một NST số 13): 47,XX, +13; 47,XY, +13 HC Turner (nữ thiếu một NST X): 45, X
HC Klinerfelter (nam thừa một NST X): 47, XXY. Bất thường cấu trỳc NST:
- Chuyển ủoạn 46,XY, t (4p;8q)... - Thể khảm 46,XX/47XX,+21...
2.4.5. Chẩn ủoỏn thai DTBS
- Thai bất thường nhiễm sắc thể dựa vào kết quả nhiễm sắc ủồ.
- Thai dị tật ống thần kinh dựa vào theo dừi thai ủến khi ủược chẩn ủoỏn và cú chỉ ủịnh ủỡnh chỉ thai nghộn của hội ủồng CĐTS, quan sỏt thai nhi sau khi ủỡnh chỉ thai nghộn hoặc dựa vào mụ tả trong hồ sơ bệnh ỏn.
2.5. Phương tiện nghiờn cứu
- Hệ thống mỏy xột nghiệm sàng lọc trước sinh Imunlite 1000. - Mỏy SA: Aloka 3500 với ủầu dũ convex, ủầu dũ khối.
- Kim chọc hỳt dịch ối (thường dựng kim chọc tuỷ sống cỡ 20G). - Bơm tiờm 20ml 2 cỏi, bơm tiờm 5 ml 2 cỏi.
- Tuýp vụ trựng cú nắp ủậy ủể bảo quản và vận chuyến mẫu nước ối - Dụng cụ và húa chất nuụi cấy tế bào ối phõn tớch NST.
- Phiếu thu thập thụng tin.
2.6. Cỏc bước tiến hành và thu thập số liệu:
- Phỏng vấn thai phụ theo mẫu bệnh ỏn (phụ lục 4).
- Lấy mẫu mỏu ủể ủịnh lượng AFP, hCG, uE3 tại TTCĐTS - BVPSTƯ: lấy 3 ml mỏu tĩnh mạch của mỗi thai phụ. Tỏch huyết thanh ủể làm xột nghiệm ủịnh lượng AFP, hCG, uE3. Huyết thanh ủược xột nghiệm ngay hoặc
ủược bảo quản ở -200C cho ủến khi xột nghiệm
- Siờu õm thai bằng siờu õm 2 chiều hoặc 3 chiều tại BVPSTƯ.
- Chọc hỳt nước ối tại TTCĐTS - BVPSTƯ. Kỹ thuật và quy trỡnh chọc hỳt nước ối (phụ lục 3).
- Nuụi cấy tế bào ối làm NSĐ thai và ủọc kết quả tại Bộ mụn di truyền Trường Đại học Y Hà Nội.
- Những trường hợp chẩn ủoỏn xỏc ủịnh thai DTBS ủều ủược thụng qua hội ủồng chẩn ủoỏn trước sinh.
Trờn cỏc bệnh ỏn (hồi cứu): cỏc thụng tin ủược quản lý một cỏch hệ
thống từ khi thai phụ ủến làm test bộ ba, siờu õm thai, cho tới khi cú kết quả
NSĐ, kết quả hội chẩn trước sinh từ bệnh ỏn lưu trữ tại TTCĐTS sẽ ủược ghi chộp lại vào mẫu bệnh ỏn. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.7. Xử lý số liệu
Số liệu ủược quản lý và phõn tớch bằng chương trỡnh Epi info 6.04 và chương trỡnh SPSS 11.5. Để ủỏnh giỏ kết quả của test sàng lọc chỳng tụi sử
dụng chỉ số sau:
Số test sàng lọc dương tớnh Tỷ lệ test sàng lọc dương tớnh =
Số test sàng lọc thực hiện
Đối chiếu kết quả của test sàng lọc, kết quả của siờu õm với kết quả xột nghiệm NST ở tế bào ối nuụi cấy, kết quả theo dừi thai nghộn.
Để ủỏnh giỏ giỏ trị của test sàng lọc bằng cỏc thụng số: tớnh ủộ nhạy, ủộ ủặc hiệu, giỏ trị chẩn ủoỏn dương tớnh, giỏ trị chẩn ủoỏn õm tớnh.
Cỏch tớnh ủộ nhạy, ủộ ủặc hiệu, giỏ trị chẩn ủoỏn dương tớnh, giỏ trị
chẩn ủoỏn õm tớnh của phương phỏp sàng lọc như sau:
Kết quả nhiễm sắc ủồ tế bào ối Kết quả sàng lọc Bất thường Bỡnh thường Tổng số Dương tớnh a b a + b Âm tớnh c d c + d Tổng số a + c b + d a + b + c + d
Độ nhạy (tỉ lệ phỏt hiện) hay tỉ lệ dương tớnh thật: số thai phụ cú kết quả
sàng lọc dương tớnh trong nhúm thai bất thường: ĐN
c a
a
+
=
Độủặc hiệu: số thai phụ cú kết quả sàng lọc õm tớnh trong thai nhúm thai bỡnh thường: ĐH =
d b
d
Giỏ trị tiờn ủoỏn dương tớnh: số thai bất thường trong số những thai phụ sàng lọc dương tớnh: GT (+) = b a a +
Giỏ trị tiờn ủoỏn õm tớnh: số thai bỡnh thường trong số những thai phụ
sàng lọc õm tớnh: GT (-) = d c d + Tỉ lệ dương tớnh giả = 1 - ủộủặc hiệu. Tỉ lệ õm tớnh giả = 1- ủộ nhạy 2.8. Đạo ủức trong nghiờn cứu
Tất cả cỏc thai phụ tham gia nghiờn cứu ủều tự nguyện và ủược ký giấy cam kết, ủược tư vấn về quy trỡnh CĐTS. Trao ủổi rừ mục ủich, ý nghĩa, giỏ trị, ưu nhược ủiểm của từng phương phỏp, cũng như cỏc nguy cơ và tai biến của phương phỏp chọc hỳt nước ối ủể chẩn ủoỏn xỏc ủịnh những thai cú liờn quan ủến bất thường NST.
Những cặp vợ chồng tự nguyện ủồng ý chọc ối phải ký giấy cam ủoan sau ủú mới ủược thực hiện thủ thuật trong ủiều kiện tốt nhất.
Kết quả chẩn ủoỏn xỏc ủịnh thai DTBS ủược thụng qua Hội ủồng CĐTS
ủể tỡm ra những giải phỏp hợp lý. Trường hợp cần ủỡnh chỉ thai nghộn, thai phụ và chồng sẽ ủược tư vấn nhập viện. Trường hợp theo dừi thờm thai phụ sẽ ủược theo dừi tại Trung tõm CĐTS và sẽủược hội chẩn lại.
Tất cả những thụng tin về sản phụ cũng như về thai nhi ủều ủược giữ kớn, chỉ
vợ, chồng và những người cú trỏch nhiệm trong gia ủỡnh mới ủược biết.
Đề cương ủó ủược hội ủồng chấm ủề cương và hội ủồng y ủức của BVPSTƯ
Chương 3 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
Trong thời gian tiến hành nghiờn cứu từ thỏng 7 năm 2008 ủến hết thỏng 6 năm 2009, chỳng tụi ủó chọn ủược 600 thai phụ làm test bộ ba (AFP, hCG, uE3) tại TTCĐTS- BVPSTƯ phự hợp với cỏc tiờu chuẩn của ủối tượng nghiờn cứu. Trong sốủú cú 320 thai phụ chấp nhận chọc hỳt nước ối làm NSĐ thai.
3.1. Đặc ủiểm của ủối tượng nghiờn cứu 3.1.1. Đặc ủiểm ủộ tuổi thai phụ 3.1.1. Đặc ủiểm ủộ tuổi thai phụ Bảng 3.1. Phõn bốủộ tuổi thai phụ Tuổi Số lượng Tỉ lệ (%) 20 - 24 61 10.2 25- 29 176 29.3 30-34 155 25.8 35-39 153 25.5 ≥ 40 55 9.2 Tổng 600 100.0
Bảng 3.1 cho thấy ủộ tuổi thai phụ gặp nhiều nhất 25-29 chiếm 29,3%,
ủộ tuổi 35-39 chiếm 25,50%, ủặc biệt tuổi ≥ 40 cú 9,2%. Tuổi trung bỡnh của thai phụủến làm test bộ ba 31,79. Thai phụ cú tuổi nhỏ nhất 20 tuổi, lớn nhất 47 tuổi.
3.1.2. Đặc ủiểm về nơi ở của thai phụ 74% 26% Hà nội Tỉnh khỏc Biểu ủồ 3.1. Phõn bố theo nơi ở
Biểu ủồ 3.1 cho thấy phần lớn cỏc thai phụ sống ở Hà Nội chiếm 74,2% số cũn lại chủ yếu sống ở cỏc tỉnh giỏp ranh Hà Nội như Bắc Ninh, Hưng Yờn, Bắc Giang, Hải Phũng, Hà tõy (cũ), Vĩnh Phỳc...
3.1.3. Đặc ủiểm về nghề nghiệp 432 48 120 0 100 200 300 400 500 Cỏn bộ Nụng dõn Khỏc Biểu ủồ 3.2. Đặc ủiểm nghề nghiệp của thai phụ
Biểu ủồ 3.2 cho thấy nhúm nghề cỏn bộ chiếm tỉ lệ cao nhất 432 thai phụ
3.2. Kết quả sàng lọc
3.2.1. Sàng lọc bằng test bộ ba
Bảng 3.2. Kết quả test bộ ba
Kết quả test bộ ba n Tổng % HC Down theo test bộ ba 124 HC Down theo tuổi mẹ 62
HC Edwards 7
Dị tật ống thần kinh (DTễTK) 1 HC Down theo test bộ ba + HC Down
theo tuổi mẹ
106
HC Down theo test bộ ba + HC Down theo tuổi mẹ + HC Edwards
2
HC Down theo test bộ ba + HC Down theo tuổi mẹ + DTễTK
3 Nguy cơ
cao (+)
HC Down theo tuổi mẹ+ HC Edwards 1
306 51,0
Nguy cơ
thấp (-)
HC Down theo test bộ ba, HC Down theo tuổi mẹ, HC Edwards, DTễTK
294 294 49,0
Tổng số 600 100,0 Bảng 3.2 cho thấy tỉ lệ thai phụ cú test bộ ba dương tớnh là 0,51%.
Cú thể cú một hoặc hai hoặc cả ba nguy cơ trờn một thai phụ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.3. Tỉ lệ thai cú nguy cơ HC Down, HC Edwards, DTễTK Nguy cơ cao (+) Nguy cơ thấp (-) Kết quả test bộ ba
n % n %
HC Down theo test bộ ba 235 39,16 365 60,84 HC Down theo tuổi mẹ 174 29,00 426 71,00 HC Edwards 10 1,67 590 1,67
DTễTK 4 0,67 596 99,33
Bảng 3.3 cho thấy tỉ lệ dương tớnh với HC Down theo test bộ ba cao nhất chiếm 39,16% , dương tớnh với HC Down theo tuổi mẹ chiếm 29,0%
3.2.2. Sàng lọc bằng siờu õm
Trong nghiờn cứu cú 115/600 thai cú hỡnh ảnh siờu õm bất thường chiếm 19,17%
Cỏc loại bất thường thai ủược trỡnh bày ở bảng 3.3.
Bảng 3.4. Cỏc hỡnh ảnh bất thường phỏt hiện qua siờu õm thai
Hỡnh ảnh siờu õm bất thường n % KSSG ≥ 3mm (11tuần ủến 13 tuần 6 ngày) 32 27.8 Thai cú từ 2 dấu hiệu bất thường trở lờn 24 20.9 Nang ủỏm rối mạch mạc 21 18.3 Ruột non tăng õm vang 9 7.8 Dị tật tim 6 5.2 Khe hở mụi vũm miệng 5 4.3 Da gỏy ≥ 6mm (3 thỏng giữa) 3 2.6 Bất thường thực quản 3 2.6 Thoỏt vị cơ hoành 2 1.7 Gión nóo thất ≥ 10mm 2 1.7 Gión bể thận 2 1.7 Xương mũi ngắn 1 0.9 Bệnh phổi tuyến nang 1 0.9 Thoỏt vị rốn 1 0.9 Dị tật chi 1 0.9 Hội chứng Pierre - Robin 1 0.9 Hội chứng vựng nối 1 0.9 Tổng 115 100.0
Bảng 3.4 cho thấy dấu hiệu siờu õm bất thường nhiều nhất là tăng khoảng sỏng sau gỏy chiếm 27,8%, thai cú 2 dấu hiệu siờu õm bất thường trở
3.4. Kết quả chọc hỳt nước ối
Trong số 600 thai phụ làm test bộ ba cú 320 thai phụ ủồng ý chọc hỳt nước ối làm NSĐ, trong ủú 258 thai phụ cú kết quả test bộ ba dương tớnh, 62 thai phụ cú kết quả test bộ ba õm tớnh với những chỉủịnh như sau.
3.4.1. Chỉủịnh chọc hỳt nước ối.
Bảng 3.5. Cỏc chỉủịnh chọc hỳt nước ối
Chỉủinh chọc hỳt nước ối n (%)
Test bộ ba dương tớnh 180 56,24 Hỡnh ảnh SÂ bất thường 43 13,44 Tiền sử sinh con bất thường 13 4,06