chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONGCHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT BẮC CẦU NỐI CHỦ VÀNHCHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH Thực hiện: SV.. Trình bày các biện pháp chăm sóc người bệnh sau mổ bắc cầ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT

BẮC CẦU NỐI CHỦ VÀNHCHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

Thực hiện: SV LƯU XUÂN HUÂN

• Bệnh ĐMV : mất cân bằng giữa cung - cầu oxy của cơ tim

• Tại Việt Nam : 1% những năm 80  3,5% hiện nay

• Nguyên nhân: Vữa xơ động mạch, …

• Biến chứng: NMCT, suy tim, RL nhịp tim…

• Điều trị: nội khoa, can thiệp mạch và PT bắc cầu chủ vành

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Bắc cầu chủ vành : Bắc cầu qua đoạn ĐMV bị hẹp tắc = mạch tự thân  phục hồi dòng máu nuôi cơ tim.

ĐẶT VẤN ĐỀ

1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng của bệnh ĐMV và các biến chứng sau phẫu thuật bắc cầu chủ vành.

2 Trình bày các biện pháp chăm sóc người bệnh sau mổ bắc cầu nối chủ vành theo đúng quy trình điều dưỡng.

MỤC TIÊU

TỔNG QUAN

Sơ lược về giải phẫu tim và hệ động mạch vành

Vị trí và hình thể ngoài của tim Hình thể trong của tim

TỔNG QUAN

Sơ lược về giải phẫu tim và hệ động mạch vành

Hệ động mạch vành

TỔNG QUAN

Bệnh động mạch vành

Khái niệm: 1 hay nhiều nhánh ĐMV

bị hẹp trên 50% khẩu kính  làm giảm

lượng máu nuôi cơ tim

Nguyên nhân

- Do vữa xơ ĐMV

- Không do vữa xơ: Viêm ĐM, co thắt

ĐMV, dị tật ĐMV

TỔNG QUAN

Bệnh động mạch vành

Không triệu chứng

Bệnh mạch vành mạn tính

(Cơn ĐTN

ổn định)

H/c vành cấp

(Cơn ĐTN không ổn định, NMCT)

Lâm sàng

TỔNG QUAN

Bệnh động mạch vành

Nội khoa Can thiệp ĐMV qua da PT bắc cầu chủ vành Điều trị

TỔNG QUAN

Phẫu thuật bắc cầu chủ vành

Cách thức phẫu thuật

- PT dưới gây mê

- Chọn mạch máu làm cầu nối: TM

hiển, ĐM vú trong, ĐM quay…

- Sử dụng máy tim phổi trong PT

- Có thể bắc nhiều cầu (3-5 cầu)

trong 1 phẫu thuật

TỔNG QUAN

Phẫu thuật bắc cầu chủ vành

Biến chứng sau phẫu thuật

- Chảy máu: 30% phải truyền máu; 2% phải PT lại trong 24h đầu

- Nhồi máu cơ tim cấp: 2-4% BN, thường nhẹ đến trung bình

- Rối loạn nhịp tim: > 25% BN, trong 3, 4 ngày đầu sau PT

- Suy tim: Hội chứng cung lượng tim thấp

- Suy thận: 5-10% BN sau mổ

- Biến chứng thần kinh: 2 - 4% : đột quỵ, loạn thần, trầm cảm…

- Biến chứng hô hấp: ứ đọng đờm rãi, xẹp phổi, viêm phổi

- Nhiễm trùng: Toàn thân và vết mổ

CHĂM SÓC BN PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH

Trước ngày mổ

- Giao tiếp, tìm hiểu tâm lý,

hoàn cảnh gia đình

- Khai thác tiền sử, bệnh sử

- Theo dõi các chỉ số sinh tồn

- Hoàn thiện hồ sơ

- Hướng dẫn việc cần làm cho PT

- Thực hiện y lệnh

Chăm sóc bệnh nhân trước mổ

CHĂM SÓC BN PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH

CHĂM SÓC BN PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH

Chuẩn bị buồng bệnh đón bệnh nhân

Chăm sóc bệnh nhân sau mổ

• Phương tiện theo dõi, chăm sóc

• Phương tiện cấp cứu

• Thuốc theo y lệnh

CHĂM SÓC BN PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH

CHĂM SÓC BN PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH

Theo dõi và chăm sóc người bệnh trong 24 giờ đầu

Chăm sóc bệnh nhân sau mổ

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn : 15 – 30’ – 1h / lần (theo y lệnh) Phát

hiện kịp thời những bất thường

- Theo dõi sử dụng thuốc: Theo dõi chặt chẽ giờ bắt đầu, kết thúc,

hàm lượng, liều lượng Theo dõi truyền dịch, truyền máu

- Theo dõi thần kinh: ý thức và các dấu hiệu thần kinh khu trú

- Theo dõi và chăm sóc hô hấp:

CHĂM SÓC BN PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH

Theo dõi và chăm sóc người bệnh trong 24 giờ đầu

Theo dõi các dẫn lưu màng tim, màng phổi:

- Luôn kiểm tra độ kín của dây DL và các chỗ nối

- Theo dõi số lượng máu qua DL mỗi giờ + màu sắc của dịch

- Vuốt dẫn lưu thường xuyên

- Đảm bảo áp lực hút liên tục

- Thận trọng khi di chuyển hoặc thay đổi tư thế người bệnh

Chăm sóc bệnh nhân sau mổ

CHĂM SÓC BN PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH

Theo dõi và chăm sóc người bệnh trong 24 giờ đầu

- Theo dõi nước tiểu: Ghi chép số lượng nước tiểu 1h/lần

- Theo dõi và chăm sóc somde dạ dày: vị trí, số lượng và màu sắc dịch qua sonde

- Theo dõi tình trạng vết mổ: tình trạng thấm dịch, máu vết mổ

Chăm sóc bệnh nhân sau mổ

CHĂM SÓC BN PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH

Theo dõi và chăm sóc người bệnh trong 24 giờ đầu

- Theo dõi cân bằng dịch vào ra: báo cáo BS để có điều trị cụ thể

- Dinh dưỡng: Cho bệnh nhân ăn lỏng 6h sau rút NKQ

- Dùng thuốc và các chăm sóc đặc biệt khác: theo y lệnh

Chăm sóc bệnh nhân sau mổ

CHĂM SÓC BN PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH

Theo dõi và chăm sóc người bệnh sau 24 giờ

- Các dấu hiệu sinh tồn: 3h/lần  3 lần / ngày

- Chăm sóc hô hấp: hô hấp trị liệu, hướng dẫn BN tập thở và vận động sớm

- Dẫn lưu: 3h/lần cho đến khi rút

- Sonde tiểu: Rút vào ngày thứ 2 Theo dõi lượng nước tiểu 3h/lần

- Dinh dưỡng: Rút sonde dạ dày vào ngày thứ 2 Ăn chế độ mềm, dễ tiêu

- Thay băng vết mổ và chân DL: theo y lệnh

- Vệ sinh cá nhân, thay đổi tư thế…

- Dùng thuốc và các chăm sóc đặc biệt khác: theo y lệnh

Chuyển khoa PT tim mạch vào ngày thứ 3 sau mổ

Chăm sóc bệnh nhân sau mổ

ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

Nhận định

Thực hiện

kế hoạch

Lượng giá

Lập

kế hoạch

Chẩn đoán điều dưỡng

ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

Tình huống cụ thể:

B/n Nguyễn Thị M, 57 tuổi, cân nặng 64 kg

Vào viện ngày 14/03/2012

Tiền sử: THA, ĐTĐ nhiều năm nay, RL lipid máu

Bệnh sử: - Ngày 14/03/2012, xuất hiện cơn đau ngực Nhập viện vào khoa nội tim mạch, chẩn đoán: cơn ĐTN không ổn định Chụp ĐMV, hẹp đa thân ĐMV, tổn thương phức tạp nên không Có CĐ can thiệp ĐMV

- Chuyển PT bắc cầu chủ vành

Chẩn đoán sau mổ: Hẹp đa thân ĐMV / THA, ĐTĐ typ 2, RL lipid máu - PT bắc cầu chủ vành (3 cầu: ĐM liên thất trước, ĐM mũ và

ĐM vành phải)

Nhận BN về khoa hồi sức lúc 13h ngày 15/4/2012

ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

Nhận định tình trạng bệnh nhân (Bước 1)

Tri giác: Glasgow 12 điểm (do thuốc mê)

Toàn thân: Da niêm BT, nhiệt độ 35,6 độ C.

Hô hấp: B/n thở êm, không chống máy

Tuần hoàn:

+ Tần số tim: đều 70 nhịp/phút

+ Huyết áp: dobutamin liều 10μg/kh/ph, huyết áp ĐM 105/60mmHg

+ Áp lực TM trung ương (CVP): 12cmH2O

ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

Nhận định tình trạng bệnh nhân

Tình trạng vết mổ: dịch máu thấm băng ít

Tình trạng các ống thông:

+ Dẫn lưu màng ngoài tim + màng phổi: chảy dịch máu

ít, trong DL không có máu cục

+ Ống thông dạ dày : không có dịch

+ Ống thông tiểu: nước tiểu 150 ml/giờ, vàng nhạt,

Chẩn đoán điều dưỡng (bước 2)

- BN thở máy liên quan đến người bệnh chưa tự thở được

 KQMĐ : BN sớm cai thở máy.

- Glasgow < 12 điểm liên quan đến ảnh hưởng của thuốc gây mê

KQMĐ: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Thân nhiệt thấp liên quan đến hậu quả phẫu thuật

KQMĐ : bệnh nhân tăng thân nhiệt.

ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

Chẩn đoán điều dưỡng

- Thiếu hụt dinh dưỡng liên quan đến chưa ăn được đường miệng ngay sau PT

 KQMĐ : BN sớm ăn được theo đường miệng.

- Nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan đến thở máy và thực hiện các kỹ thuật

 KQMĐ: không bị nhiễm khuẩn bệnh viện

ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

Lập kế hoạch chăm sóc (Bước 3)

ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

Tavanic 0,5 x 1lọ truyền TM trong 30 phút (18 giờ) + Giảm đau: Fentanyl 0,5mg x 1 ống truyền bơm tiêm điện (5ml/h)

ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

Lập kế hoạch chăm sóc

- Can thiệp y lệnh: Dùng thuốc:

+ Kaliclorua 1g x 2 ống, canxiclorua 1g x 2 ống, Magiesulphat 1,5g x

2 ống pha truyền glucose 5% (theo y lệnh sau có kết quả x/n điện giải)+ Lasix 20mg x 2 ống tiêm TM (theo y lệnh)

+ Dobutamin 250mg x 1lọ pha 50ml glucose 5% truyền bơn tiêm điện (theo y lệnh)

+ Lovenox 0,4ml x 1 ống TDD (nếu dẫn lưu hết chảy máu, dùng vào giờ thứ 6 sau mổ)

ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

Thực hiện chăm sóc (bước 4)

ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

13h: - Nhận bệnh nhân từ phòng mổ

- Kết nối máy thở, dẫn lưu, monitoring.

- Lấy máu xét nghiệm

- Ghi các chỉ số sinh tồn, lượng DL, nước tiểu mỗi giờ

13h30 - Hút nội khí quản, vuốt dẫn lưu

14h: - Bổ xung dịch truyền, tiêm TM, truyền giảm đau (theo y lệnh)

15h: - Gọi goi bn đáp ứng, làm theo lệnh Đo DHST (ghi bảng theo dõi)

- Vuốt dẫn lưu, đo lượng nước tiểu, dẫn lưu màng phổi-màng tim

16h: - Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp (ghi bảng theo dõi)

- Ghi hồ sơ bàn giao kíp trực chăm sóc tiếp theo kế hoạch

16h 20 phút

- Hô hấp: BN thở êm, không chống máy, đờm tăng tiết ít

- Huyết động: Tim nhịp xoang đều 78l/ph; HA: 110/70 mmHg

- Dẫn lưu: các DL màng tim, màng phổi ra dịch máu loãng khoảng 5ml/h, nước tiểu ra khoảng 100ml/h

- Vết mổ: sạch, không thấm dịch máu

ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

Lượng giá (bước 5)

KẾT LUẬN

1 Đặc điểm bệnh ĐMV và các b/chứng sau PT bắc cầu chủ vành

- Nguyên nhân của bệnh ĐMV: chủ yếu do vữa xơ ĐM; triệu chứng xuất hiện khi ĐMV bị hẹp > 50% đường kính

- Biểu hiện LS của bệnh ĐMV: rất đa dạng, tùy mức độ hẹp của

ĐM, từ bệnh ĐMV mạn tính ( cơn ĐTN ổn định)  H/c vành cấp

- Các b/chứng của bệnh ĐMV: RL nhịp tim, suy tim và NMCT cấp

- Các biện pháp điều trị: Nội khoa, can thiệp vành qua da và PT bắc cầu chủ vành

KẾT LUẬN

1 Đặc điểm bệnh ĐMV và các b/chứng sau PT bắc cầu chủ vành

- PT bắc cầu chủ vành: CĐ cho các BN tổn thương ĐMV phức tạp

- Các b/chứng thường gặp sau mổ: chảy máu, RL nhịp tim, NMCT cấp, suy tim, suy thận, b/c hô hấp (viêm phổi, xẹp phổi), b/c thần kinh (đột quỵ, loạn thần), nhiễm trùng tại chỗ và toàn thân

KẾT LUẬN

2 Chăm sóc người bệnh sau PT bắc cầu chủ vành

- Đón nhận BN sau mổ phải được chuẩn bị chu đáo, phân công vai trò ĐD rõ ràng, phối hợp nhanh và hiệu quả

- Theo dõi sát tình trạng chảy máu, đặc biệt trong 24 giờ đầu để phát hiện và xử trí sớm biến chứng chảy máu

- Theo dõi sát để phát hiện các b/c nặng về huyết động ( RL nhịp tim, NMCT cấp, suy tim và suy thận)

KẾT LUẬN

2 Chăm sóc người bệnh sau PT bắc cầu chủ vành

- Chăm sóc hô hấp tốt để tránh xẹp phổi, viêm phổi

- Đảm bảo đủ dinh dưỡng cho người bệnh

- Tuân thủ triệt để nguyên tắc vô khuẩn trong thực hiện thủ thuật

- Thực hiện y lệnh nhanh chóng và chính xác, sử dụng các thuốc đúng, đủ liều và đúng thời điểm