ðẶT VẤN ðỀ Hiện tuợng chảy máu có tính chất chu kỳ từ buồng tử cung ra ngoài do sự phát triển dày lên, chế tiết rồi bong ra của niêm mạc tử cung duới ảnh huởng trực tiếp của hai hormon sinh dục estrogen và progesteron đuợc gọi là kinh nguyệt. Các chu kỳ kinh nguyệt đuợc điều tiết bởi trục duới đồi - tuyến yên - buồng trứng theo co chế hồi – tác (Feed – Back) nhịp nhàng [3], [4], [15]. Ngoài hoạt động có hiệu quả của trục duới đồi - tuyến yên - buồng trứng giúp cho nguời phụ nữ có những chu kỳ kinh nguyệt bình thuờng, song kinh nguyệt còn chịu ảnh huởng của nhiều yếu tố khác: chủng tộc, xã hội, môi truờng, bệnh tật toàn thân [5], [16], [15]. Thông thuờng thời gian hành kinh từ 3 đến 7 ngày, nếu kéo dài trên 7 ngày gọi là rong kinh. Rong kinh thực ra có hai loại là rong kinh co nang và rong kinh thực thể. Rong kinh co nang là tình trạng rối loạn kinh nguyệt mà không có nguyên nhân thực thể tại bộ phận sinh dục (u buồng trứng, u xo tử cung, ung thu tử cung…) hay toàn thể (đái tháo đuờng, cao huyết áp…) cung nhu môi truờng (lao động, dinh duỡng…). Biểu hiện lâm sàng của rong kinh co nang là kinh nguyệt không còn tính chu kỳ nữa, tình trạng ra máu có thể nhiều, ít hay bị kéo dài ảnh huởng tới sức khoẻ, lao động, đời sống nguời phụ nữ [14], [36]. Rong kinh co nang thuờng gặp ở tuổi dậy thì (50%) và quanh tuổi mãn kinh. Rong kinh ở hai lứa tuổi này thuờng là hậu quả của những chu kỳ kinh nguyệt không phóng noãn, nội mạc tử cung không chế tiết, do đó bong không đều, nên gây rong kinh [9]. Rong kinh co nang còn hay gặp ở những phụ nữ bị bệnh lý buồng trứng đa nang, hậu quả vòng kinh không phóng noãn, nguời phụ nữ bị rong kinh và đồng thời cung dễ bị vô sinh. Nghiên cứu của nhiều tác giả còn cho thấy, khi bị rong kinh do không phóng noãn kéo dài nội mạc tử cung bị kích thích đon độc của estrogen dần dần dẫn đến quá sản nội mạc tử cung và có tiềm nang trở thành ung thu nội mạc tử cung là rất lớn [9], [23]. ðiều trị rong kinh co nang đã đuợc nhiều tác giả nghiên cứu, song đua ra một phác đồ duy nhất đúng đắn cho tất cả các truờng hợp thật là không dễ. Ở Việt Nam, truớc đây nhiều tác giả đã sử dụng các phác đồ điều trị phối hợp estrogen và progesteron liều thấp đuờng uống, estrogen đon thuần, hoặc progesteron tiêm đon thuần và phác đồ phối hợp estrogen và progesteron liều cao. Trên thế giới, nhiều tác giả cung đã dùng estrogen đon thuần, progesteron đon thuần, cung nhu estrogen phối hợp với progesteron và cả các androgen để điều trị rong kinh co nang [13], [17], [40], [45], [54]. Song kết quả không phải bao giờ cung thành công mỹ mãn vì tác dụng phụ của thuốc, khó khan khi phối hợp, đuờng dùng, thời gian dùng thuốc đuợc qui định ngặt nghèo nên bệnh nhân khó thực hiện [17], [24], [32], [48], [56]. Gần đây hãng Schering (Cộng Hoà Liên Bang ðức) có đua ra thị truờng một loại hợp chất mới là Cyclo-progynova đã phối hợp estrogen và progesteron đuợc tính toán cho là tối uu, ít tác dụng phụ, đã đuợc sử dụng ở nhiều nuớc Tây Âu, Bắc Mỹ. Ở Việt Nam, Cyclo-progynova mới đuợc đua vào sử dụng từ cuối nam 2005, tuy nhiên cho đến nay chua có một nghiên cứu nào đầy đủ về hiệu quả điều trị rong kinh co nang bằng liệu pháp hormon thay thế 2 pha là Cyclo-progynova, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu sau : 1. Mô tả một số đặc điểm của rong kinh co nang. 2. So sánh hiệu quả điều trị rong kinh co nang bằng Cyclo-progynova với Marvelon tại bệnh viện Phụ Sản Trung Uong.
Trang 1NGUYỄN HOÀNG HÀ
§¸NH GI¸ B¦íC §ÇU HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ
RONG KINH C¥ N¡NG B»NG CYCLO-PROGYNOVA
T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Hà Nội - 2008
Trang 2NGUYỄN HOÀNG HÀ
§¸NH GI¸ B¦íC §ÇU HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ
RONG KINH C¥ N¡NG B»NG CYCLO-PROGYNOVA
T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG
CHUYÊN NGÀNH: PHỤ SẢN
MÃ SỐ: 60.72.13
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TIẾN SỸ NGUYỄN NGỌC MINH
Hà Nội - 2008
Trang 3LỜI CAM ðOAN
ðây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Những số liệu và kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác
Tôi xin ñảm bảo tính khách quan và trung thực của các số liệu ñã thu thập và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này
Nguyễn Hoàng Hà
Trang 4Hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
ðảng uỷ, Ban giám ñốc và phòng tổ chức cán bộ sở y tế Vĩnh Phúc ðảng uỷ, Ban giám ñốc, cán bộ, công nhân viên chức các khoa, phòng
của Bệnh viện ða Khoa Vĩnh Phúc, ñặc biệt khoa phụ sản ñã dành mọi sự thuận lợi, giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu
ðảng uỷ, Ban giám hiệu và phòng ñào tạo sau ñại học cùng toàn thể
các thầy, các cô của Bộ môn phụ sản Trường ñại học Y Hà Nội ñã dành mọi
sự thuận lợi, giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu
ðảng uỷ, Ban giám ñốc, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng nghiên cứu
khoa học và ñào tạo, các cán bộ, công nhân viên khoa phụ 2 của Bệnh viện Phụ Sản TW ñã nhiệt tình giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn:
TS Nguyễn Viết Tiến, Giám ñốc Bệnh viện Phụ Sản TW, Chủ nhiệm Bộ môn phụ sản Trường ñại học Y Hà Nội ñã tạo mọi ñiều kiện ñể tôi hoàn thành bản luận văn này
TS Nguyễn Ngọc Minh, Phó chủ nhiệm Bộ môn phụ sản Trường ñại học Y Hà Nội, Phó chủ nhiệm khoa phụ 2 Bệnh viện Phụ Sản TW, ñã tận tình chỉ bảo, giúp ñỡ tôi trong cuộc sống cũng như trong quá trình học tập và nghiên cứu
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn các ñồng nghiệp, bạn bè thân hữu ñã luôn sát cánh cổ vũ và giúp ñỡ cho tôi hoàn thành bản luận văn này
Xin trân trọng cảm ơn sự hợp tác của tất cả người bệnh ñã tham gia
ñề tài nghiên cứu của tôi
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới cha mẹ, những người ñã có công dưỡng dục, sinh thành; các anh chị em trong gia
ñình ñã chia sẻ, giúp ñỡ, ñộng viên, tạo mọi ñiều kiện thuận lợi nhất cho tôi
hoàn thành bản luận văn này
Nguyễn Hoàng Hà
Trang 5Að : Âm ñạo
Trang 6ðẶT VẤN ðỀ
Hiện tượng chảy máu có tính chất chu kỳ từ buồng tử cung ra ngoài do
sự phát triển dày lên, chế tiết rồi bong ra của niêm mạc tử cung dưới ảnh hưởng trực tiếp của hai hormon sinh dục estrogen và progesteron ñược gọi là kinh nguyệt Các chu kỳ kinh nguyệt ñược ñiều tiết bởi trục dưới ñồi - tuyến yên - buồng trứng theo cơ chế hồi – tác (Feed – Back) nhịp nhàng [3], [4], [15]
Ngoài hoạt ñộng có hiệu quả của trục dưới ñồi - tuyến yên - buồng trứng giúp cho người phụ nữ có những chu kỳ kinh nguyệt bình thường, song kinh nguyệt còn chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác: chủng tộc, xã hội, môi trường, bệnh tật toàn thân [5], [16], [15]
Thông thường thời gian hành kinh từ 3 ñến 7 ngày, nếu kéo dài trên 7 ngày gọi là rong kinh Rong kinh thực ra có hai loại là rong kinh cơ năng và rong kinh thực thể Rong kinh cơ năng là tình trạng rối loạn kinh nguyệt mà không có nguyên nhân thực thể tại bộ phận sinh dục (u buồng trứng, u xơ tử cung, ung thư tử cung…) hay toàn thể (ñái tháo ñường, cao huyết áp…) cũng như môi trường (lao ñộng, dinh dưỡng…) Biểu hiện lâm sàng của rong kinh
cơ năng là kinh nguyệt không còn tính chu kỳ nữa, tình trạng ra máu có thể nhiều, ít hay bị kéo dài ảnh hưởng tới sức khoẻ, lao ñộng, ñời sống người phụ
nữ [14], [36]
Rong kinh cơ năng thường gặp ở tuổi dậy thì (50%) và quanh tuổi mãn kinh Rong kinh ở hai lứa tuổi này thường là hậu quả của những chu kỳ kinh nguyệt không phóng noãn, nội mạc tử cung không chế tiết, do ñó bong không ñều, nên gây rong kinh [9]
Rong kinh cơ năng còn hay gặp ở những phụ nữ bị bệnh lý buồng trứng
ña nang, hậu quả vòng kinh không phóng noãn, người phụ nữ bị rong kinh và ñồng thời cũng dễ bị vô sinh Nghiên cứu của nhiều tác giả còn cho thấy, khi
bị rong kinh do không phóng noãn kéo dài nội mạc tử cung bị kích thích ñơn
Trang 7ñộc của estrogen dần dần dẫn ñến quá sản nội mạc tử cung và có tiềm năng trở thành ung thư nội mạc tử cung là rất lớn [9], [23]
ðiều trị rong kinh cơ năng ñã ñược nhiều tác giả nghiên cứu, song ñưa
ra một phác ñồ duy nhất ñúng ñắn cho tất cả các trường hợp thật là không dễ
Ở Việt Nam, trước ñây nhiều tác giả ñã sử dụng các phác ñồ ñiều trị phối hợp estrogen và progesteron liều thấp ñường uống, estrogen ñơn thuần, hoặc progesteron tiêm ñơn thuần và phác ñồ phối hợp estrogen và progesteron liều cao Trên thế giới, nhiều tác giả cũng ñã dùng estrogen ñơn thuần, progesteron ñơn thuần, cũng như estrogen phối hợp với progesteron và cả các androgen ñể ñiều trị rong kinh cơ năng [13], [17], [40], [45], [54] Song kết quả không phải bao giờ cũng thành công mỹ mãn vì tác dụng phụ của thuốc, khó khăn khi phối hợp, ñường dùng, thời gian dùng thuốc ñược qui ñịnh ngặt nghèo nên bệnh nhân khó thực hiện [17], [24], [32], [48], [56]
Gần ñây hãng Schering (Cộng Hoà Liên Bang ðức) có ñưa ra thị trường một loại hợp chất mới là Cyclo-progynova ñã phối hợp estrogen và progesteron ñược tính toán cho là tối ưu, ít tác dụng phụ, ñã ñược sử dụng ở nhiều nước Tây Âu, Bắc Mỹ Ở Việt Nam, Cyclo-progynova mới ñược ñưa vào sử dụng từ cuối năm 2005, tuy nhiên cho ñến nay chưa có một nghiên cứu nào ñầy ñủ về hiệu quả ñiều trị rong kinh cơ năng bằng liệu pháp hormon thay thế 2 pha là Cyclo-progynova, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu sau :
1 Mô tả một số ñặc ñiểm của rong kinh cơ năng
2 So sánh hiệu quả ñiều trị rong kinh cơ năng bằng Cyclo-progynova với Marvelon tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương
Trang 8Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ðặc ñiểm cấu tạo của nội mạc tử cung
1.1.1 Cấu tạo nội mạc tử cung
Tử cung bao gồm hai phần : thân tử cung và cổ tử cung, giữa thân và cổ
tử cung có một vùng thắt lại dài chừng 0.5cm gọi là eo tử cung [8], [15], [39]
Từ ngoài vào buồng tử cung, thành tử cung ñược cấu tạo bởi ba lớp :lớp ngoài cùng là phúc mạc (hay còn gọi là thanh mạc) , giữa là lớp cơ và trong cùng là lớp nội mạc tử cung (NMTC) che phủ toàn bộ buồng tử cung Cấu trúc nội mạc thân tử cung các lứa tuổi khác nhau có những ñặc ñiểm khác nhau
Ở lứa tuổi hoạt ñộng sinh dục, về hình thái học nội mạc tử cung ñược cấu tạo bởi ba lớp : trên cùng là lớp ñặc, tiếp ñến là lớp xốp gồm các tuyến và
mô ñệm, và cuối cùng là lớp ñáy [15], [39] Trong cơ thể con người, ñây là tổ chức mô duy nhất, luôn luôn biến ñổi và biến ñổi có chu kỳ, thường là một tháng [8], [15], [39]
- Lớp ñặc
Là lớp biểu mô của nội mạc tử cung gồm các tế bào hình trụ : tế bào trụ
có long và tế bào trung gian, có những chỗ lớp biểu mô lõm xuống lớp ñệm tạo ra các tuyến của nội mạc tử cung Những tuyến này có sự biến ñổi về hình thái và chức năng trong chu kỳ kinh nguyệt [17], [39], [56]
- Lớp ñệm (lớp xốp)
Là lớp giàu tế bào liên kết, chứa nhiều tuyến của nội mạc tử cung Trong lớp ñệm còn có nhiều ñám tế bào lympho có vai trò quan trọng trong các phản ứng miễn dịch, có liên quan ñến khả năng sinh ñẻ Trong lớp ñệm cũng có hệ thống mạch xoắn phong phú [15], [39]
Trang 9- Lớp ñáy (hay còn là lớp nền)
Gồm các ñáy tuyến nằm sát lớp cơ tử cung, lớp này không bong theo kinh nguyệt trong các chu kỳ kinh nguyệt (CKKN), ít có những biến ñổi trong chu kỳ kinh nguyệt [15], [39]
1.1.2 Hệ tuần hoàn của nội mạc tử cung
- Một nhánh tận có hình ngoàn ngoèo xoắn ốc ñược gọi là tiểu ñộng mạch xoắn ốc Các tiểu ñộng mạch này cung cấp máu cho lớp chức năng của nội mạc tử cung, bằng cách tạo nên hệ thống mao mạch nông, có những cơ thắt tiền mao mạch ñiều khiển Các tiểu ñộng mạch xoắn ốc phát triển cùng lớp nông của nội mạc tử cung, nhưng nó phát triển nhanh hơn các tuyến và lớp ñệm Vào ngày 24 của vòng kinh, chúng dày gấp 10 lần chiều dày của lớp nông nội mạc tử cung [64] Từ ngày 24 – 28 của vòng kinh, cùng với sự giảm hoạt ñộng của hoàng thể, chiều dày của lớp nông giảm ñi nhanh, do ñó các tiểu ñộng mãch xoắn ốc bị xẹp lại, gây ra những rối loạn về huyết ñộng, các ñộng mạch xoắn ốc sẽ bị vỡ và bị loại bỏ trong lúc hành kinh cùng lớp nông của nội mạc tử cung [6], [15], [39]
1.1.2.2 Tĩnh mạch
Các mao ñộng mạch chảy vào các tĩnh mạch khá to, không có hệ mao tĩnh mạch Schlegel cho rằng có những chỗ ñộng mạch và tĩnh mạch nối tiếp với nhau trong phần nông của lớp chức năng [28], [55]
Trang 101.1.3 Sự biến ñổi nội mạc tử cung trong chu kỳ kinh nguyệt
Sự thay ñổi có chu kỳ của các hormon sinh dục nữ ñã làm cho nội mạc
tử cung biến ñổi theo chu kỳ, người ta có thể chia ra làm ba giai ñoạn
1.1.3.1 Giai ñoạn tăng sinh
Trong nửa ñầu của vòng kinh, dưới tác dụng của estrogen, các tuyến trước ñây hẹp và thẳng, phát triển to ra, các tế bào tuyến tăng sinh nhưng không có chất nhày, cũng không có glycogen, chất ñệm phù nề và cũng không
có tế bào to, nhân chia, các tiểu ñộng mạch thẳng từ lớp ñáy của nội mạc tử cung tồn ñọng lại sau CKKN trước phát triển nhanh có hình xoắn ốc nằm trong lớp chức năng mới ñược tái tạo [6], [43]
1.1.3.2 Giai ñoạn chế tiết
Trong nửa sau của chu kỳ kinh ở ñáy các tế bào có những hốc nhỏ chứa glycogen, các tuyến có hình răng cưa rõ rệt, chất nhày glycogen chuyển lên ñỉnh tế bào rồi ñược bài xuất ra ngoài Dưới tác dụng của estrogen và progesteron, có những tiếp nối ñộng mạch ở nội mạc tử cung Cuối kỳ kinh, estrogen và progesteron tụt xuống do hoàng thể bị teo, nội mạc tử cung hết hiện tượng phù, chất ñệm xẹp xuống, do ñó ñộ dày của nội mạc giảm xuống một cách ñột ngột và bị bong ra [15], [64]
1.1.3.3 Giai ñoạn hành kinh
Nội mạc tử cung bong gây chảy máu gọi là hành kinh Lớp nông bị bong và tống ra ngoài Niêm mạc tử cung bong ñến ñâu tái tạo ñến ñấy ðây
là một hiện tượng rất ñặc biệt, mặc dù estrogen và progesteron tiếp tục giảm [21], [15], [64]
1.2 Sinh lý kinh nguyệt
ðịnh nghĩa:
Kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu có tính chất chu kỳ hàng tháng từ
tử cung qua ñường âm ñạo ra ngoài do có sự bong nội mạc tử cung dưới ảnh hưởng của sự tụt ñột ngột estrogen hoặc progesteron trong cơ thể [6], [15]
Trang 111.2.1 Cơ chế chảy máu kinh nguyệt
+ Dựa vào những nhận xét liên quan ñến lâm sàng, tuỳ hoàn cảnh của
sự tụt estrogen hay tụt cả estrogen và progesteron mà có những cơ chế của chảy máu kinh nguyệt khác nhau
- Giả thiết tụt estrogen ñơn ñộc cũng ñủ gây chảy máu kinh nguyệt nếu
Dựa vào hình ảnh giải phẫu bệnh lý nội mạc tử cung, có thể giải thích
cơ chế kinh nguyệt như sau:
- Sự vỡ tiểu ñộng mạch xoắn ốc ở lớp nông của nội mạc tử cung khi tụt
estrogen Theo nghiên cứu của Markee (1939) quan sát mảnh nội mạc tử cung ñược ghép vào tiền phòng mắt khỉ cái ñã rút ra kết luận estrogen làm phát triển các tiểu ñộng mạch xoắn ốc của lớp nông nội mạc tử cung Khi estrogen tụt, các tiểu ñộng mạch co giãn và kết thúc bằng giãn cực ñộ, dẫn ñến vỡ thành mạch và chảy máu kinh nguyệt [15]
- Sự vỡ xoang ñộng - tĩnh mạch: Theo nghiên cứu của Schlegel, vào
cuối CKKN, khi có tác dụng kết hợp của estrogen với progesteron, xuất hiện những xoang nối (shunt) ñộng - tĩnh mạch Khi estrogen và progesteron tụt thì máu dồn từ tiểu ñộng mạch vào tiểu tĩnh mạch làm phình rồi vỡ xoang, gây chảy máu [15], [52] Máu kinh trong trường hợp có tác dụng của estrogen và progesteron là máu pha trộn giữa tiểu ñộng mạch và tiểu tĩnh mạch nên máu
có mầu nâu, thẫm màu Tất cả những vòng kinh có phóng noãn, máu kinh ñều thẫm màu [15]
Trang 12Hoại tử nội mạc tử cung: sự tụt của progesteron dẫn ñến giải phóng các
enzym phân giải protein gây ra co ñộng mạch, các mạch máu bị co thắt gây thiếu máu và làm hoại tử nội mạc tử cung, dẫn ñến bong nội mạc tử cung và chảy máu [52]
Nhiều tác giả nghiên cứu và bàn ñến cơ chế chảy máu kinh nguyệt Nói chung tụt estrogen, tụt progesteron, tụt ñồng thời cả estrogen và progesteron ñều dẫn ñến chảy máu kinh nguyệt (làm thiếu máu, hoại tử nội mạc tử cung) [7], [21]
Một số tác giả cho rằng ngưỡng hormon chảy máu kinh nguyệt không phải là một ñường thẳng mà là một miền gồm có giới hạn trên và giới hạn dưới [21], [32] Chỉ khi ñường cong hormon tác dụng phát triển nội mạc tử cung nằm trong miền ngưỡng ñó thì hiện tượng chảy máu nội mạc tử cung mới xảy ra Ở trên hoặc ở dưới của miền ngưỡng, không có chảy máu kinh nguyệt [21], [24], [32]
Sự xác ñịnh miền ngưỡng hormon chảy máu kinh nguyệt cho phép ứng dụng trong ñiều trị rong kinh, hoặc bằng cách cho estrogen ñể nâng cao ñường cong tác dụng hormon phát triển lên hoặc cho progesteron ñể hạ thấp ñường cong này xuống với mục ñích là thoát nhanh khỏi miền ngưỡng hormon chảy máu kinh nguyệt và ñạt ñược cầm máu
ðể ñề phòng rong kinh, cần làm hẹp miền ngưỡng hoặc làm cho ñường cong hormon tác dụng phát triển vượt nhanh khỏi miền ngưỡng, hoặc thực hiện cả hai [21], [24], [32]
Hình dáng của miền ngưỡng hormon chảy máu kinh nguyệt
Trong trường hợp ñường cong tác dụng hormon phát triển diễn biến từ từ, miền ngưỡng hormon chảy máu kinh nguyệt phải song song và ở dưới ñường cong tác dụng hormon phát triển Do ñó, chúng ta có thể vẽ miền ngưỡng hormon chảy máu kinh nguyệt như sau trong một CKKN bình thường
Trang 13Hình 1 ðường ngưỡng hormon chảy máu kinh nguyệt [21]
Hình 2 Miền ngưỡng hormon chảy máu kinh nguyệt [21]
1.2.2 Cơ chế cầm máu kinh nguyệt
Hiện tượng tắc mạch do tạo thành các cục máu ñông: trong 10 giờ ñầu
hành kinh, người ta quan sát thấy có ít máu cục, fibrin trong lòng mạch Máu cục nhỏ, có tiểu cầu bao quanh trong lưới fibrin Máu cục sẽ biến mất sau 72 giờ Một vài mạch máu có hiện tượng tắc mạch không hoàn toàn ðể có hiện tượng tạo cục máu ñông trong lòng mạch, khi hành kinh có vài yếu tố ñông máu tăng như yếu tố VIII tại tế bào nội mạc tử cung, những yếu tố ñông máu hoạt ñộng tăng dần trong pha hoàng thể, không thấy vào cuối giai ñoạn tăng sinh và khi hành kinh [15]
Tái tạo nội mạc tử cung sau khi bong: dã từ lâu người ta ñã xác ñịnh rằng
nội mạc tử cung bong ñến ñâu thì tái tạo ngay ñến ñấy Hiện tượng tái tạo phụ thuộc vào tình trạng hormon sinh dục, ngưỡng hormon gây chảy máu [16]
Hormon sinh dục nữ
ðường cong hormon sinh dục nữ trong vòng kinh
ðường ngưỡng hormon chảy máu kinh nguyệt
Trang 14Nghiên cứu 39 phụ nữ trong lứa tuổi sinh ñẻ gồm 23 phụ nữ kinh nguyệt bình thường và 16 phụ nữ vô kinh do thiểu năng nội tiết ñược gây kinh nguyệt bằng estrogen, Phạm Bá Nha (1995) ñã kết luận là có một ngưỡng estrogen gây chảy máu kinh nguyệt và một ngưỡng estrogen gây cầm máu [24]
1.2.3 Tính chất và ñặc ñiểm kinh nguyệt
Tính chất máu kinh nguyệt:
Nội mạc tử cung bong không ñều tại các vùng khác nhau trong tử cung, chứ không phải bong cùng một lúc, vì vậy nên thời gian hành kinh kéo dài 3-5 ngày Nếu nội mạc tử cung bong ñều, bong nhanh, bong gọn như trong trường nạo nội mạc tử cung bằng dụng cụ thì thời gian hành kinh có lẽ chỉ xảy ra trong vòng vài giờ [21], [24], [23], [32], [34]
Trong những vòng kinh không phóng noãn, nội mạc tử cung chỉ chịu tác dụng của estrogen, sẽ không có các xoang tiếp nối ñộng - tĩnh mạch mà chỉ vỡ các tiểu ñộng mạch xoắn ốc theo cơ chế của Markee nên máu kinh là máu ñộng mạch, có màu ñỏ tươi [44], [60]
Trong những vòng kinh có phóng noãn, máu kinh thường thẫm màu, ngả về màu nâu Phải chăng ñây là máu chảy từ các xoang tiếp nối ñộng – tĩnh mạch ñã ñược hình thành dưới tác dụng của estrogen phối hợp với progesteron theo cơ chế của Schlegel ?
Tuy gọi là máu kinh nhưng không phải là máu ñơn thuần mà là một hỗn dịch máu không ñông trong chứa cả chất nhày của tử cung, của cổ tử cung, của vòi trứng, những mảnh nội mạc tử cung, những tế bào bong của âm ñạo, cổ tử cung Máu thực sự chỉ chiếm 40% [28], [55]
Máu kinh có mùi hơi nồng, không tanh như máu chảy do những nguyên nhân khác Chu kỳ kinh có thể thay ñổi giữa người này và người khác, nhưng
ít thay ñổi ở cùng một người ở trong cuộc ñời hoạt ñộng sinh dục [13]
Trang 15Lượng máu mất trong mỗi kỳ kinh thay ñổi theo tuổi, ở lứa tuổi 50, lượng máu kinh nhiều hơn so với tuổi 15 Nói chung, người ta coi lượng máu kinh bình thường vào khoảng 60-80ml trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt [7], [13]
ðặc ñiểm của kinh nguyệt:
Chu kỳ kinh nguyệt, thời gian hành kinh, lượng máu kinh, ngoài ảnh hưởng của thay ñổi nội tiết sinh dục còn phụ thuộc vào tình trạng và sự ñáp ứng của nội mạc tử cung Nếu nội mạc tử cung bị tổn thương như viêm, như u
xơ tử cung khiến các vùng không ñáp ứng ñồng ñều với các hormon sinh dục,
sẽ xảy ra hiện tượng phát triển không ñều và bong không ñều của nội mạc tử cung, dẫn ñến kinh kéo dài và kinh ra nhiều máu [48], [49]
Nói chung, kinh nguyệt là tấm gương phản ánh tình trạng hoạt ñộng nội tiết của trục dưới ñồi - tuyến yên - buồng trứng và tình trạng của nội mạc tử cung, ñồng thời cũng là thước ño quá trình diễn biến hoạt ñộng chức năng hệ sinh sản của người phụ nữ [3], [4], [62]
Người ta lấy kinh nguyệt như một cái mốc ñể chia cuộc ñời hoạt ñộng chức năng sinh sản của người phụ nữ thành các thời kỳ khác nhau Tuổi dạy thì ñược ñánh dấu bằng kỳ hành kinh ñầu tiên Thời kỳ hoạt ñộng sinh sản là thời kỳ trong ñó người phụ nữ hành kinh ñều ñặn, vòng kinh có phóng noãn, có khả năng sinh sản Thời kỳ mãn kinh là thời kỳ mà người phụ nữ không còn hành kinh nữa, không còn khả năng sinh sản [7], [20], [35], [39], [45], [50]
1.2.4 Vai trò hormon sinh dục nữ trong kinh nguyệt:
Có nhiều thuyết và giả thuyết về cơ chế tác dụng của estrogen và progesteron lên nội mạc tử cung gây hiện tượng kinh nguyệt ở người phụ nữ
1.2.4.1 Thuyết progesteron
Schroder cho rằng kinh nguyệt liên quan chặt chẽ tới sự thoái hoá của hoàng thể và kèm theo sự giảm sút của progesteron Có thể gây hiện tượng kinh nguyệt bằng cách ñốt ñiện hoặc cắt bỏ hoàng thể của con vật cái trưởng thành, nhưng sau ñó người ta thấy hoàng thể không phải là yếu tố cần thiết
Trang 16duy nhất vì kinh nguyệt vẫn có thể xảy ra khi không có hoàng thể và progesteron Ví dụ như trong chu kỳ kinh nguyệt không có phóng noãn [39], [49]
Hình 3 Cơ chế ñiều khiển của trục vùng dưới ñồi-tuyến yên-buồng trứng
1.2.4.2 Thuyết tụt ñột ngột của estrogen
Thuyết tụt ñột ngột của estrogen ñã cắt nghĩa ñược những trường hợp kinh nguyệt mà không có hoàng thể Ở ñây estrogen duy trì và làm cho nội mạc tử cung phát triển dày lên Khi mất tác dụng của estrogen, nội mạc tử cung sẽ bị bong ra và xuất hiện kinh nguyệt
Năm 1939, Allen bằng thực nghiệm ñã ñặt cơ sở vững chắc cho học thuyết này Ở một con khỉ cái ñã cắt bỏ hai buồng trứng, ñược tiêm estrogen
ñủ liều ñể làm tăng nội mạc tử cung giống như nội mạc tử cung ở ngày thứ 15 chu kỳ kinh nguyệt:
Nếu khi ấy ngừng tiêm estrogen, hiện tượng kinh nguyệt sẽ xuất hiện vài ngày sau Nếu cứ tiếp tục tiêm estrogen sẽ không có hiện tượng kinh
Trang 17nguyệt Như vậy, ngừng tiêm estrogen nghĩa là làm cho estrogen tụt xuống ñột ngột sẽ xuất hiện kinh nguyệt Nhưng nếu chỉ giảm liều estrogen ñến một chừng mực nào ñó thì kinh nguyệt cũng vẫn xuất hiện
Năm 1940, Markee cũng ñã chứng minh sự tụt ñột ngột của estrogen gây ra hiện tượng kinh nguyệt bằng thực nghiệm khoa học: ghép vào tiền phòng của mỗi mắt một con khỉ cái một mảnh nội mạc tử cung Trong mắt bên phải của con khỉ, ông ghép thêm một mảnh estradiol sau ñó tiến hành cắt hai buồng trứng của con vật Ông nhận thấy kinh nguyệt xuất hiện ở mảnh nội mạc tử cung trong mắt trái, còn mảnh nội mạc tử cung trong mắt phải vẫn phát triển bình thường, không có hiện tượng chảy máu Nhưng nếu sau ñó lấy mảnh estradiol trong mắt phải của con khỉ ñi thì hiện tượng kinh nguyệt lại xuất hiện ở mảnh nội mạc tử cung mắt phải
Như vậy, người ta có cơ sở ñể coi rằng nồng ñộ estrogen giảm xuống ñột ngột làm bong nội mạc tử cung và xuất hiện kinh nguyệt [15], [39], [49], [64]
1.2.4.3 Tác dụng cộng ñồng kế tiếp giữa progesteron và estrogen
Nếu trong thí nghiệm của Allen, khi ngừng tiêm estrogen ở con khỉ cái
ñã ñược cắt bỏ hai buồng trứng, vài ngày sau chảy máu sẽ xuất hiện, nếu tiếp tục tiêm cho con khỉ progesteron thì kinh nguyệt cũng sẽ không xuất hiện trong thời gian sử dụng progesteron Khi ngừng dùng progesteron, kinh nguyệt của khỉ cái lại xuất hiện 2 – 3 ngày sau ñó
Như vậy, giữa estrogen và progesteron có sự hiệp ñồng nối tiếp: trong giai ñoạn ñầu, estrogen ñảm bảo sự phát triển của nội mạc tử cung Nếu ngừng hormon này một cách ñột ngột, nội mac tử cung mất nguồn dinh dưỡng, bị bong ra gây nên hiện tượng kinh nguyệt Nhưng ngay sau khi ngừng estrogen, người ta thay bằng progesteron, chính progesteron có thể ñảm bảo dinh dưỡng cho nội mạc tử cung và tránh bong nội mạc tử cung gây
ra kinh nguyệt Nếu progesteron ñược dùng liều ñủ cao thích hợp sẽ làm cho nội mạc tử cung chế tiết Như vậy sự tụt của estrogen là nguyên nhân căn bản gây nên hiện tượng kinh nguyệt Trong một chu kỳ kinh nguyệt có phóng
Trang 18nỗn, trước tiên do tác dụng của estrogen lên nội mạc tử cung và sau đĩ là phối hợp tác dụng của cả estrogen và progesteron Sự thối hố hồng thể ở cuối chu kỳ kinh nguyệt làm tụt estrogen và progesteron đột ngột và do đĩ làm chảy máu nội mạc tử cung gây hiện tượng kinh nguyệt [39], [49]
1.3 Rong kinh rong huyết
1.3.1 Một vài khái niệm về rong kinh rong huyết
Rong kinh là hiện tượng hành kinh kéo dài trên 7 ngày
Rong huyết là hiện tượng ra huyết từ tử cung, khơng cĩ tính chất chu
kỳ, kéo dài trên 7 ngày
Rong kinh rong huyết đều ảnh hưởng đến sức khoẻ của người phụ nữ,
do ra máu kéo dài nên cĩ thể gây thiếu máu, viêm nhiễm đường sinh sản Vì thế, rong kinh rong huyết dù là cơ năng hay thực thể bao giờ cũng cần chẩn đốn và điều trị sớm, triệt để [5], [15], [16], [59], [66]
1.3.2 Nguyên nhân rong kinh rong huyết:
Những bệnh nội khoa:
Bệnh về máu: bệnh Willebrand, thiếu yếu tố VIII, hay yếu tố chống chảy máu A gây băng kinh ngay từ những vịng kinh đầu tiên, bệnh rối loạn đơng máu xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu yếu tố đơng máu
Viêm xơ gan, suy gan, suy thận mạn, rối loạn đơng máu gây rong kinh ðiều trị nội tiết ít kết quả
Bệnh nội tiết: bệnh tuyến giáp, tuyến thượng thận Gặp trong suy giáp, cường giáp và suy tuyến thượng thận, cường tuyến thượng thận
Do thuốc: điều trị thuốc chống đơng, hormon ngoại lai
Nguyên nhân phụ khoa:
Chia làm hai nhĩm là rong kinh thực thể và rong kinh cơ năng Ranh giới giữa rong kinh cơ năng và thực thể nhiều khi rất khĩ phân định rõ ràng
Rong kinh thực thể do cĩ tổn thương cơ quan sinh dục Hay gặp trong bệnh lý: u xơ tử cung, polyp buồng tử cung, viêm nội mạc tử cung, ung thư nội mạc tử cung, u nội tiết buồng trứng [14], [36]
Trang 19Rong kinh cơ năng là rong kinh khi không có tổn thương thực thể ở cơ quan sinh dục [14], [36] Nguyên nhân là:
- Do ñiều tiết của trục dưới ñồi - tuyến yên - buồng trứng theo cơ chế hồi – tác (Feed – Back) chưa ổn ñịnh
- Do CKKN không phóng noãn, không có hoàng thể, estrogen tác dụng kéo dài, không có tác dụng của progesterone khiến nội mạc tử cung không chế tiết, dày lên và bong không ñều, không triệt ñể nên ra máu kéo dài
Do CKKN có phóng noãn, hoàng thể hình thành kém, chóng tàn, chế tiết progesteron kém Ra máu giữa chu kỳ (có phóng noãn) Ra máu trước kinh (thiểu năng hoàng thể) Ra máu sau kinh (tồn tại hoàng thể) Rối loạn phóng noãn chia làm 3 loại:
CKKN dài do pha tăng sinh dài: ñỉnh FSH và LH cách biệt nhau, không
có bất thường trong pha chế tiết
CKKN ngắn do pha hoàng thể ngắn (dưới 10 ngày) , hay thiểu năng hoàng thể Trong vòng kinh này, nang noãn không trưởng thành do thiếu FSH
ở pha tăng sinh, ñỉnh estradiol thấp hơn bình thường Ở pha chế tiết, cả estrogen và progesteron giảm do thiếu cả tế bào vỏ và tế bào hạt Trong vòng kinh ngắn do hoàng thể yếu hay hoàng thể không ñầy ñủ: pha tăng sinh chế tiết FSH giảm, trong khi LH bình thường dẫn ñến nang noãn vẫn trưởng thành nhưng kém chất lượng, thiếu chủ yếu tế bào hạt chế tiết progesteron ðỉnh E2
trước phóng noãn chỉ thấp hơn bình thường một chút Pha hoàng thể, sự chế tiết progesteron kém, chế tiết estrogen bình thường
CKKN ngắn với pha tăng sinh ngắn: do thừa FSH kích thích nang noãn trưởng thành sớm [15], [59]
1.3.3 ðiều trị rong kinh cơ năng:
Bước ñầu phải loại trừ nguyên nhân thực thể, sau ñó ñặt vấn ñề ñiều trị theo nguyên tắc chung như sau:
1.Cầm máu nhanh ñể chống thiếu máu
2 Kết hợp ñiều trị toàn thân, chống thiếu máu
Trang 203 Xác định thể rong kinh cơ năng, để rồi cĩ kế hoạch điều trị phịng ngừa, tránh rong kinh tái phát cho chu kỳ kinh sau
Các phương pháp điều trị :
Nạo buồng tử cung: cĩ tác dụng điều trị cầm máu nhanh, đỡ mất máu kéo dài Chẩn đốn nguyên nhân gây rong kinh, vì lấy được mảnh nội mạc tử cung làm xét nghiệm giải phẫu bệnh (PGB), loại trừ những bệnh lý ở NMTC Giúp cho việc xác định được hướng xử trí tiếp theo: điều trị hormon liệu pháp Hạn chế tới mức tối thiểu việc sử dụng estrogen, đề phịng gây quá sản nội mạc tử cung, tiến triển thành ung thư nội mạc tử cung [15], [66]
Sử dụng thuốc làm tăng co bĩp tử cung: oxytocin, ergotamin cần được dùng sớm
Các thuốc cầm máu như vitamin K, acid tranexamic, calci gĩp phần cầm máu trong rong kinh rong huyết Sắt và các loại vitamin cũng cĩ ích trong nâng cao thể trạng
Truyền máu cấp cứu : dấu hiệu lâm sàng thiếu máu, thời gian thiếu máu nhanh chĩng hay thiếu máu từ từ, tình trạng tim mạch của bệnh nhân, nồng độ Hemoglobin, khi Hb < 7g% là thiếu máu nặng cĩ thể truyền máu
Phẫu thuật cắt tử cung: chỉ định cắt tử cung khi điều trị rong kinh rong huyết cơ năng bằng nạo nội mạc tử cung, dùng thuốc nội tiết khơng kết quả, hay cĩ quá sản nội mạc tử cung khơng điển hình
Các phương pháp khác như: soi buồng tử cung phẫu thuật, điều trị cầm máu nội mạc tử cung bằng laser, đốt điện hay bĩng nhiệt cũng được dùng điều trị rong kinh rong huyết, nhưng khơng phải bao giờ cũng thành cơng như mong muốn
Sử dụng hormon sinh dục điều trị rong kinh rong huyết:
Cầm máu kinh nguyệt
Muốn làm cầm máu kinh nguyệt, nĩi chung người ta hay chỉ định dùng estrogen hoặc estrogen kết hợp progesteron để cho chúng khỏi ở tình trạng tụt
và gây chảy máu
Trang 21Thậm chí còn ñề phòng không cho máu kinh xuất hiện bằng cách cho estrogen hoặc estrogen kết hợp với progesteron ñể kéo dài vòng kinh và trì hoãn việc hành kinh [17], [40]
Tiêm tĩnh mạch Premarin (là một loại estrogen tan trong nước) có thể làm cầm máu những trường hợp rong kinh do nội tiết (tuổi trẻ) trong vòng 15 phút, chỉ có thể ñược giải thích rằng estrogen ñã ñược nâng lên trên ngưỡng chảy máu và giúp cầm máu [21], [53], [63]
Tuy nhiên cũng có khi dùng progesteron ñơn thuần ñể làm cầm máu kinh trong những trường hợp rong kinh tuổi trẻ [45], [54] Tiêm progesteron, cũng tạo ñược cầm máu thì chắc không phải progesteron ñã giúp nội mạc tử cung tái tạo vì progesteron làm teo nội mạc tử cung chứ không làm phát triển nội mạc tử cung Progesteron làm bong gọn nội mạc tử cung sau khi ngừng thuốc (nạo bằng thuốc) Progesteron còn giúp cho tụt hormone chảy máu kinh nguyệt xuống dưới miền ngưỡng chảy máu và cầm máu [13], [14]
ðề phòng kinh kéo dài :
Cho progesteron (progestin) vào nửa sau của vòng kinh
Cho estrogen phối hợp progesteron vào nửa sau của vòng kinh (thuốc tránh thai viên kết hợp)
Tất cả những vòng kinh có progestin ở nửa sau ñều không bị rong kinh trừ khi có tổn thương thực thể như viêm nội mạc tử cung, u xơ tử cung hoặc
bị bệnh làm rối loạn ñông máu [42], [45]
1.3.4 Những nguyên tắc làm cầm máu kinh
1.3.4.1 Muốn ñể kinh nguyệt không xảy ra
Cho estrogen hoặc estrogen kết hợp progesteron (thuốc tránh thai viên kết hợp)
Cho sớm trước ngày dự kiến hành kinh ≥3 ngày
Liều thuốc tối thiểu bằng liều gây ñược kinh nguyệt [17]
Trang 221.3.4.2 Muốn làm cầm máu kinh (khi ñang chảy máu)
Cho estrogen, progesteron, hoặc estrogen phối hợp progesteron ñều giúp ñường cong hormon sinh dục ra khỏi miền ngưỡng
Liều phải cao hơn rất nhiều so với liều gây kinh nhân tạo
Estrogen liều cao, tĩnh mạch có tác dụng nhanh nhất
Progesteron liều cao tác dụng chậm hơn vì là thuốc dầu [21], [38]
1.3.5 Kết quả làm cầm máu kinh
Estrogen liều cao có tác dụng cầm máu 100% các trường hợp [33], [41] Progesteron liều cao có tác dụng trong những trường hợp rong kinh dưới 15 ngày, ở những trường hợp còn ra máu kinh nhiều (còn có tác dụng của estrogen) [39]
Progesteron không có tác dụng cầm máu trong những trường hợp nội mạc
tử cung teo, thiểu năng estrogen Trong những trường hợp này phải dùng estrogen [32]
1.4 Estrogen và ứng dụng trong ñiều trị
1.4.1 Nguồn gốc, cấu tạo, sinh tổng hợp
Estrogen tự nhiên trong cơ thể có hai nguồn gốc chính là tế bào vỏ trong của tất cả các nang noãn buồng trứng dù trưởng thành hay chưa trưởng thành tiết ra và do các tế bào hạt chuyển ñổi từ androgen thành estrogen [48]
Estrogen là một hormon steroid nhóm 18 carbon Trọng lượng phân tử: 272 Buồng trứng, tinh hoàn, vỏ thượng thận và rau thai có thể tổng hợp ñược các estrogen từ testosteron hoặc androstenedion Quá trình tổng hợp estrogen ñược kích thích bởi FSH, LH của tuyến yên và hormon hướng sinh dục của rau thai hCG
1.4.2 Tác dụng
Estrogen là những chất ñóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của các cơ quan sinh dục cũng như trong vai trò ñiều hoà sự biệt hoá và sự trưởng
thành sinh dục [25]
Trang 23Estradiol là loại lưu thơng chính trong máu, tác dụng mạnh nhất ðối với nữ làm nang nỗn phát triển, làm phát triển nội mạc tử cung, chế tiết chất nhày cổ tử cung, mở cổ tử cung Làm phát triển biểu mơ âm đạo, niêm mạc âm đạo dày ra và chậm bị bong Tạo đặc tính sinh dục phụ : hình dáng nữ, mọc lơng, giọng nĩi Về chuyển hố làm tăng tổng hợp ARN thơng tin : giữ muối, nước [56]
1.4.3 Estrogen trong điều trị
Các chỉ định:
- Là thành phần thuốc tránh thai theo đường uống
- Thay thế hormon sau thời kỳ mãn kinh
- Chậm phát triển, suy giảm buồng trứng
- Tác dụng đối kháng với androgen
Chống chỉ định:
- Tuyệt đối khơng dùng cho trước tuổi dậy thì, khi cĩ thai khối u phụ thuộc vào estrogen như carcinom NMTC Bệnh gan đang trong giai đoạn chẩn đốn, cĩ tiền sử viêm tắc mạch
Tác dụng khơng mong muốn :
Nguy cơ ung thư (vú, NMTC), viêm tắc mạch, tăng huyết áp, bệnh túi mật, buồn nơn, thay đổi tính tình
- Estrogen dẫn xuất cĩ nhân Stilben : trong đĩ Diethyl Stilbestrol (DES) được nhắc đến nhiều vì cĩ tác dụng sinh học mạnh tương đương với E2 nhưng lại cĩ khả năng gây ung thư trên những bé gái mà bà mẹ đã dùng
Trang 24DES trong lúc mang thai Ethinyl estradiol là estrogen hay ựược dùng trong ựiều trị như Mikrofolin
Các dạng estrogen ựược dùng trong ựiều trị :
đường uống : Progynova, Mikrofolin
đường dùng qua da : có tác dụng tại chỗ, không ảnh hưởng ựến chức năng gan đây là loại 17β estradiol dưới dạng gel lượng hấp thu chỉ bằng 10% lượng thuốc ựưa vào
đường tiêm : có hai ưu ựiểm là tránh ựược những rối loạn tiêu hoá và
có khả năng tác dụng nhanh, kéo dài (estrogen phức hợp: Premarin) , hoặc loại tác dụng chậm là những ester của estradiol (estradiol benzoat) Benzogynoestryl lọ 5mg/ml thuộc loại estrogen tự nhiên [58]
1.5 Progestin và ứng dụng trong ựiều trị
1.5.1 Nguồn gốc, cấu tạo, sinh tổng hợp
Progesteron chủ yếu ựược tiết ra từ hoàng thể và rau thai
Progesteron là một hormon steroid có 21 carbon [13]
Progesteron hoạt ựộng khi ở dạng tự do, ựược chuyển hoá ở gan và 60% ựược thải qua thận dưới dạng chắnh là pregnandiol Dạng này cũng chỉ chiếm 15% nồng ựộ trong huyết tương Nồng ựộ progesteron trong huyết tương cao nhất là ở thời ựiểm giữa giai ựoạn hoàng thể Progesteron vào tế bào, kết hợp với thụ thể ựặc biệt của nó trong bào tương tạo thành một phức hợp [58]
1.5.2 Tác dụng
Làm chế tiết nội mạc tử cung Ức chế tắnh co bóp của tử cung, giảm chế tiết chất nhày cổ tử cung đóng cổ tử cung, làm cho chất nhày cổ tử cung ựặc quánh Cùng với estrogen tác ựộng làm biến ựổi tế bào âm ựạo Ức chế phóng noãn [26], [46], [48]
1.5.3 Progestin trong ựiều trị
Các ứng dụng của progestin trong sản phụ khoa
Ứng dụng trong sản khoa
Trang 25Các progestin hạn chế tác dụng của estrogen, làm giảm nhạy cảm của
cơ tử cung ñối với các yếu tố gây co như oxytocin, prostaglandin vv… nên ñược sử dụng như một loại thuốc giữ thai trong những trường hợp thai nhi bị nguy cơ doạ sẩy hoặc doạ ñẻ non [17], [19], [27]
Ứng dụng trong phụ khoa
Progestin ñược sử dụng rất rộng rãi và ña dạng trong lĩnh vực phụ khoa [13], [17], [21], [58] Sử dụng ñể gây những vòng kinh nhân tạo, giúp cho nội mạc tử cung chế tiết trong ñiều trị vô sinh, sử dụng ñiều trị rong kinh, rong huyết ðiều trị chứng ñau vú, ñiều trị chứng ñau bụng kinh, ñiều trị lạc nội mạc tử cung, ñiều trị chứng cương tụ trước kinh, ñiều trị quá sản nội mạc tử cung, ñiều trị u xơ tử cung, ñiều trị hội chứng tiền mãn kinh hoặc mãn kinh ðiều trị ung thư nội mạc tử cung không còn chỉ ñịnh phẫu thuật
Progestin trong tránh thai
Sử dụng progestin trong viên thuốc tránh thai một thành phần:
Thuốc tránh thai chỉ có progestin có thể sử dụng dưới dạng viên uống hoặc tiêm bắp, hoặc mảnh cấy dưới da (Norplant)
Progestin sử dụng trong viên tránh thai kết hợp: thường ñược kết hợp với estrogen liều thấp
Dạng gen thấm qua da: Progestorel
Dạng tiêm : Lytogyl, Progesteron
Progestin tổng hợp : ñể hạn chế những nhược ñiểm nói trên, người ta tìm
cách tổng hợp những chất có ñặc tính chung là tạo nên một phức hợp với thụ thể của progesteron, có khả năng gây những ảnh hưởng giống như progesteron Những chất này ñược gọi là progestin [57] Hoạt tính của
Trang 26progestin tuỳ thuộc vào cấu trúc hoá học của chúng Tuỳ theo mục ñích sử dụng, người ta sẽ chọn dẫn xuất nào thích hợp nhất, hạn chế các tác dụng không mong muốn Progestin hay dùng: Retroprogesteron (Duphaston), Lynestrenol (Orgametril), Levonorgestrel (Postinor) [47]
1.6 Cyclo-progynova
1.6.1 Thành phần
Vỉ có 21 viên, 11 viên màu trắng và 10 viên màu nâu nhạt Mỗi viên bao ñường màu trắng chứa 2mg estradiol valerate, mỗi viên bao ñường màu nâu nhạt chứa 2mg estradiol valerate và 0,5mg norgestrel
1.6.2 Dược ñộng học
Estradiol valerate
Estradiol valerate ñược hấp thu nhanh và hoàn toàn Ester steroid này ñược tách thành acid valeric trong quá trình hấp thu và chuyển hoá qua gan lần ñầu Một phần lớn lượng estradiol trải qua quá trình chuyển hoá xa hơn trong cùng thời gian này, ví dụ thành estriol và estrone sulfate Chỉ có khoảng 3% estradiol trở thành dạng có hoạt tính sinh khả dụng sau khi uống Thức ăn không làm ảnh hưởng tới tính sinh khả dụng của estradiol Sau khi estradiol valerate ngoại sinh ñược tách ester, thuốc ñược chuyển hoá thông qua con ñường biến ñổi sinh học của estradiol nội sinh Estradiol ñược chuyển hóa chính ở gan, tuy nhiên nó cũng ñược chuyển hoá ở các cơ quan khác ngoài gan như ruột, thận, hệ xương cơ Một lượng nhất ñịnh chất chuyển hoá của estradiol ñược bài xuất vào trong dịch mật và tham gia vào vòng tuần hoàn gan-ruột Sự chuyển hoá của estradiol ở giai ñoạn cuối chủ yếu ñược bài tiết thành dạng sulphat và ñường gluco trong nước tiểu
Norgestrel
Norgestrel ñược hấp thu nhanh chóng và hoàn toàn sau khi uống Thành phần có hoạt tính của norgestrel là levonogestrel, một chất có hoạt tính sinh khả dụng tương ñương với khoảng một nửa của liều dùng norgestrel
Trang 27Norgestel ñược chuyển hoá hoàn toàn Quá trình chuyển hoá sinh học của hoạt chất levonogestrel theo con ñường chuyển hoá của steroid ðặc tính dược lý của chất chuyển hóa có hoạt tính chưa ñược biết rõ
1.6.3 ðặc ñiểm tác dụng
Estrogen có trong Cyclo-progynova là estradiol valerate, một tiền chất của 17β-estradiol tự nhiên trong cơ thể con người Norgestrel là một progestin tổng hợp Với thành phần và chế ñộ sử dụng ñều ñặn của Cyclo-progynova bao gồm sử dụng estrogen một pha trong 11 ngày và kế tiếp là kết hợp estrogen-progestin trong 10 ngày, theo sau là 7 ngày ngừng uống thuốc, nếu dùng thuốc ñều ñặn sẽ có chu kỳ kinh bình thường trong trường hợp tử cung còn nguyên vẹn Sự rụng trứng thường không bị ức chế trong thời gian sử dụng Cyclo-progynova và sự sản xuất các hormon nội sinh không bị ảnh hưởng nặng nề Chế phẩm này có thể sử dụng ñược cho những phụ nữ trẻ ñể tạo ra và ñiều hoà kinh nguyệt cũng như ñiều trị tình trạng chảy máu tử cung bất thường trong thời kỳ quanh mãn kinh
1.6.4 Ứng dụng của Cyclo-progynova
Liệu pháp hormon thay thế ñược dùng ñể ñiều trị cho các bệnh nhân
có hội chứng thiếu estrgen do mãn kinh tự nhiên hoặc giảm tính năng tuyến sinh dục, cắt bỏ hoặc suy buồng trứng nguyên phát ở những bệnh nhân còn tử cung
Ngăn ngừa chứng loãng xương sau thời kỳ mãn kinh
ðiều chỉnh vòng kinh bất thường
ðiều trị chứng vô kinh nguyên phát hoặc thứ phát
Thuốc không có tác dụng ức chế phóng noãn, do vậy khi dùng thuốc khả năng có thai vẫn có thể xảy ra
ðiều trị rong kinh rong huyết cơ năng
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, cách dùng như sau:
Nếu bệnh nhân vẫn còn kinh nguyệt, nên bắt ñầu ñiều trị progynova từ ngày ñầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt
Trang 28Cyclo-Các bệnh nhân ñã hết kinh hoặc có CKKN không ñều có thể bắt ñầu liều ñiều trị bất cứ lúc nào
Liều dùng ngày 1 viên, viên thuốc màu trắng ñược uống hằng ngày trong suốt 11 ngày ñầu tiên, uống tiếp viên màu nâu nhạt trong 10 ngày sau Sau thời gian 21 ngày uống thuốc sẽ ngừng uống trong 7 ngày Mỗi vỉ thuốc
sẽ dùng cho 21 ngày ñiều trị Vỉ Cyclo-progynova mới nên bắt ñầu vào cùng ngày với tuần trước ñó sau khi ngừng uống thuốc 7 ngày Nên uống thuốc vào một thời ñiểm cố ñịnh hàng ngày
Trong trường hợp quên uống thuốc, cần uống ngay viên thuốc quên càng sớm càng tốt Nếu nhiều hơn 24 giờ, không uống viên thuốc ñã quên Nếu quên uống thuốc trong vài ngày, hiện tượng chảy máu kinh nguyệt bất thường có thể xảy ra
Hiện tượng ra máu của chu kỳ kinh nguyệt thường xảy ra trong 7 ngày ngưng uống thuốc, có thể một vài ngày sau khi uống viên thuốc cuối cùng
1.6.5 Một số nghiên cứu ñiều trị rối loạn kinh nguyệt bằng progynova
Cyclo-Trên thế giới, Cyclo-progynova ñã ñược ứng dụng trong ñiều trị phụ khoa từ lâu Ở ðức, theo nghiên cứu của Rieder, Zur Zweiphasenbehandlung von Zyklusstorungen bei jungen Frauen, Wiener klinische wochenschrift, ñiều trị cho 120 phụ nữ bị rối loạn kinh nguyệt, cho kết quả hầu hết các chu kỳ trở
về bình thường mà hầu như không có tác dụng phụ Chu kỳ kinh nguyệt trở nên ñều ñặn ở 116 phụ nữ (97%) [22]
Ở Việt Nam, Cyclo-progynova ñã ñược sử dụng rải rác ở nhiều bệnh viện, trong ñó Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương ñã dùng Cyclo-progynova cho bệnh nhân rối loạn kinh nguyệt (bao gồm cả rong kinh cơ năng) Tuy nhiên, cho ñến nay chưa có một nghiên cứu nào về tác hiệu quả ñiều trị của thuốc ñược báo cáo
Trang 29Ethinyl estradiol : Ethinyl estradiol ñưa vào cơ thể ñược xử lý hoàn
toàn giống như estradiol nội sinh Estradiol ñược hấp thu tốt qua ñường tiêu hoá, ñược chuyển hoá nhiều ở gan, chủ yếu thành estron, estriol và các dạng liên hợp như glucuronid hoặc sulfat Một lượng nhất ñịnh chất chuyển hoá của estradiol ñược bài xuất vào trong dịch mật và tham gia vào vòng tuần hoàn gan-ruột Estradiol bài tiết chủ yếu vào nước tiểu và một lượng nhỏ vào
phân ðộ thanh thải là 5,4±2,1ml/phút/kg Thời gian bán huỷ là 13-27 giờ
Desogestrel : Desogestrel ñược hấp thu nhanh chóng và hoàn toàn sau
khi uống, ñược chuyển hoá hoàn toàn Ở gan, thuốc ñược chuyển hoá thành pregnandiol và liên kết với acid glucuronic rồi ñào thải qua nước tiểu dưới
dạng pregnandiol glucuronid Thời gian bán huỷ 12 giờ
1.7.3 ðặc ñiểm tác dụng
Estrogen có trong Marvelon là ethinyl estradiol, là chất bán tổng hợp ethinyl estradiol có tác dụng mạnh gấp 200 lần estradiol Progesteron phối hợp là desogestrel, một hợp chất 19-nortestosteron Sự phối hợp giữa ethinyl estradiol và desogestrel ức chế sự phóng noãn ðồng thời, chu kỳ kinh trở nên ñều ñặn và ít bị thống kinh
1.7.4 Tác dụng không mong muốn
Marvelon chứa một lượng nội tiết tố rất thấp nên ít khi gây ra tác dụng phụ Một vài tác dụng phụ có thể có như: buồn nôn, nhức ñầu, căng ngực, tăng cân nhẹ hoặc thay ñổi tâm tính nhẹ
Trang 301.7.5 Ứng dụng của Marvelon trong ñiều trị rong kinh cơ năng
Viên tránh thai kết hợp Marvelon chứa 0,03mg ethinyl estradiol và 0,15mg desogestrel có ưu ñiểm không có tác dụng androgen nên không gây ra tác dụng phụ nam hoá như mọc ria mép, ñặc biệt là nguy cơ buồng trứng ña nang Liều dùng ban ñầu là 2 viên/ngày cho ñến khi cầm máu, ngày hôm sau giảm xuống 1 viên/ngày kéo dài liên tục cho ñủ 1 CKKN bình thường (25 –
30 ngày) Chu kỳ kinh tiếp theo 1 viên/ngày từ ngày thứ 1 ñến ngày thứ 21 kỳ kinh, ñiều trị trong 3 chu kỳ kinh liên tục Sau thời gian 21 ngày uống thuốc
sẽ ngừng uống trong 7 ngày Vỉ Marvelon mới nên bắt ñầu vào cùng ngày với tuần trước ñó sau khi ngừng uống thuốc 7 ngày Nên uống thuốc vào một thời ñiểm cố ñịnh hàng ngày Hiện tượng ra máu của chu kỳ kinh nguyệt thường xảy ra trong 7 ngày ngưng uống thuốc, có thể một vài ngày sau khi uống viên thuốc cuối cùng Theo Nguyễn Viết Tiến (2004) tỷ lệ cầm máu sau năm ngày ñiều trị rong kinh cơ năng bằng Marvelon tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương
là 56,3% [32]
Trang 31Chương 2 ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ðối tượng nghiên cứu
ðối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân rong kinh cơ năng được điều trị bằng hormon tại khoa phụ 2, điều trị ngoại trú ở khoa khám bệnh Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từ tháng 12 năm 2007 đến tháng 5 năm 2008
2.1.1 Tiêu chuẩn bệnh nhân chọn vào nhĩm nghiên cứu
Bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu cĩ các tiêu chuẩn sau:
- Tất cả những bệnh nhân được chẩn đốn là rong kinh cơ năng cần được điều trị
- Tự nguyện tham gia nghiên cứu
- Khơng nằm trong chống chỉ định dùng estrogen và progestin
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân từ chối khơng tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân rong kinh do bệnh lý tồn thân hay ở những cơ quan khác Thí dụ : Các bệnh lý về hệ thống máu, bệnh của hệ thống nội tiết (u tuyến yên, tuyến thượng thận, tuyến giáp)
- Rong kinh thực thể: cĩ bệnh lý thực thể ở đường sinh dục như polyp buồng tử cung, ung thư nội mạc tử cung, u xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung, ung thư cổ tử cung, dị dạng sinh dục
- Bệnh nhân cĩ chống chỉ định dùng estrogen và progestin: quá mẫn với thuốc, nghi ngờ bị ung thư phụ thuộc estrogen, tiền sử viêm tắc tĩnh mạch hoặc huyết khối tĩnh mạch, bệnh gan nặng [25]
2.2 Phương pháp nghiên cứu
ðây là phương pháp thử nghiệm lâm sàng tiến cứu cĩ so sánh giữa hai nhĩm
Trang 322.2.1 Thiết kế nghiên cứu
2.2.2 Qui trình nghiên cứu
Trước khi tham gia nghiên cứu, bệnh nhân ñược tư vấn ñầy ñủ về nghĩa
vụ và quyền lợi của mình trong nghiên cứu này, và họ có quyền không tham
gia nghiên cứu bất kỳ lúc nào
Tiếp theo họ ñược phỏng vấn ñể cung cấp về tiền sử bệnh tật của bản thân và gia ñình, tiền sử kinh nguyệt, tiền sử sản phụ khoa, các biện pháp tránh thai ñã từng ñược sử dụng ðược thăm khám lâm sàng toàn diện và tỉ mỉ: Khám toàn thân ñể loại trừ các bệnh toàn thân cũng như bệnh lý ở những
cơ quan khác ngoài cơ quan sinh dục và những nguyên nhân thực thể tại bộ phận sinh dục: dị dạng sinh dục, RKRH do chửa ngoài tử cung, u xơ tử cung, ung thư nội mạc tử cung, ung thư cổ tử cung… ñể loại ra khỏi nghiên cứu
N
N0
N1
Nhóm I (Cyclo- progynova)
Nhóm II (Marvelon)
Kết luận
Trang 33Các bệnh nhân này cũng phải ựược làm một số xét nghiệm cơ bản và chuyên khoa : Xét nghiệm máu ựể loại trừ các bệnh lý về máu, ựánh giá mức
ựộ thiếu máu Siêu âm tử cung, buồng trứng, ựo chiều dày nội mạc tử cung tìm loại trừ những nguyên nhân thực thể như : u buồng trứng, buồng trứng ựa nang, u xơ tử cung, QSNMTCẦ làm tế bào học cổ tử cung âm ựạo ựể loại trừ những bệnh lý ở cổ tử cung âm ựạo như ung thư cổ tử cung ựể loại trừ ra khỏi nghiên cứu Làm EIA ở một số bệnh nhân, nạo buồng tử cung làm GPB mảnh nội mạc tử cung loại trừ bệnh lý thực thể ở nội mạc tử cung
Các bệnh nhân sau khi ựược xem xét có ựủ các tiêu chuẩn và ựiều kiện tham gia vào nghiên cứu sẽ ựược chia về hai nhóm tương ựồng một cách ngẫu nhiên ựể theo dõi và ựiều trị Bệnh nhân ựược lấy vào nhóm nghiên cứu theo cách:
đánh số bệnh nhân từ 1-72
Bốc thăm: Số lẻ là nhóm dùng Cyclo-progynova (nhóm I)
Số chẵn là nhóm dùng Marvelon (nhóm II)
Lấy ựến khi ựủ bệnh nhân thì dừng lại Các bệnh nhân ựều ựược tư vấn
về ựiều trị theo phác ựồ nghiên cứu
Nhóm I: là những bệnh nhân sử dụng Cyclo-progynova ựiều trị rong
kinh cơ năng Do nhà sản xuất: SCHERING GmbH & Co Produktions
GmbH Dỷbereinerstrasse 20, D-99427 Weimar Cộng Hoà Liên Bang đức
và doanh nghiệp nhập khẩu: Công ty cổ phần dược liệu trung ương 2 Thành
phố Hồ Chắ Minh Số Visa nhập khẩu: VN-9730-05 Vào Việt Nam từ 07/2005 Lấy ngẫu nhiên những bệnh nhân rong kinh cơ năng cho ựiều trị bằng Cyclo-progynova 1 viên 1 ngày từ ngày thứ 1 ựến ngày thứ 21 kỳ kinh Tất cả bệnh nhân khi ựiều trị thành công ựược ựiều trị dự phòng trong 3 chu
kỳ kinh liên tục bằng Cyclo-progynova như trên
Nhóm II: sử dụng Marvelon ựiều trị rong kinh cơ năng Do nhà sản
xuất: N.V Organon Kloosterstraat 6, 5349 AB Oss, Hà Lan và doanh nghiệp
nhập khẩu: Công ty cổ phần dược liệu trung ương 2 Thành phố Hồ Chắ Minh
Trang 34Số Visa nhập khẩu: VN-8503-04 Lấy ngẫu nhiên những bệnh nhân rong kinh
cơ năng cho ñiều trị bằng Marvelon ban ñầu 2 viên/ngày cho ñến khi cầm máu thì ngày hôm sau giảm xuống 1 viên/ngày, kéo dài liên tục cho ñủ 1 CKKN bình thường (25-30 ngày) Tất cả bệnh nhân khi ñiều trị thành công ñược ñiều trị dự phòng chu kỳ kinh tiếp theo với liều 1 viên/ngày từ ngày thứ
1 ñến ngày thứ 21 kỳ kinh, ñiều trị trong 3 chu kỳ kinh liên tục
Tuy nhiên, cả 2 nhóm các bệnh nhân ñều ñược sử dụng phối hợp thêm kháng sinh cùng loại, các thuốc tăng co tử cung, thuốc cầm máu, nâng cao thể trạng kể cả truyền máu nếu có tình trạng thiếu máu nặng trong ñợt rong kinh khi ñến viện lần ñầu với chúng tôi, CKKN tiếp theo các bệnh nhân ñều ñược
phối hợp nâng cao thể trạng
Cả hai nhóm sau khi ngừng ñiều trị, ñều ñược theo dõi thêm ba chu kỳ kinh nguyệt tiếp theo ñể ñánh giá tỷ lệ tái phát rong kinh
Tất cả các bệnh nhân tham gia ñiều trị ñều ñược phát phiếu theo dõi kinh nguyệt về số ngày hành kinh, lượng máu kinh, màu sắc máu kinh, ñau bụng kinh Bệnh nhân tự ñiền vào phiếu theo dõi, phiếu này ñược mang theo mỗi lần ñến khám bệnh
Thành công: cầm máu trong vòng 5 ngày ñiều trị Cầm máu là bệnh nhân hết hẳn ra máu, băng vệ sinh không thấm máu nữa
Thất bại: sau 5 ngày vẫn còn chảy máu, phải chuyển phương pháp ñiều trị
Các nhóm ñược ñánh giá sau thời ñiểm ñiều trị 1 chu kỳ kinh, 3 chu kỳ kinh và 6 chu kỳ kinh, xem có rong kinh tái phát không (bằng cách theo dõi 6 chu kỳ kinh liên tục, số ngày có kinh ≤ 7 ngày là ñạt kết quả tốt)
2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu
Áp dụng phương pháp tính cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp cho từng nhóm nghiên cứu
Trang 35p p
=
1
p tỷ lệ khỏi bệnh nhóm I, ước tính là 90% theo nhiều nghiên cứu (theo
nghiên cứu của Rieder là 97%) [22]
2
p tỷ lệ khỏi bệnh nhóm II, ước tính là 50% theo nhiều nghiên cứu (theo
Nguyễn Viết Tiến là 56,3%) [32]
Thay vào công thức ta có:
Trang 362.2.4 Các biến số nghiên cứu
Chúng tôi nghiên cứu bệnh nhân theo các chỉ tiêu và mẫu bệnh án thống nhất như sau:
Các ñặc ñiểm chung: Tuổi (năm), giới, nghề nghiệp, tiền sử sản phụ khoa, tiền sử gia ñình về bệnh sản phụ khoa Chúng tôi phân nhóm tuổi bệnh nhân theo các nhóm sau [2], [14], [15], [34]:
- Nhóm rong kinh tuổi dậy thì (RKDT): bệnh nhân rong kinh cơ năng <
20 tuổi
- Nhóm rong kinh tuổi sinh ñẻ (RKTSð): bệnh nhân rong kinh cơ năng trong lứa tuổi từ 20 – 39 tuổi
- Nhóm rong kinh tuổi tiền mãn kinh (RKTMK): bệnh nhân rong kinh
cơ năng trong lứa tuổi từ 40 – 50 tuổi
Các triệu chứng lâm sàng: Các triệu chứng thăm khám, chỉ số khối cơ thể (body mass index: BMI) Chúng tôi phân biệt bệnh nhân bình thường, béo hay gầy dựa vào chỉ số khối lượng cơ thể BMI = Trọng lượng cơ thể (Kg) : chiều cao2 (m2) BMI bình thường 18-25 Khi BMI <18: gầy; BMI >25 : béo
Các biến số cận lâm sàng:
Siêu âm ño chiều dày nội mạc tử cung ñược tính bằng chiều dày của buồng tử cung từ giới hạn thay ñổi âm vang của thành trước ñến thành sau, như vậy chiều dày ở ñây ñược tính gấp ñôi chiều dày NMTC
Xét nghiệm máu ñánh giá mức ñộ thiếu máu dựa vào ñịnh lượng hemoglobin (Hb) huyết thanh (g/l) :
Trang 37Diễn biến điều trị: thời gian điều trị, liều điều trị, tác dụng khơng mong muốn
Kết quả điều trị: cầm máu sau 1, 2, 3, 4, 5,ngày dùng thuốc ðây là chỉ tiêu đánh giá quan trọng nhất của kết quả điều trị
2.2.5 Phân tích số liệu
Số liệu trình bày theo bảng số liệu và biểu đồ
Các biến khơng liên tục được so sánh bằng Chi-Square test, test Anova Các biến liên tục được so sánh bằng Student t-test
Các kết quả phân tích dựa trên nguyên tắc thuật tốn thống kê với độ tin cậy là 95% (p<0,05) , một phía và độ mạnh 80%
Tất cả các số liệu được lấy từ mẫu nghiên cứu đưa vào chương trình SPSS 15.0 để phân tích
2.2.6 Dự đốn mong muốn của nghiên cứu
Hiệu quả sử dụng Cyclo-progynova điều trị cho các bệnh nhân rong kinh cơ năng ít nhất là bằng hoặc tốt hơn sử dụng Marvelon (kết quả cầm máu
và các tác dụng khơng mong muốn) sau 5 ngày điều trị, sau 3 chu kỳ kinh
2.2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Tất cả các hoạt động nghiên cứu này đều được tiến hành tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương và đều tuân thủ nghiêm ngặt các quy định, nguyên tắc, chuẩn mực về đạo đức nghiên cứu y sinh học của Việt Nam, phù hợp với các chuẩn mực chung của quốc tế Trong nghiên cứu khơng gây nguy hiểm và tác dụng xấu cho người bệnh Mẫu nghiên cứu bao gồm các câu hỏi phỏng vấn người bệnh, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và cuối cùng là điều trị theo các điều luật về y tế của Việt Nam Tất cả các người bệnh đều tự nguyện tham gia nghiên cứu và họ cĩ thể dừng khơng tham gia bất kỳ lúc nào vì một lý do nào đĩ
Trang 38Tất cả người bệnh tham gia nghiên cứu ñều tự nguyện và có lợi ích riêng cho bản thân mình khi tham gia vào quá trình nghiên cứu này Họ ñược thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, ñược ñiều trị bởi ñội ngũ thầy thuốc chuyên khoa có trình ñộ chuyên môn cao của Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương Mọi ý kiến của họ ñều ñược các chuyên gia trao ñổi và giải quyết thoả ñáng
Tất cả các số liệu thu thập ñược nếu mang tính chất cá nhân ñều ñược giữ bí mật ðề tài nghiên cứu ñã ñược hội ñồng y ñức và phòng nghiên cứu khoa học BVPSTW nhất trí thông qua
Trang 39Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chúng tôi thu ñược kết quả nghiên cứu bao gồm 72 bệnh nhân bị rong kinh
cơ năng, ñược ñiều trị tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từ tháng 12 năm
2007 ñến tháng 5 năm 2008 Các bệnh nhân này ñược lựa chọn ngẫu nhiên vào hai nhóm, mỗi nhóm có 36 bệnh nhân Nhóm I dùng Cyclo-progynova, nhóm II dùng Marvelon
3.1 ðặc ñiểm ñối tượng nghiên cứu
3.1.1 Tuổi
Tuổi của bệnh nhân trong hai nhóm nghiên cứu ñược chia theo tuổi RKDT, RKTSð và RKTMK Kết quả nghiên cứu cho thấy không có khác biệt về sự phân bố theo nhóm tuổi giữa hai nhóm bệnh nhân với p=0,93
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhóm
RKDT
<20 tuổi
RKTSð 20-39 tuổi
RKTMK 40-50 tuổi
Trang 40Bảng 3.2 Tuổi trung bình của bệnh nhân khi vào viện
Tuổi trung bình Nhóm I Nhóm II Hai nhóm p Khi vào viện 21,17±11,41 26,61±11,62 26,89±11,44
Tuổi trung bình khi vào viện của cả hai nhóm là 26,89±11,44 Không
có sự khác biệt có ý nghĩa về ñộ tuổi trung bình giữa hai nhóm bệnh nhân với p=0,83
Tuổi hành kinh lần ñầu
Bảng 3.3 Tuổi hành kinh lần ñầu
Nhóm <13 tuổi 13-18 tuổi >18 tuổi Tổng số P
ða số tuổi bắt ñầu thấy kinh nằm trong giới hạn bình thường của người Việt Nam 88,8% tổng số bệnh nhân trong hai nhóm nghiên cứu
Bảng 3.4 Tuổi trung bình của bệnh nhân khi có kinh lần ñầu
Tuổi trung bình Nhóm I Nhóm II Hai nhóm p
Hành kinh lần ñầu 14,72±2,87 14,42±1,69 14,57±2,45
0,58