- Bệnh nhân từ chối không tham gia nghiên cứụ
- Bệnh nhân rong kinh do bệnh lý toàn thân hay ở những cơ quan khác. Thắ dụ : Các bệnh lý về hệ thống máu, bệnh của hệ thống nội tiết (u tuyến yên, tuyến thượng thận, tuyến giáp)
- Rong kinh thực thể: có bệnh lý thực thể ở ựường sinh dục như polyp buồng tử cung, ung thư nội mạc tử cung, u xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung, ung thư cổ tử cung, dị dạng sinh dục ...
- Bệnh nhân có chống chỉ ựịnh dùng estrogen và progestin: quá mẫn với thuốc, nghi ngờ bị ung thư phụ thuộc estrogen, tiền sử viêm tắc tĩnh mạch hoặc huyết khối tĩnh mạch, bệnh gan nặng [25] .
2.2. Phương pháp nghiên cứu
đây là phương pháp thử nghiệm lâm sàng tiến cứu có so sánh giữa hai nhóm.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
N: Quần thể nghiên cứu ựắch là các phụ nữ rong kinh - rong huyết cơ
năng cần ựược ựiều trị.
N0: đối tượng nghiên cứu thắch hợp (ựủ các tiêu chuẩn của yêu cầu nghiên cứu ựề ra) .
N1: Các ựối tượng nghiên cứu ựược lấy ngẫu nhiên vào nhóm nghiên cứụ (*) : Theo dõi kết quả ựiều trị hàng ngày trong suốt kỳ hành kinh.
2.2.2. Qui trình nghiên cứu
Trước khi tham gia nghiên cứu, bệnh nhân ựược tư vấn ựầy ựủ về nghĩa vụ và quyền lợi của mình trong nghiên cứu này, và họ có quyền không tham gia nghiên cứu bất kỳ lúc nào
Tiếp theo họ ựược phỏng vấn ựể cung cấp về tiền sử bệnh tật của bản thân và gia ựình, tiền sử kinh nguyệt, tiền sử sản phụ khoa, các biện pháp tránh thai ựã từng ựược sử dụng. được thăm khám lâm sàng toàn diện và tỉ
mỉ: Khám toàn thân ựể loại trừ các bệnh toàn thân cũng như bệnh lý ở những cơ quan khác ngoài cơ quan sinh dục và những nguyên nhân thực thể tại bộ phận sinh dục: dị dạng sinh dục, RKRH do chửa ngoài tử cung, u xơ tử cung, ung thư
nội mạc tử cung, ung thư cổ tử cungẦ ựể loại ra khỏi nghiên cứụ N N0 N1 Nhóm I (Cyclo- progynova) Nhóm II (Marvelon) Thành công Thất bại Thành công Thất bại (*) (*) Xử lý phân tắch kết quả Kết luận
Các bệnh nhân này cũng phải ựược làm một số xét nghiệm cơ bản và chuyên khoa : Xét nghiệm máu ựể loại trừ các bệnh lý về máu, ựánh giá mức
ựộ thiếu máụ Siêu âm tử cung, buồng trứng, ựo chiều dày nội mạc tử cung tìm loại trừ những nguyên nhân thực thể như : u buồng trứng, buồng trứng ựa nang, u xơ tử cung, QSNMTCẦ làm tế bào học cổ tử cung âm ựạo ựể loại trừ
những bệnh lý ở cổ tử cung âm ựạo như ung thư cổ tử cung ựể loại trừ ra khỏi nghiên cứụ Làm EIA ở một số bệnh nhân, nạo buồng tử cung làm GPB mảnh nội mạc tử cung loại trừ bệnh lý thực thể ở nội mạc tử cung.
Các bệnh nhân sau khi ựược xem xét có ựủ các tiêu chuẩn và ựiều kiện tham gia vào nghiên cứu sẽ ựược chia về hai nhóm tương ựồng một cách ngẫu nhiên ựể
theo dõi và ựiều trị. Bệnh nhân ựược lấy vào nhóm nghiên cứu theo cách:
đánh số bệnh nhân từ 1-72
Bốc thăm: Số lẻ là nhóm dùng Cyclo-progynova (nhóm I). Số chẵn là nhóm dùng Marvelon (nhóm II).
Lấy ựến khi ựủ bệnh nhân thì dừng lạị Các bệnh nhân ựều ựược tư vấn về ựiều trị theo phác ựồ nghiên cứụ
Nhóm I: là những bệnh nhân sử dụng Cyclo-progynova ựiều trị rong kinh cơ năng. Do nhà sản xuất: SCHERING GmbH & Cọ Produktions
GmbH. Dỷbereinerstrasse 20, D-99427 Weimar. Cộng Hoà Liên Bang đức
và doanh nghiệp nhập khẩu: Công ty cổ phần dược liệu trung ương 2 Thành phố Hồ Chắ Minh. Số Visa nhập khẩu: VN-9730-05. Vào Việt Nam từ
07/2005. Lấy ngẫu nhiên những bệnh nhân rong kinh cơ năng cho ựiều trị
bằng Cyclo-progynova 1 viên 1 ngày từ ngày thứ 1 ựến ngày thứ 21 kỳ kinh. Tất cả bệnh nhân khi ựiều trị thành công ựược ựiều trị dự phòng trong 3 chu kỳ kinh liên tục bằng Cyclo-progynova như trên.
Nhóm II: sử dụng Marvelon ựiều trị rong kinh cơ năng. Do nhà sản xuất: N.V. Organon. Kloosterstraat 6, 5349 AB Oss, Hà Lan và doanh nghiệp nhập khẩu: Công ty cổ phần dược liệu trung ương 2 Thành phố Hồ Chắ Minh.
Số Visa nhập khẩu: VN-8503-04. Lấy ngẫu nhiên những bệnh nhân rong kinh cơ năng cho ựiều trị bằng Marvelon ban ựầu 2 viên/ngày cho ựến khi cầm máu thì ngày hôm sau giảm xuống 1 viên/ngày, kéo dài liên tục cho ựủ 1 CKKN bình thường (25-30 ngày). Tất cả bệnh nhân khi ựiều trị thành công
ựược ựiều trị dự phòng chu kỳ kinh tiếp theo với liều 1 viên/ngày từ ngày thứ
1 ựến ngày thứ 21 kỳ kinh, ựiều trị trong 3 chu kỳ kinh liên tục.
Tuy nhiên, cả 2 nhóm các bệnh nhân ựều ựược sử dụng phối hợp thêm kháng sinh cùng loại, các thuốc tăng co tử cung, thuốc cầm máu, nâng cao thể
trạng kể cả truyền máu nếu có tình trạng thiếu máu nặng trong ựợt rong kinh khi ựến viện lần ựầu với chúng tôi, CKKN tiếp theo các bệnh nhân ựều ựược phối hợp nâng cao thể trạng.
Cả hai nhóm sau khi ngừng ựiều trị, ựều ựược theo dõi thêm ba chu kỳ
kinh nguyệt tiếp theo ựểựánh giá tỷ lệ tái phát rong kinh.
Tất cả các bệnh nhân tham gia ựiều trị ựều ựược phát phiếu theo dõi kinh nguyệt về số ngày hành kinh, lượng máu kinh, màu sắc máu kinh, ựau bụng kinh. Bệnh nhân tự ựiền vào phiếu theo dõi, phiếu này ựược mang theo mỗi lần ựến khám bệnh.
Thành công: cầm máu trong vòng 5 ngày ựiều trị. Cầm máu là bệnh nhân hết hẳn ra máu, băng vệ sinh không thấm máu nữạ
Thất bại: sau 5 ngày vẫn còn chảy máu, phải chuyển phương pháp ựiều trị.
Các nhóm ựược ựánh giá sau thời ựiểm ựiều trị 1 chu kỳ kinh, 3 chu kỳ
kinh và 6 chu kỳ kinh, xem có rong kinh tái phát không (bằng cách theo dõi 6 chu kỳ kinh liên tục, số ngày có kinh ≤ 7 ngày là ựạt kết quả tốt) .
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
Áp dụng phương pháp tắnh cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp cho từng nhóm nghiên cứụ
Công thức : ( ) / 2 / 2 2 1 1 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 z pq z pq p q n n p p α β − − + + = = − Công thức rút gọn: 1 2 ( )2, ( )2 1 2 2pq n n Z p p α β = = ừ − Trong ựó: n1 : là cỡ mẫu của nhóm Ị n2 : Là cỡ mẫu của nhóm IỊ α : Sai lầm loại I tắnh bằng 1%. β : Sai lầm loại II tắnh bằng 20%. Tra bảng Ζ( )2α β, =11.7 q = 1-p , ( )2 1 2 2 p p p + = 1
p tỷ lệ khỏi bệnh nhóm I, ước tắnh là 90% theo nhiều nghiên cứu (theo
nghiên cứu của Rieder là 97%) [22]. 2
p tỷ lệ khỏi bệnh nhóm II, ước tắnh là 50% theo nhiều nghiên cứu (theo
Nguyễn Viết Tiến là 56,3%) [32]. Thay vào công thức ta có: n1= n2 = 30
Vậy số bệnh nhân tối thiểu tham gia mỗi nhóm nghiên cứu là 30 bệnh nhân.
Chúng tôi lấy thêm khoảng 20% bệnh nhân ựể dự phòng bệnh nhân bỏ
cuộc vì vậy số bệnh nhân tham gia trong mỗi nhóm là: 30 + 30 x 0.20 = 36
2.2.4. Các biến số nghiên cứu
Chúng tôi nghiên cứu bệnh nhân theo các chỉ tiêu và mẫu bệnh án thống nhất như sau:
Các ựặc ựiểm chung: Tuổi (năm), giới, nghề nghiệp, tiền sử sản phụ
khoa, tiền sử gia ựình về bệnh sản phụ khoạ Chúng tôi phân nhóm tuổi bệnh nhân theo các nhóm sau [2], [14], [15], [34]:
- Nhóm rong kinh tuổi dậy thì (RKDT): bệnh nhân rong kinh cơ năng < 20 tuổị
- Nhóm rong kinh tuổi sinh ựẻ (RKTSđ): bệnh nhân rong kinh cơ năng trong lứa tuổi từ 20 Ờ 39 tuổị
- Nhóm rong kinh tuổi tiền mãn kinh (RKTMK): bệnh nhân rong kinh cơ năng trong lứa tuổi từ 40 Ờ 50 tuổị
Các triệu chứng lâm sàng: Các triệu chứng thăm khám, chỉ số khối cơ
thể (body mass index: BMI). Chúng tôi phân biệt bệnh nhân bình thường, béo hay gầy dựa vào chỉ số khối lượng cơ thể BMI = Trọng lượng cơ thể (Kg) : chiều cao2 (m2). BMI bình thường 18-25. Khi BMI <18: gầy; BMI >25 : béọ
Các biến số cận lâm sàng:
Siêu âm ựo chiều dày nội mạc tử cung ựược tắnh bằng chiều dày của buồng tử cung từ giới hạn thay ựổi âm vang của thành trước ựến thành sau, như vậy chiều dày ở ựây ựược tắnh gấp ựôi chiều dày NMTC.
Xét nghiệm máu ựánh giá mức ựộ thiếu máu dựa vào ựịnh lượng hemoglobin (Hb) huyết thanh (g/l) :
Thiếu máu nhẹ: 125 > Hb ≥ 90
Thiếu máu vừa: 90 > Hb ≥ 70 Thiếu máu nặng: Hb < 70
Diễn biến ựiều trị: thời gian ựiều trị, liều ựiều trị, tác dụng không mong muốn.
Kết quả ựiều trị: cầm máu sau 1, 2, 3, 4, 5,ngày dùng thuốc. đây là chỉ
tiêu ựánh giá quan trọng nhất của kết quả ựiều trị.
2.2.5. Phân tắch số liệu
Số liệu trình bày theo bảng số liệu và biểu ựồ.
Các biến không liên tục ựược so sánh bằng Chi-Square test, test Anovạ Các biến liên tục ựược so sánh bằng Student t-test.
Các kết quả phân tắch dựa trên nguyên tắc thuật toán thống kê với ựộ
tin cậy là 95% (p<0,05) , một phắa và ựộ mạnh 80%.
Tất cả các số liệu ựược lấy từ mẫu nghiên cứu ựưa vào chương trình SPSS 15.0 ựể phân tắch.