Sau ựiều trị 3 CKKN số bệnh nhân ựạt kết quả tốt không tái phát rong kinh ở cả hai nhóm là 42 bệnh nhân trong tổng số 47 bệnh nhân áp dụng ựiều trị dự phòng rong kinh (chiếm 89,36%). Số bệnh nhân này tiếp tục ựược theo dõi thêm 3 CKKN nữạ
Bảng 3.27. Kết quảựiều trị sau 6 chu kỳ kinh nguyệt Kết quả Nhóm I n (%) Nhóm II n (%) Tổng số Giá trị p Tốt 22 (95,7) 18 (94,7) 40 (95,2)
Tái phát rong kinh 1 (4,3) 1 (5,3) 2 (4,8) Tổng số 23 (100) 19 (100) 42 (100)
0,62
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quảựiều trị sau 6 chu kỳ kinh nguyệt giữa hai nhóm. Tỷ lệ tái phát rong kinh là rất thấp ở cả hai nhóm, không quá 5,3%. 95.7 4.3 94.7 5.3 0 20 40 60 80 100 Nhóm I Nhóm II Tốt Tái phát
Biểu ựồ 3.16. Kết quảựiều trị sau 6 chu kỳ kinh nguyệt 3.3.8. Tác dụng không mong muốn Bảng 3.28. Tác dụng không mong muốn Triệu chứng Nhóm I n (%) Nhóm II n (%) Tổng số n (%) Giá trị p Không 34 (94,4) 32 (88,9) 66 (91,7) Buồn nôn 2 (5,6) 4 (11,1) 6 (8,3) Tổng số 36 (100) 36 (100) 72 (100) 0,39
Tác dụng không mong muốn của thuốc trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ quan sát ựược cụ thể một số trường hợp có biểu hiện buồn nôn khi dùng thuốc trong những ngày ựầu tiên, sau ựó tiếp tục theo dõi những ngày tiếp theo thì hiện tượng buồn nôn này hết dần mặc dù bệnh nhân vẫn tiếp tục uống thuốc. Ngoài ra không quan sát thấy tác dụng không mong muốn nào khác ở
cả 2 nhóm trong suốt quá trình ựiều trị. Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tác dụng phụ gây buồn nôn của thuốc giữa hai nhóm p=0,39.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Những ựặc ựiểm chung của ựối tượng nghiên cứu 4.1.1. Tuổi mắc bệnh 4.1.1. Tuổi mắc bệnh
Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên 72 bệnh nhân rong kinh cơ
năng ựiều trị tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từ tháng 12 năm 2007 ựến tháng 5 năm 2008. Bệnh nhân ựược chia ngẫu nhiên thành hai nhóm có ựộ
tuổi trung bình của cả hai nhóm là 26,8ổ11,4 năm. So với các tác giả khác, tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn do trong mẫu nghiên cứu không chỉ tập trung vào lứa tuổi dậy thì như một số
nghiên cứu khác [30], [32], [34] mà bao gồm cả các lứa tuổi hoạt ựộng sinh sản của người phụ nữ và lứa tuổi tiền mãn kinh.
Bảng 4.1. Tuổi mắc bệnh
Tác giả Thời gian nghiên cứu Tuổi trung bình Nguyễn Thị Thuỷ [30] 1/2000 - 12/2000 15,8ổ1,5
Lê Thị Thanh Vân [34] 1997 - 1999 16,4ổ2,8
Nguyễn Viết Tiến [32] 1/1998 - 6/2002 17ổ0,2
Nguyễn Hoàng Hà 12/2007 Ờ 5/2008 26,8ổ11,4
Mặc dù RKRH hay xảy ra ở giai ựoạn ựầu và giai ựoạn cuối của thời kỳ
hoạt ựộng buồng trứng của người phụ nữ [14]. Tuy nhiên tỷ lệ RKRH ở lứa tuổi hoạt ựộng sinh sản cũng không phải là nhỏ. Theo Phạm Thị Bình khi nghiên cứu một số phương pháp ựiều trị RKRH cơ năng tại Bệnh viện Phụ
Sản Trung Ương năm 2001 ựến 2003 cho thấy tỷ lệ RKRH cơ năng chiếm 66,7% RKRH chung, trong ựó RKRH cơ năng tuổi trẻ (<20 tuổi) chiếm
81,9%, RKRH cơ năng tuổi sinh sản (20-40 tuổi) chiếm 65%, RKRH cơ năng tuổi tiền mãn kinh (41-55 tuổi) chiếm 58,1% tỷ lệ RKRH chung [2]. Theo Scommegna (1972) tỷ lệ rong kinh cơ năng tuổi trẻ (<20 tuổi) là 20%, tỷ lệ
rong kinh cơ năng tuổi sinh sản là 30%, tỷ lệ rong kinh cơ năng tuổi tiền mãn kinh là 50% [37]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ RKDT là 30,6%, tỷ lệ
RKTSđ là 48,6% và tỷ lệ RKTMK là 20,8% (bảng 3.1). đối với những bệnh nhân RKRH ở lứa tuổi hoạt ựộng sinh sản và lứa tuổi tiền mãn kinh thì giải pháp ựiều trị và chẩn ựoán hiệu quả nhất là nạo buồng tử cung và lấy bệnh phẩm làm GPB, loại trừ bệnh ác tắnh, giúp cho việc xác ựịnh ựược hướng xử
trắ tiếp theo: ựiều trị hormon liệu pháp. Hạn chế tới mức tối thiểu việc sử dụng estrogen, ựề phòng gây quá sản nội mạc tử cung, tiến triển thành ung thư nội mạc tử cung [15], [66]. đối với những bệnh nhân rong kinh tuổi trẻ phần lớn chưa có quan hệ tình dục nên vấn ựề sử dụng liệu pháp hormone thay thế ựược ựặt ra và phối hợp với các phương pháp ựiều trị nội khoa khác.
4.1.2. Tuổi dậy thì
Bảng 4.2. Tuổi dậy thì
Tác giả Thời gian nghiên cứu Tuổi trung bình Nguyễn Thị Thuỷ [30] 1/2000 - 12/2000 13,8ổ1,5
Lê Thị Thanh Vân [34] 1997 - 1999 13,8ổ1,6
Nguyễn Viết Tiến [32] 1/1998 - 6/2002 14,1ổ1,7
Nguyễn Ngọc Minh [23] 06/1999Ờ 6/2004 14,05
Nguyễn Hoàng Hà 12/2007 Ờ 5/2008 14,5ổ2,4
Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi dậy thì của bệnh nhân tương ựương với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác trong nước, tuổi bắt ựầu có kinh nguyệt trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là: 14,5ổ2,4. Tuổi thấy kinh trung bình trong nghiên cứu ở trẻ em Việt Nam cao
hơn so với nước ngoài: trẻ em ở Mỹ là 12,3 [67]. điều này có thể giải thắch rằng giữa chúng ta và họ có sự khác biệt về chủng tộc, ựịa lý, trình ựộ xã hội, tập quán, dinh dưỡngẦ Ngày nay các tác giả ựều nhận thấy tuổi dậy thì ngày càng có xu hướng sớm hơn so với thế kỷ trước, tuổi dậy thì có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố gia ựình (di truyền) và hoàn cảnh kinh tế xã hội [23], [32].
4.1.3. Nghề nghiệp
Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tập trung chủ yếu ở Hà Nội và một số tỉnh lân cận Hà Nộị Nhóm bệnh nhân là học sinh Ờ sinh viên và nông dân chiếm ựa số. Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt giữa các nhóm nghề nghiệp với tình trạng rong kinh. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu trước ựó [23], [32]. Tuy nhiên, có nhiều tác giả ựề cập
ựến nguyên nhân rong kinh do lao ựộng nặng nhọc, ăn uống thiếu chất dẫn
ựến tình trạng thiếu vitamin ựặc biệt là vitamin K, vitamin E (Vitamin E là chất ựối kháng với estrogen), vitamin Ạ đây là những yếu tố thuận lợi gây rong kinh rong huyết.
4.2. đặc ựiểm rong kinh cơ năng 4.2.1. Thời ựiểm bị rong kinh
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 30,6% bệnh nhân biểu hiện rong kinh trong 3 năm sau khi thấy kinh lần ựầu ựều thuộc nhóm dưới 20 tuổi (bảng 3.7), trong ựó 54,6% bệnh nhân biểu hiện rong kinh trong 2 năm sau khi thấy kinh lần ựầu (bảng 3.7). Tỷ lệ rong kinh sau 4 năm kinh nguyệt bình thường khá cao (27,3%) ở nhóm tuổi rong kinh tuổi trẻ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng gần giống các kết quả nghiên cứu của các tác giả khác. Theo Hà Huy Tiến (2001) tỷ lệ RKRH xuất hiện sau 2 năm kể từ khi có kinh lần ựầu tiên là 66,45%, sau 3 năm là 19,08% [31]. Theo Lê Thị Thanh Vân
(1999) thì rong kinh tuổi trẻ xảy ra chủ yếu ở năm thứ 2 (40,2%) và năm thứ 3 (32,5%) [34]. Theo Nguyễn Viết Tiến (2002) tỷ lệ rong kinh tuổi trẻ trong 2 năm sau khi có kinh lần ựầu 49,1% [32]. Theo Julia Anderson (1989) hầu hết các bệnh nhân rong kinh tuổi trẻ là do không phóng noãn thứ phát, không có hoàng thể nên không có hiện tượng chế tiết progesteronẹ Do không có chất ựối kháng estrogen nên nội mạc tử cung tăng sinh mạnh, dày lên và việc cung cấp máu cho nội mạc tử cung ựến mức ựộ nhất ựịnh sẽ bị phá vỡ dẫn ựến thoái hoá nội mạc và chảy máu, ựiều này cũng giải thắch trường hợp không phóng noãn thì lượng máu kinh thường nhiềụ Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu khác cũng biểu hiện rong kinh vào năm thứ hai sau dậy thì [70].
4.2.2. đặc ựiểm chu kỳ kinh nguyệt
Trong cả hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu có khoảng 1/3 số bệnh nhân có chu kỳ kinh nguyệt bình thường, ựiều này hợp lý bởi số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn trong ựộ tuổi hoạt ựộng sinh sản (bảng 3.6). Tuy nhiên cũng có tới 20,8% số bệnh nhân có chu kỳ kinh nguyệt không
ựều, kết quả này thấp hơn so với một số tác giả khác như Hà Huy Tiến tỷ lệ
chu kỳ kinh nguyệt không ựều trong RKRH tuổi trẻ là 75% [31], theo Nguyễn Thị Bắch Hạnh, tỷ lệ CKKN không ựều chiếm 37,7% [11]. Như vậy rong kinh rong huyết ắt nhiều cũng có rối loạn chu kỳ kinh. Theo một số tác giả cho rằng: Ộbệnh nhân rong kinh hay có chu kỳ kinh dàiỢ, trong nghiên cứu của chúng tôi cũng có 6 bệnh nhân có chu kỳ kinh dài trên 35 ngàỵ Ở những bệnh nhân chu kỳ kinh không ựều thì rong kinh thường hay xảy ra ở những kỳ kinh trước ựó có chậm kinh. Có lẽ những kỳ kinh ựó do thời kỳ nang noãn kéo dài, estrogen ựược chế tiết liên tục và nội mạc tử cung cũng kéo dài pha tăng sinh và dễ dẫn ựến tình trạng dày lên hơn bình thường. Việc xác ựịnh ựược là có
bao nhiêu bệnh nhân RKRH với chu kỳ kinh có phóng noãn và bao nhiêu bệnh nhân bị RKRH với chu kỳ kinh không phóng noãn quả là khó khăn trong ựiều kiện hiện tạị để xác ựịnh chu kỳ kinh có phóng noãn hay không phải nạo sinh thiết nội mạc tử cung vào cuối chu kỳ kinh ựể xem nội mạc tử
cung có hình ảnh chế tiết, tức là ựã có tác dụng của progesteron chứng tỏ sự
hiện diện của hoàng thể, nghĩa là chu kỳ kinh có phóng noãn; hay phải ựịnh lượng hormon FSH, LH, E2 và progesteron ắt nhất 2 lần; hoặc có thể siêu âm
ựể ựánh giá sự phát triển của nang noãn, khi có hiện tượng phóng noãn thì nang noãn sẽ xẹp lại, méo mó, có dịch ở túi cùng Douglas. Những xét nghiệm này ựều khó thực hiện bởi sự hợp tác của bệnh nhân, kinh phắ tốn kém, không phải trường hợp nào cũng nạo nội mạc tử cung ựể ựánh giá tình trạng chế tiết của nội mạc tử cung ựặc biệt ở những phụ nữ chưa có quan hệ tình dục. Theo M. Hickey (1998) thì ở Tây Âu có ựến 80% trường hợp rong kinh có phóng noãn [54].
4.2.3. Những yếu tố liên quan ựến rong kinh
4.2.3.1. Dấu hiệu chậm kinh
Bảng 4.3. Dấu hiệu chậm kinh
Tác giả Thời gian nghiên cứu Tỷ lệ %
Hứa Thanh Sơn [29] 1989 53,6%
Lê Thị Thanh Vân [34] 1997-1999 70%
Nguyễn Viết Tiến [32] 1998-2002 78,6% Nguyễn Ngọc Minh [23] 1999-2004 91,6% Hà Huy Tiến [31] 2001 44,74% Phạm Thị Bình [2] 2001-2003 19,8% Nguyễn Thị Bắch Hạnh [11] 2002 18,9% Nguyễn Hoàng Hà 2007-2008 54,1%
Theo nhiều tác giả chậm kinh là một ựặc ựiểm nổi bật nhất trong rong kinh tuổi trẻ và rong kinh tiền mãn kinh. Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi ựều có dấu hiệu chậm kinh rồi mới bắt ựầu rong kinh chiếm tỷ
lệ 54,1% tổng số bệnh nhân (bảng 3.8). Tỷ lệ này có lẽ còn cao hơn vì có 29,1% tổng số bệnh nhân không nhớ rõ chu kỳ kinh của mình, có thể trong số
này còn có những bệnh nhân bị chậm kinh trước khi bị rong kinh. Theo Nguyễn Viết Tiến tỷ lệ này là 78,6% [32], của Lê Thị Thanh Vân là 70% [34], còn theo Nguyễn Ngọc Minh tỷ lệ này còn cao hơn nữa [23]. Nhiều tác giả cho rằng chậm kinh là hiện tượng báo trước của một tình trạng rong kinh rong huyết sắp xảy ra [14], [32]. điều này giúp cho thầy thuốc chủựộng ựiều trị dự phòng rong kinh cho người bệnh, khi dấu hiệu chậm kinh ựã rõ ràng. Trong chu kỳ kinh bình thường, nửa ựầu chu kỳ là giai ựoạn tăng sinh của nội mạc tử cung dưới tác dụng của estrogen do nang noãn chế tiết ra, vào giữa chu kỳ khi hiện tượng phóng noãn xảy ra, hoàng thể hình thành sẽ bắt ựầu chế
tiết progesteron. Khi hoàng thể bị thoái hoá, nồng ựộ của estrogen và progesteron tụt xuống ựột ngột làm nội mạc tử cung bong ra gây chảy máu kinh nguyệt. Trong trường hợp không có hiện tượng phóng noãn làm cho các nang noãn tồn tại lâu, tiếp tục chế tiết dẫn ựến tình trạng nội mạc tử cung bị
kắch thắch liên tục dễ gây ra quá sản nội mạc tử cung và ựó cũng là nguyên nhân rong kinh. Do vậy ựiều trị dự phòng rong kinh cho bệnh nhân khi có dấu hiệu chậm kinh, giúp cho nội mạc tử cung có tác dụng của progestin, tạo sự
tụt estrogen và progesteron, tạo kinh nguyệt ựúng ngàỵ Khi có kinh, NMTC bong nhanh, bong gọn, lượng kinh ra vừa, tránh tình trạng rong kinh, thiếu máụ
4.2.3.2. Chỉ số khối cơ thể (BMI)
Chúng tôi phân biệt bệnh nhân bình thường, béo hay gầy dựa vào chỉ số
khối lượng cơ thể BMI (Body Mass Index) .
Chỉ số BMI = Trọng lượng cơ thể (Kg) : chiều cao2 (m2) .
Theo tiêu chuẩn quốc tế, chỉ số khối cơ thể BMI chia làm 3 mức ựộ: BMI bình thường 18-25.
Khi BMI <18: thể trạng gầỵ BMI >25 : thể trạng béọ
Kết quả thu ựược ở bảng 3.10 cho thấy có 72,2% bệnh nhân BMI trong giới hạn bình thường, tỷ lệ béo phì cũng chiếm 25%. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả: Nguyễn Viết Tiến (2002) nhóm RKRH có BMI bình thường là 76% [32], Nguyễn Ngọc Minh (2004) là 77,7% [23].
Theo Hilary và Critchley, béo phì có thể dẫn ựến CKKN không phóng noãn và cũng là nguyên nhân của rong kinh, tăng cân kéo theo tăng nguy cơ
rong kinh. Vì vậy, trong ựiều trị làm giảm cân sẽ cải thiện ựáng kể tình trạng rong kinh [56]. Ở nghiên cứu này số bệnh nhân béo cao gấp gần 10 lần số
bệnh nhân gày, song chúng tôi cũng chưa thấy có sự khác biệt về chỉ số BMI giữa hai nhóm bệnh nhân.
4.2.3.3. Triệu chứng thiếu máu
đánh giá tình trạng thiếu máu dựa vào nồng ựộ Hemoglobin trong mỗi
ựơn vị máu (thường tắnh bằng số gam trong một lắt) khi nồng ựộ Hb lớn hơn 125 g/l ựược các nhà Y Sinh học Việt Nam coi là bình thường, khi nồng ựộ
Hb từ 125 g/l trở xuống, tuỳ từng mức ựộ người ta chia ra các tình trạng thiếu máu: nhẹ, vừa và nặng.
Khi Hb từ 91-125 g/l gọi là tình trạng thiếu máu nhẹ người bệnh vẫn có thể sinh hoạt gần như bình thường và chỉ cần bổ xung các yếu tố vi lượng cho bệnh nhân.
Khi Hb từ 70-90 g/l gọi là tình trạng thiếu máu vừa, ở những bệnh nhân này cần sự ựiều trị tắch cực nhưng không bắt buộc lúc nào cũng phải truyền máụ
Khi Hb < 70 g/l ựây là tình trạng thiếu máu nặng, có chỉ ựịnh truyền máu, có nguy cơ ựe doạ tắnh mạng bệnh nhân.
Trong tổng số 72 bệnh nhân chúng tôi có 62 bệnh nhân thiếu máu chiếm 86,1%. Kết quả nghiên cứu thu ựược từ bảng 3.11 cho thấy có 6 bệnh nhân xét nghiệm Hb dưới 70 g/l chiếm 8,3%, ựây là những trường hợp thiếu máu nặng phải chỉ ựịnh truyền máụ Nguyên nhân là do bệnh nhân ựến bệnh viện muộn hoặc do tình trạng băng kinh nặng.
Bảng 4.4. Tỷ lệ thiếu máu của bệnh nhân RKRH
Tác giả Thời gian nghiên cứu Tỷ lệ % Nguyễn Viết Tiến [32] 1998-2002 74,1 Nguyễn Ngọc Minh [23] 1999-2004 97,2 Hà Huy Tiến [31] 2001 82,23 Phạm Thị Bình [2] 2001-2003 78,2 Nguyễn Thị Bắch Hạnh [11] 2002 79,2 Nguyễn Hoàng Hà 2007-2008 86,1
Phần lớn các bệnh nhân trong cả hai nhóm nghiên cứu có tình trạng thiếu máu nhẹ 48,6% (Hb từ 91-125 g/l) và thiếu máu vừa 29,2% (Hb từ 70- 90 g/l). Tỷ lệ này cũng gần giống với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Minh (2004) thiếu máu nhẹ 70% và thiếu máu vừa 24% [23]. Theo Nguyễn Viết
Tiến (2002) có ựến hơn 2/3 số bệnh nhân RKRH tuổi trẻ có tình trạng thiếu máu [32]. Tình trạng thiếu máu nặng Hb<70 g/l theo Nguyễn Viết Tiến chiếm gần 30%. Trái lại trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ thiếu máu nặng thấp hơn nhiều, có thể giải thắch rằng: bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả những phụ nữ trong ựộ tuổi sinh ựẻ, những người lớn tuổi, ý thức