Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ở sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa ở sẹo mổ lấy thai (CSMLT) là hiện tượng túi thai làm tổ tại vị trí sẹo mổ lấy thai của tử cung. Đây là hình thái rất hiếm gặp của chửa lạc vị trí [4]. Trên thế giới, trước đây CSMLT rất hiếm gặp, trường hợp bệnh đầu tiên được báo cáo ở Anh vào năm 1978 triệu chứng giống như một trường hợp sảy thai băng huyết [26]. Từ đó tới 2001 mới có 18 trường hợp được công bố trong y văn Anh ngữ, sau đó số liệu tăng nhanh. Theo các nghiên cứu CSMLT chiếm tỷ lệ < 1% các trường hợp chửa ngoài tử cung và có xu hướng ngày càng tăng [32]. Ở Việt Nam, năm 2009, Nguyễn Viết Tiến thông báo trường hợp đầu tiên điều trị thành công CSMLT bằng phương pháp giảm thiểu phôi kết với Methotrexate (MTX) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTW ) [13]. Cũng năm 2009, Nguyễn Huy Bạo và Diêm Thị Thanh Thủy[17] nghiên cứu 24 trường hợp CSMLT được điều trị bằng MTX tại chỗ và toàn thân, hút thai kết hợp với MTX hoặc mở bụng cắt bỏ khối thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Năm 2011 Lê Hoàng nghiên cứu về điều trị chửa tại sẹo mổ đẻ cũ bằng phương pháp giảm thiểu thai tại BVPSTW[10]. Nguyên nhân làm tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng do sự phát triển của các phương pháp hỗ trợ sinh sản, ngoài ra còn có sự ảnh hưởng không nhỏ của yếu tố xã hội như: đẻ theo giờ, sản phụ không muốn đẻ thường, chịu đau kém…. và phương tiện chẩn đoán ngày càng phát triển. CSMLT có thể chẩn đoán sớm khi thai 4 -5 tuần tuổi. Việc chẩn đoán sớm rất có giá trị cho điều trị [15]. Phương pháp điều trị CSMLT gồm: điều trị nội khoa, can thiệp hút thai, phẫu thuật lấy khối chửa, phối hợp các phương pháp điều trị, hoặc trong trường hợp đặc biệt có thể cho bệnh nhân theo dõi. Khuynh hướng trước đây là điều trị bảo tồn bằng Methotrexat (MTX) và can thiệp ngoại khoa tối thiểu như hút thai dưới siêu âm, phẫu thuật nội soi lấy khối chửa bảo tồn tử cung.... Nhưng ngày nay khi y học ngày càng phát triển, các phương pháp hạn chế chảy máu trong và sau thủ thuật ngày càng hiện đại và đa dạng như: chèn bóng, thuyên tắc động mạch tử cung… thì xu hướng can thiệp ngoại khoa tăng lên đáng kể, trên thế giới vẫn quan điểm điều trị nội là chính nhưng hiện tại BVPSTW điều trị can thiệp ngoại khoa vẫn chiếm đa số. Mục đích điều trị nhằm kết thúc thai kỳ sớm nhờ đó tránh phải phẫu thuật lớn và duy trì khả năng sinh sản. Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng cho thấy số lượng bệnh nhân ngày càng tăng, bệnh có tỷ lệ biến chứng ngày càng cao, đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ở sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương” với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các trường hợp chửa ở sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. 2. Nhận xét các phương pháp điều trị chửa sẹo mổ lấy thai ở những người bệnh trên.

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC PHẠM THỊ NHUNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA Ở SẸO MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2020 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý thụ thai 1.1.1 Thụ tinh 1.1.2 Sự di chuyển làm tổ trứng 1.2 Cấu trúc giải phẫu, sinh lý chức tử cung, vòi tử cung 1.2.1 Tử cung 1.2.2 Vòi tử cung 1.3 Mổ lấy thai 1.3.1 Tình hình mổ lấy thai Việt Nam 1.3.2 Các phương pháp mổ lấy thai 1.4 Chửa tử cung 1.4.1 Định nghĩa 1.4.2 Phân loại chửa tử cung 1.5 Chửa sẹo mổ lấy thai 1.5.1 Dịch tễ học 1.5.2 Các yếu tố nguy 1.5.3 Phân loại 1.5.4 Triệu chứng lâm sàng 1.5.5 Cận lâm sàng 1.5.6 Chẩn đoán 12 1.5.7 Điều trị 13 1.5.8 Tiến triển biến chứng 18 1.5.9 Theo dõi sau điều trị 18 1.5.10 Dự phòng chửa sẹo mổ lấy thai 19 Chương 22 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu, thời gian 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 23 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 23 2.2.4 Địa điểm nghiên cứu 23 2.2.5 Thời gian nghiên cứu 23 2.2.6 Sơ đồ nghiên cứu 24 2.2.7 Các biến số nghiên cứu 24 2.3 Xử lý phân tích số liệu 28 2.4 Hạn chế sai số 29 2.5 Đạo đức nghiên cứu 29 Chương 30 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai 30 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 30 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 32 3.2 Xử trí chửa vết mổ thai phụ có sẹo mổ lấy thai 34 Chương 39 BÀN LUẬN 39 4.1 Bàn luận đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh 39 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 39 4.1.2 Cận lâm sàng 41 4.2 Bàn luận kết điều trị 44 4.2.1 Liên quan kết điều trị phương pháp điều trị 44 4.2.2 Mối liên quan tuổi thai phương pháp điều trị 46 4.2.3 Mối liên quan nồng độ βhCG trước điều trị kết phương pháp điều trị 47 4.2.4 Mối liên hệ mức độ tăng sinh mạch kết phương pháp điều trị 47 4.3 Theo dõi sau điều trị 48 4.3.1 Mối liên quan xử trí biến chứng điều trị tuổi thai 48 4.3.2 Nguyên nhân truyền máu điều trị 48 4.3.3 Liên quan thời gian máu, nồng độ βhCG âm tính thời gian tiêu hết khối vết sẹo mổ lấy thai sau điều trị với phương pháp điều trị 49 KẾT LUẬN 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi đối tượng nghiên cứu 30 Bảng 3.2 Tiền sử số lần mổ lấy thai 30 Bảng 3.3 Tiền sử phụ khoa 31 Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng 32 Bảng 3.5 Liên quan tuổi thai sống thai siêu âm 33 Bảng 3.6 Liên quan tuổi thai mức độ tăng sinh mạch máu 33 Bảng 3.7 Nồng độ βhCG trước điều trị 33 Bảng 3.8 Nồng độ βhCG trung bình trước điều trị theo tuổi thai 34 Bảng 3.9 Phân bố kết điều trị theo phương pháp điều trị 34 Bảng 3.10 Mối liên hệ tuổi thai kết phương pháp điều trị 35 Bảng 3.11: Mối liên quan Nồng độ βhCG kết điều trị 36 Bảng 3.12 Mối liên hệ mức độ tăng sinh mạch kết phương pháp điều trị 37 Bảng 3.13 Truyền máu điều trị 38 Bảng 3.14: Liên quan triệu chứng rong huyết với phương pháp điều trị 38 DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ Hình 1.1: Vị trí khối chửa ngồi tử cung Hình 1.2: Siêu âm đường bụng, chửa sẹo mổ lấy thai tuổi thai tuần [37] 10 Biểu đồ 3.1: Thời gian mổ gần đối tượng nghiên cứu 31 Biểu đồ 3.2 Tuổi thai siêu âm 32 ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa sẹo mổ lấy thai (CSMLT) tượng túi thai làm tổ vị trí sẹo mổ lấy thai tử cung Đây hình thái gặp chửa lạc vị trí [4] Trên giới, trước CSMLT gặp, trường hợp bệnh báo cáo Anh vào năm 1978 triệu chứng giống trường hợp sảy thai băng huyết [26] Từ tới 2001 có 18 trường hợp công bố y văn Anh ngữ, sau số liệu tăng nhanh Theo nghiên cứu CSMLT chiếm tỷ lệ < 1% trường hợp chửa tử cung có xu hướng ngày tăng [32] Ở Việt Nam, năm 2009, Nguyễn Viết Tiến thông báo trường hợp điều trị thành công CSMLT phương pháp giảm thiểu phôi kết với Methotrexate (MTX) Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTW ) [13] Cũng năm 2009, Nguyễn Huy Bạo Diêm Thị Thanh Thủy[17] nghiên cứu 24 trường hợp CSMLT điều trị MTX chỗ toàn thân, hút thai kết hợp với MTX mở bụng cắt bỏ khối thai Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Năm 2011 Lê Hoàng nghiên cứu điều trị chửa sẹo mổ đẻ cũ phương pháp giảm thiểu thai BVPSTW[10] Nguyên nhân làm tỷ lệ mổ lấy thai ngày tăng phát triển phương pháp hỗ trợ sinh sản, ngồi cịn có ảnh hưởng khơng nhỏ yếu tố xã hội như: đẻ theo giờ, sản phụ không muốn đẻ thường, chịu đau kém… phương tiện chẩn đốn ngày phát triển CSMLT chẩn đoán sớm thai -5 tuần tuổi Việc chẩn đốn sớm có giá trị cho điều trị [15] Phương pháp điều trị CSMLT gồm: điều trị nội khoa, can thiệp hút thai, phẫu thuật lấy khối chửa, phối hợp phương pháp điều trị, trường hợp đặc biệt cho bệnh nhân theo dõi Khuynh hướng trước điều trị bảo tồn Methotrexat (MTX) can thiệp ngoại khoa tối thiểu hút thai siêu âm, phẫu thuật nội soi lấy khối chửa bảo tồn tử cung Nhưng ngày y học ngày phát triển, phương pháp hạn chế chảy máu sau thủ thuật ngày đại đa dạng như: chèn bóng, thuyên tắc động mạch tử cung… xu hướng can thiệp ngoại khoa tăng lên đáng kể, giới quan điểm điều trị nội BVPSTW điều trị can thiệp ngoại khoa chiếm đa số Mục đích điều trị nhằm kết thúc thai kỳ sớm nhờ tránh phải phẫu thuật lớn trì khả sinh sản Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng cho thấy số lượng bệnh nhân ngày tăng, bệnh có tỷ lệ biến chứng ngày cao, đánh giá hiệu phương pháp điều trị Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị chửa sẹo mổ lấy thai Bệnh viện Phụ Sản Trung ương” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai Bệnh viện Phụ sản Trung ương Nhận xét phương pháp điều trị chửa sẹo mổ lấy thai người bệnh Chương TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý thụ thai 1.1.1 Thụ tinh Thụ tinh kết hợp tế bào đực tinh trùng với tế bào nỗn bào để tạo thành tế bào có khả phát triển nhanh gọi trứng [4] 1.1.2 Sự di chuyển làm tổ trứng Sau thụ tinh 1/3 ngồi vịi tử cung, trứng di chuyển vòi trứng để đến làm tổ buồng tử cung - ngày Trong trình trứng di chuyển, trứng phân bào nhanh, từ bào mầm phân chia thành 2,4 tế bào mầm với tế bào mầm to tế bào mầm nhỏ Từ tế bào mầm nhỏ phát triển nhanh tế bào mầm to, tế bào mầm nhỏ bao quanh tế bào mầm to trứng giai đoạn phôi dâu trở thành phôi nang Các tế bào mầm nhỏ tạo thành ni có tác dụng nuôi dưỡng bào thai Các tế bào mầm to nằm trở thành thai, sau phát triển thành thai nhi Khi vào đến buồng tử cung, trứng trạng thái tự từ - ngày để đạt mức phát triển cần thiết để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp cho trứng làm tổ Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ - sau thụ tinh Nơi làm tổ thường vùng đáy tử cung, mặt sau nhiều mặt trước Các bước làm tổ bao gồm: dính, bám rễ, qua lớp biểu mơ nằm sâu lớp đệm Cụ thể: - Ngày thứ đến 8: Phơi nang dính vào niêm mạc tử cung Các chân giả xuất phát từ tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi tượng bám rễ Một số liên bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô - Ngày thứ - 10: phôi thai qua lớp biểu mô trụ chưa nằm sâu lớp đệm, bề mặt chưa biểu mơ phủ kín - Ngày thứ 11- 12: phơi nằm hồn tồn lớp đệm chỗ chui qua biểu mơ chưa che kín - Ngày thứ 13 - 14: phôi nằm sâu niêm mạc thường biểu mơ phủ kín, trung sản mạc biệt hóa thành hai lớp tế bào hình thành gai rau [4] 1.2 Cấu trúc giải phẫu, sinh lý chức tử cung, vòi tử cung 1.2.1 Tử cung Tử cung ống rỗng, chia làm đoạn: thân tử cung, eo tử cung cổ tử cung Thân tử cung dài cm, rộng 4,5 cm phụ nữ chưa sinh đẻ Tử cung tạng rỗng, nằm hố chậu, nằm phía sau bàng quang phía trước trực tràng, giúp cho trứng làm tổ phát triển Về cấu tạo, tử cung có lớp từ ngồi vào là: lớp phúc mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc Lớp phúc mạc: gồm mạc lớp mạc, mặt trước phúc mạc phủ tới eo tử cung, phía sau phúc mạc phủ tới phần âm đạo Lớp gồm tầng: tầng rối gồm thớ đan chéo chằng chịt ôm quanh mạch máu, co thắt lại sau đẻ có tác dụng cầm máu, cổ tử cung khơng có rối Lớp niêm mạc: dầy mỏng theo giai đoạn chu kỳ kinh nguyệt, có nhiều tuyến tiết chất nhầy, hàng tháng ảnh hưởng thay đổi nội tiết tố, niêm mạc bong làm chảy máu tạo nên kinh nguyệt [3] Eo tử cung dài 0,5 cm, chỗ thắt thân cổ tử cung Cổ tử cung đoạn 1/4 từ eo tử cung đến lỗ tử cung Cổ tử cung đoạn đặc biệt tử cung, nằm vùng eo tử cung Nó có hình trụ, dài 2,5 cm, rộng - 2,5 cm rộng quãng giữa, có lỗ lỗ lỗ ngồi Hướng: 2/3 số trường hợp có tử cung ngả trước hay gập sau Thân tử cung hợp với cổ tử cung thành góc 120º, thân tử cung ngả trước tạo với âm đạo góc 90º bệnh nhân lại bị băng huyết sau hút thai, bệnh nhân bị chống, huyết áp tụt, xét nghiệm cơng thức máu thiếu máu trung bình nên truyền máu Qua ta thấy, việc chẩn đoán sớm bệnh đưa phương pháp điều trị hợp lý giúp làm giảm lượng máu cho bệnh nhân 4.3.3 Liên quan thời gian máu, nồng độ βhCG âm tính thời gian tiêu hết khối vết sẹo mổ lấy thai sau điều trị với phương pháp điều trị Sau điều trị, bệnh nhân viện hẹn tái khám sau tuần, tuần, tháng, tháng để theo dõi tình trang máu âm đạo, nồng độ βhCG âm tính thời gian tiêu hết khối vết sẹo mổ lấy thai để đánh giá kết điều trị Với phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả qua tham khảo hồ sơ bệnh án, khơng có đủ kết xét nghiệm để đánh giá đầy đủ thời điểm Ở nghiên cứu ngày, đề cập đến theo dõi sau ngày, ngày tuần sau điều trị thấy kết đảm bảo đủ điều kiện để thấy có tiến triển tốt Theo nghiên cứu Đào Thị Hồng Nhung [14] số bệnh nhân có thời gian máu từ - tuần chiếm nhiều chiếm 67,8% nhiều bệnh nhân hút thai, có bệnh nhân điều trị nội khoa, số bệnh nhân huyết tuần chiếm 14,6% có bệnh nhân phẫu thuật, 15 bệnh nhân hút thai dơn bệnh nhân hủy phôi + hút thai, số bệnh nhân huyết tuần chiếm 17,5% có bệnh nhân điều trị nội, bệnh nhân lại hút thai chủ yếu trường hợp có dùng MTX Các bệnh nhân điều trị phương pháp phẫu thuật có thời gian máu khối thai lấy cách triệt để nên thời gian máu Còn phương pháp điều trị nội khoa hay hút thai có kết hợp MTX có thời gian máu lâu không can thiệp can thiệp không triệt để nên khối AVHH tồn kéo dài gây rong huyết 49 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 99 người bệnh chẩn đoán chửa vết mổ, chúng tơi có kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai Bệnh viện Phụ sản Trung ương - Tuổi: trung bình 35,47 tuổi, nhỏ 24 tuổi lớn 47 tuổi - Tiền sử mổ lấy thai lần chiếm tỷ lệ cao 66,7% - Triệu chứng lâm sàng: triệu chứng 11,1%, có triệu chứng 88,9% đó: chậm kinh chiếm 73,7% máu âm đạo 72,7% - Tuổi thai -7 tuần chiếm 46,5% nhỏ tuần, lớn 12 tuần - Siêu âm doppler tăng sinh mạch chiếm 86%, tăng sinh nhiều chiếm 58% - βhCG trước điều trị gặp nhiều 10000 IU/L với 31,3% Kết điều trị chửa sẹo mổ lấy thai - Phương pháp điều trị chủ yếu hút thai 58,6% gồm hút thai đơn có khơng kết hợp hủy phơi MTX, phẫu thuật 35,3%, nội khoa 6,1% - Tuổi thai tuần, nồng độ βhCG < 10000 IU/L, tăng sinh mạch ít, khơng có mạch xun thành có tỉ lệ thành công cao tất phương pháp điều trị - Xử trí chảy máu điều trị: đặt bóng 100% 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Thị Hải Yến (2014), Đánh giá kết điều trị chửa sẹo mổ lấy thai MTX/ hút thai bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ tháng 01 năm 2014 đến tháng năm 2014, Trường Đại học Y Hà Nội Thân Ngọc Bích (2010), Nghiên cứu chẩn đốn điều trị chửa ngồi tử cung Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 1999 2009, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội Trịnh Bình (2002), Hệ sinh dục nữ, Bài giảng mô học, Nhà xuất Y học, Hà Nội Bộ môn Sản Trường đại học Y Hà Nội (2016), Bài giảng Sản phụ khoa Tập 1, Nhà Xuất Y học, Hà Nội Đàm Thị Quỳnh Liên Đỗ Ngọc Lan, and Phạm Duy Duẩn (2012), Tình hình điều trị chửa sẹo mổ lấy thai cũ Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương từ tháng 3/2011 đến hết tháng 2/2012, Tạp chí phụ sản Phạm Trường Duyệt ( 2003), Siêu âm chẩn đốn chửa ngồi tử cung, Kỹ thuật siêu âm ứng dụng Sản phụ khoa, Nhà xuất Khoa học Kỹ thuật Hà Nội, Hà Nội Nguyễn Đức Hinh (2006), Chỉ định, kỹ thuật tai biến mổ lấy thai, Bài giảng sản phụ khoa dùng cho sau đại học, Nhà xuất Y học, Hà Nội Nguyễn Đức Hinh (2006), Chửa tử cung, Bài giảng sản phụ khoa dùng cho sau đại học, Nhà xuất y học, Hà Nội Vương Tiến Hòa (2012), Chẩn đốn xử trí chửa ngồi tử cung, Nhà xuất Y học Hà Nội 10 Lê Hoàng (2011), Điều trị chửa vết mổ đẻ tử cung cũ phương pháp giảm thiểu thai bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2011, Tạp chí Y- dược học quân số 6-2013/ Lê Hoàng 51 11 Đinh Quốc Hưng (2011), Nghiên cứu chửa sẹo mổ lấy thai Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, Luận văn bác sỹ chuyên khoa II Trường đại học Y Hà Nội 12 Nguyễn Thị Kim Ngân (2018), Nghiên cứu điều trị trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai phẫu thuật bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, Luận văn tốt nhiệp Thạc sĩ Trường đại học Y Hà Nội 13 Nguyễn Viết Tiến cộng (2009), Báo cáo trường hợp chửa tử cung sẹo mổ lấy thai đươc điều trị thành công phương pháp giảm thiểu thai kết hợp với Methotrexat, Hội nghị sản phụ khoa Việt Pháp., chủ biên 14 Đào Thị Hồng Nhung (2019), Nghiên cứu xử trí trường hợp túi thai làm tổ eo tử cung thai phụ có sẹo mổ lấy thai bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường đại học Y Hà Nội 15 Phan Quyền (2012), Thai tử cung sẹo mổ lấy thai, Sức khỏe sinh sản tháng năm 2012 16 Diêm thị Thanh Thuỷ (2013), Nghiên cưu chửa sẹo mổ lấy thai bệnh viện phụ sản Hà Nội, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường đại học Y Hà Nội 17 Nguyễn Huy Bạo Diêm Thị Thanh Thủy (2009), Nhận xét 24 trường hợp chửa tử cung taị sẹo mổ cũ điều trị bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, Hội nghị Sản Phụ khoa châu Á Thái Bình Dương 2009., chủ biên 18 Tạ Thị Thanh Thủy (2013), Chẩn đoán điều trị bảo tồn thai vết mổ cũ Bệnh viện Hùng Vương, Hội nghị ban chấp hành nghiên cứu khóa học tồn quốc khóa XVI 19 M J Yang M H Jeng (2003), "Combination of transarterial embolization of uterine arteries and conservative surgical treatment for 52 pregnancy in a cesarean section scar A report of cases", J Reprod Med 48(3), tr 213-6 20 H Zhang cộng (2017), "Clinical classification and treatment of cesarean scar pregnancy", J Obstet Gynaecol Res 43(4), tr 653-661 21 A Ash, A Smith D Maxwell (2007), "Caesarean scar pregnancy", BJOG 114(3), tr 253-63 22 J Ben Nagi cộng (2005), "First-trimester cesarean scar pregnancy evolving into placenta previa/accreta at term", J Ultrasound Med 24(11), tr 1569-73 23 C Coniglio J E Dickinson (2004), "Pregnancy following prior Caesarean scar pregnancy rupture: Lessons for modern obstetric practice", Aust N Z J Obstet Gynaecol 44(2), tr 162-5 24 M G Holland J L Bienstock (2008), "Recurrent ectopic pregnancy in a cesarean scar", Obstet Gynecol 111(2 Pt 2), tr 541-5 25 D Jurkovic cộng (2003), "First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar", Ultrasound Obstet Gynecol 21(3), tr 220-7 26 J V Larsen M H Solomon (1978), "Pregnancy in a uterine scar sacculus an unusual cause of postabortal haemorrhage A case report", S Afr Med J 53(4), tr 142-3 27 R Maymon cộng (2004), "Ectopic pregnancies in a Caesarean scar: review of the medical approach to an iatrogenic complication", Hum Reprod Update 10(6), tr 515-23 28 R Maymon cộng (2011), "Fertility performance and obstetric outcomes among women with previous cesarean scar pregnancy", J Ultrasound Med 30(9), tr 1179-84 53 29 I Polat cộng (2016), "Suction curettage as first line treatment in cases with cesarean scar pregnancy: feasibility and effectiveness in early pregnancy", J Matern Fetal Neonatal Med 29(7), tr 1066-71 30 C Regnard cộng (2004), "Cesarean section scar evaluation by saline contrast sonohysterography", Ultrasound Obstet Gynecol 23(3), tr 289-92 31 M A Rotas, S Haberman M Levgur (2006), "Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management", Obstet Gynecol 107(6), tr 1373-81 32 L J Salomon cộng (2003), "Successful management of a heterotopic Caesarean scar pregnancy: potassium chloride injection with preservation of the intrauterine gestation: case report", Hum Reprod 18(1), tr 189-91 34 K M Seow cộng (2004), "Cesarean scar pregnancy: issues in management", Ultrasound Obstet Gynecol 23(3), tr 247-53 35 K M Seow cộng (2004), "Subsequent pregnancy outcome after conservative treatment of a previous cesarean scar pregnancy", Acta Obstet Gynecol Scand 83(12), tr 1167-72 36 J C Shih (2004), "Cesarean scar pregnancy: diagnosis with threedimensional (3D) ultrasound and 3D power Doppler", Ultrasound Obstet Gynecol 23(3), tr 306-7 37 K Tanaka cộng (2019), "Management of caesarean scar pregnancy with high dose intravenous methotrexate infusion therapy: 10-year experience at a single tertiary centre", Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 237, tr 28-32 38 I E Timor-Tritsch cộng (2015), "Foley balloon catheter to prevent or manage bleeding during treatment for cervical and Cesarean scar pregnancy", Ultrasound Obstet Gynecol 46(1), tr 118-23 54 39 I E Timor-Tritsch A Monteagudo (2012), "Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries: early placenta accreta and cesarean scar pregnancy A review", Am J Obstet Gynecol 207(1), tr 14-29 40 I E Timor-Tritsch cộng (2016), "A new minimally invasive treatment for cesarean scar pregnancy and cervical pregnancy", Am J Obstet Gynecol 215(3), tr 351 e1-8 41 I E Timor-Tritsch cộng (2012), "The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy", Am J Obstet Gynecol 207(1), tr 44 e1-13 42 C Turan cộng (2015), "Purse-string double-layer closure: a novel technique for repairing the uterine incision during cesarean section", J Obstet Gynaecol Res 41(4), tr 565-74 43 Y Vial, P Petignat P Hohlfeld (2000), "Pregnancy in a cesarean scar", Ultrasound Obstet Gynecol 16(6), tr 592-3 55 PHỤ LỤC PHIẾU BỆNH ÁN THU THẬP SỐ LIỆU Mã lưu trữ: Mã nghiên cứu: I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên:…………………………………………………………… 2.Tuổi: …………… a = 40 tuổi Dân tộc: Kinh Khác:……… Nghề nghiệp: Cán Nhân viên Công nhân Nông dân Tự Nơi sinh sống: Thành thị Nông thôn Miền núi Số điện thoại: ………………… Ngày vào viện: …………………………………… Ngày viện: ……………………………………… II TIỀN SỬ Sản khoa: PARA: …………… - Hút thai: Có( Số lần:… ) - Mổ đẻ: Không Không lần lần - Thời gian mổ gần nhất: =3 lần 2-3 năm >=4 năm Phụ khoa: - Chửa ngồi tử cung: Có Khơng - Chửa sẹo mổ cũ: Có Không - Phẫu thuật tử cung, buồng trứng khác: Có Khơng - Điều trị vơ sinh: Có Không - Bệnh lý khác: U xơ tử cung Ung thư cổ tử cung Khối u buồng trứng Khác: …… Bệnh nội, ngoại khoa: Có (………………) III TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Khơng có triệu chứng 56 Khơng Chậm kinh: a < ngày b 7-14 ngày c >= 14 ngày Ra máu âm đạo: a < ngày b 3-7 ngày c >= ngày Đau bụng:1 Có Không Túi Douglas đầy, ấn đau: Có Khơng Khác: ………… IV TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG - Xét nghiệm β-hCG máu trước điều trị: < 10000 IU/L 10000 - 20000 IU/L 20000 - 50000 IU/L > 50000 IU/L - Siêu âm thường: + Tuổi thai: < tuần + Tim thai: Có - tuần - 10 tuần > 10 tuần Không - Siêu âm Doppler: + Tăng sinh mạch: Không có Ít Nhiều + Xâm lấn bó mạch tử cung bên: Không xâm lấn Liên quan gần + Mạch xun thành: Khơng có Xâm lấn Nghi ngờ Xuyên thành V ĐIỀU TRỊ - Phương pháp điều trị: Chuyển phương pháp Điều trị nội khoa  Hút thai đơn  Phối hợp hút thai Methotrexate  HP + HT  HP + HT + MTX  Phẫu thuật nội soi lấy khối chửa  Phẫu thuật mổ mở lấy khối chửa  Phẫu thuật cắt tử cung  - Xử trí biến chứng sau điều trị: 57 Đặt bóng Thuyên tắc mạch Mổ cấp cứu - Nguyên nhân gây truyền máu điều trị: Ra máu nhiều Khối lớn Vỡ/ thủng tử cung Khác VI THEO DÕI SAU XỬ TRÍ BAN ĐẦU - Theo dõi sau điều trị: Không rong huyết - Thời gian rong huyết: ≤ tuần Rong huyết 2 - tuần Băng huyết > tuần - XN βhCG sau điều trị: 24 - ngày tuần tháng tháng tháng Kích thước khối âm vang hỗn hợp sẹo tử cung ngày tuần tuần tháng tháng tháng - Giải phẫu bệnh: Không làm Có gai rau Khơng có gai rau Khác: - Đánh giá sau điều trị ban đầu: Thành 1công Thất bại Hà Nội, ngày….tháng….năm Sinh viên thu thập số liệu Phạm Thị Nhung 58 DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT Mã lưu trữ Họ tên bệnh nhân Địa 48 Lại Thị H Thành thị 55 Nguyễn Thị Phương L Nông thôn 79 Đặng Thị Phương T Thành thị 120 Đỗ Thị H Thành thị 130 Đỗ Thị Kim L Thành thị 149 Trần Thị N Thành thị 234 Nguyễn Thị Ngọc L Thành thị 262 Ngơ Thị Nh Nơng thơn 284 Hồng Thị Vân H Thành thị 10 292 Đào Thị N Nông thôn 11 367 Ngô Thị H Thành thị 12 415 Vũ Thị Mai H Nông thôn 13 442 Vũ Thị Th Thành thị 14 442A Tống Thị H Thành thị 15 572 Đồn Thị Th Nơng thơn 16 689 Lê Thị H Nơng thơn 17 711 Hồng Thị H Nông thôn 18 719 Trần Thị N Nông thôn 19 792 Nguyễn Thị L Nông thôn 20 802 Nguyễn Thị Hồng N Thành thị 21 808 Nguyễn Thùy L Thành thị 22 812 Lê Thị V Nông thôn 23 842 Nguyễn Thị H Nông thôn 24 869 Vũ Thị Kim D Thành thị 25 876 Nguyễn Thị T Thành thị 26 888 Nguyễn Thị Huyền T Nông thôn 27 912 Nguyễn Thị L Nông thôn 28 939 Đỗ Thị Hương H Thành thị 29 963 Nguyễn Thị Bích H Thành thị 30 1012 Phạm Thị H Thành thị 31 1036 Nguyễn Thị H Nông thôn 32 1060 Nguyễn Thị B Nông thôn 33 1061 Bùi Thị H Thành thị 34 1071 Trương Thị H Nông thôn 35 1094 Nguyễn Thị L Thành thị 36 1204 Cao Phương N Thành thị 37 1225 Trần Thị T Nông thôn 38 1266 Nguyễn Thị K Thành thị 39 1308 Nguyễn Thị H Thành thị 40 1344 Trần Thị L Nông thôn 41 1350 Lưu Thị H Thành thị 42 1358 Đinh Thị Thương H Nông thôn 43 1360 Nguyễn Thị M Nông thôn 44 1361 Đoàn Thị H Thành thị 45 1370 Bùi Thị V Thành thị 46 1371 Vũ Thục H Thành thị 47 1379 Phạm Thị B Thành thị 48 1397 Vũ Thị Thu T Thành thị 49 1418 Đỗ Thị P Thành thị 50 1419 Nguyễn Thị Phương T Thành thị 51 1444 Nguyễn Thị Thu T Thành thị 52 1450 Lê Thị D Thành thị 53 1460 Đinh Thị L Thành thị 54 1463 Nông Thị D Thành thị 55 1475 Phương Thị T Thành thị 56 1573 Lương Thị L Thành thị 57 1603 Lý Hải H Nông thôn 58 1620 Nguyễn Thị Thanh H Thành thị 59 1628 Nguyễn Thúy H Thành thị 60 1702 Nguyễn Thị Linh H Thành thị 61 1752 Phạm Thị H Nông thôn 62 1760 Hồ Thị H Nông thôn 63 1763 Hữu Thị Lệ Q Nông thôn 64 1778 Ngô Thị N Nông thôn 65 1782 Hà Thị T Nông thôn 66 1814 Ngô Thị H Nông thôn 67 1872 Nguyễn Thị H Nông thôn 68 1892 Phạm Thị N Nông thôn 69 1912 Vũ Thị Thu H Thành thị 70 1917 Hà Thị Ngọc L Thành thị 71 1925 Vũ Thị Thanh T Thành thị 72 1980 Khuất Thị H Thành thị 73 1991 Vũ Thị Thanh H Thành thị 74 2009 Trần Kim C Thành thị 75 2049 Nguyễn Thị Hồng V Thành thị 76 2051 Nguyễn Thị T Nông thôn 77 2113 Triệu Thị T Nông thôn 78 2150 Nguyễn Thị B Nông thôn 79 2163 Trần Thị T Nông thôn 80 2186 Lê Thị H Thành thị 81 2218 Trần Thị Lệ T Thành thị 82 2244 Bùi Thị C Nông thôn 83 2261 Dương Thị Thu H Thành thị 84 2350 Nguyễn Quỳnh V Thành thị 85 2402 Hồng Thị H Nơng thơn 86 2411 Đỗ Thị Vân D Thành thị 87 2425 Trần Thị Kim T Thành thị 88 2449 Bùi Thị H Nông thôn 89 2462 Nguyễn Diệu L Thành thị 90 2494 Nguyễn Thị N Nông thôn 91 2538 Chu Thị T Nông thôn 92 2547 Nguyễn Thị H Thành thị 93 2555 Đinh Thị G Nông thôn 94 2691 Quách Thị L Thành thị 95 2724 Nguyễn Thị K Thành thị 96 2741 Nguyễn Thị Kiều O Thành thị 97 2836 Dương Thị Hồng V Thành thị 98 2856 Lâm Thị Thu H Nông thôn 99 2897 Cao Thị Thu G Nông thôn Hà Nội, ngày 17 tháng năm 2020 Xác nhận giáo viên hướng dẫn Xác nhận phòng nghiên cứu khoa học bệnh viện Phụ sản Trung ương ... lấy thai Bệnh viện Phụ Sản Trung ương? ?? với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai Bệnh viện Phụ sản Trung ương Nhận xét phương pháp điều trị chửa sẹo. .. người bệnh 21 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu, thời gian Người bệnh chẩn đoán chửa sẹo mổ lấy thai điều trị Bệnh viện Phụ Sản Trung ương. .. Đạo đức nghiên cứu 29 Chương 30 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai 30 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng đối