nghiên cứu một số yếu tố tâm lý – xã hội có liên quan đến rối loạn phân ly ở trẻ em

Nghiên cứu lý luận: Tìm hiểu những tài liệu có liên quan đến RLPL như: tâm bệnh học,tâm thần học, sức khoẻ tâm thần cộng đồng, các tài liệu của tổ chức y tế thếgiới, một số tài liệu tâm

PHẦN THỨ NHẤT: MỞ ĐẦU

1 Lý do chọn đề tài:

Trong mọi thời đại, trẻ em luôn là mầm xanh tương lai của đất nước,cần được chúng ta chăm sóc và bảo vệ Thực tế ngày nay, do sự đi lên của xãhội, nền kinh tế, khoa hoc công nghệ phát triển một mặt đã đem lại cho chúng tanhững điều kiện thuận lợi để chăm sóc và nuôi dạy trẻ em, nhưng mặt kháccũng đặt trẻ trước nhiều vấn đề gây cho trẻ không ít khó khăn như áp lực họchành, sự thiếu quan tâm chăm sóc của cha mẹ, sự tập nhiễm các thói xấu xã hội,

sự ham mê những lối sống hiện đại Đây là những yếu tố có ảnh hưởng chínhđến vấn đề SKTT của mọi người nói chung và của trẻ em nói riêng

RLPL là bệnh xuất hiện sau những chấn thương tâm lý (xung đột tâmlý) ở những người nhân cách yếu, dễ bị ám thị, ít kinh nghiệm sống, đặc biệtxảy ra ở nhiều trẻ em và trẻ vị thành niên do áp lực của học hành hay cuộc sốnggia đình không hạnh phúc (bố mẹ ly hôn, bị bỏ rơi, hắt hủi )

Các RLPL hay phát sinh ở tuổi trẻ, nữ nhiều hơn nam và có thể phátsinh thành những rối loạn mang tính chất tập thể Tại viện Nhi, hằng năm RLPLchiếm 50 – 53% tổng số bệnh nhân có vấn đề sức khoẻ tâm thần điều trị tạikhoa [17,216]

Do việc nghiên cứu và điều trị RLPL ở trẻ em có tầm quan trọng nhưvậy nên ở nhiều nước trên thế giới các nhà tâm thần học cũng như các nhà lâmsàng nhi khoa đã chú ý nhiều hơn đến vấn đề này Các nhà lâm sàng nhi khoa

có vai trò rất quan trọng trong việc phát hiện sớm, điều trị và quản lý bệnh nhânRLPL Hiện nay, tại Việt Nam, phần lớn các nhà nhi khoa vẫn chưa thực sựquan tâm đến căn bệnh này nên tình trạng chẩn đoán nhầm và điều trị bệnh vẫnnhư là một bệnh cơ thể trong một thời gian dài khiến cho gia đình trẻ và chínhbản thân trẻ hoang mang, lo lắng, gây nên tâm lý nặng nề khiến cho việc điều trị

về sau khó khăn hơn Ở Việt Nam cũng chưa có nghiên cứu nào có tính chấtthực sự chuyên sâu và hệ thống về RLPL Vì vậy, tôi quyết định chọn đề tài

trẻ em” với mục đích góp phần đánh giá đúng thực trạng căn bệnh RLPL, hệthống về đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân gây bệnh và điều trị RLPL, bước đầuđánh giá các yếu tố tâm lý ảnh hưởng đến RLPL ở trẻ em Với đề tài này tôi hyvọng sẽ giúp đỡ phần nào các nhà lâm sàng nhi khoa nói chung cũng như cácnhà tâm thần nhi nói riêng có cái nhìn cụ thể hơn về RLPL ở trẻ em, xây dựngbiện pháp phòng ngừa và điều trị RLPL một cách hợp lý hơn.

2 Mục đích nghiên cứu

Việc tiến hành nghiên cứu đề tài : “Nghiên cứu một số yếu tố tâm lý – xãhội có liên quan đến rối loạn phân ly ở trẻ em” sẽ góp phần đánh giá thực trạngcác yếu tố tâm lý, xã hội gây nên RLPL ở trẻ em Trên cơ sở đó tạo dựng cơ sở

lý luận cho việc xây dựng biện pháp phòng ngừa và can thiệp sớm RLPL ở trẻ

em, đảm bảo sức khoẻ về cả tinh thần và thể chất cho các em

3 Nhiệm vụ nghiên cứu

Trong khuôn khổ thời gian nghiên cứu hạn hẹp, đề tài chỉ tập trungnghiên cứu làm rõ và giải quyết một số nhiệm vụ sau:

+ Tìm hiểu cơ sở lý luận vấn đề nghiên cứu: các khái niệm liên quan,nguyên nhân và cơ chế gây bệnh của RLPL, các triệu chứng, chẩn đoán và chẩnđoán phân biệt RLPL, các mô hình trị liệu cho trẻ có RLPL

+ Tìm hiểu các đặc điểm tâm lý và một số yếu tố liên quan đến RLPL ởtrẻ em

+ Đánh giá kết quả trị liệu tâm lý cho trẻ có RLPL

+ Trên cơ sở các kết quả thu được từ các hồ sơ tâm lý, đề xuất một sốbiện pháp phòng ngừa và can thiệp sớm cho trẻ có RLPL

4 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của đề tài là một số yếu tố tâm lý - xã hội cóliên quan đến RLPL ở trẻ em

5 Khách thể nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu trên 12 trường hợp cụ thể đã được khám và điều trịtại khoa Tâm bệnh - Viện Nhi Trung ương, đi sâu vào phân tích 5 trường hợpđiển hình của RLPL.

6 Phương pháp nghiên cứu:

6 1 Nghiên cứu lý luận:

Tìm hiểu những tài liệu có liên quan đến RLPL như: tâm bệnh học,tâm thần học, sức khoẻ tâm thần cộng đồng, các tài liệu của tổ chức y tế thếgiới, một số tài liệu tâm lý học của Mỹ, Pháp, bảng phân loại bệnh quốc tế ICD-

10, DSM - IV Tuy các tài liệu vẫn còn chưa nhiều nhưng tôi cũng đã cố gắngsàng lọc cho một cơ sở lý thuyết chung nhất để làm cơ sở lý luận cho khoá luậntốt nghiệp này Với những tài liệu nói trên, tôi đã xây dựng một hệ thống lýthuyết để đối chiếu vào thực tiễn, nhằm tìm ra mối tương quan với thực tiễn.Khi phân tích các trường hợp RLPL, tôi đã xem xét dưới góc độ khoa học tâm

lý nói chung, tâm lý học lâm sàng nói riêng và tâm bệnh học để lý giải nhữngnội dung chính cần nghiên cứu

6 2 Phương pháp quan sát:

Quan sát là một phương pháp nghiên cứu trong đó người quan sát sửdụng các quá trình tri giác để thu thập thông tin về khách thể nghiên cứu nhằmđạt được mục đích nghiên cứu nhất định [25] Quan sát ở đây chủ yếu là nétmặt, cử chỉ, lời nói, ứng xử, thái độ, khả năng nhận thức của đối tượng nghiêncứu Quan sát phải được tiến hành nhiều lần, sau mỗi lần phải có ghi chép tỉ mỉ

6.3 Phương pháp phỏng vấn lâm sàng:

Phỏng vấn là phương pháp thu thập thông tin của nghiên cứu tâm lýhọc, thông qua việc tác động tâm lý xã hội giữa người hỏi và người được hỏinhằm thu thập thông tin phù hợp với mục tiêu và nhiệm vụ của người nghiêncứu

Phỏng vấn lâm sàng (còn gọi là hỏi chuyện lâm sàng) là một khâuquan trọng nhất của các kỹ thuật tâm lý lâm sàng, được sử dụng trong thực hành

phỏng vấn lâm sàng được tiến hành giữa người nghiên cứu và khách thể Mụcđích của hỏi chuyện lâm sàng nhằm thu thập được các thông tin về khách thể,bao gồm các dữ liệu về lịch sử cuộc đời, tiền sử, bệnh sử, các triệu chứng, cácthói quen, các khả năng, các cách thức ứng xử, các năng lực và xu hướng nhâncách Thông qua quá trình phỏng vấn, người nghiên cứu ghi nhận những biểuhiện quan sát được ở bệnh nhân.

6.4 Phương pháp nghiên cứu trường hợp:

Nghiên cứu trường hợp (nghiên cứu ca) trong lâm sàng là phươngpháp nghiên cứu một cá nhân cụ thể trong một tình huống lâm sàng để thu thậpnhững thông tin trực tiếp, điển hình và có tính hệ thống về một loại rối nhiễunào đó nhằm phục vụ cho một mục tiêu đánh giá, chẩn đoán hoặc trị liệu lâmsàng Việc xây dựng một trường hợp được hình thành trên cơ sở nhiều dữ liệuthu thập được thông qua các phương pháp và các kỹ thuật khác nhau như phỏngvấn lâm sàng, quan sát, các test đánh giá, cho phép đánh giá hay chẩn đoánbản chất của vấn đề, các nguyên nhân về sự phát sinh,các chức năng và các hậuquả của nó

Trong nghiên cứu các trường hợp được lựa chọn một cách ngẫu nhiên 6.5 Trắc nghiệm đo lường tâm lý:

Đây là phương pháp sử dụng các test đã được chuẩn hoá về kỹ thuật

sử dụng nhằm đánh giá, đo lường một chỉ báo về tâm lý của một người haynhóm người trên cơ sở đối chiếu với một thang đo đã được chuẩn hoá hoặc một

hệ thống phân loại trên những nhóm mẫu khác nhau về phương diện xã hội.Trắc nghiệm có thể là những bài toán, câu hỏi, hình ảnh, Phương pháp nàyđược sử dụng trong đề tài dùng để chẩn đoán RLPL nhằm làm sáng tỏ vấn đề

mà quan sát và trò chuyện không thực hiện được Các trắc nghiệm sử dụngtrong quá trình nghiên cứu bao gồm:

- Trắc nghiệm đánh giá cảm xúc hành vi CBCL (Child BehaviourCheck List) : Do Achenbach T.M đưa ra gồm hai loại bảng:

+ Một loại bảng dành cho trẻ từ 4 đến 18 tuổi, do cha mẹ trẻ khai(CBCL: Child Behaviour Check List for ages 4 – 8 for parent)

+ Một loại bảng dành cho trẻ từ 11 – 18 tuổi, do trẻ tự khai (YSR:Youth Sefl Report)

- Thang tự đánh giá trầm cảm của Beck (BDI: Beck DepressionInventory)

- Trắc nghiệm lo âu của Zung (Sefl Rating Anxiety Scale) ứng dụngcho những trẻ trên 11 tuổi

- Đánh giá IQ của bệnh nhân bằng trắc nghiệm Raven

- Một số trường hợp được làm các test phóng chiếu như CAT, vẽtranh theo chủ đề để làm rõ một số nét tính cách của trẻ

7 Giả thuyết nghiên cứu:

Có thể giả thuyết RLPL ở trẻ em được nảy sinh do ảnh hưởng củamột số yếu tố tâm lý như: lứa tuổi, giới, xu hướng tính cách, trí tuệ, cách nuôidưỡng, chấn thương tâm lý,

+ Các sang chấn tâm lý có liên quan đến đời sống của trẻ gây ranhững lo lắng, hẫng hụt cho trẻ như những sự kiện liên quan đến gia đình,trường học, bạn bè

PHẦN THỨ HAI: NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG I: CƠ SỞ LÝ LUẬN1.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu:

Khái niệm “bệnh Hysteria” (bệnh tử cung) đã có từ thời Hyppocrate.Theo Platon, đó là trạng thái bất thường của tử cung, ông cho rằng tử cung lâungày không sinh nở, đã di chuyển khắp cơ thể, dẫn đến nhiều bệnh Thời trungđại, sự áp chế về tôn giáo, kinh tế và chính trị, đã làm xuất hiện những dịchhysteria lớn Người ta không cho đó là một bệnh mà cho là một biểu hiện của

ma quỷ xâm nhập Đến thế kỷ 18, Charles Lepois cho rằng bệnh không phụthuộc vào tử cung vì các bé gái, phụ nữ mãn kinh, đàn ông cũng có thể mắcbệnh Sydenham Thomas (Anh) gọi hysteria là bệnh bắt chước các bệnh, ôngnhận xét sự giống nhau giữa hysteria và bệnh thực thể Hai nhà thần kinh họcngười Pháp là Briquet và Charcot (1859) đã kết hợp các biểu hiện đa dạnghysteria thành một đơn vị bệnh riêng Charcot cho bệnh hysteria là “bệnh giả vờ

vĩ đại”, các triệu chứng bệnh thường phát triển trên thể địa nhân cách hysteria,đặc điểm là tính dễ ám thị Ông mô tả những triệu chứng của hysteria và triệuchứng của bệnh thực thể như lên cơn co giật, liệt, không nói, mù, Babinski(Pháp) cho rằng các triệu chứng của hysteria có những nét giống với triệuchứng thần kinhcủa những bệnh thực thể Dựa vào kết quả ám thị của thầythuốckhi khám bệnh mà người bệnh có những triệu chứng này khác, nênBabinski đã đề nghị thay thuật ngữ “hysteria” bằng thuật ngữ “bệnh ám thị” [7][13] [20] [29]

Đến năm 1980, Hiệp hội tâm thần học Hoa Kỳ đã bắt đầu sử dụngthuật ngữ “rối loạn chuyển hoán” (Conversion Disorder) trong DSM – III đểđịnh nghĩa cho tình trạng mất hoặc thay đổi các chức năng của cơ thể do cácxung đột tâm lý hay nhu cầu tâm lý mà cá nhân không giải quyết được thìchuyển thành triệu chứng này hay triệu chứng khác Thuật ngữ “rối loạn phânly” cũng bắt đầu được dùng để chỉ một nhóm các rối loạn tâm thần xuất hiện donguyên nhân tâm lý nhưng chỉ bao gồm 5 nhóm chính [9] [22] :

- Quên phân ly (Dissociative Amnesia).

- Cơn bỏ trốn phân ly (Dissociative Fugue)

- Rối loạn nhận dạng cơ thể (Dissociative Identity Disorder)

- Rối loạn giải thể nhân cách (Depersonalization Disorder)

- Các rối loạn không biệt định khác (Dissociative Disorder nototherwise Specified)

Đến DSM – IV, về cơ bản vẫn giữ nguyên cách phân loại như trongDSM – III

Trong bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 9 (ICD – 9), Tổ chức y tếthế giới không tách riêng hai rối loạn trên mà gộp chung lại thành một loại vàmang tên: “Rối loạn tâm căn hysteria” Từ năm 1992, để tránh hiểu sai về bệnh,các nhà tâm thần học hiện đại đã thống nhất đổi tên thành các RLPL trong ICD– 10

Hiện nay việc thay thế cụm từ “hysteria” bằng cụm từ “rối loạn phânly” là một bước phát triển mới vừa mang tính kế thừa vừa mang tính thực tiễncủa tâm thần học hiện đại Tuy nhiên hiện nay thuật ngữ “hysteria” vẫn cònđược sử dụng rất rộng rãi và phổ biến do việc cập nhật kiến thức tâm thần họccòn hạn chế Các nhà tâm thần học, các nhà tâm lý lâm sàng trong thời gian gầnđây trên thế giới và cả ở Việt Nam cũng đã bắt đầu đi sâu nghiên cứu và tìmhiểu về căn bệnh này

1.2 Khái niệm RLPL:

1.2.1 Định nghĩa:

- Theo cuốn từ điển Tâm lý học của Nguyễn Khắc Viện: “Rối loạnphân ly là một bệnh biểu hiện qua nhiều triệu chứng khác nhau, giống đủ loạibệnh như bại liệt, đau bụng, đau nhức, ho khan, tức ngực, mất cảm giác nhưngkhông thể tìm ra một nguyên nhân thực thể nào” [27]

- Theo cuốn Tâm thần học của Nguyễn Việt: “Rối loạn phân ly làmột loại bệnh tâm căn, tức là do căn nguyên tâm lý, xuất hiện sau những sang

chấn tâm lý trên một nhân cách có những đặc điểm riêng, nói chung là yếu”.[26]

- Theo T.S Võ Văn Bản: “Rối loạn phân ly là những triệu chứng lâmsàng không kèm theo tổn thương thực thể Những rối loạn này thể hiện mất mộtphần hoặc hoàn toàn sự hợp nhất bình thường giữa trí nhớ quá khứ và ý thức vềđặc tính cá nhân, kết hợp với những cảm giác vận động không phù hợp với tổnthương thực thể”.[2]

Tóm lại, rối loạn phân ly là một nhóm các rối loạn tâm thần thườngxuất hiện sau các SCTL tác động lên những người vốn có nhân cách yếu hoặcloại hình thần kinh nghệ sĩ, biểu hiện lâm sàng đa dạng với nhiều loại triệuchứng giống như bệnh cơ thể của hệ thần kinh, tuần hoàn, hô hấp, tiêu hoá, nhưng không có bằng chứng tổn thương thực thể Đặc điểm cơ bản của các rốiloạn này là bệnh nhân có biểu hiện tăng cảm xúc kết hợp với tính ám thị, tự ámthị và các triệu chứng có thể hết bằng liệu pháp tâm lý ám thị [3] [5] [7] [26][29]

Ở trẻ em, RLPL thường gặp nhất là lứa tuổi dậy thì và tiền dậy thìvới những nét tính cách nhi hoá thoái lùi, điệu bộ, phô trương, thích hình thức,hoặc ở những trẻ có bố mẹ quá lo lắng, chiều chuộng con SCTL gây RLPL ởtrẻ em có thể là khi trẻ bị đánh mắng, bị phạt ở nhà hoặc ở trường, chứng kiếncảnh người khác bị tai nạn hoặc bị một bệnh nào đó Đôi khi SCTL dù rất nhẹcũng có thể gây ra rối loạn này do sự chịu đựng kém của nhân cách yếu [7] 17]

RLPL tập thể: Đa số các RLPL xảy ra trên các cá nhân nhưng cũng

có thể phát thành dịch Năm 1982, Small và Nicholi đã mô tả một dịch RLPLxảy ra ở một nhóm lớn học sinh tiểu học với các biểu hiện: mệt mỏi, chóng mặt,run chân tay sau khi trẻ nam là lớp trưởng bị các biểu hiện như trên Tại ViệtNam điển hình có dịch RLPL ở đội thanh niên xung phong ở Quảng Bình vàonăm 1968, và đội thanh niên xung phong ở Lâm Đồng năm 1977 trong đó có 30– 50% số thanh niên trong đội có các cơn xung động cảm xúc phân ly như cơnkhóc, cơn cười, cơn la hét tập thể làm rung động cả một khu rừng trong điều

kiện chiến tranh ác liệt [7, 13] Đặc biệt gần đây xảy ra ở trường PTTH ở ĐàNẵng, PTTH Hạ Hoà (Phú Thọ), ở Bố Trạch – Quảng Bình đã gây tâm lý hoảngloạn ở các em học sinh, phụ huynh và giáo viên [21].

Nếu như RLPL xảy ra ở từng cá nhân trẻ em với tỷ lệ giữa nam và nữ

là tương đương thì RLPL tập thể hay gặp hơn ở các tập thể nữ Dịch thường xảy

ra khi một đứa trẻ trong nhóm xuất hiện cơn RLPL Đứa trẻ này thường có vịtrí, vai trò nổi bật trong nhóm và thường biểu hiện bệnh nặng nề hơn những đứatrẻ bị sau đó Yếu tố thuận lợi cho dịch xảy ra ở một tập thể là khi tập thể nàyrơi vào tình trạng lo âu căng thẳng: chiến tranh ác liệt, học hành căng thẳng, [1, 7]

1.2.2 Một số đặc điểm chung:

1.2.1.1 Tỉ lệ mắc bệnh:

Theo các tài liệu nước ngoài, tỉ lệ mác bệnh hàng năm từ 0,3 – 0,5%

số dân [7] [13] Sự dao động phụ thuộc vào các nhiều yếu tố khác như: điềukiện kinh tế – xã hội, văn hoá tôn giáo, chiến tranh, điều kiện địa lý Ở trẻ emtheo một số nghiên cứu tỉ lệ mắc bệnh chiếm 1 – 2% đối tượng nghiên cứu [33]

Ở nước ta chưa có một nghiên cứu hệ thống nào về tỉ lệ mắc RLPLtrong cộng đồng nói chung cũng như trong trẻ em nói riêng Nhưng theo tổngkết ở khoa Tâm bệnh – Viện Nhi Trung ương hằng năm, RLPL chiếm tỉ lệ caonhất trong các RLTT ở trẻ em, chiếm 50 – 53,4% tổng số bệnh nhân có vấn đề

về SKTT [17]

1.2.1.2 Giới:

Theo các nhà nghiên cứu thì RLPL thường phát sinh ở tuổi trẻ, gặp ở

nữ nhiều hơn nam, tỉ lệ nữ/nam = 2/1 [1] [13] Tỉ lệ mắc bệnh theo giới cũngcòn phụ thuộc vào độ tuổi: RLPL ở tuổi dậy thì và tiền dậy thì xuất hiện tươngđương giữa nam và nữ, còn sau tuổi dậy thì tỉ lệ nữ mắc cao hơn nam Như vậy

có thể thấy được các nhận định cho rằng RLPL chiếm ưu thế ở nữ không đượcchấp nhận hoàn toàn ở trẻ em

Quan niệm cho rằng RLPL chỉ xảy ra ở phụ nữ (bệnh tử cung) khôngcòn được chấp nhận từ thế kỷ 18 vì Charles Lepois cho rằng bệnh không phụthuộc vào tử cung vì các bé gái, phụ nữ mãn kinh, và đàn ông cũng mắc bệnh.Ngày nay, theo các tài liệu nghiên cứu thì RLPL đều có thể xảy ra từ lứa tuổitiền dậy thì đến trưởng thành, kể cả người già, nhưng hay gặp nhất là ở lứa tuổitrẻ Theo nghiên cứu của Quách Thuý Minh và cộng sự thì độ tuổi trung bìnhcủa RLPL trẻ em là 11 tuổi, tuổi thấp nhất có thể gặp là 6 tuổi [17]

1.3 Nguyên nhân và cơ chế của RLPL:

1.3.1 Nguyên nhân:

Các nhà khoa học đã cố gắng để tìm ra nguyên nhân của loại bệnhnày Có người đã nghĩ đến yếu tố di truyền nhưng qua các nghiên cứu cho thấyyếu tố này không có vai trò quyết định

Những điều tra gia đình của MacIness cho thấy kết quả âm tính bởi

vì trong 30 biểu đồ phả hệ đi từ một người RLPL, ông chỉ tìm thấy hai bố mẹ bịbệnh, còn số một trăm mười bảy anh chị em không một ai bị bệnh Slater khôngtìm thấy một sự trùng hợp nào đối với RLPL trên số 24 đôi đẻ sinh đôi đượcnghiên cứu [21] Như vậy đâu là nguyên nhân gây ra RLPL?

1.3.1.1 Các sang chấn tâm lý:

Nguyên nhân chủ yếu của RLPL là các SCTL, đó thường là nhữngchấn thương gây cảm xúc mạnh như lo sợ cao độ, tức giận quá mức, thất vọngnặng nề, Thường thì SCTL ở RLPL dễ tìm thấy hơn là ở bệnh tâm căn suynhược vì có tính chất cấp, mạnh, và nhất là bệnh thường phát sinh một thời gianngắn ngay sau khi có sang chấn [26]

Đa số các SCTL gây RLPL là các sang chấn cấp tính Trong các cơnphân ly đầu tiên, người ta thường thấy rõ sự kết hợp chặt chẽ về mặt thời gianvới các sự kiện gây SCTL hoặc các hoàn cảnh xung đột, tuy nhiên trong các cơnphân ly tái phát rất khó tìm thấy dấu vết của SCTL, nhất là các trường hợp táiphát nhiều lần Ví dụ có bệnh nhân lần đầu lên cơn ngất lịm sau một trận bom

oanh tạc Lần sau dẫm phải mảnh bom sướt chân chảy máu cũng lên cơn Lầnsau nữa chỉ thấy màu đỏ của thịt bò cũng lên cơn.[7] [26]

Ở trẻ em các SCTL chủ yếu là xuất phát từ môi trường gia đình hoặcnhà trường như bị đánh mắng, bị phạt, chứng kiến người khác bị tai nạn hoặc bịbệnh nào đó Đôi khi một SCTL dù rất nhẹ cũng có thể gây ra các RLPL ở trẻ

em do sự chịu đựng kém của một nhân cách yếu [17]

1.3.1.2 Nhân cách yếu:

Nếu như trong các rối loạn tâm căn khác như: tâm căn suy nhược, rốiloạn lo âu SCTL đóng vai trò quan trọng hơn yếu tố nhân cách thì ngược lạivới RLPL thì nhân cách đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong quá trình hìnhthành và phát triển của bệnh

RLPL thường phát sinh ở những người (do hoàn cảnh sinh sống vàgiáo dục không thích hợp) đã hình thành những tính cách yếu, tiêu cực như:thiếu tự chủ, thiếu kiềm chế bản thân, thích được chiều chuộng, thích phôtrương, tinh thần chịu đựng khó khăn kém, lý tưởng không vững mạnh [1] [7][26] [29] Nhân cách bệnh RLPL hình thành có thể do bẩm sinh, do các tổnthương của não trong 3 năm đầu cuộc sống, nhưng phần lớn là do căn nguyêntâm lý xã hội như thiếu sự rèn luyện, giáo dục đúng đắn của gia đình và nhàtrường cũng như tập nhiễm các thói xấu của xã hội [7]

Trong nhân cách, thành phần khí chất hay loại hình thần kinh có ýnghĩa quan trọng về mặt nhân tố thuận lợi để phát sinh RLPL Ở những người

có loại hình thần kinh yếu, thần kinh nghệ sĩ hoặc theo Paplov là những người

có hệ thống tín hiệu thứ hai bị suy yếu, hệ thống tín hiệu thứ nhất chiếm ưu thếtrong các hoạt động tâm thần, phần hoạt động lý trí bị giảm sút,phần hoạt độngbản năng được tăng cường thì RLPL dễ xảy ra Ngược lại, những người có khíchất ổn định, làm chủ được tình huống, khả năng thích nghi cuộc sống tốt thì rấtkhó có thể bị RLPL, và nếu có xảy ra RLPL thì sự bình phục cũng nhanh chónghơn [1] [26]

Trẻ em là đối tượng có nhân cách đang hình thành thì những nét tínhcách nhi hoá thoái lui, điệu bộ, phô trương, thích hình thức, thích được chiềuchuộng, quan tâm quá mức được xem là nhân cách tiền bệnh lý của RLPL [17].

1.3.1.3 Vai trò của môi trường xung quanh:

Vai trò của môi trường trong việc phát sinh RLPL là rất quan trọng,

nó là một nhân tố tích cực bảo vệ con người đương đầu với SCTL Khi môitrường sống không lành mạnh thì rất dễ gây ra những SCTL, và sự đối phó sữtrở nên khó khăn hơn Với trẻ em thì môi trường có ảnh hưởng nhiều nhất đó làgia đình và nhà trường Đa số các SCTL của trẻ em đều xuất phát từ hai môitrường này Nhưng cũng chính hai môi trường này lại là nơi có vai trò tích cựctrong việc giúp đỡ trẻ thích nghi và vượt qua những sang chấn đó [1]

1.3.1.4 Các nhân tố có hại của môi trường đến cơ thể:

Các nhân tố có hại đó là: nhiễm khuẩn, nhiễm độc, chấn thương sọnão, thiếu dinh dưỡng, kiệt sức, làm suy yếu hệ thần kinh, làm giảm hoạt độngcủa vỏ não Khi có các SCTL tác động thì sự chống đỡ cũng sẽ bị suy giảm vàRLPL sẽ dễ dàng xảy ra ngay cả trên những người có thần kinh mạnh, thăngbằng Ví dụ: một chiến sĩ dũng cảm, mưu trí vẫn có thể bị RLPL sau một thờigian dài gian khổ, thiếu thốn, nhiều lần chịu sức ép của bom, [1] [26]

1.3.2 Cơ chế:

Trường phái phân tâm:

Trường phái Freud Sigmund xem RLPL là một hình thức trá hình (để

lộ ra ngoài) do bản năng tình dục bị dồn ép trong vô thức [7] Freud cho rằng,RLPL liên quan chủ yếu đến một sự thoả mãn thân thể của cá nhân để diễn đạtbằng cơ thể những xung đột tâm lý của mình, tập trung chặt chẽ vào mặc cảmOdipe Người bị RLPL có cùng một lúc một sự sợ hãi dữ dội về bản năng sinhdục và những xung lực sinh dục rất mạnh Các xung lực bản năng này đưangười bệnh đến tình yêu Odipe và cũng là đối tượng của sự kiểm duyệt bêntrong nhưng do cường độ của chúng, chúng cố gắng vượt qua hàng rào của sựdồn nén Để thoả mãn các xung lực của mình dưới một dạng không làm cho

mình sợ, người RLPL đã làm kích dục tất cả các mối quan hệ mà bình thường ítnhuốm màu tình dục (các giao tiếp xã hội) nhưng lại tránh mọi sự phong toảtình dục ổn định và sâu Để lẩn tránh mặc cảm Odipe, sự dồn nén không còn đủnữa, và người bệnh lại cần đến một sự thoái lui về giai đoạn mồm miệng trong

đó toàn bộ cơ thể bị vây hãm bởi một chức năng tình dục khát vọng dương vật

đủ bù trừ lại sự thiếu (ở phụ nữ) hoặc sự kém cỏi (ở đàn ông) của dương vật Sựthiếu cơ bản này là nguồn gốc của sự suy yếu của cái tôi, do sự thành thục sớm

về tình dục, một mặt là nguồn gốc có thể có của trầm cảm (trầm cảm hysteria)

và về mặt khác dẫn đến một sự tuỳ thuộc lớn vào các đối tượng bên ngoài, ở cácđối tượng này người bị RLPL luôn luôn đòi hỏi sự khôi phục những cơ sở ái kỷcủa mình Mối quan hệ đối tượng như vậy có sự đặc trưng là sự luân phiênkhông ngừng giữa sự tìm kiếm quyền hành (khát vọng dương vật) và một nhucầu chịu sự phục tùng (vị thế mồm miệng)[4] [6] [9] [11] [16]

Trường phái tâm lý học hành vi:

Trường phái Paplov về hoạt động thần kinh cấp cao đã làm sáng tỏhơn về vấn đề bệnh sinh Theo Paplov, RLPL là hậu quả của sự hỗn loạn hoạtđộng thần kinh cao cấp ở những người mà hoạt động hệ thống tín hiệu thứ haikém trong khi hoạt động hệ thống tín hiệu thứ nhất và phần dưới vỏ chiếm ưuthế [7]

Ở những người này cuộc sống thiên về tình cảm, tư duy tình cảmmạnh hơn tư duy lý trí Sự không thăng bằng giữa hai hệ thống tín hiệu khôngphải là bệnh lý, mà chỉ là đặc điểm của nhân cách, một phần do bẩm sinh, mộtphần hình thành trong cuộc sống Hệ thống tín hiệu thứ hai yếu dễ bị ảnh hưởngcác nhân tố có hại Nếu hoạt động thần kinh cao cấp của những người này bị rốiloạn về chức năng thì dẫn đến sự phát sinh RLPL [7] [29]

Đặc điểm cơ bản của các RLPL là tăng cảm xúc và tăng tính ám thị

- Tăng cảm xúc: là do sự suy yếu của vỏ não, sự thoát ly kiềm chếcủa vỏ não đối với vùng dưới vỏ Khi vỏ não bị suy yếu thì trước những kích

với dưới vỏ Hoạt động dưới vỏ tăng vì không có sự điều hoà của vỏ não Từ đó

ta hiểu được vì sao có những rối loạn cảm xúc mạnh của cơn RLPL: cười khóc,gào thét, kích động, có khi rối loạn ý thức

- Tính dễ bị ám thị và tự ám thị: tăng lên rất cao ở người bị RLPL

Ám thị và tự ám thị là do sự kích thích tập trung vào một số điểm hoặc mộtvùng nhất định của vỏ não, kèm theo với sự cảm ứng âm tính mạnh làm cách lyhoàn toàn những vùng đó với các khu vỏ não khác Do đó, bằng ám thị ta có thểgây nhiều triệu chứng cho bệnh nhân RLPL cũng như chữa khỏi những triệuchứng này

Theo Palov, cần xem người bệnh RLPL như người bị thôi miênnhẹ,vỏ não bị suy yếu nên các yếu tố kích thích trong cuộc sống trở thành quámạnh, không chịu nổi và dẫn đến các giai đoạn khác nhau của trạng thái thôimiên Cơ chế tự ám thị do cảm xúc và các lo sợ khác nhau gây nên cũng giốnghệt như vậy Do đặc điểm trên, trước những kích thích của chấn thương, bệnh

dễ gây cảm ứng dây chuyền tập thể [7] [29]

Trường phái lí thuyết tập nhiễm của Wolpe cho rằng bệnh phát sinhtheo cơ chế cảm ứng và bắt chước trong quá trình tiếp xúc với môi trường xãhội.[7]

1.4 Các biểu hiện lâm sàng của RLPL:

1.4.1 Theo ICD - 10: [7] [13] [28]

Triệu chứng lâm sàng của RLPL rất đa dạng nhưng đều có hai tính chấtchung là:

- Xuất hiện có liên quan trực tiếp với các SCTL

- Có phần giống nhưng cũng có phần khác so với các triệu chứng củacác bệnh cơ thể

1.4.1.1 RLPL biểu hiện từng cơn:

- Cơn co giật phân ly: Thường biểu hiện rất đa dạng chứ không địnhhình như động kinh Cơn thể hiện bằng nhiều động tác tự ý và lộn xộn: vùngvẫy chân tay, đập chân xuống sàn, giường, uốn cong người, gào thét, có ngườibệnh giật xé quần áo, rứt tóc, tự cào cấu, lăn khắp sàn nhà Trong cơn ý thức bịthu hẹp nhưng không rối loạn hoàn toàn, nét mặt không tím tái, đồng tử cònphản xạ với ánh sáng, người bệnh không bao giờ cắn lưỡi, đái bậy, ỉa đùn, vẫncòn khả năng phản ứng với thái độ người xung quanh Có thể dùng lời nói đểđiều khiển một số vận động của bệnh nhân, dùng kích thích mạnh (châm kim,dùng mệnh lệnh) hoặc ám thị làm cơn mất hoàn toàn hoặc tạm thời Cơn kéo dài

15 – 20 phút, có khi hàng giờ, càng kéo dài khi người bệnh càng được chú ý,quan tâm Cơn chỉ xuất hiện khi có người xung quanh, không bao giờ xuất hiệnkhi người bệnh ở một mình hoặc đang ngủ Người bệnh biết trước mình sắp lêncơn, biết tìm chỗ để ngã hoặc nằm nên không bao giờ bị ngã gây chấn thương.Sau khi hết cơn, người bệnh tỉnh táo ngay

- Cơn kích động cảm xúc phân ly: Bệnh nhân cười, khóc, gào thét, hòhét, cảm xúc hỗn độn, ý thức không bị rối loạn và chịu ám thị của xung quanh.Cơn có thể kéo dài vài ngày

- Cơn ngất lịm phân ly : Bệnh nhân cảm thấy người mềm yếu dần, từ

từ ngã ra và nằm thiêm thiếp, hai mắt chớp nhấp nháy Trong cơn bệnh nhâncòn khả năng nhận biết môi trường xung quanh Cơn có thể kéo dài 15 phút đếnvài giờ

- Cơn ngủ phân ly : Người bệnh lên cơn co giật nhẹ rồi nằm yên.Ngủ thời gian dài (1 – 2 ngày), mắt nhắm, vạch nhãn cầu vẫn thấy đưa đi đảolại, trong lúc ngủ thỉnh thoảng thở dài, thổn thức, Nhìn chung ít gặp cơn ngủphân ly

1.4.1.2 Các RLPL biểu hiện bằng rối loạn vận động:

Các rối loạn vận động phân ly cũng rất đa dạng như: lắc đầu, múa

- Liệt phân ly : biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau từ nhẹ tới nặng,liệt cứng hay liệt mềm, liệt một, hai, hoặc cả tứ chi Liệt phân ly không có thayđổi về trương lực cơ, không có phản xạ bệnh lý, không có hiện tượng teo cơ,không giật sợi cơ, tính kích thích điện không thay đổi Liệt phân ly thường thấydưới hình thức liệt nửa người, liệt hạn chế ở chân và tay, không lan tới các dâythần kinh sọ não, không có dấu hiệu của tổn thương bó tháp, không có tác độngđồng vận, phản xạ tự vệ, rối loạn cơ tròn,v.v

- Run : hay gặp nhất là run toàn thân hoặc run cục bộ một phần chithể Run tăng lên khi mọi người chú ý, run giảm lúc mọi người không để ý đếnngười bệnh

- Chứng mất đứng, mất đi : người bệnh không đứng không đi được,khi nằm trên giường vẫn cử động tay chân

- Rối loạn phát âm : có nhiều loại như khó nói, nói lắp, không nói, trong khi cơ quan phát âm (dây thanh quản, hầu, họng, lưỡi) vẫn bình thường

1.4.1.3 RLPL biểu hiện bằng rối loạn cảm giác :

- Mất hoặc giảm cảm giác đau : bản thân bệnh nhân không bao giờnói đến hiện tượng này, chỉ khi khám mới phát hiện ra Chưng mất cảm giácnày khác với mất cảm giác thực thể.Vùng mất cảm giác không theo đúng khuvực phân phối của rễ và dây thần kinh cảm giác Thường gặp dưới dạng mấtcảm giác “bít tất tay”, “bít tất chân” ở nửa người, có khi lan sang bên kia đườnggiữa Giới hạn của vùng mất cảm giác rất rõ, vùng mất cảm giác hoàn toàn tiếpgiáp ngay với vùng còn nguyên cảm giác, và đôi khi thấy vùng này thay đổi saukhi khám lại Trong vùng mất cảm giác không bao giờ thấy triệu chứng bỏngnhẹ trong bệnh rỗng tuỷ sống

- Tăng cảm giác đau : hay gặp trong RLPL và cũng rất phức tạp, dễlàm cho người ta nhầm với các triệu chứng đau “thực vật” và đau ngoại khoanhư đau viêm ruột thừa, đau giun chui ống mật, đau vùng trước tim, đau dâythần kinh hông,

1.4.1.4 RLPL biểu hiện bằng các rối loạn giác quan :

Biểu hiện cũng đa dạng như các rối loạn khác Rất khó phân biệt vớicác rối loạn chức năng giác quan trong tổn thương thực thể.

- Mù giả : Xảy ra đột ngột và mù hoàn toàn, khám đáy mắt bìnhthường, các phản xạ đồng tử với ánh sáng còn tốt Quan sát thấy mắt vẫn linhhoạt, vẫn hướng về phía người nói chuyện và có thể khỏi do tác động của ámthị Ngoài ra còn có thể gặp chứng lưỡng thị và đa thị do phân ly

- Điếc giả : hay gặp trong thời chiến, ít gặp trong thời bình Thườngxuất hiện sau các sang chấn mạnh và đi kèm với câm thành hội chứng câm -điếc sau chấn thương và thường gặp điếc cả hai tai, nhưng vẫn còn phản xạBexcherev (chớp mắt khi có tiếng động mạnh) và vẫn còn phản xạ Surughin(hẹp đồng tử khi có kích thích tiếng động) Kiểm tra điện não thấy có biến đổikhi làm test bấm chuông

- Mất vị giác và khứu giác giả : Cũng thường gặp nhưng qua nhanhhơn mù và điếc phân ly

- Các rối loạn thực vật – nội tạng giả : được biểu hiện thành từngcơn, khá phổ biến như cơn lạnh run, cơn nóng bừng, cơn đau vùng trước tim,cơn đau bụng, cơn khó thở, cơn khó nuốt, Các cơn này qua đi nhanh dưới tácđộng của ám thị

1.4.1.5 RLPL biểu hiện bằng rối loạn ngôn ngữ :

- Không nói được : khác với đa số các trường hợp mất vận độngngôn ngữ khác, bệnh nhân còn ít nhiều di tích của ngôn ngữ, người mắc chứngcâm phân ly câm hoàn toàn, khi muốn diễn đạt ý của mình người bệnh thườngchỉ vào môi mình ra hiệu không nói được và dùng bút để viết

- Chứng mất tiếng : người bệnh không nói to được, chỉ nói thầm,nhưng có thể ho thành tiếng

- Chứng nói lắp : không nói đứt quãng mà chỉ nói chậm và lặp lạinhiều lần những phụ âm đầu, ví dụ “tt tôi đ đi” Nói lắp phân ly rất khó phânbiệt với nói lắp tập nhiễm từ lúc nhỏ Tuy nhiên, dùng điều trị tâm lý thì nói lắpphân ly sẽ khỏi, còn tật nói lắp phải điều trị rất lâu tại khoa tập nói

1.4.1.6 RLPL biểu hiện bằng các rối loạn tâm thần :

- Quên phân ly : thông thường, người bệnh không nhớ các sự kiệnquan trọng gần đây (không phải do tổn thương thực thể), có thể quên từng phầnhoặc hoàn toàn các sự kiện sang chấn tâm lý Chứng quên thường thay đổi từngngày và đối với những người tiếp xúc khác nhau Quên thường không kéo dài

mà sẽ hồi phục hoàn toàn

- Trốn nhà phân ly : người bệnh bỏ nhà hoặc nơi làm việc ra đi cómục đích mà vẫn duy trì sinh hoạt cá nhân và tiếp xúc bình thường trong xã hội(như mua vé tàu xe, hỏi đường, ) Chuyến đi có tổ chức, có thể đến những nơitrước đã biết và có ý nghĩa về mặt cảm xúc, thường chỉ đi trong vài ngày, đôikhi có thể trong thời gian dài Trốn nhà phân ly thường đi kèm với hiện tượngquên phân ly

- Cơn sững sờ phân ly : thể hiện bằng sự giảm sút nặng nề hoặc mấtcác cử động tự ý, mất các đáp ứng bình thường với các kích thích bên ngoài nhưánh sáng, tiếng động, Người bệnh nằm hoặc ngồi bất động trong thời gian dàikhông nói, không hoạt động, không có các đáp ứng với một số kích thích nhưtiếng động, không mất ý thức, hai mắt mở hoặc nhắm nghiền, không có các rối

loạn cơ thể hoặc tâm thần khác liên quan đến trạng thái sững sờ và rất khó phânbiệt với sững sờ căng trương lực, sững sờ trầm cảm.

- Các rối loạn lên đồng và bị xâm nhập : người bệnh mất tạm thời ýthức Có rối loạn định hướng môi trường và định hướng đặc tính cá nhân Hànhđộng của cá nhân như một nhân cách khác, một linh hồn khác, một vị thần hoặcmột lực lượng nào đó điều khiển Sự chú ý và ý thức chỉ tập trung vào một khíacạnh nào đó của môi trường trực tiếp Xuất hiện một số động tác, tư thế, lời nóihạn chế và lặp lại Các rối loạn đó xuất hiện không tự ý, không mong muốn vàxuất hiện giữa các hoạt động thông thường xảy ra, ngoài các hoàn cảnh có tínhchất tôn giáo

- Rối loạn cảm xúc : người bệnh dễ bị xúc động, cảm xúc không ổnđịnh, dễ nhạy cảm với các kích thích, dễ lây cảm xúc của người khác, cảm giác

và tri giác rất nhạy cảm, đặc biệt đối với các kích thích giác quan, có thể xuấthiện ảo giác, nhất là ảo thị mang hình ảnh rực rỡ và phản ánh tình huống chấnthương

- Rối loạn tư duy : chủ yếu là tư duy cụ thể, hình tượng, các quá trìnhphân tích, tổng hợp, phán đoán đều nông cạn Nội dung câu chuyện thường nói

về bản thân mình, trình bày về bệnh tật để khêu gợi sự chú ý của người khác, lờinói lên bổng xuống trầm, thường kèm theo điệu bộ có kịch tính, thích phôtrương, nhiều hành vi tự phát, có khi do bản năng chi phối

1.4.2 Chẩn đoán theo ICD – 10:

1.4.2.1 Chẩn đoán xác định:

Theo ICD – 10 có ba tiêu chuẩn để chẩn đoán RLPL [28]:

(a) Các nét lâm sàng biệt định cho các rối loạn cá nhân như đã mô tả

ở trên

(b) Không có các bằng chứng của một rối loạn cơ thể nào có thể giảithích các triệu chứng

(c) Bằng chứng có nguyên nhân tâm lý, dưới dạng kết hợp rõ rệt vềthời gian với sự kiện gây sang chấn và những vấn đề hoặc các mối quan hệ bịrối loạn (ngay cả khi cá nhân phản đối).

Bằng chứng thuyết phục về nguyên nhân tâm lý có thể khó nhậnthấy, mặc dù rất đáng nghi Khi có các rối loạn đã biết của hệ thống thần kinhtrung ương hoặc ngoại vi, việc chẩn đoán RLPL phải rất thận trọng Khi không

có bằng chứng nguyên nhân tâm lý, chẩn đoán phải xem như tạm thời, và đòihỏi phải tiếp tục xem xét cả hai khía cạnh cơ thể và tâm lý

1.4.2.2 Chẩn đoán thể lâm sàng:

Theo ICD – 10 thì RLPL được chia ra các thể bệnh cụ thể sau [28] : F44.0 : Quên phân ly

F44.1 : Trốn nhà phân ly

F44.2 : Cơn sững sờ phân ly

F44.3 : Các rối loạn dạng lên đồng và bị xâm nhập

F44.4 : Các rối loạn vận động phân ly

F44.5 : Các cơn co giật phân ly

F44.6 : Tê và mất cảm giác phân ly

F44.7 : Các rối loạn phân ly hỗn hợp

F44.8 : Các rối loạn phân ly khác

.80: Hội chứng Ganser

.81: Rối loạn đa nhân cách

.82: RLPL tạm thời xảy ra ở trẻ em và thanh thiếu niên

F44.9 : Các RLPL không biệt định khác

Đối với mỗi thể bệnh, ICD – 10 đều đưa ra các nguyên tắc chỉ đạochẩn đoán nhằm giải thích và hướng dẫn cụ thể hơn cho các tiêu chuẩn chẩnđoán

1.4.2.3 Chẩn đoán phân biệt: [7] [28]

Biểu hiện lâm sàng của RLPL rất đa dạng, có nhiều triệu chứnggiống như bệnh cơ thể, nhất là khi bằng chứng về nguyên nhân tâm lý không rõ

ràng hoặc không tìm thấy Vì vậy để chẩn đoán phân biệt các cơn RLPL cầnphân biệt với các bệnh cơ thể hoặc các bệnh tâm thần khác:

- Quên phân ly: cần chẩn đoán phân biệt với triệu chứng quên trongcác RLTT thực tổn như:

+ Quên sau chấn động não hoặc sau sang chấn đầu nặng

+ Mất trí nhớ do lạm dụng rượu hoặc ma tuý

+ Quên giả bệnh (quên giả vờ có ý thức)

- Trốn nhà phân ly: phân biệt với trốn nhà do cố ý, bỏ đi lang thangtrong tâm thần phân liệt

- Sững sờ phân ly: phân biệt với trạng thái sững sờ căng trương lựctrong tâm thần phân liệt, sững sờ trầm cảm

- Co giật phân ly: phân biệt với co giật động kinh hoặc với cácnguyên nhân khác dựa vào đặc điểm, tính chất cơn Chẩn đoán phân biệt khókhăn hơn nếu bệnh nhân RLPL có tiền sử động kinh

- Các biểu hiện RLPL khác: như run, liệt, tê, mất cảm giác, tăng cảmgiác, điếc, mù phân ly, các rối loạn thực vật nội tạng phân ly cần phân biệt vớicác bệnh thực thể về thần kinh hoặc cơ quan khác

SƠ ĐỒ: CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC CƠN RLPL [5]

Bệnh hay gặp ở những người bị tai nạn giao thông hoặc có ngườitrong gia đình tự sát Một số bệnh nhân quên phân ly có rối loạn trầm cảm, giảithể nhân cách, đau tâm căn Ngoài ra còn các vấn đề khác như mất chức năngtình dục, giảm khả năng lao động, hạn chế quan hệ với mọi người, hay cáu gắt

và có thể có xung động tự sát Bệnh nhân rất dễ bị ám thị

Chưa xác định được tỷ lệ quên phân ly trong cộng đồng, nhưng cóthể gặp ở tuổi từ thiếu niên trở lên Biểu hiện chủ yếu là có khiếm khuyết về trínhớ ngược chiều Thời gian của sự kiện quên có thể kéo dài từ vài phút đến vài

Chẩn đoán phân biệt các cơn RLPL

Các cơn RLPL Hình thái co giật Hình thái giả ngất

Các cơn

cáu giận

Các cơn cáu giận

năm Quên cấp tính có thể hết khi tình huống SCTL đã qua, nhưng cũng có thểtiến triển mạn tính.

* Chẩn đoán phân biệt:

Cần chẩn đoán quên phân ly với:

+ Quên do bệnh thực tổn: là hậu quả của một bệnh thực tổn (chấnthương sọ não hoặc động kinh)

+ Quên do tổn thương não: thường là quên hết như: ngược chiều,hiện tại, xuôi chiều Có tiền sử chấn thương sọ não rõ rệt, trong khi quên phân

ly chỉ quên ngược chiều

+ Cơn động kinh: thường biểu hiện đột ngột, có vận động bấtthường, EEG có phức bộ sóng đặc trưng

+ Sảng và mất trí: quên tăng dần cùng rối loạn nhận thức, cảm xúc,chú ý, tri giác và hành vi

+ Quên do một chất: là bền vững do hậu quả dùng một chất

+ Bỏ chạy phân ly: bệnh nhân quên trong cơn kèm theo bỏ đi và giảithể nhân cách

+ Stress cấp: có thể quên các sự kiện khi có sang chấn, khi đó thìstress phải đủ mạnh để không đạt được chẩn đoán là RLPL

+ Giả bệnh: có mục đích vụ lợi nhất định

* Tiêu chuẩn chẩn đoán quên phân ly theo DSM – IV (300.12):

A – Rối loạn chiếm ưu thế là một hay nhiều giai đoạn mất khả năngnhớ lại thông tin cá nhân quan trọng, thường xuất hiện sau stress, được bệnhnhân giải thích là quên

B – Rối loạn không phải là RLPL xác đinh, bỏ chạy phân ly, rối loạnstress sau sang chấn, rối loạn stress cấp, rối loạn dạng cơ thể và không phải dolạm dụng chất hoặc một bệnh thực tổn

C – Triệu chứng là nguyên nhân ảnh hưởng đến các lĩnh vực xã hội,nghề nghiệp, hoặc các chức năng quan trọng khác

* Đặc điểm lâm sàng:

Bỏ chạy phân ly thường là đột ngột, không có lý do, rời xa khỏi nhàhoặc nơi thường trú, không nhớ lại một phần hay toàn bộ sự việc đã diễn ra Bỏchạy phân ly thường phối hợp với rối loạn khác được xác định và không phải làhậu quả của một chất hoặc một bệnh thực tổn

Trong khi bỏ đi bệnh nhân không có rối loạn khả năng chú ý, tuynhiên sau đó không nhớ được bất cứ chuyện gì đã xảy ra Hành trình đi củabệnh nhân có thể diễn ra trong một khoảng thời gian ngắn (vài giờ hoặc vàingày) đến một khoảng thời gian dài (vài tháng hoặc vài năm) Tỷ lệ bệnhkhoảng 0,2% trong cộng đồng Tỷ lệ này tăng khi có stress mãnh liệt như chiếntranh, thảm hoạ, Hầu như tất cả bệnh nhân đều là người lớn và bệnh chỉ cómột giai đoạn kéo dài vài giờ đến vài tháng, thường hồi phục nhanh

* Chẩn đoán phân biệt:

Cần chẩn đoán phân biệt cơn bỏ chạy phân ly với:

+ Hậu quả của một bệnh thực tổn (ví dụ như chấn thương sọ não):cần khai thác kỹ tiền sử, khám lâm sàng và các xét nghiệm

+ Cơn động kinh cục bộ: có biểu hiện đi lang thang, hành vi thiếumục đích, quên trong cơn, bệnh thường có dấu hiệu báo trước, rối loạn vậnđộng, trên EEG có hình ảnh bất thường và đặc trưng

+ Lạm dụng một chất: bệnh nhân có tiền sử sử dụng một chất Xétnghiệm chứng tỏ có chất đó tồn tại trong máu hoặc trong nước tiểu

+ Cơn hưng cảm: có bỏ đi lang thang, có ý nghĩ tự cao và các triệuchứng hưng cảm khác

+ Tâm thần phân liệt có hành vi đi lang thang: bệnh nhân có hoangtưởng, ảo giác và các triệu chứng âm tính khác, cần phân biệt với bỏ chạy phânly

+ Giả bệnh: có mục đích vụ lợi rõ rệt

+ Không đặt chẩn đoán quên phân ly và giải thể nhân cách, nếu có bỏchạy phân ly

* Tiêu chuẩn chẩn đoán bỏ chạy phân ly theo DSM – IV (300.13):

A – Rối loạn là một hành trình chiếm ưu thế, không có lý do rời xanhà hoặc môi trường làm việc, không nhớ lại các sự việc trước đó của bản thân

B – Rối loạn bản thân xác định

C – Không diễn ra rối loạn phân ly hoặc do một chất ( ma tuý hoặcthuốc hướng tâm thần) hoặc một bệnh thực tổn (động kinh thái dương)

D – Bỏ chạy phân ly là nguyên nhân gây ảnh hưởng rõ rệt đến hoạtđộng xã hội, nghề nghiệp hoặc các chức năng quan trọng khác

1.4.3.3 Rối loạn phân ly xác định (rối loạn đa nhân cách) (300.14):

* Đặc điểm lâm sàng:

RLPL xác định (rối loạn đa nhân cách) là có hai hay nhiều hơn nhâncách khác nhau cùng tồn tại kiểm soát hành vi của bệnh nhân Bệnh nhân khôngnhớ lại các thông tin quan trọng về cá nhân do bị quên RLPL xác định khôngphải là hậu quả trực tiếp của một chất hoặc của một bệnh thực tổn

Rối loạn đa nhân cách thường tồn tại độc lập với nhau, có thể khác

về lứa tuổi, giới tính, giọng nói, hiểu biết chung và cảm xúc Rối loạn đa nhâncách thường thay thế lẫn nhau, có thể có từ 2 – 100 loại nhân cách Trong số đó,một nửa có đến 10 loại nhân cách khác nhau

Bệnh nhân RLPL xác định thường bị lạm dụng cơ thể và tình dụcnghiêm trọng, đặc biệt khi còn bé Bệnh nhân có thể có các triệu chứng sau sangchấn, có thể có hành vi tự sát hoặc kích động Khám cơ thể có thể thấy các vếtsẹo do bị thương hoặc bị đánh đập Bệnh có thể bắt đầu từ tuổi vị thành niênhoặc người lớn Tỉ lệ bệnh ở nữ giới cao hơn là những bệnh nhân nam giới, caogấp từ 3- 9 lần

RLPL xác định ở Mỹ trong những năm gần đây tỷ lệ mắc bệnh tăngđột biến RLPL xác định tiến triển dao động, mạn tính và tái phát Thời gianxuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến khi được chẩn đoán xác định là 6 – 7năm Có hai loại tiến triển: tiến triển liên tục và tiến triển theo giai đoạn RLPL

xác định ít gặp sau 50 tuổi Có thể tái phát do các stress hoặc lạm dụng mộtchất.

* Chẩn đoán phân biệt:

Cần phân biệt RLPL xác định với:

+ Bệnh thực tổn (ví dụ: cơn động kinh): cần khai thác kỹ tiền sử,khám cơ thể và làm các xét nghiệm

+ Cơn động kinh có rối loạn nhân cách: thường có mất ý thức, cơnthường ngắn (từ 30 giây đến 1 phút), trên EEG có phức bộ sóng động kinh đặctrưng

+ Do lạm dụng một chất: có tiền sử lạm dụng một chất, các xétnghiệm tìm chất đó trong máu và nước tiểu cho kết quả dương tính

+ Rối loạn quên phân ly, bỏ chạy phân ly và giải thể nhân cách:không có thay đổi nhân cách nhanh chóng như trong RLPL xác định

+ Các RLTT như tâm thần phân liệt, rối loạn cảm xúc chu kỳ nhanh,rối loạn lo âu và rối loạn dạng cơ thể

+ Giả bệnh: có mục đích vụ lợi rõ rệt

* Tiêu chuẩn chẩn đoán RLPL xác định theo DSM – IV (300.14):

A – Có hai hay nhiều nhân cách khác nhau (mỗi nhân cách có mộtcách tri giác, quan hệ và ý nghĩ về môi trường, bản thân riêng biệt của mìn)

B – Có ít nhất là hai nhân cách kiểm soát được hành vi của bệnhnhân

C – Không nhớ lại các thông tin quan trọng về cá nhân, được giảithích là quên

D – RLPL xác định không phải là do một bệnh thực tổn hoặc do lạmdụng một chất

1.4.3.4 Giải thể nhân cách (300.6):

* Đặc điểm lâm sàng:

Rối loạn giải thể nhân cách là tồn tại các giai đoạn bền vững hoặc táiphát giải thể nhân cách đặc trưng do một cảm giác tan rã hoặc ở ngoài bản thân

của bệnh nhân Bệnh nhân cảm thấy cuộc sống diễn ra như trong phim Thường

có quên, mất đáp ứng cảm xúc và mất kiểm soát bản thân Bệnh nhân có mộtcảm giác mình là robot

Giải thể nhân cách có thể phối hợp với rối loạn lo âu, rối loạn trầmcảm, rối loạn ám ảnh, rối loạn cảm giác về thời gian Một số trường hợp kháccòn mất cảm giác, nghi bệnh và lạm dụng một chất Giải thể nhân cách hay gặptrong cơn hoảng sợ kịch phát

Tỷ lệ bệnh trong nhân dân chưa xác định rõ Tại một thời điểm nào

đó trong đời người có đến 1/2 số người lớn có một giai đoạn ngắn giải thể nhâncách liên quan với stress nghiên trọng Giải thể nhân cách gặp ở 1/3 số người có

đe doạ đến tính mạng và khoảng 40% bệnh nhân tâm thần đang được điều trịnội trú

Bệnh khởi phát ở lứa tuổi thiếu niên và tuổi trưởng thành Bệnh nhângiải thể nhân cách hay có rối loạn lo âu, rối loạn hoảng sợ hoặc rối loạn trầmcảm Giai đoạn giải thể nhân cách có thể rất ngắn chỉ vài giây hoặc rất dài tớivài năm Giải thể nhân cách do các tình huống nguy hiểm đe dọa tính mạngthường hay tái phát khi có stress

* Chẩn đoán phân biệt:

Cần chẩn đoán phân biệt với:

+ Bệnh thực tổn biệt định, ví dụ như động kinh

+ Giải thể nhân cách do một chất

+ Ngộ độc rượu hoặc cai rượu

+ Cơn hoảng sợ, rối loạn stress cấp, stress sau sang chấn, rối loạntrầm cảm

* Tiêu chuẩn chẩn đoán giải thể nhân cách theo DSM – IV (300.6):

A – Tái diễn bền vững một cảm giác tan rã và bệnh nhân tự quan sátmình từ bên ngoài về trạng thái tâm thần hoặc cơ thể của chính mình (ví dụ:cảm giác như mất ngủ)

B – Trong thời gian giải thể nhân cách, có cảm giác không sờ đượcvào mọi vật.

C – Giải thể nhân cách là nguyên nhân ảnh hưởng rõ rệt đến các chứcnăng xã hội, nghề nghiệp hoặc các chức năng quan trọng khác

D – Giải thể nhân cách không xuất hiện trong các bệnh tâm thầnkhác như: tâm thần phân liệt, rối loạn hoảng sợ, stress cấp, các RLPL khác.Không phải là hậu quả của sử dụng một chất hoặc bệnh thực tổn

1.5 Các biểu hiện RLPL ở trẻ em: [15] [21]

Trẻ em là người có tính dễ bị ám thị, phụ thuộc tình cảm, tăng cảmxúc (đặc biệt là trạng thái lo âu) Ở trẻ em do nhiều lý do khác nhau như khôngmuốn học, muốn được bố mẹ, mọi người quan tâm nên đã kêu ca, than phiềnrằng mình bị một bệnh thực thể nào đó như đau bụng, buồn nôn, đau toàn cơthể, và khi được mọi người chú ý lại có hiện tượng muốn keo dài thời gian bịbệnh của mình Ở trẻ vị thành niên, vì có nhiều thay đổi về giới tính, biến đổi vềnội tiết sinh dục, trạng thái tâm lý luôn thay đổi dao động, nhân cách chưatrưởng thành, cảm xúc không ổn định, ít kinh nghiệm sống, Do vậy, lứa tuổinày thường xuất hiện hiện tượng cảm ứng tâm lý, có thể xảy ra thành dịch

Về cơ bản, các biểu hiện lâm sàng RLPL ở trẻ em về cơ bản cũnggiống như ở mục 1.5 – Triệu chứng lâm sàng RLPL

1.5.1 Các cơn RLPL:

- Thể co giật đơn thuần: là thể hay gặp nhất, xảy ra ở trẻ lớn Bệnhnhi sau một cảm giác khó chịu báo trước, ở bất kỳ một nơi nào với điều kiện là

có người làm chứng, nằm quỵ xuống đất, mềm mại và thận trọng, chậm rãi, do

đó không có chấn thương, sự mất ý thức rất hiếm khi xảy ra hoàn toàn Sau đó

là những tiếng kêu la và những vận động không mang tính chất của động kinhvới những cơn co cứng và co giật Mắt nhắm (trái với điều nhận thấy trong hôn

mê động kinh) và mí mắt tích cực chống lại lúc ta cố vạch mắt ra Sau vài phút,đứa trẻ tỉnh lại có thể than vãn đôi khi là kêu khóc nhưng không bao giờ cótrạng thái mất ý thức sau cơn

- Hôn mê RLPL (trạng thái mất ý thức kéo dài): bệnh nhi đờ đẫn, có

vẻ như mất ý thức và đến một mức độ nào đó, vô cảm với các kích thích làmđau Rất hiếm có một cơn có tính chất định khu Ngược lại, người ta có thểchứng kiến các cơn vắng ý thức kiểu động kinh cơn bé hoặc các cơn có dángdấp tâm thần – vận động càng dễ xảy ra ở những trẻ có hoặc đã có cơn độngkinh tương tự

1.5.2 Chứng RLPL chuyển hoán:

Người ta thấy ở trẻ em tất cả các biểu hiện thực thể có nhận thấyđược trong lĩnh vực của hệ thàn kinh giao tiếp và mang tên là RLPL chuyểnhoán

Rối loạn vận động: các liệt mềm hoặc co cứng có thể chia ra làm liệtnửa người, liệt hai chi dưới, liệt một chi Người ta còn nhận thấy những rối loạn

tư thế như rối loạn trương lực tư thế, thân gấp ra trước hoặc ngả ra sau, vẹo cổgiả hội chứng Wolkmann với các ngón tay co gấp thành hình vuốt Những vậnđộng bất thường chẳng hạn như run hoặc các vận động múa giật đều có thể xảy

ra nhưng đều có diện mạo hài hước

Những rối loạn thăng bằng và dáng đi thường xảy ra và ít thành hệthống hoặc dưới dáng đi khập khiễng, dáng đi co cứng trên đầu ngón chân,điloăng quăng chuệnh choạng

1.5.3 Rối loạn giác quan và cảm giác:

- Thính giác: bị ảnh hưởng có thể từ giảm nghe đến điếc một bênhoặc cả hai bên nhưng do thính lực không thấy một dấu hiệu khả quan nào

- Thị giác: bị ảnh hưởng rất đa dạng Chứng quáng mắt đặc biệt trẻthan phiền không nhận ra đồ vật, các hình ảnh hoặc các nét chữ; chứng nhìn hoá

to hoặc nhìn hoá nhỏ cũng có thể xảy ra, cũng như sự mất nhìn ngoại vi với thuhẹp hướng tâm thị trường Trong tất cả các trường hợp, phản xạ đồng tử, vậnđộng nhãn cầu và đáy mắt đều bình thường

1.5.4.Rối loạn ngôn ngữ:

- Rối loạn chức năng não cấp cao: đó là những giả rối loạn tự hành

mà đứa trẻ viện ra và nếu không là các chứng cấm khẩu, các rối loạn về cáchdiễn đạt khác nhau

- Câm giả: là một trong những rối loạn nặng nhất trong RLPL trẻ em,

là một chứng hậu đắc, hoàn toàn chọn lọc, do xúc cảm và chỉ nhất thời hoặc do

có dạng RLPL kéo dài

1.6 Đặc điểm phát triển tâm lý trẻ em: [12] [18] [19] [24] [30]

RLPL được coi là một trong những biểu hiện giả bệnh lý và thườnggặp ở trẻ em (hoặc trẻ vị thành niên) Các biểu hiện giả bệnh lý được xem nhưbắt nguồn từ tâm lý – tình cảm ít nhiều có ý thức, xuất hiện ở trẻ với một tần sốchưa thống nhất Đối với các thầy thuốc tâm thần nhi, chúng chiếm một tỷ lệnhiều nhất là 1% trên số trẻ em đến khám chuyên khoa Đối với các nhà nhikhoa, chúng thường gặp ở một loại nhẹ và nhất thời Ở cực điểm, người ta cóthể nói: có đứa trẻ nào lại không kêu buồn nôn hoặc đau bụng để khỏi phải đihọc hay tránh một bài làm khó?

Qua nghiên cứu thấy rằng: chứng bệnh RLPL không xuất hiện trước

4 tuổi và thường là 9 hay 10 tuổi, thường gặp nhiều ở nữ giới và có lẽ trongnhững trình độ văn hoá sơ khai và gần với tư duy ma thuật Về lịch sử, trongmột số tập thể trẻ em hoặc thiếu niên có những trường hợp đã xảy ra thành dịchnhỏ [21] Như vậy, vấn đề đặt ra ở đây là tại sao RLPL lại có ở trẻ em?

Để có thể hiểu được và nắm rõ hơn nguyên nhân gây RLPL ở trẻ em,chúng ta cần phải hiểu được quá trình phát triển tâm lý bình thường ở trẻ Trẻ

em là một cá thể đang đà lớn lên theo năm tháng, để đi đến trưởng thành, thànhngười lớn Hiểu được về tâm lý trẻ em nói chung, đặc biệt từng độ tuổi tức làhiểu được sự phát triển SKTT của trẻ Nó có ý nghĩa quan trọng trong việcnghiên cứu về trẻ em để chăm sóc sức khoẻ nói chung và SKTT nói riêng [24].Qua các nghiên cứu, các nhà tâm lý trẻ em đã phân kỳ các mức độ phát triểncủa trẻ em theo tuổi để dễ cho việc đánh giá tâm lý

1.6.1 Giai đoạn bào thai (từ lúc thụ thai đến lúc đẻ):

- Phôi thai hoàn toàn phụ thuộc vào người mẹ

- Đây là thời kì hình thành về số lượng và phát triển ban đầu của các

cơ quan, để sau khi sinh các cơ quan này có thể đảm bảo các chức năng

- Bào thai chịu ảnh hưởng lớn các bệnh tật của người mẹ

- Các nghiên cứu ngày nay đã đề cập nhiều đến mối quan hệ sớm mẹcon trong giai đoạn này, do vậy các vấn đề tâm lý không tốt của người mẹ có

1.6.2 Giai đoạn từ 0 – 18 tháng ( tuổi sơ sinh và nhũ nhi):

Giai đoạn này các giác quan phát triển để tiếp nhận mọi kích thích từmôi trường sống, mang tính tâm lý xã hội đầu tiên Giai đoạn này sự gắn bó mẹ– con bảo đảm các nhu cầu hợp lý cho trẻ, nhờ đó tạo sự an tâm (security) trongtrẻ, khuyến khích được tiềm năng sinh học phát triển ban đầu Đấy là cơ sở tạoniềm tin ban đầu vào cuộc sống sau này của một đứa trẻ Những đứa trẻ, do sựchăm sóc không hợp lý bị hẫng hụt các nhu cầu, làm tổn thương cảm giác antoàn, gây cho trẻ sự sợ hãi, sẽ làm thui chột tiềm năng của nó Các biểu hiện tổnthương SKTT thường thấy là trẻ “khó tính” trong ăn ngủ, nôn, đau bụng, và khóhoà nhập, phát triển thể chất kém, dễ bị nhiễm khuẩn và sau này trẻ khó hoànhập, thiếu tự tin và thiếu lòng tin vào người khác và cuộc sống

1.6.3 Giai đoạn từ 18 – 36 tháng (tuổi nhà trẻ):

Giai đoạn này trẻ đi và nói phát triển, nhờ đó trẻ chủ động để giaotiếp, thích tự mình tìm hiểu môi trường xung quanh, rất hiếu động Nhận thứcchưa phát triển, chưa phân biệt rõ ràng hư thật, đúng sai Sự cấm kỵ nghiêmngặt, hoặc thiếu quan tâm chăm sóc làm mất tính độc lập, giảm năng lực tìmhiểu thế giới để thích nghi Các biểu hiện tổn thương hay gặp là khó ăn, khóngủ, trầm ít hoạt động, hoặc quá hiếu động, quấy khóc, bẳn tính

1.6.4 Giai đoạn từ 3 – 6 tuổi (tuổi mẫu giáo):

Trẻ nói và đi thành thạo, dùng ngôn ngữ để giao tiếp, phát triển tínhđộc lập, tò mò tự mình tìm hiểu thế giới xung quanh Trẻ rất hiếu động, tháo gỡ,phá đồ vật để tìm hiểu Nhận thức phát triển, biết phân biệt đúng sai nhưng chưathành thục và biết nhận thức “cái tôi” đơn giản Sự phát triển trí tuệ đạt được40% Trẻ biết phân biệt giới tính và xu hướng phát triển tính cách theo giới Cácnhà tâm lý và tâm thần học trẻ em cho rằng đây là giai đoạn sôi động nhất củatuổi trẻ em Mọi sự chăm sóc sẽ quyết định cho sự phát triển toàn diện sau nàycủa mỗi đứa trẻ Ở giai đoạn này cần khuyến khích tính độc lập, lòng tự tin đểphát triển năng lực cá nhân Mọi sự chăm sóc quá nâng đỡ, hoặc sao nhãng,thiếu hụt, hoặc đòi hỏi quá sức của trẻ đều gây tổn thương về SKTT, nảy sinh

một số hành vi như: chống đối, nói dối, thiếu tự tin, kém giao tiếp, bị động,thiếu hoà nhập, hay sợ hãi.

1.6.5 Giai đoạn từ 6- 12 tuổi (tuổi thiếu nhi – nhi đồng):

Hoạt động học tập là hoạt động chủ đạo trong giai đoạn này Trẻ háohức, sẵn sàng đi học, đến trường để tiếp nhận nền văn hoá xã hội Trí tuệ pháttriển và đạt 80% Tư duy dần dần loại bỏ tính duy kỷ, chuyển sang kiểu tư duymới tư duy cụ thể Lúc này trẻ phải rời xa cha mẹ và đến trường, phải chịu sựquản lý của nhà trường, trẻ phải học tập, chú ý nghe giảng, trẻ phải biết chấpnhận những nội quy của nhà trường, gia nhập một tập thể bạn bè, chịu tác độnglẫn nhau

Việc đến trường đã tạo một bước ngoặt mới cho trẻ, môi trường thayđổi Sự cần cù trong học tập là điều kiện thiết yếu để nuôi dưỡng ham muốn họchỏi các kỹ năng, kỹ xảo Nếu trẻ không được khen ngợi về những kỹ năng đãđạt được của mình, thì chúng sẽ có cảm giác về sự kém cỏi và tự ti, thiếu lòngtin Mọi sự giáo dục không hợp lý như: đe nẹt, cấm đoán, quá sức thiếu khuyếnkhích, hoặc thiếu chăm sóc ở gia đình hoặc trường học, đều là những nhân tốgây stress làm tổn hại đến SKTT dẫn đến sự mệt mỏi, thiếu hứng thú trong họctập, chống đối trong hành vi tiền đề trầm cảm và rối lạon hành vi tuổi vị thànhniên

1.6.6 Giai đoạn tuổi từ 12 – 16 (tuổi thiếu niên):

Giai đoạn này còn gọi là tuổi dậy thì Theo Vưgotxki đây là giai đoạncủa sự phát triển mang tính chất kịch tính cao được thể hiện qua những biểuhiện mới về hành vi và tự ý thức về bản thân

Những biến đổi về mặt sinh học về cơ thể và sự chín muồi về giớitính, đã tạo ra “cuộc cách mạng sinh lý” trong các em và kéo theo sự phát triểntâm lý rất đặc thù Nhân cách trẻ định hình nhưng chưa ổn định Trí tuệ pháttriển tối đa 100%, nhưng cảm xúc thì dao động, dễ bị tổn thương Trẻ từng bước

tự chủ, độc lập, có xu hướng làm người lớn, tách dần khỏi bố mẹ và muốn được

cha mẹ lại vẫn coi trẻ như trẻ con, điều này đã gây nên mâu thuẫn giữa cha mẹ

và con cái Tâm trạng trẻ thường xuyên căng thẳng, lo lắng, dễ trầm cảm Giaiđoạn này trẻ cần được sự quan tâm, hỗ trợ từ phía người lớn, đặc biệt là bố mẹ

về mặt tâm lý, mong có sự đồng cảm để thoát khỏi tình trạng khủng hoảng trên.Trẻ cần sự khuyến khích từ phía người lớn, củng cố lòng tin, tôn trọng trẻ để cóthể giúp trẻ tránh được những cảm xúc tiêu cực như lo âu, trầm cảm và ngượclại nếu trẻ làm cho trẻ bị tổn thương dù vô tình hay cố ý cũng sẽ gây nên nhữngstress lớn gây trầm cảm và hành vi lệch lạc mang tính chống đối thách thức

1.7 Trị liệu tâm lý cho trẻ RLPL: [2] [14] [23]

1.7.1 Định nghĩa trị liệu tâm lý:

Thuật ngữ trị liệu tâm lý được dịch từ Psychotherapy (psycho – tâmlý; Therapy - điều trị)

“Trị liệu tâm lý là liệu pháp mà trong đó nhà trị liệu sử dụng tácđộng tâm lý một cách tích cực, có hệ thống vào mục đích phòng và chữa các rốiloạn có liên quan đến tâm lý”

Có rất nhiều liệu pháp tâm lý khác nhau, mỗi liệu pháp đều có ưu,nhược điểm của nó Việc sử dụng liệu pháp nào cho phù hợp với bệnh nhân làtuỳ thuộc vào nhà tâm lý, vào loại rối nhiễu, hoàn cảnh và mức độ hợp tác củabệnh nhân

bằng các liệu pháp hướng nhân cách Chúng ta có thể áp dụng các liệu phápnhư: liệu pháp tâm lý toạ đàm, liệu pháp nhận thức, phương pháp nhận thức,phương pháp thư giãn luyện tập với hình thức cá nhân hoặc tốt nhất là tronghình thức nhóm Các liệu pháp hướng tới nhân cách cần phải điều trị lâu dàihàng tháng đến hàng năm, lúc đầu bệnh nhân có thể đến điều trị tuần 1 đến 2buổi, về sau bệnh nhân có thể tự luyện tập ở nhà, thỉnh thoảng đến bệnh viện để

tư vấn với nhà trị liệu Một điều vô cùng quan trọng trong điều trị dự phòng đó

là rèn luyện tính tự kiềm chế của người bệnh Tính tự kiềm chế sẽ tốt hơn khingười bệnh có nhận thức đúng đắn về hoàn cảnh sống, họ luôn trau dồi kiếnthức về cuộc sống, những nhận định về bản thân và về sức khoẻ nói chung

Đối với trẻ em, điều trị hiệu quả nhất là sự cách ly để cắt đứt các ảnhhưởng gia đình và tước đi đám “khán giả” của nó Hơn nữa môi trường bệnhviện sẽ làm mất đi lợi lộc phụ do trẻ sử dụng triệu chứng của mình: triệu chứngnày nhượng bộ dần, trở nên vô ích và cũng như việc nằm viện là một sự trừngphạt và đồng thời cũng là một động tác tâm lý trị liệu

1.7.3 Các kỹ thuật trị liệu RLPL:

1.7.3.1 Liệu pháp tâm lý ám thị:

Ám thị là sự tiếp nhận một cách thụ động những tác động tâm lý từbên ngoài của một cá thể, từ đó gây ra những biến đổi nhất định về thể chất vàtâm thần

Cách tiến hành ám thị:

- Chỉ ám thị lúc thức và trực tiếp bằng lời nói

- Tiến hành ám thị: thông thường nên tiến hành ám thị tại môi trườngbệnh viện hoặc phòng khám Các bước tiến hành như sau:

+ Đầu tiên nhà trị liệu phải làm liệu pháp giải thích cho bệnh nhânhiểu về bệnh của họ và tin tưởng vào điều trị

+ Nhà trị liệu chọn phương pháp hỗ trợ phù hợp đối với từng bệnhnhân với mục đích làm tăng hiệu quả của ám thị và không nguy hại cho người

+ Nhà trị liệu dùng lời nói kết hợp với phương pháp hỗ trợ chủ động

ám thị bệnh nhân theo hướng lựa chọn trước Trong khi ám thị, nhà trị liệu phảibiết lôi cuốn sự chú ý của bệnh nhân vào chủ đề ám thị của mình, không để cho

họ có thời gian suy luận Đặc biệt cần phải biết quan tâm đến những tiến triểntheo chiều hướng tích cực để lợi dụng tính tự ám thị tự phát của bệnh nhân

+ Khi kết thúc điều trị, nhà trị liệu tiếp tục ám thị và khuyến khíchtính tự ám thị của bệnh nhân để duy trì kết quả điều trị

17.3.2 Liệu pháp thư giãn:

Thư giãn là một phương pháp hành vi đòi hỏi con người phải chútâm vào tập giãn mềm cơ bắp, tập thở chậm, tạo trạng thái thư thái về tinh thần

để từ đó giảm kích thích của não bộ dẫn đến sự nghỉ ngới của vỏ não, điềuchỉnh CO2, giảm độ pH trong máu

Trong thư giãn chỉ cần tính tự giác, tính kiên nhẫn và sự tập trungcao độ trong mỗi buổi tập Nói tóm lại, trong luyện tập thư giãn chủ thể hoàntoàn chủ độngvà huy động nhân cách trong quá trình rèn luyện, ngược lại khitập thư giãn có kết quả và tập kiên trì thời gian dài chính thư giãn sẽ giúp cho sựphát triển nhân cách toàn diện hơn

* Nguyên tắc khi tập thư giãn:

+ Phòng tập phải thông thoáng, yên tĩnh, cách biệt với các kích thíchmất tập trung

+ Người tập phải hết sức tập trung, huy động sự chú ý, ý thức củamình vào việc hình dung ra cảm giác căng cơ, trùng cơ, hoặc từ trạng thái căngsang chùng cơ

+ Tập tuần tự từng nhóm cơ (hai bàn tay, hai cánh tay, vai, cổ, ngực,bụng, )

+ Tập thư giãn tĩnh ở tư thế nằm, kết hợp với thở bụng

+ Tập kết hợp với tưởng tượng được hướng dẫn bằng lời Ví dụ: “taymềm ra”, “chùng xuống”, “ấm dần lên” Giọng đọc rõ ràng, chậm, âm thanhvừa phải

+ Các bài tập thư giãn ở trẻ nhỏ dưới 10 tuổi nên ngắn, đơn giản vàkiên trì hằng ngày

* Một số kỹ thuật thư giãn:

+ Thư giãn trong yoga

+ Phương pháp thư giãn trong dưỡng sinh

+ Phương pháp thư giãn của Jacobson

+ Phương pháp thư giãn của Schultz

+ Phương pháp thư giãn – luyện tập

1.7.3.3 Liệu pháp hành vi:

Các nhà tâm lý hành vi khẳng định rằng những hành vi bất thường làhiện tượng mắc phải với cùng một phương thức như hành vi bình thường –thông qua quá trình tập nhiễm Những nhà trị liệu hành vi cho rằng toàn bộnhững hành vi bệnh lý (loại trừ những hành vi được hình thành do căn nguyênthực tổn) có thể nhận dạng và biến đổi được, mà cách tốt nhất là bằng sự tậptrung vào bản thân hành vi hơn là bằng cách nhằm vào sự thay đổi bất kỳ bệnh

lý cơ bản nào

* Lập bảng theo dõi cơn:

Dùng bảng để cho chính bệnh nhân tự theo dõi cơn phân ly củamình:

Không

có cơn

Cơnnhẹ,khốn

g chếđược

Cơnnặngkhôngkiểmsoátđược

Không

có cơn

Cơnnhẹ,khốn

g chếđược

Cơnnặngkhôngkiểmsoátđược

CHƯƠNG II: CƠ SỞ THỰC TIỄN2.1 Tổ chức nghiên cứu:

2.1.1 Tiến trình thực hiện đề tài:

+ Từ giữa tháng 5/2006 đến cuối tháng 5/2006: xử lý kết quả nghiêncứu và viết báo cáo trên cơ sở kết quả nghiên cứu

2.1.2 Lựa chọn khách thể nghiên cứu:

Trong thời gian từ tháng 3/2006 đến tháng 5/2006, chúng tôi đã tiếpcận với các trẻ có vấn đề về SKTT đến khám tại khoa Tâm bệnh – viện NhiTrung ương, và sàng lọc được được 12 trẻ đủ tiêu chuẩn chẩn đoán (4 trẻ trai và

8 trẻ gái), tất cả các trẻ đều ở độ tuổi 9 – 14 tuổi, có 2 trẻ ở thành thị, còn lại đều

ở nông thôn Các thang đánh giá được sử dụng để sàng lọc đó là: thang đánh giátrầm cảm Beck (BDI: Beck Depression Inventory), thang đánh giá lo âu Zung(Sefl Rating Anxiety Scale), bộ câu hỏi liệt kê hành vi trẻ em CBCL (ChildBehaviour Checklist) Sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD – 10 hoặcDSM – IV Chúng tôi sử dụng các phương pháp: quan sát, phỏng vấn sâu, testtâm lý cho tất cả các trẻ

Tất cả các trẻ đều được chúng tôi lập hồ sơ tâm lý và trị liệu tâm lýtại khoa trong thời gian nằm viện

Ngoài ra chúng tôi còn nghiên cứu các bệnh án của trẻ RLPL đã

Tất cả các trẻ và cha hoặc mẹ (người chăm sóc trẻ gần nhất) đềuđược tham gia vào các hoạt động điều trị tâm lý tại khoa

2.1.3 Phương pháp tiến hành nghiên cứu:

2.1.3.1 Phỏng vấn cha mẹ:

Lập bảng mẫu phỏng vấn sâu cho những người chăm sóc trẻ (bố hoặcmẹ) về các yếu tố tâm lý – xã hội có ảnh hưởng đến sự phát triển tâm lý và nảysinh rối loạn trong tuyến đường phát triển của trẻ

Nội dung phỏng vấn sâu:

+ Các vấn đề chung: họ tên, tuổi, địa chỉ, con thứ mấy, trường học,trình độ cha mẹ,

+ Tiền sử quá trình mang thai, sinh nở, phát triển tâm vận động trong

3 năm đầu

+ Khả năng thích nghi của trẻ với môi trường xung quanh: với bạn

bè, trường học, thầy cô từ khi trẻ bắt đầu đi học

+ Kiểu giáo dục của gia đình áp dụng cho trẻ: quá nuông chiều hayquá nghiêm khắc, lo lắng bảo vệ quá mức

+ Các sự kiện tâm lý – xã hội xảy ra trong đời sống của trẻ trong thờigian vừa qua liên quan đến môi trường gia đình, môi trường trường học, môitrường xã hội (trường diễn hay cấp diễn, nặng hay nhẹ)

2.1.3.2 Các thang đánh giá RLPL ở trẻ:

Để đánh giá hành vi – cảm xúc của trẻ RLPL, chúng tôi đã sử dụngmột số thang đo hiện đang được sử dụng phổ biến ở khoa Tâm bệnh – viện Nhiquốc gia và ở một số cơ sở lâm sàng khác ở Hà Nội:

- Trắc nghiệm đánh giá cảm xúc hành vi CBCL Nội dung trắcnghiệm gồm 2 phần:

+ Phần đầu để đánh giá khả năng học tập, sở trường, các hoạt độngđoàn thể, quan hệ bạn bè, bệnh tật, những mong muốn và vướng mắc của trẻ

+ Phần thứ hai cha mẹ đánh dấu biểu hiện vào bảng liệt kê 112 hành

vi, cảm xúc thường gặp ở trẻ em từ 4 đến 18 tuổi với 8 hội chứng chính: