nghiên cứu một số yếu tố môi trường xã hội liên quan tới ung thư cổ tử cung tại một số tỉnh phía bắc tóm tắt luận án

Chính vì thế, một trong những vấn đề liên quan tới ung thư cổ tử cung đang được quan tâm nhiềuhiện nay là liệu các yếu tố môi trường xã hội có tác động lên sự gia tăng tỷ lệ mắc ung thư

häc viÖn qu©n y



ĐOÀN TRỌNG TRUNG

NGHI£N CøU MéT Sè YÕU Tè M¤I TR¦êNG X· HéI LI£N QUAN TíI UNG TH¦ Cæ Tö CUNG

T¹I MéT Sè TØNH PHÝA B¾C

Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học và tổ chức y tế

Mã số: 62.72.73.15

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2012CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI:

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS TS LƯƠNG XUÂN HIẾN

Vào hồi: 8 giờ 30 phút ngày 18 tháng 4 năm 2012

Có thể tìm luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Học viện Quân y

- Thư viện Thông tin y học

NHỮNG CÔNG TRÌNHNGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1 Đoàn Trọng Trung, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Phi Hùng (2009), “Tình hình ung thư thân tử

cung, cổ tử cung của bệnh nhân đến khám tại bệnh viện K Hà Nội từ 2001-2006”, Tạp chí Y học thực hành, số 6 (665), tr 120-121.

khỏe với ung thư cổ tử cung ở phụ nữ tại 12 tỉnh Việt Nam”, Tạp chí Y học thực hành, số 11 (741),

tr 86-87

3 Đoàn Trọng Trung, Lương Xuân Hiến (2010), “Tìm hiểu ảnh hưởng của một số yếu tố sinh sản

tới tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung ở phụ nữ miền Bắc Việt Nam”, Tạp chí Y học thực hành, số 12

(745), tr 48-50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo dự báo của Tổ chức Y tế Thế giới, trong mô hình bệnh tật của thế kỷ 21, các bệnh khôngnhiễm trùng, trong đó có bệnh ung thư, là nhóm bệnh chủ yếu đe dọa sức khỏe con người Ung thư cổ tửcung là loại ung thư có tỷ lệ tử vong cao ở nữ giới sau ung thư vú, đặc biệt là ở các nước đang phát triển,trong đó có Việt Nam Đó là một trong những thách thức trong công tác chăm sóc sức khỏe cho phụ nữtại các cơ sở y tế cũng như tại cộng đồng

Ở Việt Nam, phụ nữ hiện vẫn là lực lượng rất quan trọng trong cơ cấu lực lượng lao động, đa số điềukiện lao động các ngành nghề chịu nhiều tác động bất lợi và là ngành nghề lao động nặng nhọc Bên cạnh

đó phải kể đến việc có một tỷ lệ lớn phụ nữ hiện sử dụng các biện pháp kế hoạch hoá gia đình như đặtvòng tránh thai, dùng thuốc tránh thai, triệt sản bằng thắt vòi trứng và bằng đặt thuốc Quinacrine vàotrong buồng tử cung

Chính vì thế, một trong những vấn đề liên quan tới ung thư cổ tử cung đang được quan tâm nhiềuhiện nay là liệu các yếu tố môi trường xã hội có tác động lên sự gia tăng tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung ởphụ nữ Việt Nam Tới năm 2001, thời điểm trước khi thực hiện đề tài luận án, vẫn chưa có nghiên cứunào đi sâu phân tích mô hình ung thư cổ tử cung ở phụ nữ Việt Nam và các yếu tố liên quan trong đó cóviệc triệt sản bằng Quinacrine Mới chỉ có một số ít nghiên cứu tập trung vào việc ghi nhận ung thư cổ tửcung tại các bệnh viện, hay tiến hành nghiên cứu sàng lọc tiền ung thư cổ tử cung ở cộng đồng trong địabàn còn hẹp

Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu một số yếu tố môi trường xã hội liên quan tới ung thư

cổ tử cung tại một số tỉnh phía Bắc" nhằm góp phần đáp ứng các yêu cầu cần thiết nêu trên

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU1) Mô tả thực trạng ung thư cổ tử cung tại 12 tỉnh phía Bắc Việt Nam, 2001-2006

2) Xác định một số yếu tố môi trường xã hội liên quan tới ung thư cổ tử cung tại địa bàn nghiên cứu

Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

Đề tài có tính cấp bách, ứng dụng thực tế, giúp ngành Y tế có được các phát hiện mới về đặc điểmung thư cổ tử cung, mối liên quan với ung thư cổ tử cung của một số yếu tố trước đây chưa được nghiêncứu hoặc nghiên cứu chưa đầy đủ ở Việt Nam nói chung, 12 tỉnh nghiên cứu nói riêng

Kết quả nghiên cứu sẽ là cơ sở khoa học giúp các nhà hoạch định các chính sách xây dựng các chínhsách, giải pháp can thiệp hợp lý, các nội dung truyền thông giáo dục sức khỏe phù hợp trong việc phòngchống ung thư cổ tử cung tại cộng đồng Điều này sẽ góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc và bảo vệsức khỏe cho người dân nói chung, phụ nữ nói riêng ở nước ta Kết quả nghiên cứu cũng là căn cứ khoahọc cho cán bộ y tế lâm sàng tham khảo, ứng dụng trong việc nâng cao chất lượng khám và điều trị ungthư cổ tử cung

BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN

Luận án dài 116 trang (không kể phần mục lục, danh mục, tài liệu tham khảo và phụ lục), gồm 4chương: Chương 1: Tổng quan tài liệu, 32 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu, 20trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu, 28 trang; Chương 4: Bàn luận, 30 trang Luận án có 34 bảng sốliệu, 11 biểu đồ, 2 hình vẽ và 2 sơ đồ 140 tài liệu tham khảo: tiếng Việt 55 và tiếng Anh 85.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Hàng năm trên thế giới ước tính có khoảng 471.000 ca ung thư cổ tử cung (CTC) mới được chẩnđoán, trong đó có khoảng 380.000 ca mắc mới ở những nước đang phát triển và có trên 273.000 ca tửvong xảy ra Ở Việt Nam, ung thư CTC là loại ung thư phổ biến thứ hai ở phụ nữ Việt Nam; tuy nhiên, tỷ

lệ mắc rất gần với ung thư vú Tỷ lệ mắc ung thư CTC ở thành phố Hồ Chí Minh rất đặc thù cho các quầnthể có nguy cơ cao trong khu vực nhưng lại cao gấp 4 lần so với tỷ lệ này ở Hà Nội Tỷ lệ mắc ung thưCTC ở Hà Nội gần với của các quần thể có nguy cơ thấp Điều này càng được chú ý hơn khi số ngườimắc ung thư ở Việt Nam có chiều hướng đang gia tăng, hiện có khoảng 120.000 người mắc ung thư đượcphát hiện, trong số đó có tới một nửa trong số họ đang ở vào giai đoạn cuối của bệnh

Nghiên cứu của Hirohiko Tsujii ghi nhận tuổi thường gặp của ung thư CTC trong khoảng 50-59 Tácgiả Đặng Thị Phương Loan cũng ghi nhận khoảng tuổi thường gặp là 40-49, tuổi trung bình là 52 và mộtnghiên cứu khác của Lê Phúc Thịnh tại TP Hồ Chí Minh cho thấy tuổi hay gặp ung thư CTC là 40-50tuổi Trong mối quan hệ giữa ung thư CTC và nghề nghiệp, người ta thấy rằng những phụ nữ là nông dânchiếm tỷ lệ cao nhất 53,6% Nghiên cứu của Coker AL cho thấy phụ nữ ung thư CTC có hút thuốc vào

thời điểm phát hiện ra bệnh có nguy cơ tử vong về bệnh này cao hơn các phụ nữ khác Bên cạnh đó,những phụ nữ không có bảo hiểm y tế hoặc tự chi trả cho việc khám chữa bệnh có nguy cơ tử vong vì cănbệnh này cũng cao hơn

Theo nghiên cứu của Martinez, quan hệ tình dục sớm là một trong những yếu tố làm tăng nguy cơlây nhiễm vi rút HPV Người ta thấy rằng bệnh ung thư CTC liên quan đến những kích thích từ bên ngoàinhư sinh nở nhiều lần, nạo hút thai nhiều, nhiễm các bệnh lây qua đường tình dục Tỷ lệ mắc bệnh đượcphát hiện ở mức cao ở những phụ nữ tảo hôn và sinh con quá sớm, sinh con nhiều Đặc biệt, ở gái mạidâm, phụ nữ tái hôn trên 3 lần và phụ nữ bị viêm loét CTC, nguy cơ ung thư sẽ cao tới gấp 7 lần so vớingười bình thường

Quinacrine đã được áp dụng như là một biện pháp tránh thai ở nhiều nước trên thế giới Phươngpháp này lần đầu tiên được nghiên cứu áp dụng ở Chi-lê và sau đó được nhân rộng ở nhiều nước, trong đó

có Việt Nam Ở Việt Nam, chương trình triệt sản cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ bằng Quinacrine đãđược thực hiện từ năm 1989 Đến cuối năm 1993, chương trình bị ngừng để đánh giá lại sau khi nhậnđược thư của Tổ chức Y tế Thế giới đề cập rằng Quinacrine có thể gây ung thư phụ khoa đối với người sửdụng Đến nay phương pháp triệt sản này vẫn chưa được tiến hành lại vì vấn đề lo ngại trên

Trên thế giới, đã có một số nghiên cứu tìm hiểu về mối liên hệ của Quinacrine với vấn đề ung thưphụ khoa Trong đó đáng kể đến là một nghiên cứu của David C Sokal (FHI) về các nguy cơ ung thư đốivới phụ nữ triệt sản bằng Quinacrine ở Chi-lê tới năm 1996 Mặc dù nghiên cứu đã đưa ra được kết luận

về việc không có khả năng gây ung thư của Quinacrine, nhưng do cỡ mẫu của nghiên cứu chưa thực sự đủ

lớn, số trường hợp ung thư phát hiện được để phân tích chưa nhiều, nên tính thuyết phục của nghiên cứucũng thực sự chưa cao

Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về ung thư được thực hiện ở Việt Nam, hiện vẫn còn chưa có cácnghiên cứu trên phạm vi đủ lớn về các loại ung thư phụ khoa, đặc biệt là ung thư CTC Ở Việt Nam, cònrất thiếu những nghiên cứu chính thức về các yếu tố nguy cơ phổ biến liên quan tới ung thư CTC và hiệnchưa có nghiên cứu chính thức nào về mối quan hệ giữa ung thư CTC với triệt sản bằng Quinacrine ở phụ

nữ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa bàn, thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại 12 tỉnh phía Bắc của Việt Nam, bao gồm: Nghệ An, Ninh Bình, NamĐịnh, Hà Nam, Thái Bình, Hải Dương, Hưng Yên, Hà Tây, Bắc Giang, Bắc Ninh, Vĩnh Phúc và Phú Thọ.Các tỉnh này được chọn có chủ định, tiêu chuẩn lựa chọn như sau:

- Là các tỉnh có bệnh viện đa khoa và/hoặc bệnh viện phụ sản cấp tỉnh có đủ khả năng khám lâmsàng, cận lâm sàng, lấy mẫu và cố định bệnh phẩm ung thư phụ khoa đạt tiêu chuẩn qui định của Bộ Y tế

- Là các tỉnh có các bệnh viện sau khi được lựa chọn đã đồng ý tham gia nghiên cứu khi được mời.Thời gian nghiên cứu: 5 năm: Từ 9/2001 - 8/2006

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những phụ nữ sinh vào giai đoạn từ đầu năm 1947 đến hết năm 1966 Cácđối tượng được chia thành 2 nhóm: Nhóm bệnh và nhóm chứng:

+ Nhóm bệnh: Là tất cả những trường hợp phụ nữ trong độ tuổi nghiên cứu trên địa bàn 12 tỉnhnghiên cứu, bị ung thư CTC nguyên phát, được phát hiện từ các bệnh viện tham gia nghiên cứu và đượcxác định bệnh thông qua chẩn đoán mô học hoặc tế bào học

+ Nhóm chứng: Là những phụ nữ không bị ung thư CTC được lựa chọn ngẫu nhiên từ những ngườisống cùng thôn/bản, cùng nhóm tuổi với đối tượng ung thư

2.3 Phương pháp nghiên cứu

* Thiết kế nghiên cứu: thiết kế nghiên cứu bệnh - chứng, trong đó nhóm bệnh bao gồm những phụ

nữ bị ung thư CTC nguyên phát và nhóm chứng bao gồm những phụ nữ không bị ung thư CTC sống cùngthôn/bản và ở cùng nhóm tuổi với ca bệnh tương ứng

* Cỡ mẫu của nhóm bệnh:

Được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng:

n=Z2 (1-α/2)

{1/[p1(1-p1)] +1/[p2(1-p2)]

[ln(1-€)]2

Trong đó: p1 là tỷ lệ các cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ được ước lượng cho nhóm bệnh; p2

là tỷ lệ các cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ được ước lượng cho nhóm chứng; € mức độ độ chínhxác do nghiên cứu viên lựa chọn; Z(1-α/2) là độ tin cậy của nghiên cứu

Sử dụng độ tin cậy là 95% ta có hệ số tin cậy bằng 1,96; kết quả nghiên cứu thăm dò cho giá trị

p1=0,047, p2=0,019; chọn €=0,5 ta tính được cỡ mẫu cho nhóm bệnh là 608 ca bệnh

* Cỡ mẫu của nhóm chứng:

Chủ định chọn số ca chứng nhiều gấp 3 lần so với ca bệnh: 608 ca bệnh x 3 ca chứng/ca bệnh = 1824

ca chứng

* Chọn ca bệnh: Các ca bệnh đang sinh sống tại 12 tỉnh nghiên cứu được lựa chọn ban đầu từ 15

bệnh viện tuyến tỉnh tham gia nghiên cứu của các tỉnh thuộc địa bàn nghiên cứu và 12 bệnh viện Trung

ương tại Hà Nội Việc thu nhận các ca bệnh được dừng lại khi tổng số ca bệnh lớn hơn hoặc bằng cỡ mẫu

đã được tính

Kết quả 611 ca bệnh được thu nhận và đưa vào nghiên cứu

* Chọn ca chứng: Một đối tượng ung thư CTC được xác định có 3 đối tượng chứng được chọn ngẫu

nhiên từ những phụ nữ sống cùng thôn bản và sinh cùng khoảng thời gian với đối tượng bị ung thư CTC Kết quả số ca chứng thu được: 611 ca bệnh x 3 ca chứng/ca bệnh = 1833 ca chứng

* Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng: Những người phụ nữ đã chuyển đi nơi khác không cùng sống tại địa

phương nữa, không còn khả năng theo dõi Những người suy giảm tâm thần, không có khả năng hiểu vàđáp ứng được các câu hỏi nêu ra trong khi phỏng vấn Những phụ nữ từ chối tham gia nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chẩn đoán: Việc chẩn đoán ung thư để xác định các ca bệnh được tiến hành bằng

phương pháp xét nghiệm mô bệnh học; đây là yêu cầu bắt buộc để chẩn đoán xác định ca bệnh Trongmột số trường hợp cụ thể do không có bệnh phẩm sinh thiết thì có thể sử dụng phương pháp chẩn đoánbằng tế bào học và lâm sàng

* Xử lý bệnh phẩm và chẩn đoán ung thư CTC: Bệnh phẩm sau khi sinh thiết, mổ, được cố định

trong formol 10%, chuyển đúc trên máy chuyển Citadel-2000 của hãng Shandon Bệnh phẩm sau đó đượcnhuộm, đọc trên kính hiển vi quang học bởi các bác sỹ giải phẫu bệnh có kinh nghiệm tại Bệnh viện K HàNội Quyết định cuối cùng bệnh nhân là ca bệnh hay không do Hội đồng thẩm định thực hiện Hội đồngthẩm định gồm 3 giáo sư có uy tín về giải phẫu bệnh và lâm sàng

* Nội dung nghiên cứu:

- Thực trạng ung thư CTC: Phân bố các trường hợp ung thư CTC theo địa bàn nghiên cứu (12 tỉnh),theo loại ung thư Đặc điểm của đối tượng ung thưc CTC về nhân khẩu học, y tế, việc sử dụng các biệnpháp tránh thai, thói quen sinh hoạt, lối sống.

- Mối quan hệ với ung thư CTC của các yếu tố môi trường xã hội, gồm: về nhân khẩu học, y tế; vềsinh hoạt, lối sống

* Các biến số trong nghiên cứu:

Các biến sử dụng trong nghiên cứu được chia thành 2 nhóm: Biến độc lập (Các yếu tố có thể liênquan tới ung thư CTC) và biến phụ thuộc (Ung thư CTC) Cụ thể như sau:

Các biến độc lập:

- Đặc điểm nhân khẩu học, y tế:

+ Độ tuổi, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân…

+ Việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế

+ Tuổi có thai lần đầu, số con hiện sống, tình trạng kinh nguyệt

+ Số lần sinh đủ tháng, mang thai chết lưu, sảy thai, nạo hút thai

+ Số bạn tình/chồng

+ Từng thụt tháo âm đạo, lấy bệnh phẩm tại cơ quan sinh sản

+ Từng điều trị bằng hoóc-môn sau khi mãn kinh

+ Từng bị mắc bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục, một số bệnh khác

+ Tiền sử phẫu thuật cắt buồng trứng

+ Áp dụng biện pháp tránh thai: Đặt dụng cụ tử cung, thuốc tránh thai (viên uống, thuốc tiêm, triệtsản bằng Quinacrine

- Đặc điểm sinh hoạt, lối sống:

+ Bản thân phụ nữ hút thuốc lá, thuốc lào

+ Chồng hút thuốc lá, thuốc lào

Biến phụ thuộc:

Biến phụ thuộc được xác định trong nghiên cứu này là bệnh ung thư CTC ở phụ nữ thuộc diệnnghiên cứu

* Xử lý số liệu:

- Các số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm FoxPro for Window phiên bản 2.5 và SPSS 13.0

- Các thông số thống kê được tính toán trong nghiên cứu:

+ Số lượng, tỷ lệ phần trăm, tỷ suất chênh (OR), khoảng tin cậy (CI) 95%

+ Phân tích đơn biến (sử dụng kiểm định Khi bình phương χ2 )

+ Các thông số phân tích hồi quy đa biến logistic

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thực trạng ung thư cổ tử cung

Biểu đồ 3.1 Độ tuổi của phụ

nữ ung thư cổ tử cung (n=611)

Tỷ lệ ung thư CTC cao nhất gặp ở phụ nữ 46-50 tuổi (31,9%) và thấp nhất ở phụ nữ 31-35 tuổi(0,3%)

1,6 15,7 62,2

11,1

4,7 4,6 0

10 20 30 40 50 60 70

%

Không đi học

Tiểu học THCS THPT Trung

cấp

Cao đẳng, Đại học

Biểu đồ 3.2 Trình độ học vấn của phụ nữ ung thư cổ tử cung (n=611)

Phần lớn các trường hợp ung thư CTC được phát hiện ở phụ nữ có trình độ học vấn tiểu học (15,7%)

và trung học cơ sở (62,2%), có một tỷ lệ nhỏ gặp ở phụ nữ không biết chữ (1,6%)

10.8 11.3

4.8 0.3 11.60

Bảng 3.1 Các loại ung thư cổ tử cung được phát hiện

6 Ung thư biểu mô tuyến nhầy 28 4,6

Trong số các trường hợp ung thư CTC, số ca ung thư CTC loại biểu mô vảy không sừng hóa chiếm tỷ

lệ cao nhất (66,6%), các loại ung thư khác chiếm tỷ lệ thấp hơn

3.2 Các yếu tố liên quan đến ung thư cổ tử cung

Bảng 3.2 Liên quan giữa trình độ học vấn của phụ nữ với ung thư cổ tử cung

Trình độ học vấn Ung

thư

Không ungthư

-Không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giữa các nhóm phụ nữ có trình độ học vấn từ trungcấp kỹ thuật trở xuống so với nhóm cao đẳng/đại học, với (p>0,05)

Bảng 3.3 Liên quan giữa việc có hút thuốc lá của phụ nữ với ung thư cổ tử cung

Hút thuốc lá

(>100 điếu)

Ungthư

Khôngung thư

OR

Bảng 3.4 Liên quan giữa việc có hút thuốc lá của chồng với ung thư cổ tử cung

Hút thuốc lá

(>100 điếu)

Ungthư

Khôngung thư

OR

Những phụ nữ có chồng (hoặc người tình chung sống) hút 1000 điếu thuốc lào trong suốt thời giancùng chung sống có nguy cơ mắc ung thư CTC cao gấp 2,15 lần so với những phụ nữ phơi nhiễm ít hơn(p<0,05)

Bảng 3.7 Liên quan giữa tuổi quan hệ tình dục lần đầu của phụ nữ với ung thư cổ tử cung

Tuổi quan hệ tình

dục lần đầu

Ung thư

Không ung thư

Không ung thư

OR

<22 tuổi