tóm tắt luận án nghiên cứu ứng dụng xạ trị áp sát suất liều cao kết hợp xạ ngoài và cisplatin điều trị ung thư cổ tử cung gia

CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC American Joint Committee on Cancer Ủy ban liên Mỹ về Ung thư ASCO American Society of Clinical Oncology Hội Ung thư học lâm sàng Mỹ BN Bệnh nhân CS Cộng sự CTC Cổ tử cung CTV Clinical Target Volume Thể tích bia lâm sàng ĐƯHT Đáp ứng hoàn toàn ĐƯMP Đáp ứng một phần FIGO Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế GĐ Giai đoạn GTV Gross Tumor Volume Thể tích khối u thô HC Hoá chất HDR High Dose Rate Xạ trị áp sát suất liều cao HMMD Hóa mô miễn dịch HPV Human Papilloma Virus Vi rút sinh u nhú ở người IV Irradiated Volume Thể tích chiếu xạ LDR Low Dose Rate Xạ trị áp sát suất liều thấp MBH Mô bệnh học PTV Planning Target Volume Thể tích bia lập kế hoạch TP Tái phát TV Treatment Volume Thể tích điều trị TX Tia xạ UICC Union for International Cancer Control Hiệp Hội Phòng chống Ung thư Quốc tế UT Ung thư UT CTC Ung thư cổ tử cung UTBM Ung thư biểu mô WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới 1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Lý do chọn đề tài: Ung thư cổ tử cung là một trong ba ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở phụ nữ trên toàn thế giới. Năm 2008, có 529.800 ca mới mắc UT CTC (chiếm 9% tổng số mới mắc do các ung thư) và 275.100 ca tử vong (chiếm 8% tổng số chết vì ung thư).Tại Việt Nam, theo kết quả ghi nhận ung thư tại Hà nội trong 20 năm (1988 đến 2007), trong số 28.672 số trường hợp phụ nữ bị ung thư thì có 2.093 trường hợp ung thư cổ tử cung chiếm 7,3% tổng số ung thư ở nữ với tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi ASR là 6,8/100.000 dân . Mặc dù, các biện pháp sàng lọc, phát hiện sớm ung thư CTC đã được áp dụng nhưng tỷ lệ ung thư CTC giai đoạn muộn không mổ được (IIB, III) vẫn chiếm trên 50% số trường hợp ung thư CTC mới. Đối với các giai đoạn sớm, ung thư CTC có tỷ lệ chữa khỏi cao bằng phẫu thuật hoặc xạ trị đơn thuần, hoặc phối hợp cả hai phương pháp. Tuy nhiên, các bệnh nhân ở giai đoạn muộn như IIB, III có kết quả điều trị tại vùng thấp và thường xuất hiện tái phát di căn xa, chính điều này đã thúc đẩy các nghiên cứu mới tìm ra các hướng điều trị hiệu quả hơn với những trường hợp bệnh lan rộng, một trong những phác đồ được đề cập đến đó là hoá chất kết hợp với xạ trị đồng thời. Vai trò của hoá chất đồng thời với xạ trị nhằm mục đích làm tăng độ nhạy cảm của u với xạ trị đồng thời có tác dụng tiêu diệt các tổn thương vi di căn. Một loạt các thử nghiệm tiến cứu đã chỉ ra rằng hoá chất đặc biệt là Cisplatin kết hợp đồng thời với xạ trị cho kết quả có ý nghĩa so với xạ trị đơn độc. Trong thực hành xạ trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB- IIIB có sự phối hợp giữa xạ ngoài và xạ trong, đối với xạ ngoài người ta sử dụng máy gia tốc với chùm photon, còn đối với xạ trong có thể sử dụng xạ trị áp sát suất liều thấp bằng nguồn Radium 226, Cesium 137 với kỹ thuật nạp nguồn sau hoặc sử dụng xạ trị áp sát suất liều cao bằng nguồn Ir-192. Tuy nhiên, trong những năm gần đây nhờ sự phát triển của công nghệ điện tử và máy tính xạ trị áp sát suất liều cao với nguồn Ir-192 đã dần thay thế xạ trị áp sát suất liều thấp. Đối với các bệnh nhân điều trị bằng xạ trị áp sát suất liều thấp, mỗi lần xạ trị bệnh nhân phải nằm liên tục trong buồng cách ly từ 30-40 giờ, trong khi đó với các bệnh nhân điều trị bằng xạ trị áp sát suất liều cao Ir-192 sử dụng hệ thống tính liều hiện đại, mức độ cố định bệnh nhân tốt hơn, mỗi lần điều trị chỉ kéo dài không quá 30 phút và khả năng kiểm soát tại chỗ, tại vùng tốt. Tại Bệnh viện K, xạ trị áp sát liều cao bắt đầu được áp dụng trong điều trị ung thư CTC từ tháng 8/2008, chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu ứng dụng xạ trị áp sát suất liều cao kết hợp xạ ngoài và Cisplatin điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIb- IIIb" để đánh giá hiệu quả điều trị và độc tính của phác đồ phối hợp này. 2. Mục tiêu của đề tài: 1. Đánh giá kết quả xạ trị áp sát suất liều cao kết hợp xạ ngoài và Cisplatin trong điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIb-IIIb. 2. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của phác đồ xạ trị áp sát suất liều cao kết hợp xạ ngoài và Cisplatin trong điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIb-IIIb. 2 3. Những đóng góp của luận án: - Khẳng định được vai trò và hiệu quả của xạ trị áp sát suất liều cao kết hợp xạ ngoài và Cisplatin điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIb-IIIb. Tỉ lệ đáp ứng toàn bộ cao, đạt 90,5% trong đó đáp ứng hoàn toàn rất khả quan 73,2%. Tỷ lệ sống toàn bộ 1 năm, 2 năm, 3 năm và 4 năm lần lượt là 97,8%; 90,7%; 80% và 40,4%. Thời gian sống thêm trung bình của bệnh nhân là 42,1 ± 1,2 (tháng). Tỷ lệ sống thêm 4 năm toàn bộ của nhóm bệnh nhân có đáp ứng với điều trị cao hơn so với nhóm không đáp ứng (42,0% so với 14,9%), p< 0,01. Tỷ lệ sống thêm 4 năm toàn bộ của nhóm bệnh nhân không có thiếu máu cao hơn so với nhóm có thiếu máu (47,5% so với 14,5%), p < 0,01. Tỉ lệ bệnh nhân tái phát tại chỗ và tiểu khung là (8,2%). Tỉ lệ di căn là 16,6% trong đó vị trí thường gặp nhất là di căn phổi (5%). - Đánh giá được các độc tính trên hệ tạo huyết và gan, thận của phác đồ xạ trị áp sát suất liều cao kết hợp xạ ngoài và Cisplatin trong điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIb-IIIb. Tỉ lệ hạ bạch cầu, hạ bạch cầu hạt, hạ Hemoglobin vẫn là yếu tố đáng quan tâm, đặc biệt là xu hướng hạ về những chu kỳ hoá chất cuối. Từ đó chúng ta có thể chủ động điều trị phối hợp cho bệnh nhân để hạn chế các tác dụng phụ trên hệ tạo huyết của bệnh nhân. - Đánh giá được các biến chứng muộn trên đường tiêu hóa và tiết niệu của phác đồ này. Biến chứng trên đường tiêu hóa (74,4%), trong đó viêm trực tràng chảy máu chiếm tỉ lệ cao nhất (40,8%); tiếp đó là tiêu chảy (31,2%); rò trực tràng- âm đạo (0,6%); hoại tử ruột (0,6%). Biến chứng tiết niệu (10,1%), trong đó đái buốt (5,7%), đái rắt (3,8%), chảy máu bàng quang (0,6%); 69,3% biến chứng muộn xảy ra trong năm thứ nhất; năm thứ 2 (14%); năm thứ 3 (1,2%); không gặp bệnh nhân nào có biến chứng vào năm thứ 4. Thời gian có biến chứng muộn sau điều trị trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 7,9 ± 5,5 tháng. 4. Cấu trúc của luận án: Luận án gồm 108 trang, với 4 chương chính: Đặt vấn đề 2 trang, Chương 1 (Tổng quan) 35 trang, Chương 2 (Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu) 17 trang, Chương 3 (Kết quả nghiên cứu) 24 trang, Chương 4 (Bàn luận) 27 trang, Kết luận và Khuyến nghị 3 trang. Luận án có 28 bảng, 6 hình, ảnh và 15 biểu đồ, 128 tài liệu tham khảo (26 tài liệu tiếng Việt và 102 tài liệu tiếng Anh). CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Gánh nặng của ung thư cổ tử cung 1.2. Giải phẫu, cấu trúc mô học cổ tử cung 1.3. Yếu tố nguy cơ mắc ung thư cổ tử cung 1.4. Tiến triển tự nhiên của ung thư cổ tử cung 1.5. Các phương pháp sàng lọc ung thư cổ tử cung 1.6. Các phương pháp chẩn đoán ung thư cổ tử cung 1.6.1. Các phương pháp chẩn đoán các tổn thương sớm 1.6.2. Chẩn đoán ung thư cổ tử cung xâm lấn 1.6.2.1. Triệu chứng lâm sàng 3 1.6.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng 1.6.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung của hiệp hội sản phụ quốc tế (FIGO- 2008) và phân loại TNM. TNM FIGO Tổn thương T( khối U) T 2B II B Xâm lấn parametre T 3 III Ung thư xâm lấn đến thành khung xương chậu hoặc tới 1/3 dưới âm đạo hoặc dẫn đến thận ứ nước T 3A III A Ung thư xâm lấn đến 1/3 dưới âm đạo không lan đến thành khung chậu T 3B III B Ung thư xâm lấn đến thành khung chậu hoặc gây thận ứ nước hoặc mất chức năng N (Hạch vùng): di căn hạch vùng (hạch vùng bao gồm hạch quanh CTC, parametre, hạch hố bịt, hạch chậu gốc, chậu trong, chậu ngoài, trước xương cùng, xương cùng). Nx Không đánh giá được di căn hạch vùng N0 Không di căn hạch vùng N1 Di căn hạch vùng M :Di căn xa Mx Không đánh giá được di căn xa M0 Không có di căn xa Stage T N M IIB T2b N0 M0 III T3 N0 M0 IIIA T3a N0 M0 IIIB T3b Any N M0 T1-3 N1 M0 Nguồn: AJCC (2010). Cancer staging manual, seventh edition. 1.7. Điều trị ung thư cổ tử cung 1.7.1. Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tại chỗ (IN SITU) 1.7.2. Điều trị UTCTC giai đoạn FIGO IA 1.7.3. Điều trị UTCTC giai đoạn IB-IIA 1.7.4. Điều trị UTCTC giai đoạn IIB-III Hóa xạ trị đồng thời - Thường truyền Cisplatin với liều 40 mg/m2 da, tuần 1 lần trong 5 tuần. Sau khi truyền xong 2 giờ bệnh nhân có thể tiếp tục xạ trị. - Kết hợp xạ trị ngoài vào khung chậu và xạ áp sát. Liều xạ toàn tiểu khung 50Gy, áp sát nâng liều tại điểm A lên 65 Gy. 4 1.7.5. Điều trị UTCTC giai đoạn IV 1.7.6. Những tiến bộ trong điều trị UTCTC 1.7.6.1. Xạ trị gia tốc trong điều trị ung thư cổ tử cung 1.7.6.2. Ứng dụng xạ trị áp sát trong điều trị UTCTC. * Xạ trị áp sát suất liều thấp * Xạ trị áp sát suất liều cao 1.7.6.3. Xạ trị phối hợp với hóa trị 1.7.6.4. Điều trị đích: 1.8. Một số đặc điểm về thuốc Cisplantin sử dụng trong nghiên cứu 1.9. Độc tính trong điều trị ung thư CTC bằng hóa xạ trị đồng thời 1.10. Một số kết quả nghiên cứu ngoài nước và trong nước Ngoài nước: Lorvidhaya và cs nghiên cứu trên 1992 bệnh nhân UTCTC được điều trị áp sát suất liều cao cho kết quả thời gian sống thêm không tái phát 5 năm với các giai đoạn IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IVA, IVB lần lượt là 79,5%; 70%; 59,4%; 46,1%; 32,3%; 27,8% và 23,1%. Một nghiên cứu khác được thực hiện ở Nhật bản do Shigematsu và cs điều trị xạ trong suất liều cao cho ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB, III cho thấy tỷ lệ kiểm soát tại vùng cao hơn ở nhóm xạ trong suất liều cao so với nhóm xạ trị xuất liều thấp (90% so với 77%), đồng thời tỷ lệ biến chứng trực tràng cao hơn. Patel và CS nghiên cứu trên 121 bệnh nhân giai đoạn I-III được điều trị bằng xạ trị áp sát suất liều cao cho kết quả kiểm soát tại vùng 5 năm tương ứng với các giai đoạn I, II, III tương ứng là 100%; 80% và 67,2%, thời gian sống thêm không bệnh lần lượt là 88,8%; 76,5%; 50,4%. Tác giả Nakato T và cs khi nghiên cứu trên 210 bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IIIB cho thấy tỉ lệ biến chứng muộn ở nhóm HDR và LDR tương ứng là 6% và 10%. Một số nghiên cứu về ung thư cổ tử cung trong nước: Tác giả Bùi Diệu tiến hành nghiên cứu trên 226 bệnh nhân UTCTC giai đoạn IB-IIA điều trị tại Bệnh viện K giai đoạn 1992-2003 cho thấy tỉ sống 5 năm trong nhóm xạ trị nạp nguồn sau bằng Caesium 137 và Radium 226 lần lượt là 65,5% so với 50,8%. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Tuyên trên 331 bệnh nhân UTCTC giai đoạn IB-II được điều trị bằng phẫu thuật kết hợp với xạ trị trong giai đoạn từ 1999-2002, tỷ lệ tái phát sau 5 năm là 11,7%, di căn là 15,0%, sống thêm 5 năm toàn bộ là 76,4%, không bệnh là 74,3%. Nghiên cứu của tác giả Cung Thị Tuyết Anh và cộng sự trên 45 bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB điều trị bằng hóa xạ đồng thời cho tỉ lệ đáp ứng là 88,9%. 5 CHƯƠNG 2: ÐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu gồm 157 BN được chẩn đoán là ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB được điều trị kết hợp hóa chất Cisplatin, xạ ngoài và xạ trị áp sát suất liều cao tại Bệnh viện K từ tháng 8/2008 đến tháng 8/2011. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. - Các bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB - IIIB theo phân loại TNM và FIGO. - Chẩn đoán mô bệnh học: ung thư biểu mô cổ tử cung - Các BN được điều trị lần đầu. - Thể trạng chung còn tốt: Chỉ số toàn trạng từ 0-2 theo thang điểm ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group). - Chức năng tuỷ xương còn tốt: Các dòng tế bào máu ngoại vi trong giới hạn bình thường (bạch cầu hạt >2000/ml, tiểu cầu >100.000/ml, Hb> 9g/dl). - Chức năng gan thận còn tốt: Bilirubine toàn phần < giới hạn trên bình thường. SGOT, SGPT < 2,5 lần giới hạn trên bình thường. Urê huyết < 10,9 mmol/l. Creatinine < 1,5 lần giới hạn trên bình thường. - Bệnh nhân không mắc các bệnh cấp và mãn tính trầm trọng có nguy cơ tử vong trong thời gian gần, không mắc bệnh ung thư nào khác ngoài bệnh ung thư CTC. - Có thông tin về tình trạng bệnh sau điều trị qua các lần khám lại và/hoặc thông tin từ thư trả lời được gửi cho bệnh nhân và gia đình, hoặc điện thoại. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân. - Thể trạng chung yếu: Chỉ số toàn trạng từ 3-4 theo thang điểm ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group). - Các bệnh nhân không ở trong giai đoạn IIB-IIIB - Bệnh nhân bỏ dở trong quá trình điều trị. - Bệnh nhân có chức năng tuỷ xương , gan thận không bình thường. - Bệnh nhân có thai, cho con bú. - Có bệnh nội khoa nặng phối hợp (tim mạch, rối loạn tâm thần ). 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp can thiệp lâm sàng có theo dõi dọc không đối chứng. Các bệnh nhân ung thư CTC giai đoạn IIB-IIIB có đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được điều trị kết hợp hóa chất Cisplatin, xạ ngoài và xạ trị áp sát suất liều cao. 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu - Cỡ mẫu được tính theo công thức: n = 2 2/1 α − Ζ 2 )1( d PP − 2.2.3. Các bước tiến hành 6 2.2.3.1. Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị * Đặc điểm lâm sàng: + Tuổi, giới, thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện (tính theo tháng), các triệu chứng cơ năng: ra máu âm đạo bất thường, đau thắt lưng…,tình trạng toàn thân: chiều cao, cân nặng, tình trạng thiếu máu. + Tại chỗ: đánh giá vị trí u, kích thước, hình dạng (sùi, loét, thâm nhiễm ), chảy máu, mức độ thâm nhiễm xâm lấn vào mô xung quanh qua thăm khám lâm sàng. * Cận lâm sàng: Xét nghiệm huyết học, xét nghiệm sinh hoá máu, xét nghiệm nồng độ SCC- Ag huyết thanh để theo dõi trong và sau điều trị. Chẩn đoán hình ảnh: + Tất cả các bệnh nhân được chụp MRI đánh giá sự xâm lấn lan rộng của u. + Chụp CT sim giúp lập kế hoạch điều trị tia xạ. + Siêu âm ổ bụng: đánh giá tổn thương các tạng, hạch ổ bụng. + Chụp XQ phổi: phát hiện tổn thương di căn phổi. Nếu nghi ngờ có di căn phổi làm thêm CT lồng ngực. + Xạ hình xương: phát hiện tổn thương di căn xương. Mô bệnh học: Phân loại mô bệnh học của tổn thương theo WHO. * Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và mô bệnh học. * Đánh giá giai đoạn bệnh dựa vào lâm sàng và tổn thương trên MRI 2.2.3.2. Điều trị Sau khi các bệnh nhân được chẩn đoán là UT CTC giai đoạn IIB-IIIB có đầy đủ các tiêu chuẩn trên được điều trị: • Truyền hóa chất Cisplatin: - Cisplatin được truyền hàng tuần, từ tuần 1 đến tuần 5 của tia xạ ngoài. Cisplatin không truyền trong ngày điều trị xạ áp sát - Xạ ngoài được tiến hành sau truyền Cisplatin 2-2,5 giờ - Liều Cisplatin 40 mg/m2/ hàng tuần. Cách truyền: - Truyền dịch trước khi dùng thuốc: Truyền tĩnh mạch 1,5-2 lít Glucose 5% hoặc Natriclorid 0,9%. - Hòa thuốc tiêm Cisplatin vào 0,5 lít dung dịch NaCl 0,9% để truyền. Bệnh nhân cũng được truyền dung dịch Manitol 10-20% (100ml dung dịch manitol, 10- 20% cho 20mg cisplatin/ m2 da cơ thể), đảm bảo mức bài niệu đạt trên 100ml/giờ trong khi truyền Cisplatin. - Trước khi tiến hành truyền thuốc, bệnh nhân được kiểm soát nôn bằng: Odansetron 8 mg x 1 ống tiêm tĩnh mạch và Depersolon 30 mg x 1 ống tiêm tĩnh mạch. - Sau khi kết thúc truyền hoá chất, bệnh nhân được truyền thêm 200 ml NaCl 0,9%, tốc độ 60 giọt/phút để tráng tĩnh mạch đề phòng tác dụng gây viêm tĩnh mạch do hoá chất và bổ sung thêm Odansetron 8mg x 1 ống tiêm tĩnh mạch. Trước mỗi đợt hoá trị, bệnh nhân được đánh giá lại về lâm sàng, cận lâm sàng bao gồm: thể trạng chung, tình trạng bệnh, các độc tính của hoá chất. Nếu bạch cầu 7 hạt < 2,0 x 10 9 /l, hoặc tiểu cầu < 100 x 10 9 /l hoặc các độc tính khác ở độ 2-3 (trừ thiếu máu) điều trị hoá chất sẽ được trì hoãn cho đến khi các dòng này hồi phục. Trong quá trình điều trị có sử dụng thêm các thuốc hỗ trợ nhằm hạn chế tối đa các tác dụng phụ như thuốc chống nôn, chống tiêu chảy, các yếu tố kích thích tạo bạch cầu hạt trung tính, máu và các sản phẩm từ máu. • Xạ trị ngoài: Xạ trị ngoài sử dụng máy gia tốc tia tiểu khung, sử dụng kỹ thuật 4 trường chiếu hình hộp. Kỹ thuật xạ trị : - Tư thế bệnh nhân : + Nằm ngửa. + Hai tay đặt lên ngực. - Mô phỏng bằng máy mô phỏng hoặc CT mô phỏng: khi mô phỏng, để nhìn rõ giới hạn giữa âm đạo và cổ tử cung có thể đặt một gạc thấm thuốc cản quang vào âm đạo, hay bơm vào bóng Foley đặt bàng quang. Khi thực hiện điều trị luôn để bàng quang căng đầy nước để đẩy ruột non lên cao. - Trường chiếu xạ tiểu khung trước -sau: + Thân máy ở vị trí O độ. + Giới hạn trên thay đổi giữa S1-S2 hoặc L4-L5. + Giới hạn dưới: toàn bộ âm đạo bao gồm cả lỗ niệu đạo đối với giai đoạn II, III. + Giới hạn hai bên: 1/3 giữa chỏm cối. Để hạn chế tia xạ vào ruột non phải thực hiện che chì ở hai góc, tuỳ thuộc vào phim chụp bạch mạch mà thực hiện che chì ở phía dưới và đầu trên xương đùi. Thân máy quay 180 độ và giới hạn trường chiếu sau-trước là đồng dạng của trường chiếu phía trước. - Trường chiếu bên: + Máy quay 90 độ bên trái hoặc 270 độ bên phải. + Mục đích là để tia xạ hệ hạch chậu và giảm liều bề mặt của trường chiếu trước và sau. + Giới hạn trước: xương mu, giới hạn trước của trường chiếu bên không thẳng, hơi lõm. Đồng thời phải tạo ra một che chắn thích hợp cho một phần của ruột non. + Giới hạn sau: đối với những trường hợp xâm nhiễm vào dây chằng rộng, dây chằng tử cung-cùng cần phải xạ trị cả tiểu khung phía sau và mặt trước của xương cùng. + Giới hạn trên và dưới của trường chiếu bên như giới hạn trên và dưới của hai trường chiếu trước-sau đã được trình bày ở trên. Liều xạ và phân liều: + Phân liều: 1,8-2 Gy/ ngày, 5 ngày/tuần + Liều xạ: Tổng liều 50Gy, 30-36 Gy toàn bộ tiểu khung, tiếp theo 14-20 Gy có che chì vùng giữa (3-4cm). + Nâng liều 10 Gy cho các bệnh nhân có tổn thương lớn ở parametre hoặc hạch chậu. • Xạ trị áp sát suất liều cao: 8 Chuẩn bị bệnh nhân: + Bệnh nhân được thụt tháo trước khi điều trị. + Được sử dụng kháng sinh dự phòng. + Tiêm thuốc tiền mê trước khi thực hiện 10-15 phút. + Đặt sonde Foley bàng quang trong thời gian điều trị. Chuẩn bị dụng cụ, tính toán liều lượng và thực hiện điều trị. * Dụng cụ: bộ dụng cụ gồm các ống kim loại rỗng không chứa nguồn phóng xạ, gồm một ống đặt ở buồng tử cung và hai ống đặt ở vị trí túi cùng âm đạo - tử cung hai bên. Các ống này sau khi đặt vào đúng vị trí sẽ được liên kết với nhau bằng các vít cố định. * Phương pháp đặt bộ dụng cụ: thực hiện tại phòng thủ thuật, bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, sát trùng, bộc lộ CTC. ống không chứa nguồn xạ đặt trong buồng tử cung phù hợp với kích thước của buồng tử cung (từ đáy tử cung đến lỗ ngoài CTC), dụng cụ không có nguồn xạ đặt ở hai túi cùng bên và cố định cùng với ống đặt trong buồng tử cung. * Chụp phim mô phỏng: bệnh nhân được kiểm tra bằng cách chụp hai phim Xquang mô phỏng thẳng và nghiêng bằng máy Xquang mô phỏng. Khi đã đạt tiêu chuẩn bệnh nhân được đưa vào phòng điều trị và chờ nạp nguồn xạ Iridium 192 vào các ống đã đặt ở trên bằng máy. * Nguồn phóng xạ: sử dụng Iridum 192 (HDR). * Tính toán liều lượng: dựa trên các phim Xquang mô phỏng, được thực hiện qua hệ thống máy tính chuyên dụng. Làm việc nhóm kết hợp giữa bác sỹ xạ trị và kỹ sư vật lí giúp lập kế hoạch xạ trị tối ưu cho từng bệnh nhân cụ thể, nhằm đạt được liều tối đa tại khối u, giảm thiểu liều có hại cho mô lành xung quanh. * Thực hiện điều trị: sau khi kế hoạch xạ trị tối ưu được lựa chọn, kỹ thuật viên xạ trị sẽ lắp ống dẫn nguồn phóng xạ vào các ống dụng cụ đã đặt trên bệnh nhân. Nạp kế hoạch điều trị tối ưu vào hệ thống máy xạ trị áp sát, máy tính sẽ tự động điều khiển việc điều trị dựa theo đúng kế hoạch đã giả lập. * Thời gian và liều xạ trị: mỗi đợt điều trị là 8-30 phút, đặt 4-6 lần, mỗi tuần một lần, mỗi phân liều 5-7 Gy. Tổng liều điểm A 60 - 65 Gy (cả xạ trong và xạ ngoài). Tùy theo kích thước u nguyên phát, giai đoạn bệnh, đáp ứng với xạ trị của mô u mà tổng liều xạ trị có thể thay đổi để đạt hiệu quả tối ưu. * Kết thúc xạ trị áp sát: bệnh nhân được đưa về phòng thủ thuật, tháo bỏ bộ dụng cụ, vệ sinh, đặt gạc cầm máu tại CTC (nếu chảy máu). Theo dõi toàn trạng trong 30 - 45 phút sau thủ thuật trước khi cho bệnh nhân về buồng. 2.2.3.3. Quy trình đánh giá và theo dõi bệnh nhân A. Đánh giá kết quả điều trị * Đánh giá kết quả gần: thông qua tỉ lệ đáp ứng Đánh giá đáp ứng: kết hợp lâm sàng và MRI, theo tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng cho khối u đặc (RECIST): Đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một phần, bệnh giữ nguyên, bệnh tiến triển. * Đánh giá kết quả xa : qua theo dõi bệnh nhân bằng gửi thư mời đến khám lại, và bộ câu hỏi thiết kế sẵn. 9 Đánh giá thời gian sống thêm Thời điểm bắt đầu chọn bệnh nhân vào nghiên cứu: thống nhất lấy ngày bắt đầu tiến hành điều trị bệnh nhân. Sau khi kết thúc điều trị chúng tôi tiến hành hẹn khám định kỳ 3 tháng/lần cho bệnh nhân. Những bệnh nhân không đến khám lại sẽ được theo dõi và thu thập thông tin qua điện thoại hoặc qua thư có phiếu điều tra. Thời điểm kết thúc nghiên cứu (ngày rút khỏi nghiên cứu): + Ngày chết hoặc ngày xuất hiện tái phát, di căn do ung thư CTC trước thời điểm kết thúc nghiên cứu quy ước. + Ngày mất theo dõi: ngày khám bệnh cuối cùng còn sống, không có biểu hiện tái phát di căn, sau đó không có thông tin nào khác (sự kiện mất theo dõi này xảy ra trước thời điểm kết thúc nghiên cứu quy ước) + Bị kiểm duyệt: do hết thời gian nghiên cứu Hiệu quả can thiệp của nghiên cứu được đánh giá thông qua ước lượng thời gian sống thêm toàn bộ tại thời điểm 1 năm, 2 năm, 3 năm và 4 năm. - Tái phát sau điều trị: được xác định khi tổn thương xuất hiện tại chỗ tại vùng ≥ 6 tháng sau điều trị. Chẩn đoán tái phát qua khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm tế bào và MBH (nếu có thể thực hiện được). - Di căn sau điều trị: Các tổn thương di căn xa xuất hiện sau điều trị, chẩn đoán di căn dựa vào khám LS, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm tế bào và MBH (nếu có thể thực hiện được). - Thời gian sống thêm: là khoảng thời gian giữa thời điểm bắt đầu vào nghiên cứu và thời điểm kết thúc (rút khỏi) nghiên cứu. - Tình trạng người bệnh: Sống hay chết; sống khoẻ mạnh hay tái phát - di căn. - Sự kiện nghiên cứu là sự kiện chết đối với các tính toán sống thêm toàn bộ và sự kiện tiến triển, tái phát - di căn. - Thời gian sống thêm toàn bộ được tính từ khi bắt đầu điều trị tới lúc tử vong hoặc đến khi có thông tin cuối cùng. B. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn * Tác dụng phụ trên hệ huyết học, gan, thận Tiêu chuẩn đánh giá độc tính thuốc chống ung thư theo Tổ chức Y tế thế giới. Độc tính Độ 0 Độ I Độ II Độ III Độ IV Bạch cầu (x 10 3 ) ≥ 4 3 - 3,9 2 - 2,9 1-1,9 < 1 Bạch cầu hạt (x 10 3 ) ≥ 2 1,5 - 1,9 1 - 1,4 0,5-0,9 < 0,5 Huyết sắc tố (g/L) ≥ 125 100-24,9 80- 99,9 65-79,9 < 65 Tiểu cầu (x 10 3 ) 150- 450 75 - 149 50- 74,9 25-49,9 < 25 Gan (SGOT và/hoặc SGPT) ≤ 40 40,1-100 100,1- 200 200,1- 800 ≥ 800,1 Thận Creatinin (mmol/L) ≤ 120 120,1- 180 180,1- 360 360,1- 720 ≥ 720,1 * Biến chứng xa: trên hệ tiết niệu và tiêu hóa 10 [...]... 69,3% biến chứng muộn xảy ra trong năm thứ nhất; năm thứ 2 (14%); năm thứ 3 (1,2%); không gặp bệnh nhân nào có biến chứng vào năm thứ 4 Thời gian có biến chứng muộn sau điều trị trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 7,9 ± 5,5 tháng KIẾN NGHỊ Phác đồ kết hợp hóa chất Cisplatin, xạ ngoài và xạ trị áp sát suất liều cao trong điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB cần được áp dụng rộng rãi... đoạn IIBIIIB được điều trị kết hợp hóa chất Cisplatin, xạ ngoài và xạ trị áp sát suất liều cao tại Bệnh viện K từ tháng 8/2008 đến tháng 8/2011, kết quả như sau: 1 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 1.1 Kết quả gần - Tỉ lệ áp ứng toàn bộ cao (90,5%), trong đó áp ứng hoàn toàn (73,2%), áp ứng một phần (17,3%), bệnh giữ nguyên (5%) và bệnh bệnh tiến triển (4,5%) - Tỉ lệ áp ứng ở nhóm bệnh nhân ≥ 50 tuổi cao hơn nhóm bệnh... 2,8% 41,82% 6,4% 29,3% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi giống với tác giả Lê Phúc Thịnh về tỉ lệ bệnh nhân giai đoạn IIB và IIIB, tuy nhiên có sự khác biệt so với một số tác giả khác như Ngô Thị Tính, Cung Thị Tuyết Anh 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 4.2.1 Kết quả gần Kết quả áp ứng Bảng: Tỉ lệ áp ứng của hóa xạ đồng thời trong ung thư cổ tử cung Số Giai áp áp ứng áp ứng bệnh đoạn ứng hoàn một phần nhâ Tác... chảy và viêm trực tràng chảy máu trong nhóm xạ trị bằng Radium 226 là 46,9% và 32,7%; trong nhóm xạ trị bằng Caesium là 33,6% và 18,6% Như vậy, khi so sánh các biến chứng muộn trên hệ tiêu hóa và tiết niệu thì kết quả của chúng tôi và các tác giả trong nước có một đặc điểm chung là cao hơn so với các kết quả nghiên cứu ngoài nước KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 157 BN được chẩn đoán là ung thư cổ tử cung giai... sống thêm đi xuống rất nhanh điều này thể hiện các bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIB được điều trị bằng hóa xạ đồng thời có tỉ lệ tử vong cao vào năm thứ 4 sau khi kết thúc điều trị Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian sống trung bình là 42,1 ± 1,2 tháng Bảng 4.3: Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo một số nghiên cứu Hóa xạ trị đồng thời (thời gian sống toàn bộ) n Giai đoạn Shingo Kato at al... giả Cung Thị Tuyết Anh (2007) nghiên cứu trên 45 trường hợp UTCTC giai đoạn IIB-IIIB cho tỉ lệ áp ứng là 88,9% Trong kết quả nghiên cứu của Watanabe (2006) cho thấy tỉ lệ áp ứng chung của nhóm bệnh nhân giai đoạn IIB-IVA là 96% Qua tổng hợp số liệu các nghiên cứu ở trên cho thấy, tỉ lệ áp ứng của bệnh đối với phương pháp hóa xạ đồng thời rất cao Kết quả của nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ áp ứng. .. Tác giả Hong J.H khi nghiên cứu về tiên lượng của các thể mô bệnh học ung thư cổ tử cung cho thấy loại ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tuyến- vảy có tiên lượng xấu hơn so với ung thư biểu mô vảy Một nghiên cứu khác của tác giả Lea J.S khi so sánh giữa nhóm ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tuyến-vảy cho thấy ung thư biểu mô tuyến có tiên lượng tốt hơn so với ung thư biểu mô tuyến- 20... bệnh nhân, điều này đã được đề cập trong rất nhiều các nghiên cứu Kết quả nghiên cứu của tác giả Hee- Chul Park và cộng sự nghiên cứu trên 233 bệnh nhân ung thư 21 cổ tử cung giai đoạn IIIA-IIIB cho tỉ lệ sống 5 năm 60,6% Demanes DJ và cộng sự khi nghiên cứu trên 62 bệnh nhân từ giai đoạn I-IVA cho kết quả sống 5 năm đối với bệnh nhân nhom IIB và IIIB lần lượt là 47% và 39% Trong nghiên cứu của chúng... được điều trị bằng 23 phác đồ hóa chất kết hợp với xạ ngoài và xạ áp sát liều cao, tỉ lệ biến chứng muộn là 11,4%, trong đó có 4 trường hợp biến chứng đường tiêu hóa, 3 trường hợp viêm bàng quang do tia xạ Theo nghiên cứu của Ngô Thị Tính, biến chứng tiết niệu là 10,5%, tiêu chảy 60,5%, viêm trực tràng chảy máu là 54,4%, biến chứng chít hẹp trực tràng 3,4% Theo nghiên cứu của tác giả Bùi Diệu, biến chứng... giai đoạn IIIA Theo tác giả Cung Thị Tuyết Anh khi nghiên cứu trên 45 bệnh nhân được điều trị bằng hoá xạ trị đồng thời có sử dụng áp sát liều cao cho thấy bệnh nhân ở giai đoan IIB chiếm tỉ lệ 55,6%, giai đoạn IIIB là 44,4% Bảng: Giai đoạn bệnh của bệnh nhân nghiên cứu Tác giả Lê Phúc Thịnh (2005) Ngô Thị Tính (2005) Nguyễn Bá Đức và cs (2005) Cung Thị Tuyết Anh 2007 Rose và cs (1999) Nguyễn Tiến Quang . gia tốc trong điều trị ung thư cổ tử cung 1.7.6.2. Ứng dụng xạ trị áp sát trong điều trị UTCTC. * Xạ trị áp sát suất liều thấp * Xạ trị áp sát suất liều cao 1.7.6.3. Xạ trị phối hợp với hóa trị 1.7.6.4 xạ trị áp sát suất liều cao kết hợp xạ ngoài và Cisplatin trong điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIb-IIIb. 2. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của phác đồ xạ trị áp sát suất liều. liều cao kết hợp xạ ngoài và Cisplatin trong điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIb-IIIb. 2 3. Những đóng góp của luận án: - Khẳng định được vai trò và hiệu quả của xạ trị áp sát suất liều cao