Tài liệu thực hành đo lường sự kết hợp giữa nguy cơ và bệnh

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

Tài liệu thực hành (Bài 1)

I Hành chính

1 Tên môn học: Dịch tễ học

2 Tên bài: Đo l-ờng sự kết hợp giũa nguy cơ và bệnh

3 Bài giảng: Lý thuyết

4 Đối t-ợng: Sinh viên Y5 Đa khoa

5 Số tiết học: 2 tiết thực hành

6 Địa điểm giảng: Giảng đ-ờng

II Mục tiêu học tập

Sau khi học, học viên có khả năng:

1 Định nghĩa đ-ợc các chỉ số nguy cơ đo l-ờng sự kết hợp giữa nguy cơ và bệnh

2 Lập đ-ợc các bảng tính nguy cơ đo l-ờng sự kết hợp giữa nguy cơ và bệnh

3 Tính toán đ-ợc các chỉ số nguy cơ đo l-ờng sự kết hợp giữa nguy cơ và bệnh

III Nội dung

Tỷ lệ mới mắc trong nhóm tiếp xúc

với yếu tố nguy cơ

Tỷ lệ mới mắc trong nhóm không tiếp

xúc với yếu tố nguy cơ

1.1.2 Nguy cơ quy thuộc

Nguy cơ

tuyệt đối

=

Tỷ lệ mới mắc trong nhóm tiếp xúc - Tỷ lệ mới mắc trong nhóm không tiếp xúc

Đôi khi ng-ời ta còn biểu thị nguy cơ quy thuộc d-ới dạng phân số phòng bệnh (trong tr-ờng hợp yếu tố nguy cơ ở đây là yếu tố phòng bệnh) trong nhóm tiếp xúc nh- sau:

Tỷ lệ mới mắc trong nhóm có tiếp

xúc với yếu tố nguy cơ

- Tỷ lệ mới mắc trong nhóm không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ

Tỷ lệ mới mắc trong nhóm có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ

Nguy cơ tuyệt đối t-ơng ứng với tỷ lệ mới mắc, có nghĩa là tỷ lệ xuất hiện một bệnh hoặc một tình trạng sinh lý nào đó Nguy cơ tuyệt đối là một tỷ lệ cơ bản để từ đó ng-ời ta tính đ-ợc nguy cơ t-ơng đối và nguy cơ quy thuộc Các nhà lâm sàng sử dụng nguy cơ

t-ơng đối để biểu thị nguy cơ của một nhóm ng-ời có tiếp xúc với một yếu tố (nh- hút thuốc lá, cao huyết áp hoặc nhóm nam giới) so với nguy cơ của một nhóm đối chứng t-ơng

tự nh-ng không tiếp xúc với chính yếu tố đó (nh- không hút thuốc lá, không bị cao huyết áp hoặc bị nhóm phụ nữ)

Giả sử yếu tố xem xét ở đây là hút thuốc lá thì việc tính toán nguy cơ tuyệt đối cho các nhà lâm sàng biết đ-ợc nguy cơ mắc bệnh cao ở những ng-ời hút thuốc lá là bao nhiêu

so với nhóm những ng-ời không hút thuốc lá Những ng-ời hút thuốc lá có thể là nhóm có nguy cơ bị bệnh nào đó cao hơn (xét theo thói quen hút thuốc lá) và ng-ời ta có thể sử dụng thử nghiệm sàng lọc nhằm phát hiện những tr-ờng hợp mắc bệnh mà ch-a hề có biểu hiện lâm sàng Những yếu tố mà có liên quan đến tình trạng mắc một bệnh nào đó xét theo nguy

cơ thì đ-ợc ng-ời ta gọi là yếu tố nguy cơ đối với bệnh đó

Nguy cơ t-ơng đối chỉ ra lợi ích mà ng-ời bệnh có thể có đ-ợc, nếu yếu tố nguy cơ bị loại trừ Điều đó có ý nghĩa là khi yếu tố nguy cơ giảm xuống hoặc thay đổi (nh- cai thuốc lá) ng-ời ta có thể đo l-ờng nguy cơ t-ơng đối để đoán tr-ớc Nguy cơ t-ơng đối không đo l-ờng một xác suất mà một ai đó có yếu tố nguy cơ sẽ phát triển bệnh Ví dụ nếu ng-ời ta tính đ-ợc nguy cơ t-ơng đối (RR) liên quan với sự có mặt của yếu tố là 10, thì chỉ có ý nghĩa là xác suất mắc bệnh nào đó ở những ng-ời có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ cao hơn gấp 10 lần so với những ng-ời ở nhóm không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ Tuy nhiên trong tr-ờng hợp các bệnh hiếm thì những ng-ời có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ chỉ có cơ hội bị bệnh rất thấp Điều này rất rõ ràng trong các nghiên cứu về bệnh hiếm Ví dụ nh- nghiên cứu về những phụ nữ sử dụng viên thuốc tránh thai dài hạn có nguy cơ t-ơng đối bị bệnh ung th- gan cao Tuy nhiên tỷ lệ mới mắc bệnh này rất thấp do vậy nguy cơ t-ơng đối ở nhóm những ng-ời tiếp xúc có cao cũng ít có ý nghĩa trong việc so sánh lợi ích có thể thu

đ-ợc Điều này đặc biệt quan trọng cần phải chú ý trong các thiết kế nghiên cứu hồi cứu Trong các thiết kế nghiên cứu này, ng-ời ta không thể có đ-ợc tỷ lệ mới mắc trong nhóm tiếp xúc cũng nh- nhóm không tiếp xúc, do đó không thể áp dụng công thức tính nguy cơ t-ơng đối (RR) này đ-ợc mà phải -ớc tính gián tiếp thông qua tỷ suất chênh lệch và tình trạng mắc bệnh (OR)

Nguy cơ t-ơng đối biểu thị độ mạnh của sự kết hợp giữa một yếu tố nguy cơ và bệnh tật ở đây, nếu nguy cơ t-ơng đối mà cao, ng-ời ta th-ờng h-ớng tới xem xét vấn đề căn nguyên của bệnh Nguy cơ t-ơng đối rất có ích trong việc nghiên cứu tìm kiếm căn nguyên gây bệnh

Nguy cơ quy thuộc đo l-ờng con số nguy cơ tuyệt đối (tỷ lệ mới mắc) mà ng-ời ta có thể quy cho do một yếu tố nguy cơ cụ thể nào đó (ví dụ nh- hút thuốc lá) Nguy cơ quy thuộc đ-ợc tính toán bằng cách lấy tỷ lệ mới mắc bệnh ở nhóm tiếp xúc (nh- nhóm những ng-ời hút thuốc lá) trừ đi tỷ lệ mới mắc bệnh ở nhóm không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ (nhóm không hút thuốc lá) Con số dôi ra đó chính là nguy cơ quy thuộc gây nên hút thuốc lá Nói chung, nguy cơ quy thuộc chỉ ra phần khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa nhóm tiếp xúc và nhóm không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ nghiên cứu gây ra Nguy cơ quy thuộc là một số đo rất cần thiết để đo l-ờng tác động của một yếu tố nguy cơ (hoặc một yếu tố có tính chất phòng bệnh) lên sức khoẻ của cộng đồng, đặc biệt là nguy cơ quy thuộc quần thể rất có ý nghĩa đối với cán bộ lập kế hoạch sức khoẻ cho cộng đồng Bởi vì nó đo l-ờng lợi ích có thể có đ-ợc nếu yếu tố nguy cơ làm giảm đi trong quần thể dân c-

tính chất gia đình có nguy cơ t-ơng đối RR bị ung th- đại tràng cao cấp 20 lần so với những bệnh nhân mà không bị bệnh polip mang tính chất gia đình Nh-ng tỷ lệ mới mắc ung th-

đại tràng xảy ra do bị bệnh polip mang tính chất gia đình lại rất nhỏ trên quần thể làm cho chỉ số này ít có ý nghĩa Do đó, để có ý nghĩa điều cần thiết là yếu tố nguy cơ cần có cả nguy cơ t-ơng đối cao và yếu tố này cũng phải là khá phổ biến gặp trong quần thể để nó đủ

ảnh h-ởng lên tỷ lệ mới mắc bệnh trong quần thể

2 Lập bảng tính đo l-ờng sự kết hợp giữa nguy cơ và bệnh

Ie-I0

3 Tính toán và giải thích đ-ợc các chỉ số nguy cơ đo l-ờng sự kết hợp giữa nguy cơ và bệnh

1 Từ kết quả ở bảng 1 sau đây, hãy tính:

a) Nguy cơ t-ơng đối giữa nhóm những ng-ời hút thuốc lá và nhóm không hút thuốc lá b) Nguy cơ quy thuộc cho những ng-ời hút thuốc lá

Bảng 1- Tỷ lệ chết do bệnh ung th- phổi ở những ng-ời tuổi từ 35 trở lên

Tỷ lệ chết do ung th- phổi trên 1000 ng-ời tuổi >

35, hàng năm Những ng-ời không hút thuốc lá

Những ng-ời hút thuốc lá

0,07 0,96

2 Hãy giải thích kết quả thu đ-ợc dựa vào số liệu của bài tập trên theo cách hiểu của anh hay chị

3 Việc sử dụng, tính toán nguy cơ t-ơng đối có giúp ích gì cho các đối t-ợng sau đây: a) Các nhà lâm sàng;

b) Các nhà nghiên cứu

4 Việc sử dụng, tính toán nguy cơ quy thuộc có giúp ích gì cho các đối t-ợng sau đây: a) Những ng-ời chịu trách nhiệm các ch-ơng trình mang tính chất phòng bệnh

b) Những ng-ời chịu trách nhiệm lập kế hoạch y tế ở tuyến trung -ơng

5 a) Nguy cơ tuyệt đối đo l-ờng cái gì?

b) Nó đ-ợc sử dụng khi nào?

6 Nam giới ở lứa tuổi 35 mà nghiện hút thuốc lá nặng có nguy cơ t-ơng đối bị ung th- phổi

là 14 Hãy tính xác suất cho một ng-ời nam giới 35 tuổi hút thuốc lá nặng mắc ung th- phổi trong năm

7 Một nghiên cứu đ-ợc tiến hành trên quần thể ở 2 khu vực nông thôn và thành thị nhằm đo l-ờng sự xuất hiện bệnh ung th- đo l-ờng hô hấp Hãy tính nguy cơ t-ơng đối (RR) và nguy

cơ quy thuộc (AR) so sánh hai khu vực dựa trên 3 loại tỷ lệ đo l-ờng sự xuất hiện bệnh sau

a) Mắc bệnh cúm

b) Mắc các triệu chứng khó chịu trong ng-ời sau khi nhận vacxin

c) Hãy giải thích kết quả tính toán đ-ợc bằng sự hiểu biết của anh hay chị?

9 Trong một nghiên cứu về tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim đ-ợc tiến hành ở nhóm đàn ông có gia đình và nhóm đàn ông sống độc thân Kết quả thu đ-ợc nh- sau:

Tỷ lệ bị nhồi máu cơ tim ở đàn ông

40 - 64 tuổi (tỷ lệ chuẩn hoá theo tuổi)

Tỷ lệ mới mắc 100000 năm - ng-ời

Tỷ lệ tử vong

100000 năm - ng-ời Nhóm có gia đình

Hãy tính nguy cơ t-ơng đối trong các tình huống sau:

a) Mắc nhồi máu cơ tim của nhóm đàn ông có gia đình so với nhóm sống độc thân b) Tử vong do nhồi máu cơ tim của nhóm đàn ông có gia đình so với nhóm sống độc thân

c) Hãy giải thích kết quả tính toán nêu trên

3 a) Nguy cơ t-ơng đối giúp cho các nhà lâm sàng biết đ-ợc mức độ nguy cơ gia tăng mà bệnh nhân có tiếp xúc với một yếu tố nào đó (nh- hút thuốc lá, cao huyết áp, l-ợng Cholesterol máu cao) có đ-ợc so với một bệnh nhân không tiếp xúc với yếu tố đó Nguy cơ t-ơng đối có khả năng giúp các nhà lâm sàng xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc một bệnh nào đó Nh-ng nó không cung cấp cho các nhà lâm sàng nguy cơ tuyệt đối mắc bệnh đó

b) Nguy cơ t-ơng đối đo l-ờng độ mạnh của sự kết hợp giữa yếu tố nguy cơ và bệnh Nếu nguy cơ t-ơng đối mà cao, th-ờng gợi ý cho các nhà nghiên cứu h-ớng tới vấn đề căn nguyên hoặc nguyên nhân gây bệnh

4 a) Nguy cơ quy thuộc đo l-ờng tác động ảnh h-ởng của một yếu tố nguy cơ nào đó loại trừ lên tỷ lệ mới mắc bệnh Ví dụ các ch-ơng trình phòng bệnh chẳng hạn, ng-ời ta th-ờng

sử dụng chỉ số này để chứng minh về cơ bản tác động phòng bệnh của ch-ơng trình

b) Việc xác định nguy cơ quy thuộc đối với từng loại tiếp xúc khác nhau hỗ trợ cho vấn

đề lập kế hoạch dịch vụ y tế

5 a) Nguy cơ tuyệt đối đo l-ờng con số mới mắc bệnh hay nói cách khác nó đo l-ờng tốc

độ xuất hiện bệnh

b) Nó đ-ợc sử dụng trong các tình huống mang tính chất dự đoán

6 Nếu chỉ đ-a ra một mình con số nguy cơ t-ơng đối thì không thể tính đ-ợc

60-15=45x10-5 trong 1năm 315-80=235x10-5

trong 5 năm

275 –70=205x10-5

8 a) Tỷ lệ mới mắc tích luỹ (CIe) ở nhóm nhận vacxin là :

3/95 = 316 x 10-4

Tỷ lệ mới mắc tích luỹ (CIo) ở nhóm không nhận vacxin là :

(hay nhóm nhận vacxin giả)

= 1,1 0,24

b) Tình trạng xuất hiện mắc bệnh cúm trong nhóm nhận vacxin thật chỉ là 20% so với nhóm nhận vacxin giả (hay nói cách khác giảm đ-ợc 80%) Sự xuất hiện tình trạng khó chịu trong ng-ời sau khi nhận vacxin ở nhóm nhận vacxin thật cao hơn 10%

9

a) Nguy cơ t-ơng đối RR = 1371

= 1,1 1228

b) Nguy cơ t-ơng đối RR = 498

= 0,7 683

c) Tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim ở những ng-ời đàn ông có gia đình thấp hơn so với những ng-ời đàn ông sống độc thân hoặc có thể giải thích là nhồi máu cơ tim nhẹ hơn (hoặc đ-ợc chăm sóc tốt hơn) ở những ng-ời đàn ông có gia đình so với những ng-ời đàn

ông sống độc thân

Tài liệu thực hành (bài 2)

6 Địa điểm giảng: Giảng đ-ờng

7 Họ tên giảng viên: Nguyễn Minh Sơn

II Mục tiêu

Số trẻ d-ới 1 tuổi đ-ợc tiêm và uống đủ 6 loại vác xin

/trong khu vực/trong năm xác định

Tổng số trẻ đẻ sống / trong khu vực đó trong cùng năm x100

1.3 Tỷ lệ phụ nữ đẻ đ-ợc khám thai 3 lần trở lên trong một kỳ có thai

Tỷ lệ phụ nữ đẻ

đ-ợc khám thai =

3 lần trở lên (% )

Số phụ nữ đẻ đ-ợc khám thai từ 3 lần trở lên trong lần có

thai đó/trong khu vực/trong năm xác định

Tổng số phụ nữ đẻ / trong khu vực/ trong năm đó x 100

1.4 Tỷ lệ nghiện hút

khái niệm: là tỷ lệ số ng-ời th-ờng xuyên sử dụng và phụ thuộc vào các chất gây nghiện

nh- co-ca-in, móc-phin, cần xa, thuốc phiện trên 1000 dân thuộc một khu vực trong một

khoảng thời gian xác định

2 Đo l-ờng Tỷ lệ tử vong

2.1 Tỷ lệ chết thô (Crude Birth Rate viết tăt là CBR)

Số chết vì mọi nguyên nhân/quần thể/thời gian

CBR = -

Số dân trung bình /quần thể/thời gian đó

2.2 Tỷ suất chết theo nhóm tuổi (age-specific-death)

Là một tỷ lệ chết cho một nhóm tuổi Tử số và mẫu số cùng chung một nhóm tuổi

2.3 Tỷ lệ chết theo nguyên nhân (Mortality Rate viết tắt là MR)

Số chết vì bệnh đó/quần thể/khoảng thời gian

MR = - Tổng số mắc vì bệnh đó/quần thể/thời gian đó

2.4 .Tỷ lệ chết trên mắc (Case Fatality Rate)

Số chết vì bệnh/quần thể/thời gian

CFR = - Tổng số mắc bệnh đó/quần thể/thời gian đó

3 Một số tỷ suất tử vong và tỷ lệ mắc th-ờng dùng trong dịch tễ học

3.1 Tỷ lệ chết chu sinh (Perinatal Fetal Rate)

Định nghĩa chết chu sinh: là số trẻ chết khi còn trong bụng mẹ đ-ợc 28 tuần thai nghén rồi

đến khi sinh ra đ-ợc d-ới 1 tuần

Số chết chu sinh/quần thể/thời gian

PFR = - Tổng số trẻ đẻ sống/quần thể/thời gian đó

3.2 Tỷ lệ chết sơ sinh (Infant Mortality Rate)

Số chết d-ới 1 tháng tuổi/quần thể/thời gian

IMR = - Tổng số trẻ đẻ sống/quần thể/thời gian đó

3.3 Tỷ lệ chết trẻ em d-ới 1 tuổi

Tỷ lệ chết

TE <1 tuổi =

(p1000)

Số trẻ d-ới 1 tuổi chết thuộc một khu vực trong năm xác định

Tổng số trẻ đẻ sống thuộc khu vực đó trong năm

Số trẻ d-ới 5 tuổi chết thuộc một khu vực trong năm xác định

Tổng số trẻ đẻ sống thuộc khu vực đó trong năm

Tổng số trẻ đẻ sống thuộc khu vực đó trong năm x 100.000

3.7 Tỷ lệ mắc (hoặc chết) do 5 tai biến sản khoa

Là số bà mẹ mắc hoặc chết do 5 tai biến sản khoa (băng huyết, nhiễm trùng, uốn ván, sản giật, vỡ tử cung) tính trên 1000 trẻ sống thuộc một khu vực trong một thời gian xác

định Chỉ số này đánh giá chất l-ợng công tác chăm sóc bà mẹ, thai sản và sinh đẻ

Công thức tính:

Tỷ lệ mắc (chết) do

5 tai biến =

sản khoa (p1000)

Số bà mẹ mắc(hoặc chết) do một trong 5 tai biến sản khoa

thuộc một khu vực trong một năm xác định

Tổng số trẻ đẻ sống thuộc khu vực đó trong cùng năm x 1000

1) Biến động tự nhiên: Số sinh - số chết

2) Biến động cơ học: Số nhập c- - số di c- đi nơi khác

5 Công thức tính chung là:

Tỷ trọng l-ợt mắc bệnh

hoặc chết do bệnh =

Y* tại bệnh viện %

Số l-ợt bênh nhân mắc (hoặc chết do) bệnh Y* tại các bệnh

viện thuộc một khu vực trong năm xác định

Tổng số l-ợt bệnh nhân vào điều trị (hoặc chết) tại các bệnh

viện của khu vực đó cùng năm

Dân số trung bình thuộc khu vực đó trong cùng thời gian x 100.000

IV Tài liệu học tập chủ yếu cho sinh viên

1 Dịch tễ học Y học, Bộ môn Dịch tễ học, Tr-ờng Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học

Tài liệu thực hành (Bài 3)

I hành chính

1 Tên môn học: Dịch tễ học

2 Tên bài giảng: Sàng tuyển phát hiện bệnh sớm

3 Đối t-ợng: Y5 đa khoa

4 Thời gian giảng: 02 tiết

5 Địa điểm giảng: Giảng đ-ờng

6 Tên ng-ời biên soạn: Ths Đào Thị Minh An

II Mục tiêu học tập

Sau khi học, học viên có khả năng:

1 Trình bày đ-ợc định nghĩa, mục đích và tiêu chuẩn của bệnh đ-ợc sàng tuyển

2 Lập đ-ợc bảng tính để tính toán độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự

3 Tính toán, phiên giải đ-ợc độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự đoán

Nội dung giảng:

1 Định nghĩa và mục đích của sàng tuyển

1.1 Định nghĩa sàng tuyển :

Là áp dụng một biện pháp kỹ thuật (trắc nghiệm) để phát hiện một bệnh trạng ở thời kỳ sớm

(ch-a biểu hiện triệu chứng lâm sàng dễ thấy) trong một cộng đồng

 Trắc nghiệm không phải là chẩn đoán xác định

 Tách lọc, phát hiện những cá thể có nguy cơ phát triển bệnh

 B-ớc tiếp của sàng tuyển là theo dõi và chẩn đoán xác định và can thiệp sớm

1.2 Mục đích của sàng tuyển trong phát hiện bệnh sớm trong cộng đồng

 Phòng bệnh cho một cộng đồng

 Tiết kiệm ngân sách, nguồn lực trong điều trị

1.3 Những tiêu chuẩn bệnh của một bệnh đ-ợc sàng tuyển

1.3.1 Tính chất nghiêm trọng

Những bệnh nguy hiểm đe doạ cuộc sống ví dụ K vú, thiểu năng tuyến giáp bẩm sinh

 Chi phí hiệu quả : Chi phí và khả năng loại trừ hoặc cải thiện các hậu quả do bệnh gây

ra

 đạo đức:

Hậu quả của chẩn đoán và điều trị sai

1.3.2 Khả năng phát hiện cao ở giai đoạn tiền lâm sàng

Cao huyết áp, K bàng quang, K vú ở những cá thể có phơi nhiễm yếu tố nguy cơ

Tiên l-ơng khả quan

Ví dụ:

 K tử cung có giai đoạn tiền lâm sàng kéo dài chục năm sàng tuyển có tiên l-ợng tốt

 K phổi giai đoạn tiền lâm sàng rất ngắn (tháng) sàsng tuyển không có ý nghĩa 1.3.4 Tỉ lệ hiện có tiền triệu trong giai đoạn tiền lâm sàng của bệnh trong quần thể cao

Ví dụ: Quần thể có nguy cơ cao về một bệnh nào đó

Cao huyết áp là bệnh đạt đ-ợc tất cả các yêu cầu của một bệnh cần sàng tuyển:

 Tỉ lệ tử vong cao

 Có khả năng phát hiện trong giai đoạn sớm của bệnh

 điều trị sớm giảm tỉ lệ bệnh tật và tử vong

 Tỉ lệ hiện mắc cao huyết áp trong quần thể cao

Tiêu chuẩn cho bệnh sàng tuyển có thể thay đổi trong một số tr-ờng hợp đặc biệt

Ví dụ: Bệnh Phenylketonuria (PKU)

 Tỉ lệ mắc 1/15.000 (rất thấp)

 Hậu quả nghiêm trong: chậm phát triển trí tuệ

 Can thiệp từ khi lọt lòng cải thiện tốt tình trạng bệnh

 Trắc nghiệm sàng tuyển đơn giản, chính xác, rẻ tiền

Vẫn tiến hành sàng tuyển PKU ở một số n-ớc

1.4 Tiêu chuẩn lựa chọn trắc nghiệm sàng tuyển

- Nguyên tắc chọn trắc nghiệm sàng tuyển

 Cần có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (trên 80%)

 Tùy từng loại bệnh sàng tuyển, mục đích sàng tuyển lựa chọn độ nhạy và độ đặc hiệu thích hợp

 Việc lựa chọn ng-ỡng là ranh giới (cut off) giữa có bệnh và không có bệnh và khoảng không rõ ràng (grey zone) là một quyết định tuỳ thuộc từng tr-ờng hợp, tuỳ mục đích của sàng tuyển, tuỳ thuộc hậu quả của một tr-ờng hợp bỏ sót hoặc d-ơng tính giả

 Việc lựa chọn ng-ỡng này ảnh h-ởng tới cả độ nhạy và độ đặc hiệu: độ nhạy tăng sẽ giảm độ đặc hiệu và ng-ợc lại

Ví dụ: chọn ng-ỡng chẩn đoán cao huyết áp

 Huyết áp tâm tr-ơng 88mm Hg

 Huyết áp tâm tr-ơng 110 mm Hg

a Trắc nghiệm có độ nhạy cao

 Bệnh nguy hiểm không thể bỏ qua

 Bệnh có thể chữa đ-ợc

 Tình trạng d-ơng tính giả không gây tổn th-ơng tâm lý và kinh tế của những ng-ời đ-ợc sàng lọc d-ơng tính giả

b Trắc nghiệm có độ đặc hiệu cao

 Bệnh trầm trọng khó hoặc không điều trị khỏi

 Tình trạng d-ơng tính giả gây tổn th-ơng tâm lý và kinh tế

c Giá trị dự đoán d-ơng tính cao

 Bệnh mà quá trình điều trị cho những tr-ờng hợp d-ơng tính giả có thể gây những hậu quả nghiêm trọng

d Giá trị dự đoán âm tính cao

 Bệnh hiểm nghèo nh-ng có khả năng điều trị đ-ợc

 Bệnh mà tình trạng d-ơng tính giả cũng nh- âm tính giả đều gây những tổn th-ơng nghiêm trọng

2 Lập đ-ợc bảng tính để tính toán độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự

a/a+b giá trị dự đoán d-ơng d/(c+d) giá trị dự đoán âm b/(a+b) d-ơng tính giả c/(c+d) âm tính giả

- Tính giá trị của các trắc nghiệm (Validity): Khả năng phát hiện đúng tình trạng có hoặc không có bệnh

- Độ nhạy: Xác suất xuất hiện trắc nghiệm d-ơng tính ở những cá thể thực sự ở trong tình trạng tiền lâm sàng cần phát hiện

- Độ đặc hiệu: Xác suất xuất hiện trắc nghiệm âm tính ở những cá thể thực sự không ở trong tình trạng tiền lâm sàng cần phát hiện

- Độ tin cậy của trắc nghiệm(reliability): Sự thống nhất trong các kết quả khi lặp lại trắc nghiệm đó trên cùng các đối t-ợng và trên cùng điều kiện thực hiện

2.2.Yếu tố ảnh h-ởng tới các giá trị của trắc nghiệm

- Những thay đổi sinh học liên quan tới biểu hiện bệnh trạng đ-ợc làm trắc nghiệm

Ví dụ: chỉ số huyết áp sẽ có những thay đổi đáng kể trên cùng một cá thể ở những thời điểm

và hoàn cảnh khác nhau

- Những ảnh h-ởng từ chính trắc nghiệm sàng tuyển

Ví dụ: Huyết áp thuỷ ngân dùng đo huyết áp

- Những ảnh h-ởng từ bản thân ng-ời làm trắc nghiệm sàng tuyển

Ví dụ: Sự khác biệt trong cách đo l-ờng trắc nghiệm ở các lần trắc nghiệm trên các cá thể khác nhau

- Những ảnh h-ởng từ những ng-ời làm trắc nghiệm khác nhau

Ví dụ: Sự khác biệt trong đo l-ờng trắc nghiệm giữa những ng-ời làm trắc nghiệm

- Giá trị dự đoán của 1 trắc nghiệm phụ thuộc:

- ảnh h-ởng của tỉ lệ hiện mắc tới giá trị dự đoán d-ơng tính

Sử dụng nghiệm pháp sàng tuyển trong 10000 ng-ời để phát hiện bệnh nhân đái tháo

đờng; những ng-ời có nồng độ đờng máu  180mg/dl đợc coi là dơng tính

- Có 164 ng-ời dơng tính thay vì 54 ng-ời

- 98 trong số 164 ng-ời dơng tính trong số 9850 ng-ời không có bệnh đái đ-ờng (theo nghiệm pháp chuẩn)

2 Tính “độ nhạy”, “độ đặc hiệu” v¯ “giá trị tiên đoán dơng tính của bảng số liệu mới n¯y”?

3 Khi ta giảm nồng độ đờng máu coi là d-ơng tính từ 180 xuống 130mg/dl, ảnh ởng nào đã xảy ra trên kết quả dơng tính giả, kết quả âm tính giả, và kết quả giá trị tiên

h đoán d-ơng tính?

4 Hiệu quả này ảnh h-ởng đến “độ nhạy” v¯ “độ đặc hiệu” nh thế nào?

5 Nếu nghiệm pháp chỉ đợc coi là dơng tính khi nồng độ đ-ờng máu cao trên 180mg/dl, khi đó:

a Hiệu qu° n¯y tác động trên “độ nhạy” v¯ “độ đặc hiệu” nh thế nào?

b Hiệu quả này tác động lên số âm tính giả và dơng tính giả nh thế nào?

6 Trong bảng số liệu đầu tiên, giả thuyết tỷ lệ bệnh đái đờng tồn đọng tăng từ 1,5% (150/10000) lên 2%, và giả thuyết độ nhạy và độ đặc hiệu vẫn giữ nguyên, hãy tính giá trị tiên đoán d-ơng tính của nghiệm pháp?

7 Giả thuyết khả năng chẩn đoán sàng tuyển là 1000 ng-ời/tuần, giả thuyết bệnh có

tỷ lệ tồn đọng là 2%, giả thuyết nghiệm pháp có độ nhạy là 95% và độ đặc hiệu là 90%

a Hỏi bao nhiêu ng-ời sàng tuyển có nghiệm pháp d-ơng tính mỗi tuẫn?

b Trong số họ, bao nhiêu ng-ời d-ơng tính của nghiệm pháp là bao nhiêu?

c Giá trị tiên đoán d-ơng tính của nghiệm pháp là bao nhiêu?

8 Hãy cho thí dụ một hai bệnh mà nghiệm pháp sàng phát hiện bệnh sớm có ý nghĩa thuận lợi cho:

Giá trị tiên đoán dơng tính của nghiệm pháp = 34/54 hoặc 63%

2 Bảng số liệu đợc thay đổi nh sau:

Tổng số 150 9850 10000

Độ nhạy = 66/150 hoặc 44%

Độ đặc hiệu = 9752/9850 hoặc 99%

Giá trị tiên đoán d-ơng tính của nghiệm pháp = 66/164 hoặc 40%

3 Coi là d-ơng tính khi giảm nồng độ đ-ờng máu sẽ làm tăng số d-ơng tính giả và làm giảm số âm tính giả, làm giảm giá trị tiên đoán d-ơng tính của nghiệm pháp

4 Độ nhạy sẽ tăng và độ đặc hiệu sẽ giảm

5 a Coi là d-ơng tính khi tăng nồng độ đờng máu sẽ làm độ nhạy giảm và làm độ

7 Bảng số liệu cho 1 tuần sẽ trở thành

Kết quả sàng tuyển

Chẩn đoán bằng biện pháp

Có bệnh Không bệnh Dơng tính

a Nghiên cứu bảng trên cho thấy 117 ng-ời d-ơng tính hàng tuần

b Trong số họ, 19 ng-ời dơng tính thật và 98 ng-ời d-ơng tính giả

c Giá trị tiên đoán d-ơng tính của nghiệm pháp là 19/117 hoặc 16,2%

8 a 2 thí dụ về nghiệm pháp sàng tuyển có ích cho cá nhân

1) Sàng phát hiện ung th cổ tử cung bằng xét nghiệm tế bào học âm đạo 2) Sàng phát hiện ung th vú bằng chụp vú đồ có ích cho phụ nữ trên 50 tuổi

b 2 thí dụ về nghiệm pháp sàng tuyển có ích cho cộng đồng

1) Sàng tuyển phát hiện nhiễm liên cầu khuẩn phòng thấp khớp

2) Nghiệm pháp trong da phát hiện bệnh lao

Tài liệu tham khảo

1 Dịch tễ học Y học – nhà xuất bản Y học, Hà nội 1993

2 Vệ sinh môi tr-ờng – Dịch tễ, tệp II, nhà xuất bản y học, Hà nội 1997

3 Thực hành dịch tễ học – nhà xuất bản Y học, Hà nội 1993

4 Tài liệu phát tay

Tài liệu học tập (bài 4)

i Hành chính

1 Môn : Dịch tễ học

2 Tên bài giảng: Chẩn đoán sức khoẻ cộng đồng

3 Bài giảng: Lý thuyết/thực hành

4 Đối t-ợng: Sinh viên Y5 Đa khoa

5 Số tiết học: 2 tiết thực hành

6 Địa điểm giảng: Giảng đ-ờng

7 Họ tên giảng viên: Nguyễn Minh Sơn

ii Mục tiêu

Sau khi học, học viên có khả năng:

1 Nêu đ-ợc định nghĩa và các khái niệm cơ bản, sự khác nhau giữa chẩn đoán cộng đồng

và chẩn đoán cá nhân

2 Trình bày đ-ợc vai trò của nghiên cứu ngang trong chẩn đoán sức khoẻ cộng đồng

3 Trình bày đ-ợc 15 b-ớc tiến hành điều tra sức khoẻ cộng đồng

III Nội dung

1 Sự khác nhau giữa chẩn đoán cộng đồng và chẩn đoán cá nhân tại bệnh viện

1.1 Định nghĩa cộng đồng và chẩn đoán cộng đồng:

Cộng đồng (community):

- Một nhóm ng-ời đ-ợc tổ chức thành một đơn vị, có chung một đặc tr-ng, một quyền lợi hay một mối quan tâm nào đó Cộng đồng có thể nhỏ nh- một xóm, một cụm dân c- , một bệnh viện, tr-ờng học, xã, huyện đến những vùng rộng lớn nh- một quốc gia Mỗi cộng đồng nh- vậy có những vấn đề sức khoẻ của riêng mình

Chẩn đoán sức khỏe cộng đồng:

- Mô tả sự phân bố những đặc tr-ng của sức khỏe trong cộng đồng, và có thể phát hiện ra những yếu tố nguy cơ của chúng, từ đó cho phép ta xác định đ-ợc những nhóm ng-ời có nguy cơ cao với một số bệnh nào đó, những sự kiện quan trọng (sống, chết ) hoặc hành

vi sức khỏe liên quan đến các dịch vụ y tế

Sơ đồ phân biệt sự khác nhau giữa chẩn đoán cá nhân, gia đình và cộng đồng:

Chẩn đoán cá nhân Chẩn đoán gia đình Chẩn đoán cộng đồng

- Theo dõi và giám sát

- Thay đổi điều trị

- Đánh giá kết quả

- Nh- chẩn đoán cá nhân

- So sánh thực sự khác nhau

- Liên quan với các yếu

tố môi tr-ờng và hành

vi

- Lập ch-ơng trình chăm sóc

- Đánh giá

- Nh- chẩn đoán cá nhân và gia đình

- Đòi hỏi nhiều thông tin và thời gian

- Điều tra chọn mẫu

- phải sử dụng nhiều kỹ thuật để thu thập thông tin

- Khai thác cùng một lúc cả thông tin về cả bệnh và yếu tố nguy cơ

- Sàng tuyển

Y tế cộng đồng-sức khoẻ cộng đồng (public health-community health): là một trong những

cố gắng của toàn xã hội nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ của mọi ng-ời thông qua các hoạt động tập thể hay xã hội Nó là sự kết hợp các ngành khoa học, các thực hành và quan niệm về sức khoẻ nhằm giữ gìn và nâng cao sức khoả cho mọi ng-ời thông qua các hoạt

động tập thể Các ch-ơng trình nhấn mạnh vào phòng bệnh và nhu cầu sức khoẻ của ng-ời dân

1.2 Mục tiêu chẩn đoán

- Xác định vấn đề sức khoẻ -u tiên của cộng đồng

- Mô tả tình hình sức khoẻ cộng đồng và các yếu tố nguy cơ

- Mô tả chiểu h-ớng sức khoẻ của cộng đồng

1.3 Nội dung đánh giá :

1 Điều tra nhân khẩu học, bao gồm thống kê sinh tử

2 Các nguyên nhân mắc bệnh và tử vong theo tuổi giới và nghề nghiệp

3 Sử dụng các dịch vụ y tế, đặc biệt là chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ em

4 Dinh d-ỡng và sự phát triển thể lực ở trẻ em

5 Thông tin về kinh tế, văn hoá xã hội, tập quán

6 Tổ chức cộng đồng

7 Sức khoẻ tâm thần, nguyên nhân của các stress

8 Môi tr-ờng, đặc biệt n-ớc, nhà ở, các vectơ truyền bệnh

9 Kiến thức, thái độ, thực hành có liên quan đến sức khoẻ

10 Dịch địa ph-ơng

11 Các loại dịch vụ và các nguồn lực sẵn có nh- nông nghiệp, thú y, xã hội

12 Hệ thống y tế

13 Sự tham gia của cộng đồng vào CSSKBĐ, và y học cổ truyền

14 Nguyên nhân thất bại của các ch-ơng trình sức khoẻ tr-ớc đó và những khó khăn thách thức tồn tại trong cộng đồng

- Việc làm/thất nghiệp

- Điều kiện lao động

- Đói nghèo

- Mất mùa

- Dinh d-ỡng- An toàn thực phẩm

- Kết hợp hai ph-ơng pháp định tính và định l-ợng trong quá trình khai thác thông tin bao gồm :

 Phỏng vấn hộ gia đình và cá nhân dựa vào bộ câu hỏi thiết kế có cấu trúc

đ-ợc in sẵn

 Phỏng vấn sâu các đối t-ợng chọn (câu hỏi mở)

 Thảo luận nhóm tập trung

 Quan sát

 Khám lâm sàng

 Xét nghiệm

 Thu thập có chọn lọc các số liệu sẵn có (ph-ơng pháp hồi cứu)

 Vẽ bản đồ dịch tễ mô tả tình hình sức khoẻ bệnh tật và nguồn lực sẵn có của cộng đồng

2 Vai trò nghiên cứu ngang trong điều tra sức khoẻ cộng đồng :

- Phải tính cỡ mẫu và chọn mẫu đúng thủ tục

2.2 Kết quả của nghiên cứu ngang:

- Đáp ứng mục tiêu của chẩn đoán cộng đồng

- Giúp các nhà quản lý y tế trong điều hành, đánh giá tình trạng sức khỏe, đánh giá các ch-ơng trình y tế và các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân

- Hình thành đ-ợc một giả thuyết có tính chất nguyên nhân vấn đề nghiên cứu

- Có thể cho một -ớc l-ợng về số mới mắc (Incidence) nếu tiến hành hai cuộc điều tra ngang

3 Các b-ớc lập kế hoạch một cuộc điều tra sức khỏe cộng đồng

Sơ các b-ớc tiến hành điều tra sức khoẻ cộng đồng

B-ớc 1 Xác định vấn đề nghiên cứu

Tại sao xác định vấn đề -u tiên?

Trong một cộng đồng th-ờng có rất nhiều vấn đề đ-ợc phát hiện, vấn đề nào cũng cần phải giải quyết nh-ng nguồn lực và thời gian có hạn vậy làm thế nào để xác

định đ-ợc việc gì cần làm tr-ớc, việc gì cần làm sau Đó chính là quá trình xác định vấn đề -u tiên

Ai chọn vấn đề -u tiên?

Trong nghiên cứu có tham gia, ng-ời nghiên cứu có thể làm việc này, tuy nhiên tuỳ thuộc vào mức độ tham gia, những ng-ời điều hành cấp tỉnh, huyện, xã, thôn và chính các thành viên trong cộng đồng

Làm thế nào để chọn -u tiên?

A/ Những Tiêu chuẩn để xác định vấn đề -u tiên

1 Tính phổ biến của vấn đề: vấn đề đó có th-ờng xuyên xảy ra không? Nhiều cá thể hay nhiều hộ gia đình th-ờng xuyên gặp phải không? Nó xảy ra nhiều lần trong năm và có lan truyền từ vùng này sang vùng khác không?

2 Tính trầm trọng của vấn đề: Hậu quả của nó mang đến có nghiêm trọng không (dễ trùng lặp với tính phổ biến)

3 Cộng đồng có nguyện vọng giải quyết vấn đề này và nếu giải quyết sẽ mang lại lợi ích và phù hợp với cộng đồng

4 Khả năng thực thi: thời gian, kỹ thuật thích hợp, nhân lực và vật lực

B/Các b-ớc tiến hành xác định -u tiên

B-ớc 1: liệt kê các vấn đề cần giải quyết

B-ớc 2: Xây dựng thang điểm

B-ớc 3: Tiến hành cho điểm

B-ớc 4: Xác định -u tiên bằng cách tính điểm (điểm cao nhất)

Ví dụ : Xếp loại -u tiên của 5 vấn đề của một cộng đồng bằng ph-ơng pháp cho điểm

Kết quả vấn đề 3 đ-ợc xếp -u tiên số 1, vấn đề 5 -u tiên 2 và vấn đề 4 -u tiên 3…

B-ớc 2 Thảo luận với lãnh đạo địa ph-ơng

a) Việc cần làm tr-ớc tiên là phải thông báo cho các nhà lãnh đạo cộng đồng biết kế hoạch

điều tra và thảo luận để họ đồng ý và cộng tác tiến hành điều tra Những nội dung sau cần

đ-ợc thảo luận thông báo và giải thích:

- Mục tiêu và nội dung của nghiên cứu

- Địa điểm, thời gian và đối t-ợng nghiên cứu

- Sự hợp tác và tham gia đóng góp của cộng đồng về nhân lực, vật liệu nghiên cứu, kinh phí nếu có

- Những ích lợi từ kết quả nghiên cứu cho cộng đồng

Những điểm chú ý khi thông báo: Tránh gây ấn tượng “l¯ một cuộc điều tra kinh tế, tránh tạo sự mong đợi về một sự viện trợ về kinh tế hay thuốc chữa bệnh từ cấp trên hoặc từ bên ngo¯i”

b) Những ng-ời cần đ-ợc thông báo gồm:

- Những nhà lãnh đạo địa ph-ơng

- Các nhân viên y tế và cán bộ lãnh đạo cấp trên

- Các nhân viên hành chính và y tế địa ph-ơng

- Đối t-ợng điều tra hay ng-ời đại diện của họ

c) Cuối cùng cần tiến hành một chuyến đi thăm xem xét tình hình khu vực quần thể nghiên cứu tr-ớc khi triển khai thực địa

B-ớc 3 Xác định mục tiêu

Mục tiêu nghiên cứu:

- Mục tiêu là phần tóm tắt tổng quát nhất về những gì nghiên cứu mong muốn đạt đ-ợc và

đ-ợc chia thành 3 phần

 Mục tiêu tổng quát: L-ợng hóa vấn đề nghiên cứu

 Mục tiêu cụ thể: Cụ thể hóa từng nội dung của vấn đề nghiên cứu

- Mục tiêu của nghiên cứu cần đảm bảo yêu cầu sau:

 Bao gồm các khía cạnh khác nhau của vấn đề trong một chuỗi hợp lý

 Đ-ợc diễn đạt rõ ràng bằng thuật ngữ hành động, nói rõ những gì bạn cần phải làm, khi nào và vì mục đích gì, cụ thể có thể đo l-ờng đ-ợc, có khả năng đạt đ-ợc sau khi nghiên cứu

 Được diễn t° qua sử dụng các động từ mô t° h¯nh động ví dụ: “xác định” “so sánh”

“tính toán” “đo lường” “mô t°”v¯ không dùng các động từ mơ hồ như “nghiên cứu”

“vạch ra” “hiểu, biết, nắm được”

 Bao gồm việc phát triển các đề nghị về cách xử dụng các kết quả nghiên cứu để giải quyết vấn đề

 Sau khi đã xác định đ-ợc mục tiêu, việc tiếp theo là dựa vào các mục tiêu để xác định các biến số cho nghiên cứu

Biến số

Biến số là một đặc tr-ng của một ng-ời, đối t-ợng, hoặc hiện t-ợng mà có thể đo l-ờng

đ-ợc theo một cách thức nào đó, và có thể mang những giá trị khác nhau hoặc có những đặc tính khác nhau nghĩa là nó có thể biến đổi

Phân loại biến số:

1 Phân loại theo bản chất của biến số: gồm hai nhóm

1.1 Các biến định tính (qualitative variable): Đ-ợc đo bằng thuật ngữ xếp loại (kết quả của

một bệnh có thể là khỏi, mãn tính, hoặc chết, đánh giá đáp ứng dịch vụ y tế của ng-ời sử dụng dịch vụ có thể là hài lòng, không hài lòng, tình trạng kinh tế xã hội có thể tốt,

trung bình, kém) Biến định tính đ-ợc chia thành 2 loại là biến danh mục (nominal) và

biến thứ hạng, (phần này đã đ-ợc trình bày chi tiết trong cuốn nghiên cứu sức khỏe cộng

đồng của bộ môn)

1.2 Biến định l-ợng(quantitative avariable): Đ-ợc đo bằng số (tuổi, huyết áp, số tế bào v v

)

2 Dựa vào mối t-ơng quan giữa các biến số nó đ-ợc chia:

2.1 Biến độc lập (independent variable)

2.2 Biến phụ thuộc (denpendent variable)

2.3 Các yếu tố gây nhiễu(confounding factor):

Những thông tin cần thu thập

Mục tiêu của điều tra sức khỏe cộng đồng là phát hiện những nhu cầu sức khỏe của cộng

đồng và chỉ ra đ-ợc các yếu tố liên quan đến tình trạng sức khỏe Dựa trên cơ sở đó đề ra các giải pháp can thiệp thích hợp trong những b-ớc tiếp theo của nghiên cứu Vì vậy những nhóm thông tin sau là rất cần thiết:

- Nhóm thông tin về kinh tế văn hóa xã hội và giáo dục

- Nhân khẩu học, địa lý môi tr-ờng

- Các chỉ số bệnh tật và tử vong

- Hệ thống y tế và dịch vụ y tế trong phòng bệnh và chữa bệnh

- Các ch-ơng trình y tế hiện có và sự tham gia của cộng đồng

- Thói quen tìm kiếm dịch y tế của ng-ời dân

- Tìm hiểu thông tin có sẵn

Khái niệm: Thông tin có sẵn là thông tin đã đ-ợc công bố hoặc ch-a công bố từ các cơ sở y

tế nhà n-ớc và t- nhân, các cơ sở nghiên cứu hoặc từ cộng đồng mà ta muốn khai thác để phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu

Tiêu chuẩn các thông tin có sẵn

+ Tính phù hợp của thông tin có sẵn với vấn đề nghiên cứu

+ Thời gian: mới, gần với thời điểm điều tra

+ Có thể so sánh đ-ợc, đối chiếu với thông tin từ ph-ơng pháp khác

Độ tin cậy của thông tin

Những thông tin nào là cần thiết cho vấn đề nghiên cứu nên đ-ợc đặt ra tr-ớc khi tiến hành thu thập

Nguồn thông tin mà ta quan tâm hiện có từ đâu, ai đang quan tâm đến những thông tin này

B-ớc 4 Lập kế hoạch điều tra

B-ớc 5 Huấn luyện điều tra viên và giám sát viên

Phân loại hay xắp xếp số liệu

b Kiểm tra chất l-ợng số liệu

c Xử lý số liệu

B-ớc 11 Viết báo cáo

B-ớc 12 Phổ biến kết quả cho cộng đồng

B-ớc 13.Can thiệp cộng đồng : TT - GDSK

Kết luận

Ngày nay ph-ơng pháp chẩn đoán sức khoẻ cộng đồng là một ph-ơng pháp đang đ-ợc áp dụng rộng rãi trong ngành y tế Nó đ-ợc các chuyên gia y tế sử dụng không chỉ để đánh giá các ch-ơng trình/dự án y tế đã can thiệp mà còn sử dụng nh- một công cụ trong khảo sát thăm dò xác định nhu cầu liên quan đến sức khoẻ và nhiều lĩnh vực khác nhau của cộng

đồng Dựa trên cơ sở của những thông tin thu thập đ-ợc, các chuyên gia tiến hành phân tích

và tiến hành lập kế hoạch cho các ph-ơng pháp can thiệp thích hợp Khi tiến hành chẩn

đoán sức khoẻ của một cộng đồng thì việc sử dụng ph-ơng pháp nghiên cứu ngang là rất

quan trọng, việc chọn mẫu hoặc thiết kế công cụ thu thập thông tin phù hợp lại phụ thuộc vào các mục tiêu của nhà nghiên cứu và quá trình tiến hành phải tuân thủ mọi quy trình đầy

đủ để đảm bảo rằng kết quả của chẩn đoán là có đủ độ tin cậy

IV Tài liệu học tập chủ yếu cho sinh viên

1 Dịch tễ học Y học, Bộ môn Dịch tễ học, Tr-ờng Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học

Tài liệu học tập (Bài 5)

4 Địa điểm giảng: Giảng đ-ờng

ii Mục tiêu

Sau khi học, học viên có khả năng:

1 Trình bày đ-ợc các định nghĩa, các khái niệm cơ bản về mẫu trong nghiên cứu y học

2 Trình bày đ-ợc các kỹ thuật chọn mẫu, -u nh-ợc điểm của từng loại mẫu

3 Viết và giải thích đ-ợc các công thức và cách tính cỡ mẫu cho nghiên cứu ngang mô tả trong điều tra sức khoẻ cộng đồng

4 Thực hành đ-ợc cách chọn mẫu 30 cụm ngẫu nhiên trong điều tra sức khoẻ cộng đồng iii Nội dung

1 Định nghĩa và những kiến thức cơ bản cần có phục vụ cho chọn mẫu

1.1.Mẫu nghiên cứu (study sample)

Trong nghiên cứu điều tra sức khoẻ của một cộng đồng, lý t-ởng nhất là phải tiến hành nghiên cứu trên tất cả các cá thể trong quần thể đó, tức là phải làm nghiên cứu toàn bộ Tuy nhiên, trong thực tế ng-ời ta th-ờng không thể hoặc không cần thiết phải tiến hành các nghiên cứu toàn bộ nh- thế, đặc biệt với các quần thể lớn vì một số lý do sau:

 Không đủ nhân lực, vật lực và thời gian để triển khai một nghiên cứu toàn bộ

 Chất l-ợng điều tra, nghiên cứu có thể không đảm bảo vì sẽ xảy ra nhiều sai số hơn khi tiến hành một nghiên cứu với một mẫu nhỏ

 Nếu nghiên cứu tiến hành trên một số đủ lớn các cá thể đại diện cho quần thể thì kết quả của nghiên cứu vẫn có thể cho phép ngoại suy cho toàn bộ quần thể đó

Nhóm các cá thể đ-ợc rút ra từ quần thể nghiên cứu để phục vụ trực tiếp cho mục tiêu nghiên cứu đ-ợc gọi là mẫu nghiên cứu

Một nghiên cứu với mẫu có thể khống chế đ-ợc một số sai số với mức chi phí thấp mà vẫn đảm bảo đ-ợc kết quả có độ tin cậy

1.2 Quần thể nghiên cứu và quần thể đích (study population target population)

Quần thể là một tập hợp các đơn vị thống kê, mà trên mỗi đơn vị thống kê này, một giá trị về tiêu thức nghiên cứu sẽ đ-ợc lấy ra và đ-ợc kể là một số hạng trong một chuỗi thống kê

Đơn vị thống kê trong các nghiên cứu dịch tễ th-ờng là 1 ng-ời (một cá thể)

Quần thể nghiên cứu: là quần thể mà từ đó mẫu đ-ợc rút ra cho nghiên cứu

Quần thể đích (định danh), là quần thể lớn mà kết quả nghiên đ-ợc ngoại suy:

Ví dụ: Quần thể phụ nữ 15 – 49 tuổi có 3 con, nữ y tá phòng mổ, nam công nhân nhà máy cao su tuổi nghề từ 15 năm trở lên Trong những quần thể nh- thế, ta chỉ lấy một số cá thể vào mẫu nghiên cứu, rồi từ kết quả nghiên cứu đ-ợc, ta sẽ quy ra cho toàn bộ quần thể này Lý t-ởng nhất nếu cả quần thể nghiên cứu và quần thể đích là một

Ví dụ 1: trẻ em 5 tuổi một tỉnh có thể coi là một quần thể đích cho việc nghiên cứu tình trạng suy dinh d-ỡng Tuy nhiên, do một lý do nào đó, mẫu nghiên cứu có thể chỉ đ-ợc rút ra từ số trẻ em của 3 huyện A, B, C, trong số 10 huyện của tỉnh Khi đó trẻ em ≤ 5 tuổi tại 3 huyện này là quần thể nghiên cứu

1.3 Đơn vị quan sát (observation unit) và đơn vị mẫu (sampling unit)

Đơn vị quan sát là một chủ thể hoặc ng-ời mà sự quan sát hoặc đo l-ờng sẽ đ-ợc làm trên chủ thể đó khi thực hiện nghiên cứu

Đơn vị mẫu là chủ thể đ-ợc sử dụng khi chọn mẫu nghiên cứu

Trong nhiều tr-ờng hợp, hai khái niệm này trùng nhau, tuy nhiên, nhiều tr-ờng hợp chúng lại khác nhau

Ví dụ 2: trong một cuộc đánh giá tình trạng bệnh sốt rét của một xã, việc xác định ký sinh trùng sốt rét đ-ợc tiến hành lấy mẫu máu làm xét nghiệm ở từng cá thể Tất cả các cá thể trong xã đều đ-ợc chọn vào mẫu thăm khám Khi ấy, đơn vị mẫu và đơn vị quan sát là trùng nhau

Ví dụ 3 Trong một cuộc đánh giá tình trạng suy dinh d-ỡng của trẻ em ≤ 5 tuổi, do danh sách của các đối t-ợng này th-ờng là không có sẵn trong cộng đồng nên danh sách các

hộ gia đình đ-ợc sử dụng để chọn mẫu Tất cả trẻ em ≤ 5 tuổi trong các hộ gia đình đ-ợc chọn vào mẫu để khám Khi đó đơn vị quan sát là trẻ em ≤ 5 tuổi, còn đơn vị mẫu là hộ gia

đình

1.4 Khung mẫu(sampling)

Khi tiến hành chọn mẫu từ một quần thể nghiên cứu, cần thiết phải có một danh sách các đơn vị mẫu hoặc bản đồ phân bố các đơn vị mẫu Danh sách hoặc bản đồ nh- vậy đ-ợc gọi là khung mẫu Có đ-ợc khung mẫu đầy đủ và chính xác là điều kiện thuận lợi cho b-ớc chọn mẫu

1.5 Những sai số có thể gặp phải trong nghiên cứu mẫu và cách khắc phục

Có rất nhiều Tuỳ loại hình mẫu nghiên cứu mà loại sai số nào là nghiêm trọng nhiều hay ít, có thể tránh đ-ợc, hay hạn chế đ-ợc đến đâu Những loại sai số quan trọng, chung nhất, th-ờng gặp phổ biến là: (xin xem thêm ở sách đã dẫn)

a) Sai số lấy mẫu

Sai số lấy mẫu là sai số sẽ gây ra sự khác biệt giữa kết quả mẫu và kết quả thực của quần thể Trên thực tế, kết quả thực của quần thể ta không đ-ợc biết (vì không nghiên cứu quần thể toàn bộ), ta th-ờng gọi nó là kết quả lý thuyết (trung bình lý thuyết, hoặc tỷ lệ lý thuyết), nên ta cũng không biết đ-ợc kết quả mẫu có khác biệt không, và nếu có thì khác biệt đến đâu, khác biệt nh- thế nào đối với kết quả thực của quần thể

Ta sẽ phải dựa vào các thủ tục chọn mẫu thích hợp, một cách chặt chẽ, tuân thủ nghiêm ngặt và đầy đủ các thủ tục chọn mẫu này Đ-ợc nh- thế, và cũng chỉ có nh- thế, chúng ta mới làm đ-ợc cho sai số lấy mẫu số là nhỏ nhất, để kết quả mẫu gần kết quả thực của quần thể

Sai số lấy mẫu bao gồm ít nhất 2 loại sai số phổ biến sau: sai số chọn

Sai số do các biến thiên ngẫu nhiên

Sai số chọn là sai số nảy sinh khi chúng ta chọn không đúng các đối t-ợng vào trong mẫu, thí dụ chúng ta đã chọn phải bộ phận không đại diệ của quần thể, nh- khi ta nghiên cứu tỷ lệ một bệnh nào đó trong quần thể học sinh, lại không bao gồm số học sinh nghỉ học (có nhiều khả năng nghỉ học chính ta định tìm) mà chỉ thăm khám trong số học sinh có đến tr-ờng chẳng hạn Sai số chọn không thể tính đ-ợc, chỉ có bản thân ng-ời nghiên cứu mới biết đ-ợc cần làm nh- thế nào để tránh đ-ợc

Còn sai số sẽ do các biến thiên ngẫu nhiên nảy sinh phụ thuộc vào may rủi từ mẫu này sang mẫu khác, dù ta tuân thủ triệt để các thủ tục chọn mẫu thì cũng thật khó hy vọng lặp lại những mẫu nh- nhau khi lấy mẫu nhiều lần Ng-ời ta có thể hạn chế sai số này bằng hai cách: Quần thể định danh từ đó rút mẫu ra phải đồng nhất (định nghĩa về quần thể định danh phải chặt chẽ, rõ ràng) và tính ngẫu nhiên trong quá trình chọn các cá thể vào mẫu phải đảm bảo đúng đắn, đầy đủ từ đầu đến cuối ở tất cả các b-ớc cần phải áp dụng kỹ thuật ngẫu nhiên

b) Sai số có tính chất hệ thống

Trong nghiên cứu mẫu, các yếu tố gây nhiễu đóng vai trò rất quan trọng Có những yếu tố nhiễu rõ ràng có thể tránh đ-ợc chung trong nhiều nghiên cứu, những cũng còn có những yếu tố nhiễu tiềm ẩn khác, mà chỉ chính nhà nghiên cứu về vần đề nào đó mới có thể thấy đ-ợc nhờ vào những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, về các yếu tố nguy cơ có thể có tác dụng với bệnh, về các hiểu biết mới phát sinh của y học mới có thể loại bỏ đ-ợc hoặc hạn chế đ-ợc các sai số này, cùng với việc áp dụng các kỹ thuật ghép cặp, các kỹ thuật chuẩn hoá

1.6 Tính ngẫu nhiên trong việc chọn mẫu

Tính ngẫu nhiên ở đây đ-ợc toán học quy định, những nhà y học chúng ta hiểu theo cách gần đúng là không hề có một ý định chủ quan nào của bất cứ một ai, ở bất kỳ b-ớc nào của việc chọn mẫu

Một mẫu đ-ợc gọi là mẫu ngẫu nhiên khi các cá thể trong quần thể định danh đ-ợc chọn vào mẫu cùng với một cơ hội may rủi nh- nhau, nói theo ngôn ngữ thống kê là mọi ng-ời đều có cùng một xác suất phản ánh vào trong mẫu

Mẫu đ-ợc lấy ngẫu nhiên có hai -u điểm:

- Giảm tối thiểu đ-ợc sai số

- Xác định đ-ợc tính chính xác của kết quả nghiên cứu mẫu

Nếu mẫu đ-ợc lấy ngẫu nhiên thực sự, thì đáng ngại chỉ còn là có sai số ngẫu nhiên (mà chúng ta có thể làm giảm thiểu bằng xác định tính đồng nhất của quần thể định danh nh- trên đã nói, và mở rộng cỡ mẫu hợp lý)

Còn sai số chuẩn thuộc phạm trù quan niệm khác, sai số chuẩn nói lên tính biến thiên của các kết quả thống kê của mẫu (tính biến thiên của số trung bình mẫu hoặc tính biến thiên của tỷ lệ mẫu) Cần phải hiểu tính biến thiên này là tính biến thiên của kết quả nghiên cứu từ một mẫu này sang một mẫu khác trong cùng một quần thể nghiên cứu (khi ta làm

nhiều mẫu cùng cỡ lặp lại trong một quần thể, thì các kết quả mẫu đó sẽ khác nhau: chúng

ta nói là kết quả mẫu có tính biến thiên) Sai số chuẩn càng nhỏ thì tính biến thiên càng nhỏ,

và kết quả nghiên cứu càng nhiều tin cậy Sai số chuẩn dùng tr-ớc hết là để xây dựng các khoảng tin cậy

1.8 Giới hạn tin cậy

Khoảng tin cậy dùng để tổng quát hoá thành kết quả quần thể từ kết quả nghiên cứu mẫu Khoảng tin cậy có hai giới hạn: cận trên và cận d-ới Khoảng tin cậy nh- vậy là một khoảng số nào đó có giới hạn rõ ràng, để cho giá trị thực của quần thể (là một con số có thực, nhất định có, nh-ng ta không có đ-ợc vì không điều tra toàn bộ quần thể), nhất định là rơi vào trong khoảng đó, ở một điểm nào đó Khi nếu khoảng tin cậy bao giờ cũng phải nêu

rõ khoảng tin cậy bao nhiêu phần trăm, điều này gắn liền với xác suất tin cậy Thí dụ khi ta nêu 95% khoảng tin cậy, thì chúng ta đã nói rằng có tới 95% khả năng là khoảng đó có chứa đựng giá trị thực của quần thể Đối với những cỡ mẫu đủ lớn hợp lý thì khoảng tin cậy 95% đ-ợc biểu thị nh- sau:

95% CI = kết quả mẫu ± 2 sai số chuẩn

2 Các kỹ thuật chọn mẫu và -u nh-ợc điểm

Có hai nhóm kỹ thuật chọn mẫu là: chọn mẫu xác suất (probability sampling) và mẫu không xác suất (nonprobability sampling)

2.1 Mẫu xác suất

Mỗi cá thể trong quần thể đều có một cơ hội biết tr-ớc để đ-ợc chọn vào mẫu

Cơ sở của chọn mẫu xác suất :Kỹ thuật này chỉ thực hiện đ-ợc khi biết khung chọn mẫu của quần thể nghiên cứu

2 1.1 Mẫu ngẫu nhiên đơn (single random sampling):

Là mẫu mà tất cả các cá thể trong quần thể có cùng cơ hội đ-ợc chọn vào mẫu nh- nhau

Ví dụ : Chọn 500 hồ sơ từ 5000 hồ sơ sản phụ đã đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong năm 1998 để nghiên cứu Theo cách chọn ngẫu nhiên đơn thì mỗi sản phụ có xác suất là 10% đ-ợc chọn vào mẫu

Sơ đồ 1: Cách chọn mẫu ngẫu nhiên đơn, các tham số quần thể và tham số mẫu

 Lập danh sách (khung mẫu) từ 1 - N

 Dùng bảng số ngẫu nhiên (chú ý các quy -ớc sử dụng bảng số ngẫu nhiên) hoặc

rút thăm ra số đơn vị mẫu

Quần thể cỡ N

Mẫu chọn với cỡ n

P à



P x s

Ưu điểm:

 Cách làm đơn giản, tính ngẫu nhiên và tính đại diện cao

 Là kỹ thuật chọn mẫu xác suất cơ bản và có thể đ-ợc lồng vào tất cả các kỹ thuật chọn mẫu xác suất phức tạp khác

2.1.2 Mẫu ngẫu nhiên hệ thống (systematic sampling):

Mỗi cá thể đ-ợc chọn cách nhau một khoảng hằng định theo sau bởi sự bắt đầu ngẫu nhiên

Các b-ớc:

 Lập danh sách (khung mẫu) từ 1 - N

 Xác định khoảng cách mẫu k = N/n (N: số cá thể trong quần thể, n cỡ mẫu chọn)

 Một số ngẫu nhiên (i) giữa 1 và k đ-ợc chọn

 Các cá thể có số thứ tự i + 1k; i + 2k; i + 3k sẽ đ-ợc chọn vào mẫu cho đến khi kết thúc danh sách

Sơ đồ 2 : chọn mẫu hệ thống với khoảng cách mẫu (k) và số bắt đầu là (i)

27, 37, 47, 57, ….4997 sẽ đ-ợc chọn vào mẫu Cuối cùng ta sẽ chọn đ-ợc đủ n = 500 cá thể theo yêu cầu vào mẫu nghiên cứu và đ-ợc gọi là ph-ơng pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống

Ưu điểm:

 Nhanh và dễ tiến hành

 Mẫu phân bố đều và đại diện

 Không cần biết chính xác danh sach quần thể nghiên cứu Trong một số tr-ờng hợp, mặc dù khung mẫu không có sẵn hoặc không biết tổng số cá thể trong quần thể nghiên cứu, nh-ng việc chọn mẫu hệ thông vẫn có thể tiến hành bằng cách xác định một quy luật phù hợp tr-ớc khi tiến hành chọn mẫu

Ví dụ 1 : Để thu thập đ-ợc số liệu về sẹo lao ở trẻ em trong một cộng đồng vùng nông thôn khi không biết danh sách các hộ gia đình, ng-ời nghiên cứu có thể xác định một quy luật chọn mẫu tr-ớc thu thập số liệu nh- sau:

i

- Hộ gia đình thứ nhất có thể là hộ nằm ở bên phải của Uỷ ban nhân dân xã hoặc Trạm y

tế xã

- Các hộ tiếp theo sẽ cách hộ vừa điều tra 5 hộ về bên trái

- Tất cả các trẻ em trong các hộ gia đình đ-ợc chọn đều đ-ợc kiểm tra sẹo lao cho đến khi

đủ số trẻ cần cho cuộc điều tra

- Số hộ gia đình cần điều tra có thể đ-ợc -ớc đoán từ số trẻ trung bình trong một gia đình

ở cộng đồng này và số trẻ cần nghiên cứu (cỡ mẫu)

Ví dụ 2:

1) Tất cả các bệnh nhân đến khám vào ngày thứ t- trong tuần sẽ đ-ợc chọn vào mẫu Bệnh nhân đến khám ngày lẻ sẽ chọn vào nhóm 1, đến ngày chẵn chọn vào nhóm 2 để phục

vụ cho một thử nghiệm nào đó

2) Các cá thể đứng thành một vòng tròn, sau đó đếm lần l-ợt theo số thứ tự: 1,2,3; rồi lặp lại cho đến hết Ng-ời đ-ợc chọn đếm số 1 phải đ-ợc chọn ngẫu nhiên Các cá thể số 1 vào nhóm 1; số 2 nhóm 2; số 3 nhóm3 Nh- vậy ta đã có 3 nhóm đ-ợc chọn một cách ngẫu nhiên cho một thử nghiệm

Nh-ợc điểm:

 Khó khăn khi xây dựng khung mẫu

 Phụ thuộc v¯o phân bố đặc trưng nghiên cứu ở quần thể Kho°ng cách ”k” có thể trùng với một số quy luật nào đó của quần thể chọn mẫu

2 1.3 Mẫu ngẫu nhiên phân tầng (stratified random sampling):

Là mẫu đạt đ-ợc bởi việc phân chia các cá thể của quần thể nghiên cứu thành các nhóm riêng rẽ đ-ợc gọi là tầng và cách chọn mẫu ngẫu nhiên đơn sẽ đ-ợc sử dụng trong mỗi tầng

Sơ đồ 3: Chọn mẫu phân tầng trong điều tra sử dụng dịch vụ y tế của các đối t-ợng kinh tế khác nhau của một cộng đồng

Tất cả các

Hộ của công đồng

A

Hộ T/B

Hộ nghèo

Hộ giàu

n1 n2 n3 Mẫu đ-ợc chọn từ các tầng khác nhau vào nghiên cứu

Các b-ớc:

- Phân chia quần thể nghiên cứu thành các tầng khác nhau dựa vào một hoặc vài đặc

điểm nào đó nh- nhóm tuổi, giới tầng lớp xã hội, dân tộc, kinh tế giàu nghèo giữa các tầng không có sự chồng chéo

- Thực hiện việc chọn mẫu ngẫu nhiên đơn trong từng tầng

Ưu điểm:

 Mẫu đạt đ-ợc từ mỗi tầng có tính đại diện và khái quát cao cho tầng đó

 Số liệu thu thập thuận tiện hơn so với mẫu ngẫu nhiên

 Khi sử dụng mẫu tỷ lệ, tầng có kích cỡ lớn hơn sẽ có nhiều cá thể đ-ợc chọn vào

mẫu hơn Khi đó cỡ mẫu cho một tầng i nào đó sẽ là:

Nh-ợc điểm:

 Đòi hỏi phải có khung mẫu trong mỗi tầng của mỗi cá thể trong quần thể để gán số ngẫu nhiên Điều này khó thực hiện đ-ợc trong thực tế

2.1.4 Mẫu chùm (Cluster sạmpling):

Mẫu chùm là mẫu đạt đ-ợc bởi việc lựa chọn ngẫu nhiên các cá thể gọi là chùm từ nhiều chùm trong một quần thể nghiên cứu Trong tr-ờng hợp này, đơn vị mẫu là các chùm không đồng nhát chứ không phải là các cá thể

Các b-ớc

1) Xác định chùm: Chùm th-ờng đ-ợc nhà nghiên cứu quy định Quần thể th-ờng tập hợp tự nhiên thành các chùm nh- 1 làng, xã, tr-ờng học, bệnh viện, khoa, phòng Chúng th-ờng có chung các đặc điểm nh-ng kích th-ớc khác nhau Từ những chùm này ta lập danh mục của các đơn vị bậc một đó

2) Lập danh sách tất cả các chùm và chọn một cách ngẫu nhiên đơn hay PPS Có thể dùng 2 cách chọn tiếp tuỳ ý của nhà nghiên cứu

Cách 1: Chọn tất cả các cá thể trong các chùm đã chọn ở trên bao gồm vào mẫu

nghiên cứu Theo cách này, đơn vị mẫu (samping unit) chính là các chùm đ-ợc chọn, yếu tố quan sát (observation element) lại là các cá thể trong chùm Cách này đ-ợc gọi là mẫu chùm 1 bậc và xác suất của một chùm đ-ợc chọn vào mẫu bằng số chùm dự kiến chon chia cho tổng số các chùm

Cách 2: Liệt kê danh sách tất cả các cá thể trong các chùm đã chọn, sau đó áp dung

các ph-ơng pháp chọn ngẫu nhiên đơn hay ngẫu nhiên hệ thống trong mỗi chùm để chọn ra các cá thể vào mẫu Trong tr-ờng hợp này, đơn vị mẫu và đơn vị quan sát là trùng nhau

Ưu điểm:

- Chi phí: rẻ hơn so với cách chọn mẫu ngẫu nhiên đơn

- Dễ làm: khi nghiên cứu ở một quần thể lớn và khi tiến hành điều tra sẽ thuận tiện vì các hộ th-ờng sống gần nhau

- Phân tích số liệu từ mẫu chùm th-ờng phức tạp hơn với so với các mẫu khác

- Việc lựa chọn chùm vào mẫu nghiên cứu cũng khá phức tạp, đặc biệt là khi cỡ chùm không đều nhau trong tr-ờng hợp này, ng-ời ta th-ờng áp dụng ph-ơng pháp chọn chùm theo ph-ơng pháp PPS (sẽ đ-ợc trình bày trong phần XXX)

2 1.5 Mẫu nhiều giai đoạn (multistage sampling)

Là ph-ơng pháp ghép nhiều kỹ thuật chọn mẫu trong cùng một nghiên cứu, có thể kết hợp cả mẫu xác suất và mẫu không xác suất

Trong tr-ờng hợp phải nghiên cứu ở những quần thể quá lớn về dân số và địa d- có cấu trúc phức tạp cần phải áp dụng nhiều kỹ thuật chọn mẫu trong các giai đoạn khác nhau Một trong những mẫu nhiều giai đoạn là mẫu 2 bậc đ-ợc tiến hành nh- sau:

Sơ đồ 4: Giai đoạn 1 là chọn mẫu chùm, giai đoạn 2 là chọn mẫu ngẫu nhiên

2 Chọn ngẫu nhiên : Trong mỗi đơn vị bậc 1 vừa đ-ợc chọn, lập danh sách (hộ gia

đình hoặc các cá thể) rồi chọn ra đơn vị bậc 2 sao cho đủ cỡ mẫu cần nghiên cứu

2.2 Mẫu không xác suất

2.2.1 Mẫu thuận tiện (convenience or accidental sampling)

Dựa trên cơ sở các cá thể nghiên cứu có sẵn khi thu thập số liệu (ví dụ: tất cả các bệnh nhân đến khám trong ngày) Ph-ơng pháp này không quan tâm đến sự lựa chọn ngẫu nhiên hay không Nó th-ờng đ-ợc áp dụng trong các nghiên cứu lâm sàng, ít sử dụng trong

điều tra sức khoẻ cộng đồng

2.2.2 Mẫu chỉ tiêu (quota sampling)

Là ph-ơng pháp đảm bảo rằng một số nhất định các đơn vị mẫu từ các loại khác nhau của quần thể nghiên cứu với các tính chất đặc tr-ng sẽ có mặt trong mẫu Nó gần giống nh- cách chọn mẫu tầng nh-ng không ngẫu nhiên Ng-ời nghiên cứu đặt kế hoạch là

sẽ chọn bao nhiêu đối t-ợng cho mỗi tầng hoặc nhóm đối t-ợng và bằng cách chọn mẫu thuận tiện để chọn cho đủ số l-ợng này từ mỗi tầng

2.2.3 Mẫu có mục đích: (purposive sampling)

Ng-ời nghiên cứu đã xác định tr-ớc các nhóm quan trọng trong quần thể để tiến hành thu thập số liệu Các nhóm khác nhau sẽ có tỷ lệ mẫu khác nhau Đây là cách rất hay dùng trong các điều tra thăm dò, phỏng vấn sâu để xác định vấn đề sức khoẻ của cộng đồng

3 Công thức tính và cách tính cỡ mẫu trong nghiên cứu ngang mô tả

3.1 Công thức tính cỡ mẫu

Có nhiều loại công thức tính cỡ mẫu tuỳ thuộc vào loại thiết kế nghiên cứu, cách chọn mẫu,

số nhóm nghiên cứu và các loại biến số quan sát…Trong bài này chỉ trình bày thiết kế cỡ mẫu cho một vài loại phổ biến nhất

Công thức tính cỡ mấu cho nghiên cứu mô tả

Trong đó:

n: là cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu phải có

p: tỷ lệ (%) hiện mắc đ-ợc -ớc định ở mức cao nhất tại thời điểm nghiên cứu

q: 100-p

e: mức sai lệch mong muốn cho phép giữa tham số mẫu và quần thể

Z(1- /2) : Hệ số giới hạn tin cậy, phụ thuộc vào mức ý nghĩa thống kê , nêu:

( = 0,01 ứng với giá trị của Z(1- /2 =1,64, với độ tin cậy 99%)

( = 0,05 ứng với giá trị của Z(1- /2 =1,96, với độ tin cậy 95%)

( = 0,1 ứng với giá trị của Z(1- /2 =2,58 với độ tin cậy 90%)

2 2

e pq

n = Z 2

3 2 Cỡ mẫu -ớc tính cho một tỷ lệ trong nghiên cứu ngang mô tả

Cỡ mẫu nêu trên áp dụng cho các nghiên cứu ngang mô tả theo mẫu ngẫu nhiên đơn

và là cỡ mẫu tối thiểu hợp lý (các nghiên cứu mô tả theo mẫu tầng hoặc mẫu chùm thì công thức tính ph-ơng sai lại khác và do đó công thức tính khoảng tin cậy cũng khác đi, và tất nhiên việc tính cỡ mẫu mô tả cho các loại mẫu chùm, mẫu tầng phải tuân theo các công thức t-ơng ứng) Cỡ mẫu cho nghiên cứu ngang mô tả áp dụng trong điều tra sức khoẻ cộng

đồng th-ờng là cỡ mâu cho các nghiên cứu -ớc l-ợng tỷ lệ P-

3.3 Ước l-ợng cỡ mẫu cho một nghiên cứu tỷ lệ mắc:

 Cỡ mẫu chính xác cho một nghiên cứu xác định tỷ lệ hiện mắc phụ thuộc vào tính chính xác đòi hỏi phải đạt đ-ợc và tỷ lệ hiện mắc của bệnh ta đang cần điều tra Chẳng hạn, bệnh Phong có tỷ lệ hiện mắc ở vào khoảng 1/100, hay 10/1000 dân chúng Nếu lấy một mẫu 100 ng-ời, chỉ có một tr-ờng hợp mắc bệnh, và nếu không có tr-ờng hợp nào thì điều

ấy cũng hợp lý Do vậy, một mẫu bé nh- thế ch-a chắc đã đ-a lại sự đánh giá chính xác về

tỷ lệ mắc bệnh Phong trong cộng đồng Thậm chí ngay cả đến mẫu gồm 1000 dân chúng, thí số bệnh nhân mong đợi phát hiện ra cũng chỉ là 10 tr-ờng hợp

 Ng-ợc lại, đối với những bệnh trạng có tỷ lệ mắc phổ biến hơn, chẳn hạn nh- bệnh Giun đ-ờng ruột với tỷ lệ mắc 30%, thì một mẫu nghiên cứu gồm 100-200 ng-ời là đủ đ-a lại một -ớc l-ợng t-ơng đối chính xác về tỷ lệ bệnh Tr-ờng hợp này nếu lấy mẫu lên đến

1000 ng-ời thì không cần thiết

 Với một kỹ thuật chọn mẫu phù hợp, thì cỡ mẫu lớn sẽ đ-a lại kết quả càng gần với các giá trị thực, tức là tỷ lệ mắc bệnh của quần thể mà từ đó chúng ta lấy ra một mẫu để nghiên cứu Tuy nhiên, cỡ mẫu nhỏ sẽ giúp ta tiết kiệm thời gian và giảm đ-ợc chi phí Hơn nữa, trong cỡ mẫu nhỏ, ng-ời nghiên cứu dễ có điều kiện kiểm soát đ-ợc chất l-ợng hoạt

động điều tra, do vậy lại tăng độ tin cậy của thông tin thu thập đ-ợc Vì thế trong một nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc, ng-ời ta cần xác định cỡ mẫu nhỏ nhất (tối thiểu) mà vẫn đ-a lại một -ớc l-ợng về tỷ lệ bệnh đạt độ chính xác mong muốn Bảng d-ới đây trình bày các ví

dụ về cỡ mẫu tối thiểu ứng với các tỷ lệ mắc khác nhau và các giới hạn sai số mẫu cụ thể trong kết quả -ớc l-ợng đ-ợc

 Để sử dụng bảng này, tr-ớc hết chọn một cột trong bảng ứng với tỷ lệ hiện mắc do

ta -ớc l-ợng không v-ợt quá 50% (nếu tỷ lệ bệnh đ-ợc -ớc l-ợng là trên 50%, thì ta lại chọn cột giá trị t-ơng ứng với 100 trừ đi tỷ lệ -ớc l-ợng đó) Sau đó chọn hàng thích hợp

p.q (  .p)2

trong bảng t-ơng ứng với giá trị của sai số chọn mẫu có thể chấp nhận trong tỷ lệ -ớc l-ợng thu đ-ợc

 Ví dụ: nếu ta nghi ngờ rằng tỷ lệ hiện mắc Sốt rét ở vào khoảng 20% đến 40% ở một cộng đồng ta đang cần điều tra, và ta mong muốn là kết quả điều tra đ-ợc sai khác không quá 5% so với tỷ lệ mắc thực tồn tại trong cộng đồng đó, nhìn vào bảng, ta thấy cần thiết phải tiến hành chọn một mẫu ngẫu nhiên tối thiểu 369 ng-ời

 Khi cuộc điều tra thực hiện xong, giả sử tỷ lệ mắc tính đ-ợc là 32,5%, thì tỷ lệ hiện mắc đích thực của cộng đồng mà từ đó mẫu nghiên cứu đ-ợc chọn ra vào khoảng 32,5% 5% hay là giữa 27,5 và 37,5%

 Cỡ mẫu tối thiểu cho một nghiên cứu điều tra tỷ lệ hiện mắc xét theo các giá trị -ớc định khác nhau

Giá trị -ớc định tối đa cho tỷ lệ hiện mắc2

1 Sai số này đ-ợc xác định ở khoảng ứng với hệ số tin cây 95% Ví dụ, nếu tỷ lệ hiện

mắc tìm ra là 10% và cỡ mẫu lấy ra nghiên cứu là 139 thì chúng ta tin rằng 95% là

tỷ lệ hiện mắc thực trên quần thể nhận một giá trị đi từ 5% đến 15% (tức là 10% 

5%) Nói chung ng-ời ta không thể chấp nhận một sai số chọn mẫu lớn hơn 5%

2 chọn giá trị -ớc định cao nhất mà tỷ lệ hiện mắc có thể đạt đến

Nếu tỷ lệ hiện mắc đ-ợc -ớc định cao hơn 50%, sử dụng 100 trừ đi tỷ lệ -ớc định đó để chọn cột t-ơng ứng

Với những bệnh có tỷ lệ hiện mắc thấp, chẳng hạn bệnh phong tỷ lệ này là 1%-2%, thì

có thể chấp nhận sai số chọn mẫu ở mức giá trị 0,5%-1% Vì nhìn vào bảng trên, ở mức giá trị sai số chọn mẫu 1%, ứng với giá trị -ớc định tối đa cho tỷ lệ hiện mắc 2,5%, cỡ mẫu cần

có ít nhất là 937 ng-ời Nói cách khác, đối với một cuộc điều tra tỷ lệ hiện mắc phong ở phạm vi một đơn vị huyện, muốn có đ-ợc một kết quả nghiên cứu đạt mức độ đúng hợp lý,

cỡ mẫu tối thiểu phải từ 1000 trở lên

3.4 Các yếu tố ảnh h-ơng đến cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu là bao nhiêu và các yếu tố ảnh h-ởng đến cỡ mẫu nghiên cứu phụ thuộc vào :

 Loại thiết kế nghiên cứu

 Ph-ơng pháp chọn mẫu

 Độ lớn của tham số cần nghiên cứu

 Đặc tính biến thiên của tham số nghiên cứu

 Mức độ sai lệch cho phép tham số quần thể và tham số mẫu

 Kế hoạch phân tích số liệu

 Khả năng thực thi

4 Thực hành chọn mẫu 30 cụm ngẫu nhiên trong mô tả sức khoẻ cộng đồng (chọn

mẫu chùm theo ph-ơng pháp PPS : Probability proportionate to size xác suất tỷ lệ với cỡ mẫu của cộng đồng)

Đây là ph-ơng pháp hay đ-ợc áp dụng trong nghiên cứu sức khoẻ cộng đồng khi quần thể nghiên cứu lớn và các cộng đồng có kích th-ớc không đều nhau Ví dụ : Điều tra

đánh giá ch-ơng trình tiêm chủng mở rộng (EPI)

Đặt vấn đề: Trong ch-ơng trình tiêm chủng mở rộng, chúng ta không thể dễ dàng kiểm tra đánh giá hàng ngàn vạn trẻ em ở nhiều cộng đồng lớn, vừa tốn thời gian và công sức Để đảm bảo độ tin cậy về thống kê, ng-ời ta khuyên rằng điều tra nên đ-ợc tiến hành

cho tối thiểu 30 cụm Ph-ơng pháp điều tra theo 30 cụm một cách ngẫu nhiên sẽ vừa thuận

tiện khoa học, không tốn kém mà mang lại kết quả mong muốn Lúc này các cộng đồng (huyện, xã) có kích th-ớc lớn hơn sẽ có cơ hội lớn hơn để đ-ợc chọn vào mẫu nghiên cứu

D-ới đây là các b-ớc theo ph-ơng pháp PPS điều tra 30 cụm ngẫu nhiên tiến hành lựa chọn các xã từ tỉnh mà các xã đó chứa các chùm cần thiết cho nghiên cứu và các hộ gia

đình vào từng chùm

Các b-ớc

4.1 Xác định khu vực nghiên cứu và xác định cụm nghiên cứu :

Ví dụ 1 : Tỉnh A có 22 xã và ph-ờng thì các cụm điều tra nằm trong 22 xã ph-ờng

đó Từ số l-ợng 22 xã ph-ờng, ta chọn một cách ngẫu nhiên ra 30 cụm mẫu đại diện cho

22 xã của toàn tỉnh A

4.2 Lập danh sách các xã ( ph-ơng), và dân số từng xã ph-ờng (cụm)

Bảng 1 Danh sách dân số trong huyện

Cộng dồn dân số (4)

Cụm mẫu (5)

4.3 Tính khoảng cách mẫu theo công thức:

Theo bảng trên ta có khoảng cách mẫu là :111580 : 30 = 3720

4.5 Chọn số ngẫu nhiên theo bảng số ngẫu nhiên và xác định cụm đầu tiên:

Chọn số ngẫu nhiên nhỏ hơn hoặc bằng khoảng cách mẫu từ bảng số ngẫu nhiên Số này chỉ cụm thứ nhất:

Giả sử từ bảng số ngẫu nhiên ta tìm đ-ợc số 3657 Số này chấp nhận đ-ợc vì nhỏ hơn khoảng cách mẫu

Vậy theo bảng trên, cụm thứ nhất nằm trong xã H-ơng Xuân có số thứ tự là 1 (so

sánh với số liệu trong cột cộng dồn dân số)

4.6 Để xác định cụm thứ hai, ta theo công thức:

4.8 Để xác định cụm sau, ta vẫn theo công thức 4.7 ở trên và tìm đủ 30 cụm trong danh sách

(Xác định cụm tiếp theo sẽ thực hành trên lớp)