Tài liệu thực hành dịch tễ học

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

Tài liệu thực hành (Bài 1)

I Hành chính

1 Tên môn học: Dịch tễ học

2 Tên bài: Đo lờng sự kết hợp giũa nguy cơ và bệnh

3 Bài giảng: Lý thuyết

4 Đối tợng: Sinh viên Y5 Đa khoa

5 Số tiết học: 2 tiết thực hành

6 Địa điểm giảng: Giảng đờng

II Mục tiêu học tập

Sau khi học, học viên có khả năng:

1 Định nghĩa đợc các chỉ số nguy cơ đo lờng sự kết hợp giữa nguy cơ và bệnh

2 Lập đợc các bảng tính nguy cơ đo lờng sự kết hợp giữa nguy cơ và bệnh

3 Tính toán đợc các chỉ số nguy cơ đo lờng sự kết hợp giữa nguy cơ và bệnh

III Nội dung

Tỷ lệ mới mắc trong nhóm tiếp xúc

với yếu tố nguy cơ

Tỷ lệ mới mắc trong nhóm không tiếp

xúc với yếu tố nguy cơ

1.1.2 Nguy cơ quy thuộc

Nguy cơ

tuyệt đối

=

Tỷ lệ mới mắc trong nhóm tiếp xúc - Tỷ lệ mới mắc trong nhóm không tiếp xúc

Đôi khi ngời ta còn biểu thị nguy cơ quy thuộc dới dạng phân số phòng bệnh (trongtrờng hợp yếu tố nguy cơ ở đây là yếu tố phòng bệnh) trong nhóm tiếp xúc nh sau:

Tỷ lệ mới mắc trong nhóm có tiếp

xúc với yếu tố nguy cơ

- Tỷ lệ mới mắc trong nhóm không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ

Tỷ lệ mới mắc trong nhóm có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ

Nguy cơ tuyệt đối tơng ứng với tỷ lệ mới mắc, có nghĩa là tỷ lệ xuất hiện một bệnhhoặc một tình trạng sinh lý nào đó Nguy cơ tuyệt đối là một tỷ lệ cơ bản để từ đó ngời tatính đợc nguy cơ tơng đối và nguy cơ quy thuộc Các nhà lâm sàng sử dụng nguy cơ t ơng

đối để biểu thị nguy cơ của một nhóm ngời có tiếp xúc với một yếu tố (nh hút thuốc lá, caohuyết áp hoặc nhóm nam giới) so với nguy cơ của một nhóm đối chứng tơng tự nhng khôngtiếp xúc với chính yếu tố đó (nh không hút thuốc lá, không bị cao huyết áp hoặc bị nhómphụ nữ)

Giả sử yếu tố xem xét ở đây là hút thuốc lá thì việc tính toán nguy cơ tuyệt đối chocác nhà lâm sàng biết đợc nguy cơ mắc bệnh cao ở những ngời hút thuốc lá là bao nhiêu sovới nhóm những ngời không hút thuốc lá Những ngời hút thuốc lá có thể là nhóm có nguycơ bị bệnh nào đó cao hơn (xét theo thói quen hút thuốc lá) và ngời ta có thể sử dụng thửnghiệm sàng lọc nhằm phát hiện những trờng hợp mắc bệnh mà cha hề có biểu hiện lâmsàng Những yếu tố mà có liên quan đến tình trạng mắc một bệnh nào đó xét theo nguy cơ

thì đợc ngời ta gọi là yếu tố nguy cơ đối với bệnh đó.

Nguy cơ tơng đối chỉ ra lợi ích mà ngời bệnh có thể có đợc, nếu yếu tố nguy cơ bị loạitrừ Điều đó có ý nghĩa là khi yếu tố nguy cơ giảm xuống hoặc thay đổi (nh cai thuốc lá)ngời ta có thể đo lờng nguy cơ tơng đối để đoán trớc Nguy cơ tơng đối không đo lờng mộtxác suất mà một ai đó có yếu tố nguy cơ sẽ phát triển bệnh Ví dụ nếu ngời ta tính đợc nguycơ tơng đối (RR) liên quan với sự có mặt của yếu tố là 10, thì chỉ có ý nghĩa là xác suất mắcbệnh nào đó ở những ngời có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ cao hơn gấp 10 lần so với nhữngngời ở nhóm không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ Tuy nhiên trong trờng hợp các bệnh hiếmthì những ngời có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ chỉ có cơ hội bị bệnh rất thấp Điều này rất rõràng trong các nghiên cứu về bệnh hiếm Ví dụ nh nghiên cứu về những phụ nữ sử dụngviên thuốc tránh thai dài hạn có nguy cơ tơng đối bị bệnh ung th gan cao Tuy nhiên tỷ lệmới mắc bệnh này rất thấp do vậy nguy cơ tơng đối ở nhóm những ngời tiếp xúc có caocũng ít có ý nghĩa trong việc so sánh lợi ích có thể thu đợc Điều này đặc biệt quan trọngcần phải chú ý trong các thiết kế nghiên cứu hồi cứu Trong các thiết kế nghiên cứu này, ng-

ời ta không thể có đợc tỷ lệ mới mắc trong nhóm tiếp xúc cũng nh nhóm không tiếp xúc, do

đó không thể áp dụng công thức tính nguy cơ tơng đối (RR) này đợc mà phải ớc tính giántiếp thông qua tỷ suất chênh lệch và tình trạng mắc bệnh (OR)

Nguy cơ tơng đối biểu thị độ mạnh của sự kết hợp giữa một yếu tố nguy cơ và bệnhtật ở đây, nếu nguy cơ tơng đối mà cao, ngời ta thờng hớng tới xem xét vấn đề căn nguyêncủa bệnh Nguy cơ tơng đối rất có ích trong việc nghiên cứu tìm kiếm căn nguyên gây bệnh.Nguy cơ quy thuộc đo lờng con số nguy cơ tuyệt đối (tỷ lệ mới mắc) mà ngời ta cóthể quy cho do một yếu tố nguy cơ cụ thể nào đó (ví dụ nh hút thuốc lá) Nguy cơ quy thuộc

đợc tính toán bằng cách lấy tỷ lệ mới mắc bệnh ở nhóm tiếp xúc (nh nhóm những ngời hútthuốc lá) trừ đi tỷ lệ mới mắc bệnh ở nhóm không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ (nhóm khônghút thuốc lá) Con số dôi ra đó chính là nguy cơ quy thuộc gây nên hút thuốc lá Nói chung,nguy cơ quy thuộc chỉ ra phần khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa nhóm tiếp xúc và nhómkhông tiếp xúc với yếu tố nguy cơ nghiên cứu gây ra Nguy cơ quy thuộc là một số đo rấtcần thiết để đo lờng tác động của một yếu tố nguy cơ (hoặc một yếu tố có tính chất phòngbệnh) lên sức khoẻ của cộng đồng, đặc biệt là nguy cơ quy thuộc quần thể rất có ý nghĩa đốivới cán bộ lập kế hoạch sức khoẻ cho cộng đồng Bởi vì nó đo lờng lợi ích có thể có đợc nếuyếu tố nguy cơ làm giảm đi trong quần thể dân c

số này ít có ý nghĩa Do đó, để có ý nghĩa điều cần thiết là yếu tố nguy cơ cần có cả nguycơ tơng đối cao và yếu tố này cũng phải là khá phổ biến gặp trong quần thể để nó đủ ảnh h -ởng lên tỷ lệ mới mắc bệnh trong quần thể

2 Lập bảng tính đo lờng sự kết hợp giữa nguy cơ và bệnh

a) Nguy cơ tơng đối giữa nhóm những ngời hút thuốc lá và nhóm không hút thuốc lá.b) Nguy cơ quy thuộc cho những ngời hút thuốc lá.

Bảng 1- Tỷ lệ chết do bệnh ung th phổi ở những ngời tuổi từ 35 trở lên

Tỷ lệ chết do ung th phổi trên 1000 ngời tuổi >

35, hàng nămNhững ngời không hút thuốc lá

b) Những ngời chịu trách nhiệm lập kế hoạch y tế ở tuyến trung ơng

5 a) Nguy cơ tuyệt đối đo lờng cái gì?

b) Nó đợc sử dụng khi nào?

6 Nam giới ở lứa tuổi 35 mà nghiện hút thuốc lá nặng có nguy cơ tơng đối bị ung th phổi là

14 Hãy tính xác suất cho một ngời nam giới 35 tuổi hút thuốc lá nặng mắc ung th phổitrong năm

7 Một nghiên cứu đợc tiến hành trên quần thể ở 2 khu vực nông thôn và thành thị nhằm đolờng sự xuất hiện bệnh ung th đo lờng hô hấp Hãy tính nguy cơ tơng đối (RR) và nguy cơquy thuộc (AR) so sánh hai khu vực dựa trên 3 loại tỷ lệ đo lờng sự xuất hiện bệnh sau đây:

158070

8 Ngời ta đã tiến hành thử nghiệm vacxin phòng bệnh cúm trên một nhóm đối tợng là sinhviên y khoa tình nguyện Trong tổng số 95 ngời nhận vacxin giả có 8 ngời bị mắc bệnhcúm Ngoài ra ngời ta cũng đã thông báo có 27% những ngời nhận vacxin và 24% nhữngngời nhận vacxin giả bị mắc triệu chứng khó chịu trong ngời Hãy tính nguy cơ tơng đối chonhững tình huống sau đây:

a) Mắc bệnh cúm

b) Mắc các triệu chứng khó chịu trong ngời sau khi nhận vacxin

c) Hãy giải thích kết quả tính toán đợc bằng sự hiểu biết của anh hay chị?

9 Trong một nghiên cứu về tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim đợc tiến hành ởnhóm đàn ông có gia đình và nhóm đàn ông sống độc thân Kết quả thu đợc nh sau:

Tỷ lệ bị nhồi máu cơ tim ở đàn ông

40 - 64 tuổi (tỷ lệ chuẩn hoá theo tuổi)

Tỷ lệ mới mắc 100000năm - ngời 100000 năm - ngờiTỷ lệ tử vongNhóm có gia đình

Hãy tính nguy cơ tơng đối trong các tình huống sau:

a) Mắc nhồi máu cơ tim của nhóm đàn ông có gia đình so với nhóm sống độc thân.b) Tử vong do nhồi máu cơ tim của nhóm đàn ông có gia đình so với nhóm sống độcthân

c) Hãy giải thích kết quả tính toán nêu trên

b) Tỷ lệ chết do ung th phổi trong nhóm hút thuốc lá là 0,96 Con số 0,96 dôi ra là quycho vấn đề hút thuốc lá gây nên, hay nói cách khác nguy cơ quy thuộc do hút thuốc lá là0,89.

3 a) Nguy cơ tơng đối giúp cho các nhà lâm sàng biết đợc mức độ nguy cơ gia tăng màbệnh nhân có tiếp xúc với một yếu tố nào đó (nh hút thuốc lá, cao huyết áp, lợngCholesterol máu cao) có đợc so với một bệnh nhân không tiếp xúc với yếu tố đó Nguy cơ t-

ơng đối có khả năng giúp các nhà lâm sàng xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao mắcmột bệnh nào đó Nhng nó không cung cấp cho các nhà lâm sàng nguy cơ tuyệt đối mắcbệnh đó

b) Nguy cơ tơng đối đo lờng độ mạnh của sự kết hợp giữa yếu tố nguy cơ và bệnh Nếunguy cơ tơng đối mà cao, thờng gợi ý cho các nhà nghiên cứu hớng tới vấn đề căn nguyênhoặc nguyên nhân gây bệnh

4 a) Nguy cơ quy thuộc đo lờng tác động ảnh hởng của một yếu tố nguy cơ nào đó loại trừlên tỷ lệ mới mắc bệnh Ví dụ các chơng trình phòng bệnh chẳng hạn, ngời ta thờng sử dụngchỉ số này để chứng minh về cơ bản tác động phòng bệnh của chơng trình

b) Việc xác định nguy cơ quy thuộc đối với từng loại tiếp xúc khác nhau hỗ trợ cho vấn

đề lập kế hoạch dịch vụ y tế

5 a) Nguy cơ tuyệt đối đo lờng con số mới mắc bệnh hay nói cách khác nó đo lờng tốc độxuất hiện bệnh

b) Nó đợc sử dụng trong các tình huống mang tính chất dự đoán

6 Nếu chỉ đa ra một mình con số nguy cơ tơng đối thì không thể tính đợc

60-15=45x10-5 trong 1năm315-80=235x10-5 trong 5 năm

275 –70=205x10-5

8 a) Tỷ lệ mới mắc tích luỹ (CIe) ở nhóm nhận vacxin là :

3/95 = 316 x 10-4

Tỷ lệ mới mắc tích luỹ (CIo) ở nhóm không nhận vacxin là :

(hay nhóm nhận vacxin giả)

8/48 = 1667 x 10-4

Nguy cơ tơng đối RR =

CIe = 0,19CIo

Nguy cơ tơng đối RR = 0,27 = 1,1

0,24

b) Tình trạng xuất hiện mắc bệnh cúm trong nhóm nhận vacxin thật chỉ là 20% sovới nhóm nhận vacxin giả (hay nói cách khác giảm đợc 80%) Sự xuất hiện tình trạng khóchịu trong ngời sau khi nhận vacxin ở nhóm nhận vacxin thật cao hơn 10%

Tài liệu thực hành (bài 2)

6 Địa điểm giảng: Giảng đờng

7 Họ tên giảng viên: Nguyễn Minh Sơn

II Mục tiêu

Số trẻ dới 1 tuổi đợc tiêm và uống đủ 6 loại vác xin

/trong khu vực/trong năm xác định

Tổng số trẻ đẻ sống / trong khu vực đó trong cùng năm x100

1.3 Tỷ lệ phụ nữ đẻ đợc khám thai 3 lần trở lên trong một kỳ có thai.

Tỷ lệ phụ nữ đẻ

đợc khám thai =

3 lần trở lên (% )

Số phụ nữ đẻ đợc khám thai từ 3 lần trở lên trong lần có

thai đó/trong khu vực/trong năm xác định

Tổng số phụ nữ đẻ / trong khu vực/ trong năm đó x 100

1.4 Tỷ lệ nghiện hút

khái niệm: là tỷ lệ số ngời thờng xuyên sử dụng và phụ thuộc vào các chất gây nghiện nh

co-ca-in, móc-phin, cần xa, thuốc phiện trên 1000 dân thuộc một khu vực trong một khoảng

Số hộ có hố xí hợp vệ sinh/ thuộc một khu

ổn đinh (%)

2 Đo lờng Tỷ lệ tử vong

2.1 Tỷ lệ chết thô (Crude Birth Rate viết tăt là CBR)

Số chết vì mọi nguyên nhân/quần thể/thời gian

CBR =

Số dân trung bình /quần thể/thời gian đó

2.2 Tỷ suất chết theo nhóm tuổi (age-specific-death)

Là một tỷ lệ chết cho một nhóm tuổi Tử số và mẫu số cùng chung một nhóm tuổi

2.3 Tỷ lệ chết theo nguyên nhân (Mortality Rate viết tắt là MR)

Số chết vì bệnh đó/quần thể/khoảng thời gian

MR = Tổng số mắc vì bệnh đó/quần thể/thời gian đó

-2.4 .Tỷ lệ chết trên mắc (Case Fatality Rate)

Số chết vì bệnh/quần thể/thời gian

CFR = Tổng số mắc bệnh đó/quần thể/thời gian đó

-3 Một số tỷ suất tử vong và tỷ lệ mắc thờng dùng trong dịch tễ học

3.1 Tỷ lệ chết chu sinh (Perinatal Fetal Rate)

Định nghĩa chết chu sinh: là số trẻ chết khi còn trong bụng mẹ đợc 28 tuần thai nghén rồi

đến khi sinh ra đợc dới 1 tuần

Số chết chu sinh/quần thể/thời gian

PFR = Tổng số trẻ đẻ sống/quần thể/thời gian đó

-3.2 Tỷ lệ chết sơ sinh (Infant Mortality Rate)

Số chết dới 1 tháng tuổi/quần thể/thời gian

IMR = Tổng số trẻ đẻ sống/quần thể/thời gian đó

-3.3 Tỷ lệ chết trẻ em dới 1 tuổi

Tỷ lệ chết

TE <1 tuổi =

(p1000)

Số trẻ dới 1 tuổi chết thuộc một khu vực trong năm xác định

Tổng số trẻ đẻ sống thuộc khu vực đó trong năm

Số trẻ dới 5 tuổi chết thuộc một khu vực trong năm xác định

Tổng số trẻ đẻ sống thuộc khu vực đó trong năm

Tổng số trẻ đẻ sống thuộc khu vực đó trong năm x 100.000

3.7 Tỷ lệ mắc (hoặc chết) do 5 tai biến sản khoa

Là số bà mẹ mắc hoặc chết do 5 tai biến sản khoa (băng huyết, nhiễm trùng, uốnván, sản giật, vỡ tử cung) tính trên 1000 trẻ sống thuộc một khu vực trong một thời gian xác

định Chỉ số này đánh giá chất lợng công tác chăm sóc bà mẹ, thai sản và sinh đẻ

Công thức tính:

Tỷ lệ mắc (chết) do

5 tai biến =

sản khoa (p1000)

Số bà mẹ mắc(hoặc chết) do một trong 5 tai biến sản khoa

thuộc một khu vực trong một năm xác định

Tổng số trẻ đẻ sống thuộc khu vực đó trong cùng năm x 1000

Sử dụng các tỷ lệ chết để:

1) Biến động tự nhiên: Số sinh - số chết

2) Biến động cơ học: Số nhập c - số di c đi nơi khác

5 Công thức tính chung là:

Tỷ trọng lợt mắc bệnh

hoặc chết do bệnh =

Y* tại bệnh viện %

Số lợt bênh nhân mắc (hoặc chết do) bệnh Y* tại các bệnh viện

thuộc một khu vực trong năm xác định

Tổng số lợt bệnh nhân vào điều trị (hoặc chết) tại các bệnh

viện của khu vực đó cùng năm

IV Tài liệu học tập chủ yếu cho sinh viên

1 Dịch tễ học Y học, Bộ môn Dịch tễ học, Trờng Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học 1993

2 Thực hành Dịch tễ học, Bộ môn Dịch tễ học, Trờng Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học

3 Tài liệu phát tay

Tài liệu thực hành (Bài 3)

I hành chính

1 Tên môn học: Dịch tễ học

2 Tên bài giảng: Sàng tuyển phát hiện bệnh sớm

3 Đối tợng: Y5 đa khoa

4 Thời gian giảng: 02 tiết

5 Địa điểm giảng: Giảng đờng

6 Tên ngời biên soạn: Ths Đào Thị Minh An

II Mục tiêu học tập

Sau khi học, học viên có khả năng:

1 Trình bày đợc định nghĩa, mục đích và tiêu chuẩn của bệnh đợc sàng tuyển

2 Lập đợc bảng tính để tính toán độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự

3 Tính toán, phiên giải đợc độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự đoán

Nội dung giảng:

1 Định nghĩa và mục đích của sàng tuyển

1.1 Định nghĩa sàng tuyển :

Là áp dụng một biện pháp kỹ thuật (trắc nghiệm) để phát hiện một bệnh trạng ở thời kỳ sớm (cha biểu hiện triệu chứng lâm sàng dễ thấy) trong một cộng đồng.

 Trắc nghiệm không phải là chẩn đoán xác định

 Tách lọc, phát hiện những cá thể có nguy cơ phát triển bệnh

 Bớc tiếp của sàng tuyển là theo dõi và chẩn đoán xác định và can thiệp sớm

1.2 Mục đích của sàng tuyển trong phát hiện bệnh sớm trong cộng đồng

 Phòng bệnh cho một cộng đồng

 Tiết kiệm ngân sách, nguồn lực trong điều trị

1.3 Những tiêu chuẩn bệnh của một bệnh đợc sàng tuyển

1.3.1 Tính chất nghiêm trọng

Những bệnh nguy hiểm đe doạ cuộc sống ví dụ K vú, thiểu năng tuyến giáp bẩm sinh

 Chi phí hiệu quả : Chi phí và khả năng loại trừ hoặc cải thiện các hậu quả do bệnh gây ra

 đạo đức:

Hậu quả của chẩn đoán và điều trị sai

1.3.2 Khả năng phát hiện cao ở giai đoạn tiền lâm sàng

Cao huyết áp, K bàng quang, K vú ở những cá thể có phơi nhiễm yếu tố nguy cơ

học phát hiện bằng sàng

tuyển

rõ rệtGiai đoạn tiền lâm

sàng có thể phát hiện đợc

Tiên lơng khả quan

Ví dụ:

 K tử cung có giai đoạn tiền lâm sàng kéo dài chục năm sàng tuyển có tiên lợng tốt

 K phổi giai đoạn tiền lâm sàng rất ngắn (tháng) sàsng tuyển không có ý nghĩa.1.3.4 Tỉ lệ hiện có tiền triệu trong giai đoạn tiền lâm sàng của bệnh trong quần thể cao

Ví dụ: Quần thể có nguy cơ cao về một bệnh nào đó

Cao huyết áp là bệnh đạt đợc tất cả các yêu cầu của một bệnh cần sàng tuyển:

 Tỉ lệ tử vong cao

 Có khả năng phát hiện trong giai đoạn sớm của bệnh

 điều trị sớm giảm tỉ lệ bệnh tật và tử vong

 Tỉ lệ hiện mắc cao huyết áp trong quần thể cao

Tiêu chuẩn cho bệnh sàng tuyển có thể thay đổi trong một số trờng hợp đặc biệt

Ví dụ: Bệnh Phenylketonuria (PKU)

 Tỉ lệ mắc 1/15.000 (rất thấp)

 Hậu quả nghiêm trong: chậm phát triển trí tuệ

 Can thiệp từ khi lọt lòng cải thiện tốt tình trạng bệnh

 Trắc nghiệm sàng tuyển đơn giản, chính xác, rẻ tiền

Vẫn tiến hành sàng tuyển PKU ở một số nớc

1.4 Tiêu chuẩn lựa chọn trắc nghiệm sàng tuyển

- Nguyên tắc chọn trắc nghiệm sàng tuyển

 Cần có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (trên 80%)

 Tùy từng loại bệnh sàng tuyển, mục đích sàng tuyển lựa chọn độ nhạy và độ đặc hiệu thích hợp

 Việc lựa chọn ngỡng là ranh giới (cut off) giữa có bệnh và không có bệnh và khoảng không rõ ràng (grey zone) là một quyết định tuỳ thuộc từng trờng hợp, tuỳ mục đích củasàng tuyển, tuỳ thuộc hậu quả của một trờng hợp bỏ sót hoặc dơng tính giả

 Việc lựa chọn ngỡng này ảnh hởng tới cả độ nhạy và độ đặc hiệu: độ nhạy tăng sẽ giảm

độ đặc hiệu và ngợc lại

Ví dụ: chọn ngỡng chẩn đoán cao huyết áp

 Huyết áp tâm trơng 88mm Hg

 Huyết áp tâm trơng 110 mm Hg

a Trắc nghiệm có độ nhạy cao

 Bệnh nguy hiểm không thể bỏ qua

 Bệnh có thể chữa đợc

 Tình trạng dơng tính giả không gây tổn thơng tâm lý và kinh tế của những ngời đợc sàng lọc dơng tính giả

b Trắc nghiệm có độ đặc hiệu cao

 Bệnh trầm trọng khó hoặc không điều trị khỏi

 Tình trạng dơng tính giả gây tổn thơng tâm lý và kinh tế

c Giá trị dự đoán dơng tính cao

 Bệnh mà quá trình điều trị cho những trờng hợp dơng tính giả có thể gây những hậu quả nghiêm trọng

d Giá trị dự đoán âm tính cao

 Bệnh hiểm nghèo nhng có khả năng điều trị đợc

 Bệnh mà tình trạng dơng tính giả cũng nh âm tính giả đều gây những tổn thơng nghiêm trọng

2 Lập đợc bảng tính để tính toán độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự

2.1 Bảng tính

Tình trạng bệnh TổngKết quả trắc

- Tính giá trị của các trắc nghiệm (Validity): Khả năng phát hiện đúng tình trạng có hoặc không có bệnh

- Độ nhạy: Xác suất xuất hiện trắc nghiệm dơng tính ở những cá thể thực sự ở trong tình trạng tiền lâm sàng cần phát hiện

- Độ đặc hiệu: Xác suất xuất hiện trắc nghiệm âm tính ở những cá thể thực sự không ởtrong tình trạng tiền lâm sàng cần phát hiện

- Độ tin cậy của trắc nghiệm(reliability): Sự thống nhất trong các kết quả khi lặp lại trắc nghiệm đó trên cùng các đối tợng và trên cùng điều kiện thực hiện

2.2 Yếu tố ảnh hởng tới các giá trị của trắc nghiệm

- Những thay đổi sinh học liên quan tới biểu hiện bệnh trạng đợc làm trắc nghiệm

Ví dụ: chỉ số huyết áp sẽ có những thay đổi đáng kể trên cùng một cá thể ở những thời điểm

và hoàn cảnh khác nhau

- Những ảnh hởng từ chính trắc nghiệm sàng tuyển

Ví dụ: Huyết áp thuỷ ngân dùng đo huyết áp

- Những ảnh hởng từ bản thân ngời làm trắc nghiệm sàng tuyển

Ví dụ: Sự khác biệt trong cách đo lờng trắc nghiệm ở các lần trắc nghiệm trên các cá thể khác nhau

- Những ảnh hởng từ những ngời làm trắc nghiệm khác nhau

Ví dụ: Sự khác biệt trong đo lờng trắc nghiệm giữa những ngời làm trắc nghiệm

- Giá trị dự đoán của 1 trắc nghiệm phụ thuộc:

- ảnh hởng của tỉ lệ hiện mắc tới giá trị dự đoán dơng tính

Sử dụng nghiệm pháp sàng tuyển trong 10000 ngời để phát hiện bệnh nhân đái tháo

đờng; những ngời có nồng độ đờng máu ³ 180mg/dl đợc coi là dơng tính

Âm tính

34116

209830

549946

Câu hỏi

1 Tính “độ nhạy”, “độ đặc hiệu” và “giá trị tiên đoán” của bảng số liệu trên? Khingời ta quy định lại nồng độ đờng máu 130mg/dl đã coi là dơng tính thì:

- Có 164 ngời dơng tính thay vì 54 ngời

- 98 trong số 164 ngời dơng tính trong số 9850 ngời không có bệnh đái đờng (theonghiệm pháp chuẩn)

2 Tính “độ nhạy”, “độ đặc hiệu” và “giá trị tiên đoán dơng tính của bảng số liệumới này”?

3 Khi ta giảm nồng độ đờng máu coi là dơng tính từ 180 xuống 130mg/dl, ảnh hởngnào đã xảy ra trên kết quả dơng tính giả, kết quả âm tính giả, và kết quả giá trị tiên đoán d-

ơng tính?

4 Hiệu quả này ảnh hởng đến “độ nhạy” và “độ đặc hiệu” nh thế nào?

5 Nếu nghiệm pháp chỉ đợc coi là dơng tính khi nồng độ đờng máu cao trên 180mg/

dl, khi đó:

a Hiệu quả này tác động trên “độ nhạy” và “độ đặc hiệu” nh thế nào?

b Hiệu quả này tác động lên số âm tính giả và dơng tính giả nh thế nào?

6 Trong bảng số liệu đầu tiên, giả thuyết tỷ lệ bệnh đái đờng tồn đọng tăng từ 1,5%(150/10000) lên 2%, và giả thuyết độ nhạy và độ đặc hiệu vẫn giữ nguyên, hãy tính giá trịtiên đoán dơng tính của nghiệm pháp?

7 Giả thuyết khả năng chẩn đoán sàng tuyển là 1000 ngời/tuần, giả thuyết bệnh có

tỷ lệ tồn đọng là 2%, giả thuyết nghiệm pháp có độ nhạy là 95% và độ đặc hiệu là 90%

a Hỏi bao nhiêu ngời sàng tuyển có nghiệm pháp dơng tính mỗi tuẫn?

b Trong số họ, bao nhiêu ngời dơng tính của nghiệm pháp là bao nhiêu?

c Giá trị tiên đoán dơng tính của nghiệm pháp là bao nhiêu?

8 Hãy cho thí dụ một hai bệnh mà nghiệm pháp sàng phát hiện bệnh sớm có ý nghĩathuận lợi cho:

- Cá nhân

- Cộng đồng

Trả lời

1 Độ nhạy = 34/150 hoặc 22,6%

Độ đặc hiệu = 9830/9850 hoặc 99,7%

Giá trị tiên đoán dơng tính của nghiệm pháp = 34/54 hoặc 63%

2 Bảng số liệu đợc thay đổi nh sau:

Âm tính

6684

989752

1649836

Độ nhạy = 66/150 hoặc 44%

Độ đặc hiệu = 9752/9850 hoặc 99%

Giá trị tiên đoán dơng tính của nghiệm pháp = 66/164 hoặc 40%

3 Coi là dơng tính khi giảm nồng độ đờng máu sẽ làm tăng số dơng tính giả và làmgiảm số âm tính giả, làm giảm giá trị tiên đoán dơng tính của nghiệm pháp

4 Độ nhạy sẽ tăng và độ đặc hiệu sẽ giảm

5 a Coi là dơng tính khi tăng nồng độ đờng máu sẽ làm độ nhạy giảm và làm độ

Âm tính

45155

209780

659935

Giá trị tiên đoán dơng tính của nghiệm pháp = a (a + b) = 45/65 hoặc 69% Ghi nhậnrằng khi tỷ lệ bệnh tồn đọng từ 1,5% - 2% thì giá trị tiên đoán dơng tính của nghiệm phápcũng sẽ tăng

7 Bảng số liệu cho 1 tuần sẽ trở thành.

Kết quả sàng tuyển

Chẩn đoán bằng biện pháp

Có bệnh Không bệnhDơng tính

Âm tính

191

98882

117883

Trong số 1000 ngời đợc sàng tuyển có 20 ngời bệnh ; tỷ lệ tồn đọng là 2%, độ nhạy

là 95% có nghĩa là a/(a+c)= 95/100; a+c = 20, vậy a = 19 và c = 1 Độ đặc hiệu là 90% cónghĩa là d/(b + d) = 90/100; b + d = 980, vậy b = 98, d = 882

a Nghiên cứu bảng trên cho thấy 117 ngời dơng tính hàng tuần

b Trong số họ, 19 ngời dơng tính thật và 98 ngời dơng tính giả

c Giá trị tiên đoán dơng tính của nghiệm pháp là 19/117 hoặc 16,2%

8 a 2 thí dụ về nghiệm pháp sàng tuyển có ích cho cá nhân

1) Sàng phát hiện ung th cổ tử cung bằng xét nghiệm tế bào học âm đạo.2) Sàng phát hiện ung th vú bằng chụp vú đồ có ích cho phụ nữ trên 50 tuổi.

b 2 thí dụ về nghiệm pháp sàng tuyển có ích cho cộng đồng

1) Sàng tuyển phát hiện nhiễm liên cầu khuẩn phòng thấp khớp

2) Nghiệm pháp trong da phát hiện bệnh lao

Tài liệu tham khảo

1 Dịch tễ học Y học – nhà xuất bản Y học, Hà nội 1993

2 Vệ sinh môi trờng – Dịch tễ, tệp II, nhà xuất bản y học, Hà nội 1997

3 Thực hành dịch tễ học – nhà xuất bản Y học, Hà nội 1993

4 Tài liệu phát tay

Tài liệu học tập (bài 4)

i Hành chính

1 Môn : Dịch tễ học

2 Tên bài giảng: Chẩn đoán sức khoẻ cộng đồng

3 Bài giảng: Lý thuyết/thực hành

4 Đối tợng: Sinh viên Y5 Đa khoa

5 Số tiết học: 2 tiết thực hành

6 Địa điểm giảng: Giảng đờng

7 Họ tên giảng viên: Nguyễn Minh Sơn

ii Mục tiêu

Sau khi học, học viên có khả năng:

1 Nêu đợc định nghĩa và các khái niệm cơ bản, sự khác nhau giữa chẩn đoán cộng đồng

và chẩn đoán cá nhân

2 Trình bày đợc vai trò của nghiên cứu ngang trong chẩn đoán sức khoẻ cộng đồng

3 Trình bày đợc 15 bớc tiến hành điều tra sức khoẻ cộng đồng

III Nội dung

1 Sự khác nhau giữa chẩn đoán cộng đồng và chẩn đoán cá nhân tại bệnh viện.

1.1 Định nghĩa cộng đồng và chẩn đoán cộng đồng:

Cộng đồng (community):

- Một nhóm ngời đợc tổ chức thành một đơn vị, có chung một đặc trng, một quyền lợi haymột mối quan tâm nào đó Cộng đồng có thể nhỏ nh một xóm, một cụm dân c , mộtbệnh viện, trờng học, xã, huyện đến những vùng rộng lớn nh một quốc gia Mỗi cộng

đồng nh vậy có những vấn đề sức khoẻ của riêng mình

Chẩn đoán sức khỏe cộng đồng:

- Mô tả sự phân bố những đặc trng của sức khỏe trong cộng đồng, và có thể phát hiện ranhững yếu tố nguy cơ của chúng, từ đó cho phép ta xác định đợc những nhóm ngời cónguy cơ cao với một số bệnh nào đó, những sự kiện quan trọng (sống, chết ) hoặc hành

vi sức khỏe liên quan đến các dịch vụ y tế

Chẩn đoán cá nhân:

- Khi phát hiện vấn đề sức khoẻ cho một cá nhân, ngời ta dùng cách chẩn đoán lâm sàng

là chính

- Khi phát hiện vấn đề sức khoẻ cho một cộng đồng, ngời ta dùng cách chẩn đoán cộng

đồng là để phát hiện các vấn đề sức khoẻ của cộng đồng ấy

Sơ đồ phân biệt sự khác nhau giữa chẩn đoán cá nhân, gia đình và cộng đồng:

Chẩn đoán cá nhân Chẩn đoán gia đình Chẩn đoán cộng đồng

- Theo dõi và giám sát

- Thay đổi điều trị

- Đánh giá kết quả

- Nh chẩn đoán cá nhân

- So sánh thực sự khác nhau

- Liên quan với các yếu

tố môi trờng và hành vi

- Lập chơng trình chăm sóc

- Điều tra chọn mẫu

- phải sử dụng nhiều kỹthuật để thu thập thông tin

- Khai thác cùng một lúc cả thông tin về cả bệnh và yếu tố nguy cơ

- Sàng tuyển

Y tế cộng đồng-sức khoẻ cộng đồng (public health-community health): là một trong những

cố gắng của toàn xã hội nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ của mọi ngời thông qua các hoạt

động tập thể hay xã hội Nó là sự kết hợp các ngành khoa học, các thực hành và quan niệm

về sức khoẻ nhằm giữ gìn và nâng cao sức khoả cho mọi ngời thông qua các hoạt động tậpthể Các chơng trình nhấn mạnh vào phòng bệnh và nhu cầu sức khoẻ của ngời dân

1.2 Mục tiêu chẩn đoán

- Xác định vấn đề sức khoẻ u tiên của cộng đồng

- Mô tả tình hình sức khoẻ cộng đồng và các yếu tố nguy cơ

- Mô tả chiểu hớng sức khoẻ của cộng đồng

1.3 Nội dung đánh giá :

1 Điều tra nhân khẩu học, bao gồm thống kê sinh tử

2 Các nguyên nhân mắc bệnh và tử vong theo tuổi giới và nghề nghiệp

3 Sử dụng các dịch vụ y tế, đặc biệt là chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ em

8 Môi trờng, đặc biệt nớc, nhà ở, các vectơ truyền bệnh

9 Kiến thức, thái độ, thực hành có liên quan đến sức khoẻ

10 Dịch địa phơng

11 Các loại dịch vụ và các nguồn lực sẵn có nh nông nghiệp, thú y, xã hội

12 Hệ thống y tế

13 Sự tham gia của cộng đồng vào CSSKBĐ, và y học cổ truyền

14 Nguyên nhân thất bại của các chơng trình sức khoẻ trớc đó và những khó khăn tháchthức tồn tại trong cộng đồng

 Phỏng vấn sâu các đối tợng chọn (câu hỏi mở)

 Thảo luận nhóm tập trung

 Quan sát

 Khám lâm sàng

 Xét nghiệm

 Thu thập có chọn lọc các số liệu sẵn có (phơng pháp hồi cứu)

 Vẽ bản đồ dịch tễ mô tả tình hình sức khoẻ bệnh tật và nguồn lực sẵn có củacộng đồng

2 Vai trò nghiên cứu ngang trong điều tra sức khoẻ cộng đồng :

- Việc làm/thất nghiệp

Điều kiện lao động

Đói nghèoMất mùaDinh d ỡng- An toàn thực phẩm

Yếu tố văn hoá x hộiã hội :Dân tộc

Phong tục

Tỷ lệ mù chữ

Hiểu biết Các tệ nạn

Tổ chức & tham gia CĐChiến tranh

Sức khoẻ cộng đồng

- Phải tính cỡ mẫu và chọn mẫu đúng thủ tục

2.2 Kết quả của nghiên cứu ngang:

- Đáp ứng mục tiêu của chẩn đoán cộng đồng

- Giúp các nhà quản lý y tế trong điều hành, đánh giá tình trạng sức khỏe, đánh giácác chơng trình y tế và các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân

- Hình thành đợc một giả thuyết có tính chất nguyên nhân vấn đề nghiên cứu

- Có thể cho một ớc lợng về số mới mắc (Incidence) nếu tiến hành hai cuộc điều trangang

3 Các bớc lập kế hoạch một cuộc điều tra sức khỏe cộng đồng

Sơ các bớc tiến hành điều tra sức khoẻ cộng đồng

Bớc 1 Xác định vấn đề nghiên cứu.

Tại sao xác định vấn đề u tiên?

Trong một cộng đồng thờng có rất nhiều vấn đề đợc phát hiện, vấn đề nào cũng cần phải giải quyết nhng nguồn lực và thời gian có hạn vậy làm thế nào để xác định đ-

ợc việc gì cần làm trớc, việc gì cần làm sau Đó chính là quá trình xác định vấn đề u tiên.

Ai chọn vấn đề u tiên?

Trong nghiên cứu có tham gia, ngời nghiên cứu có thể làm việc này, tuy nhiên tuỳ thuộc vào mức độ tham gia, những ngời điều hành cấp tỉnh, huyện, xã, thôn và chính các thành viên trong cộng đồng

Làm thế nào để chọn u tiên?

A/ Những Tiêu chuẩn để xác định vấn đề u tiên

1 Tính phổ biến của vấn đề: vấn đề đó có thờng xuyên xảy ra không? Nhiều cá thể hay nhiều hộ gia đình thờng xuyên gặp phải không? Nó xảy ra nhiều lần trong năm và có lan truyền từ vùng này sang vùng khác không?

2 Tính trầm trọng của vấn đề: Hậu quả của nó mang đến có nghiêm trọng không (dễ trùng lặp với tính phổ biến)

3 Cộng đồng có nguyện vọng giải quyết vấn đề này và nếu giải quyết sẽ mang lại lợi ích và phù hợp với cộng đồng

4 Khả năng thực thi: thời gian, kỹ thuật thích hợp, nhân lực và vật lực

B/Các bớc tiến hành xác định u tiên

Bớc 1: liệt kê các vấn đề cần giải quyết

Bớc 2: Xây dựng thang điểm

Bớc 3: Tiến hành cho điểm

Bớc 4: Xác định u tiên bằng cách tính điểm (điểm cao nhất)

Ví dụ : Xếp loại u tiên của 5 vấn đề của một cộng đồng bằng phơng pháp cho điểm

Kết quả vấn đề 3 đợc xếp u tiên số 1, vấn đề 5 u tiên 2 và vấn đề 4 u tiên 3…

Bớc 2 Thảo luận với lãnh đạo địa phơng

a) Việc cần làm trớc tiên là phải thông báo cho các nhà lãnh đạo cộng đồng biết kế hoạch

điều tra và thảo luận để họ đồng ý và cộng tác tiến hành điều tra Những nội dung sau cần

đợc thảo luận thông báo và giải thích:

- Mục tiêu và nội dung của nghiên cứu

- Địa điểm, thời gian và đối tợng nghiên cứu

- Sự hợp tác và tham gia đóng góp của cộng đồng về nhân lực, vật liệu nghiên cứu,kinh phí nếu có

- Những ích lợi từ kết quả nghiên cứu cho cộng đồng

Những điểm chú ý khi thông báo: Tránh gây ấn tợng “là một cuộc điều tra kinh tế, tránh tạo

sự mong đợi về một sự viện trợ về kinh tế hay thuốc chữa bệnh từ cấp trên hoặc từ bênngoài”

b) Những ngời cần đợc thông báo gồm:

- Những nhà lãnh đạo địa phơng

- Các nhân viên y tế và cán bộ lãnh đạo cấp trên

- Các nhân viên hành chính và y tế địa phơng

- Đối tợng điều tra hay ngời đại diện của họ

c) Cuối cùng cần tiến hành một chuyến đi thăm xem xét tình hình khu vực quần thể nghiên

cứu trớc khi triển khai thực địa

Bớc 3 Xác định mục tiêu

Mục tiêu nghiên cứu:

- Mục tiêu là phần tóm tắt tổng quát nhất về những gì nghiên cứu mong muốn đạt đợc và

đ-ợc chia thành 3 phần

 Mục tiêu tổng quát: Lợng hóa vấn đề nghiên cứu

 Mục tiêu cụ thể: Cụ thể hóa từng nội dung của vấn đề nghiên cứu

- Mục tiêu của nghiên cứu cần đảm bảo yêu cầu sau:

 Bao gồm các khía cạnh khác nhau của vấn đề trong một chuỗi hợp lý

 Đợc diễn đạt rõ ràng bằng thuật ngữ hành động, nói rõ những gì bạn cần phải làm, khinào và vì mục đích gì, cụ thể có thể đo lờng đợc, có khả năng đạt đợc sau khi nghiêncứu

 Đợc diễn tả qua sử dụng các động từ mô tả hành động ví dụ: “xác định” “so sánh”

“tính toán” “đo lờng” “mô tả”và không dùng các động từ mơ hồ nh “nghiên cứu”

“vạch ra” “hiểu, biết, nắm đợc”

 Bao gồm việc phát triển các đề nghị về cách xử dụng các kết quả nghiên cứu để giảiquyết vấn đề

 Sau khi đã xác định đợc mục tiêu, việc tiếp theo là dựa vào các mục tiêu để xác địnhcác biến số cho nghiên cứu

Biến số

Biến số là một đặc trng của một ngời, đối tợng, hoặc hiện tợng mà có thể đo lờng đợc theomột cách thức nào đó, và có thể mang những giá trị khác nhau hoặc có những đặc tính khácnhau nghĩa là nó có thể biến đổi

Phân loại biến số:

1 Phân loại theo bản chất của biến số: gồm hai nhóm

1.1 Các biến định tính (qualitative variable): Đợc đo bằng thuật ngữ xếp loại (kết quả của

một bệnh có thể là khỏi, mãn tính, hoặc chết, đánh giá đáp ứng dịch vụ y tế của ngời sửdụng dịch vụ có thể là hài lòng, không hài lòng, tình trạng kinh tế xã hội có thể tốt,

trung bình, kém) Biến định tính đợc chia thành 2 loại là biến danh mục (nominal) và

biến thứ hạng, (phần này đã đợc trình bày chi tiết trong cuốn nghiên cứu sức khỏe cộng

đồng của bộ môn)

1.2 Biến định lợng(quantitative avariable): Đợc đo bằng số (tuổi, huyết áp, số tế bào v v )

2 Dựa vào mối tơng quan giữa các biến số nó đợc chia:

2.1 Biến độc lập (independent variable)

2.2 Biến phụ thuộc (denpendent variable)

2.3 Các yếu tố gây nhiễu(confounding factor):

Những thông tin cần thu thập

Mục tiêu của điều tra sức khỏe cộng đồng là phát hiện những nhu cầu sức khỏe của cộng

đồng và chỉ ra đợc các yếu tố liên quan đến tình trạng sức khỏe Dựa trên cơ sở đó đề ra cácgiải pháp can thiệp thích hợp trong những bớc tiếp theo của nghiên cứu Vì vậy những nhómthông tin sau là rất cần thiết:

- Nhóm thông tin về kinh tế văn hóa xã hội và giáo dục

- Nhân khẩu học, địa lý môi trờng

- Các chỉ số bệnh tật và tử vong

- Hệ thống y tế và dịch vụ y tế trong phòng bệnh và chữa bệnh

- Các chơng trình y tế hiện có và sự tham gia của cộng đồng

- Thói quen tìm kiếm dịch y tế của ngời dân

- Tìm hiểu thông tin có sẵn

Khái niệm: Thông tin có sẵn là thông tin đã đợc công bố hoặc cha công bố từ các cơ sở y tế

nhà nớc và t nhân, các cơ sở nghiên cứu hoặc từ cộng đồng mà ta muốn khai thác để phục

vụ cho mục tiêu nghiên cứu

Tiêu chuẩn các thông tin có sẵn

+ Tính phù hợp của thông tin có sẵn với vấn đề nghiên cứu

+ Thời gian: mới, gần với thời điểm điều tra

+ Có thể so sánh đợc, đối chiếu với thông tin từ phơng pháp khác

Độ tin cậy của thông tin

Những thông tin nào là cần thiết cho vấn đề nghiên cứu nên đợc đặt ra trớc khi tiến hành thuthập

Nguồn thông tin mà ta quan tâm hiện có từ đâu, ai đang quan tâm đến những thông tin này

Bớc 4 Lập kế hoạch điều tra

Bớc 5 Huấn luyện điều tra viên và giám sát viên

b Kiểm tra chất lợng số liệu

c Xử lý số liệu

Bớc 11 Viết báo cáo

Bớc 12 Phổ biến kết quả cho cộng đồng

Bớc 13.Can thiệp cộng đồng : TT - GDSK

Kết luận

Ngày nay phơng pháp chẩn đoán sức khoẻ cộng đồng là một phơng pháp đang đợc áp dụngrộng rãi trong ngành y tế Nó đợc các chuyên gia y tế sử dụng không chỉ để đánh giá cácchơng trình/dự án y tế đã can thiệp mà còn sử dụng nh một công cụ trong khảo sát thăm dòxác định nhu cầu liên quan đến sức khoẻ và nhiều lĩnh vực khác nhau của cộng đồng Dựatrên cơ sở của những thông tin thu thập đợc, các chuyên gia tiến hành phân tích và tiến hànhlập kế hoạch cho các phơng pháp can thiệp thích hợp Khi tiến hành chẩn đoán sức khoẻ củamột cộng đồng thì việc sử dụng phơng pháp nghiên cứu ngang là rất quan trọng, việc chọnmẫu hoặc thiết kế công cụ thu thập thông tin phù hợp lại phụ thuộc vào các mục tiêu củanhà nghiên cứu và quá trình tiến hành phải tuân thủ mọi quy trình đầy đủ để đảm bảo rằngkết quả của chẩn đoán là có đủ độ tin cậy

IV Tài liệu học tập chủ yếu cho sinh viên

1 Dịch tễ học Y học, Bộ môn Dịch tễ học, Trờng Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học

Tài liệu học tập (Bài 5)

4 Địa điểm giảng: Giảng đờng

ii Mục tiêu

Sau khi học, học viên có khả năng:

1 Trình bày đợc các định nghĩa, các khái niệm cơ bản về mẫu trong nghiên cứu y học

2 Trình bày đợc các kỹ thuật chọn mẫu, u nhợc điểm của từng loại mẫu

3 Viết và giải thích đợc các công thức và cách tính cỡ mẫu cho nghiên cứu ngang mô tảtrong điều tra sức khoẻ cộng đồng

4 Thực hành đợc cách chọn mẫu 30 cụm ngẫu nhiên trong điều tra sức khoẻ cộng đồng iii Nội dung

1 Định nghĩa và những kiến thức cơ bản cần có phục vụ cho chọn mẫu

1.1.Mẫu nghiên cứu (study sample)

Trong nghiên cứu điều tra sức khoẻ của một cộng đồng, lý tởng nhất là phải tiến hànhnghiên cứu trên tất cả các cá thể trong quần thể đó, tức là phải làm nghiên cứu toàn bộ Tuynhiên, trong thực tế ngời ta thờng không thể hoặc không cần thiết phải tiến hành các nghiêncứu toàn bộ nh thế, đặc biệt với các quần thể lớn vì một số lý do sau:

 Không đủ nhân lực, vật lực và thời gian để triển khai một nghiên cứu toàn bộ

 Chất lợng điều tra, nghiên cứu có thể không đảm bảo vì sẽ xảy ra nhiều sai số hơnkhi tiến hành một nghiên cứu với một mẫu nhỏ

 Nếu nghiên cứu tiến hành trên một số đủ lớn các cá thể đại diện cho quần thể thìkết quả của nghiên cứu vẫn có thể cho phép ngoại suy cho toàn bộ quần thể đó

Nhóm các cá thể đợc rút ra từ quần thể nghiên cứu để phục vụ trực tiếp cho mục tiêu nghiên cứu đợc gọi là mẫu nghiên cứu

Một nghiên cứu với mẫu có thể khống chế đợc một số sai số với mức chi phí thấp màvẫn đảm bảo đợc kết quả có độ tin cậy

1.2 Quần thể nghiên cứu và quần thể đích (study population target population)

Quần thể là một tập hợp các đơn vị thống kê, mà trên mỗi đơn vị thống kê này, mộtgiá trị về tiêu thức nghiên cứu sẽ đợc lấy ra và đợc kể là một số hạng trong một chuỗi thốngkê

Đơn vị thống kê trong các nghiên cứu dịch tễ thờng là 1 ngời (một cá thể)

Quần thể nghiên cứu: là quần thể mà từ đó mẫu đợc rút ra cho nghiên cứu

Quần thể đích (định danh), là quần thể lớn mà kết quả nghiên đợc ngoại suy:

Ví dụ: Quần thể phụ nữ 15 – 49 tuổi có 3 con, nữ y tá phòng mổ, nam công nhân nhàmáy cao su tuổi nghề từ 15 năm trở lên Trong những quần thể nh thế, ta chỉ lấy một số cáthể vào mẫu nghiên cứu, rồi từ kết quả nghiên cứu đợc, ta sẽ quy ra cho toàn bộ quần thểnày Lý tởng nhất nếu cả quần thể nghiên cứu và quần thể đích là một

Ví dụ 1: trẻ em 5 tuổi một tỉnh có thể coi là một quần thể đích cho việc nghiên cứutình trạng suy dinh dỡng Tuy nhiên, do một lý do nào đó, mẫu nghiên cứu có thể chỉ đợcrút ra từ số trẻ em của 3 huyện A, B, C, trong số 10 huyện của tỉnh Khi đó trẻ em ≤ 5 tuổitại 3 huyện này là quần thể nghiên cứu

1.3 Đơn vị quan sát (observation unit) và đơn vị mẫu (sampling unit).

Đơn vị quan sát là một chủ thể hoặc ngời mà sự quan sát hoặc đo lờng sẽ đợc làmtrên chủ thể đó khi thực hiện nghiên cứu

Đơn vị mẫu là chủ thể đợc sử dụng khi chọn mẫu nghiên cứu.

Trong nhiều trờng hợp, hai khái niệm này trùng nhau, tuy nhiên, nhiều trờng hợpchúng lại khác nhau

Ví dụ 2: trong một cuộc đánh giá tình trạng bệnh sốt rét của một xã, việc xác định kýsinh trùng sốt rét đợc tiến hành lấy mẫu máu làm xét nghiệm ở từng cá thể Tất cả các cáthể trong xã đều đợc chọn vào mẫu thăm khám Khi ấy, đơn vị mẫu và đơn vị quan sát làtrùng nhau

Ví dụ 3 Trong một cuộc đánh giá tình trạng suy dinh dỡng của trẻ em 5 tuổi, do≤danh sách của các đối tợng này thờng là không có sẵn trong cộng đồng nên danh sách các

hộ gia đình đợc sử dụng để chọn mẫu Tất cả trẻ em ≤ 5 tuổi trong các hộ gia đình đợcchọn vào mẫu để khám Khi đó đơn vị quan sát là trẻ em 5 tuổi, còn đơn vị mẫu là hộ gia≤

đình

1.4 Khung mẫu(sampling)

Khi tiến hành chọn mẫu từ một quần thể nghiên cứu, cần thiết phải có một danh sách các đơn vị mẫu hoặc bản đồ phân bố các đơn vị mẫu Danh sách hoặcbản đồ nh vậy đợc gọi là khung mẫu Có đợc khung mẫu đầy đủ và chính xác là điều kiệnthuận lợi cho bớc chọn mẫu

Có rất nhiều Tuỳ loại hình mẫu nghiên cứu mà loại sai số nào là nghiêm trọng nhiềuhay ít, có thể tránh đợc, hay hạn chế đợc đến đâu Những loại sai số quan trọng, chungnhất, thờng gặp phổ biến là: (xin xem thêm ở sách đã dẫn)

Sai số lấy mẫu là sai số sẽ gây ra sự khác biệt giữa kết quả mẫu và kết quả thực củaquần thể Trên thực tế, kết quả thực của quần thể ta không đợc biết (vì không nghiên cứuquần thể toàn bộ), ta thờng gọi nó là kết quả lý thuyết (trung bình lý thuyết, hoặc tỷ lệ lýthuyết), nên ta cũng không biết đợc kết quả mẫu có khác biệt không, và nếu có thì khác biệt

đến đâu, khác biệt nh thế nào đối với kết quả thực của quần thể

Ta sẽ phải dựa vào các thủ tục chọn mẫu thích hợp, một cách chặt chẽ, tuân thủnghiêm ngặt và đầy đủ các thủ tục chọn mẫu này Đợc nh thế, và cũng chỉ có nh thế, chúng

ta mới làm đợc cho sai số lấy mẫu số là nhỏ nhất, để kết quả mẫu gần kết quả thực của quầnthể

Sai số lấy mẫu bao gồm ít nhất 2 loại sai số phổ biến sau: sai số chọn

Sai số do các biến thiên ngẫu nhiên

Sai số chọn là sai số nảy sinh khi chúng ta chọn không đúng các đối tợng vào trongmẫu, thí dụ chúng ta đã chọn phải bộ phận không đại diệ của quần thể, nh khi ta nghiên cứu

tỷ lệ một bệnh nào đó trong quần thể học sinh, lại không bao gồm số học sinh nghỉ học (cónhiều khả năng nghỉ học chính ta định tìm) mà chỉ thăm khám trong số học sinh có đến tr-ờng chẳng hạn Sai số chọn không thể tính đợc, chỉ có bản thân ngời nghiên cứu mới biết đ-

ợc cần làm nh thế nào để tránh đợc

Còn sai số sẽ do các biến thiên ngẫu nhiên nảy sinh phụ thuộc vào may rủi từ mẫu nàysang mẫu khác, dù ta tuân thủ triệt để các thủ tục chọn mẫu thì cũng thật khó hy vọng lặplại những mẫu nh nhau khi lấy mẫu nhiều lần Ngời ta có thể hạn chế sai số này bằng haicách: Quần thể định danh từ đó rút mẫu ra phải đồng nhất (định nghĩa về quần thể địnhdanh phải chặt chẽ, rõ ràng) và tính ngẫu nhiên trong quá trình chọn các cá thể vào mẫuphải đảm bảo đúng đắn, đầy đủ từ đầu đến cuối ở tất cả các bớc cần phải áp dụng kỹ thuậtngẫu nhiên

Trong nghiên cứu mẫu, các yếu tố gây nhiễu đóng vai trò rất quan trọng Có nhữngyếu tố nhiễu rõ ràng có thể tránh đợc chung trong nhiều nghiên cứu, những cũng còn cónhững yếu tố nhiễu tiềm ẩn khác, mà chỉ chính nhà nghiên cứu về vần đề nào đó mới có thểthấy đợc nhờ vào những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, về các yếu tố nguy cơ có thể có tácdụng với bệnh, về các hiểu biết mới phát sinh của y học mới có thể loại bỏ đ ợc hoặc hạnchế đợc các sai số này, cùng với việc áp dụng các kỹ thuật ghép cặp, các kỹ thuật chuẩnhoá

1.6 Tính ngẫu nhiên trong việc chọn mẫu.

Tính ngẫu nhiên ở đây đợc toán học quy định, những nhà y học chúng ta hiểu theocách gần đúng là không hề có một ý định chủ quan nào của bất cứ một ai, ở bất kỳ bớc nàocủa việc chọn mẫu

Một mẫu đợc gọi là mẫu ngẫu nhiên khi các cá thể trong quần thể định danh đợc chọnvào mẫu cùng với một cơ hội may rủi nh nhau, nói theo ngôn ngữ thống kê là mọi ngời đều

có cùng một xác suất phản ánh vào trong mẫu

Mẫu đợc lấy ngẫu nhiên có hai u điểm:

- Giảm tối thiểu đợc sai số

- Xác định đợc tính chính xác của kết quả nghiên cứu mẫu

Nếu mẫu đợc lấy ngẫu nhiên thực sự, thì đáng ngại chỉ còn là có sai số ngẫu nhiên(mà chúng ta có thể làm giảm thiểu bằng xác định tính đồng nhất của quần thể định danh

nh trên đã nói, và mở rộng cỡ mẫu hợp lý)

Cần phải phân biệt độ lệch chuẩn với sai số chuẩn Độ lệch chuẩn là số đo độ phân táncủa các trị số của tiêu thức nghiên cứu là các trị số thu đợc ở từng đơn vị nghiên cứu (đơn vịthống kê) trong dãy thống kê so với số trung bình của tiên thức của dãy đó Thí dụ: lợngcholesterol của từng ngời so với lợng cholesterol trung bình của quần thể đó Độ lệch chuẩn,

nh vậy, để xác định khoảng dao động của các số đo đó, để cho ta khái niệm về dãy thống kê

đó phân tán nhiều hay ít

Còn sai số chuẩn thuộc phạm trù quan niệm khác, sai số chuẩn nói lên tính biến thiêncủa các kết quả thống kê của mẫu (tính biến thiên của số trung bình mẫu hoặc tính biếnthiên của tỷ lệ mẫu) Cần phải hiểu tính biến thiên này là tính biến thiên của kết quả nghiêncứu từ một mẫu này sang một mẫu khác trong cùng một quần thể nghiên cứu (khi ta làmnhiều mẫu cùng cỡ lặp lại trong một quần thể, thì các kết quả mẫu đó sẽ khác nhau: chúng

ta nói là kết quả mẫu có tính biến thiên) Sai số chuẩn càng nhỏ thì tính biến thiên càng nhỏ,

và kết quả nghiên cứu càng nhiều tin cậy Sai số chuẩn dùng trớc hết là để xây dựng cáckhoảng tin cậy

Khoảng tin cậy dùng để tổng quát hoá thành kết quả quần thể từ kết quả nghiên cứumẫu Khoảng tin cậy có hai giới hạn: cận trên và cận dới Khoảng tin cậy nh vậy là mộtkhoảng số nào đó có giới hạn rõ ràng, để cho giá trị thực của quần thể (là một con số cóthực, nhất định có, nhng ta không có đợc vì không điều tra toàn bộ quần thể), nhất định làrơi vào trong khoảng đó, ở một điểm nào đó Khi nếu khoảng tin cậy bao giờ cũng phải nêu

rõ khoảng tin cậy bao nhiêu phần trăm, điều này gắn liền với xác suất tin cậy Thí dụ khi tanêu 95% khoảng tin cậy, thì chúng ta đã nói rằng có tới 95% khả năng là khoảng đó cóchứa đựng giá trị thực của quần thể Đối với những cỡ mẫu đủ lớn hợp lý thì khoảng tin cậy95% đợc biểu thị nh sau:

95% CI = kết quả mẫu ± 2 sai số chuẩn

2 Các kỹ thuật chọn mẫu và u nhợc điểm

Có hai nhóm kỹ thuật chọn mẫu là: chọn mẫu xác suất (probability sampling) và mẫu không xác suất (nonprobability sampling)

2.1 Mẫu xác suất

Mỗi cá thể trong quần thể đều có một cơ hội biết trớc để đợc chọn vào mẫu

Cơ sở của chọn mẫu xác suất :Kỹ thuật này chỉ thực hiện đợc khi biết khung chọn mẫu

của quần thể nghiên cứu

2 1.1 Mẫu ngẫu nhiên đơn (single random sampling):

Là mẫu mà tất cả các cá thể trong quần thể có cùng cơ hội đợc chọn vào mẫu nh nhau

Ví dụ : Chọn 500 hồ sơ từ 5000 hồ sơ sản phụ đã đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trongnăm 1998 để nghiên cứu Theo cách chọn ngẫu nhiên đơn thì mỗi sản phụ có xác suất là10% đợc chọn vào mẫu

Sơ đồ 1: Cách chọn mẫu ngẫu nhiên đơn, các tham số quần thể và tham số mẫu

 Lập danh sách (khung mẫu) từ 1 - N

 Dùng bảng số ngẫu nhiên (chú ý các quy ớc sử dụng bảng số ngẫu nhiên) hoặc rútthăm ra số đơn vị mẫu

Ưu điểm:

 Cách làm đơn giản, tính ngẫu nhiên và tính đại diện cao

 Là kỹ thuật chọn mẫu xác suất cơ bản và có thể đợc lồng vào tất cả các kỹ thuậtchọn mẫu xác suất phức tạp khác

2.1.2 Mẫu ngẫu nhiên hệ thống (systematic sampling):

Mỗi cá thể đợc chọn cách nhau một khoảng hằng định theo sau bởi sự bắt đầu ngẫunhiên

Các bớc:

 Lập danh sách (khung mẫu) từ 1 - N

 Xác định khoảng cách mẫu k = N/n (N: số cá thể trong quần thể, n cỡ mẫu chọn)

 Một số ngẫu nhiên (i) giữa 1 và k đợc chọn

 Các cá thể có số thứ tự i + 1k; i + 2k; i + 3k sẽ đợc chọn vào mẫu cho đến khikết thúc danh sách

Sơ đồ 2 : chọn mẫu hệ thống với khoảng cách mẫu (k) và số bắt đầu là (i)

27, 37, 47, 57, ….4997 sẽ đ.4997 sẽ đợc chọn vào mẫu Cuối cùng ta sẽ chọn đợc đủ n = 500 cá thểtheo yêu cầu vào mẫu nghiên cứu và đợc gọi là phơng pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống

Ưu điểm:

 Nhanh và dễ tiến hành

 Mẫu phân bố đều và đại diện

 Không cần biết chính xác danh sach quần thể nghiên cứu Trong một số trờng hợp,mặc dù khung mẫu không có sẵn hoặc không biết tổng số cá thể trong quần thể nghiên cứu,nhng việc chọn mẫu hệ thông vẫn có thể tiến hành bằng cách xác định một quy luật phù hợptrớc khi tiến hành chọn mẫu

Quần thể cỡ N

Mẫu chọn với cỡ n

P à



P x s

i

Ví dụ 1 : Để thu thập đợc số liệu về sẹo lao ở trẻ em trong một cộng đồng vùng nông thônkhi không biết danh sách các hộ gia đình, ngời nghiên cứu có thể xác định một quy luậtchọn mẫu trớc thu thập số liệu nh sau:

- Hộ gia đình thứ nhất có thể là hộ nằm ở bên phải của Uỷ ban nhân dân xã hoặc Trạm y

tế xã

- Các hộ tiếp theo sẽ cách hộ vừa điều tra 5 hộ về bên trái

- Tất cả các trẻ em trong các hộ gia đình đợc chọn đều đợc kiểm tra sẹo lao cho đến khi

đủ số trẻ cần cho cuộc điều tra

- Số hộ gia đình cần điều tra có thể đợc ớc đoán từ số trẻ trung bình trong một gia đình ởcộng đồng này và số trẻ cần nghiên cứu (cỡ mẫu)

Ví dụ 2:

1) Tất cả các bệnh nhân đến khám vào ngày thứ t trong tuần sẽ đợc chọn vào mẫu Bệnhnhân đến khám ngày lẻ sẽ chọn vào nhóm 1, đến ngày chẵn chọn vào nhóm 2 để phục

vụ cho một thử nghiệm nào đó

2) Các cá thể đứng thành một vòng tròn, sau đó đếm lần lợt theo số thứ tự: 1,2,3; rồi lặp lạicho đến hết Ngời đợc chọn đếm số 1 phải đợc chọn ngẫu nhiên Các cá thể số 1 vàonhóm 1; số 2 nhóm 2; số 3 nhóm3 Nh vậy ta đã có 3 nhóm đợc chọn một cách ngẫunhiên cho một thử nghiệm

Nhợc điểm:

 Khó khăn khi xây dựng khung mẫu

 Phụ thuộc vào phân bố đặc trng nghiên cứu ở quần thể Khoảng cách ”k” có thểtrùng với một số quy luật nào đó của quần thể chọn mẫu

2 1.3 Mẫu ngẫu nhiên phân tầng (stratified random sampling):

Là mẫu đạt đợc bởi việc phân chia các cá thể của quần thể nghiên cứu thành cácnhóm riêng rẽ đợc gọi là tầng và cách chọn mẫu ngẫu nhiên đơn sẽ đợc sử dụng trong mỗitầng

Sơ đồ 3: Chọn mẫu phân tầng trong điều tra sử dụng dịch vụ y tế của các đối tợng kinh tế khác nhau của một cộng đồng.

n1 n2 n3 Mẫu đợc chọn từ các tầng khác nhau vào nghiên cứu

Các b ớc:

- Phân chia quần thể nghiên cứu thành các tầng khác nhau dựa vào một hoặc vài đặc

điểm nào đó nh nhóm tuổi, giới tầng lớp xã hội, dân tộc, kinh tế giàu nghèo giữacác tầng không có sự chồng chéo

- Thực hiện việc chọn mẫu ngẫu nhiên đơn trong từng tầng

Tất cả các

Hộ củacông đồngA

Hộ T/B

Hộ nghèo

Hộ giàu

Ưu điểm:

 Mẫu đạt đợc từ mỗi tầng có tính đại diện và khái quát cao cho tầng đó

 Số liệu thu thập thuận tiện hơn so với mẫu ngẫu nhiên

 Khi sử dụng mẫu tỷ lệ, tầng có kích cỡ lớn hơn sẽ có nhiều cá thể đợc chọn vào mẫu

hơn Khi đó cỡ mẫu cho một tầng i nào đó sẽ là:

2.1.4 Mẫu chùm (Cluster sạmpling):

Mẫu chùm là mẫu đạt đợc bởi việc lựa chọn ngẫu nhiên các cá thể gọi là chùm từnhiều chùm trong một quần thể nghiên cứu Trong trờng hợp này, đơn vị mẫu là các chùmkhông đồng nhát chứ không phải là các cá thể

Các bớc

1) Xác định chùm: Chùm thờng đợc nhà nghiên cứu quy định Quần thể thờng tậphợp tự nhiên thành các chùm nh 1 làng, xã, trờng học, bệnh viện, khoa, phòng.Chúng thờng có chung các đặc điểm nhng kích thớc khác nhau Từ những chùmnày ta lập danh mục của các đơn vị bậc một đó

2) Lập danh sách tất cả các chùm và chọn một cách ngẫu nhiên đơn hay PPS Cóthể dùng 2 cách chọn tiếp tuỳ ý của nhà nghiên cứu

Cách 1: Chọn tất cả các cá thể trong các chùm đã chọn ở trên bao gồm vào mẫu

nghiên cứu Theo cách này, đơn vị mẫu (samping unit) chính là các chùm đợc chọn, yếu tốquan sát (observation element) lại là các cá thể trong chùm Cách này đợc gọi là mẫu chùm

1 bậc và xác suất của một chùm đợc chọn vào mẫu bằng số chùm dự kiến chon chia chotổng số các chùm

Cách 2: Liệt kê danh sách tất cả các cá thể trong các chùm đã chọn, sau đó áp dung

các phơng pháp chọn ngẫu nhiên đơn hay ngẫu nhiên hệ thống trong mỗi chùm để chọn racác cá thể vào mẫu Trong trờng hợp này, đơn vị mẫu và đơn vị quan sát là trùng nhau

Ưu điểm:

- Chi phí: rẻ hơn so với cách chọn mẫu ngẫu nhiên đơn

- Dễ làm: khi nghiên cứu ở một quần thể lớn và khi tiến hành điều tra sẽ thuận tiện vìcác hộ thờng sống gần nhau

- Phân tích số liệu từ mẫu chùm thờng phức tạp hơn với so với các mẫu khác

- Việc lựa chọn chùm vào mẫu nghiên cứu cũng khá phức tạp, đặc biệt là khi cỡ chùmkhông đều nhau trong trờng hợp này, ngời ta thờng áp dụng phơng pháp chọn chùmtheo phơng pháp PPS (sẽ đợc trình bày trong phần XXX)

2 1.5 Mẫu nhiều giai đoạn (multistage sampling)

Là phơng pháp ghép nhiều kỹ thuật chọn mẫu trong cùng một nghiên cứu, có thể kếthợp cả mẫu xác suất và mẫu không xác suất

Trong trờng hợp phải nghiên cứu ở những quần thể quá lớn về dân số và địa d cócấu trúc phức tạp cần phải áp dụng nhiều kỹ thuật chọn mẫu trong các giai đoạn khác nhau.Một trong những mẫu nhiều giai đoạn là mẫu 2 bậc đợc tiến hành nh sau:

Sơ đồ 4: Giai đoạn 1 là chọn mẫu chùm, giai đoạn 2 là chọn mẫu ngẫu nhiên.

2 Chọn ngẫu nhiên : Trong mỗi đơn vị bậc 1 vừa đợc chọn, lập danh sách (hộ gia

đình hoặc các cá thể) rồi chọn ra đơn vị bậc 2 sao cho đủ cỡ mẫu cần nghiên cứu

2.2 Mẫu không xác suất

2.2.1 Mẫu thuận tiện (convenience or accidental sampling)

Dựa trên cơ sở các cá thể nghiên cứu có sẵn khi thu thập số liệu (ví dụ: tất cả cácbệnh nhân đến khám trong ngày) Phơng pháp này không quan tâm đến sự lựa chọn ngẫunhiên hay không Nó thờng đợc áp dụng trong các nghiên cứu lâm sàng, ít sử dụng trong

điều tra sức khoẻ cộng đồng

2.2.2 Mẫu chỉ tiêu (quota sampling)

Là phơng pháp đảm bảo rằng một số nhất định các đơn vị mẫu từ các loại khácnhau của quần thể nghiên cứu với các tính chất đặc trng sẽ có mặt trong mẫu Nó gần giống

nh cách chọn mẫu tầng nhng không ngẫu nhiên Ngời nghiên cứu đặt kế hoạch là sẽ chọnbao nhiêu đối tợng cho mỗi tầng hoặc nhóm đối tợng và bằng cách chọn mẫu thuận tiện đểchọn cho đủ số lợng này từ mỗi tầng

2.2.3 Mẫu có mục đích: (purposive sampling)

Ngời nghiên cứu đã xác định trớc các nhóm quan trọng trong quần thể để tiến hànhthu thập số liệu Các nhóm khác nhau sẽ có tỷ lệ mẫu khác nhau Đây là cách rất hay dùngtrong các điều tra thăm dò, phỏng vấn sâu để xác định vấn đề sức khoẻ của cộng đồng

3 Công thức tính và cách tính cỡ mẫu trong nghiên cứu ngang mô tả.

3.1 Công thức tính cỡ mẫu

Có nhiều loại công thức tính cỡ mẫu tuỳ thuộc vào loại thiết kế nghiên cứu, cách chọn mẫu,

số nhóm nghiên cứu và các loại biến số quan sát….4997 sẽ đTrong bài này chỉ trình bày thiết kế cỡ mẫu cho một vài loại phổ biến nhất

Công thức tính cỡ mấu cho nghiên cứu mô tả

Trong đó:

n: là cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu phải có

p: tỷ lệ (%) hiện mắc đợc ớc định ở mức cao nhất tại thời điểm nghiên cứu

q: 100-p

e: mức sai lệch mong muốn cho phép giữa tham số mẫu và quần thể.

Z(1- /2) : Hệ số giới hạn tin cậy, phụ thuộc vào mức ý nghĩa thống kê , nêu:

( = 0,01 ứng với giá trị của Z(1- /2 =1,64, với độ tin cậy 99%)

( = 0,05 ứng với giá trị của Z(1- /2 =1,96, với độ tin cậy 95%)

( = 0,1 ứng với giá trị của Z(1- /2 =2,58 với độ tin cậy 90%)

3 2 Cỡ mẫu ớc tính cho một tỷ lệ trong nghiên cứu ngang mô tả

Cỡ mẫu nêu trên áp dụng cho các nghiên cứu ngang mô tả theo mẫu ngẫu nhiên đơn

và là cỡ mẫu tối thiểu hợp lý (các nghiên cứu mô tả theo mẫu tầng hoặc mẫu chùm thì côngthức tính phơng sai lại khác và do đó công thức tính khoảng tin cậy cũng khác đi, và tấtnhiên việc tính cỡ mẫu mô tả cho các loại mẫu chùm, mẫu tầng phải tuân theo các côngthức tơng ứng) Cỡ mẫu cho nghiên cứu ngang mô tả áp dụng trong điều tra sức khoẻ cộng

đồng thờng là cỡ mâu cho các nghiên cứu ớc lợng tỷ lệ P

-3.3 Ước lợng cỡ mẫu cho một nghiên cứu tỷ lệ mắc:

 Cỡ mẫu chính xác cho một nghiên cứu xác định tỷ lệ hiện mắc phụ thuộc vào tínhchính xác đòi hỏi phải đạt đợc và tỷ lệ hiện mắc của bệnh ta đang cần điều tra Chẳng hạn,bệnh Phong có tỷ lệ hiện mắc ở vào khoảng 1/100, hay 10/1000 dân chúng Nếu lấy mộtmẫu 100 ngời, chỉ có một trờng hợp mắc bệnh, và nếu không có trờng hợp nào thì điều ấycũng hợp lý Do vậy, một mẫu bé nh thế cha chắc đã đa lại sự đánh giá chính xác về tỷ lệmắc bệnh Phong trong cộng đồng Thậm chí ngay cả đến mẫu gồm 1000 dân chúng, thí sốbệnh nhân mong đợi phát hiện ra cũng chỉ là 10 trờng hợp

 Ngợc lại, đối với những bệnh trạng có tỷ lệ mắc phổ biến hơn, chẳn hạn nh bệnhGiun đờng ruột với tỷ lệ mắc 30%, thì một mẫu nghiên cứu gồm 100-200 ngời là đủ đa lạimột ớc lợng tơng đối chính xác về tỷ lệ bệnh Trờng hợp này nếu lấy mẫu lên đến 1000 ngờithì không cần thiết

 Với một kỹ thuật chọn mẫu phù hợp, thì cỡ mẫu lớn sẽ đa lại kết quả càng gần vớicác giá trị thực, tức là tỷ lệ mắc bệnh của quần thể mà từ đó chúng ta lấy ra một mẫu đểnghiên cứu Tuy nhiên, cỡ mẫu nhỏ sẽ giúp ta tiết kiệm thời gian và giảm đợc chi phí Hơnnữa, trong cỡ mẫu nhỏ, ngời nghiên cứu dễ có điều kiện kiểm soát đợc chất lợng hoạt động

điều tra, do vậy lại tăng độ tin cậy của thông tin thu thập đợc Vì thế trong một nghiên cứu

tỷ lệ hiện mắc, ngời ta cần xác định cỡ mẫu nhỏ nhất (tối thiểu) mà vẫn đa lại một ớc lợng

về tỷ lệ bệnh đạt độ chính xác mong muốn Bảng dới đây trình bày các ví dụ về cỡ mẫu tối

thiểu ứng với các tỷ lệ mắc khác nhau và các giới hạn sai số mẫu cụ thể trong kết quả ớc ợng đợc.

l- Để sử dụng bảng này, trớc hết chọn một cột trong bảng ứng với tỷ lệ hiện mắc do

ta ớc lợng không vợt quá 50% (nếu tỷ lệ bệnh đợc ớc lợng là trên 50%, thì ta lại chọn cộtgiá trị tơng ứng với 100 trừ đi tỷ lệ ớc lợng đó) Sau đó chọn hàng thích hợp trong bảng tơngứng với giá trị của sai số chọn mẫu có thể chấp nhận trong tỷ lệ ớc lợng thu đợc

 Ví dụ: nếu ta nghi ngờ rằng tỷ lệ hiện mắc Sốt rét ở vào khoảng 20% đến 40% ởmột cộng đồng ta đang cần điều tra, và ta mong muốn là kết quả điều tra đợc sai kháckhông quá 5% so với tỷ lệ mắc thực tồn tại trong cộng đồng đó, nhìn vào bảng, ta thấy cầnthiết phải tiến hành chọn một mẫu ngẫu nhiên tối thiểu 369 ngời

 Khi cuộc điều tra thực hiện xong, giả sử tỷ lệ mắc tính đợc là 32,5%, thì tỷ lệ hiệnmắc đích thực của cộng đồng mà từ đó mẫu nghiên cứu đợc chọn ra vào khoảng 32,5% 5% hay là giữa 27,5 và 37,5%

 Cỡ mẫu tối thiểu cho một nghiên cứu điều tra tỷ lệ hiện mắc xét theo các giá trị ớc

1 Sai số này đợc xác định ở khoảng ứng với hệ số tin cây 95% Ví dụ, nếu tỷ lệ hiện

mắc tìm ra là 10% và cỡ mẫu lấy ra nghiên cứu là 139 thì chúng ta tin rằng 95% là

tỷ lệ hiện mắc thực trên quần thể nhận một giá trị đi từ 5% đến 15% (tức là 10% 

5%) Nói chung ngời ta không thể chấp nhận một sai số chọn mẫu lớn hơn 5%

2 chọn giá trị ớc định cao nhất mà tỷ lệ hiện mắc có thể đạt đến.

Nếu tỷ lệ hiện mắc đợc ớc định cao hơn 50%, sử dụng 100 trừ đi tỷ lệ ớc định đó để chọn cột tơng ứng.

Với những bệnh có tỷ lệ hiện mắc thấp, chẳng hạn bệnh phong tỷ lệ này là 1%-2%, thì

có thể chấp nhận sai số chọn mẫu ở mức giá trị 0,5%-1% Vì nhìn vào bảng trên, ở mức giátrị sai số chọn mẫu 1%, ứng với giá trị ớc định tối đa cho tỷ lệ hiện mắc 2,5%, cỡ mẫu cần

có ít nhất là 937 ngời Nói cách khác, đối với một cuộc điều tra tỷ lệ hiện mắc phong ởphạm vi một đơn vị huyện, muốn có đợc một kết quả nghiên cứu đạt mức độ đúng hợp lý,

cỡ mẫu tối thiểu phải từ 1000 trở lên

3.4 Các yếu tố ảnh hơng đến cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu là bao nhiêu và các yếu tố ảnh hởng đến cỡ mẫu nghiên cứu phụ thuộc vào :

 Loại thiết kế nghiên cứu

 Phơng pháp chọn mẫu

 Độ lớn của tham số cần nghiên cứu

 Đặc tính biến thiên của tham số nghiên cứu

 Mức độ sai lệch cho phép tham số quần thể và tham số mẫu

 Kế hoạch phân tích số liệu

 Khả năng thực thi

4 Thực hành chọn mẫu 30 cụm ngẫu nhiên trong mô tả sức khoẻ cộng đồng (chọn

mẫu chùm theo phơng pháp PPS : Probability proportionate to size xác suất tỷ lệ với cỡ mẫu của cộng đồng).

Đây là phơng pháp hay đợc áp dụng trong nghiên cứu sức khoẻ cộng đồng khi quầnthể nghiên cứu lớn và các cộng đồng có kích thớc không đều nhau Ví dụ : Điều tra đánhgiá chơng trình tiêm chủng mở rộng (EPI)

Đặt vấn đề: Trong chơng trình tiêm chủng mở rộng, chúng ta không thể dễ dàngkiểm tra đánh giá hàng ngàn vạn trẻ em ở nhiều cộng đồng lớn, vừa tốn thời gian và công

sức Để đảm bảo độ tin cậy về thống kê, ngời ta khuyên rằng điều tra nên đợc tiến hành cho

tối thiểu 30 cụm Phơng pháp điều tra theo 30 cụm một cách ngẫu nhiên sẽ vừa thuận tiện

khoa học, không tốn kém mà mang lại kết quả mong muốn Lúc này các cộng đồng (huyện,xã) có kích thớc lớn hơn sẽ có cơ hội lớn hơn để đợc chọn vào mẫu nghiên cứu

Dới đây là các bớc theo phơng pháp PPS điều tra 30 cụm ngẫu nhiên tiến hành lựachọn các xã từ tỉnh mà các xã đó chứa các chùm cần thiết cho nghiên cứu và các hộ gia đìnhvào từng chùm

Các bớc

4.1 Xác định khu vực nghiên cứu và xác định cụm nghiên cứu :

Ví dụ 1 : Tỉnh A có 22 xã và phờng thì các cụm điều tra nằm trong 22 xã phờng đó

Từ số lợng 22 xã phờng, ta chọn một cách ngẫu nhiên ra 30 cụm mẫu đại diện cho 22 xãcủa toàn tỉnh A

4.2 Lập danh sách các xã ( phơng), và dân số từng xã phờng (cụm)

Bảng 1 Danh sách dân số trong huyện

4.3 Tính khoảng cách mẫu theo công thức:

Theo bảng trên ta có khoảng cách mẫu là :111580 : 30 = 3720

4.5 Chọn số ngẫu nhiên theo bảng số ngẫu nhiên và xác định cụm đầu tiên:

Số cộng dồn dân số/ 30 cụm = Khoảng cách mẫu

Chọn số ngẫu nhiên nhỏ hơn hoặc bằng khoảng cách mẫu từ bảng số ngẫu nhiên Sốnày chỉ cụm thứ nhất:

Giả sử từ bảng số ngẫu nhiên ta tìm đợc số 3657 Số này chấp nhận đợc vì nhỏ hơnkhoảng cách mẫu

Vậy theo bảng trên, cụm thứ nhất nằm trong xã Hơng Xuân có số thứ tự là 1 (so

sánh với số liệu trong cột cộng dồn dân số)

4.6 Để xác định cụm thứ hai, ta theo công thức:

(Xác định cụm tiếp theo sẽ thực hành trên lớp)

Số ngẫu nhiên + Khoảng cách mẫu = Cụm 2

Số đã định cụm trớc + Khoảng cách mẫu

= Cụm 3

tài liệu học tập (Bài 6)

1 Tên môn học: Dịch tễ học

2 Tên bài giảng: Các kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin

4 Đối tợng học tập: Y5 Đa khoa

6 Địa điểm giảng: Giảng đờng

7 Họ tên giảng viên: Trần Văn Chí

II Mục tiêu:

Sau khi hoàn thành bài học sinh viên có khả năng:

1 Trình bày đợc các kỹ thuật thu thập thông tin cơ bản

2 Trình bày đợc cách lựa chọn kỹ thuật thu thập thông tin phù hợp

3 Trình bày đợc các bớc xây dựng công cụ thu thông tin

4 Trình bày đợc các sai số và cách khống chế trong thu thập thông tin

III Nội dung:

Các kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin cho phép ngời nghiên cứu thu thập một cách có

hệ thống những thông tin cần thiết phục vụ cho nghiên cứu

1 Các kỹ thuật thu thập thông tin

1.1 Định tính

1.1.1 Thu thập thông tin có sẵn.

1.1.1.1 Khái niệm

 Là kỹ thuật sử dụng các thông tin đã đợc thu thập, đã công bố hay cha công bố song cha

đợc khai thác vào mục đích mà ngời nghiên cứu quan tâm

 Nguồn thông tin:

o Từ cộng đồng

o Y tế cơ sở nhà nớc, t nhân

o Bệnh viện, phòng khám đa khoa khu vực

o Số liệu điều tra dân số

o Th viện và các cơ sở lu trữ khác

 Tiêu chuẩn của thông tin sẵn có

o Tính phù hợp của thông tin có sẵn với vấn đề nghiên cứu

o Yếu tố thời gian: mới, gần thời điểm điều tra

o Có thể so sánh, đối chiếu với thông tin từ phơng pháp thu thập khác

o Độ tin cậy của thông tin

1.1.1.2.Tìm kiếm thông tin có sẵn

Không có nguyên tắc nào hoàn toàn đúng trong tìm kiếm thông tin có sẵn, vì vậy ngời ta

đa ra những chỉ dẫn chung dựa trên hai câu hỏi là:

 Những thông tin nào là cần thiết cho vấn đề nghiên cứu

 Ai quan tâm đến các thông tin tơng tự hoặc ai đang làm công việc liên quan đếnthông tin này

Ngoài ra, để có nguồn thông tin có sẵn có thể trao đổi với đồng nghiệp, bạn bè , nóichuyện với bệnh nhân, phỏng vấn nhân viên cơ quan bộ phận quản lý, lu trữ hồ sơ Việc tìm

kiếm và sử dụng một cách khôn ngoan các thông tin sẵn có giúp cho nhà nghiên cứu định ớng, khởi đầu cho việc thu thập thông tin khác cũng nh có thể rút ngắn hoặc đơn giản đimột bớc các thông tin phải điều tra lại.

h-Ưu điểm của việc sử dụng thông tin có sẵn là việc thu thập không tốn kém Tuy nhiên

đôi khi gặp phải các khó khăn trong việc tiếp cận tới các báo cáo hay sổ sách ghi chép cầnthiết và các thông tin này không phải lúc nào cũng đợc chọn vẹn và chính xác ở mức cầnthiết Hạn chế khác của việc thu thập số liệu từ các thông tin có sẵn là đôi khi các thông tinnày bị lỗi thời, chẳng hạn nh các số liệu của điều tra dân số học Đồng thời, các định nghĩa,các phơng pháo ghi chép số liệu có thể khác nhau giữa các cơ sở y tế khác nhau và có thểthay đổi theo thời gian Vì vậy, nhà nghiên cứu nên kiểm tra những nguồn sai số hay lỗi cóthể có này trong khi sử dụng các số liệu có sẵn

1.1.2 Quan sát

1.1.2.1 Khái niệm:

Quan sát là kỹ thuật đo lờng, ghi chép, ghi âm, chụp ảnh, mô tả những đặc điểm bình

th-ờng hay bất thth-ờng của sự vật, hiện tợng, hành vi thực tế của đối tợng trong hoàn cảnh tựnhiên của nó

Tuỳ theo vai trò ngời quan sát, ngời ta chia làm 2 loại là: Quan sát trực tiếp ( khi ngờiquan sát đứng ngoài cuộc) và quan sát tham gia ( khi ngời quan sát tham gia nh ngời trongcuộc)

1.1.2.2 Quan sát trực tiếp: Đợc áp dụng trong các trờng hợp sau:

- Khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế và dịch vụ công cộng

Ngoài ra phối hợp với các kỹ thuật khác nh phỏng vấn sâu trong đánh giá thái độ, phảnứng, thực hành qua thông tin quan sát đợc với lời nói của đối tợng

1.1.2.3 Quan sát tham gia:

Ngời nghiên cứu tham gia hoạt động, sống tại cộng đồng, qua đó quan sát với mục đíchhiểu và thích nghi sự hiểu biết, quan niệm, thái độ của cộng đồng bằng việc chia sẻ kinhnghiệm hàng ngày Khi đó ngời nghiên cứu cố gắng trở thành ngời của cộng đồng

- Phơng pháp quan sát tham gia phù hợp trong việc thu thập thông tin về: xem xét mối quan

hệ xã hội, các hoàn cảnh xã hội, các mối quan hệ, các quá trình, các sự kiện xảy ra trongcộng đồng

1.1.2.4.u nhợc điểm của phơng pháp quan sát

 u điểm:

o Rẻ tiền, nhanh chóng thu đợc kết quả

o Cho thông tin thật trong hoàn cảnh tự nhiên để hỗ trợ đối chiếu

o Với thu thập từ kỹ thuật khác

 Nhợc điểm

o Dễ bị ngộ nhận, thiếu khách quan nếu đối tợng không đại diện,

o Khi quan sát mô tả mẫu để suy luận cộng đồng

o Sự có mặt ngời quan sát ảnh hởng tới kết quả

 Yêu cầu ngời quan sát: Cần có trình độ nhất định về lĩnh vực quan sát, địa điểm, ngônngữ địa phơng Có khả năng tiếp cận hoà nhập với cộng đồng