Tài liệu tham khảo: Dịch tễ học

BỘ MÔN DỊCH TỄ HỌC- KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HUẾ YXY ZWZ GIÁO TRÌNH DỊCH TỄ HỌC (DÙNG BS ĐA KHOA HỆ NĂM) Chủ biên: PGS TS Đinh Thanh Huề Tham gia biên soạn: Ths Nguyễn Văn Hòa Ths Trần Thị Anh Đào Ths Hồ Hiếu HUẾ - 2006 MỤC LỤC TT Nội dung Người biên soạn Trang Định nghĩa, mục đích DTH, DTH vấn đề dự phòng Các tỷ lệ thường dùng Dịch tễ học TS Đinh Thanh Huề TS Đinh Thanh Huề 10 Phương pháp phát bệnh cộng đồng TS Đinh Thanh Huề 20 Dịch tễ học mô tả TS Đinh Thanh Huề 30 Sai số yếu tố nhiễu nghiên cứu DTH TS Đinh Thanh Huề 39 Phương pháp điều tra mẫu TS Đinh Thanh Huề 47 Nghiên cứu tập TS Đinh Thanh Huề 63 Nghiên cứu bệnh chứng TS Đinh Thanh Huề 72 Nghiên cứu thực nghiệm TS Đinh Thanh Huề 82 10 Các khái niệm Dịch tễ học nhiễm trùng Ths Hồ Hiếu 87 11 Quá trình dịch Ths Hồ Hiếu 92 12 Giám sát Dịch tễ học Ths Nguyễn Văn Hòa 100 13 Điều tra xử lý dịch Ths Hồ Hiếu 106 14 Dịch tễ học bệnh lây theo đường tiêu hóa BS Trần Thị Anh Đào 114 15 Dịch tễ học bệnh lây theo đường hô hấp BS Trần Thị Anh Đào 122 16 Dịch tễ học bệnh lây theo đường máu BS Trần Thị Anh Đào 129 17 Dịch tễ học bệnh lây theo đường da, niêm mạc BS Trần Thị Anh Đào 138 18 Dịch tễ học nhiễm HIV/AIDS BS Trần Thị Anh Đào 145 19 Tiêm chủng Ths Nguyễn Văn Hòa 153 ĐỊNH NGHĨA, MỤC ĐÍCH CỦA DỊCH TỄ HỌC DỊCH TỄ HỌC VÀ VẤN ĐỀ DỰ PHÒNG Mục tiêu học tập Trình bày khái niệm chiến lược Dịch tễ học (DTH); Trình bày phát triển DTH thông qua định nghĩa tác giả khác lĩnh vực hoạt động DTH; Nêu mục đích thực tiễn DTH cấp độ dự phòng I NHỮNG KHÁI NIỆM CƠ BẢN VÀ CHIẾN LƯỢC CỦA DỊCH TỄ HỌC Những khái niệm Dịch tễ học (DTH) trở thành khoa học lý luận y học ngành khoa học khác sức khỏe, ứng dụng rộng rãi nghiên cứu công tác thực tiễn ngày Một môn học, coi môn học vụ đại dịch, nghĩa khoa học bệnh truyền nhiễm quan trọng, có biến đổi sâu sắc khoảng thời gian gần Có thể coi DTH phận sinh thái học người, quan tâm tới tương tác thể người môi trường Sự tương tác yếu tố bên (cơ thể) yếu tố bên (môi trường) Sức khỏe sản phẩm mối tương tác Sự tương tác mà kết thành công (khỏe mạnh) thất bại (bệnh, chết) DTH có nhiệm vụ khảo sát, trình bày tượng đó, nhấn mạnh rằng: - DTH có liên quan tới truyền nhiễm; - Không phải khoa học vụ đại dịch; - Không phải vi sinh học hay thống kê ứng dụng; - Và sách y tế hay có quan tâm tới vấn đề tìm nguyên nhân DTH có tầm nhìn tổng quát, quan tâm tới tất yếu tố sinh học, xã hội học liên quan tới người; cố gắng hiểu rõ để nhằm tìm can thiệp tốt có lợi cho cộng đồng, vấn đề thể qua chiến lược DTH Các chiến lược DTH (1) Phải phân biệt trường hợp cá nhân bị bệnh trường hợp tập hợp người mắc bệnh cộng đồng (còn gọi tượng bệnh hàng lọat) Trường hợp sau, riêng tiếp cận lâm sàng không đủ sức giải Có thể phân biệt tiếp cận lâm sàng tiếp cận DTH sau: hai có bước tiến hành nhau, gồm chẩn đoán, giải thích nguyên nhân, chọn phương pháp can thiệp hợp lý theo dõi diễn biến tiếp tục Nhưng nội dung bước tiến hành có khác nhau, đối tượng tiếp cận khác Đối tượng lâm sàng trường hợp cá nhân bị bệnh, DTH tập hợp người mắc bệnh, có tính chất riêng người, thời gian, địa điểm (xem bảng 1) Cho nên coi người làm công tác lâm sàng người nghiên cứu chi tiết (microscopiste) người làm công tác dịch tễ học người nghiên cứu tổng quát (Téléscopiste) (2) Không riêng bệnh truyền nhiễm gây nên tượng bệnh xảy hàng loạt Gần tất loại bệnh, tượng sinh lý, tăng trưởng, lão hóa xuất diễn biến hàng loạt Các thói quen sống, trạng thái trước bị bệnh, can thiệp trị liệu, chăm sóc y tế, chương trình dinh dưỡng, hoạt động thể dục, giáo dục sức khỏe, diễn biến hàng loạt quần thể Bảng 1: So sánh tiếp cận lâm sàng dịch tễ học Các bước Của lâm sàng Của DTH - Đối tượng: + Một người bệnh + Một tượng sức khỏe/cộng đồng - Chẩn đoán: + Xác định cas bệnh + Xác định tượng sức khỏe/cộng đồng (hiện tượng xảy hàng loạt) - Tìm nguyên nhân: + Nguyên nhân gây bệnh cho + Nguyên nhân làm xuất lan tràn cá thể bệnh / cộng đồng - Điều trị: + Điều trị cho người bệnh + Một chương trình y tế can thiệp, giám phác đồ sát, toán tượng bệnh hàng loạt/ cộng đồng - Đánh giá kết quả: + Chẩn đoán cải thiện sức khỏe + Phân tích thành công (kết quả) của người bệnh Theo dõi tiếp chương trình can thiệp Giám sát DTH tiếp tục sau điều trị tục (3) Khái niệm mạng lưới DTH: Các nghiên cứu bệnh truyền nhiễm cho thấy: mối quan hệ tác nhân gây bệnh vật chủ (quần thể) có biến đổi tùy thuộc vào tính chất môi trường chung quanh Phức hợp mối tương tác yếu tố bên yếu tố bên hình thành tập hợp nguyên gây bệnh Các phức hợp hiểu mạng lưới Tồn số mạng lưới sau: Mạng lưới nguyên nhân, mạng lưới hậu quả, mạng lưới tương tác yếu tố nguyên (sơ đồ 1.1.) Tác động yếu tố gây bệnh tức thời, mà gây bệnh sau khoảng thời gian dài Ví dụ : Chế độ ăn uống độ tuổi trước 15 yếu tố góp phần bệnh tim mạch tuổi trưởng thành Các yếu tố tác động không đơn lẽ, mà tác động đồng thời dẫn tới kết hợp lực, hợp lực tổng cộng (bằng tổng tác động riêng lẻ); hợp lực tiềm tàng (hậu lớn tổng tác động riêng lẻ) Hiện tượng tác động hợp lực tiềm tàng xảy ngày nhiều mối quan hệ người môi trường (4) Tránh việc sử dụng toán thống kê đơn để xác lập mối quan hệ nhân Phải có đầy đủ lý luận chặt chẽ khoa học để giải thích mối quan hệ từ nguyên nhân dẫn đến hậu (mối quan hệ nhân quả) nghiên cứu thực nghiệm thường khó thực quần thể (ví dụ gây ung thư thực nghiệm) Các mối quan hệ nhân phải rút từ nghiên cứu phân tích (5) Phải giải thích mối quan hệ nhân hiểu biết sinh học xã hội học Chỉ biết phân bố tượng sức khỏe quần thể chưa đủ Mà phải giải thích lại có phân bố Đây yếu tố quan trọng để phân biệt DTH, môn học y học với việc sử dụng toán thống kê đơn nghiên cứu mô tả phân tích Nhưng toán thống kê mối tương quan (6) Nghiên cứu thực nghiệm điều kiện tự nhiên sẵn có tốt Chỉ điều kiện tự nhiên có đầy đủ yếu tố, mối tương tác, hiểu biết trình xuất hiện, diễn biến, tồn tàn lụi bệnh sinh cảnh Các nghiên cứu bệnh sốt rét, bệnh xơ gan rượu, giải thích sở + Mạng lưới nguyên nhân: Hút nhiều thuốc Ô nhiễm không khí Ung thư khí phế quản Phơi nhiễm với chất gây ung thư Các yếu tố khác (bên trong, bên ngoài) + Mạng lưới hậu quả: Viêm phế quản mãn Ung thư phổi Hút nhiều thuốc Thiếu máu cục tim Viêm nghẽn mạch Những bệnh khác “ sau “ + Mạng lưới tương tác nguyên: Người mẹ sử dụng hóa chất Sức khỏe thai nhi Sức khỏe thể chất, tinh thần / người mẹ Thiếu dinh dưỡng / người mẹ Sơ đồ 1.1 Các mạng lưới DTH (7) Vấn đề can thiệp: Biết trình phát triển tự nhiên bệnh cộng đồng chưa đủ, chưa phải mục đích, mà phần DTH Quan trọng vấn đề can thiệp Các biện pháp kiểm tra, giám sát lọai trừ tượng bệnh xảy hàng loạt phải đặt để chống lại nhiều bệnh (8) Các tiếp cận DTH cho nhận xét, đánh giá xác phương pháp chẩn đoán: Có chuyển đổi phương pháp chẩn đoán coi xác định phương pháp định hướng, phát Các tiếp cận DTH làm cho khoa học phương pháp phát triển nhanh chóng (9) Không đánh giá tượng sức khỏe bối cảnh tự nhiên nó, mà phải xét mối quan hệ với vấn đề sức khỏe khác Ví dụ: Một loại thuốc làm sút cân (chống béo phì) gây ung thư, cần phải chứng minh để loại bỏ Nhưng tỷ lệ mắc ung thư thuốc gây nên thấp so với tỷ lệ mắc bệnh khác liên quan tới bệnh béo phì không dùng lọai thuốc này, phải trì thuốc đó, tỷ lệ mắc tỷ lệ chết bệnh cao Như DTH không phân tích yếu tố nguyên riêng lẽ, mà phải tiến hành phân tích đồng thời bệnh quan trọng tất yếu tố liên quan tới (10) Phải gắn liền tượng sức khỏe với phức hợp điều kiện kinh tế xã hội Mỗi quần thể có tính chất kinh tế xã hội đăc trưng, tính chất yếu tố quan trọng góp phần định đặc điểm tượng sức khỏe cộng đồng Việc can thiệp cộng đồng: dự phòng, trị liệu, chương trình can thiệp y tế, vv xuất phát từ khả cộng đồng, gắn liền với điều kiện khoa học, kinh tế, trị, xã hội cộng đồng, gắn liền với trình độ tổ chức quản lý cộng đồng (11) Quần thể đích: Phải quan tâm tới đối tượng có khả (nguy cơ) mắc bệnh cao đối tượng khác Các kết nghiên cứu DTH áp dụng trước tiên nhằm bảo vệ sức khỏe cho đối tượng DTH giúp nhận đối tượng có nguy bị bệnh cao, họ phơi nhiễm với yếu tố nguyên, có dấu hiệu báo trước - nhóm người quần thể đích chương trình can thiệp Nhìn cách tổng quát chiến lược nêu thấy rằng, DTH sử dụng nghiên cứu y học công tác thực tiễn hàng ngày, loại nghiên cứu liên quan tới giai đoạn khác trình phát triển tự nhiên bệnh, minh họa hình (sơ đồ1.2.) Nghiên cứu số Nhận biết quần thể có nguy Nghiên cứu phương pháp phát chẩn đoán sớm Nghiên cứu nguyên DTH lâm sàng (giúp chẩn đoán, đánh giá kết điều trị) Nghiên cứu mô tả giám sát Dịch tễ học KHỎE MẠNH PHƠI NHIỄM TIỀN LÂM SÀNG LÂM SÀNG HẬU QUẢ VỀ SAU Sơ đồ 1.2 Các hoạt động Dịch tễ học trình phát triển tự nhiên bệnh II LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CỦA DTH Bệnh tật ảnh hưởng tới số lượng lớn cá thể cộng đồng, mục tiêu khảo sát từ lâu DTH DTH đại trình phát triển dần, thấy tiến trình phát triển thông qua số định nghĩa DTH số tác sau: Các định nghĩa Dịch tễ học: + W.H Frost (1927): “ Là khoa học bệnh nhiễm trùng xét góc độ tượng xảy hàng loạt, nghiên cứu trình phát triển tự nhiên bệnh, trình lan truyền bệnh, bối cảnh triết lý.” + M Greenwood (1934) :” Nghiên cứu tượng bệnh xảy hàng loạt.” + K.F Maxcy (1951): “ Là ngành y học, nghiên cứu mối tương quan yếu tố - yếu tố qui định qui mô lan truyền bệnh cộng đồng người, bệnh nhiễm trùng tượng sinh lí định.” + B.Mac Mahon T.F Pugh (1970) “ Nghiên cứu phân bố bệnh quần thể loài người yếu tố qui định phân bố đó.” + J.N Morris (1975):” Là khoa học y học dự phòng y tế công cộng.” + R.R Neutra (1978) “ Là khoa học khảo sát phương pháp luận.” + P.E Enterline (1979) ” Để hiểu biết đầy đủ nghiên cứu vấn đề sức khỏe người phải dựa vào kĩ thuật đặc biệt, DTH.” + M Jénicek (1984) : ” DTH khoa học lí luận, phương pháp khách quan y học khoa học khác sức khỏe, dùng để mô tả tượng sức khỏe, giải thích nguyên nhân qui định tượng sức khỏe đó, nghiên cứu, tìm biện pháp can thiệp hữu hiệu nhất.” III CÁC LĨNH VỰC HOẠT ĐỘNG CỦA DỊCH TỄ HỌC Phương pháp DTH học phân tích vấn đề sức khỏe Sinh lý Trưởng thành lão hóa Các yếu tố liên quan tới sinh học người Xã hội Tinh thần Môi trường Phục hồi PHƯƠNG PHÁP DTH PHÂN TÍCH MỘT VẤN ĐỀ SỨC KHỎE Vật chất Nguy từ nghề nghiệp Yếu tố di truyền Các dịch vụ y tế Dự phòng Hành vi Nguy từ giải trí Kiểu tiêu thụ Sơ đồ 1.3 Phương pháp DTH phân tích vấn đề sức khỏe Điều trị Một số áp dụng Dịch tễ học • Nghiên cứu nguyên Yếu tố di truyền Khỏe mạnh Bị bệnh Yếu tố môi trường • Nghiên cứu trình phát triển tự nhiên bệnh Chết Rối loạn tiền lâm sàng Khỏe mạnh Bị bệnh (lâm sàng) Hồi phục • Mô tả tình trạng sức khỏe quần thể Tỷ lệ mắc bệnh diễn biến theo tính chất người, thời gian, không gian Tỷ lệ Khỏe Bị bệnh Thời gian • Đánh giá can thiệp Điều trị Chăm sóc y tế Khỏe mạnh Các yếu tố bảo vệ Các biện pháp dự phòng Các dịch vụ y tế công cộng Bị bệnh IV MỤC ĐÍCH THỰC TIỄN CỦA DTH HIỆN ĐẠI Hiện nay, DTH phải đối mặt với vấn đề khác sức khỏe, khu vực khác giới Ở nước phát triển, bệnh truyền nhiễm, bệnh trẻ em, bệnh thiếu dinh dưỡng, vấn đề cấp tính, vấn đề quan trọng Ở nước diễn biến đổi mau chóng điều kiện xã hội, kinh tế, văn hóa ,v.v cho nên, bệnh quen thuộc nêu , bị chồng chất lên vấn đề rối loạn thích ứng biến đổi gây nên Ở nước phát triển, có biến đổi nhanh chóng điều kiện sinh hoạt, tiện nghi thời đại, vấn đề đô thị hóa, v.v… gây nên nhiều vấn đề sức khỏe quan trọng: bệnh ung thư, tim mạch, tiến trình mãn tính thoái hóa, vấn đề tai nạn, vấn đề sức khỏe mang tính xã hội, v.v… Quan tâm tới tình trạng sức khỏe khu vực, với phát triển ngành khoa học khác sức khỏe, mục đích Dịch tễ học tóm tắt sau: Mục đích lý thuyết (1) Sự đắn: DTH phải quan tâm tới việc làm giảm bớt loại trừ sai số mắc phải, sai số hệ thống điều tra, nghiên cứu (2) Sự phân loại: DTH phải cung cấp thêm thông tin nhằm hoàn chỉnh hệ thống phân loại (3) Về lý luận: DTH phải góp phần xây dựng hoàn chỉnh tiêu chuẩn việc phán xét vấn đề sức khỏe lâm sàng vấn đề sức khỏe cộng đồng (4) Tiêu chuẩn hóa: DTH phải góp phần vào phát triển xây dựng hoàn chỉnh khái niệm, kỹ thuật “chuẩn” tượng sức khỏe (5) Tính đại diện: DTH phải xác lập nên đại diện cho quan sát: (Các số liệu, kiện điều tra thu đại diện cho quần thể ) Mục đích thực hành (6) Góp phần lựa chọn phương pháp tốt xác định rõ bệnh, góp phần phân loại xác (7) Nhận biết tầm quan trọng tượng sức khỏe cộng đồng định, nhận biết nhóm có nguy mắc bệnh cao, xác định vị trí chương trình can thiệp (8) Phát nguyên nhân bệnh, xuất hiện, tồn biến cộng đồng bệnh - sở vững cho dự phòng (9) Đánh giá hiệu chương trình can thiệp làm sở cho can thiệp tiếp tục (10) Giám sát DTH: Nghiên cứu tình hình sức khỏe cộng đồng thời gian dài điều kiện tự nhiên biến động hình thành dự báo DTH V CÁC CẤP ĐỘ DỰ PHÒNG Có cấp độ dự phòng khác tương ứng với giai đoạn trình phát triển tự nhiên bệnh (sơ đồ 1.4.) Dự phòng cấp I Dự phòng cấp I tác động vào thời kì khoẻ mạnh, nhằm làm giảm khả xuất bệnh, làm giảm tỷ lệ mắc; muốn đạt điều phải tăng cường yếu tố bảo vệ, loại bỏ yếu tố nguy Tăng cường sức khoẻ nói chung tập luyện thể dục thể thao, sinh hoạt ăn uống điều độ hợp vệ sinh tăng cường yếu tố bảo vệ không đặc hiệu; tiêm chủng vaccin phòng bệnh tạo yếu tố bảo vệ đặc hiệu Không hút thuốc lá, bỏ hút thuốc loại bỏ yếu tố nguy ung thư phổi, bệnh tim mạch Dự phòng cấp II Dự phòng cấp II phát bệnh sớm, bệnh có dấu hiệu sinh học, chưa có biểu lâm sàng; phát bệnh tiến hành can thiệp kịp thời ngăn chặn diễn biến tiếp tục bệnh; tuỳ theo bệnh, điều kiện y tế cho phép thực chương trình phát bệnh khác quần thể khác làm giảm tỷ lệ mắc, giảm tỷ lệ tử vong Dự phòng cấp III Dự phòng cấp III : điều trị bệnh hợp lý nhằm ngăn chặn diễn biến xấu hay biến chứng bệnh, hồi phục sức khoẻ cho người bệnh Với bệnh truyền nhiễm, điều trị triệt người bệnh loại bỏ nguồn truyền nhiễm quan trọng, bảo vệ sức khoẻ cộng đồng Trong năm gần đây, nhiều nghiên cứu DTH bệnh mạch vành cho thấy, giữ cho nồng độ cholestérol/máu không cao Trung quốc, Nhật bản, khả xuất bệnh mạch vành tồn yếu tố nguy quan trọng khác hút thuốc lá, cao huyết áp v.v nguyên nhân nồng độ cao cholestérol/máu tập quán ăn thực phẩm giàu mỡ động vật (nhiều acid béo no) nước Âu Mỹ Có thể chia dự phòng cấp I thành cấp độ: dự phòng ban đầu & dự phòng cấp I Dự phòng ban đầu tác động vào yếu tố thuộc lối sống, kinh tế, văn hoá quần thể, yếu tố qui kết góp phần làm tăng nguy bị bệnh Phòng chống ô nhiễm không khí mức độ toàn cầu (hiệu ứng nhà kính, mưa acid, thủng tầng ôzôn ) hoạt động dự phòng ban đầu Cho nên chia thành cấp độ dự phòng sau (bảng 1.2): Bảng 1.2: cấp độ dự phòng Cấp độ - Ban đầu Quần thể đích Thời kì bệnh • Các biểu thuận lợi cho tác động yếu tố nguyên • Quần thể toàn bộ, nhóm đặc biệt - Cấp I • Yếu tố nguyên đặc hiệu - Cấp II • Giai đoạn sớm bệnh • Người bệnh - Cấp III • Giai đoạn muộn bệnh • Người bệnh • Quần thể toàn bộ, nhóm đặc biệt, người khoẻ mạnh (điều trị, hồi phục) Trước phân tích phương pháp dịch tễ học bảng tiếp liên x nêu trên, thiết phải tiến hành phân tích bảng phương pháp thống kê Dùng test χ2(chicarré) để thực việc Mục đích phân tích thống kê xác định đối tượng phân phối bảng tiếp liên x (theo tính chất: có bệnh, có phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu) có liên quan hay không liên quan tới may rủi Một kết phân tích thống kê có ý nghĩa nói rằng: vai trò may rủi phân phối nhỏ, lúc tiến hành phân tích, đánh giá phương pháp dịch tễ học mối quan hệ nhân Nên sử dụng công thức tínhĠ đơn giản sau: Nt ⎞ ⎛ Nt ⎜ AD − BC − ⎟ ⎠ ⎝ χ = ( A + B )(C + D )( A + C )(B + D ) Trong đó: Nt =A + B + C + D Tra bảng χ2, Với độ tự 1: χ2 = 3,84 → p = 0,05 χ = 6,63 → p = 0,01 VI LUẬN XÉT VỀ MỐI QUAN HỆ NHÂN QUẢ KHI ĐÃ CÓ KẾT HỢP THỐNG KÊ Trong chưa có thực nghiệm, phương pháp nghiên cứu quan sát, cần phải dựa vào tiêu chuẩn sau để xác lập mối quan hệ nhân quả: Diễn biến theo thời gian Nguyên nhân có trước, hậu có sau: phơi nhiễm với yếu tố (nghi ngờ) trước, sau bị bệnh Điều lúc xác định được, bệnh mãn tính, thời kỳ ủ bệnh dài, bắt đầu hoàn toàn không nhận thấy Độ mạnh kết hợp Dùng RR để đo độ manh kết hợp: RR lớn kết hợp chặt chẽ Đôi cần dựa vào độ mạnh kết hợp đủ kết luận mối quan hệ nhân quả: Tất đối tượng phơi nhiễm bị bệnh tất đối tượng không phơi nhiễm không bị bệnh 3.Tính đăc hiệu kết hợp Được đo RA Một mối tương quan lý tưởng tồn mối quan hệ biến số: yếu tố liên quan tới bệnh ngược lại, bệnh có liên quan với yếu tố Tương quan thuốc ung thư phổi tương quan đặc hiệu, tỷ lệ quy kết (FER) yếu tố nguyên thuốc chiếm ưu so với yếu tố khác Tính chặt chẽ mối quan hệ liều lượng - hậu Nếu phơi nhiễm với yếu tố nguy nhiều, kéo dài nguy bị bệnh tăng Ví dụ: nguy bị mắc bệnh đường hô hấp tăng số năm hút thuốc nhiều số điếu thuốc hút ngày nhiều Tính bền vững kết hợp Các tác giả khác nhau, dùng phương pháp nghiên cứu khác (Tương lai, hồi cứu), tiến hành nghiên cứu đối tượng khác đưa kết luận Ví dụ: Nhiều tác giả tiếp cận khác đối tượng khác (ở Anh, Mỹ, Pháp.vv ) khẳng định bền vững mối quan hệ hút thuốc ung thư phổi 76 Giải thích thỏa đáng Cơ chế tác động yếu tố, đáp ứng sinh học thể, tương tác để dẫn đến bị bệnh người phải giải thích thỏa đáng, chấp nhận phạm vi hiểu biết khoa học sinh học người Quan hệ với kiến thức đại Chấp nhận sinh y học, chấp nhận ngành khoa học nói chung Mối quan hệ thuốc ung thư phổi chấp nhận sinh học đại: Chất gây ung thư (Hydrocarbur đa vòng) tìm thấy khói goudron thuốc Tác động gây ung thư chất xác minh súc vật thí nghiệm CÔNG THỨC TÍNH CÁC NGUY CƠ VÀ VÍ DỤ: I NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP Trình bày số liệu (tần số) Bệnh Lành Phơi nhiễm A C Ne Không phơi nhiễm B D Nne Nt Cách tính SỐ ĐO (1) CÔNG THỨC Nguy cá nhân Te = người phơi nhiễm (2) Nguy cá nhân A × 1000 100 , 100000 A+C Tne = người không phơi nhiễm B × 1000 100 , 100000 B+D (3) Test thống kê Nt ⎞ ⎛ Nt ⎜ AD − BC − ⎟ ⎠ ⎝ χ = ( A + B )(C + D )( A + C )(B + D ) (4) Ý nghĩa thống kê (3) p < 0,05 ; p < 0,01 tra bảng χ2 với độ tự (5) Nguy tương đối - ước lượng điểm (6) Nguy tương đối - ước lượng khoảng (với khoảng tin cậy 95%) RR , RR = RR 1± (1, 96 / χ ) (7) Nguy qui kết - ước lượng điểm RA = Te − Tne (8) Nguy qui kết - ước lượng khoảng (với khoảng tin cậy 95%) RA , RA = RA [1 ± (1,96 / χ )] (9) Tỷ lệ qui kết - ước lượng điểm nhóm phơi nhiễm RR = 77 Te Tne FER e = Te − Tne × 100 Te Tỷ lệ qui kết - ước lượng điểm cho quần thể đích (toàn thể người phơi nhiễm không phơi nhiễm) (10) Tỷ lệ qui kết - ước lượng khoảng (với khoảng tin cậy 95%): (11) FER pc = Ne (Te − Tne ) × 100 Nt × Tpc A+ B ⎛ ⎞ × 1000 ⎟ ⎜ Tpc = Nt ⎝ ⎠ FER , FER = − (1 − FER ) ± (1, 96 / χ ) Hiệu chỉnh số đo điểm khoảng - Te = A − Ne [1 − Sp ] Te, Tne, RR, RA, FER tuỳ vào giá Ne trị chẩn đoán: B − Nne (1 − Sp ) - Tne = Nne (Sp: Độ đặc hiệu test) Ví dụ (12) Một nghiên cứu Boston kết hợp việc sử dụng allopurinol với xuất mày đay (dị ứng) người dùng ampicilline, cho kết sau: Tổng Những người có Những người không mày đay mày đay (không bệnh) (bệnh) Những người có sử dụng 15 52 67 allopurinol (phơi nhiễm) Những người không sử dụng allopurinol (không phơi nhiễm) 94 1163 1257 Tổng 109 1215 1324 (1) Te = (2) Tne = 15 × 1000 = 223 ,88 15 + 52 94 × 1000 = 74 ,78 94 + 1163 (3) 1324 ⎞ ⎛ 1324 ⎜ (15 × 1163 ) − (94 × 52 ) − ⎟ ⎠ ⎝ χ = = 16 ,18 (15 + 94 )(52 + 1163 )(15 + 52 )(94 + 1163 ) χ = 4,10 (4) p < 0,01; (tra bảng χ với bậc tự : χ = ,63 (5) RR = (6) RR , RR = ,99 1± (1, 96 / ,10 ) = 1,77 , 5, 05 (7) RA = 223 ,88 − 74 ,78 = 149 ,10 (8) RA , RA = 149 ,10 [1 ± (1,96 / 4,10 )] = 77 ,83 , 220 ,37 223 ,88 = ,99 74 ,78 78 p = 0,01) (9) FER e = (10) FER pc = 11) FER 223 ,88 − 74 ,78 × 100 = 66 ,60 % 223 ,88 67 (223 ,88 − 74 ,78 ) × 100 = ,17 % 1324 × 82 ,32 , FER e = − (1 − , 6660 ) ± (1, 96 / ,10 ) e = , 4358 , ,8022 43 ,58 % , 80 , 22 % Giả sử độ đặc hiệu test chẩn đoán dị ứng 95% (0,95) thì: (12) Te = 15 − (67 × ,05 ) × 1000 = 173 ,88 67 Tne = 94 − (1257 × 0,05 ) × 1000 = 24 ,78 1257 II NGHIÊN CỨU BỆNH - CHỨNG Trình bày số liệu (tần số) Bệnh Lành (chứng) Phơi nhiễm A C M1 Không phơi nhiễm B D M2 N1 N2 N Cách tính (1) (2) SỐ ĐO Nguy cá nhân người phơi nhiễm CÔNG THỨC Không tính từ bảng x 2; với khái niệm tương đối: Te = RR Nguy cá nhân người Không tính từ bảng x 2; không phơi nhiễm với khái niệm tương đối: Tne = (3) Test thống kê (4) Ýï nghĩa thống kê (3) (5) Tỷ suất chênh - ước lượng điểm (6) Tỷ suất chênh - ước lượng khoảng (với khoảng tin cậy 95%) (7) Nguy qui kết (ước lượng với khái niệm tương đối) N⎤ ⎡ ⎢ AD − BC − ⎥ N ⎦ χ2 = ⎣ (N )(N )(M )(M ) p < 0,05 ; (tra bảng χ với bậc tự 1: p = 0,05 ) χ = 3,841 AD OR = BC OR , OR = OR 1± (1, 96 / χ ) RA = OR − 79 (9) Tỷ lệ qui kết - ước lượng điểm nhóm phơi nhiễm Tỷ lệ qui kết - ước lượng điểm cho quần thể đích (toàn thể người có không phơi nhiễm) (10) Tỷ lệ qui kết - ước lượng khoảng (với khoảng tin cậy 95%) (8) OR − × 100 OR Pe (OR − 1) FER pc = × 100 + Pe (OR − 1) (Pe: Tỷ lệ phơi nhiễm quần thể đích) ± (1, 96 / χ ) FER , FER = − (1 − FER ) (FER = FERe FERpc) FER e = Ví dụ Miettinen nghiên cứu kết hợp việc dùng viên tránh thai (CO) viêm tắc tĩnh mạch cho kết sau: Tổng Những người không Những người có viêm tắc tĩnh mạch viêm tắc tĩnh mạch (không bệnh) (bệnh) Những người sử dụng viên 12 53 65 tránh thai (phơi nhiễm) Những người chưa sử dụng viên tránh thai 377 347 30 (không phơi nhiễm) 42 400 442 Tổng (1) Không tính (2) Không tính (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) 442 ⎤ ⎡ ⎢ (12 × 347 ) − (30 × 53 ) − ⎥ 442 ⎦ χ2 = ⎣ = 5,94 42 × 400 × 65 × 377 χ = 2, 44 p < 0,05 ; tra bảng χ với bậc tự 1: χ = 3,841 12 × 347 = 2,62 OR = 30 × 53 OR , OR = , 62 1± (1, 96 / , 44 ) = , 21, , 68 p = 0,05 RA = 2,62 − 1,00 = 1,62 ,62 − 1,00 FER e = × 100 = 61,83 % ,62 ,35 (2 ,62 − 1,00 ) FER pc = × 100 = 36 ,18 % + ,35 (2 ,62 − 1,00 ) (Giả sử: tỷ lệ phơi nhiễm quần thể đích: pe = 0,35) 1± (1 , 96 / , 44 ) FER pc , FER pc = − (1 − ,3618 ) = , 0845 , ,5550 , 45 %, 55 ,50 % 80 Nghiên cứu TƯƠNG LAI n = 440 n = 440 Phơi nhiễm (n = 320) Số lành thật: 999560 Phơi nhiễm (n = 176) Kh phơi nhiễm (n = 120) Nghiên cứu BỆNH CHỨNG Kh phơi nhiễm (n = 264) CHỨNG BỆNH Hình 8.1 Tính đại diện nghiên cứu bệnh chứng ZW XY 81 NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM Mục tiêu học tập Phân biệt nghiên cứu thực nghiệm nghiên cứu phân tích quan sát; Nêu loại nghiên cứu thực nghiệm; Diễn giải qui trình tiến hành nghiên cứu thực nghiệm ý nghĩa nó; Trình bày đặc điểm thực nghiệm quần thể, cách đánh giá hiệu lực chương trình I KHÁI NIỆM CHUNG Để chứng minh giá trị giả thuyết, chứng minh kết nghiên cứu phân tích quan sát trước đây, tiến hành bước nghiên cứu phân tích thực nghiệm (hay Dịch tễ học thực nghiệm) Thực nghiệm tiến hành động vật, người tình nguyện, để nghiên cứu bệnh truyền nhiễm bệnh không truyền nhiễm Có thể thực nghiên cứu thực nghiệm sau: BỆNH TRUYỀN NHIỄM BỆNH KHÔNG TRUYỀN NHIỄM Động vật - Gây dịch quần thể động vật - Gây ung thư thực nghiệm - Nghiên cứu vaccin - Gây xơ vữa động mạch thực nghiệm - Virus học thực nghiệm Người - Thử vaccin - Thực nghiệm phơi nhiễm với yếu tố nguyên - Nghiên cứu người tình nguyện - Nghiên cứu kiểm soát yếu tố nguy - Gây nhiễm bệnh người - Nghiên cứu việc ngừng phơi nhiễm với yếu tố độc hại Dịch tễ học thực nghiệm liên quan mật thiết với môn khoa học khác như: vi sinh học, miễn dịch học, huyết học, độc chất, lâm sàng, lĩnh vực khác y tế cộng đồng Khi tiến hành nghiên cứu, việc ghi nhận kết phương pháp quan sát (Dịch tễ học mô tả, nghiên cứu phân tích quan sát), dịch tễ học thực nghiệm có đưa thêm yếu tố vào trình diễn biến tự nhiên bệnh, can thiệp (bằng thuốc, vaccin ) sau đó, đánh giá hiệu lực can thiệp Nghiên cứu thực nghiệm chứng minh trực tiếp mối quan hệ nhân Vì nhiều lý như: đạo đức, sức khỏe, trị cho nên, tiến hành thực nghiệm người gặp nhiều khó khăn Tùy theo điều kiện cho phép, hội thuận tiện , thực loại thực nghiệm khác Thực nghiệm điều kiện không kiểm soát Áp dụng biện pháp y tế cho quần thể định, coi thực nghiệm Ví dụ: tiêm chủng vaccin cho tập thể để làm hạ thấp tỷ lệ mắc bệnh thực nghiệm; nghiên cứu nhằm chứng minh hiệu lực vaccin, kết chương trình tiêm chủng, đáp ứng miễn dịch cá thể quần thể Phân phối lương thực cho quần thể dân cư bị đói, làm cải thiện tình trạng dinh dưỡng họ, ví dụ Trong loại nghiên cứu này, tất cần thiết chăm sóc tham dự vào; đối tượng nghiên cứu không lựa chọn người nghiên cứu Thực nghiệm điều kiện có kiểm soát 82 Để chứng minh trực tiếp, khách quan, xác mối quan hệ nhân quả, chứng minh hiệu lực chương trình can thiệp, nghiên cứu phải chọn nhóm: - Nhóm nghiên cứu: Chịu can thiệp - Nhóm chứng: Không chịu can thiệp Sau so sánh kết hai nhóm Cũng dùng cách để so sánh phương pháp can thiệp phương pháp can thiệp tốt trước đây; so sánh phương pháp can thiệp tình trạng không chịu can thiệp Thực chất phương pháp so sánh thực nghiệm Thực nghiệm điều kiện tự nhiên Có yếu tố xuất cách tự nhiên quần thể (không phải cố ý người nghiên cứu), tiến hành phân tích quan sát tác động yếu tố lên sức khỏe bệnh tật quần thể Ví dụ: Vụ nổ bom nguyên tử Hiroshima hội để nghiên cứu tác động phóng xạ lên người, nghiên cứu phóng xạ theo mật độ, thời gian phơi nhiễm, khoảng cách từ trung tâm nổ Sự phân bố đối tượng phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu hội hoàn toàn thụ động II KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM Mỗi kế hoạch nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng y tế công cộng nhằm mục đích giảm tối đa sai số Các kế hoạch đề chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố: - Một kế hoạch lý tưởng sai số; - Ý thức tự nguyện đối tượng tham gia chương trình thực nghiệm; - Sự điều hòa yếu tố tác động ý muốn; - Sự tuân thủ theo chương trình đề ra; - Những yêu cầu đạo lý thực nghiệm người Để thực nghiên cứu thực nghiệm người, có nhiều cách so sánh khác nhau: (1) Phân phối ngẫu nhiên đối tượng nghiên cứu vào nhóm: - Nhóm chịu can thiệp; - Nhóm chứng: không chịu can thiệp (2) Phân phối không ngẫu nhiên đối tượng nghiên cứu vào nhóm: - So sánh đồng thời kiện: Giữa nhóm “Kết đôi”, nhóm khác sau chuẩn hóa - So sánh nhau: Giữa nhóm can thiệp phương pháp với nhóm can thiệp phương pháp khác, so sánh nhóm chịu can thiệp chéo III THỰC NGHIỆM NGẪU NHIÊN Để loại trừ tối đa sai số, trình nghiên cứu, tốt tiến hành thực nghiệm ngẫu nhiên, bước tiến hành sau: Xem bảng 9.1 Kế hoạch thực nghiệm ngẫu nhiên nói thực đối tượng tham gia đồng ý cho chọn ngẫu nhiên, điều lúc đạt Các đối tượng thích nhóm này, thích nhóm Để khắc phục điều đó, Zelen đề nghị chọn ngẫu nhiên trước đối tượng thỏa thuận, người từ chối vào nhóm thực nghiệm xếp vào nhóm chứng 83 (1) Tiến trình cổ điển: Có CHỌN NGẪU NHIÊN Nhóm A Nhóm B Đối tượng đủ tiêu chuẩn Đồng ý tham gia Không Không tham gia (từ chối) (2) Đề nghị Zelen: Đối tượng đủ tiêu chuẩn CHỌN NGẪU NHIÊN Các đối tượng không chấp nhận chọn ngẫu nhiên Nhóm A Nhóm A Chọn ngẫu nhiên đối tượng đồng ý Nhóm B IV ĐẶC ĐIỂM CỦA THỰC NGHIỆM TRONG QUẦN THỂ Để đạt kết mong muốn, tiến hành thực nghiệm quần thể bệnh viện thực nghiệm đó, áp dụng chương trình y tế định , cần phải xét tới số vấn đề sau: Điều kiện chung Sau đạt kết mong muốn phòng thí nghiệm (trên súc vật), người tình nguyện, bước thực quần thể - Tiến hành thực nghiệm quần thể có nguy mắc cao, khoảng thời gian dự đoán có tỷ lệ mắc cao - Cộng đồng phải chấp nhận hợp tác - Y tế sở, quyền địa phương chấp nhận ủng hộ - Căn bệnh phân tích chi tiết trước chương trình thực nghiệm thiết lập, từ đến 10 năm - Những người tham gia chương trình phải thông báo thực nghiệm (tổ chức tiến hành nguy cơ) - Phải có đầy đủ nhân sự, phương tiện, có hợp tác nhà dịch tễ học nhà thống kê học từ giai đoạn đầu, lúc lập kế họach chương trình 84 Bảng 9.1: Quy trình tiến hành nghiên cứu thực nghiệm CÁC GIAI ĐOẠN CHỨC TIẾN HÀNH TỔ Xác định quần thể Chọn đối tượng nghiên cứu: Nhận đối tượng tham gia: Là quần thể mà kết nghiên cứu áp dụng Chọn mẫu ngẫu nhiên đối tượng cần thiết quần thể đích - Mời họ tham gia chương trình thực nghiệm Một phần đồng ý tham gia Một phần từ chối, không tham gia Nhóm thực nghiệm: chọn ngẫu nhiên Nhóm chứng: chọn ngẫu nhiên Thực nghiệm: Can thiệp(vaccin, thuốc ) giống can thiệp cho quần thể đích Một placebo phương pháp, thời gian, nhân viên nhóm thực nghiệm Đọc kết quả: Quan sát, đo lường theo tiêu chuẩn định trước Quan sát, đo lường theo tiêu chuẩn định trước Phân phối làm nhóm: Điều hòa yếu tố đối tượng kgông chấp nhận: Chấp nhận chương trình A Kết thật bộc lộ; phân tích kết quả: Không chấp nhận chương trình B A B Chấp nhận chương trình A B Không chấp nhận chương trình A B Tới giai đoạn này, mẫu nhỏ so với quần thể đích, đánh giá thống kê sai số thực hiện- Để mở rộng, áp dụng cho quần thể đích A: Kết biết được; B: Kết 85 Đặc điểm chung - Tiến hành thực nghiệm người có bề khỏe mạnh, họ chưa sẵn sàng hợp tác - Quần thể luôn biến động (tăng, giảm) nên có nhiều khó khăn ghi nhận đánh giá kết Không đánh giá kết dịch tễ học, mà phải đánh giá mặt tổ chức thực chương trình, mặt lợi ích kinh tế tòan diện Tính chất phương pháp (1) Khi lập kế họach nghiên cứu, cần phải dự đoán trước yếu tố nhiễu, tương tác hợp lực lọai trừ đồng thời nhiều yếu tố (2) Các chương trình y tế không dựa can thiệp nhất, mà phải xét tới nhiều phối hợp Ví dụ: Theo dõi vai trò dự phòng bệnh mạch vành loại thuốc, lần kiểm tra định kỳ phải theo dõi thay đổi hoạt động thể lực, chế độ dinh dưỡng, gánh nặng công việc (3) Không phải lúc thực việc chọn ngẫu nhiên, đối tượng thay đổi thái độ trình thực chương trình (4) Trong thử vaccin, kế hoạch nghiên cứu khác dẫn đến cách đánh giá khác (Miễn dịch tập thể, miễn dịch cá thể) (5) Điều tra thực địa: Phải nhận biết yếu tố nhiễu, phải biết cách trung hòa nó; phải biết hợp lực, loại trừ yếu tố; phải biết cách ước lượng tỷ lệ quy kết can thiệp (6) Tiến hành thực nghiệm quần thể có tỷ lệ mắc bệnh cao, tác nhân gây bệnh có mặt, lan truyền quần thể, tác nhân gây nên biểu rõ ràng Ví du: Thử loại vaccin quần thể vào thời điểm mà sau tiêm chủng vaccin gây miễn dịch thời kỳ dự đoán tỷ lệ mắc cao V ĐÁNH GIÁ HIỆU LỰC CỦA MỘT CHƯƠNG TRÌNH Ước lượng hiệu lực chương trình can thiệp dựa khái niệm đo lường nhân quả, đo lường tỷ lệ quy kết, cách tính số đo nghiên cứu phân tích quan sát Ví dụ: Thử lọai vaccin: Nhóm tiêm chủng vaccin có tỷ lệ mắc thấp so với nhóm chứng (nhóm không tiêm chủng vaccin - nhóm placebo) Hiệu lực bảo vệ vaccin tính theo công thức: Tni − Ti × 100 HLBV = Tni Trong đó: - Tni: tỷ lệ công nhóm chứng; - Ti : tỷ lệ công nhóm tiêm chủng vaccin Giả sử, tỷ lệ mắc cúm nhóm chứng 90%; tỷ lệ nhóm tiêm chủng vaccin (cúm) 18%; hiệu lực bảo vệ vaccin cúm là: 90% − 18% × 100 = 80% 90% Như vậy: Khả bảo vệ vaccin cúm 80% ZW XY 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ môn Vệ sinh Môi trường Dịch tễ: Vệ sinh - Môi trường - Dịch tễ Tập II NXBYH Hà Nội 2001 Bộ Y tế Sách hướng dẫn chương trình tiêm chủng mở rộng 2000 Bộ Y tế: Hướng dẫn thực hành tiêm chủng mở rộng 2001 Dự án Việt Nam - Hà lan Nghiên cứu cộng đồng, tập 1,2 ĐH Y Huế, 1997 Trịnh Huấn: Sổ tay hướng dẫn sử dụng vaccin NXB Y học 2001 Đinh Thanh Huề: Phương pháp Dịch tễ học NXBYH Hà Nội 2005 ĐHY Hà nội Nhiễm HIV/AIDS Y học sở, lâm sàng & phòng chống NXB Y học 1995 Đào Ngọc Phong, Đinh Thanh Huề: Dịch tễ học Thống kê ứng dụng NXBYH Hà nội 1998 Dương Đình Thiện: Dịch tễ học Y học NXBYH Hà Nôi 1993 10 Dương Đình Thiện & cộng sự: Dịch tễ thống kê ứng dụng nghiên cứu khoa học NXBYH Hà Nôi 1999 11 Tổ chức SIDA: Quản lý Chăm sóc sức khỏe ban đầu NXB Y học 1993 12 Beaglehole R., Bonita R., Kjellstrom T.: Eléments d’épidémiologie - OMS Genève.1994 13 Friis R.H., Sellers T.A.:Epidemiology for Public Health Practice, Second edtion - Aspen Maryland 1999 14 Jénicek M., Cléroux R.: Epidémiologie, Pricipes, Techniques, Applications Doin París 1984 15 Kirkwood B.R.: Medical Statistics - Oxford Blakwell Scientific Publication.1988 16 Last J.M.: A Dictionary of Epidemiology 3rd ed - Oxford university Press 1995 17 Lilienfeld D.E., Stolley P.D.: Foundation of Epidemiology - Oxford University Press Newyork.1994 18 Mausner J.S., Kramer S.: Epidemiology An Introductory Text - PhiladelphiaLondon-Toronto 1985 19 Moton R.F., Hebel J.R.: Epidémiologie et Biostatistique - Doin Paris 1989 20 Rothman K.J.: Modern Epidemiology - Boston Little Brown and company 1986 21 Rougemont A.: La Santé en Pays Tropicaux - Doin Paris 1989 22 WHO: Training for mid-level managers The EPI - Disease surveillance 1989 23 WHO: Training for mid-level managers The EPI - Coverage survey.1989 MỤC LỤC TT Nội dung Người biên soạn Trang Định nghĩa, mục đích DTH, DTH vấn đề dự phòng Các tỷ lệ thường dùng Dịch tễ học TS Đinh Thanh Huề TS Đinh Thanh Huề 10 Phương pháp phát bệnh cộng đồng TS Đinh Thanh Huề 20 Dịch tễ học mô tả TS Đinh Thanh Huề 30 Sai số yếu tố nhiễu nghiên cứu DTH TS Đinh Thanh Huề 39 Phương pháp điều tra mẫu TS Đinh Thanh Huề 47 Nghiên cứu tập TS Đinh Thanh Huề 63 Nghiên cứu bệnh chứng TS Đinh Thanh Huề 72 Nghiên cứu thực nghiệm TS Đinh Thanh Huề 82 10 Các khái niệm Dịch tễ học nhiễm trùng Ths Hồ Hiếu 87 11 Quá trình dịch Ths Hồ Hiếu 92 12 Giám sát Dịch tễ học Ths Nguyễn Văn Hòa 100 13 Điều tra xử lý dịch Ths Hồ Hiếu 106 14 Dịch tễ học bệnh lây theo đường tiêu hóa BS Trần Thị Anh Đào 114 15 Dịch tễ học bệnh lây theo đường hô hấp BS Trần Thị Anh Đào 122 16 Dịch tễ học bệnh lây theo đường máu BS Trần Thị Anh Đào 129 17 Dịch tễ học bệnh lây theo đường da, niêm mạc BS Trần Thị Anh Đào 138 18 Dịch tễ học nhiễm HIV/AIDS BS Trần Thị Anh Đào 145 19 Tiêm chủng Ths Nguyễn Văn Hòa 153 BỘ MÔN DỊCH TỄ HỌC- KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HUẾ YXY ZWZ GIÁO TRÌNH DỊCH TỄ HỌC (DÙNG BS ĐA KHOA HỆ NĂM) Chủ biên: PGS TS Đinh Thanh Huề Tham gia biên soạn: Ths Nguyễn Văn Hòa Ths Trần Thị Anh Đào Ths Hồ Hiếu HUẾ - 2006 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ môn Vệ sinh Môi trường Dịch tễ: Vệ sinh - Môi trường - Dịch tễ Tập II NXBYH Hà Nội 2001 Bộ Y tế Sách hướng dẫn chương trình tiêm chủng mở rộng 2000 Bộ Y tế: Hướng dẫn thực hành tiêm chủng mở rộng 2001 Dự án Việt Nam - Hà lan Nghiên cứu cộng đồng, tập 1,2 ĐH Y Huế, 1997 Trịnh Huấn: Sổ tay hướng dẫn sử dụng vaccin NXB Y học 2001 Đinh Thanh Huề: Phương pháp Dịch tễ học NXBYH Hà Nội 2005 ĐHY Hà nội Nhiễm HIV/AIDS Y học sở, lâm sàng & phòng chống NXB Y học 1995 Đào Ngọc Phong, Đinh Thanh Huề: Dịch tễ học Thống kê ứng dụng NXBYH Hà nội 1998 Dương Đình Thiện: Dịch tễ học Y học NXBYH Hà Nôi 1993 10 Dương Đình Thiện & cộng sự: Dịch tễ thống kê ứng dụng nghiên cứu khoa học NXBYH Hà Nôi 1999 11 Tổ chức SIDA: Quản lý Chăm sóc sức khỏe ban đầu NXB Y học 1993 12 Beaglehole R., Bonita R., Kjellstrom T.: Eléments d’épidémiologie - OMS Genève.1994 13 Friis R.H., Sellers T.A.:Epidemiology for Public Health Practice, Second edtion - Aspen Maryland 1999 14 Jénicek M., Cléroux R.: Epidémiologie, Pricipes, Techniques, Applications Doin París 1984 15 Kirkwood B.R.: Medical Statistics - Oxford Blakwell Scientific Publication.1988 16 Last J.M.: A Dictionary of Epidemiology 3rd ed - Oxford university Press 1995 17 Lilienfeld D.E., Stolley P.D.: Foundation of Epidemiology - Oxford University Press Newyork.1994 18 Mausner J.S., Kramer S.: Epidemiology An Introductory Text - PhiladelphiaLondon-Toronto 1985 19 Moton R.F., Hebel J.R.: Epidémiologie et Biostatistique - Doin Paris 1989 20 Rothman K.J.: Modern Epidemiology - Boston Little Brown and company 1986 21 Rougemont A.: La Santé en Pays Tropicaux - Doin Paris 1989 22 WHO: Training for mid-level managers The EPI - Disease surveillance 1989 23 WHO: Training for mid-level managers The EPI - Coverage survey.1989