mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương thể thủy tinh do vết thương xuyên và các biện pháp xử lý

Trong đó chấn thương xuyờn gõy nên những tổn hại rấtnặng nề, thường phối hợp với nhiều thương tổn khác của các bộ phận khác nhauthuộc nhãn cầu như: Giỏc mạc, củng mạc, mống mắt, thể mi,

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương mắt là một cấp cứu nhãn khoa thường gặp trong lâm sàng.Theo Phan Đức Khâm (1991) tỷ lệ chấn thương mắt chiếm 10% - 15% các bệnh lýcủa mắt ở Việt Nam [11] Trong đó chấn thương xuyờn gõy nên những tổn hại rấtnặng nề, thường phối hợp với nhiều thương tổn khác của các bộ phận khác nhauthuộc nhãn cầu như: Giỏc mạc, củng mạc, mống mắt, thể mi, thể thủy tinh, dịchkính, võng mạc và thị thần kinh Hậu quả của vết thương xuyên có thể làmgiảm thị lực một cách trầm trọng, tức thì và gây nhiều biến chứng nguy hiểm Mặtkhác đối tượng hay bị chấn thương thường là người trong độ tuổi lao động và trẻ

em ( khoảng 80% dưới 50 tuổi) nờn nú ảnh hưởng nghiêm trọng, lâu dài đến đờisống, sinh hoạt trong suốt cả cuộc đời của chính nạn nhân và gia đình

Theo Fedorov (1985), A Kakim (1998) thì tỷ lệ đục TTT trong vết thươngxuyên là: 53,3 - 66,33% [TDT 63]

Ở Việt Nam đục TTT do vết thương xuyên là thương tổn thường gặp Theonghiên cứu của Phan Đức Khâm (1991) thì đục TTT do chấn thương chiếmkhoảng: 1,8% các loại đục TTT nói chung và 34% trong chấn thương mắt nóiriêng, trong đó đục TTT do vết thương xuyên là: 51,1%; vết thương xuyờn cú dịvật nội nhãn: 20,9% và chấn thương đụng dập là 27% [11]

Theo Trần Thu Phương và Vũ Anh Lê (1998) gặp đục TTT do chấn thươngxuyên là: 64%; chấn thương đụng dập là: 24% [15] Lê Thị Đông Phương (2001)thấy tỉ lệ đục TTT do chấn thương xuyên là: 64,08%; chấn thương đụng dập:35,9% [13]

Đục TTT do vết thương xuyên chiếm tỷ lệ rất cao, là tổn thương làm giảmthị lực, thường đi kèm với những bệnh cảnh lâm sàng phức tạp của chấn thươngnhãn cầu, nên có nhiều nguy cơ gây biến chứng nặng nề khó hồi phục nếu không

có những biện pháp xử trí kịp thời

Ngày nay cùng với sự phát triển khoa học kỹ thuật, sự tiến bộ của các kỹthuật vi phẫu, cắt dịch kính, đặt thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT) đã mang lại nhiềukết quả rất khả quan trong việc xử lý các tổn thương phối hợp phức tạp này [9],[13] Tuy nhiên theo các nghiên cứu của nhiều tác giả trước đây thì thái độ xử lý những

tổn thương này còn có một số điểm khác biệt và vẫn chưa được thống nhất, do có nhiềuhình thái lâm sàng khác nhau Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Mô tả đặcđiểm lâm sàng tổn thương thể thủy tinh do vết thương xuyên và các biện pháp xử lý.” vớimục 2 tiêu:

1- Mô tả đặc điểm lâm sàng các hình thái tổn thương thể thủy tinh do vếtthương xuyên nhãn cầu

2- Nhận xét việc ứng dụng các biện pháp xử lý đối với đục thể thủy tinh dovết thương xuyên

Chương ITỔNG QUAN1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU THỂ THỦY TINH

Thể thủy tinh bình thường là một thấu kính trong suốt, hai mặt lồi

có công suất khoảng +20 dioptrie chiếm 1/3 tổng công suất khúc xạ hội tụcủa mắt Cực trước và sau được nối nhau bởi một đường thẳng gọi là trục,

và xích đạo là chu vi lớn nhất TTT bình thường không có mạch máu vàthần kinh Dinh dưỡng của TTT dựa vào sự thẩm thấu các chất dinhdưỡng từ thủy dịch qua bao TTT

TTT nằm ngay sau đồng tử, phía trước áp sát với biểu mô mống mắt, phíasau tiếp giáp với màng Hyaloid, xích đạo TTT chỉ cách thể mi một khoảng rộngchừng 0,5mm [2]

Bao của TTT là một màng đáy trong suốt, đàn hồi, cấu tạo bởicollagen loại IV do những tế bào biểu mô sinh ra, chứa đựng chất TTT và

có thể làm biến đổi hình dạng của nó trong quá trình điều tiết và cũng lànơi để dây Zinn bám ở ngoài Bao dày nhất ở vùng xích đạo của bao trước

và mỏng nhất ở trung tâm của bao sau Khi mới sinh, bao trước dày hơnbao sau và tăng lên suốt cuộc đời

Biểu mô của TTT dưới bao trước, chỉ gồm một lớp tế bào, các tế bào

ở chu biên tiếp tục bằng thớ TTT xích đạo khoảng 1.500 - 2.000 thớ nốivới nhau ở những chỗ khớp

Hình 1.1 Cấu trúc TTT bình thường

Hình 1.2 Sơ đồ cắt ngang TTT [16], [54]

Bao trước biểu mô Tế bào

Các sợi vỏ Vùng sinh sản

Vùng hình cung Bao sau

Nhân

11- Tiền phòng; 12- Khe thể mi; 13- Củng mạc

14- Dịch kính.

1.2 VẾT THƯƠNG XUYấN NHÃN CẦU

1.2.1 Khái niệm:

Vết thương xuyên nhãn cầu là vết thương xuyên qua toàn bộ chiều dày của màngnhãn cầu, giác mạc ở phía trước,củng mạc ở phía sau, có thể gõy phũi tổ chức nộinhãn, màng bồ đào, thể thủy tinh, dịch kính, võng mạc

Vết thương xuyên nhãn cầu có thể kèm theo dị vật nội nhãn (DVNN) hoặc không.Tùy theo nhõn tố gõy chấn thương, tốc độ, khoảng cách mà Vết thương xuyênnhãn cầu có một lỗ vào (xuyên chột) hoặc có một lỗ vào và một lỗ ra (xuyên suốt)

Theo thống kê của một số tác giả trong vết thương xuyên nhãn cầu thì: [4], [17]

- Tổn thương rách giác mạc - Phòi kẹt mống mắt: 70%

- Rách giác mạc, củng mạc, xuất huyết nội nhãn: 22,6%

1.3 CƠ CHẾ ĐỤC THỂ THỦY TINH DO VẾT THƯƠNG XUYấN Cể HOẶC KHÔNG CÓ DỊ VẬT NỘI NHÃN

1.3.1 Cơ chế đục thể thủy tinh do VTX không có dị vật nội nhãn

Khi bị vết thương xuyên nhãn cầu, TTT có thể bị đâm thủng hoặc xuyênthấu tới dịch kính (DK) Quá trình đục TTT tiến triển nhanh hay chậm tùy thuộcvào mức độ rách bao TTT (rộng hay hẹp) do tác nhân chấn thương gây nên., bảnchất, vị trí của dị vật trong nhãn cầu [2], [13], [27]

- Tổn thương nhỏ ở bao trước: Vết rách nhỏ ở bao trước có thể tự liền sẹo

nhờ sự tăng sinh biểu mô ở bao trước TTT [13], [27] Sự phục hồi biểu mô càngthuận lợi nếu có sự tiếp cận với mống mắt Các tổ chức sợi trong suốt mới hìnhthành dần dần xen kẽ với các sợi đục tạo nên một đục TTT rất đặc hiệu đó là đụckhu trú, đôi khi không ảnh hưởng đến thị lực Vết sẹo biểu mô ở bao thường làyếu, có thể giãn ra và vỡ lại làm cho chất TTT tiếp tục bị đục [TDT13]

- Tổn thương lớn ở bao trước: Vết rách bao rộng không thể tự liền nhờ vào

quá trình tăng sinh biểu mô ở bao trước TTT Chất TTT sẽ tiếp xúc với thủy dịchlàm cho các thớ sợi TTT hoá lỏng và bị phá hủy Tất cả các thớ sợi đều bị ngấmthủy dịch phồng lên và có thể thoát qua vết rách ra tiền phũng, gõy hình thái đụcTTT trương phồng [28]

Quá trình phá hủy các thớ sợi TTT đi kèm theo tiêu chất nhân Tốc độ tiêuchất TTT phụ thuộc vào kích thước vết rách bao TTT, tuổi của bệnh nhân, sự phảnứng của tổ chức và phản ứng viêm đi kèm

- Tổn thương bao sau: Vết thương xuyên thấu TTT tới DK sẽ gây nên rách

bao sau, tổn thương này khó phát hiện trên lâm sàng vì bị chất TTT đục che khuất

và thường chỉ phát hiện được trên hình ảnh siêu âm B, hoặc trong lúc phẫu thuậtlấy TTT đục vỡ hoặc cắt TTT - DK qua Pars plana với trợ giúp của nội soi.

Khi bao sau bị rỏch, cỏc tế bào biểu mô ở vùng xích đạo (chỗ nối bao trước

và bao sau) có thể tăng sản, di cư và tập trung ở trên bờ mép vết rách bao sau để cốgắng phục hồi chỗ rách, dẫn đến kết quả là bờ vết rách dày lên, xơ hoá và hìnhthành đục bao sau [33], [34], [47], [48]

1.3.2 Cơ chế đục thể thủy tinh do vết thương xuyờn cú dị vật nội nhãn

Thể thủy tinh đục do các thớ sợi TTT bị dị vật cắm vào hoặc xuyên qua Dịvật kim loại nội nhãn thường gặp là dị vật sắt hoặc đồng, đó là kim loại có khảnăng bị oxy hoá và lan toả vào cỏc mụ lân cận, gây nhiễm độc ở một số bộ phậnnằm xa vị trí của dị vật [46]

- Đục thể thủy tinh nhiễm sắt: Mẩu sắt ở trong mắt có thể gây tình trạng

nhiễm sắt nhãn cầu (siderosis bulbi), phá hủy lan toả toàn bộ nhãn cầu gây nênphản ứng nhiễm độc TTT dẫn đến TTT đục với một lớp bụi nâu vàng phủ ở mặttrước, cuối cùng toàn bộ TTT chuyển sang màu nâu của rỉ sắt [2], [13] , [28]

- Đục thể thủy tinh nhiễm đồng: Mẩu đồng nằm trong nhãn cầu sẽ gây tình

trạng nhiễm đồng (Chalcosis), hiện tượng này hiếm gặp hơn nhiễm sắt Dấu hiệunhiễm đồng nội nhãn thường tiến triển sau chấn thương vài năm và sẽ gây đục TTThình hoa hướng dương Ở dưới vị trí bao trước TTT có chứa đựng cỏcbonat đồng(CuHCO3) nên TTT có mầu xanh xám Sau khi lấy dị vật đồng, tình trạng nhiễmđồng sẽ mất đi một cách chậm chạp trong vài năm [2], [3], [13]

- Đục thể thủy tinh do dị vật không kim loại: Dị vật vào TTT, nếu có kích

thước nhỏ và chất liệu trơ như thủy tinh, thạch anh hoặc một số loại nhựa (plastic)

sẽ gây đục TTT khu trú Dị vật thực vật ở trong mắt thường gây phản ứng viêm

nặng và sớm ngay từ đầu

1.4 Các hình thái lõm sàng của đục thể thuỷ tinh do chấn thương

Có nhiều tác giả đưa ra những những phõn loại đục TTT do chấn thương,nhưng theo chúng tôi chọn cách phõn loại theo mức độ tổn thương bao và dõyZinn như của Gundorova R.A.(1986), Irvine J.A.(1991) [TDT13], Krishnamachary

M (1997) [43], Karim A (1998) [63] Bởi vì cách phõn loại này thuận thuận lợi

cho việc chỉ định kỹ thuật và thời điểm đặt IOL.Theo phõn loại này, đục TTT dochấn thương có thể có các hình thái sau:

1.4.1 Thể thủy tinh đục sữa

Đặc điểm TTT đục sữa là hầu hết bao TTT và dõy Zinn còn nguyên vẹn.Nghiên cứu của Krishnamachary M và cộng sự (1997) [43] gặp 27,74% Karim A

và cộng sự (1998) [6363] gặp 44% Fedorov S.N (1985) [TDT 13] gặp 63,9%trong chấn thương đụng giập và chỉ có 10,5% trong VTX Trong khi đó ở ViệtNam, Nguyễn Thị Đông Phương (2001) [13] thấy hình thái đục sữa do chấnthương chiếm tỷ lệ 21,22% Theo tác giả thì tỷ lệ này có thấp hơn so với các tácgiả nước ngoài, có thể là do tỷ lệ tổn thương phối hợp có cao hơn, trong hình tháinày thì chấn thương đụng giập là 37,5%, VTX có DVNN là 28,12% và VTXkhông có DVNN chỉ là 8% Trong hình thái đục sữa, tác giả còn phõn ra đục TTT

do nhiễm sắt chiếm tỷ lệ 18,75% trong VTX có DVNN nói riêng và 2,45% trongchấn thương mắt nói chung

1.4.2 Thể thủy tinh đục tiêu

Đặc điểm bệnh nhõn ở nhóm đục TTT tiêu là đến rất muộn sau chấn thương.Nghiên cứu của Fedorov S.N (1985) [TDT13] nhận thấy bệnh nhõn đến sớm nhất

là 3 tháng và muộn nhất là 25 năm Nguyễn Anh Thư (1994) [17] và Vũ Anh Tuấn(1996) [19] gặp bệnh nhõn đến sớm nhất là 3 tháng và muộn nhất là 28 năm LêThị Đông Phương (2001) [1313] trong một nghiên cứu gồm 245 bệnh nhõn bị đụcTTT do chấn thương có gặp 17 mắt TTT đục tiêu trong số này người đến sớm nhất

là 3 tháng và muộn nhất cũng tới 25 năm Vì vậy, trên những mắt TTT đục tiêuthường kèm theo lác ngoài do nhược thị Krishnamachary M và cộng sự (1997)[43] gặp 11,68% Lê Thị Đông Phương (2001) [13] gặp 4,9% mắt bị lác

1.4.3 Thể thủy tinh đục có rách bao trước

Đõy là một hình thái đặc trưng trong VTX có hoặc không có DVNN, chiếm tỷ

lệ cao nhất trong các hình thái đục TTT do chấn thương Lê Thị Đông Phương(2001) [13] gặp đục TTT có rách bao trước chiếm tỷ lệ 40% trong VTX, trong khi

đó ở chấn thương đụng giập chỉ có 6,8% Các tác giả khác gặp tỷ lệ thấp hơn như:Krishnamachary M và cộng sự (1997) [43] gặp 21,9% trong chấn thương chung;

Karim A và cộng sự (1998) [63] gặp 13,3% Nguyễn Anh Thư (1994) [17] và VũAnh Tuấn (1996) [1919] gặp 41,2%; Blum M và cộng sự (1996) [32] gặp 26,9%trong VTX, còn chấn thương đụng giập không gặp trường hợp nào Bệnh nhõn ởnhóm này thường đến khám và điều trị sớm do rách bao thủy dịch ngấm vào TTTlàm cho quá trình đục tiến triển nhanh nên thị lực giảm nhiều.

Bao trước TTT bị rách, chất TTT bung ra tiền phòng như một cái nấm, có thểgõy phản ứng viêm màng bồ đào do chất TTT Đa số các tác giả đều đồng ý chorằng, trong trường hợp này phải phẫu thuật lấy chất TTT phối hợp khi xử lý cấpcứu các tổn thương khác càng sớm càng tốt [63]

1.4.4 Thể thủy tinh đục trương

Thể thủy tinh đục trương là hình thái đặc biệt của tổn thương bao TTT dochấn thương Ở hình thái này, Lê Thị Đông Phương (2001) [13] gặp 11,84%;Krishnamachary và cộng sự (1997) [43] gặp 11,68%; Nguyễn Anh Thư (1994)[TDT 13] gặp 7,9%

Bao TTT bị tổn thương có thể rách hoặc chỉ là rạn nứt làm cho thủy dịchngấm vào chất TTT sẽ trương lên làm nghẽn đồng tử gõy tăng nhãn áp Trongtrường hợp này theo các tác giả nên phẫu thuật TTT càng sớm càng tốt Có thểphối hợp khi xử lý cấp cứu các tổn thương khác

1.4.5 Thể thủy tinh đục có rách bao bao sau

Trường hợp đục TTT có rách bao sau, Lê Thị Đông Phương (2001) [13] gặptrong VTX có DVNN là 21,88%, không có DVNN là 21,6% và không gặp trườnghợp nào sau chấn thương đụng giập Nguyễn Anh Thư (1994) [17] gặp với tỷ lệ íthơn 12,5% trong VTX; Krishnamachary và cộng sự (1997) [43] gặp 10,22%,Karim A và cộng sự (1998) [63] gặp 11,1% rách cả hai bao đều do VTX Khôngtrường hợp nào do chấn thương đụng giập

Việc phát hiện được rách bao sau trước khi mổ để có kế hoạch phẫu thuậtthích hợp là rất khó khăn, bởi vì vị trí vết rách bao sau thường ít tương ứng với chỗrách bao trước và vết rách bao sau thường bị TTT đục che lấp nên chỉ phát hiệnđược trong khi phẫu thuật Những trường hợp phát hiện được trước khi phẫu thuật

là do chất TTT có lẫn dịch kính hoặc bệnh nhõn đến muộn (sau 3 tháng) chất TTT

tiêu đi để lộ vết rách bao Trong nghiên cứu của mình, Lê Thị Đông Phương(20001) [13] thấy không có trường hợp nào phát hiện được bằng siêu õm, đa số chỉphát hiện được trong khi phẫu thuật lấy TTT, chiếm tỷ lệ 58,82% (20/34 mắt) và41,18% (14/34 mắt) phát hiện bằng khám sinh hiển vi trong đó 29,41% rách baosau đến muộn sau 3 tháng Vajpayee R.B và cộng sự (1994) [56] gặp 12 trườnghợp rách bao sau do VTX và cũng không có trường hợp nào phát hiện được bằngsiêu õm; phát hiện bằng sinh hiển chiếm tỷ lệ cao 75% vì số bệnh nhõn rách bao sauđến muộn sau 3 tháng chiếm tỷ lệ cao hơn 58,33% và chỉ có 25% phát hiện trong khiphẫu thuật Tất cả những trường hợp rách bao sau do chấn thương trong nghiên cứucủa Krishnamachary M (1997) [43], Karim A và cộng sự (1998) [63] đều pháthiện thấy trong khi phẫu thuật Vì vậy, theo một số tác giả thì khi phát hiện dấuhiệu phòi dịch kính khu trú dù rất bé, trong, có phản quang ánh sáng đèn khe củasinh hiển vi và có chất TTT đục xung quanh thì phải nghi ngờ đó là có rách baosau.

1.4.6 Đục sa lệch thể thủy tinh

Đục sa, lệch TTT do chấn thương thường gặp chủ yếu là do chấn thương đụnggiập Karim A và cộng sự (1998) [63] gặp17,7% Lê Thị Đông Phương (2001)[13] cũng gặp 17,96% trong đó nguyên nhõn do chấn thương đụng giập là 43,18%,còn VTX có hoặc không có DVNN chỉ có 3- 4% Trong nghiên cứu của FedorovS.N (1985) gặp 4,9% đục sa lệch TTT do chấn thương nói chung, trong đó chấnthương đụng giập là 13,8% còn VTX chỉ là 0,4% Nguyễn Thị Thu Yên (2004)[22] gặp trong VTX với một tỷ lệ thấp là 2,6% (10/390 trường hợp)

Biến chứng thường gặp ở hình thái này là tăng nhãn áp Theo Venger G.E.(1989) thì 20% tăng nhãn áp gặp trong sa lệch TTT do chấn thương, Pollet P vàcộng sự gặp 12,4% [TD T13] Blum M (1996) [24] thông báo gặp 35,2% sa lệchTTT do chấn thương trong đó 14,4% có tăng nhãn áp, Karim A và cộng sự (1998)[63] gặp 13,3% Lê Thị Đông Phương (2001) [13] gặp tỷ lệ tăng nhãn áp trong salệch TTT do chấn thương là 36,36% Nguyễn Thị Thu Yên (2004) [22] gặp 5/ 10trường hợp sa lệch TTT

Khi TTT di lệch nhiều thì việc chẩn đoán là dễ dàng, nhưng lệch TTT kín đáothì rất khó phát hiện nhất là trẻ em Cho nên nhiều tác giả khuyên rằng cần thiếtphải soi góc tiền phòng để đánh giá tình trạng tổn thương góc trên toàn bộ chu vinhư lùi góc, hiện tượng rung rinh mống mắt ở góc tiền phòng mà không thấy trênsinh hiển vi.

Cho đến nay vấn đề xử lý sa lệch TTT sao cho thích hợp vẫn còn là vấn đềcòn bàn cãi

1.5 CÁC TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP

Chấn thương xuyên có thể xảy ra trong lao động công nghiệp, lao động nôngnghiệp, sinh hoạt và chiến tranh (Xtu - ca - lốp, 1977) [26] Mỗi loại mang nhữngđặc điểm riêng: chấn thương trong công nghiệp thường kèm theo dị vật nhỏ nhưmảnh sắt, phoi bào, phoi tiện Vết thương trong nông nghiệp thường bẩn, tỷ lệnhiễm khuẩn, nhiễm nấm cao Chấn thương trong sinh hoạt thường gặp nhất, đặcbiệt ở lứa tuổi học sinh (48%) R.Koval 1988 (35); 53% E.M Eagling 1976 [37] vàchấn thương trong chiến tranh thường rất nặng gây tổn thương rộng, có nhiều dịvật, đa số là dị vật không từ tính hoặc từ tính yếu thường bị thương cả hai mắt, kèmtheo những tổn hại khác ở mi, hốc mắt, vùng hàm mặt và toàn thân Hiện nay tuykhông còn chiến tranh nhưng chấn thương do hỏa khí không phải là hiếm Tácnhân thường là kíp mìn, bom mìn còn sót lại sau chiến tranh, mìn tự tạo để đánh

cá, phỏ đỏ hoặc do súng kíp gây những tổn hại không kém gì vết thương do chiếntranh

Đặc điểm của vết thương xuyên là gây tổn hại nhiều tổ chức, tạo nên mộtbệnh cảnh hết sức nặng nờ trờn lâm sàng:

1.5.1 Rách củng, giác mạc

Tựy theo tác nhân và cơ chế của chấn thương gây vết rách hẹp hay rộng Vịtrí rách có thể trên giác mạc, củng mạc hay giác - củng mạc Theo Kh - vỏt - tụ - va(1967) trong số đục TTT do chấn thương xuyên, 85,5% cú rỏch giác mạc, 13,5%rỏch giỏc - củng mạc và 2% rách củng mạc [TDT 24] Vết rỏch giác - củng mạc cóthể rất nhỏ như vết kim châm nhưng cũng có thể rất phức tạp, kích thước lớn, rách

qua trung tâm, rách nhiều cạnh như hình hoa khế hoặc rách khuyết tổ chức gây ảnhhưởng trầm trọng đến thị lực, đòi hỏi phải ghép giác mạc có khi ngay cả trong cấpcứu [38]

1.5.2 Xuất huyết tiền phòng

Xuất huyết tiền phòng là hậu quả của tổn thương mạch máu của màng bồ đào.Xuất huyết tiền phòng độ III và IV cản trở sự quan sát tình trạng TTT

1.5.3 Tổn thương mống mắt

Là tổn thương phối hợp thường gặp chiếm 88% [17] Tác nhân chấn thươngcũng có thể chỉ gõy rỏch giỏc củng mạc làm thuỷ dịch trào ra cuốn theo cả mốngmắt gõy phũi, kẹt mống mắt ở vết thương nếu không được xử lý kịp thời sẽ gây rabiến chứng hiểm nghèo như viêm màng bồ đào, nhãn viêm đồng cảm, nhiễm trùngthứ phỏt…

1.5.4 Dị vật nội nhãn

Dị vật có thể ở bán phần trước nhãn cầu, trong buồng dịch kính hoặc cắm vàohắc võng mạc Dị vật nội nhãn làm tiên lượng vết thương xuyên xấu đi bởi nguy cơnhiễm trùng cao Theo Thomson J (1993) tỷ lệ dị vật nội nhãn là 18,2% trong chấnthương xuyên, trong đó 6,9% cú viờm nội nhãn [54] Một điều may mắn là đa số dịvật nội nhãn đều là kim loại có từ tính Cũng theo Thomson J dị vật kim loạichiếm 81,5% Trong đó 58,1% là sắt [54]

Dị vật nội nhãn thường gặp ở độ tuổi 5 - 10 tuổi do chơi đùa và từ 20 - 30 tuổi

do tai nạn lao động [TDT 61]

1.5.5 Những tổn thương dịch kính - võng mạc

Theo một nghiên cứu của Kaskaloglu M.(1985 ) dùng siêu âm B để khảo sáttình trạng dịch kính - võng mạc của những bệnh nhân đục TTT chấn thương chothấy 45,8% có hình ảnh siêu âm bình thường, 23,5% xuất huyết dịch kính cũ rảirác, 7,1% bong võng mạc toàn bộ, 4,6% bong võng mạc khu trú, 2,6% xuất huyếtdịch kính và bong võng mạc do co kéo 7,0% tổ chức hóa dịch kính, 2,3% hiện cóxuất huyết dịch kính, 1,7% teo nhãn cầu và 1,5% có những biến đổi khác Như vậy

chỉ có 69,3% mắt (45,8% dịch kính bình thường và 23,5% xuất huyết dịch kính cũrải rác) là chỉ cần phẫu thuật TTT đơn thuần, còn lại 30,7% đòi hỏi phải có ít nhấtmột phẫu thuật khác phối hợp [39]

1.6 PHÂN LOẠI ĐỤC THỂ THỦY TINH TRONG CHẤN THƯƠNG

Hiện nay người ta phân loại các hình thái tổ thương TTT do vết thương xuyêntheo nhiều cách tùy theo mục đích của các tác giả

- Hamard H và Lefranỗoi A (1984) [61] và một số tác giả khác đều phân loại

dựa và sự tổn hại của bao:

+ Đục TTT do vỡ: TTT vỡ không còn nguyên hình dạng, có thể rơi vào buồngdịch kính, cấu trúc nhãn cầu bị đảo lộn toàn bộ

+ Đục TTT do xuyên: tác nhân chỉ xuyên thủng bao, vẫn giữ được nguyênhình dạng của TTT

* Rách bao rộng: thường gặp và tạo nên bệnh cảnh đục TTT trương phồngkèm theo giải phóng chất TTT trong tiền phòng

* Rách bao khu trú: Thường chỉ gây đục TTT khu trú

- Hoàng Thuần và Phan Đức Khâm (1991) [16] phân loại dựa vào thời gian bị đục

TTT sau chấn thương

+ Loại xảy ra sớm:

* Tổn hại bao TTT, đục khu trú

* Chất TTT xâm nhập vào tiền phòng, đục dần dần

* Bao TTT vỡ rộng, chất nhân trương phồng, đục nhanh

+ Loại xảy ra chậm:

* Đục TTT khu trú ở bao hoặc dưới bao

* Đục TTT khu trú tiến triển dần đục toàn bộ

* Đục TTT thứ phát, đục thoái triển

- Nguyễn Thị Anh Thư (1994) [18] phân loại dựa vào mức độ đục và thương tổn

của TTT để có chỉ định đúng đắn về thời gian và phương pháp phẫu thuật

* Đục, vỡ TTT, rách bao sau, thoát dịch kính

* Đục, vỡ toàn bộ nhân trương hoặc chất nhân bung trong tiền phòng

* Đục, lệch TTT

* Đục TTT không rách bao

* Đục TTT tiêu chất nhân

1.7 BIẾN CHỨNG DO CHẤN THƯƠNG THỂ THỦY TINH

1.7.1 Viêm màng bồ đào do chất thể thủy tinh

Khi bao bị rỏch thỡ protein TTT được giải phóng ra tiền phòng, sau đó theodòng thủy dịch vào máu với một số lượng lớn phá vỡ sự dung thứ miễn dịch thấpcủa cơ thể đối với protein TTT, nhất là trên những bệnh nhân có tính dễ mẫn cảmvới protein TTT và gây ra một phản ứng viêm mạnh mẽ Tình trạng viêm thườngkhởi phát đột ngột rầm rộ sau 1 đến 14 ngày nhưng đôi khi có thể xảy ra muộn và

âm ỉ

Khi kháng nguyên TTT được giải phóng ra khỏi bao thì hệ thống miễn dịch

cơ thể sẽ huy động đại thực bào và sản xuất ra kháng thể chống lại kháng nguyênTTT Đáp ứng lympho T và phản ứng kháng nguyên - kháng thể là bước đầu tiêncủa phản ứng viêm do TTT, sự hoạt động của bạch cầu hạt sẽ giải phóng men thủyphân protein và cỏc hoỏ chất trung gian Mặt khác, sự hoạt động của đại thực bàosản sinh ra interleukin-1 sẽ kích thích bạch cầu trung tính và bạch cầu hạt [29].Làm cho phản ứng viêm càng rầm rộ, có thể gõy viờm màng bồ đào do phản vệ

TTT dẫn đến viêm toàn nhãn Biểu hiện lâm sàng là cương tụ rìa, tủa sau giác mạc,

mủ tiền phũng, dớnh bớt đồng tử, tăng nhãn áp, teo nhãn cầu

1.7.2 Tăng nhãn áp

Thể thủy tinh đóng vai trò lớn trong nguyên nhân gây nên các hình thái tăngnhãn áp sau chấn thương Cơ chế gây tăng nhãn áp rất khác nhau Theo Phan ĐứcKhâm (1973) [8], Rich R., Ellant J P (1982) và Obstbaum S A (1992) [TDT 13]

có thể chia hai loại:

* Loại thứ nhất là do TTT làm tắc nghẽn dòng thủy dịch không chảy ra tiền

phòng

* Loại thứ hai là do hậu quả của đáp ứng miễn dịch đối với chất TTT

* Những nguyên nhân khác kèm theo hai loại trên như lựi gúc tiền phòng,

xuất huyết tiền phòng hoặc dịch kính, đứt chân mống mắt, lắng đọng những phần

tử muối sắt trong vùng bố…

Điều trị tăng nhãn áp do TTT chủ yếu là phẫu thuật lấy TTT, tùy theo tổnthương phối hợp gây tăng nhãn áp mà có biện pháp xử lý phối hợp đúng đắn

1.8 ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỂ THỦY TINH DO VẾT THƯƠNG

1.8.1 Điều trị nội khoa

Đại đa số các đục TTT do chấn thương xuyên đều đòi hỏi phải phẫu thuật,tuy nhiên trong một số trường hợp TTT chỉ đục khu trú ngoài trục thị giác, ráchbao trước vết rách nhỏ, nhiều tác giả cùng chung quan điểm nên điều trị bằngthuốc co đồng tử như Pilocarpin để gõy dớnh mống mắt tạo điều kiện hàn lại vếtrách bao Phẫu thuật sẽ được thực hiện khi TTT đục hoàn toàn và tình trạng viêmtại mắt ổn định.[12], [25], [60], [61]

Song song với việc điều trị bảo tồn thì việc dựng cỏc kháng sinh chốngnhiễm trùng, cũng như các thuốc chống viêm ngay giai đoạn đầu của chấn thương,đặc biệt trong VTX có vai trò rất quan trọng nhằm giảm bớt những nguy cơ biếnchứng nặng cho nhãn cầu

1.8.2 Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật TTT - DK đục do chấn thương nhằm mục đích:

- Giải phóng trục thị giác, đó là lấy bỏ tất cả các trở ngại do đục TTT - DKgây ra.

- Phục hồi lại thị giác hai mắt và ngăn ngừa nhược thị ở mắt đục TTT - DK

- Đề phòng và điều trị các biến chứng nếu có

Nhưng vấn đề quan trọng được đặt ra là lựa chọn thời điểm và phương phápphẫu thuật cho phù hơp

1.8.2.1 Thời điểm phẫu thuật

Vấn đề lựa chọn thời điểm phẫu thuật cần phải hết sức linh hoạt tùy theo tổnthương thực thể trên từng trường hợp và diễn biến của mắt chấn thương

Trong giai đoạn cấp cứu lúc xử lý vết thương giác - củng mạc, các tác giả đềuthống nhất có 2 tình huống phải lấy TTT ngay đó là khi TTT vỡ, phóng thích chấtnhân vào tiền phòng hoặc phòi ra ngoài vết thương và có dịch kính thoát ra tiền

phòng trộn lẫn với chất nhân [25], [44], [50], [51], [60]

Khi không quan sát rõ TTT do màng Fibrin che lấp diện đồng tử hoặc do giácmạc phự cỏc tác giả cũng thống nhất không lấy ngay TTT vỡ trỏnh nguy cơ lấy

TTT trong khi TTT còn trong hoặc khó lấy hết chất TTT đục [36], [44]

Nói chung hầu hết các tác giả đều cú cựng quan điểm rằng khi có biến chứngthì bắt buộc phải mổ sớm còn lại thì thời điểm thích hợp nhất là tình trạng viêm tại

mắt và quá trình phân hủy, tiêu hủy chất TTT đã kết thúc [25]

1.8.2.2 Phương pháp phẫu thuật

Về lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật TTT, phần lớn các tác giả đều dựa trên cơ sởđặc điểm tổn thương của bao TTT và hệ thống dây chằng Zinn [19], [27] , [43].Trong mọi trường hợp nên cố gắng bảo tồn vạt bao còn lại (cả bao trước và baosau) để có thể đặt được TTTNT trong túi bao hoặc khe thể mi [7], [13], [56]

1.8.2.2.1 Đục thể thủy tinh với bao sau và dây Zinn còn nguyên vẹn và không có tổn thương bán phần sau

Không có ý kiến trái ngược giữa các tác giả về phương pháp xử lý TTT đục

do chấn thương khi bao sau và hệ dây Zinn còn nguyên vẹn là áp dụng kỹ thuật lấy

TTT ngoài bao hoặc tán nhuyễn TTT bằng siêu âm (phacoemulsification) [35], [40],

[41], [45]

1.8.2.2.2 Đục thể thủy tinh có dị vật nội nhãn

+ Nếu dị vật khu trú ở phần trước nhãn cầu và ở trong TTT, đục TTT hoàntoàn, các tác giả đều thống nhất lấy TTT ngoài bao phối hợp lấy dị vật Vết thương

dù đơn giản cũng cần can thiệp phẫu thuật để lấy dị vật phối hợp lấy TTT đục vìnguy cơ nhiễm trùng do dị vật nội nhãn là rất cao [35], [45]

+ Nếu dị vật ở phần sau nhãn cầu còn nhiều ý kiến bàn cãi:

Coleman D J (1887) [35], Slusher (1992) [52], Soheilian M và cộng sự(1995) [53], [55] thì cho rằng lấy TTT ngoài bao hoặc cắt TTT trước, sau đó cắt

DK qua đường pars plana phối hợp lấy dị vật nội nhãn, cả ba kỹ thuật cùng tiếnhành trong một lần phẫu thuật Nếu nhân xơ cứng do nhiễm sắt thỡ nờn lấy TTTngoài bao, hoặc phá bằng siêu âm hơn là cắt TTT

Theo Burillon C và Gain P (1993) [TDT 13] có thể áp dụng mọi kỹ thuật lấyTTT nhưng phải tôn trọng tính toàn vẹn của bao sau

1.8.2.2.3 Đục thể thủy tinh cú rỏch bao sau, không có di lệch

Nếu rách bao sau, vỡ TTT cú thoỏt DK trộn lẫn với chất nhân thì phải dùngphẫu thuật cắt DK, có thể theo hai đường [13], [21]

+ Đường trước: qua đường rạch giác mạc vựng rỡa Đường này dễ thực hiện

về kỹ thuật nhưng không cho phép can thiệp sâu vào DK và nhất là khi có biếnchứng chất TTT rơi về phía sau, thường gây tổn thương cho nội mô giác mạc vàmống mắt

+ Đường sau: qua pars plana, tránh được hạn chế trên, nhưng không áp dụngđược đối với những người lớn tuổi nhân TTT xơ cứng đòi hỏi phải tán bằng siêu

âm hoặc lấy nhân qua đường trước [,13, 33]

Ngày nay, với sự phát triển tiến bộ về phương tiện dụng cụ vi phẫu đã chophép xử lý bao sau một cách tỉ mỉ và tiết kiệm phần bao còn lại để có thể đặt đượcTTTNT

1.8.2.2.4 Đục lệch thể thủy tinh với rách bao sau

Trong trường hợp này dễ xảy ra biến chứng chất TTT di chuyển vào buồng

DK, nên kỹ thuật cắt TTT và DK được nhiều tác giả cho là thích hợp [45] Nếu

nhân TTT xơ cứng thì lấy TTT qua đường trước, còn chất TTT được lấy bằng máycắt DK qua đường sau [40].

1.8.2.2.5 Đục lệch thể thủy tinh với bao sau còn nguyên vẹn

Xử lý TTT trong trưũng hợp này tùy thuộc vào tình trạng TTT Nếu nhânTTT mềm thỡ dựng phương pháp cắt TTT, nếu nhân TTT xơ cứng thì lấy TTTtrong bao Cả hai trường hợp đều phải cắt sạch DK phần trước một cách cẩn thận[13], [14]

Tuy nhiên, trường hợp TTT rơi vào tiền phòng hoặc kẹt ở bờ đồng tử thỡ nờnlấy TTT trong bao dù là nhân mềm hay xơ cứng, không nên cắt TTT vì dễ có biếnchứng chất TTT rơi vào buồng DK [13]

Nhưng nhược điểm của phẫu thuật lấy TTT trong bao là đường rạch phẫuthuật lớn và sau khi lấy được TTT thì ít nhiều DK cùng ra tiền phòng và cần phảicắt DK sạch DK trong tiền phòng và DK nghẽn bờ đồng tử, cho nên hiện nay một

số tác giả có chủ trương dùng máy cắt DK phối hợp tán nhuyễn TTT bằng siêu âm

kể cả trường hợp nhân có xơ cứng và dù TTT có sa vào trong buồng DK

1.9 ĐIỀU CHỈNH QUANG HỌC TRấN MẮT KHÔNG CÒN THỂ THỦY TINH

1.9.1 Những khiếm khuyết trên mắt không còn thể thủy tinh khi chưa điều chỉnh quang học

Mắt không còn thể thủy tinh khi chưa điều chỉnh quang học sẽ có nhữngbiểu hiện: Viễn thị cao, loạn thị, mất khả năng điều tiết, rối loạn màu sắc, biến đổihình ảnh võng mạc Những vấn đề này có thể khắc phục được nhờ thiết bị quanghọc nội, ngoại nhãn để phục hồi thị lực nhằm mục đích cố gắng trả lại thị giác haimắt

1.9.2 Chỉnh quang học cho mắt không còn thể thủy tinh bằng đặt thể thủy tinh nhân tạo

Để khắc phục những nhược điểm của các phương pháp chỉnh quang cho mắtkhông còn thể thủy tinh như: đeo kính gọng, mang kính tiếp xỳc,và cỏc phẫu thuật

khúc xạ bằng biến đổi độ cong giác mạc [27], [49], [62] ngày càng có nhiều công

trình nghiên cứu đặt thể thủy tinh nhân tạo sau phẫu thuật lấy thể thủy tinh Về

phương diện lý thuyết đặt thể thủy tinh nhân tạo là phương pháp điều chỉnh quanghọc tốt nhất cho mắt không còn thể thủy tinh Độ phóng đại hình ảnh của thể thủytinh nhân tạo chỉ khoảng 3- 4% nên tạo điều kiện thuận lợi cho việc phục hồi thịgiác hai mắt Thị trường (peripheral vision) không bị nhiễu loạn Khả năng dung

thứ tốt của mắt đối với thể thủy tinh nhân tạo đã được thực tế chứng minh [31], [58] ,[59].

Tình hình nghiên cứu vết thương xuyên và tổn hại TTT ở Việt Nam

Chấn thương xuyên thủng nhãn cầu là bệnh cảnh lâm sàng thường gặp chiếm1/3 tổng số chấn thương mắt [12Tr n An (1998), Nghiên c u i u tr ph u thu tần An (1998), Nghiên cứu điều trị phẫu thuật ứu điều trị phẫu thuật điều trị phẫu thuật ều trị phẫu thuật ị phẫu thuật ẫu thuật ật

sa l ch th th y tinh Lu n án ti n s y h c, trật ến sĩ y học, trường Đại học y Hà Nội, Hà Nội ĩ y học, trường Đại học y Hà Nội, Hà Nội ọc, trường Đại học y Hà Nội, Hà Nội ường Đại học y Hà Nội, Hà Nội.ng Đại học y Hà Nội, Hà Nội ọc, trường Đại học y Hà Nội, Hà Nội.i h c y H N i, H N i.à Nội, Hà Nội ội, Hà Nội à Nội, Hà Nội ội, Hà Nội .Tổn thương do vết thương xuyên thường rất nặng, biểu hiện lâm sàng nhiều hìnhthái, nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn sinh hoạt [4], [20] Trong đó tổn thươngTTT chiếm 1 tỷ lệ đáng kể từ: 31,4% - 67,5% [4], [17]

Nghiên cứu của Vũ Anh Tuấn (1996) về hình thái lâm sàng và chỉ định phẫuthuật đục TTT do vết thương xuyên, nghiên cứu trên 212 mắt chấn thương xuyênnhãn cầu cho thấy trong chấn thương xuyên tổn thương TTT là đa dạng và nhiềuhình thái, có nhiều tổn thương phối hợp làm biến đổi nghiêm trọng và cấu trúc giảiphẫu sinh lý nhãn cầu Tỷ lệ đục TTT khu trú là 15,7%, đục TTT hũan toàn là84,3%, trong đó rách bao trước: 41,2%, rách bao sau cú thoỏt dịch kính : 12,5%,đục vỡ bung chất nhân TP: 38%, không rách bao: 0,9%,đục lệch TTT: 0,9%, đụctiêu chất nhân: 6,5% Các hình thái tổn thương TTT và biến chứng do TTT gây ra

là yếu tố quyết định thời điểm và phương pháp phẫu thuật Vấn đề đặt TTT NT cầnlưu ý tình trạng viêm của mắt chấn thương

Nghiên cứu của Lê Thị Đông Phương (2001) với đề tài “ Góp phần nghiêncứu đặt TTT NT trên mắt đục TTT do chấn thương” nghiên cứu trên 295 mắt chấnthương trong đó VTX là 64,08% Kết quả phẫu thuật thành công ( Thị lực ≥ 0,2%)sau 6 tháng 89,39%, sau 2 năm là 87%

Kết quả đặt TTT hậu phòng là phương pháp tốt nhất để phục hồi và ổn địnhlâu dài chức năng 2 mắt Kết quả về thị lực giữa đặt TTT NT thì 1 và thì 2 không

có sự khác biệt Về thời điểm đặt TTT NT thì 2 tốt nhất là sau 6 đến 12 tháng sauphẫu thuật lấy TTT Tuy nhiên thời điểm phẫu thuật cần xem xét 1 số yếu tố như:Biến chứng do VTX, tuổi và hoàn cảnh của mỗi bệnh nhân

Việc xử trí vấn đề này tùy theo đặc điểm của mỗi hình thái tổn thương vànhững thời điểm thích hợp sau chấn thương mà có những thái độ, biện pháp xử tríkhác nhau cho phù hợp Ở Việt Nam từ trước tới nay đã có nhiều nghiên cứu vềnhững hình thái tổn thương TTT trong chấn thương xuyên cũng như các phương

pháp xử lý, nhưng vào thời điểm nào và phương pháp nào là tốt nhất cho mỗi hìnhthái thỡ cũn ớt được biết đến và chưa được nghiên cứu một cách có hệ thống.Chúng tôi mong muốn rằng nghiên cứu của chúng tôi sẽ góp phần bổ sung thêmcho việc phân loại các hình thái lâm sàng của đục thể thủy tinh do vết thươngxuyên cũng như việc xử lý những hậu quả nặng nề do chấn thương gây nên.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trờn nhóm bệnh nhân bị vết thương xuyên nhãncầu có tổn thương TTT đến khám và điều trị tại khoa Chấn thương - Bệnh việnMắt Trung Ương từ tháng 1/2011 đến tháng 10/2011

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân bị vết thương xuyên nhãn cầu có tổn thương TTT đồng ý tham gianghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có tổn thương thể thủy tinh do chấn thương đụng giập, bỏng hóachất hoặc các nguyên nhân khác

- Mắt chấn thương nặng không còn khả năng bảo tồn nhãn cầu

- Hiện đang mắc các bệnh lý cấp tính tại mắt như: viêm kết mạc, viờm giácmạc, viờm tỳi lệ , sẹo giác mạc trung tâm

- Chấn thương mắt trên bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng như: Suy tim,bệnh hệ thống, bệnh lao, tiểu đường

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Đây là nghiên cứu mô tả lâm sàng tiến cứu không có đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Kích thước mẫu được xác định bằng công thức

n = 2

2 /

p: Tỉ lệ ước tính của đục TTT do vết thương xuyên với đục TTT do chấn thương.d: sai số tự ấn định trong nghiên cứu

Chúng tôi lấy p trung bình là 67,5% (p= 0,675)

d: 0,05  0,09 lấy d = 0,09