Mô tả đặc điểm lâm sàng một số di chứng sau xạ trị bất thường mạch máu và biện pháp khắc phục bằng phẫu thuật

1 Đặt vấn đề Những bất thường mạch máu bệnh lý hay gặp, thử thách cho giới Y học Bất thường mạch máu nhóm bệnh có phát triển bất thường tất loại mạch máu (mao mạch, động mạch, tĩnh mạch, bạch huyết) Bệnh lý mạch máu nhà khoa học nghiên cứu suốt kỷ XX nhiều vấn đề chưa giải triệt để Trong hội nghị quốc tế năm 1996 Roma ISSVA (International Society for Study of Vascular Anomalies) thống phân loại bất thường mạch máu thành hai nhóm : Dị dạng mạch máu (Vascular Malformation ) u mạch máu ( Vascular tumors ) Việc phân loại tách biệt u mạch máu ( bệnh lý tăng sinh tế bào nội mơ) khỏi nhóm dị dạng mạch máu (bất thường hình dạng mạch máu) sau tiến chẩn đốn, mơ bệnh học, phương pháp điều trị khác, đặc biệt việc xác định rõ thoái lui tự nhiên u mạch máu làm thay đổi quan điểm điều trị bất thường mạch máu Từ đầu kỷ XX đến năm 1950 có nhiều phương pháp điều trị bất thường mạch máu áp lạnh, đốt điện, thắt mạch xạ trị Trong xạ trị cho phương pháp Ýt có hại, dùng cho u mạch máu, không để lại di chứng Sau đó, theo dõi lâm sàng nghiên cứu nhiều tác giả đưa di chứng xạ trị bất thường mạch máu ảnh hưởng đến chức quan, thẩm mỹ tâm lý bệnh nhân Những di chứng bao gồm teo da, giãn mao mạch hoại tử mô, hói xạ trị vùng đầu, ngưng phát triển đầu xương, gây nên loại khối u, ảnh hưởng đến phát triển trí tuệ, phát triển giới tính trẻ em Trên giới có nhiều tác giả đưa phương pháp khắc phục di chứng phẫu thuật Ở Việt Nam, vài thập niên gần việc phân loại bất thường mạch máu nhầm lẫn, thường gọi chung u mạch máu định xạ trị Hiện nay, lâm sàng ngày gặp nhiều di chứng tổn thương phương pháp này.Việc khắc phục tổn thương sau xạ trị bất thường mạch máu tiến hành số bệnh viện Nhưng việc đánh giá đặc điểm lâm sàng phương pháp khắc phục phẫu thuật di chứng sau xạ trị bất thường mạch máu chưa hệ thống Do vậy, đặt vấn đề nghiên cứu đề tài : “Mô tả đặc điểm lâm sàng số di chứng sau xạ trị bất thường mạch máu biện pháp khắc phục phẫu thuật” với hai mục tiêu : Mơ tả đặc đểm hình thái lâm sàng số di chứng sau xạ trị bất thường mạch máu Đánh giá kết phẫu thuật khắc phục di chứng Chương Tổng quan 1.1 Khái niệm bất thường mạch máu - Đầu kỷ XX giới bệnh lý bất thường mạch máu chưa phân loại thường bị nhầm lẫn u mạch máu với bệnh lý khác rối loạn sắc tố, ban da, khối u khác - Năm 1982, Mulliken Glowacki đưa phân loại sinh học dựa đặc tính tế bào nội mô tổn thương mạch máu dựng nú để hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, định hướng cho nghiên cứu [19] Các tác giả phân chia bÊt thường mạch máu thành nhóm khác gồm u mạch máu (hemangiomas) dị dạng mạch máu (vascular malformation) Do bệnh nguyên hai nhóm bệnh lý khác nhau, nên việc điều trị cho nhóm bệnh khác - Năm 1992 Hội nghiên cứu bệnh lý dị thường mạch máu thành lập gọi ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies) - Năm 1996 Roma thống phân loại ISSVA bệnh lý dị thường mạch máu Các dị thường mạch máu nông (vascular anomalies) phân chia thành nhóm khác gồm u mạch máu (hemangiomas) dị dạng mạch máu (vascular malformation) Sự phân loại dựa đặc điểm lâm sàng mạch máu, tiến triển tự nhiên, đặc tính huyết động lực, khác mặt sinh học Phân loại u mạch máu theo ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies) [12,13,14,19] Các u mạch máu (vascular Dị dạng mạch máu (vascular tumors) Malformations) -U mạch máu (Hemangiomas) - Mao mạch(Capillar) -Các u khác - Bạch mạch(Lymphatic) - Tĩnh mạch(Veinous) - Động mạch(Arterial) Các dị dạng mạch máu đơn giản (C,L,V,A) phức tạp phối hợp(CVM, CLM, CLVM, AVM ,CAVM, CLAVM,…) U mạch máu ( vascular tumors) nhóm bệnh lý mạch máu đặc trưng bới tăng sinh mức tế bào nội mô U mạch máu trẻ em dạng u máu thường gặp nhóm bệnh lý này, tiến triển qua giai đoạn: tăng sinh (proliferation), ổn định (stabilisation) thoái triển (involution) [3,12] Các bệnh dị dạng mạch máu (vascular malformation) nhóm bệnh có phát triển bất thường tất loại mạch máu (mao mạch, động mạch, tĩnh mạch, bạch huyết) thời kỳ bào thai Các bệnh lý phát đứa trẻ sinh phát triển tương ứng với đứa trẻ đú Cỏc dạng bệnh lý gọi tên theo thành phần mạch bị tổn thương chính, dị dạng mao mạch, dị dạng động mạch, dị dạng tĩnh mạch Cùng tồn thể dị dạng phối hợp nhiều thành phần dị dạng động tĩnh mạch, dị dạng mao động mạch Đõy chớnh thể khó khăn việc chẩn đốn điều trị [5,25] - Tại Việt nam, theo quan niệm cách phân loại cũ, theo Nguyễn Văn Thụ (1993) bất thường mạch máu chiếm 5-10% người Việt Nam [3] 1.2 Chẩn đoán bất thường mạch máu 1.2.1 Chẩn đoán u mạch máu Chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng tiến triển u qua giai đoạn: tăng sinh, ổn định thối triển  Có hình thái lâm sàng: -U mạch máu nơng (cutanous superficial hemangiomas): hay cịn gọi u mạch máu da, nằm hoàn toàn lớp da, hiện dạng nốt , nhú mảng đỏ, lúc đầu nhẵn sau gồ lên, tươi hơn, trông giống dâu tây.[12,13,19] - U mạch máu sâu hay gọi u mạch máu da ( subcutanous deep hemangiomas) khối u lớp bì sâu da, gồ lên, nóng khơng đập, Ên khơng xẹp, lớp da bình thường (khi u sâu), da màu tím, xanh nhạt, (u khu trú gần bề mặt da hơn).Trên thực tế tổn thương khối nhu mô chắc, vi thể giống u mạch máu nơng, có màu sắc sậm chúng vị trí sâu [12,13,19] - U máu hỗn hợp (mixed hemangiomas): hình ảnh hay gặp nhất, phối hợp thành phần da thành phần da Có 3/4 u máu tồn dạng Mảng da đỏ xuất đầu tiên, sau thành phần da phát triển rộng xung quanh vùng da đỏ vượt ranh giới vùng u da đỏ [12,13,19] A B C Hình 1.1.Các hình thái u mạch máu Hình A: U mạch máu nơng mặt Hình B: U mạch máu da Hình C: U mạch máu hỗn hợp (Annales de chirurgie plastique esthetique 51 (2006) 287–292)  Tiến triển: U mạch máu xuất lóc sinh thơng thường xuất tháng đầu sau sinh, có hình ảnh khác nhau: vết ban đỏ , vết bầm tí m, đốm nhạt màu, nốt nhú đỏ, vết giãn mao mạch bao quanh vùng sáng nhạt.Tiến triển qua giai đoạn: Giai đoạn tăng sinh diễn tháng đầu, khối u tăng gần gấp đơi kích thước ban đầu Giai đoạn ổn định: từ tháng thứ 8đến tháng thứ 12 u mạch máu giữ nguyên kích thước Giai đoạn thối triển: u mạch máu giảm dần kích thước màu sắc Mulliken [19] ghi nhận khoảng 50% u mạch máu thối triển hồn tồn lúc tuổi 70% lóc tuổi Hình 1.2 : U mạch máu vùng trước tai (P) trẻ tháng tuổi thoái triển sau năm (Casanova D, 2006) [45] Siêu âm Doppler sử dụng để chẩn đoán u mạch máu lớn xác định u mạch máu giai đoạn tăng sinh hay không [12,13] Cộng hưởng từ chụp cắt lớp có giá trị u mạch máu có biến chứng đe doạ sống.[12,13] 1.2.2 Chẩn đoán dị dạng mao mạch Dị dạng mao mạch dị dạng mạch máu có luồng chảy thấp Chủ yếu dạng "vết rượu vang" tổn thương giãn mao mạch, không tăng sinh tế bào nội mô [13,19] Hình 1.3: Dị dạng mao mạch (Khoa Phẫu thuật tạo hình- Bệnh viện Xanh Pơn) 1.2.3 Chẩn đốn dị dạng tĩnh mạch: Khối u da màu xanh lơ với dị dạng tĩnh mạch thời kỳ đầu Sự tăng thể tích dị dạng tĩnh mạch tư dốc xuống siêu âm doppler cho phép chẩn đốn [13,19] Hình 1.4: Dị dạng tĩnh mạch (Trích từ: Annales de chirurgie plastique esthetique 51 (2006) 347–356) 1.2.4.Chẩn đoán dị dạng bạch mạch: Một dị dạng bạch mạch tăng thể tích nhanh sau chấn thương nhiễm trùng Hình ảnh lâm sàng khơng có màu xanh lơ màu ban đỏ có viêm nhiễm [19] Hình 1.5: Dị dạng bạch mạch vùng cổ (P) (Trích từ: Annales de chirurgie plastique esthétique 51 (2006) 423–428) 1.2.5 Chẩn đoán dị dạng động - tĩnh mạch: Một dị dạng động-tĩnh mạch thời kỳ đầu tiến triển khó chẩn đốn Lúc sinh hiện dạng vết đỏ tăng nhanh thể tích với xuất tĩnh mạch nông giãn to tăng sức nóng chỗ Có thể xuất đợt chảy máu tắc mạch Chẩn đoán phân biệt với u mạch máu mà dịng chảy nhanh cịn tồn thối triển làm phải cần đến chụp mạch [19] 10 Hình 1.6: Dị dạng động tĩnh mạch (Trích từ: Annales de chirurgie plastique esthètique 51 (2006) 347–356) 1.3 Điều trị bất thường mạch máu Điều trị bất thường mạch máu phụ thuộc vào loại, loại bất thường mạch máu có định điều trị khác [5,6,9,22,30] *Điều trị nội khoa [5,6] - U mạch máu thối triển hồn tồn mà khơng cần điều trị - Corticoid định cho u mạch máu giai đoạn tăng sinh; u bạch mạch - Interferon (IFR):Là điều trị lựa chọn thứ hai u mạch máu, định u mạch máu bị biến chứng không đáp ứng với liệu pháp corticoide - Những chất đối kháng sinh mạch nh- : Vincristine, Cyclophosphamide, Cléomycine trước sử dụng để điều trị u mạch máu chưa trưởng thành trẻ em *Điều trị ngoại khoa [5,6] - Những loại bất thường mạch máu mạch máu lớn gây nguy hiểm cho tính mạng bệnh nhân - Các bất thường mạch máu gây biến chứng tổn thương chức 67 cân, định cho trường hợp teo lép nửa mặt độ 2, xung quanh vạt ghép tế bào mỡ kiểu Coleman tạo cho đường viền vạt tự nhiên Biện pháp ghép mỡ khắc phục teo lép nửa mặt di chứng sau xạ trị bất thường mạch máu thực cho bệnh nhân  Ghép tế bào mỡ kiểu Coleman thực cách mỡ ghép lấy từ đùi để bơm vào chỗ teo lõm tổ chức da vùng mặt, thường sau tháng bệnh nhân ghép thêm lần thứ Ýt bệnh nhân phải ghép lần 3, có 4/5 bệnh nhân sau lần ghép đạt kết thẩm mỹ tốt  Có bệnh nhân teo lép nửa mặt sau xạ tri bất thường mạch máu tạo hình độn ghép trung bì mỡ lấy từ mơng, mảnh trung bì mỡ ghép vào lớp da, kết mảnh ghép sống bảo tồn thể tích độn  Theo tác giả Carlos Giugliano Rohrich RJ [39,40] biện pháp ghép mỡ thực tương đối dễ dàng, an toàn hiệu cao, đặc biệt sau ghép mỡ tổ chức da nơi ghép có dinh dưỡng tốt Trong nghiên cứu sau ghép tế bào mỡ tù kiểu Coleman vào tổ chức da vùng mặt, tổn thương trở lên mềm mại hơn, vết nâu sậm thay đổi sắc tố mao mạch giãn da vùng tổn thương sáng màu hơn, kết thẩm mỹ cao nhạt màu đi, da 68 Các vạt tự dùng tạo hình độn phủ cho tổn thương da gây teo lép mặt sau xạ trị bất thừơng mạch máu nghiên cứu thường vạt đùi trước vạt bả bên bả Qua theo dõi trường hợp (5 vạt bả bên bả trường hợp vạt đùi trước ngồi) , chúng tơi nhận thấy loại vạt có đủ thể tích chất liệu đĨ độn cho thiếu hụt nửa mặ t bệnh nhân di chứng sau xạ trị bất thường mạch máu.Vạt bả bên bả có ưu điểm màu sắc tương đối đồng với da vùng mặt, da vạt không mọc lông, nhược điểm vạt t ại nơi nhận có co kéo xung quanh chu vi vạt Vạt đùi trước ngồi với ưu điểm có cuống mạch dài, định, vạt làm mỏng phù hợp với nơi nhận, t hực đồng thời kíp mổ M ặc dù lâm sàng nhận thấy độ dày vạt lớn so với thể tích thiếu hụt gây trở ngại cho việc phẫu thuật làm mỏng vạt Việc sử dụng vạt tự độn khắc phục te o lép nửa mặt phụ thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên Xiancheng Wang[39] thành công sử dụng vạt đùi trước ngồi, Luca Vaienti [47] ưa thích dùng vạt bả bên bả Di chứng teo giảm sản tuyến vú có tỷ lệ 16,7% Với mục đích chủ yếu giải nhu cầu thẩm mỹ cho bệnh nhân định nâng ngực cách đặt túi nâng ngực ngực lớn để điều chỉnh thể tích bên ngực bị teo lép cho cân xứng với bên lành Có bệnh nhân bị teo tuyến vú sau xạ trị bất thường mạch máu độn túi nước muối Khi cần, nhiều tác giả đặt túi giãn tổ chức trước, sau đặt túi nâng ngực 69 4.2.3.Các biện pháp khắc ph ục di chứng tổn thương xương sau xạ trị bất thường mạch máu Di chứng tổn thương xương sau xạ trị bất thường mạch máu nghiên cứu gặp xương hàm Mục đích phẫu thuật khắc phục biến dạng xương hàm phát triển cân xứng bên lành bên bệnh Trong nghiên cứu chúng tơi, có bệnh nhân độn xương hàm san hô để khắc phục thiếu hụt vùng cằm (T) di chứng sau xạ trị bất thường mạch máu, thất bại phản ứng loại mảnh ghép Những phương pháp tạo hình xư ơng hàm chất trơ tiến hành từ năm cuối kỷ 18 Martin (1889) [43] sử dụng nẹp kim loại thay xương hàm Partsch cộng dùng kim loại để làm cầu nối xương hàm Suốt thập kỷ, nh iều chất liệu khác đuợc sử dụng bạc, cao su, san hơ Hidalgo [44] tạo hình cho bệnh nhân khuyết xương chất độn trơ có tỷ lệ thành cơng 64.5% Trong nghiên cứu , ghi nhận dược trường hợp khắc phục biến dạn g xương hàm sau xt chất trơ 4.2.4 Chỉ định phẫu thuật Trong 31 bệnh nhân nghiên cứu, định phẫu thuật lý thẩm mỹ 71% đa số trường hợp ảnh hưởng đến thẩm mỹ vùng mặt vùng mà bệnh nhân quan tâm nhiều Chỉ định phẫu thuật lý chức 29% , 70 bệnh nhân tổn thương di chứng sau xạ trị bất thường mạch máu có tổn thương chức thường kèm theo phá huỷ tổ chức xung quanh tổn thương làm cho vùng xạ trị thẩm mỹ Do vậy, việc khắc phục tổn thương chức địi hỏi phẫu thuậ t có nhiều kinh nghiệm để khắc phục di chứng 4.2.5 Về kết phẫu thuật Trong nghiên cứu này, đánh giá kết chung biện pháp phẫu thuật khắc phục di chứng s au xạ trị BTMM, chưa đủ điều kiện khai thác kỹ kết qủa biện pháp - KÕt sau mổ tốt 22,6%, 32,2%, trung bình 38,7%, 6,5% Những bệnh nhân sau mổ có kết tốt bệnh nhân có tổn thương da , có kích thước nhỏ, khâu trực tiếp sau lấy bỏ tổn thương Những bệnh nhân khắc phục chât liệu độn sau mổ thường có kết trung bình, tạo hình việc sửa chửa vạt thực 2, sau chất liệu ổn định Có bệnh nhân đạt k Õt sau mổ loại bỏ chất liệu độn - Kết sau mổ tháng kết tốt 22,2%, 44,5%, trung bình 22,2%, 11,1% Các bệnh nhân sau mổ khám 71 lại sau tháng, vạt tạo hình thường phẫu thuật sửa vạt 2, sau chất liệu ổn định cho tương xứng với nới nhận mảnh ghép - Số lần phẫu thuật thường lần (71%), thời gian điều trị dài khó đáp ứng ảnh hưởng tâm lý, thẩm mỹ chức Sau mổ tháng, kết trung bình (22,2%) (11,1%) có tỷ lệ cao, cho thấy khắc phục di chứng xạ trị bất thường mạch máu khó khăn Kết luận Qua 31 bệnh nhân di chứng sau xạ trị bất thường mạch máu điều trị phẫu thuật chúng tơi có số kết luận sau: VỊ đặc điểm lâm sàng: di chứng sau xạ trị bất thường mạch máu nặng nề có đặc điểm sau: - Di chứng xạ trị bất thường mạch máu thường gặp nữ giới (80,7%), tỷ lệ nam : nữ 1:5,1 - Xạ trị bất thường mạch máu thừơng làm bệnh nhân < tuổi, chiếm tỷ lệ 80,7% - Đa sè (87,1%) bệnh nhân phát di chứng thời điểm sau năm xạ trị Nơi phát tổ chức da phần mềm, 72 vùng có tính đối xứng mặt, bên ngực, bên chi Di chứng xương xảy muộn vào khoảng 15 năm sau xạ trị - Vị trí di chứng sau xạ trị bất thường mạch máu hay gặp vùng đầu, mặt, cổ (83,9%) - Hình thái tổn thương da sau xạ trị bất thường mạch máu bao gồm: triệu chứng thay đổi sắc tè (74,2%), teo da (87,1%), giãn mao mạch da (38,7%) - Kích thước tổn thương da sau xạ trị bất thường mạch máu có diện tích từ 4cm2 đến 50cm2 - Di chứng teo tổ chức da hồn tồn chiếm 19,4%, khơng hồn tồn chiếm 67,8%, khơng có teo tổ chức da 12,8% - Di chứng xương sau xạ trị bất thường mạch máu gặp tượng chậm phát triển xương bệnh nhân VÒ phương phẫu thuật pháp khắc phục di chứng sau xạ trị bất thường mạch máu : - Chỉ định phẫu thuật: định khắc phục di chứng sau xạ trị bất thưêng mạch máu lý thẩm mỹ 71%, lý ảnh hưởng đến chức 29% - Phương pháp phẫu thuật: Phục hồi khuyết da sau cắt bỏ tổn thương sau xạ trị bất thường mạch máu đóng vết thương trực tiếp 14,3%, tạo hình phủ với vạt giãn tổ chức 14,3%, vạt lân cận 4,7%, vạt tự 47,7%, ghép da 4,7% Phục hồi tổ chức da tạo hình độn với vạt cân 6,7%, vạt cânmỡ 6,7%, trung bì mỡ 6,7%, chất trơ 20%, ghép tế bào mỡ kiểu 73 Coleman 40% Một số trường hợp phải kết hơp tạo hình phủ tạo hình độn vạt cân – mì- da (13,3%), vạt da –cơ (13,3%) - Kết phẫu thuật: Ngay sau mổ tỷ lệ kết tốt 22,6%, 32,2%, trung bình 38,7%, 6,5% Sau tháng tỷ lệ kết tốt 22,2%, 44,5%, trung bình 22,2%, 11,1% Tài liệu tham khảo Tiếng Việt Trường Đại học Y Hà Nội Bài Giảng Y học hạt nhân Nhà xuất Y học, 2000, p137 Đỗ Đình Thuận, Trần Thiết Sơn Quan niệm chẩn đoán điều trị u máu trẻ em Tạp chí y học Việt Nam ,2007, 339 :51-61 Nguyễn Văn Thụ U máu hàm mặt Kỷ yếu cơng trình khoa học 19751993 viện Răng Hàm Mặt TP HCM 219-224 Phạm Hữu Nghị Nghiên cứu ứng dụng laser CO2 điều trị u mạch máu phẳng da vùng mặt cổ nguời Việt Nam trưởng thành Luận án Tiến sỹ y học 2000 TIẾNG ANH Andrews, George C., Domonkas, Anthony N, and Post, Charles F : Treatment of hemangiomas, Summary of 20 year’s cxperience at Columbia Presbyterian McdicalCenter Am J Roentgenol., 67:273-283, 1952 Anis Abdulkerim, Joseph a Boyd and Robert J Reeves.Treatment of hemangioma of the skin in infancy and.Pediatrics 1954;14;523-527 Barlow CF, Priebe CJ, Mulliken JB, et al Spastic diplegia as a of interferon alfa-2a treatment of hemangiomas of infancy J Pediatr 1998;132:527–3 Bowers RE Graham EA Tomlinson KA: The natural history of the trawberry nevus Arch Dermatol x4:667-680, 1960 Burstein FD, Simms C, Cohen SR, Williams JK, Paschal M Intralesional laser therapy of extensive hemangiomas in 100 onsecutive pediatric patients Ann Plast Surg 2000;44:188–94 10 Cacenes, Edward: Treatment of cutaneoushemangiomas with radium Am J Roentgenol.,56:523-528, 1946 11 C J Forst, M Lundell and L.E Holm Tumors After Radiotherapy For Skin Hemangioma In Childhood Acta Oncologica 29 (1990) Fasc 12 Drolet B A, Esterly N B, and Frieden I J Hemangiomas in children N Engl J Med 341: 173, 1999 13 Enjolras O Classification and management of the various superficial vascular anomalies: hemangiomas and vascular malformations J Dermatol 1997;24:701–10 14 Enjolras O, Breviere GM, Roger G, et al Vincristine treatment for function- and life-threatening infantile hemangioma Arch Pediatr 2004;11:99–107.Ellen, J J Tumors of Skin Philadelphia,Lea and Febiger, 1939, pp 87-103 15 Elliot Weiss, Sean A Sukal, , Marc S Zimbler, G Geronemus Basal Cell Carcinoma Arising 57 Years after Interstitial Radiotherapy of a Nasal Hemangioma 2008 by the American Society for Dermatologic Surgery, Inc Published by Wiley Periodicals, Inc.ISSN: 1076-0512 Dermatol Surg 2008;34:1137–1140 DOI: 10.1111/j.1524-4725.2008.34229.x 16 F.Guedea 1, J Maid 2, E Guardia 3, E Canals 1, J Craven-Bartle The role of radiation therapy in vertebral hemangiomas without neurological signs International Orthopaedics (SICOT) (1994) 18: 77-79 17 Milton T.Edgerton, M.D The Treatment of Hemangiomas With Special Reference to the Role of Steroid Therapy Ann SLurg * May 1976 Vol 183 * No p517-534 18 Marie Lundell and Lars-Erik Holm Risk of solid tumors after irradiation in infancy Acta Oncologica Vol 34, No 6, pp 727-134, 1995 19 Mulliken JB, Glowacki J Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics Plast Reconstr Surg 1982;69:412–22 20 Lanigan M The Cyrano nose: a clinical review of hemangiomas of the nasal tip Plast Reconstr Surg 1979;63:155–60 21 Kaplan, I I : Clinical Radiation Therapy.New York, Hoeben, 949, pp.150-157 22 Kern, H Dabney: Irradiation treatment of cavernous hemangiomas with special referenceto the so-called contact roentgenirradiation Radiology, 39:383-387, 1942 23 Kerr, et al Multidisciplinary approach to treat a large involuted hemangioma.Br J Plast Surg 2006 (in press)Portman, U V : Clinical Therapeutic Radiology.New York, Nelson, 1950, pp 621-622 24 Koh-ichi Sakata, Masato Hareyama, Atushi Oouchi, Mitsuo Sido, Hisayasu Nagakura, Mituharu Tamakawa, Kazuo Morita Radiotherapy of Vertebral Oncologica Vol 36, No 7, pp 719-724, 1997 Hidenari Akiba and Hemangiomas Acta 25 Haimowitz, J E Guidelines of care: Hemangiomas of infancy J Am Acad Dematol 39: 662, 1998 26 Holmes and Schultz: Hemanigioma Philadeiphia,Lea and Febiger, 1950, pp 140-143 27 Orozoco-Covarrubias ML, Tamayo-Sanchez L, Duran- McKinster, Ridaura C, Ruiz-Maldonado R Malignant tumors in children Twenty years of experience at a large pediatric hospital J Am Acad Dermatol 1994;30:243–9 28 Prouty, James V : Treatment of hemangiomaswith roentgen rays Am J Roentgenol.,54:172-177, 1945 29 Sture Lindberg Radiotherapy of childhood haemangiomas: From active treatment to radiation risk estimates Radiat Environ Biophys (2001) 40:179–189 30 Strandquist M (1939) A new technique and dosage system for gamma ray therapy in surface application of radium Acta Radiol 20:1–15 31 Takeshi Yamazaki, Tatsumin Hamada, Takashi Miura: Some Problems on Radiotherapy of Cutaneous Hemangimas U.S National Library of Medicine 1968 Oct;28(7):1060-7 32 Tsakoniatis N, Martin D, Baudet J Treatment of facial haemangioma: the present status of surgery Br J Plast Surg 2001;54:665–74 33 Thomson H, Vasquez MP, Diner PA, Picard A, Soupre V, Enjolras O Angiomatous lips Ann Chir Plast Esthet 2002;47(5):561–79.111:314–8 34 Tucker Ma, D’Angio CJ, Boice JD Jr, et al Bone sarcomas linked to radiotherapy and chemotherapy in children N Engl J Med 1987; 317: 588-93 35 Zarem H A., and Edgerton M T Induced resolution of cavernous hemangiomas following prednisone therapy Plast Reconstr Surg 39: 76, 1967 36 Wynn S Aesthetic reduction of “Pinnochio” nose hemangioma Arch Otolaryng 1976;102:416–9 37 Jose´ Guerrerosantos, M.D., Fernando Guerrerosantos, M.D., and Jessica Orozco, M.D Classification and Treatment of Facial Tissue Atrophy in Parry_Romberg Disease Aesth Plast Surg 31:424_434, 2007 38 Yan Zhang, MD, PhD, Rong Jin, MD, PhD, Yaoming Shi, MD, PhD, Baoshan Sun, MD, PhD, Yuguang Zhang, MD, PhD, and Yunliang Qian, MD, PhD Pedicled Superficial Temporal Fascia Sandwich Flap for Reconstruction of Severe Facial Depression The Journal of Craniofacial Surgery Volume 20, Number 2, March 2009 39 Xiancheng Wang, MD, Qun Qiao, MD, PhD, Zhifei Liu, MD, Ru Zhao, MD, Hailing Zhang, MD Yinjun Yang, MD, Yang Wang, MD, and Ming Bai, MD Free Anterolateral Thigh Adipofascial Flap for Hemifacial Atrophy Annals of Plastic Surgery • Volume 55, Number 6, December 2005 40 Carlos Giugliano, M.D.Susana Benitez, M.D.Pamela Wisnia, M.D.Juan Pablo Sorolla, M.D.Silvana Costa, M.D.Patricio Andrades, M.D Liposuction and Lipoinjection Treatment for Congenital and Acquired Lipodystrophies in Children Pediatric Lipodystrophies Volume 124, Number 41 Rohrich RJ, Mathes SJ In: Jurkiewicz MJ, Mathes SJ, Krizek TJ, Ariyan S, eds Suction lipectomy Plastic Surgery: Principles and Practice St Louis: Mosby; 1990 42 Coleman, S R Structural fat grafts: The ideal filler?Clin Plast Surg 28: 111, 2001 MỤC LỤC Đặt vấn đề Chương 1:Tæng quan 1.1 Khái niệm bất th-ờng mạch máu .3 1.2 ChÈn đoán bất th-ờng mạch máu 1.2.1 Chẩn đoán u mạch máu .5 1.2.2 Chẩn đoán dị dạng mao mạch 1.2.3 ChÈn đoán dị dạng tĩnh mạch: 1.2.4.Chẩn đoán dị dạng bạch m¹ch: 1.2.5 Chẩn đoán dị dạng động - tĩnh mạch: 1.3 Điều trị bất th-ờng mạch máu 10 1.4.Tỉng quan vỊ x¹ trÞ .11 1.4.1 Định nghĩa t-ợng phóng xạ .11 1.4.2 Bøc x¹ đặc điểm tế bào mô thể bệnh nhân .12 1.4.3 Ph-ơng pháp xạ trị bất th-ờng mạch máu .12 1.4.4 Các di chứng xạ trị bất th-ờng mạch máu 16 1.4.5 Ph-ơng pháp phẫu thuật khắc phục di chứng xạ trị u mạch máu 21 1.4.6 Xạ trị bệnh nhân bất th-ờng mạch máu Việt Nam 21 Chng 2:Đối t-ợng ph-ơng pháp nghiên cứu 23 2.1 Đối t-ợng nghiên cứu 23 2.1.1 §èi t-ợng,thời gian địa điểm nghiên cứu: 23 2.1.2 Tiªu chuÈn chän lùa 23 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 Ph-¬ng pháp nghiên cứu 24 2.2.1 Ph-ơng pháp thu thập số liÖu 25 2.2.2 Các b-ớc tiến hành phẫu thuật cho nhóm tiến cứu 27 2.2.3 Đánh giá kết 35 2.2.4 Xư lý sè liƯu 38 Chng 3: Kết nghiên cứu 39 3.1 Đặc điểm lâm sàng sau xạ trị bất th-ờng mạch máu 39 3.1.1 Giíi : 39 3.1.2 Tuổi xạ trị bất th-ờng mạch m¸u 40 3.1.3 Thời gian xuất di chứng sau xạ trị bất th-ờng mạch máu 40 3.1.4 Vị trí tổn th-ơng di chứng sau xạ trị bất th-ờng mạch máu 42 3.1.5 Tổn th-ơng da di chứng sau xạ trị bất th-ờng mạch máu .42 3.1.5.1 Hình thái tổn th-ơng da sau xạ trị bất th-ờng mạch máu 42 3.1.5.2 Kích th-ớc tổn th-ơng da sau xạ trị bất th-ờng mạch máu .44 3.1.6 Tổn th-ơng tổ chức d-ới da sau xạ trị bất th-ờng mạch máu 45 3.1.7.Tổn th-ơng tổ chức phần mềm khác sau xạ trị bất th-ờng mạch máu .47 3.1.8.Tổn th-ơng x-ơng, sụn sau xạ trị bất th-ờng mạch máu .48 3.2 Các ph-ơng pháp khắc phục di chứng sau xạ trị bất th-ờng mạch máu 49 3.2.1.Các biện pháp che phủ khuyết da, niêm mạc sau cắt bỏ tổn th-ơng di chứng xạ trị 49 3.2.2 Các biện pháp khắc phục tổn th-ơng tổ chức d-ới da sau xạ trị bất th-ờng mạch máu 51 3.2.3 Các biện pháp khắc phục di chứng tổn th-ơng x-ơng sau xạ trị bất th-ờng mạch máu 53 3.2.4 Sè lÇn phÉu thuật di chứng tổn th-ơng sau xạ trị bất th-ờng mạch máu 54 3.2.5.Chỉ định phẫu thuật 54 3.2.6 Đánh giá kết 55 Chương 4:Bµn luËn 57 4.1 Về đặc điểm lâm sàng 57 4.1.1.Tû lÖ giíi: 57 4.1.2 Tuổi xạ trị bất th-ờng mạch máu 57 4.1.3 Thêi gian xuÊt hiÖn di chøng sau xạ trị bất th-ờng mạch máu 58 4.1.4 Vị trí tổn th-ơng di chứng sau xạ trị bất th-ờng mạch máu 58 4.1.5 Tổn th-ơng da di chứng sau xạ trị bất th-ờng mạch máu .59 4.1.6.Tổn th-ơng tổ chức d-ới da di chứng sau xạ trị bất th-ờng mạch máu 60 4.1.7.Tổn th-ơng tổ chức phần mềm khác sau xạ trị bất th-ờng mạch máu 61 4.1.8.Tổn th-ơng x-ơng, sụn sau xạ trị bất th-ờng mạch máu .62 4.2 Về ph-ơng pháp khắc phục di chứng xạ trị bất th-ờng mạch máu 63 4.2.1.Các biện pháp che phủ khuyết da, niêm mạc sau cắt bỏ tổ th-ơng 63 4.2.2 Các biện pháp khắc phục tổn th-ơng tổ chức d-ới da sau xạ trị bất th-ờng mạch máu 65 4.2.3.C¸c biƯn ph¸p khắc phục di chứng tổn th-ơng x-ơng sau xạ trị bất th-ờng mạch máu 69 4.2.4 ChØ ®Þnh phÉu thuËt 69 4.2.5 VỊ kÕt qu¶ phÉu thuËt 70 KÕt luËn 71 Tài liệu tham khảo Phụ lục ... phương pháp này.Việc khắc phục tổn thương sau xạ trị bất thường mạch máu tiến hành số bệnh viện Nhưng việc đánh giá đặc điểm lâm sàng phương pháp khắc phục phẫu thuật di chứng sau xạ trị bất thường. .. thường mạch máu chưa hệ thống Do vậy, đặt vấn đề nghiên cứu đề tài : ? ?Mô tả đặc điểm lâm sàng số di chứng sau xạ trị bất thường mạch máu biện pháp khắc phục phẫu thuật? ?? với hai mục tiêu : Mô tả đặc. .. thái lâm sàng số di chứng sau xạ trị bất thường mạch máu Đánh giá kết phẫu thuật khắc phục di chứng Chương Tổng quan 1.1 Khái niệm bất thường mạch máu - Đầu kỷ XX giới bệnh lý bất thường mạch máu