Chương 3
kết quả nghiờn cứu
3.1. Đặc điểm lõm sàng sau xạ trị bất thường mạch mỏu
3.1.1. Giới :
Trong 31 bệnh nhõn nghiờn cứu cú 6 bệnh nhõn nam chiếm tỷ lệ
19,3% và cú 25 bệnh nhõn nữ chiếm tỷ lệ 80,7 %.
19,3%
80.7%
Nam Nữ
3.1.2. Tuổi xạ trị bất thường mạch mỏu
Bảng 3.1 : Tuổi xạ trị bất thường mạch mỏu (n=31)
Tuổi Số trường hợp Tỷ lệ(%) < 1 25 80,7 1-5 4 12,9 Khụng xỏc định 2 6,4 Cộng 31 100
Nhận xột : Trong nghiờn cứu của chỳng tụi số bệnh nhõn được xạ trị khi < 1
tuổi là 80,7% chiếm tỷ lệ cao nhất , số bệnh nhõn được xạ trị khi 1-5 tuổi là 12,9 %, và trong đú cú 2 bệnh nhõn ( 6,4%) khụng nhớ rừ thời gian được xạ trị.
3.1.3. Thời gian xuất hiện di chứng sau xạ trị bất thường mạch mỏu
Bảng 3.2 : Thời gian xuất hiện di chứng sau xạ trị bất thường mạch mỏu (n=31)
Thời gian xuất hiện (năm) Số trường hợp Tỷ lệ (%) < 5 27 87,1 5-10 1 3,2 10-15 3 9,7 Cộng 31 100
Nhận xột : Trong 31 bệnh nhõn nghiờn cứu số bệnh nhõn xuất hiện di chứng
sau xạ trị bất thường mạch mỏu trong thời gian < 5 năm là 27 bệnh nhõn (87,1%) chiếm tỷ lệ cao nhất , từ 5-10 năm cú 1 bệnh nhõn (3,2%) chiếm tỷ lệ thấp nhất .
3.1.4. Vị trớ của tổn thương di chứng sau xạ trị bất thường mạch mỏu
Bảng 3.3: Vị trớ của tổn thương di chứng sau xạ trị bất thường mạch mỏu (n=31) Vị trớ của di chứng Số trường hợp Tỷ lệ (%) Vựng đầu, mặt, cổ 26 83,9 Vựng ngực 4 12,9 Chi 1 3,2 Cộng 31 100
Nhận xột: Trong nghiờn cứu của chỳng tụi vị trớ của tổn thương di chứng sau xạ trị bất thường mạch mỏu chiếm tỷ lệ cao nhất là vựng đầu, mặt, cổ ( 83,9%), vựng ngực cú 4 bệnh nhõn (12,9%), cú 1 bệnh nhõn tổn thương ở chi trờn chiếm tỷ lệ nhỏ nhất 3,2%.
3.1.5. Tổn thương da do di chứng sau xạ trị bất thường mạch mỏu 3.1.5.1. Hỡnh thỏi tổn thương da sau xạ trị bất thường mạch mỏu
Cú 2 hỡnh thỏi tổn thương da sau xạ trị bất thường mạch mỏu thường gặp là teo da và thay đổi sắc tố. Thay đổi sắc tố da sau xạ trị bất thường mạch mỏu đa số cú màu loang lổ, xen kẽ những nốt màu nõu và những mảng màu trắng mất sắc tố. Teo da thường thấy là sẹo nhăn nhỳm, da mất tớnh chun gión, gõy co kộo tổ chức xung quanh tổn thương.
Bảng 3.4: Hỡnh thỏi tổn thương da di chứng sau xạ trị bất thường mạch mỏu (n=31)
Hỡnh thỏi Số trường hợp Tỷ lệ
(%)
Thay đổi sắc tố 23 74,2
Teo da, co kộo tổ chức 27 87,1
Gión mao mạch 12 38,7
Nhận xột: Trong nghiờn cứu của chỳng tụi hỡnh thỏi tổn thương da sau
xạ trị bất thường mạch mỏu cú tỷ lệ cao nhất là teo da, co kộo tổ chức xung quanh, chiếm tỷ lệ 87,1 %, tiếp theo là sự thay đổi về sắc tố da là 74,2%, ít thấy hơn là tỷ lệ gión mao mạch chiếm tỷ lệ 38,7%.
Hỡnh 3.1: Hỡnh thỏi của tổn thương da sau xạ trị bất thường mạch mỏu: vựng mỏ (T) những nốt màu nõu xen kẽ những vệt trắng mất sắc tố, teo da
co kộo mặt lệch về bờn (T), rải rỏc cỏc điểm gión mao mạch [bệnh nhõn Đặng Thị Ngọc A số bệnh ỏn 491/09/108]
3.1.5.2. Kớch thước tổn thương da sau xạ trị bất thường mạch mỏu
Trong 31 bệnh nhõn nghiờn cứu tổn thương da sau xạ trị bất thường mạch mỏu tổn thương cú kớch thước nhỏ nhất là 4 cm2 , kớch thước lớn nhất là 50cm2
Bảng 3.5: Kớch thước của di chứng da sau xạ trị bất thường mạch mỏu (n=28 ) Kớch thước (cm2) Số trường hợp Tỷ lệ (%) <5 7 22,6 5-10 21 67,7 >10 3 9,7 Cộng 28 100
Nhận xột: Tron 31 bệnh nhõn nghiờn cứu, chỳng tụi chỉ xỏc định được
28 trường hợp tổn thương da và nhận thấy kích thước tổn thương da của di chứng sau xạ trị bất thường mạch mỏu hay gặp nhất là từ 5-10 cm2
chiếm tỷ lệ 67,7%, kớch thước > 10 cm2
3.1.6. Tổn thương tổ chức dưới da sau xạ trị bất thường mạch mỏu
Bảng 3.6: Tổn thương tổ chức dưới da sau xạ trị bất thường mạch mỏu
(n=31)
Tổn thương Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Teo tổ chức dưới da hoàn
toàn 6 19,4
Teo tổ chức dưới da một phần 21 67,8
Khụng teo tổ chức dưới da 4 12,8
Cộng 31 100
Nhận xột : Sau xạ trị bất thường mạch mỏu đa số bệnh nhõn cú tổn
thương tổ chức dưới da, dưới dạng reo hoàn toàn (19,4%) hoặc teo một phần (67,8%), số bệnh nhõn khụng bị teo tổ chức dưới da rất ít (12,8%).
Hỡnh 3.2:Tổn thương tổ chức dưới da sau xạ trị bất thường mạch mỏu. Hỡnh A: Teo lộp 1 phần vựng mỏ (P) [bệnh nhõn Vũ Thị H số bệnh ỏn 1469/VNCB].Hỡnh B: Teo lộp hoàn toàn vựng gúc hàm (T) [bệnh nhõn Nguyễn Thị P số bệnh ỏn [357/08/XP]
3.1.7. Tổn thương tổ chức phần mềm khỏc sau xạ trị bất thường mạch mỏu Bảng 3.7: Tổn thương tổ chức phần mềm khỏc di chứng sau xạ trị bất thường mạch mỏu (n=24) Tổn thương Số trường hợp Tỷ lệ (%) Teo cơ 17 70,8 Teo tuyến vú 4 16,7 Teo niờm mạc 3 12,5 Cộng 24 100
Nhận xột: Ngoài da và tổ chức dưới da, cỏc tổ chức phần mềm khỏc, bao gồm cỏc cơ, cỏc tuyến nước bọt, tuyến sinh dục (vỳ, buồng trứng, tinh hoàn), mạch mỏu, thần kinh cũng dễ bị tổn thương do xạ trị. Ở đõy chỳng tụi chỉ khảo sỏt cỏc tổn thương cơ, niờm mạc, tuyến vỳ, trong đú hay gặp nhất là tổn thương teo cơ.
A B
Hỡnh 3.3: Tổn thương một số tổ chức dưới da khỏc sau xạ trị bất thường mạch mỏu . Hỡnh A: Teo tuyến vỳ (T) [ bệnh nhõn Nguyễn Thảo A
số bệnh ỏn 262/09/XP].Hỡnh B: Teo cơ và niờm mạc mụi (P)[bệnh nhõn
3.1.8.Tổn thương xương, sụn sau xạ trị bất thường mạch mỏu
Bảng 3.8: Tổn thương xương, sụn sau xạ trị bất thường mạch mỏu (n=8)
Thương tổn Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Chậm phỏt triển 8 100
Tiờu xương; sụn 0 0
Cộng 8 100
Nhận xột: Trong 31 bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ thấy 8 bệnh nhõn
tổn thương xương. Những trường hợp được thống kờ đều là chậm phỏt triển xương hàm dưới, cú thể chậm phỏt triển một bờn xương hàm dưới (6 bệnh nhõn ) gõy lệch cung hàm, cú thể là tổn thương cả 2 bờn (2 bệnh nhõn )gõy tụt cằm, teo lộp hỡnh mỏ chim.
Hỡnh 3.4: Hỡnh ảnh tổn thương xương sau xạ trị bất thường mạch mỏu : [bệnh nhõn số 237/07/XP]
3.2. Cỏc phương phỏp khắc phục di chứng sau xạ trị bất thường mạch mỏu 3.2.1.Cỏc biện phỏp che phủ khuyết da, niờm mạc sau cắt bỏ tổn thương di chứng xạ trị
Bảng 3.9: Cỏc biện phỏp che phủ khuyết da, niờm mạc sau cắt bỏ tổn thương (n=21) Biện phỏp Số trường hợp Tỷ lệ (%) Khõu trực tiếp 3 14,3 Tạo hỡnh bằng vạt da Vạt gión tổ chức 3 14,3 Vạt lõn cận 1 4,7 Vạt tự do 10 47,7 Tạo hỡnh bằng vạt niờm mạc 3 14,3 Ghộp da 1 4,7
Cộng 21 100
Nhận xột: Thống kờ này cho thấy, tổn thương da su xạ trị bất thường mạch mỏu luụn đũi hỏi phải được phục hồi bằng tổ chức da dày dặn. Rất khú phục khuyết da bằng ghộp da (01 bệnh nhõn ) hoặc khõu ttrực tiếp (03 bệnh nhõn). Trong cỏc vạt da, thỡ vạt tự do thường dựng hơn cả ( 10 bệnh nhõn), vật gión tổ chức chỉ được dựng cho 3 trường hợp.
A B
Hỡnh 3.5: Phẫu thuật cắt sẹo xấu vựng cằm sau xạ trị bất thường mạch mỏu đúng kớn khuyết da kiểu lấy ụ trỏm bịt ụ trỏm [bệnh nhõn Cao
3.2.2 Cỏc biện phỏp khắc phục tổn thương tổ chức dưới da sau xạ trị bất thường mạch mỏu
Bảng 3.10: Cỏc biện phỏp tạo hỡnh độn khắc phục tổn thương tổ chức dưới da
(n=16) Hỡnh thức sử dụng Chất liệu Vạt cuống liền Vạt tự do Ghộp tự do Cõn 1 (6,7%) Da-cõn –mỡ 3 (13,3%) Cõn – mỡ 1 (6,7%) Trung bỡ mỡ 1 (6,7%) Da-Cơ 2 (13,3%) Chất trơ 3 (20%) Ghộp tế bào mỡ 5 (40%) Cộng 1 6 9
Nhận xột : Khắc phục tổn thương tổ chức dưới da sau xạ trị bất thường
mạch mỏu tựy vào mức teo lộp tổ chức dưới da mà cú những biện phỏp khỏc nhau. Trong 31 bệnh nhõn nghiờn cứu cú 16 bệnh nhõn được sử dụng biện phỏp độn khắc phục teo lộp tổ chức dưới da.Trong đú ghộp tế bào mỡ kiểu Coleman được dựng nhiều nhất chiếm tỷ lệ 40% và sau đú là chất liệu da -
cõn - mỡ để vừa tạo hỡnh độn tổ chức dưới da, vừa tạo hỡnh phủ khuyết da chiếm tỷ lệ là 13,3%, cũn lại chia đều cho cỏc phương phỏp khỏc.
A B
Hỡnh 3.6: Khắc phục di chứng teo lộp mỏ (P) sau xạ trị bất thường mạch mỏu bệnh nhõn bằng cỏch ghộp tế bào mỡ kiểu Coleman [ bệnh nhõn số
720/08/108]: . Hỡnh A: Trước ghộp mỡ. Hỡnh B sau khi ghộp mỡ
A B
Hỡnh 3.7: Khắc phục di chứng teo lộp vỳ (P) sau xạ trị bất thường mạch mỏu bệnh nhõn bằng cỏch độn ngực [bệnh nhõn số 108/08/XP] :
A B
Hỡnh 3.8: Khắc phục di chứng bệnh nhõn teo lộp mỏ (T) sau xạ trị bất thường mạch mỏu bằng vạt da - cõn - mỡ (bệnh nhõn 491/09/108]:
Hỡnh A: Trước mổ.
Hỡnh B: Sau mổ tạo hỡnh mỏ (T) bằng vạt bả liờn bả
3.2.3. Cỏc biện phỏp khắc phục di chứng tổn thương xương sau xạ trị bất thường mạch mỏu
Bảng 3.11. Cỏc biện phỏp khắc phục di chứng tổn thương xương sau xạ trị bất thường mạch mỏu (n=1)
Biện phỏp Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Độn chất trơ 1 100
Ghộp xương 0 0
Nhận xột : Trong số 8 bệnh nhõn cú tổn thương xương sau xạ trị, chỉ cú một
bệnh nhõn cú nhu cầu độn thõn và gúc xương hàm bằng san hụ, do biến dạng xương hàm, dự đó được chỉnh hỡnh bằng phương phỏp cắt dọc xương hàm dưới.
3.2.4. Số lần phẫu thuật di chứng tổn thương sau xạ trị bất thường mạch mỏu
Bảng 3.12: Số lần phẫu thuật di chứng tổn thương sau xạ trị bất thường mạch mỏu (n=31) Số lần Số trường hợp Tỷ lệ(%) 1 8 25,8 2 22 71 >2 1 3,2 Cộng 31 100
Nhận xột: Việc phẫu thuật khắc phục di chứng sau xạ trị bất thường mạch mỏu thường phải tiến hành từng bước, số bệnh nhõn đạt yờu cầu sau mổ một lần rất ít (25,8%),đa số bệnh nhõn phải mổ 2 lần (71%) hoặc nhiều hơn.
3.2.5.Chỉ định phẫu thuật Bảng 3.13: Cỏc chỉ định phẫu thuật (n = 31) Chỉ định Số trường hợp Tỷ lệ(%) Do ảnh hưởng chức năng 9 29,0 Do ảnh hưởng thẩm mỹ 22 71,0 Cộng 31 100
Nhận xột: Trong 31 bệnh nhõn nghiờn cứu tỷ lệ chỉ định phẫu thuật vỡ
lý do thẩm mỹ là 71,0% cao hơn rất nhiều chỉ định phẫu thuật vỡ lý do ảnh hưởng chức năng là 29,0%. 3.2.6. Đỏnh giỏ kết quả Bảng 3.14: Kết quả sau mổ (n=31) Mức độ Số trường hợp Tỷ lệ (%) Tốt 7 22,6 Khỏ 10 32,2 Trung bỡnh 12 38,7 Kộm 2 6,5 Cộng 31 100
Nhận xột: Trong 31 bệnh nhõn được đỏnh giỏ kết quả sau mổ : kết quả
trung bỡnh chiếm tỷ lệ cao nhất 38,7%, kết quả kộm lệ nhỏ nhất là 6,5%. 02 trường hợp bị đỏnh giỏ là kết quả kộm ngay sau mổ vỡ tổ chức ghộp và tạo hỡnh bị loại bỏ.
Bảng 3.15: Kết quả phẫu thuật sau 6 thỏng (n=21)
Mức độ Số trường hợp Tỷ lệ(%) Tốt 4 22,2 Khỏ 11 44,5 Trung bỡnh 4 22,2 Kộm 2 11,1 Cộng 21 100
Nhận xột: Sau 6 thỏng, bằng kiểm tra trực tiếp, chỳng tụi đỏnh giỏ được 21 bệnh nhõn trong số 31 bệnh nhõn đó được phẫu thuật.Trong đú kết quả khỏ cú tỷ lệ cao nhất 44,5%, kết quả kộm cú tỷ lệ thấp nhất là 11,1%. Hai bệnh nhõn được đỏnh giỏ là kết quả kộm là hai bệnh nhõn bị loại bỏ chất liệu ngay sau mổ cũng được kiểm tra, tổn thương vẫn tồn tại vỡ bệnh nhõn khụng cú nhu cầu phẫu thuật.
Chương 4 Bàn luận
4.1. Về đặc điểm lõm sàng 4.1.1.Tỷ lệ giới:
Di chứng sau xạ trị BTMM ở nữ là 80,7%, ở nam là 19 ,3%. Cỏc di chứng sau xạ trị BTMM thường làm ảnh hưởng rất nhiều đến thẩm mỹ, và cú lẽ đõy là sự chú ý được quan tõm nhiều hơn ở nữ giới, vỡ vậy tỷ lệ bệnh nhõn nữ mắc cỏ c di chứng này đến khỏm và điều trị cao hơn tỷ lệ bệnh nhõn nam. Mặt khỏc, đó cú một số nghiờn cứu cho thấy tỷ lệ mắc bất thường mạch mỏu ỏ nữ giới cao hơn ở nam giới, do vậy những di chứng sau điều trị bất thường mạch mỏu núi chung và xạ trị núi riờng ở n ữ giới cao hơn ở nam giới. Theo Mulliken [19] thỡ tỷ lệ bệnh nhõn u mạch mỏu nữ / nam là 2/1. Cỏc tỏc giả Sture Lindberg [29] và Takeshi Yamazaki [ 31] khi thống kờ về di chứng sau xạ trị u mạch mỏu cũng thấy nữ giới mắc nhiều hơn nam g iới với tỷ lệ nữ / nam là 2:1.
4.1.2. Tuổi xạ trị bất thường mạch mỏu
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi đa số cỏc bệnh nhõn bắt đầu được xạ trị khi trẻ < 1 tuổi (80,7%).Cỏc bỏc sỹ điều trị được khuyến cỏo là trẻ càng nhỏ tuổi thỡ càng cú độ nhạy cao khi xạ trị cỏc bất thường mạch mỏu và đỏp ứng xạ trị cao nhất khi trẻ nhỏ hơn 3 thỏng tuổi, thời gian này u mạch mỏu đang trong giai đoạn
phỏt triển mạnh mẽ. Điều này cũng được ỏp dụng ở một số nước trờn thế giới. Theo Milton [17] tại Thuỵ Điển vào những năm 1970 thỡ 90% trẻ bi u mạch mỏu được xa trị dưới 6 thỏng tuổi.
4.1.3. Thời gian xuất hiện di chứng sau xạ trị bất thường mạch mỏu
Di chứng sau xạ trị bất thường mạch mỏu gồm di chứng sớm và muộn. Nhưng trong nghiờn cứu naỳ, chỳng tụi chỉ đỏnh giỏ những di chứng muộn . Cỏc di chứng muộn sau xạ trị xảy ra từ từ nờn bệnh nhõn rất khú nhận thấy để đến khỏm và điều trị. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, đa số bệnh nhõn được phỏt hiện trong thời gian 5-10 năm kể từ khi được xạ trị (87,1%).Những tổn thương dễ phỏt hiện là cỏc nơi được xạ trị cú tớnh đối xứng như vựng mặt, 2 bờn chi, 2 bờn ngực. Một số vựng đặc biệt như teo lộp tuyến vỳ sau xạ trị được bệnh nhõn phỏt hiện ở thuổi dậy thỡ, tương ứng khoảng 10 -15 năm sau xạ trị. Theo Sture Lindberg [29] di chứng muộn sau xạ trị u mạch mỏu thường xảy ra trong khoảng 10 năm sau xạ trị. Sakata và cộng sự thỡ cho rằng những di chứng ở xương sau xạ trị xẩy ra muộn hơn cỏc bộ phận khỏc, theo dừi những bệnh nhõn được xạ trị cho u mạch mỏu vựng lưng , tỏc giả nhận thấy cú 27,3% bị thoỏi hoỏ xương do di chứng xạ trị và được phỏt hiện sau xạ trị 40 năm.
4.1.4. Vị trớ tổn thương của di chứng sau xạ trị bất thường mạch mỏu
Trong 31 bệnh nhõn nghiờn cứu, vị trớ di chứng của vựng đầu, mặt cổ là 83,9%, vựng ngực là 12,9%, ở chi là 3,2 % . Những
di chứng sau xạ trị bất thường mạch mỏu hay gặp nhất là vựng mặt . Đõy cũng là vựng hay gặp bệnh lý bất thường mạch mỏu nhất. Hơn nữa, vị trớ này được bệnh nhõn và cỏc bỏc sỹ đặc biệt quan tõm vỡ:
- Đõy là vựng nhạy cảm thẩm mỹ, ảnh hưởng đến ch ức năng giao tiếp xó hội và tõm lý của bệnh nhõn.
- Di chứng ở vựng mặt cú thể gõy ảnh hưởng đến chức năng của một số cơ quan như : ở mắt ảnh hưởng đến thị trường và thị lực; khuyết cỏnh mũi ảnh hưởng đến hụ hấp…
Theo Sture Lindberg [29] khi theo dừi 300 trẻ được xạ trị u mạch mỏu đó ghi nhận di chứng ở rải rỏc trờn cơ thể, tỷ lệ vựng đầu- mặt- cổ là 69,8%, vựng ngực là 8%, ở chi là 4% . Tỏc giả cũng cho rằng di chứng sau xạ trị u mạch mỏu ở vựng đầu, mặt, cổ hay gặp vỡ tỷ lệ mắc u mạch mỏu được xạ trị ở vựng n ày cao hơn cỏc nơi khỏc. Và một số thày thuốc lỳc bấy giờ vẫn tin là xạ tri u mạch mỏu khụng làm ảnh hưởng đến thẩm mỹ vựng da lành.