Khảo sát một số triệu chứng lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại biên (TKNB) và mối liên quan với thời gian phát hiện bệnh (TGPHB), HbA1c ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 (BN ĐTĐ). Đối tượng và phương pháp: 53 BN ĐTĐ týp 2 được khai thác một số triệu chứng lâm sàng tổn thương TKNB.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP Lê Đình Thanh* TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát số triệu chứng lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại biên (TKNB) mối liên quan với thời gian phát bệnh (TGPHB), HbA1c bệnh nhân đái tháo đường týp (BN ĐTĐ) Đối tượng phương pháp: 53 BN ĐTĐ týp khai thác số triệu chứng lâm sàng tổn thương TKNB Kết quả: bệnh nhân có nhiều triệu chứng lâm sàng tổn thương TKNB bao gồm rối loạn cảm giác, phản xạ, vận động, dinh dưỡng với tỷ lệ khác rối loạn cảm giác chiếm tỷ lệ cao (60,4%) Tỷ lệ rối loạn cảm giác gia tăng theo TGPHB HbA1c Kết luận: BN ĐTĐ týp có nhiều biểu tổn thương TKNB lâm sàng Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng tổn thương TKNB gia tăng theo TGPHB HbA1c Từ khóa: Đái tháo đường týp 2, bệnh thần kinh ngoại biên SUMMARY CLINICAL PROFILE OF PERIPHERAL NEUROPATHY IN TYPE DIABETES PATIENTS Le Dinh Thanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No - 2017: 42 - 46 Objects: Survey the some clinical manifestations of peripheral neuropathy in type diabetes patients Subjects and method: 53 type diabetes patients in study group Patients was examined some clinical manifestations of peripheral neuropathy Results: Patients have many clinical manifestations of peripheral neuropathy included sensory, reflexes, motor, nutrition with different proportion which in sensory dysfunction have highest (60.4%) The proportion of sensory dysfunction was increased with duration of disease and HbA1c The amplitude of motor and sensory conduction had negative relationship with duration of disease and HbA1c Conclusion: Type diabetes patients have many abnormality of peripheral neuropathy in clinical The proportion of clinical symptoms of peripheral neuropathy was increased with duration of disease and HbA1c Keywords: type diabetes mellitus, peripheral neuropathy thương TKNB BN ĐTĐ týp liên quan với ĐẶT VẤN ĐỀ nhiều yếu tố quan trọng TGPHB Trong số biến chứng mạch máu nhỏ mức độ kiểm soát glucose máu dựa vào BN ĐTĐ týp BTKNB HbA1c biến chứng xuất sớm, gặp với tỷ lệ Mục tiêu nghiên cứu cao Biểu tổn thương thần kinh ngoại Khảo sát số triệu chứng lâm sàng tổn biên kín đáo, thầm lặng song đa dạng, thương thần kinh ngoại biên mối liên quan, phong phú Các biểu BTKNB kinh điển, với thời gian phát bệnh, HbA1c bệnh thường gặp rối loạn cảm giác, yếu cơ, teo cơ, nhân đái tháo đường týp loét thần kinh Biểu mức độ tổn * Bệnh viện Thống Nhất Tác giả liên lạc: TS BS Lê Đình Thanh, 42 ĐT: 0913634383 Email: ledinhthanhvmc@yahoo.com.vn Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng 53 BN ĐTĐ týp thuộc nhóm nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân chẩn đoán ĐTĐ týp Tuổi > 40, bao gồm giới, thời gian phát bệnh khác Có thể có hay chưa có biến chứng quan đích xác định Tiêu chuẩn loại trừ Đang có bệnh kèm theo biến chứng cấp tính Có biến chứng suy tim, suy thận mức độ nặng, đột quị não cũ Phương pháp Thiết kế nghiên cứu Quan sát, mô tả, cắt ngang Thời gian - địa điểm nghiên cứu Tháng 10/2015 – tháng 5/2016 Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh Nội dung nghiên cứu bệnh nhân Khai thác bệnh sử Khám lâm sàng quan Khám phát triệu chứng lâm sàng TKNB bao gồm biểu cảm giác, vận động, dinh dưỡng, phản xạ gân xương Xét nghiệm hóa sinh máu Nghiên cứu Y học TKNB gặp với tỉ lệ khác Rối loạn cảm giác chiếm tỷ lệ cao Rối loạn vận động chiếm tỷ lệ thấp Bảng1: Tỉ lệ BN có triệu chứng rối loạn thần kinh ngoại biên (n = 53) Triệu chứng Rối loạn cảm giác Giảm phản xạ Rối loạn dinh dưỡng Hội chứng chân không yên Rối loạn vận động Số lượng (n) Tỉ lệ (%) 32 60,4 18 34,0 11 20,8 15,1 5,7 Bảng 2: Tỉ lệ BN có triệu chứng rối loạn cảm giác (n = 53) Triệu chứng Số lượng (n) Tỉ lệ (%) Dị cảm tê bì 28 52,8 Rối loạn cảm giác Dị cảm kiến bò 13 24,5 chủ quan Tăng cảm 3,8 Xúc giác 7,5 Giảm cảm giác nông Đau 11,3 12 22,6 Giảm cảm Rung âm thoa giảm giác sâu Đau 15,1 Bệnh nhân có nhiều biểu rối loạn cảm giác với tỉ lệ khác Dị cảm tê bì gặp với tỉ lệ cao Giảm cảm giác nông (giảm xúc giác) chiếm tỉ lệ thấp Bảng 3: Tỉ lệ BN có triệu chứng rối loạn phản xạ (n = 53) Phản xạ Bình thường Gân gót Giảm Bình thường Gối Giảm Số lượng (n) 47 50 Tỉ lệ (%) 88,7 11,3 94,3 5,7 Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trọng nghiên cứu Chẩn đoán ĐTĐ theo ADA năm 2014 Chẩn đoán týp ĐTĐ theo IDF – 2005 Xử lý số liệu phần mềm SPSS 17.0 Bệnh nhân có biểu giảm phản xạ gân gót gối với tỉ lệ khác Đạo đức y học nghiên cứu Nghiên cứu không vi phạm khía cạnh đạo đức BN Liên quan triệu chứng lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại biên với thời gian phát bệnh HbA1c KẾT QUẢ Tỉ lệ rối loạn cảm giác chủ quan dị cảm tê bì, kiến bò gia tăng theo TGPHB Biểu lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại biên Bệnh nhân có biểu tổn thương Nội Tiết Giảm phản xạ gân gót gặp với tỉ lệ cao so với giảm phản xạ gối Rối loạn cảm giác tăng cảm liên quan khơng có ý nghĩa với TGPHB 43 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học Bảng 4: Liên quan rối loạn cảm giác với TGPHB (n = 53) Số lượng (n) Có 28 Dị cảm tê bì Khơng 25 Rối loạn Có 13 Dị cảm cảm giác kiến bò Khơng 40 chủ quan Có Tăng cảm Không 51 Triệu chứng Bảng 5: Liên quan rối loạn phản xạ với TGPHB (n = 53) TGPHB p (năm) 10,4 ± 6,6 < 0,05 5,9 ± 5,8 11,5 ± 6,7 < 0,05 7,2 ± 6,3 7,0 ± 8,5 > 0,05 8,3 ± 6,6 Số lượng (n) Bình thường 47 Giảm Bình thường 50 Giảm Phản xạ Gân gót Gối TGPHB (năm) 7,7 ± 6,7 12,5 ± 3,4 7,9 ± 6,7 13,3 ± 1,5 P > 0,05 > 0,05 Rối loạn phản xạ liên quan khơng có ý nghĩa với TGPHB BN Bảng 6: Liên quan rối loạn cảm giác với HbA1c (n = 53) Triệu chứng Dị cảm tê bì Dị cảm kiến bò Tăng cảm n Có Khơng Có Khơng Có Khơng Tốt (n,%) (3,8) (11,3) (1,9) (13,2) (0,0) (15,1) 28 25 13 40 51 Kiểm soát HbA1c làm gia tăng dị cảm tê bì Kiểm sốt HbA1c Chấp nhận (n,%) (5,7) (15,1) (3,8) (17,0) (1,9) 10 (18,9) Kém (n,%) 23 (43,4) 11 (20,8) 10 (18,9) 24 (45,3) (1,9) 33 (62,3) P 0,05 Di cảm kiến bò tăng cảm liên quan khơng có ý nghĩa với HbA1c Bảng 7: Liên quan rối loạn phản xạ với HbA1c (n = 53) Phản xạ Gân gót Khoeo Bình thường Giảm Bình thường Giảm Số lượng (n) 47 50 Tốt (n,%) (15,1) (0,0) (15,1) (0,0) Mức kiểm soát HbA1c liên quan khơng có ý nghĩa với giảm phản xạ gân xương BÀN LUẬN Biểu lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại biên Một biểu tổn thương TKNB BN ĐTĐ týp rối loạn cảm giác mà chủ yếu giảm cảm giác bao gồm cảm giác chủ quan, cảm giác nông sâu Tăng cảm chân gặp song với tỷ lệ thấp Khi rối loạn cảm giác, BN thường biểu dị cảm tê bì cảm giác kiến bò Trong số BN nghiên cứu tính chung có 77,3% lượt trường hợp có dị cảm, tê bì và/hoặc kiến bò Đây trường hợp xuất cảm nhận tê bì kiến bò, kim châm, tăng lên ban đêm thường hay kèm theo giảm cảm giác Tiến triển triệu chứng thường có xu 44 Kiểm soát HbA1c Chấp nhận(n,%) 11 (20,8) (0,0) 11 (20,8) (0,0) Kém (n,%) 28 (52,8) (11,3) 31 (58,5) (5,7) P > 0,05 > 0,05 hướng tăng dần Những trường hợp có rối loạn cảm giác nhẹ thường khó nhận biết, dễ bị bỏ qua thăm khám Cảm giác bất thường hay gọi dị cảm triệu chứng xuất sớm, hay gặp bệnh đa dây TKNB nói chung(4,8) Tùy BN mà rối loạn cảm giác biểu khác nhau, ngứa râm ran kiến bò, kim châm, cảm giác rát hay lạnh cóng Khi rối loạn cảm giác lan lên đến đầu gối thường xuất tổn thương TKNB tay Tổn thương TKNB BN ĐTĐ thường đối xứng, bao gồm thần kinh cảm giác vận động rối loạn cảm giác thường xuất sớm rối loạn vận động Tổn thương chi nhiều gốc chi, chi ưu so với chi Đây đặc điểm quan trọng giúp cho chẩn đoán bệnh dựa vào triệu chứng lâm sàng(5,3) Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học Bệnh TKNB ĐTĐ thường biểu rối loạn cảm giác sớm hơn, nặng so với rối loạn vận động, không gặp biểu rối loạn vận động tiến triển mà khơng có rối loạn cảm giác Đây đặc điểm giúp việc xác định loại tổn thường TKNB BN ĐTĐ(10,6) Tuy số BN nghiên cứu nhận thấy có 57% trường hợp biểu hiển rối loạn vận động Trong số biểu tổn thương thần kinh BN ĐTĐ có số trường hợp xuất rối loạn dinh dưỡng Biểu rối loạn dinh dưỡng gặp bao gồm da khơ, rụng tóc lơng, móng tay, chân khơ dễ gãy, nứt, đau nhức xương khớp Tuy triệu chứng đặc hiệu Teo biểu liên quan đến rối loạn dinh dưỡng Teo tổn thương TKNB thường chi, khơng giảm phản xạ gân xương trường hợp kèm theo rối loạn phản xạ gân xương, rối loạn cảm giác, rung giật nhóm lại hay gặp Teo song enzym lại mức bình thường Các dễ bị teo gồm nhóm bàn chân, gian cốt, ô mô cái, ô mơ út bàn tay(6,2) Trong số BN nghiên cứu có 20,8% trường hợp biểu liên quan đến rối loạn dinh dưỡng Tuy nói triệu chứng xảy nhiều ngun nhân khác phối hợp, xảy BN khơng có BTKNB Tương tự có 15,1% trường hợp biểu bàn chân không yên Đây triệu chứng liên quan đến tổn thương TKNB Nếu biểu hội chứng xuất tồn kéo dài chưa điều trị coi liên quan đến biến chứng BTKNB(5,11) Tuyết Mai năm 2013 nhận thấy có mối liên quan thời gian phát bệnh ĐTĐ týp với tỷ lệ biến chứng TKNB, theo tỷ lệ bệnh TKNB BN ĐTĐ týp phát < năm 55,2%; – 10 năm 83,3% > 10 năm gặp 100,0% trường hợp(8) Tuy nghiên cứu mối liên quan có ý nghĩa thời gian phát bệnh ĐTĐ týp với dị cảm tê bì kiến bò, theo BN có rối loạn cảm giác có thời gian phát bệnh trung bình cao so với BN khơng có triệu chứng Các triệu chứng khác bệnh TKNB liên quan ý nghĩa Trần Thị Tuyết Mai xác lập mối tương quan nghịch có ý nghĩa thời gian phát bệnh ĐTĐ týp với tốc độ dẫn truyền vận động dây thần kinh chày, với biên độ sóng dẫn truyền vận động dây thần kinh chày(9,10) Liên quan biểu lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại biên với thời gian phát bệnh HbA1c liên quan đến tổn thương TKNB bao gồm biểu Thời gian phát bệnh dài hay ngắn thường YTNC với tiến triển xuất biến chứng nhiều bệnh có bệnh ĐTĐ týp Yesar MH cs nhận thấy BN ĐTĐ týp thời gian phát bệnh có biến chứng TKNB cao có ý nghĩa so với BN khơng có biến chứng này(12) Trần Thị Rối loạn cảm giác chiếm tỷ lệ cao nhất, rối Nội Tiết Mối liên quan biểu dị cảm giảm rung âm thoa BN ĐTĐ týp gặp với tỷ lệ cao trường hợp kiểm soát HbA1c mức Các triệu chứng lâm sàng lại liên quan khơng có ý nghĩa Tác giả Yesar MH năm 2011 nhận thấy BN ĐTĐ týp có bệnh TKNB GTTB HbA1c cao có ý nghĩa, biện pháp điều trị, loại thuốc sử dụng lại liên khơng có ý nghĩa thống kê Tất triệu chứng lâm sàng bệnh TKNB BN nghiên cứu liên quan khơng có ý nghĩa với mức kiểm sốt glucose máu lúc đói(7,1,12) KẾT LUẬN Bệnh nhân có nhiều triệu chứng lâm sàng rối loạn cảm giác, phản xạ, vận động, dinh dưỡng với tỷ lệ khác loạn vận động chiếm tỷ lệ thấp Tỷ lệ rối loạn cảm giác chủ quan gia tăng thời gian phát bệnh kéo dài kiểm soát HbA1c mức độ 45 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 TÀI LIỆU THAM KHẢO 46 Adgaonkar AA, Dawange AA, Adgaonkar SA, et al (2014), “Clinical profile of peripheral neuropathy in diabetes mellitus by nerve conduction study”, Scholars Journal of Applied Medical Sciences, 2(6A), pp 1973 – 1977 Bouton AJM, Arezzo JC, Malik RA, et al (2004), “Diabetic somatic neuropathies”, Diabetes care, 27(6), pp 1458 – 165 Kleyweg FP, Schmitz PI M (1991), “Interobserver agreement in the assessment of muscle strength and functional abilities in Guillain-Barr syndrome”, Muscle nerve, 14(11), pp 1103-1109 Lê Quang Cường (1998), “Nghiên cứu biến chứng thần kinh ngoại biên người Việt Nam trưởng thành đái tháo đường thông qua kỹ thuật ghi điện đồ đo tốc độ dẫn truyền thần kinh”, Luận án tiến sĩ, Trường Đại học y Hà Nội Nguyễn Hải Thủy (2009), “Bệnh lý thần kinh đái tháo đường phân loại chẩn đoán, điều trị dự phòng, Hội Nội tiết đái tháo đường Việt Nam”, Khuyến cáo bệnh đái tháo đường, Nhà xuất Y học, tr 73-74 Nguyễn Ngọc Sơn, Nguyễn Hải Thủy (2007), “Bệnh thần kinh xạ gốc đối xứng bệnh nhân đái tháo đường đánh giá theo Khuyến cáo Trung tâm đái tháo đường Quốc tế”, Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành Nội tiết - chuyển hóa lần thứ 3, Nhà xuất Y học, tr 352 – 363 Nguyễn Ngọc Sơn, Nguyễn Hải Thủy (2007), “Liên quan số yếu tố nguy bệnh thần kinh xa gốc chi bệnh 10 11 12 nhân đái tháo đường”, Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành Nội tiết - chuyển hóa lần thứ 3, Nhà xuất Y học, tr.405 – 412 Nguyễn Văn Chương (2009), Bệnh đa dây thần kinh, Điều trị nội khoa tập 1, Học viện quân y, tr 306-312 Tôn Thất Kha, Nguyễn Trọng Hưng (2012), “Nghiên cứu tổn thương nhiều dây thần kinh bệnh nhân đái tháo đường týp thăm dò điện sinh lý thần kinh ngoại vi”, Tạp chí Nội tiếtĐái tháo đường, số 6, tr 90 – 99 Trần Thị Tuyết Mai (2013), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh đa dây thần kinh bệnh nhân đái tháo đường”, Luận văn bác sĩ chuyên khoa 2, Học viện quân y Walters AS, leBrocq C, Dhar A et al (2003), “International restless legs syndrome study group rating scale for severity of restless legs syndrome”, Sleep Med, 4(2), pp 129-130 Yesar MHAl, Shamma MBChB, et al (2011), “Prevalence of peripheral neuropathy in type diabetic patients”, Kufa Med Journal, 14(2), pp.51-64 Ngày nhận báo: 20/11/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 21/12/2016 Ngày báo đăng: 10/3/2017 Chuyên Đề Nội Khoa ... bệnh nhân đái tháo đường týp thăm dò điện sinh lý thần kinh ngoại vi”, Tạp chí Nội tiếtĐái tháo đường, số 6, tr 90 – 99 Trần Thị Tuyết Mai (20 13), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh. .. dây thần kinh chày, với biên độ sóng dẫn truyền vận động dây thần kinh chày(9,10) Liên quan biểu lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại biên với thời gian phát bệnh HbA1c liên quan đến tổn thương. .. chứng lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại biên với thời gian phát bệnh HbA1c KẾT QUẢ Tỉ lệ rối loạn cảm giác chủ quan dị cảm tê bì, kiến bò gia tăng theo TGPHB Biểu lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại