Một số đặc điểm của biến chứng thần kinh ngoại biên trên bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 ở người cao tuổi

Nghiên cứu mô tả cắt ngang được thực hiện trên 179 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên bị mắc đái tháo đường tuýp 2 có biểu hiện biến chứng thần kinh ngoại biên tại Bệnh viện Đại học Y Hà nội.

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP Ở NGƯỜI CAO TUÔI Nguyễn Văn Hướng¹, Cao Thị Vân² ¹Trường Đại học Y Hà Nội, ² Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nghệ An Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực 179 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên bị mắc đái tháo đường tuýp có biểu biến chứng thần kinh ngoại biên Bệnh viện Đại học Y Hà nội Kết nghiên cứu cho thấy biến chứng thần kinh ngoại biên hay gặp rối loạn cảm giác chủ quan (tê đau) 95,6%, rối loạn cảm giác khách quan 97,2% Trong đó, rối loạn cảm giác rung chiếm tỷ lệ cao 78,8% Ít gặp biến chứng vận động (39,7%).Tổn thương thần kinh sợi lớn chiếm 87,7%.Tổn thương sợi nhỏ 57,5% Mức độ tổn thương trung bình chiếm 56,4%, nhẹ 38%, tổn thương nặng 5,6% Như vậy, tổn thương thần kinh ngoại biên đái tháo đường tuýp người cao tuổi có đặc điểm: rối loạn cảm giác chủ quan hay gặp, rối loạn cảm giác khách quan hay gặp cảm giác rung Tổn thương sợi lớn hay gặp tổn thương sợi nhỏ Mức độ tổn thương chủ yếu gặp mức độ trung bình Từ khóa: Đái tháo đường 2, biến chứng thần kinh ngoại biên I ĐẶT VẤN ĐỀ Thế kỉ 21 có bùng nổ bệnh nội tiết rối loạn chuyển hóa bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) nói đến nhiều [1; 2] Theo Tổ chức y tế giới (WHO), tỉ lệ mắc ĐTĐ giới năm 1985: 30 triệu dân; năm 1995: 135 triệu dân (chiếm 4% dân số); năm 2000: 157,3 triệu dân, dự đoán đến năm 2025: 300 triệu dân (chiếm 5% dân số) [2] Trong 90% mắc ĐTĐ type nửa số người mắc 65 tuổi Tính đến năm 2014 có khoảng 6,3% người cao tuổi bị ĐTĐ giới [4] Người cao tuổi (NCT) quy ước 65 (thế giới) 60 (Việt Nam) có gia tăng nhanh chóng nhóm tuổi với đặc điểm nhân học xã hội đặc Tác giả liên hệ: Nguyễn Văn Hướng, Trường Đại học Y Hà Nội Email: nguyenvanhuong@hmu.edu.vn Ngày nhận: 10/03/2019 Ngày chấp nhận: 03/04/3019 TCNCYH 119 (3) - 2019 trưng chịu nhiều thách thức vấn đề sức khỏe [5; 6] Bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi có gia tăng tỷ lệ suy giảm chức hoạt động, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành đột quỵ cao so với bệnh nhân lớn tuổi khơng bị ĐTĐ Ngồi ra, ĐTĐ làm tăng nguy cho số bệnh lý người cao tuổi chẳng hạn trầm cảm, suy giảm nhận thức, tiểu không tự chủ, té ngã, đau dai dẳng bị đa biến chứng [7; 8] Sự tiến triển ĐTĐ type kèm biến chứng mạn tính gây tổn thương nhiều quan dẫn đến tình trạng tàn phế chí gây tử vong Biến chứng thần kinh thường gặp xuất sớm, đa dạng nhiều phối hợp đan xen Nghiên cứu vương quốc Anh năm 1996 119 trung tâm điều trị ĐTĐ cho thấy tỷ lệ mắc biến chứng nguy hiểm 28,5% hay gặp biến chứng thần kinh ngoại biên (TKNB) [9] Theo Ellenberg M.(1983) qua nghiên cứu 4400 bệnh nhân ĐTĐ thấy tần suất gặp biến chứng TKNB tăng theo thời gian mắc bệnh: Từ 7,5% 81 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC lúc khởi bệnh đến 40% sau 20 năm, 50% sau 25 năm [10] Tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại vi ĐTĐ dao động - 60% tùy theo phương pháp tiêu chuẩn chẩn đốn [4] Các triệu chứng xuất nghiêm trọng tê bì, liệt, dị cảm Tuy nhiên khơng có triệu chứng 50% bệnh nhân ĐTĐ với viêm đa dây thần kinh tiến triển triệu chứng đau thường biến chúng có tác động đáng kể đến chất lượng sống (CLCS) bệnh nhân ĐTĐ [11] Xuất phát từ thực tế trên, nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: "Mô tả số đặc điểm biến chứng thần kinh ngoại biên bệnh nhân đái tháo đường tuýp người cao tuổi" II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Đối tượng nghiên cứu 179 bệnh nhân ĐTĐ tuổi từ 60 trở lên khám điều trị Bệnh viện Đại học Y Hà nội từ tháng 02 năm 2017 đến tháng 09 năm 2018 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân bệnh nhân thỏa mãn điều kiện: - Chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn WHO 2006 [1] Chẩn đốn ĐTĐ có tiêu chuẩn sau: Glucose máu lúc đói (nhịn ăn sau 8h) ≥ 7,0 mmol/l (126mg/ dl), lần Glucose máu ≥ 11,1(200mg/ dl) mmol/l kèm theo triệu chứng tăng glucose máu (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút) Hoặc Glucose máu 2h sau nghiệm pháp tăng đường huyết ≥ 11,1 mmol/l - Chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại biên ĐTĐ theo tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại biên ĐTĐ Hiệp hội thần kinh Anh 82 năm 2001 kết điện sinh lý [12] - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: Suy thận Bệnh lý cấp tính: Sốt cao, nguyên nhân cấp tính khác suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng…Dùng thuốc gây tổn thương thần kinh ngoại biên: TNH, Vincristin, Metronidazol Các bệnh lý ác tính kèm theo: Ung thư, bệnh máu, nhiễm khuẩn… Các bệnh nhân có biểu đau thần kinh tọa Những bệnh nhân không đồng ý phối hợp để tham gia vào nghiên cứu Phương pháp Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang Phương pháp chọn mẫu: Lấy mẫu thuận tiện: tất bệnh nhân đái tháo đường tuýp người từ 60 tuổi trở lên có biểu biến chứng thần kinh ngoại biên đến khám điều trị Bệnh viện Đại học Y Hà nội từ tháng 02 năm 2017 đến tháng 09 năm 2018 Các bước tiến hành nghiên cứu: Chẩn đoán biến chứng thần kinh ngoại biên bệnh nhân cao tuổi ĐTĐ type dựa vào tiêu chuẩn chấn đoán biến chứng thần kinh ngoại biên theo Hội đồng Anh có độ tin cậy 0,64, độ nhạy 79% độ đặc hiệu 78% [12] - Bước 1: Bệnh nhân chẩn đoán đái tháo đường tuýp theo tiêu chuẩn nêu phần đối tượng nghiên cứu - Bước 2: Tiến hành khám chuyên khoa thần kinh bác sỹ chuyên khoa thần kinh, sau đánh giá mức độ tổn thương tính chất tổn thương thần kinh ngoại biên dựa vào tiêu chuẩn theo hai bảng đây: TCNCYH 119 (3) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng thần kinh ngoại biên theo Hội Đồng Vương Quốc Anh Phần 1: Hỏi bệnh triệu chứng Cảm nhận, cảm giác Triệu chứng đâu Triệu chứng có đánh thức bệnh nhân đêm khơng Thời điểm có triệu chứng đau Triệu chứng giảm A Nóng rát, tê bì, kim châm  điểm B Đau nhức, mỏi, co rút  điểm A Ở bàn chân  điểm B Bắp chân  điểm C Các nơi khác  điểm A Có  điểm B Không  điểm A Nặng đêm  điểm B Cả ngày lẫn đêm  điểm C Chỉ ban ngày  điểm A Lúc lại  điểm B Lúc đứng  điểm C Lúc ngồi hay lúc nghỉ ngơi  điểm Tổng điểm: Bình thường(0-2) ; Nhẹ(3-4) ; Trung bình(5-6) ; Nặng(7-9)  Phần 2: Khám lâm sàng Bên phải Tổn thương Bên trái Phản xạ gân Achille Có  điểm Mất  2điểm Có  điểm Mất  điểm Cảm giác rung Bình thường  điểm Mất/giảm  điểm Bình thường  điểm Mất/giảm  điểm Cảm giác nhiệt Bình thường  điểm Mất/giảm  điểm Bình thường  điểm Mất/giảm  điểm Khám Monofilament Bình thường  điểm Mất/giảm  điểm Bình thường  điểm Mất/giảm  điểm Tổng điểm: Bình thường(0-2) ; Nhẹ(3-5); Trung bình(6-8) ; Nặng(9-10)  - Phân loại tổn thương thần kinh ngoại biên dựa triệu chứng thực thể: Phân loại thành nhóm tổn thương sợi nhỏ, tổn thương sợi lớn tổn thương sợi hỗn hợp có tổn thương sợi nhỏ sợi lớn [5] TCNCYH 119 (3) - 2019 83 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Phân loại biến chứng thần kinh ngoại biên Đặc điểm Triệu chứng Hội chứng sợi lớn Tê, cóng, ngứa Hội chứng sợi nhỏ Đau rát bỏng, kim châm … kiểu găng vớ, đối xứng, nặng đêm Giảm/ cảm giác vị trí, ngón Rối loạn cảm giác đau Giảm/ cảm giác rung Triệu chứng thực thể Giảm/ phản xạ gân xương Giảm/ cảm giác nhiệt, phân biệt nhọn tù Cảm giác rung âm thoa bình thường Teo cơ, Liệt vận động ngọn/ gốc Phản xạ gân xương bình thường chi - Bước 3: Kết luận đánh giá đặc điểm lâm sàng bác sỹ chuyên khoa thần kinh Xử lý số liệu Các số liệu thu thập nhập thơng tin vào máy tính, sau phân tích phần mềm SPSS 15.0 Đạo đức nghiên cứu Đề tài thông qua hội đồng Đạo đức Trường Đại học Y Hà nội số 01/HMUIRB ngày 09/01/2019 Tất đối tượng nghiên cứu giải thích cụ thể mục tiêu nghiên cứu đồng ý tự nguyện tham gia Đảm bảo tính bí mật thơng tin nghiên cứu Nghiên cứu nhằm bảo vệ nâng cao sức khỏe cho người cao tuổi, khơng nhằm mục đích khác III KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng biến chứng thần kinh ngoại biên bệnh nhân đái tháo đường tuýp người cao tuổi: Biểu đồ Đặc điểm lâm sàng biến chứng thần kinh ngoại biên (n = 179) Nhận xét: Rối loạn cảm giác chủ quan: Tê bì, kiến bò, kim châm đau nhức chiếm 95,6% Rối loạn cảm giác khách quan có 174 bệnh nhân chiếm 97,2% Có 71 bệnh nhân biểu rối loạn vận động teo yếu liệt vận động mức độ nhẹ chiếm 39,7% Mất phản xạ gân gót 101 bệnh 84 TCNCYH 119 (3) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC nhân, chiếm 54,2% Biểu đồ Rối loạn cảm giác khách quan (n = 174) Nhận xét: Trong nhóm rối loạn cảm giác khách quan có 78,8% rối loạn cảm giác rung, 23,5% rối loạn cảm giác nhiệt, 44,1% rối loạn cảm nhận khác Bảng Phân loại tổn thương thần kinh ngoại biên (n = 179) Biến số Có Khơng Tổng n % n % N % Sợi nhỏ 103 57,5 76 42,5 179 100 Sợi lớn 157 87,7 22 12,3 179 100 Sợi hỗn hợp 81 45,3 98 54,7 179 100 Nhận xét: Hội chứng sợi nhỏ có 103 bệnh nhân chiếm 57,5% Hội chứng sợi lớn có 157 bệnh nhân chiếm 87,7% Hội chứng hỗn hợp có 81 bệnh nhân chiếm 45,3% Bảng Phân loại mức độ nặng nhẹ biến chứng thần kinh ngoại biên (n = 179) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nhẹ 68 38 Trung bình 101 56,4 Nặng 10 5,6 Tổng 179 100 Nhận xét: Trong 179 bệnh nhân: mức độ nặng có 10 bệnh nhân chiếm 5,6% Mức độ trung bình gặp nhiều 101 bệnh nhân chiếm 56,4% Nhóm bệnh nhân nhẹ có 68 bệnh nhân chiếm 38% IV BÀN LUẬN Đa số bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có rối loạn cảm giác chủ quan chiếm 95,6% với triệu chứng năng: tê bì, kiến bò, kim châm đau nhức Kết phù hợp TCNCYH 119 (3) - 2019 với nghiên cứu Lương Thanh Điền thấy rối loạn cảm giác chủ quan 96,29% [7], cao kết Nguyễn Quốc Anh thấy rối loạn cảm giác chủ quan gặp nhóm nghiên cứu 66,3%, tê bì hay gặp 85 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC chiếm ưu 62,5%, kim châm 27,5%, nóng rát 10%, co rút 32,5%, mỏi 5%, đau nhức 5% [8] Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, chúng tơi thấy 97,2% bệnh nhân thăm khám thần kinh có bất thường bao gồm 78,8% bệnh nhân giảm/mất cảm giác rung, 23,5% rối loạn nhiệt Kết gần giống Ellenberg M.(1983) nghiên cứu bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thần kinh thấy rối loạn cảm giác khách quan 98,6% [9], Lương Thanh Điền: 85,18% [7] Nguyễn Thanh Hương 55,6% NCT cảm giác rung có xu hướng giảm [6] Về vấn đề này, Thosmon cộng nghiên cứu lọai cảm giác 200 người cao tuổi không bị ĐTĐ nhận thấy cảm giác xúc giác đau tương đối ổn định cảm giác rung giảm rõ theo tuổi (p < 0,001) [4] Từ đấy, tác giả cho cảm giác nông sở thuận lợi để nghiên cứu tổn thương thần kinh ngoại vi ĐTĐ, cảm giác rung khó xác định bệnh nhân NCT [4; 11] Rối loạn cảm nhận nhiệt nhóm nghiên cứu 23,5% thấp so với nghiên Nguyễn Quốc Anh 42,9%, Nguyễn Thanh Hương rối loạn cảm nhận nhiệt 66,7% Các triệu chứng khách quan có tính chất đối xứng bên, ưu chi gốc chi, gặp chi nhiều chi trên, điều phù hợp với sinh bệnh học bệnh lý thần kinh ngoại vi bệnh nhân ĐTĐ nhiều tác giả ngồi nước mơ tả [3; 10] Trong nhóm nghiên cứu có 71 bệnh nhân biểu teo yếu liệt vận động nhẹ chiếm 39,7% thấp nghiên cứu khác Martin CL cộng (2006) thấy 22,6% teo yếu 26,61% liệt vận động [3] Nghiên cứu Nguyễn Quốc Anh tỷ lệ teo chiếm 54,5% chủ yếu khối cẳngbàn chân [8] Zhou L cộng (2011) thấy có 82,93% teo nhóm cẳng bàn chân cân xứng bên [11] Theo Lương Thanh Điền có tới 74,07% bệnh nhân có rối loạn vận động 86 nhóm biến chứng thần kinh [7] Tổn thương sợi nhỏ biểu cảm giác đau, cảm nhận nhiệt nên bệnh nhân bị bỏng mà khơng có cảm giác Tổn thương sợi nhỏ thường xuất trước tổn thương sợi lớn xuất sớm từ giai đoạn tiền ĐTĐ [9] Tổn thương sợi lớn ảnh hưởng chủ yếu vào cảm giác sâu cảm giác sờ tinh vi với triệu chứng lâm sàng giảm cảm giác rung, cảm giác chạm phản xạ gân xương Nghiên cứu thấy hội chứng tổn thương thần kinh sợi nhỏ chiếm 57,5%, hội chứng sợi lớn: 87,7%, sợi hỗn hợp chiếm 45,3% gần giống kết Trần Thị Nhật thu hội chứng sợi nhỏ 61,68%, hội chứng sợi lớn 81,81% Kết khác với nghiên cứu Nguyễn Thanh Hương nhóm biến chứng thần kinh ngoại vi bênh nhân ĐTĐ phát lần đầu: Sợi nhỏ chiếm 14,8%, Sợi lớn chiếm 11,1%, chủ yếu sợi hỗn hợp chiếm 71,9% Có thể giải thích nhóm nghiên cứu chúng tơi người cao tuổi có thời gian mắc bệnh lâu năm nên tổn thương sợi lớn chiếm ưu Nhóm bệnh nhân nặng gặp có 5,6%, mức độ trung bình gặp nhiều 56,4%, mức độ nhẹ chiếm 38% IV KẾT LUẬN Tổn thương thần kinh ngoại biên đái tháo đường tuýp người cao tuổi có đặc điểm: rối loạn cảm giác chủ quan hay gặp nhất, rối loạn cảm giác khách quan hay gặp cảm giác rung Tổn thương sợi lớn hay gặp tổn thương sợi nhỏ Mức độ tổn thương chủ yếu gặp mức độ trung bình Lời cảm ơn Chúng xin chân thành cảm ơn đến Bệnh viện Đại học Y Hà nội, đồng nghiệp đặc biệt 179 bệnh nhân tạo điều kiện cho hoàn thành đề tài TCNCYH 119 (3) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TÀI LIỆU THAM KHẢO Word Helth Organization (2006) Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycaemia Report of a WHO/ IDF consultation 2006;1-4 Boulton AJM, Gries FA, Jervell JA (1998) Guide-lines for the diagnosis and outpatient management diabetic peripheral neuropathy Diabet Med 15: 508 –514 Martin CL, Albers J, Herman WH (2006) Neuropathy among the diabetes control and complications trial cohort years after trial completion Diabetes care 29(2).p34 Thomson FJ, Masson E.A Bouton A.J (1993) The clinical diagnosis of sensory neuropathy in elderly people Diabet - Med 1/1993 10(9), p.843-846 Solomon Tesfaye MD, FRCP (2007) Clinical management diabetic neuropathy Chapt 14: Clinical fearture of diabetic polyneuropathy Humana press Nguyễn Thanh Hương (2009) Bước đầu đánh giá tính giá trị độ tin cậy cơng cụ đo lường chất lượng sống người cao tuổi Việt Nam Tạp chí y học thực hành (675) - số 9/2009 Lương Thanh Điền (2011) Đặc điểm lâm sàng bệnh lý thần kinh ngoại biên bệnh nhân ĐTĐ type bệnh viện đa khoa Cần Thơ Tạp chí y học thực hành (372) - số 3/2007 Nguyễn Quốc Anh (2012) Tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại vi bệnh nhân ĐTĐ type điều trị ngoại trú BVBM Tạp chí y học Việt nam (213) - số /2011 Simmons Z, Feldman E.L (2002) Update on diabetic neuropathy Current opinion in neurology 15: pp.595-603 10 Ellenberg M.(1983) Diabetic Neuropathy Diabetes mellitus pp.61-72, 777-800 11 Zhou L, Li J, Ontaneda D, Sperling J (2011) Metabolic syndrome in small fiber sensory neuropathy J Clin Neuromuscul Dis 2011 Jun; 12(4): 235-43 12 OC Oguejiofor, UC Odenigbo, CB Oguejiofor (2008) Screening for peripheral neuropathy in diabetic patiens the benefits of the united kingdom Tropical Journal of medical research, vol2, no1, 2008, p.345 Summary CHARACTERISTICS OF PERIPHERAL NEUROLOGICAL COMPLICATIONS IN TYPE DIABETES MELLITUS IN THE ELDERLY The cross-sectional descriptive study was performed on 179 patients aged 60 and older who had type diabetes mellitus that showed peripheral neurological complications at Hanoi Medical University Hospital The results showed that the most common peripheral neurological complications were subjective sensory disorders (numbness and pain) 95.6% and objective sensory disorders 97.2% In particular, vibration sensory disorder accounted for the highest prevalence (78.8%) The least common was motor complications (39.7%) The prevalence of big fiber nerve injury was 87.7%, while small fiber injury was 57.5% The average level of injury accounted for 56.4%, slightly 38%, and severe injury 5.6% Thus, peripheral neuropathy due to type diabetes in the elderly is characterized by: the most common subjective sensory disorder, the common sensory disorder is the feeling of vibration Big fiber damage is more common than small fiber injury The level of vulnerability is mainly moderate Keywords: Type diabetes mellitus, peripheral neurological complications TCNCYH 119 (3) - 2019 87 ... cho người cao tuổi, khơng nhằm mục đích khác III KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng biến chứng thần kinh ngoại biên bệnh nhân đái tháo đường tuýp người cao tuổi: Biểu đồ Đặc điểm lâm sàng biến chứng thần. .. "Mô tả số đặc điểm biến chứng thần kinh ngoại biên bệnh nhân đái tháo đường tuýp người cao tuổi" II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Đối tượng nghiên cứu 179 bệnh nhân ĐTĐ tuổi từ 60 trở lên... tiện: tất bệnh nhân đái tháo đường tuýp người từ 60 tuổi trở lên có biểu biến chứng thần kinh ngoại biên đến khám điều trị Bệnh viện Đại học Y Hà nội từ tháng 02 năm 20 17 đến tháng 09 năm 20 18 Các