Thực trạng tình hình thu Bảo hiểm y tế và một số biện pháp nhằm tăng nguồn thu ở Bảo hiểm y tế Hà Nội

Thực trạng tình hình thu Bảo hiểm y tế và một số biện pháp nhằm tăng nguồn thu ở Bảo hiểm y tế Hà Nội

LỜI NÓI ĐẦU

Trong cuộc sống con người luôn gặp phải nhiều loại rủi ro, một trong nhữngloại rủi ro thường nhật mà con người gặp phải thường ngày là ốm đau bệnh tật, từ

đó phát sinh các khoản chi phí khám chữa bệnh Do đó việc đảm bảo khả năng tàichính cho việc chi trả các khoản chi phí khám chữa bệnh là rất quan trọng đối vớitất cả mọi người trong xã hội Quá trình chuyển đổi kinh tế từ nền kinh tế kế hoạchhoá tập trung sang nền kinh tế thị trường thì các khoản chi phí khám chữa bệnh củangười bệnh cũng không còn được bao cấp miễn phí như trước đây nữa

Mặt khác khi thực hiện đường lối đổi mới về kinh tế xã hội, khả năng baocấp của Nhà nước trong việc thực hiện khám chữa bệnh không còn phù hợp nữa

Do vậy, BHYT ra đời theo Nghị định 229/HĐBT ngày 15/08/1992 chính là phươngthức trợ giúp hữu hiệu nhất đối với người không may gặp phải rủi ro ồm đau bệnhtật với điều kiện có tham gia BHYT

Với cơ chế huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và của cả cộng đồng

xã hội để từ đó hình thành nên nguồn quỹ phục vụ cho công tác khám chữa bệnh

Từ điều này cho thấy, nguồn thu BHYT để hình thành nên quỹ là rất quan trọng nóquyết định đến chất lượng công tác khám chữa bệnh và quan trọng hơn nữa nó cònquyết định đến sự thành bại của chính sách này Do vậy trong quá trình thực tập ởPhòng Khai Thác - BHYT Hà nội, với tinh thần muốn hiểu sâu hơn về nguồn thucũng như công tác huy động nguồn thu ở tại cơ quan trên địa bàn thành phố tôi đã

chọn đề tài: “Thực trạng tình hình thu Bảo hiểm y tế và một số biện pháp nhằm

tăng nguồn thu ở Bảo hiểm y tế Hà Nội”.

Kết cấu của chuyên đề gồm các phần sau:

Phần I: Khái quát chung về BHYT.

Phần II: Thực trạng của việc huy động nguồn thu ở BHYT Hà Nội.

Phần III: Một số vấn đề tồn tại và những biện pháp nhằm tăng cường nguồn thu cho BHYT Hà Nội.

PHẦN I: KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BHYT

I SỰ CẦN THIẾT KHÁCH QUAN VÀ VAI TRÒ CỦA BHYT.

1 Sự cần thiết khách quan của BHYT.

Con người trong cuộc sống, cũng như trong quá trình lao động luôn phải chịuảnh hưởng và chịu sự tác động của môi trường xung quanh Sự tác động này baogồm các điều kiện và hoàn cảnh cụ thể Trong thời đại công nghiệp hoá hiện đạihoá, loài người lại chịu ảnh hưởng của những thứ do chính mình gây ra, đó là nềnsản xuất công nghiệp đã phá vỡ môi trường sinh thái do chất thải từ các khu côngnghiệp tạo ra Thêm vào đó lao động không còn đơn thuần là một hành vi có ý thứccủa con người, không chịu bất cứ một ảnh hưởng hay tác động nào khác, mà ởnhiều nơi, nhiều người đã phải làm việc ở những môi trường nguy hiểm, độc hại.Môi trường xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ của con người, nên ốm đaubệnh tật là khó ai tránh khỏi

Đặc biệt ở nước ta, hậu quả do chiến tranh để lại là rất nặng nề từ đó ảnhhưởng lớn đến sức khoẻ của nhân dân Chính vì vậy mà nhu cầu được chăm sócsức khoẻ, bảo vệ sức khoẻ là một nhu cầu tất yếu của mọi người dân trong cộngđồng xã hội Xã hội càng phát triển thì nhu cầu này càng tăng lên Tuy vậy khi ốmđau không phải ai cũng đủ khả năng để trang trải các khoản chi phí khám chữabệnh, đặc biệt là những người nghèo Vì vậy, Đảng và Nhà nước ta đã xác địnhBHYT là một trong những loại hình hoạt động có bản chất nhân văn, nhân đạo cầnphải được triển khai

Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày càng hiện đại, ngành y tế cũng đã cónhững bước chuyển biến lớn, đi sát với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, do đó

mà phương tiện khám chữa bệnh ngày càng hiện đại và đắt tiền Hệ thống dịch vụđược nâng cấp, đội ngũ cán bộ y tế được đào tạo ngày một chu đáo hơn, lành nghềhơn, trình độ quản lý kinh tế và hệ thống y tế ngày càng chặt chẽ hơn, từ đó làmcho chi phí khám chữa bệnh tăng lên rất nhiều Đặc biệt, ngày nay y học đã pháttriển mạnh mẽ, nhiều loại thuốc đặc trị ra đời, nên việc chăm sóc sức khoẻ và chữabệnh ngày càng đắt đỏ Tình trạng này làm cho một bộ phận lớn dân cư không cókhả năng chi trả khi ốm đau, bệnh tật, buộc phải có sự hỗ trợ của BHYT

Mặt khác khi chuyển sang nền kinh tế thị trường, dịch vụ khám chữa bệnhthường đắt đỏ, có thể nói là cao nhất trong tất cả các dịch vụ xã hội Khi khôngmay bị ốm đau bệnh tật bất ngờ, đại đa số người dân không đủ khả năng tài chính

để bảo vệ sức khoẻ của mình cũng như gia đình Điều này dẫn đến sự cần thiết phải

có một giải pháp để giải quyết vấn đề trên và Bảo hiểm y tế ra đời trên cơ sở đó.Hơn nữa nền kinh tế tăng trưởng, đời sống nhân dân ngày càng được nâng cao,tuổi thọ của người dân ngày càng được tăng lên, cơ cấu dân số được chuyển dịchtheo chiều hướng số người già nhiều lên, làm cho nhu cầu khám chữa bệnh khôngngừng tăng lên Vì vậy hệ thống khám chữa bệnh, cơ sở vật chất y tế chưa đáp ứngnổi, đặc biệt ngân sách Nhà nước không thể thoả mãn được nhu cầu này Chính vìthế chỉ có BHYT mới đáp ứng được với tính chất huy động sự đóng góp của sốđông người khoẻ mạnh để bù đắp cho số ít người ốm đau, giúp các gia đình, doanhnghiệp tháo gỡ được khó khăn

ở nước ta đã có một thời gian dài, Nhà nước dùng tiền từ ngân sách để lo việcchữa bệnh cho nhân dân Đến nay khả năng đó rất hạn chế vì nhu cầu chữa bệnhngày càng tăng, chi phí y tế ngày càng đắt, trong khi đó cơ sở vật chất ngành y tếngày càng giảm sút, cần phải sửa chữa cũng như cần có thêm các phương tiện đểđiều trị hữu hiệu

Việc thu một phần viện phí trong những năm qua không những không đủ chiphí cho ngành y tế, vì mức thu được là quá ít so với thực chi khám chữa bệnh, màcòn tạo ra sự bất công mới, gây khó khăn cho người nghèo Để khắc phục từngbước những điều chưa tốt trong việc thu viện phí cần phải sớm tổ chức thực hiệnBHYT

Từ những vấn đề trên, BHYT ra đời là tối cần thiết vì nó đáp ứng được nguyệnvọng của đại đa số người dân trong xã hội

2 Vai trò và tầm quan trọng của BHYT

BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huyđộng sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cánhân có nhu cầu được bảo hiểm, từ đó hình thành nên một quỹ và quỹ này sẽ đượcdùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh, khi một người nào đó không may mắcphải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT

Mặc dù ở mỗi nước khác nhau thì sẽ có các hình thức tổ chức khác nhau, cónước tổ chức độc lập với loại hình bảo hiểm khác, có nước lại coi đây là một trongnhững chế độ của BHXH Ở nước ta BHYT đã xác nhập vào BHXH kể từ ngày24/01/2002 Nhưng mặc dù được tổ chức như thế nào đi chăng nữa, thì BHYT vẫn

có vai trò riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi như sau:

+ Thứ nhất BHYT chính là biện pháp để xoá đi sự bất công giữa người giàu vàngười nghèo, để mọi người có bệnh đều được điều trị với điều kiện họ có tham giaBHYT Với BHYT, mọi người sẽ được bình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh, đây

là một đặc trưng ưu việt của BHYT BHYT mang tính nhân đạo cao cả và được xãhội hoá theo nguyên tắc “Số đông bù số ít” Số đông người tham gia để hình thànhquỹ và quỹ này được dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho một số ít ngườikhông may gặp phải rủi ro bệnh tật Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa cólợi cho xã hội Sự đóng góp của mọi người chỉ là đóng góp phần nhỏ so với chi phíkhám chữa bệnh khi họ gặp phải rủi ro ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả mộtđời người cũng không đủ cho một lần chi phí khi mắc bệnh hiểm nghèo Do vậy sựđóng góp của cộng đồng xã hội để hình thành nên quỹ BHYT là tối cần thiết vàđược thực hiện theo phương trâm: “Mình vì mọi người, mọi người vì mình”, khikhoẻ thì để hỗ trợ người ốm đau, khi không may ốm đau thì ta lại nhận được sựđóng góp của cộng đồng, điều này đã thực sự mang lại sự công bằng trong khámchữa bệnh

+ Thứ hai: BHYT giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn cũng như ổnđịnh về mặt tài chính khi không may gặp phải rủi ro ốm đau Nhờ có BHYT, ngườidân sẽ an tâm được phần nào về sức khoẻ cũng như kinh tế, bởi vì họ đã có mộtphần như là quỹ dự phòng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ, đặcbiệt với những người nghèo chẳng may mắc bệnh Như vậy BHYT ra đời có tácdụng khắc phục hậu quả và kịp thời ổn định được cuộc sống cho người dân khi họ

bị ốm đau, tạo cho họ một niềm lạc quan trong cuộc sống, từ đó giúp họ yên tâmlao động sản xuất tạo ra của cải vật chất cho chính bản thân họ và sau đó là cho xãhội, góp phần đẩy mạnh sự phát triển của xã hội

+ Thứ ba: Bảo hiểm y tế ra đời còn góp phần giáo dục cho mọi người dântrong xã hội về tính nhân đạo theo phương châm: “Lá lành đùm lá rách”, đặc biệt là

giúp giáo dục cho trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thông qua loạihình BHYT học sinh - sinh viên.

+ Thứ tư: BHYT làm tăng chất lượng khám chữa bệnh và quản lý y tế thôngqua hoạt động quỹ BHYT đầu tư Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, cókinh phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nângcấp các cơ sở khám chữa bệnh một cách có hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp ngườidân đi khám chữa bệnh được thuận lợi Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế sẽ được đàotạo tốt hơn, các y, bác sỹ sẽ có điều kiện nâng cao tay nghề, tích luỹ kinh nghiệm,

có trách nhiệm đối với công việc hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơntrong khám chữa bệnh

+ Thứ năm: BHYT còn có tác dụng góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngânsách Nhà nước Hiện nay kinh phí cho y tế được cấu thành chủ yếu từ 4 nguồn:

+ Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cũng biểu hiện trình độphát triển của nước đó Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của Nhà nước để thựchiện tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạtđộng chăm sóc sức khoẻ của người dân

+ Thứ bảy: BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm nghèotheo phương châm “Phòng bệnh hơn chữa bệnh” Với việc kết hợp với các cơ sởkhám chữa bệnh BHYT kiểm tra sức khoẻ, chăm sóc sức khoẻ cho đại đa số nhữngngười tham gia BHYT, từ đó phát hiện kịp thời những căn bệnh hiểm nghèo và cóphương pháp chữa trị kịp thời, tránh được những hậu quả xấu, mà nếu không thamgia BHYT tâm lý người dân thường sợ tốn kém khi đi bệnh viện, do đó mà coithường hoặc bỏ qua những căn bệnh có thể dẫn đến tử vong

+ Thứ tám: Bảo hiểm y tế còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý y tế, cụ thể:

- Để có một lực lượng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thểkhông chăm sóc bà mẹ và trẻ em, không thể để người lao động làm việc trong điềukiện vệ sinh không đảm bảo, môi trường ô nhiễm Vì thế việc chăm lo bảo vệ sứckhoẻ là nhiệm vụ của mỗi người, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng là nhiệm

vụ chung của toàn xã hội Đồng thời để đảm bảo cho mọi người lao động khi ốmđau được khám chữa bệnh một cách thuận tiện, an toàn, chất lượng thì cần có mạnglưới y tế đa dạng và rộng khắp, có đội ngũ thầy thuốc giỏi và tận tâm với ngườibệnh, có cơ sở vật chất y tế đầy đủ, hiện đại Thông qua BHYT, mạng lưới khámchữa bệnh sẽ được sắp xếp lại, sẽ không còn phân tuyến theo địa giới hành chínhmột cách máy móc, mà phân theo tuyến kỹ thuật, đảm bảo thuận lợi cho ngườibệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn cơ sở điều trị có chất lượng phù hợp

- BHYT ra đời đòi hỏi người được sử dụng dịch vụ y tế và người cung cấpdịch vụ này phải biết rõ chi phí của một lần khám chữa bệnh đã hợp lý chưa, chiphí cho quá trình vận hành bộ máy của khu vực khám chữa bệnh đã đảm bảo chưa,những chi phí đó phải được hạch toán và quỹ bảo hiểm phải được trang trải, thôngqua tình hình đó đòi hỏi cơ chế quản lý của ngành y tế phải đổi mới, để tạo ra chấtlượng mới trong dịch vụ y tế

Như vậy, BHYT ra đời không những giúp cho người tham gia BHYT khắcphục khó khăn về kinh tế khi rủi ro ốm đau xảy ra, mà còn giảm bớt gánh nặng chongân sách Nhà nước, góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất lượng vàcông bằng trong khám chữa bệnh

II SỰ RA ĐỜI VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BẢO HIỂM Y TẾ.

1 Sự ra đời và phát triển của BHYT ở một số nước trên thế giới.

Bảo hiểm y tế là một bộ phận của chính sách xã hội đã được Chính phủ cácnước quan tâm và người dân nhiệt tình hưởng ứng Cho đến nay hàng trăm nướctrên thế giới đã thực hiện BHYT với nhiều hình thức, mức độ, phạm vi hoạt độngkhác nhau Tuy vậy về mục đích triển khai, BHYT là tương đối thống nhất, đó là:+ Nhằm chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ ban đầu cho mọi người dân trong cộngđồng

+ Giảm bớt phần nào khó khăn đối với những gia đình nghèo khó, thu nhậpthấp trên cơ sở tham gia BHYT cộng đồng đóng góp

+ Góp phần nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh, trang bị thiết bị y tế hiện đại.

Để hiểu rõ hơn sự ra đời và phát triển của BHYT, ta xem xét Bảo hiểm y tế ởmột số nước:

1.1 BHYT ở Pháp.

Hệ thống BHYT Pháp nằm trong hệ thống chung về BHXH và hoạt động rất

có hiệu quả với sự tham gia của 99% đối tượng bắt buộc và 69,3% đối tượng tựnguyện Nhiệm vụ của BHYT là thanh toán từng phần hay toàn bộ chi phí trongdịch vụ y tế cho người được bảo hiểm và bù lại phần lương bị mất khi người bảohiểm bị nghỉ việc làm để đi khám chữa bệnh (chế độ trợ cấp tiền lương)

BHYT Pháp được thực hiện tốt nhất hiện nay với mô hình sau:

+ Thành lập tiểu ban BHYT thuộc Bộ y tế - xã hội, tiểu ban này được chiathành bốn bộ phận:

- Bộ phận chỉ đạo các cơ sở y tế

- Bộ phận chỉ đạo quan hệ các đối tượng bảo hiểm, các hoạt động y tế xã hội

và bộ phận dự phòng

- Bộ phận chỉ đạo nhiệm vụ y dược và trang thiết bị

- Bộ phận chỉ đạo BHYT không hưởng lương

+ Tổ chức BHYT của Pháp quan tâm đến các vấn đề sau:

- Giáo dục sức khoẻ ban đầu cho cộng đồng

- Dự phòng khi có những việc bất trắc trong xã hội xảy ra

- Tuyên truyền vận động tham gia BHYT

- Thông tin y tế

Tổ chức BHYT Pháp bao gồm: 97.000 nhân viên ngành BHYT

150 cơ quan BHYT

11.000 cơ sở khám chữa bệnh và y tế xã hội

22.345 thầy thuốc tư vấn hoạt động cho ngànhBHYT nhằm bảo vệ quyền lợi cho người được bảo hiểm

+ Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của các đối tượng tham gia, quỹnày được phân thành 3 cấp:

- Quỹ BHYT trung ương: đặt tại Paris (là cơ quan quản lý Nhà nước), gồm cóHội đồng quản lý và Ban quản lý

- Quỹ BHYT địa phương: tự hạch toán hoạt động nhưng theo quy chế của Nhànước, bao gồm: 16 quỹ khu vực (liên tỉnh).

129 quỹ cơ sở (cỡ tỉnh, thành)

4 quỹ BHYT hải ngoại (4 vùng hải đảo)

- Quỹ BHYT cơ sở

Mỗi loại quỹ này đều phải tổ chức quản lý chặt chẽ dưới sự điều hành của tiểuban BHYT và được hạch toán theo cơ chế cân đối thu chi

Bảo hiểm y tế ơ Pháp cũng được thực hiện dưới hai hình thức bắt buộc và tựnguyện Bắt buộc đối với người làm công ăn lương Cả hai loại đối tượng này khi

đi khám chữa bệnh và điều trị đều có quyền bình đẳng ngang nhau Vấn đề thanhtoán được thực hiện theo phương thức thực thanh, thực chi

Nguồn thu BHYT của Pháp bao gồm:

- Người sử dụng lao động đóng góp 66% của quỹ BHYT

- Người lao động đóng góp 29,5% của quỹ BHYT

- Nhà nước hỗ trợ 1,9% của quỹ BHYT

- Các nguồn khác 2,6% của quỹ BHYT

1.2 Bảo hiểm y tế ở Hàn Quốc.

Hàn Quốc đã xây dựng luật BHYT từ năm 1963 Lúc đầu Chính phủ HànQuốc áp dụng chương trình BHYT tự nguyện, nhưng hầu như không có người thamgia, dẫn đến luật này bị vô hiệu hoá Mãi đến năm 1976 Chính phủ Hàn Quốc đãxây dựng luật BHYT mới dựa trên cơ sở BHYT bắt buộc Từ tháng 7 năm 1977,theo luật mới này những doanh nghiệp có từ 10 lao động trở lên tham gia đóngBHYT bắt buộc Đến năm 1978 thì những doanh nghiệp có từ 5 lao động trở lênbắt buộc phải tham gia BHYT Năm 1981 BHYT được mở rộng thí điểm đến cảnhững người lao động tự do, ở cả nông thôn và thành thị

Ngay từ khi thực hiện, Nhà nước đã xác định và giao nhiệm vụ cho ngành y tếphải từng bước nâng cao trách nhiệm chăm sóc người bệnh, đáp ứng có hiệu quảnhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân

- BHYT Hàn Quốc được chia thành 4 loại:

+ Bảo hiểm cho công nhân các xí nghiệp công thương chiếm 53,2%

+ Bảo hiểm cho cán bộ Nhà nước và giáo viên trường tư chiếm 15,4%

+ Bảo hiểm cho các nhóm lao động cá thể chiếm 1%

+ Bảo hiểm cho người lao động ở nông thôn chiếm 27,3%.

- Nguồn quỹ BHYT ở đây được hình thành từ 3 loại sau:

+ Thu từ các đơn vị tổ chức xã hội

+ Thu từ các tầng lớp dân cư

+ Thu từ các tổ chức, hiệp hội từ thiện

Trong các nguồn thu nói trên, thu từ phí BHYT vấn là chủ yếu, chiếm xấp xỉ82%

Quỹ này được sử dụng như sau:

+ Chi phí khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ ban đầu chiếm 80%

+ Chi cho quản lý chiếm 12%

+ Phần còn lại lập quỹ dự phòng, riêng việc nâng cấp các cơ sở khám chữabệnh thì Nhà nước tài trợ là chủ yếu

Mức đóng góp được quy định cụ thể như sau:

+ Viên chức đóng góp từ 2-8% tiền lương hàng tháng hoặc thu nhập của mình.+ Công nhân làm việc trong các doanh nghiệp đóng góp từ 5-7% thu nhập.+ Nếu căn cứ vào mối quan hệ trong quá trình lao động thì người sử dụng laođộng phải đóng góp từ 34-50%, phần còn lại người lao động đóng góp từ 50-66%.Ngoài việc thu phí đóng BHYT, quỹ BHYT của Hàn Quốc trong thời gian đầucòn được Nhà nước cấp kinh phí cho một loạt các công việc sau:

+ Trợ cấp cho các đối tượng xã hội

+ Sử dụng cho thông tin y tế

+ Kinh phí giáo dục sức khoẻ

+ Cho một số mục đích nhân đạo

Tuy vậy, từ năm 1990 trở lại đây kinh phí cấp cho giáo dục y tế và thông tinNhà nước đã cắt, vì vậy những khoản này đã phải lấy vào quỹ

- Cơ chế BHYT Hàn Quốc được sắp xếp như sau:

BHYT do sự phối hợp giữa cơ quan là Bộ Y Tế và Bộ Lao Động - Xã Hội thựchiện, tuy vậy vẫn có sự tài trợ của Nhà nước về nhiều mặt, do đó thành lập Hộiđồng quản trị để đứng ra tổ chức quản lý, hội đồng này do Bộ y tế chủ trì

Cơ sở khám chữa bệnh ở Hàn Quốc được Nhà nước quy định thống nhất ở một

số nhiệm vụ cụ thể sau:

+ Tổ chức khám chữa bệnh cho người có thẻ theo đúng Luật BHYT và LuậtDân sự.

+ Tự nâng cấp cơ sở khám chữa bệnh của mình, đặc biệt là thời đầu mới thànhlập được Nhà nước tài trợ thêm

+ Thường xuyên liên hệ giao dịch thanh toán trên cơ sở chứng từ hoá đơn do

Bộ Tài Chính quy định đối với cơ quan BHYT

Cơ quan BHYT được Nhà nước giao cho những nhiệm vụ sau:

+ Tư vấn cho Nhà nước mà đại diện là Bộ y tế và Bộ lao động - Xã hội đểhoàn thiện đạo luật BHYT

+ Tổ chức thực hiện luật BHYT một cách toàn diện và triệt để, bao gồm: thanhtra, kiểm tra các cơ sở khám chữa bệnh; tổ chức bán bảo hiểm; giải quyết đơn thưkhiếu nại của các bên; thanh quyết toán quỹ BHYT

1.3 Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản.

Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản ra đời năm 1922, đến nay đã phát triển với hiệu quảđáp ứng ngày càng cao nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân BHYTthực sự góp phần làm tăng trưởng kinh tế của Nhật Bản trong những năm của thập

kỷ 80 và 90

- Đối tượng tham gia BHYT

+ BHYT bắt buộc với những người làm công ăn lương tại các doanh nghiệpthường xuyên thuê ít nhất 5 người và những người làm việc cho các tổ chức cơquan Nhà nước, đoàn thể xã hội; những người về hưu được chăm sóc và bảo vệ sứckhoẻ tại cac nghiệp đoàn BHYT quản lý

+ Đối tượng BHYT tự nguyện là những người không thuộc diện tham giaBHYT bắt buộc, ngoài ra còn có những người ăn theo là thân nhân của người đượcBHYT, bao gồm: bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con cháu ruột, anh chị em người đượchưởng BHYT

- Nguồn tài chính của BHYT ở Nhật Bản bao gồm: tiền đóng góp BHYT củanhững người tham gia và tiền trợ cấp của Nhà nước Mức đóng góp BHYT doChính phủ quản lý trong phạm vi từ 6,6% đến 9,1% thu nhập, trong đó người laođộng đóng góp 50%, người sử dụng lao động đóng góp 50% Mức đóng BHYT donghiệp đoàn quản lý, phạm vi từ 3% đến 9,5% thu nhập, trong đó người lao động

đóng 43% và người sử dụng lao động đóng 57% Nhà nước hỗ trợ tài chính cho phíhành chính của BHYT trong phạm vi từ 16,4% đến 20% nhu cầu chăm sóc BHYT.

- Quyền lợi của người tham gia BHYT:

Cơ quan BHYT chi trả chi phí cho người tham gia BHYT và người ăn theo khi

họ ốm đau, thương tật, thất nghiệp, họ được chăm sóc y tế theo mức đóng

2 Sự ra đời và phát triển của BHYT Việt Nam.

Nhận thức được sự cần thiết của BHYT trong giai đoạn mới, Đảng và Nhànước ta đã chính thức giao cho Bộ y tế và Bộ tài chính xem xét và thực hiện chínhsách BHYT ở Việt Nam, và lấy Hải Phòng làm nơi thí điểm đầu tiên vào năm

1989 Thêm vào đó ngay khi Chính phủ đang xem xét ban hành Nghị định vềBHYT, Bộ y tế đã tổ chức các lớp tập huấn cho đội ngũ cán bộ tương lai củaBHYT, trang bị cho họ những kiến thức cơ bản về tổ chức hoạt động của BHYT.Đây là một việc làm hết sức cần thiết và kịp thời đón nhận sự ra đời của hệ thốngBHYT tại Việt Nam

Ngày 25/08/1992, căn cứ vào luật tổ chức HĐBH ngày 04/07/1981 và căn cứvào Hiến pháp nước cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam theo đề nghị của Bộtrưởng Bộ y tế, Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành Nghị định NĐ 299/HĐBT chínhthức công bố sự ra đời của BHYT tại nước cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam, và

có hiệu lực từ ngày 01/10/1992, kèm theo NĐ 299/HĐBT có điều lệ BHYT cùng:

- Chỉ thị 05/BYT/CT ngày 26/08/1992

- Quyết định 958/BYT- QĐ ngày 11/09/1992

- Thông tư 11/BYT-TT ngày 15/12/1992

- Thông tư 12/LB: Bộ Y Tế Tài Chính Bộ LĐTBXH ngày 18/09/1992

- Thông tư 16/BYT-TT ngày 15/12/1992

- Và một số thông tư, chỉ thị khác

Các văn bản pháp quy trên đã đánh dấu sự ra đời của BHYT tại Việt Nam Sau

NĐ 299/HĐBT, đến cuối năm 1992, đã có 53 cơ quan BHYT bao gồm 51 cơ quanBHYT tỉnh thành phố và BHYT Việt Nam, chi nhánh BHYT Việt Nam tại thànhphố Hồ Chí Minh đã được thành lập, còn 2 địa phương Hải Phòng và Gia Lai đếntháng 4/1993 mới được thành lập cơ quan BHYT Đến năm 1996 cả nước có 59 cơquan bao gồm 53 tỉnh thành phố, 4 BHYT của các ngành: Dầu khí (1656/TCLĐ

ngày 5/3/1993), Cao su (6403/TCLĐ ngày 5/10/1993), Giao thông (7083/TCLĐngày 1/10/1993), Than (1870/TCLĐ ngày 25/4/1994) cùng với BHYT Việt Nam vàchi nhánh của BHYT tại thành phố Hồ Chí Minh Nhiều BHYT tỉnh, thành phố đãxây dựng chi nhánh BHYT tại các huyện và khu vực, những nơi BHYT tự nguyệnphát triển đã có BHYT ở xã, phường, cho đến nay cả nước ta đã có 66 cơ quanBHYT.

Đi đối với sự phát triển của hệ thống BHYT là sự lớn mạnh không ngừng củađội ngũ cán bộ ngành BHYT Từ khi ra đời cho đến nay đã có trên 2000 cán bộ làmviệc trong hệ thống BHYT với tỷ lệ được đào tạo từ đại học trở lên chiếm hơn 50%trong tổng số lao động đang tham gia làm việc ở hệ thống BHYT Với sự lớn mạnh

và phát triển không ngừng, BHYT đã thực sự khẳng định được vai trò của mìnhtrong giai đoạn mới

Trong giai đoạn đầu thực hiện điều lệ 299/HĐBT, Bộ y tế giao cho BHYTViệt Nam chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện trong phạm vi toàn quốc Ngoài chứcnăng quản lý về chuyên môn nghiệp vụ đối với BHYT các tỉnh thành phố trựcthuộc Trung ương và các ngành đặc thù trong cả nước, BHYT Việt Nam còn trựctiếp khai thác và quản lý các cơ quan xí nghiệp thuộc Trung ương đóng trên địa bànthành phố Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh

Qua sáu năm hoạt động (1992-1998), tuy thời gian chưa dài song với kết quả

và hiệu quả đạt được đã góp phần khẳng định chính sách BHYT của Đảng và Nhànước là đúng đắn và tiềm năng phát triển của BHYT là rất lớn Theo số liệu thống

kê ta thấy số người tham gia BHYT ngày càng tăng qua các năm, cụ thể: năm 1993

có 3.799.000 người tham gia, năm 1995 là 7.104.000 người, năm 1997 là 9.551.000người, năm 1998 con số này tăng lên là 9.800.000 người chiếm hơn 12,6% dân sốtrong cả nước, với số thu được xấp xỉ 670 tỷ đồng, đến năm 2001 đã có hơn 12,5triệu người tham gia BHYT với số thu hơn 1.150 tỷ đồng Ngoài ra hàng nămBHYT cũng tiến hành chi trả cho hàng chục triệu người đi khám chữa bệnh, cụ thểnăm 1996 số người đi khám chữa bệnh theo chế độ là 11 triệu lượt người, năm

1997 con số này được nâng lên 14 triệu lượt người đi khám chữa bệnh, năm 1998hơn 15 triệu lượt người Trong số những người tham gia khám chữa bệnh có rấtnhiều người mắc các căn bệnh hiểm nghèo, nếu như họ không có thẻ BHYT thì sẽgặp rất nhiều khó khăn, thế nhưng nhờ có thẻ BHYT họ đã được chi trả toàn bộ chi

phí khám chữa bệnh Như vậy BHYT thực sự đem lại lợi ích cho người tham gia,đặc biệt là những người nghỉ hưu, người mất sức lao động, người không nơi nươngtựa Bên cạnh những kết quả thu được, sau một thời gian cọ sát với thực tế và quátrình đổi mới đất nước, chính sách BHYT đã bộc lộ những điểm chưa phù hợp làmhạn chế hiệu quả BHYT và gây ra sự mất an toàn của quỹ BHYT Điều lệ ban hànhkèm Nghị định NĐ 299/HĐBT quy định mức đóng BHYT theo một tỷ lệ nhất định,nhưng mức đóng thấp trong khi mức hưởng lại không hạn chế, mặt khác nhu cầukhám chữa bệnh ngày càng tăng, và do áp dụng tiến bộ khoa học trong việc chữa trịnhiều địa phương đã không cân đối được thu chi gây thất thu nguồn quỹ BHYT.Môi trường pháp lý để hướng dẫn thực hiện chính sách BHYT chưa được hoànchỉnh, cơ chế hoạt động của BHYT chưa được rõ, việc phân cấp quản lý từ Trungương tới địa phương không thống nhất, tổ chức BHYT được quản lý riêng rẽ ở từngđịa phương dẫn đến sự thiếu đồng bộ trong tổ chức thực hiện chính sách, việc điềuhoà kinh phí khám chữa bệnh giữa các vùng không thực hiện được Việc tổ chứcBHYT tự nguyện còn gặp nhiều khó khăn do chưa có những quy định phù hợp để

có thể mở rộng cho đông đảo nhân dân tham gia, trong đó chưa có chế độ BHYTcho đối tượng ưu đãi xã hội, đại biểu hội đồng nhân dân các cấp, cán bộ công táctại xã phường

Để phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội hiện nay và khắc phục những điểmchưa phù hợp trong cơ chế tổ chức quản lý BHYT, tạo điều kiện cho BHYT hoạtđộng có hiệu quả và ngày càng lớn mạnh, ngày 13/08/1998 Chính phủ đã ban hànhNghị định số 58/1998/NĐ-CP và điều lệ mới về BHYT Có thể nói Nghị định58/CP đã đánh dấu một bước đổi mới quan trọng, nó đã giải quyết được những điềubất hợp lý trong thời gian trước đây, đồng thời hoà nhập vào quỹ đạo của nền kinh

tế thị trường mà vẫn giữ vững và phát huy truyền thống nhân ái của dân tộc

Điều lệ BHYT mới ban hành kèm theo Nghị định số 58/CP có một số điểmmới cơ bản so với điều lệ cũ ban hành kèm theo Nghị định 299/HĐBT, đó là:

+ Mở rộng các đối tượng tham gia BHYT

+ Tăng cường quyền lợi của người có thẻ BHYT

+ Thực hiện người tham gia cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh điềunày giảm được phần nào gánh nặng cho quỹ BHYT, cúng như nâng cao được ýthức của người tham gia BHYT

+ Tổ chức hệ thống theo ngành dọc, quản lý quý thống nhất trong toàn quốc.+ Quy định chi tiết mức đóng, trách nhiệm đóng BHYT, chế độ BHYT quyền

và trách nhiệm của các bên tham gia

+ Có những quy định pháp lý cơ bản đảm bảo cho việc triển khai thực hiệnBHYT tự nguyện

Sau h n 3 n m th c hi n theo Ngh ơn 3 năm thực hiện theo Nghị định 58/CP BHYT đã thu được những ăm thực hiện theo Nghị định 58/CP BHYT đã thu được những ực hiện theo Nghị định 58/CP BHYT đã thu được những ện theo Nghị định 58/CP BHYT đã thu được những ị định 58/CP BHYT đã thu được những đị định 58/CP BHYT đã thu được nhữngnh 58/CP BHYT ã thu đ được nhữngc nh ngững

k t qu quan tr ng, c th : ết quả quan trọng, cụ thể: ả quan trọng, cụ thể: ọng, cụ thể: ụ thể: ể:

(Nguồn: Tạp trí BHYT + Chuyên đề Bảo hiểm tự chọn)

Cho đến ngày 24/01/2002 BHYT Việt Nam đã sác nhập vào BHXH Việt Nam,việc này nhằm mục đích cải cách bộ máy quản lý cũng như phục vụ tốt hơn các đốitượng tham gia BHYT

III NHỮNG NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA BHYT VIỆT NAM.

1 Đặc điểm của BHYT Việt Nam.

BHYT Việt Nam là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện,nhằm huy động đóng góp của người sử dụng lao động, các tổ chức và cá nhân đểthanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT khi không may bị ốmđau Chính vì vậy mà nó là một tổ chức tự hạch toán không thu lợi nhuận nhằmphục vụ công tác bảo vệ sức khoẻ và công bằng xã hội trong khám chữa bệnh.Bản chất của BHYT là sự san sẻ rủi ro, nhằm giảm nhẹ những khó khăn chongười bệnh và gia đình họ khi không may mắc phải ốm đau, bệnh tật mà vẫn đảmbảo được yêu cầu chữa trị tốt nhất, giảm thiểu sự ảnh hưởng xấu đến kinh tế củagia đình họ, góp phần chăm sóc sức khoẻ cho dân cư

Bảo hiểm y tế không phải là hoạt động y tế mà chỉ là lĩnh vực liên quan trựctiếp đến việc chữa trị bệnh cho người tham gia khi có phát sinh bệnh tật trongkhuôn khổ quy định của cơ quan BHYT.

Việc triển khai BHYT nói chung cũng như BHYT Việt Nam nói riêng nó cócác đặc điểm cơ bản sau:

+ Đối tượng của BHYT là rộng rãi nhất, vì vậy nõ cũng phức tạp nhất, nếuthực hiện tốt nó sẽ đảm bảo được quy luật lấy số đông bù số ít Quy luật này đốivới bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng là vô cùng quan trọng, nó quyết địnhđến sự tồn tại hay không tồn tại của bảo hiểm Nếu quy luật này được đảm bảo nó

sẽ là một trong những nhân tố quyết định đến sự tồn tại và phát triển của bảo hiểmnói chung và BHYT nói riêng Và ngược lại nếu quy luật này không được bảo đảmthì chắc chắn bảo hiểm sẽ không hoạt động được

+ Bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm mang tính chất nhân đạo, nó đápứng được những nhu cầu chăm sóc sức khoẻ với chất lượng ngày càng cao đối vớiđại bộ phận dân cư Với BHYT mọi ngưới sẽ bình đẳng hơn, được điều trị theobệnh Đây là đặc trưng ưu việt thể hiện tính nhân đạo sâu sắc của BHYT, tham giaBHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội

+ Việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế kể cả những

y bác sỹ, cơ sơ vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế Bởi vì ngườitham gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho cơ quan BHYT nhưng cơ quan BHYTkhông trực tiếp đứng ra tổ chức khám chữa bệnh cho người được BHYT khi họkhông may gặp phải rủi ro ốm đau bệnh tật mà cơ quan BHYT chỉ là trung gianthanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia thông qua hợp đồng khámchữa bệnh với các cơ sở y tế

+ Bảo hiểm y tế góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm con người kháckhắc phục nhanh tróng những hậu quả xảy ra đối với con người Vì vậy nó luônđược Chính phủ các nước quan tâm

+ Bảo hiểm y tế còn góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và điềutrị, nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lượng phục vụ của ngành y tế khôngngừng được nâng cao Trong khi nguồn ngân sách Nhà nước đầu tư cho y tế cònhạn hẹp thì việc huy động các nguồn vốn khác bổ sung cho chi tiêu của ngành còntriển khai rất chậm và thiếu đồng bộ Việc thu viện phí chỉ thu được khối lượng rất

ít song lại tạo rất nhiều khe hở cho rất nhiều loại tiêu cực phát triển, dẫn đến mộtthực tế là trong khi bệnh nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh, đầu tư ngân sáchNhà nước không hề bị giảm bớt mà bệnh viện vẫn xuống cấp Bên canh đó, việckhai thác các nguồn đóng góp của nhân dân, của các tổ chức kinh tế, nguồn viện trợtrực tiếp chậm được thể chế hoá và chưa được hoà chung vào ngân sách y tế làmhạn chế việc phát huy các nguồn vốn quan trọng này Do đó khi thực hiện, BHYT

sẽ tạo ra một nguồn kinh phí hỗ trợ cho ngành y tế nhằm góp phần nâng cao chấtlượng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, làm cho chất lượngphục vụ của ngành y tế ngày càng tốt hơn, đáp ứng được nhu cầu về chăm sóc sứckhoẻ nhân dân trong giai đoạn hiện nay, cũng như quá trình xã hội hoá công tácchăm sóc sức khẻo trong tương lai

2 Tổ chức của hệ thống BHYT Việt Nam.

Hệ thống BHYT Việt Nam, hiểu theo nghĩa rộng là một hệ thống các mối quan

hệ ba bên: tổ chức BHYT, người tham gia BHYT và cơ sở khám chữa bệnh theohợp đồng BHYT Trong đó, tham gia BHYT bao gồm 3 đối tượng là: người sửdụng lao động kết hợp với người lao động và người tham gia BHYT tự nguyện.Nếu hiểu theo nghĩa hẹp, thì hệ thống BHYT chỉ bao gồm các bộ phận và cácmối quan hệ trong nội bộ BHYT

Trước hết xin mô tả một cách sơ bộ hệ thống BHYT theo nghĩa rộng như sau:+ Người tham gia BHYT đóng phí BHYT cho cơ quan BHYT

+ BHYT thu phí đóng BHYT và ký hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở ytế

+ Cơ sở khám chữa bệnh thực hiện khám chữa bệnh theo hợp đồng đã ký kếtvới cơ quan BHYT

Trong mối quan hệ này, các bên tham gia có quyền lợi và nghĩa vụ theo quyđịnh của điều lệ BHYT

Như vậy, theo cách tổ chức này nổi lên rõ rệt quan hệ trực tiếp giữa các cơquan BHYT và cơ sở khám chữa bệnh theo hợp đồng với BHYT, nhất là trong khingười tham gia BHYT chủ yếu là đối tượng bắt buộc, một bên là tổ chức quản lýtiền, chi tiền, nói cách khác là tổ chức và quản lý hoạt động BHYT Trong khi đó,người tham gia BHYT đóng vai trò là hạt nhân chính tạo nên hệ thống BHYT thì

có vai trò và quyền lợi hết sức mờ nhạt, mối quan hệ giữa người tham gia BHYT và

cơ sở khám chữa bệnh là mối quan hệ gián tiếp thống qua trung gian là BHYT Cóthể nói rằng trong mối quan hệ ba bên này, người tham gia BHYT là người muadịch vụ BHYT, người bán dịch vụ BHYT là cơ quan BHYT, song người cung cấpdịch vụ lại là các cơ sở khám chữa bệnh Chính mối quan hệ này đã không đảm bảođược quyền lợi của người tham gia BHYT, làm mất lòng tin của người tham giaBHYT đối với dịch vụ BHYT

Xét theo nghĩa hẹp, hệ thống BHYT được tổ chức phân tán theo địa phương,ngành Quản lý Nhà nước và quản lý nghiệp vụ độc lập nhau do hai cơ quan khácnhau chịu trách nhiệm thực hiện Xét theo nghĩa này thì hệ thống BHYT Việt Nambao gồm các bộ phận như được trình bày theo sơ đồ sau:

3 Đối tượng và phạm vi của BHYT.

3.1 Đối tượng của BHYT.

BHYT có hai hình thức chủ yếu là: BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc.3.1.1 BHYT bắt buộc:

Theo điều lệ BHYT kèm theo Nghị định 58/1998/CP của Chính phủ 13/8/1998ban hành sửa đổi một số điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 2999/1992/HĐBTcủa Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đối tượng của BHYT được quy địnhnhư sau:

a Người sử dụng lao động, người lao động Việt Nam trong danh sách lao độngthường xuyên, lao động từ 3 tháng trở lên làm việc trong:

+ Các doanh nghiệp Nhà nước, kể cả các doanh nghiệp thuộc lực lượng vũtrang

+ Các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng,đoàn thể, tổ chức chính trị - xã hội

Cơ sở khám chữa bệnh

+ Các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệptập trung, các cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừtrường hợp các điều ước Quốc tế mà nước ta tham gia ký kết hoặc quy định khác.+ Các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên.

b Cán bộ, công chức và người lao động làm việc trong các cơ quan hành chính

sự nghiệp, cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội, hội đoàn thể quần chúnghưởng lương từ ngân sách Nhà nước kể cả người trong thời gian tập sự và người cóhợp đồng lao động thường xuyên từ 3 tháng trở lên Riêng đối với cán bộ sự nghiệp

ở xã được thực hiện theo quy định hiện hành của Nhà nước

c Cán bộ hưởng sinh hoạt phí hàng tháng tại xã phường, thị trấn theo quy địnhtại Nghị định số 09/1998/NĐ-CP, ngày 23/01/1998 của Chính phủ bao gồm:

+ Bí thư, Phó bí thư Đảng uỷ xã (Bí thư, Phó bí thư chi bộ xã ở những nơichưa có Đảng bộ)

+ Chủ tịch Hội đồng nhân dân xã, Phó Chủ tịch UBND xã, Chủ tịch Mặt trận,Trưởng các đoàn thể nhân dân xã (Hội Phụ nữ, Hội Nông dân, Hội Cựu chiến binh,Đoàn Thanh niên Cộng sản Hồ Chí Minh), Chỉ huy trưởng Ban chỉ huy quân sự xã,Trưởng công an xã

+ Uỷ viên UBND xã

+ Bốn chức danh chuyên môn thuộc UBND xã: Tư pháp - Hộ tịch; Địa chính;Tài chính - Kế toán; Văn phòng UBND - Thống kê tổng hợp

Tổng số cán bộ của các chức danh trên không được vượt quá số lượng cán bộđược quy định cho từng loại xã

d Đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp không thuộc biên chếNhà nước hoặc không hưởng chế độ BHXH hàng tháng

e Người đang hưởng chế độ BHXH dài hạn (hưu trí, mất sức lao động, tai nạnlao động, công nhân cao su nghỉ việc hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng) theo quyđịnh tại Nghị định số 12/CP ngày 26/01/1995 của Chính phủ ban hành Điều lệBHXH

f Người có công với Cách mạng theo quy định tại Nghị định số 28/CP ngày29/04/1995 của Chính phủ, gồm:

+ Người hoạt động cách mạng trước Cách mạng Tháng 8 năm 1945 đanghưởng trợ cấp hàng tháng.

+ Vợ hoặc chồng, bố mẹ đẻ, con liệt sỹ, người có công nuôi liệt sỹ đang hưởngtrợ cấp hàng tháng

+ Anh hùng lực lượng vũ trang, Anh hùng lao động, Bà mẹ Việt Nam anhhùng

+ Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh bị mất sức lao động

do thương tật từ 21% trở lên

+ Người hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù đày

có giấy chứng nhận theo quy định

+ Bệnh binh bị mất sức lao động do bệnh tật từ 61% trở lên

+ Người có công giúp đỡ Cách mạng đang hưởng trợ cấp hàng tháng

+ Người được hưởng trợ cấp phục vụ và con thứ nhất, thứ hai dưới 18 tuổi củathương binh, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên

g Các đối tượng bảo trợ xã hội được thực hiện theo quy định hiện hành

Các đối tượng quy định tại mục a, b, c, d, trong thời gian đi học ngắn hạn hoặcdài hạn trong nước vẫn thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc Cơ quan đơn vị trảlương hoặc sinh hoạt phí cho đối tượng có trách nhiệm đóng BHYT theo quy định.3.1.2 Bảo hiểm y tế tự nguyện

Bảo hiểm y tế tự nguyện là một trong hai hình thức BHYT được Chính phủcho phép triển khai và tổ chức thực hiện trong phạm vi toàn quốc BHYT tựnguyện áp dụng cho tất cả các đối tượng ngoài những đối tượng BHYT bắt buộc,

kể cả người nước ngoài đến làm việc và học tập, du lịch tại Việt Nam Như vậy, đốitượng của BHYT tự nguyện có số lượng rất đông đảo, đa dạng về thành phần vànhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ khác nhau.Hiện nay BHYT Việt Nam đang thực hiện BHYT tự nguyện cho những đốitượng sau:

+ BHYT tự nguyện cho học sinh - sinh viên đang học các trường quốc lập, dânlập bán công từ bậc Tiểu học đến bậc Đại học, trừ các đối tượng thuộc diện chínhsách ưu đãi xã hội của Nhà nước, đã được Nhà nước cấp thẻ BHYT như: các họcsinh - sinh viên đã được cấp thẻ T8 (cho người nghèo) và các đối tượng đã có thẻBHYT nhân đạo

+ Đối tượng là người nông dân.

+ Đối tượng là người nghèo

Người thuộc diện quá nghèo được miễn nộp một phần viện phí quy định tạiNghị định 95/CP ngày 24/08/1994 của Chính phủ Việc xác định hộ đói, nghèođược áp dụng thống nhất theo chuẩn mực của Nhà nước công bố theo từng thời kỳ.Người thuộc diện quá nghèo được cấp thẻ BHYT thanh toán 100% chi phí khámchữa bệnh

Trong tháng 12/2001, BHYT Hà nội đã chính tổ chức thí điểm BHYT toàn dân

ở huyện Sóc Sơn Điều này đã thực sự mở rộng đối tượng tham gia tự nguyện vànếu chương trình này thành công thì nó sẽ là cơ sở để nhân rộng mô hình ra cảnước Từ đó sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ của nhân dân ngày càng được phục vụtốt hơn

3.2 Phạm vi Bảo hiểm y tế.

a người có thẻ BHYT bắt buộc được hưởng chế độ BHYT khi khám chữabệnh ngoại trú và nội trú gồm:

+ Khám bệnh, chuẩn đoán và điều trị

+ Xét nghiệm, chiếu chụp X-quang, thăm dò chức năng

+ Thuốc trong danh mục của Bộ y tế

+ Máu, dịch truyền

+ Các thủ thuật, phẫu thuật

+ Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh

b Người có thẻ BHYT chỉ được hưởng chế độ BHYT khi:

+ Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế đã đăng ký trên thẻ để quản lý và chăm sócsức khoẻ

+ Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp vớituyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ y tế

+ Khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sơ y tế nào của Nhà nước trong trường hợpcấp cứu

c Trong trường hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng của bệnh nhân như: tựchọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám chữa bệnh, tự chọn cácdịch vụ y tế, khám chữa bệnh vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của

Bộ y tế, khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với cơ quan BHYT

thì quỹ BHYT chỉ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí tại cáctuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định của Bộ y tế Phần chênh lệchtăng thêm (nếu có) do người có thẻ BHYT tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh.

d Người có thẻ BHYT không được thanh toán trong các trường hợp sau:

+ Điều trị bệnh phong, sử dụng thuốc điều trị các bệnh lao, sốt rét, tâm thầnphân liệt, động kinh, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, bệnh dại, tiêm chủng phòngbệnh, điều dưỡng, an dưỡng

+ Phòng bệnh, xét nghiệm, chuẩn đoán và điều trị HIV - AIDS, lậu, giang mai.+ Chỉnh hình và tạo thẩm mỹ, làm chân giả, răng giả, mắt giả, kính mắt, máytrợ thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van tim nhân tạo

+ Các bệnh bẩm sinh và dị tật bẩm sinh

+ Bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạn chiến tranh

và thiên tai

+ Tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm pháp luật

+ Ngoài ra mỗi quốc gia đều có những chương trình sức khoẻ quốc gia khácnhau Cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm đối với người được BHYT nếu

họ khám chữa những bệnh thuộc chương trình này

4 Mức đóng và phương thức đóng BHYT.

4.1 Mức phí Bảo hiểm y tế.

Phí BHYT là một khoản tiền mà người tham gia BHYT đóng cho cơ quanBHYT trên cơ sở tổng quỹ lương hàng tháng, nhờ đó cơ quan BHYT sẽ đứng rathanh toán các khoản chi phí BHYT cho người tham gia khi họ gặp phải những rủi

ro ốm đau, bệnh tật

Phí BHYT có ý nghĩa rất lớn đối với sự nghiệp y tế, nó là nguồn hình thànhchính cho quỹ BHYT, quỹ khám chữa bệnh, từ đó cơ quan BHYT có thể trợ cấp,chi trả cho người tham gia khi họ gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật Nó là cơ sở để thựchiện công bằng xã hội trong khám chữa bệnh, giúp cho BHYT thực hiện được chứcnăng của mình, thực hiện tính nhân đạo sâu sắc giữa người với người

Điều lệ BHYT quy định mức phí đóng BHYT cho các đối tượng tham giaBHYT bắt buộc cụ thể từng loại sau:

- Các đối tượng là người lao động Việt Nam làm việc trong các doanh nghiệpNhà nước, kể cả các doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang, các tổ chức kinh tếthuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hộimức đóng BHYT bằng 3% tiền lương cấp bậc, chức vụ, hệ số chênh lệch bảo lưu(nếu có) ghi trong hợp đồng lao động và các khoản phụ cấp khu vực đắt đỏ, chức

vụ thâm niên, trong đó người sử dụng lao động đóng 2%, người lao động đóng 1%

- Các đối tượng là các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, khu chế xuất,khu công nghiệp tập trung, các cơ quan tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế tại ViệtNam, các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên, mứcđóng BHYT bằng 3% tiền lương, tiền công và các khoản phụ cấp (nếu có) ghitrong hợp đồng lao động theo quy định của Nhà nước, trong đó người sử dụng laođộng có trách nhiệm đóng 2%, người lao động đóng 1%

- Các đối tượng là cán bộ, công chức làm việc trong các đơn vị hành chính sựnghiệp, người làm việc trong các cơ quan Đảng, tổ chức chính trị - xã hội, các cán

bộ phường, xã, thị trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng, ngườilàm việc trong các cơquan dân cử từ Trung ương đến xã, phường

+ Đối với người hưởng lương: mức đóng BHYT bằng 3% tiền lương cấp bậc,lương chức vụ, hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có) và các khoản trợ cấp chức vụ,khu vực đắt đỏ, thâm niên theo quy định của Nhà nước Cơ quan sử dụng côngchức, viên chức đóng 2%; công chức, viên chức đóng 1%

+ Đối với người hưởng sinh hoạt phí là cán bộ công tác Đảng, công tác chínhquyền, công tác đoàn thể và sự nghiệp ở xã, phường, thị trấn mức đóng BHYTbằng 3% tiền sinh hoạt phí và các khoản phụ cấp (nếu có) Cơ quan cấp sinh hoạtphí đóng 2%, người hưởng sinh hoạt phí đóng 1%

+ Đối với người hưởng sinh hoạt phí là đại biều Hội đồng nhân dân đươngnhiệm các cấp, không thuộc diện biên chế Nhà nước hoặc không hưởng chế độBHXH hàng tháng mức đóng BHYT bằng 3% mức lương tối thiểu hiện hành do cơquan cấp sinh hoạt phí đóng

- Các đối tượng là người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp BHXHhàng tháng do suy giảm khả năng lao động thì mức đóng BHYT bằng 3% tiềnlương hưu, tiền trợ cấp BHXH hàng tháng do cơ quan BHXH trực tiếp đóng

- Các đối tượng là người có công với cách mạng, các đối tượng bảo trợ xã hội,mức đóng BHYT bằng 3% mức lương tối thiểu hiện hành do cơ quan trực tiếp quản

lý kinh phí của đối tượng đóng

- M c óng BHYT h c sinh - sinh viên ức đóng BHYT học sinh - sinh viên đ ọng, cụ thể:

Mức đóngBHYT khu vưcnội thành

(đ/hs/năm)

Mức đóngBHYT khu vựcngoại thành(đ/hs/năm)

1 Tiểu học - Trung học cơ

2

Đại học Cao đẳng Trung học chuyên nghiệp và

-dạy nghề

- Mức đóng BHYT cho người nghèo là 30.000 đồng/thẻ/người/năm

4.2 Phương thưc đóng BHYT.

Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị, người sử dụng lao động có trách nhiệm lậpdanh sách cán bộ, công chức, người lao động hoặc đối tượng được giao quản lý vàghi rõ mức tiền lương, tiền công, tiền sinh hoạt phí, tiền trợ cấp hàng tháng cùngcác khoản phụ cấp (nếu có) của từng người để nộp BHYT theo quy định như sau:+ Người sử dụng lao động quy định tại mục a, phần đối tượng BHYT bắt buộctrích trước tiền đóng BHYT và thu tiền đóng BHYT của người lao động theo tỷ lệquy định để nộp vào quỹ BHYT định kỳ ít nhất 3 tháng 1 lần

Phần trích nộp BHYT (2%) thuộc trách nhiệm của người sử dụng lao độngđược hạch toán vào chi phí sản xuất hoặc chi phí lưu thông Phần nộp BHYT (1%)thuộc trách nhiệm của người lao động được trích từ tiền lương, tiền công của mỗi

cá nhân

+ Thủ trưởng cơ quan, đơn vị quản lý các đối tượng quy định tại mục b, c,phần đối tượng BHYT bắt buộc định kỳ ít nhất 3 tháng một lần trích trước tiềnđóng BHYT nộp cho cơ quan BHYT

Phần trích nộp BHYT (2%) thuộc trách nhiệm của cơ quan, đơn vị hưởnglương từ nguồn ngân sách Nhà nước được bố trí trong dự toán ngân sách hàng quý,năm và hạch toán vào Chương, Loại, Khoản, Mục tương ứng của Mục lục Ngân

sách Nhà nước Phần nộp BHYT (1%) thuộc trách nhiệm của cán bộ, công chức,người lao động được trích từ tiền lương hoặc sinh hoạt phí của mỗi cá nhân.

+ Cơ quan quản lý đối tượng quy định tại mục d, f, phần đối tượng BHYT bắtbuộc định kỳ ít nhất 3 tháng một lần nộp tiền đóng BHYT cho cơ quan BHYT.Kinh phí đóng BHYT do các đơn vị trả sinh hoạt phí hoặc trợ cấp lập dự toán với

cơ quan Tài chính cùng cấp để cấp phát đủ 3% lương tối thiểu hiện hành theo quyđịnh của Nhà nước

+ Cơ quan BHXH chuyển kinh phí đóng BHYT của các đối tượng quy định tạimục e, phần đối tượng BHYT bắt buộc cho cơ quan BHYT định kỳ ít nhất 3 thángmột lần

5 Quỹ và cơ chế Quản lý quỹ BHYT.

5.1 Nguồn hình thành quỹ BHYT.

5.1.1 Nguồn hình thành quỹ BHYT bắt buộc

Quỹ BHYT bắt buộc được hình thành tư nguồn sau đây:

+ Thu từ các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc theo quy định của Nhà nước.Các đối tượng này bao gồm:

B1: Các đối tượng hành chính sự nghiệp hưởng lương từ Ngân sách của Nhànước

B2: Các doanh nghiệp quốc doanh, đơn vị hành chính sự nghiệp hạch toán lấythu bù chi

B3: Các doanh nghiệp ngoài quôc doanh có thuê từ 10 lao động trở lên

B4: Các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài

B5: Các tổ chức nước ngoài có trụ sở, văn phòng đại diện tại Việt Nam có thuêlao động Việt Nam

B6: Các đối tượng hưu trí, mất sức

B7: Các đối tượng thương binh, ưu đãi xã hội

B8: Uỷ ban nhân dân các cấp

B9: Đại biều hội đồng nhân dân các cấp

+ Lãi của số tiền chậm nộp BHYT

+ Từ sự hỗ trợ của Ngân sách Nhà nước

+ Một phần tiền sinh lời từ hoạt động bảo toàn và tăng trưởng quỹ (bao gồm cảlãi tiền gửi ngân hàng).

+ Thu từ tài trợ, viện trợ của các tổ chức từ thiện, cá nhân trong và ngoài nước.+ Lãi do đâu tư phần quỹ nhàn rỗi theo quy định trong các văn bản Pháp luậtcủa Nhà nước về BHYT

+ Thu từ các nguồn khác

5.1.2 Nguồn hình thành quỹ BHYT tự nguyện

a Quỹ BHYT tự nguyện học sinh - sinh viên

Quỹ này được hình thành từ nguồn kinh phí thu BHYT học sinh - sinh viên

b Quỹ BHYT cho người nghèo

Quỹ này được lấy từ dự toán chi đảm bảo xã hội đã được bố trí hàng năm từnguồn ngân sách của địa phương, để hỗ trợ cho ngân sách mua thẻ BHYT chongười thuộc diện quá nghèo, tuỳ theo hoàn cảnh kinh tế xã hội của từng địaphương, có thể huy động sự đóng góp từ các tổ chức kinh tế xã hội như: Hội chữthập đỏ, các tổ chức từ thiện khác Nguồn kinh phí này do Bộ lao động - Thươngbinh và xã hội quản lý, sau đó cấp phát cho cơ quan BHYT

c Quỹ BHYT cho nông dân

Quỹ này được hình thành chủ yếu từ sự đóng góp của người tham gia

5.2 Cơ chế quản lý quỹ BHYT.

5.2.1 Đối với BHYT bắt buộc

Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ thống BHYTViệt Nam; hạch toán độc lập với ngân sách Nhà nước và được Nhà nước bảo hộ

Cụ thể quá trình quản lý phân phối sử dụng của quỹ BHYT như sau:

- Dành 91,5% số tiền thu BHYT cho quỹ khám, chữa bệnh, trong đó dành 5%lập quỹ dự phòng khám, chữa bệnh

+ Quỹ khám chữa bệnh trong năm không sử dụng hết được kết chuyển vào quỹ

dự phòng

+ Trường hợp chi phí khám, chữa bệnh trong năm vượt quá khả năng thanhtoán của quý khám, chữa bệnh thì được bổ sung từ quỹ dự phòng

- Dành 8,5% cho chi quản lý thường xuyên của hệ thống BHYT Việt Nam theo

dự toán hàng năm đươc cấp có thẩm quyền phê duyệt và chế độ chi tiêu của Nhànước quy định

- Tiền tạm thời nhàn rỗi (nếu có) của quỹ BHYT được mua tín phiếu, tráiphiếu do kho bạc Nhà nước, các ngân hàng thương mại quốc doanh phát hành vàđược thực hiện các biện pháp khác nhau bảo tồn, tăng trưởng quỹ BHYT nhưngphải đảm bảo nguồn chi trả khi cần thiết.

Liên Bộ y tế - Tài chính ban hành quy chế quản lý tài chính đối với BHYTViệt Nam

5.2.2 Đối với BHYT tự nguyện

Bảo hiểm y tế Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý thống nhất quỹ BHYT tựnguyện Liên Bộ y tế - Tài chính quy đinh chi tiết và hướng dẫ sử dụng quỹ BHYT

tự nguyện Nguồn quỹ BHYT tự nguyện được hạch toán riêng và sử dụng để chicho các nội dung sau:

- Chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT tự nguyện theo quyđịnh

- Chi cho các đại lý thu, phát hành thẻ BHYT tự nguyện

- Chi quản lý thường xuyên của cơ quan BHYT

Cụ thể với từng loại quỹ của từng loại đối tượng ta có:

a Quỹ BHYT tự nguyện học sinh - sinh viên

Quỹ này được sử dụng như sau:

* 35% để lại cho ngành giáo dục đào tạo sử dụng, trong đó:

+ 4% chi cho phí khai thác và hoạt động quản lý của Nhà trường

+ 1% chi cho hoạt động của ngành

+ 10% chi phụ cấp cán bộ y tế thực hiện chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhàtrường

+ 20% để lập tủ thuốc tại trường học

Phần kinh phí này do nhà trưởng quản lý, sử dụng và quyết toán theo quy định

* 65% số thu để lại BHYT trong đó:

+ 60% dành cho khám chữa bệnh

+ 4% chi phí quản lý sự nghiệp BHYT

+ 1% nộp BHYT Việt Nam, trong đó: + 0,8% lập quỹ dự phòng

+ 0,2% cho cơ quan BHYT Việt Nam

Ngoài ra quỹ BHYT học sinh - sinh viên sau một năm hoạt động, nếu có kết

dư BHYT được trích 60% vào quỹ dự phòng khám chữa bệnh BHYT học sinh

-sinh viên; 20% chi phí mua sắm trang thiết bị y tế để nâng cấp cơ sở vật chất cho y

tế trường học; 20% mua BHYT nhân đạo

b Quỹ BHYT cho người nghèo

Quỹ này được sử dụng như sau:

* Dành 91,5% cho quý khám chữa bệnh, trong đó:

- 5% lập quỹ dự phòng khám chữa bệnh

- 86,5% lập quỹ khám chữa bệnh, trong đó:

+ 5% chi chăm sóc sức khoẻ ban đầu

+ 45% chi cho khám chữa bệnh ngoại trú

+ 50% chi cho khám chữa bệnh nội trú

* Dành 8,5% cho chi quản lý thường xuyên sự nghiệp BHYT

nếu phát sinh chênh lệch giữa mức mua thẻ BHYT và chi phí khám chữa bệnhthực tế cho người thuộc diện quá nghèo, cơ quan BHYT điều hoà trong hoạt độngchung của BHYT và báo cáo Bộ lao động - Thương binh và xã hội, Bộ y tế, Bộ tàichính xem xét điều chỉnh mệnh giá mua thẻ BHYT cho phù hợp

c Quỹ BHYT cho người nông dân

Quá trình quản lý cũng như sử dụng tương tự như quỹ BHYT cho ngườinghèo

6 Chế độ BHYT và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.

* Các dịch vụ y tế đối với người có thẻ BHYT:

Người có thẻ BHYT khi ốm đau được tiếp nhận khám, chữa bệnh ngoại trú vànội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh ghi trên thẻ BHYT

Tại cơ sở khám, chữa bệnh người có thẻ BHYT được cung cấp các dịch vụsau:

+ Khám bệnh chuẩn đoán và điều trị

+ Xét nghiêm, chiếu chụp X-quang, thăm dò chức năng

+ Thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ y tế

+ Máu, dịch truyền

+ Các thủ thuật, phẫu thuật

+ Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh

Trong trường hợp bệnh vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám, chữabệnh, người có thẻ BHYT được chuyển viện lên tuyến kỹ thuật cao hơn.

* Người có thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh theo đúng các quy định dưới đây:+ Khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế đã đăng ký trên thẻ BHYT

+ Khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế khác theo giấy giới thiệu chuyển viện.+ Khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nước trong trường hợpcấp cứu

Cơ quan BHYT sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT

đi khám chữa bệnh theo đúng quy định trên như sau:

a Đối với đối tượng thuộc diện ưu đãi xã hội quy định tại Nghị định số 28/CPngày 29/04/1995 của Chính phủ, được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh theogiá viện phí quy định hiện hành của Nhà nước

b Đối với các đối tượng khác được chi trả 80% chi phí khám, chữa bệnh theogia viện phí quy định hiện hành của Nhà nước, 20% chi phí còn lại người có thẻBHYT tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh Nếu số tiền tự trả trong năm đã vượt quá 6tháng lương tối thiểu hiện hành thì các chi phí khám, chữa bệnh đúng chế độBHYT tiếp theo trong năm sẽ được cơ quan BHYT thanh toán toàn bộ

* Trường hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng của bệnh nhân: tự chọn thầythuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám chữa bệnh, tự chọn các dịch vụ ytế; khám chữa bệnh vượt tuyến chuyên mốn kỹ thuật theo quy định của Bộ y tế;khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không hợp đồng với cơ quan BHYT (trừ trường hợpcấp cứu) thì người có thẻ BHYT phải tự trả trước viện phí cho cơ sở khám chữabệnh; cơ quan BHYT chỉ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí tạituyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định của Bộ y tế Phần chênh lệchtăng thêm (nếu có) do người có thẻ BHYT tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh

* Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT:

Cơ quan BHYT sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo hai phương thứcsau:

+ Cơ quan BHYT ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, tạm ứng tiền và thanhtoán với cơ sở khám chữa bệnh các chi phí của người có thẻ BHYT theo quy địnhcủa Điều lệ BHYT và hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

+ Cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp với người có thẻ BHYT theo đúng quyđịnh trong trường hợp người có thẻ BHYT phải tự trả chi phí khám chữa bệnh cho

cơ sở y tế

7 Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT.

7.1 Đối với người có thẻ BHYT.

+ Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn

+ Xuất trình thẻ BHYT khi đi đến khám chữa bệnh

+ Bảo quản thẻ và không cho người khác mượn thẻ

7.1.2 Quyền lợi:

+ Được khám chữa bệnh tại các cơ sở Y tế Nhà nước quy định (trước đây,BHYT gánh vác toàn bộ, thế nhưng từ khi thực hiện Nghị định 58/CP của Chínhphủ kèm theo thông tư liên tịch (05/12/1998) BHYT gánh vác 80%, còn 20% chiphí khám chữa bệnh người bệnh tự chi trả nhưng không vượt quá 6 tháng tiềnlương tối thiểu

+ Được khám chữa bệnh tất cả các loại bệnh, trừ những quy định khác (nếu có)của BHYT

+ Người có thẻ BHYT có quyền khiếu nại với các qua quan có thẩm quyền khingười sử dụng lao động, cơ quan BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh không đảmbảo quyền lợi cho họ

+ Người có thẻ BHYT có quyền đề nghị, thay đổi nơi khám chữa bệnh mứcđóng góp và phạm vi tham gia

7.2 Đối với cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động.

7.2.1 Quyền lợi:

+ Từ chối thực hiện những yêu cầu của cơ quan BHYT và các cơ sở khámchữa bệnh không đúng với quyđịnh của Điều lệ BHYT.

+ Khiếu nại với cơ quan Nhà nước có thẩm quyền khi cơ quan BHYT và các

cơ sở khám chữa bệnh vi pham điều lệ BHYT Trong thời gian khiếu nại vẫn phảithực hiện đóng BHYT theo quy định

7.2.2 Trách nhiệm:

+ Đóng BHYT theo đúng quy định

+ Cung cấp cho cơ quan BHYT các tài liệu về lao động, tiền lương, tiền công,phụ cấp liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT

+ Chấp hành sự kiểm tra, thanh tra về thực hiện chế độ của cơ quan Nhà nước

có thẩm quyền

Cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động không thực hiện đầy đủ tráchnhiệm đóng BHYT sẽ bị truy thu tiền đóng BHYT trong thời gian không đóng vàphải tự chi trả các chi phí khám chữa bệnh cho người lao động của mình nếu thờigian đó họ đi khám chữa bệnh

7.3 Đối với cơ quan BHYT.

+ Thu giữ các chứng từ và thẻ BHYT giả mạo để chuyển cho cơ quan điều tra

xử lý theo quy định của pháp luật

+ Kiến nghị với cơ quan có thẩm quyền xử lý các đơn vị, cá nhân vi phạmĐiều lệ BHYT

7.3.2 Trách nhiệm:

+ Thu tiền BHYT, cấp thẻ và hướng dẫn quản lý thẻ

+ Cung cấp thông tin về các cơ sở khám chữa bệnh và hướng dẫn người thamgia BHYT lựa chọn để đăng ký.

+ Quản lý quỹ, thành toán chi phí khám chữa bệnh đúng quy định và kịp thời.+ Kiểm tra, giám định thực hiện chế độ BHYT

+ Tổ chức thông tin tuyên truyền và giải quyết các khiếu nại về thực hiện chế

+ Thực hiện đúng hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT

+ Thực hiện việc ghi chép và cung cấp các tài liệu liên quan đến khám chữabệnh cho người được BHYT làm cơ sở thanh toán và giải quyết các tranh chấp vềBHYT

+ Chỉ sử dụng thuốc, vật phẩm sinh học, thủ thuật, xét nghiệm và các dịch vụ y

tế an toàn, hợp lý theo đúng quy định về chuyên môn kỹ thuật của Bộ y tế

+ Tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ cơ quan BHYT thường trực tại cơ sởnhằm thực hiện công tác tuyên truyền, giải thích về chính sách BHYT

+ Kiểm tra việc bảo đảm quyền lợi và giải quyết những khiếu nại liên quan đếnviệc khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT

+ Phối hợp cùng cơ quan BHYT thực hiện việc kiểm tra thẻ BHYT

8 Vai trò của Nhà nước trong quản lý Bảo hiểm y tế.

Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằmhuy động sự đóng góp của ngưới sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và

cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho ngưới có thẻ BHYT khi ốm đau.Vai trò của Nhà nước được thể hiện ở các điểm sau:

Theo Điều 26 Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/08/1998 của Chính phủthì: Chính phủ giao cho Bộ y tế thực hiện chức năng quản lý Nhà nước về BHYT

Đối với BHYT được hiểu là sự đảm bảo chi trả các khoản chi phí hay mộtphần chi phí khám chữa bệnh đối với người lao động nói riêng hay tất cả mọi ngườitrong xã hội nói chung (với điều kiện họ tham gia BHYT) khi không may mắc phải

ốm đau bệnh tật

Từ hai khái niệm trên cho ta thấy BHXH và BHYT là hai chính sách xã hộicùng thuộc hệ thống bảo đảm xã hội không thể thiếu được đối với người lao động.Bởi vì một chính sách đảm bảo về mặt thu nhập cho người lao động (BHXH) cònchính sách kia (BHYT) bảo đảm về mặt sức khoẻ cho người lao động, khi họ khôngmay gặp phải rủi ro về sức khoẻ Mặt khác hai chính sách này đều dựa trên sự đónggóp của các bên tham gia hình thành nên nguồn quỹ để sử dụng chi trả khi ngườilao động gặp rủi ro Chính sách BHYT là chính sách bảo đảm về mặt sức khoẻ, do

đó nó còn có tác dụng hỗ trợ, cũng nhưn giảm bớt sự chi trả của chính sách BHXH

khi người lao động được chăm sóc sức khoẻ tốt Ngoài ra chính sách BHYT có đốitượng tham gia rộng hơn sơ với chính sách BHXH

Do tính chất quan trọng của việc thực hiện hai chính sách trên, cũng như nhằmthực hiện cải cách tổ chức bộ máy của Chính phủ trong tình hình mới, phục vụ, đápứng yêu cầu tốt hơn cho người tham gia BHYT, BHXH, tạo điều kiện thuận lợi cho

cơ quan, đơn vị, tổ chức sử dụng lao động đóng bảo hiểm theo đúng quy định củapháp luật; nhằm phát triển và nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực của cả hệ thốngBHXH và BHYT, ngày 24/01/2002 Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định

số 20/2002/QĐ-TTg về việc chuyển BHYT Việt Nam sang BHXH Việt Nam

Ngày 08/02/2002, Ban tổ chức - Cán bộ Chính phủ, Bộ Lao động - Thươngbinh và Xã hội, Bộ tài chính và Bộ y tế đã ban hành thông tư liên tịch số09/2002/TTLB-BTCCBCP-BLĐTB&XH-BTC-BYT hướng dẫn việc chuyển giaoBHYT Việt Nam sang BHXH Việt Nam với nội dung cơ bản sau:

 Chuyển giao nguyên trạng BHYT Việt Nam sang BHXH ViệtNam Trong thời gian chuyển giao không thay đổi về chức năng, nhiệm vụ tổchức, nhân sự, tài sản, tài chính, đảm bảo chính sách chế độ theo quy địnhcủa Nhà nước đối với cán bộ quản lý, công chức, viên chức

 Thực hiện đầy đủ, liên tục, kịp thời các chế độ chính sách củaNhà nước về khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ đối với những ngườiđang tham gia BHYT; quản lý và sử dụng quỹ BHYT theo đúng quy địnhhiện hành

 Tiếp tục thực hợp đồng khám chữa bệnh cho bệnh nhân thamgia BHYT giữa cơ quan BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh

 Tổng kết thực hiện chế độ BHYT để trình Chính phủ bổ sungsửa đổi chính sách và mở rộng đối tượng tham gia BHYT, tiến tới BHYTtoàn dân

 Ổn định tư tưởng, đoàn kết trong cán bộ, công chức, viên chức

để hoàn thành nhiệm vụ được giao

PHẦN II: THỰC TRẠNG TÌNH HÌNH THU BHYT Ở BẢO HIỂM

Y TẾ HÀ NỘI.

I MỘT VÀI NÉT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HÀ NỘI

1 Sự ra đời và phát triển của Bảo hiểm y tế Hà nội.

Bảo hiểm y tế Hà nội được thành lập theo Nghị định 299/HĐBT ngày15/08/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) và Quyết định số 2795/QB

- UB ngày 12/11/1992 của Uỷ Ban Nhân Dân thành phố Hà nội, với mục đích huyđộng nguồn lực của các cá nhân trong các đơn vị trong địa bàn thủ đô để thực hiệnđịnh hướng chiến lược trong công tác bảo vệ sức khoẻ nhân dân với mục tiêu từngbước xã hội hoá sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân, đảm bảo sựcông bằng trong trong công tác chăm sóc sức khoẻ cho mọi người dân, phù hợp vớikhả năng kinh tế xã hội

Ban đầu BHYT Hà nội hết sức khó khăn với cơ sở vật chất thiếu thốn, chật hẹp

ở 18B Hàng Lược, thuê của Nhà nước chỉ có 60 m2 Mặc dù địa điểm chật hẹp,trang bị thiếu thốn, nhưng các mặt hoạt động của BHYT vấn được triển khai đồng

bộ, từng bước đi vào nề nếp Đến năm 1997, mọi hoạt động quản lý nghiệp vụ củatoàn bộ cơ quan đều được thực hiện 100% trên máy vi tính, nên đã giải quyết đượchầu hết cac yêu cầu phức tạp trong quản lý trên địa bàn thành phố, đặc biệt là khâuquản lý cac chi phí khám chữa bệnh tại cac cơ sở y tế Điều đáng phấn khởi là nhờ

sự quan tâm của các cấp lánh đạo thành phố và Sở y tế, năm 1997 BHYT Hà nộiđược chuyển về cơ sở mới ở 106 Tô Hiến Thành với tổng diện tích mặt bằng 1000

m2

Trong 5 năm đầu từ 1992 - 1997, BHYT Hà nội đã quán triệt thực hiện nghiêmtúc chính sách, chế độ BHYT, điều lệ BHYT và thực hiện khẩu hiệu: “Mình vì mọingười, mọi người vì mình”, khắc phục khó khăn cố gằng giành được những kết quảban đầu với hơn 35% dân số trên địa bàn thủ đô tham gia BHYT Đến năm 1998,cùng với sự phát triển của ngành y tế thủ đô, công tác BHYT đã khẳng định được

vị trí của mình trong sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ của nhân dân, ngườidân ngày càng hiểu rõ hơn chính sách BHYT, số người tham gia ngày càng đônghơn, quyền lợi của các bên tham gia BHYT cũng được bảo đảm, cơ quan BHYT

Hà nội cũng ngày càng phát triển mạnh đáp ứng tốt hơn sự nghiệp phát triểnBHYT.

Ngày 13/08/1998, Chính phủ ban hành Nghị định 58/CP thay cho Nghị định299/HĐBT nhằm sửa đổi bổ sung một số điều trong điều lệ cũ cho phù hợp với tìnhhình phát triển kinh tế xã hội hiện nay

Năm 1999 là năm đầu tiên ngành BHYT thực hiện Nghị định 58/CP cùng với

cả nước, BHYT Hà nội đã triển khai thực hiện với nội dung và phương thức hoạtđộng có nhiều thay đổi Trong quá trình hoạt động và phát triển, cơ quan BHYT Hànội được sự chỉ đạo toàn diện của BHYT Việt nam, của Bộ y tế và các Bộ liênngành trong việc triển khai công tác chuyên môn, mở rộng và phát triển các loạihình Bảo hiểm y tế BHYT Hà nội đã dần khắc phục những khó khăn nhanh tróng

ổn định công tác thu BHYT, quyền lợi của người tham gia BHYT được đảm bảo,góp phần thực hiện thành công chính sách xã hội ở thủ đô

BHYT Hà nội đến nay, ngoài việc mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tếbắt buộc còn tiến hành triển khai rộng rãi nhiều loại hình BHYT tự nguyện nhưBHYT học sinh - sinh viên, BHYT cho người nghèo, BHYT nông dân Tất cả cácloại hình bảo hiểm đều đang được chú trọng triển khai và thu kết quả rất đángmừng

Tuy còn nhiều khó khăn do sự chuyển đổi căn bản chính sách BHYT trênphạm vi cả nước nhưng BHYT Hà nội đã phát triển cả về đội ngũ và chất lượngcông tác Cán bộ công nhân viên đa số còn trẻ, nhiệt tình trách nhiệm với côngviệc, tận tuỵ với sự nghiệp phát triển của ngành, có quyết tâm khắc phục mọi khókhăn để hoàn thành nhiêm vụ Đội ngũ lãnh đạo cơ quan, cấp uỷ và chi bộ đã đượckiện toàn, có tinh thần trách nhiệm cao, có quyết tâm xây dựng đơn vị vững mạnh,dám nghĩ, dám chịu trách nhiệm, là hạt nhân lôi cuốn mọi hoạt động của đơn vị

2 Cơ cấu bộ máy tổ chức và quản lý của BHYT Hà nội.

2.1 Sơ đồ tổ chức bộ máy BHYT Hà nội.

BHYT Hà nội lúc mới thành lập chỉ có 37 người trong đó:

+ 22 người công tác tại 18B Hàng Lược

+ 15 người công tác tại 5 chi nhánh huyện (mỗi chi nhánh 3 người)

Qua 5 năm hoạt động, số lượng người tham gia BHYT ngày càng tăng, đốitượng tham gia BHYT ngày càng phong phú, loại hình BHYT cũng phát triển vàcác cơ sở y tế ngày càng mở rộng đòi hỏi đội ngũ cán bộ công nhân viên BHYT Hànội phát triển cả về số lượng và nghiệp vụ chuyên môn Đến năm 1997 BHYT Hànội đã có trên 180 người (trong đó đại học và trên đại học chiếm 70%), đa phần làbác sĩ, cử nhân kinh tế, kỹ sư, cử nhân luật, trung cấp, nhân viên vi tính Trongthời gian này BHYT Hà nội gồm có 4 phòng chức năng và 5 chi nhánh BHYTquận, huyện Đến năm 1998, hệ thống BHYT Hà nội đã phát triển, Sở y tế Hà nộicho phép thành lập 8 phòng và 12 chi nhánh BHYT quận, huyện thuộc BHYT Hànội Đồng thời còn tiếp nhận thêm 50 nhân viên của BHYT Việt nam chuyển giaotheo Quyết định 1867/QĐ-BYT của Bộ y tế Sau Nghị định 58/CP ra đời, cơ cấu tổchức của BHYT Hà nội có nhiều thay đổi:

(Trên là sơ đồ cơ cấu tổ chức của BHYT Hà Nội trước ngày 24/01/2002)

Việt nam

BHYT Việt nam

12 chi nhánh quận huyện

Phòng

kế toán

Phong nghiệp

vụ giám định

Phòng nghiệp

vụ khai thác

Chỉ đạo trực tuyến, toàn diện.

Chỉ đạo chuyên môn, nghiệp vụ

Đến nay tổng số cán bộ công nhân viên của bảo hiểm y tế Hà nội đã tăng lênrất nhiều, có 250 người

Cụ thể: + Bác sĩ chuyên khoa I 8 người

+ Cử nhân kinh tế 35 người + Trung cấp kinh tế tài chính 20 người + Nhân viên kỹ thuật vi tính 20 người + Các loại cán bộ khác 77 người

2.2 Chức năng, nhiệm vụ của các bộ phận thuộc BHYT Hà nội.

2.2.1 Lãnh đạo cơ quan:

+ Giám đốc chịu trách nhiệm trước giám đốc sở y tế về quản lý nhà nước toàndiện, Hội Đồng Quản lý BHYT Hà nội về tài chính và phương hướng hoạt động,BHYT Việt nam về chuyên môn nghiệp, điều hành toàn bộ mọi hoạt động củaBHYT Hà nội

+ Các phó giám đốc giúp việc cho giám đốc và chịu trách nhiệm trước giámđốc một số mặt công tác được phân công

+ Kế toán chịu trách nhiệm kiểm tra lại danh sách, mức đóng BHYT, số tiềnđóng BHYT, nếu đúng thì phải thu đủ tiền mà phòng khai thác đã xác định, khôngđược thu phiếu hoặc cho nợ (trừ trường hợp đã có hợp đồng phát hành thẻ do Giám

đốc ký), sau đó ký tên đóng dấu đã thu tiền trên tờ khai để trả lại cho cán bộ khaithác (số tiền phải được viết bằng chữ và bằng số).

+ Hướng dẫn các Chi nhánh BHYT (nếu có) thực hiện các nhiệm vụ khai tháctheo đúng quy định và kiểm tra đôn đốc quá trình thực hiện

+ Thường xuyên phân tích, đánh giá và đúc rút kinh nghiệm để đề xuất nhữngbiện pháp mở rộng và phát triển đối tượng tham gia BHYT Thực hiện báo cáo định

kỳ, báo cáo đột xuất, phục vụ kịp thời cho công tác điều hành va quản lý

+ Xây dựng và trình đề án BHYT tự nguyện cho các tầng lớp nhân dân địaphương; tổ chức triển khai thực hiện sau khi những đề án đó được phê duyệt

+ Phản ánh và dự báo kịp thời những diễn biến trong quá trình thực hiện nhiệm

vụ và đề xuất những giải pháp xử lý kịp thời Xây dựng chỉ tiêu kế hoạch khai thácphát hành thẻ hàng năm theo hướng dẫn của BHYT Việt nam và tổ chức thực hiệncác chỉ tiêu được giao

+Giúp Giám đốc giải quyết các vướng mắc và đơn, thư khiếu kiện thuộc phạm

vi chuyên môn theo thẩm quyền

c) Phòng in ấn phát hành thẻ

+ Chịu trách nhiệm trước Giám đốc toàn bộ việc in ấn thẻ, phiếu khám chữabệnh BHYT, quản lý dữ liệu danh sách các đơn vị tham gia BHYT trên mạng vitính, quản lý thẻ mộc theo quy định

+ Phân công cụ thể cho từng nhân viên nhập dữ liệu và quản lý dữ liệu các đơn

vị tham gia BHYT và in ấn thẻ, phiếu khám chữa bệnh BHYT Các nhân viên đượcphân công in ấn và quản lý dữ liệu những đơn vị nào thì phải chịu trách nhiệmtrước Phòng và Giám đốc những đơn vị đó

+ Nhận danh sách gốc từ phòng khai thác bàn giao sang phải có sổ giao nhậnghi rõ tổng số người trong từng đơn vị đã được duyệt (có ký giao nhận cụ thể),

kiểm tra số người tham gia, số người tăng giảm trong kỳ đóng BHYT Nừu thu đủtiền, có đủ chữ ký theo quy định mới in thẻ phiếu khám chữa bệnh BHYT theo sốlượng thẻ đã được duyệt Trong quá trình kiểm tra nếu phát hiện những trường hợpsai sót phải báo cáo ngay với lãnh đạo cơ quan để giải quyết, thẻ in xong phải kiểmtra lại tránh sai sót Khi giao nhận thẻ, tờ khai trong phòng hành chính quản trị phảighi chép vào sổ sách (ghi rõ số lượng thẻ của từng đơn vị, thẻ mới cấp lại, bổ xung)

có ký giữa người giao và người nhận

+ Cung cấp số liệu các đơn vị đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, thay đổi mãđại diện tại các cơ sở khám chữa bệnh cho phòng giám định và phòng thanh toánviện phí, phối hợp với các phòng để kiểm tra đối chiếu và trao đổi, thông báonhững công việc có liên quan đến việc phát hành thẻ BHYT

d) Phòng giám định BHYT

+ Thực hiện công tác giám định, bảo đảm quyền lợi cho người bệnh BHYT.Nắm chắc tình hình đặc điểm về hoạt động khám chữa bệnh tại địa phương để chủđộng xây dựng chương trình, kế hoạch giám định trong từng thời kỳ

+Hướng dẫn các chi nhánh BHYT (nếu có) thực hiện nghiệp vụ giám địnhtheo đúng quy định của Ngành và kiểm tra, đôn đốc thực hiện

+ Thường xuyên phân tích, đánh giá tình hình và dự báo diễn biến trong lĩnhvực khám chữa bệnh và đề xuất những biện pháp nhằm đảm bảo cho phí khámchữa bệnh hợp lý, chống lạm dụng và thất thoát quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi củangười bệnh BHYT Thực hiện công tác báo cáo định kỳ, báo cáo đột xuất, phục vụkịp thời công tác điều hành và quản lý

+ Thường trực tại các cơ sở khám chữa bệnh để giúp đỡ bệnh nhân, kiểm trathẻ và nắm tình hình khám chữa bệnh: lưu lượng bệnh nhân, chi phí chuyển tuyến,vượt tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh trong và ngoài địa phương nhằm quản lý

và đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân, kịp thời phát hiện và ngăn chặn những hành

+ Thực hiện công tác hành chính, văn thư, lưu trữ, bảo mật; quản lý và sử dụngcon dấu theo đúng quy định Chịu trách nhiệm về mặt thể thức, nội dung và tínhhợp pháp của các văn bản trước khi lãnh đạo ký ban hành.

+ Lập chương trình, kế hoạch công tác của các đơn vị trình Giám đốc phêduyệt; đôn đốc , theo dõi việc giải quyết và xử lý các văn bản và các chương trìnhcông tác của đơn vị đảm bảo tiến độ Đề xuất việc phân công giải quyết nhữngnhiệm vụ phát sinh, những công việc đột xuất chưa thuộc chức năng của phòng nàohoặc liên quan đến nhiều phòng nhưng chưa có đầu mối chủ trì giải quyết

+ Phối hợp với các Phòng để xây dựng kế hoạch theo các quy định hiện hành.Giúp Giám đốc đánh giá việc thực hiện kế hoạch hàng quý, năm của đơn vị Định

kỳ tổng hợp báo cáo tình hình hoạt động của đơn vị; chuẩn bị các nội dung báo cáophục vụ cho sơ kết, tổng kết cuối năm

+ Đảm bảo cơ sở vật chất, điều kiện làm việc của đơn vị Tổ chức công tác bảo

vệ phòng cháy, chữa cháy, đảm bảo đơn vị an toàn về mọi mặt Thực hiện cácnhiệm vụ về xây dựng, sửa chữa và mua sắm theo các quy định của Nhà nước vàhướng dẫn của BHYT Việt nam

+ Thực hiện công tác tổ chức- cán bộ, xây dựng quy hoạch kế hoạch đào tạo,bồi dưỡng cán bộ theo thẩm quyền Thực hiện công tác thi đua khen thưởng, kỷluật; tổ chức công tác tiếp dân của đơn vị

+ Tham mưu, đề xuất và thực hiện công tác thông tin tuyên truyền với nhữngnội dung, hình thức phù hợp, phục vụ kịp thời nhiệm vụ của đơn vị trong từng giaiđoạn và theo định hướng thống nhất của BHYT Việt Nam

+ Tham gia xây dựng đề án thực hiện BHYT tự nguyện, đảm bảo phù hợp vớiđặc điểm, tình hình kinh tế xã hội ở địa phương Tổ chức thực hiện và đào tạo điềukiện thuận lợi để các tầng lớp dân cư trên địa bàn tham gia BHYT