MỤC LỤC
Điều lệ ban hành kèm Nghị định NĐ 299/HĐBT quy định mức đóng BHYT theo một tỷ lệ nhất định, nhưng mức đóng thấp trong khi mức hưởng lại không hạn chế, mặt khác nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng, và do áp dụng tiến bộ khoa học trong việc chữa trị nhiều địa phương đã không cân đối được thu chi gây thất thu nguồn quỹ BHYT. Môi trường pháp lý để hướng dẫn thực hiện chính sách BHYT chưa được hoàn chỉnh, cơ chế hoạt động của BHYT chưa được rừ, việc phõn cấp quản lý từ Trung ương tới địa phương không thống nhất, tổ chức BHYT được quản lý riêng rẽ ở từng địa phương dẫn đến sự thiếu đồng bộ trong tổ chức thực hiện chính sách, việc điều hoà kinh phí khám chữa bệnh giữa các vùng không thực hiện được.
Bởi vì người tham gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho cơ quan BHYT nhưng cơ quan BHYT không trực tiếp đứng ra tổ chức khám chữa bệnh cho người được BHYT khi họ không may gặp phải rủi ro ốm đau bệnh tật mà cơ quan BHYT chỉ là trung gian thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế. Do đó khi thực hiện, BHYT sẽ tạo ra một nguồn kinh phí hỗ trợ cho ngành y tế nhằm góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, làm cho chất lượng phục vụ của ngành y tế ngày càng tốt hơn, đáp ứng được nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ nhân dân trong giai đoạn hiện nay, cũng như quá trình xã hội hoá công tác chăm sóc sức khẻo trong tương lai.
Việc thu viện phí chỉ thu được khối lượng rất ít song lại tạo rất nhiều khe hở cho rất nhiều loại tiêu cực phát triển, dẫn đến một thực tế là trong khi bệnh nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh, đầu tư ngân sách Nhà nước không hề bị giảm bớt mà bệnh viện vẫn xuống cấp. Như vậy, theo cỏch tổ chức này nổi lờn rừ rệt quan hệ trực tiếp giữa cỏc cơ quan BHYT và cơ sở khám chữa bệnh theo hợp đồng với BHYT, nhất là trong khi người tham gia BHYT chủ yếu là đối tượng bắt buộc, một bên là tổ chức quản lý tiền, chi tiền, nói cách khác là tổ chức và quản lý hoạt động BHYT.
+ BHYT tự nguyện cho học sinh - sinh viên đang học các trường quốc lập, dân lập bán công từ bậc Tiểu học đến bậc Đại học, trừ các đối tượng thuộc diện chính sách ưu đãi xã hội của Nhà nước, đã được Nhà nước cấp thẻ BHYT như: các học sinh - sinh viên đã được cấp thẻ T8 (cho người nghèo) và các đối tượng đã có thẻ BHYT nhân đạo. Trong trường hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng của bệnh nhân như: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám chữa bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế, khám chữa bệnh vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ y tế, khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với cơ quan BHYT thì quỹ BHYT chỉ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí tại các tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định của Bộ y tế.
- Các đối tượng là người lao động Việt Nam làm việc trong các doanh nghiệp Nhà nước, kể cả các doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang, các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội mức đóng BHYT bằng 3% tiền lương cấp bậc, chức vụ, hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có) ghi trong hợp đồng lao động và các khoản phụ cấp khu vực đắt đỏ, chức vụ thâm niên, trong đó người sử dụng lao động đóng 2%, người lao động đóng 1%. - Các đối tượng là các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung, các cơ quan tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam, các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên, mức đóng BHYT bằng 3% tiền lương, tiền công và các khoản phụ cấp (nếu có) ghi trong hợp đồng lao động theo quy định của Nhà nước, trong đó người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng 2%, người lao động đóng 1%.
Quỹ này được lấy từ dự toán chi đảm bảo xã hội đã được bố trí hàng năm từ nguồn ngân sách của địa phương, để hỗ trợ cho ngân sách mua thẻ BHYT cho người thuộc diện quá nghèo, tuỳ theo hoàn cảnh kinh tế xã hội của từng địa phương, có thể huy động sự đóng góp từ các tổ chức kinh tế xã hội như: Hội chữ thập đỏ, các tổ chức từ thiện khác. Ngoài ra quỹ BHYT học sinh - sinh viên sau một năm hoạt động, nếu có kết dư BHYT được trích 60% vào quỹ dự phòng khám chữa bệnh BHYT học sinh - sinh viên; 20% chi phí mua sắm trang thiết bị y tế để nâng cấp cơ sở vật chất cho y tế trường học; 20% mua BHYT nhân đạo.
* Trường hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng của bệnh nhân: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám chữa bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế; khám chữa bệnh vượt tuyến chuyên mốn kỹ thuật theo quy định của Bộ y tế;. + Cơ quan BHYT ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, tạm ứng tiền và thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh các chi phí của người có thẻ BHYT theo quy định của Điều lệ BHYT và hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.
+ Người có thẻ BHYT có quyền khiếu nại với các qua quan có thẩm quyền khi người sử dụng lao động, cơ quan BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh không đảm bảo quyền lợi cho họ. Cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động không thực hiện đầy đủ trách nhiệm đóng BHYT sẽ bị truy thu tiền đóng BHYT trong thời gian không đóng và phải tự chi trả các chi phí khám chữa bệnh cho người lao động của mình nếu thời gian đó họ đi khám chữa bệnh.
+ Tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ cơ quan BHYT thường trực tại cơ sở nhằm thực hiện công tác tuyên truyền, giải thích về chính sách BHYT. + Kiểm tra việc bảo đảm quyền lợi và giải quyết những khiếu nại liên quan đến việc khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT.
Do tính chất quan trọng của việc thực hiện hai chính sách trên, cũng như nhằm thực hiện cải cách tổ chức bộ máy của Chính phủ trong tình hình mới, phục vụ, đáp ứng yêu cầu tốt hơn cho người tham gia BHYT, BHXH, tạo điều kiện thuận lợi cho cơ quan, đơn vị, tổ chức sử dụng lao động đóng bảo hiểm theo đúng quy định của pháp luật; nhằm phát triển và nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực của cả hệ thống BHXH và BHYT, ngày 24/01/2002 Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg về việc chuyển BHYT Việt Nam sang BHXH Việt Nam. Thực hiện đầy đủ, liên tục, kịp thời các chế độ chính sách của Nhà nước về khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ đối với những người đang tham gia BHYT; quản lý và sử dụng quỹ BHYT theo đúng quy định hiện hành.
Để làm tốt công tác thu, bên cạnh những điều kiện pháp lý cần thiết như quy định mức đóng (với BHYT tự nguyện), tỷ lệ đóng so với thu nhập (với một số đối tượng bắt buộc), BHYT Hà nội cần vận dụng nhiều biện pháp tổng hợp như: tiếp tục tuyên truyền mục đích, ý nghĩa và trách nhiệm của người sử dụng lao động đối với viêc chăm sóc sức khoẻ của người lao động, kết hợp chặt chẽ với các cơ quan tài chính, thuế, lao động thương binh và xã hội, cơ quan đăng ký kinh doanh các cấp để tập trung thu đúng, thu đủ, tranh thủ tối đa sự chỉ đạo của UBND các cấp và cuối cùng là việc bố trí hợp lý đội ngũ cán bộ khai thác có năng lực và năng động để bám sát đối tượng thu, có khả năng thuyết phục vận động các đối tượng tham gia bảo hiểm. + Chú trọng hơn công tác tuyên truyền, hướng dẫn giải thích trực tiếp tại cơ sở khám chữa bệnh, gắn liền với chủ trương thực hiện cải cách hành chính trong khám chữa bệnh BHYT như: làm bảng chỉ dẫn; dán áp phích, tranh cổ động BHYT; phối hợp với bệnh viện tổ chức các buổi toạ đàm giữa bác sỹ và bệnh nhân; phát tài liệu tuyên truyền, tờ rơi; thông báo quyền lợi và trách nhiệm khi khám chữa bệnh BHYT; tuyên truyền qua băng hình tại phòng chờ khám chữa bệnh, băng ghi âm qua hệ thống loa phóng thanh trong bệnh viện.
KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BHYT
MỘT SỐ VẤN ĐỀ TỒN TẠI VÀ NHỮNG BIỆN PHÁP NHẰM TĂNG CƯỜNG NGUỒN THU CHO BHYT HÀ NỘI