Số liệu đ−ợc xử lý bằng phần mềm tin học SPSS 15.0
Phân tích kết quả theo ph−ơng pháp thống kê y học. So sánh các đại l−ợng bằng test χ2, các tr−ờng hợp giá trị tuyệt đối nhỏ dùng test χ2 có hiệu chỉnh Yates.
Phân tích thời gian sống thêm sử dụng ph−ơng pháp −ớc l−ợng thời gian theo sự kiện của Kaplan - Meier.
Ch−ơng 3
Kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm lâm sμng của UTGT nguyên phát
3.1.1. Tuổi, giới.
Bảng 3.1: Tuổi, giới bệnh nhân
Nam Nữ Tổng số Lứa tuổi Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % 0 - 10 1 1.7 2 1.2 3 1.3 11 - 20 4 6.8 23 13.9 27 12.0 21 - 30 9 15.0 22 13.3 31 13.8 31 - 40 22 36.7 43 26.1 65 28.9 41 - 50 13 21.7 32 19.4 45 20.0 51 - 60 2 3.3 20 12.1 22 9.8 61 - 70 7 11.7 20 12.1 27 12.0 71 - 80 2 3.3 3 1.8 5 2.2 Tổng 60 165 225 Nhận xét: - Trong 225 BN có 165 BN nữ (73,3%) và 60 BN nam (26,7%). Tỷ lệ nữ/nam = 2,75/1
- Phần lớn BN tuổi từ 31 đến 50 (48,9%) đỉnh cao nhất 31 đến 40 tuổi (28,9%). - Nhỏ nhất 6 tuổi, lớn nhất 77 tuổi và trung bình 38 tuổi.
3.1.2. Diễn biến lâm sàng
Bảng 3.2: Diễn biến lâm sàng
Số BN Tỉ lệ %
* Triệu chứng đầu tiên (n = 225)
U giáp 166 73,8
Hạch cổ 51 22,7
U + hạch cổ 5 2,2
Cơ năng (khó nuốt, khàn tiếng, khó thở) 3 1,3
* Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện (n = 218)
1 - 12 tháng 16 7,3 13 - 24 tháng 34 15,6 25 - 36 tháng 127 58,3 37 - 48 tháng 11 5.0 49 - 60 tháng 5 2,3 > 60 tháng 25 11,5 Nhận xét:
- Đa số BN vào viện từ lúc có u đến lúc khám trong khoảng thời gian từ 2 đến 3 năm (58.3%). Có 11,5% BN đến viện sau 5 năm.
- BN đ−ợc chẩn đoán sớm nhất sau hai tuần. Có hai tr−ờng hợp có u tr−ớc đó 20 năm, khi thấy gây ảnh h−ởng tới sức khoẻ mới đến bệnh viện khám lại.
- Hai triệu chứng u và/ hoặc hạch xuất hiện đầu tiên ở hầu hết các BN (98,7%) trong đó triệu chứng u giáp là chủ yếu (73,8%).
3.1.3. Đặc điểm u lúc khám bệnh Bảng 3.3: Đặc điểm u Bảng 3.3: Đặc điểm u Số BN Tỉ lệ % * Khám phát hiện u (n = 225) Có thấy u 217 96.4 Không thấy u 8 3.6 * Mật độ u (n = 208) Cứng 150 72 Chắc 29 14 Mềm 29 14 * Ranh giới u (n = 202) Rõ 169 83.6 Không rõ 33 16.4 * Số l−ợng u (n = 217) Một u 183 84,3
Lớn hơn hoặc bằng hai u 34 15,7
Nhận xét:
- Lâm sàng phát hiện đ−ợc u giáp trong hầu hết các tr−ờng hợp (96,4%). - Th−ờng gặp u có mật độ cứng (72%), mật độ mềm (14%)
- Ranh giới u không rõ chiếm 16,4% các tr−ờng hợp - Một u chiếm tỷ lệ cao 84,3%.
3.1.4. Đặc điểm hạch lúc khám bệnh
Bảng 3.4: Đặc điểm hạch
Số BN Tỉ lệ %
* Khám phát hiện trên lâm sàng ( n = 225)
Không có hạch 102 45,3 Có hạch 123 54,7 * Mật độ hạch (n = 123) Cứng 32 26,1 Chắc 25 20,3 Mềm 9 7,3 Không mô tả 57 46,3 * Vị trí hạch ( n = 123) Hạch cảnh cao 24 19,5 Hạch cảnh giữa 36 29,2 Hạch cảnh thấp 10 8,1 Phối hợp nhiều nhóm hạch cảnh 45 36,7 Hạch d−ới cằm, d−ới hàm 2 1,6 Hạch th−ợng đòn 5 4,1 Hạch gai 1 0,8 Nhận xét: - Có 123 BN (54,7%) kèm theo hạch cổ lúc chẩn đoán. - Mật độ hạch th−ờng là cứng, chắc (46,4%). Hạch nhóm cảnh chiếm tỉ lệ cao (93,5%), trong đó có nhiều nhóm cảnh phối hợp là 36,7%, hạch cảnh giữa chiếm 29,2%.
3.1.5. Chẩn đoán lâm sàng
Bảng 3.5: Chẩn đoán lâm sàng
Chẩn đoán Số BN Tỉ lệ %
Ung th− giáp trạng 190 84,5
U đơn nhân giáp trạng 18 8,0
U nang giáp trạng 17 7,5
Tổng 225 100
Nhận xét: - Dựa vào lâm sàng đã chẩn đoán là ung th− chiếm 84,5% - Chẩn đoán là u nang giáp trạng chiếm 7,5%
3.1.6. Vị trí, kích th−ớc u sau phẫu thuật
Bảng 3.6: Vị trí và kích th−ớc u Số BN Tỉ lệ % * Vị trí u giáp (n = 225) Thuỳ phải 112 49,8 Thùy trái 70 31,1 Eo 14 6,2
Thuỳ phải + Thùy trái 29 12,9
* Kích th−ớc u (n = 225)
≤ 1cm 43 19,1
1 - 4cm 127 56,4
Nhận xét:
- Vị trí u thùy phải chiếm đa số (49,8%)
- Kích th−ớc u từ 1- 4cm chiếm (56,4%), kích th−ớc trung bình 3,13 ±1,7cm; nhỏ nhất 0,2cm, lớn nhất 10cm.
3.1.7. Phân loại mô bệnh học
Bảng 3.7: Phân loại mô bệnh học.
Số BN Tỉ lệ %
Nhú, nhú nang 201 89,3
Nang 13 5,8
Tuỷ 4 1,8
Không biệt hoá 7 3,1
Tổng 225 100
Nhận xét: Ung th− thể nhú và nhú nang chiếm tỉ lệ cao 89,3%. Ung th− thể nang 5,8%; Ung th− thể tuỷ và không biệt hoá chiếm tỷ lệ thấp
3.1.8. Đối chiếu giữa hạch sờ thấy trên lâm sàng và kết quả MBH
Bảng 3.8: Đối chiếu giữa hạch sờ thấy trên lâm sàng và kết quả MBH
Hạch sờ thấy Không sờ thấy Lâm sàng
Mô bệnh học Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ %
N (+) 115 93,5 11 61,1
N (-) 8 6,5 7 38,6
Nhận xét:
- Hạch sờ thấy trên lâm sàng cho thấy di căn mô bệnh học với tỉ lệ cao 93,5%.
- Hạch không sờ thấy, tỉ lệ di căn mô bệnh học là 61,1%.
3.1.9. Ph−ơng pháp phẫu thuật
Bảng 3.9: Các ph−ơng pháp điều trị phẫu thuật u và hạch
Số BN Tỉ lệ %
* Các ph−ơng pháp phẫu thuật u (n = 225)
Cắt u tuyến giáp 12 5,3
Cắt thuỳ giáp hoặc thuỳ giáp + eo 50 22,2
Cắt tuyến giáp gần toàn bộ 70 31,1
Cắt tuyến giáp toàn bộ 77 34,2
Cắt tối đa 2 thuỳ tuyến giáp 16 7,1
* Các ph−ơng pháp điều trị hạch (n =225)
Không vét hạch 84 37,3
Vét hạch một bên 113 50,2
Vét hạch hai bên 28 12,5
Nhận xét:
- Cắt tuyến giáp toàn bộ chiếm 34,2%; cắt tuyến giáp gần toàn bộ 31,1%; Có 5,3% chỉ lấy u đơn thuần
3.1.10. Xếp loại tnm và giai đoạn bệnh
Bảng 3.10: Xếp loại TNM và giai đoạn bệnh
Chẩn đoán Số BN Tỉ lệ % * T (n = 225) T0 0 0 T1 42 18,7 T2 96 42,7 T3 39 17,3 T4 48 21,3 * N ( n = 225) N0 84 37,3 N1 141 62,7 * M (n = 225) M0 225 100 M1 0 0 * Giai đoạn bệnh (n = 225) I 145 64,4 II 17 7,6 III 56 24,9 IV 7 3,1 Nhận xét:
- Khối u T2 chiếm chủ yếu (42,7%), T4 gặp 21,3% - Hạch N1 chiếm 62,7%
- Giai đoạn I chiếm tỉ lệ t−ơng đối cao (64,4%), giai đoạn III chiếm 24,9%, trong khi đó giai đoạn IV chiếm tỉ lệ thấp (3,1%)
3.2. Kết quả điều trị
3.2.1. Sống thêm
Chúng tôi thu đ−ợc 209 tr−ờng hợp có thông tin sau điều trị (92,9%),
trong đó tất cả 209 tr−ờng hợp có thời gian theo dõi đủ 5 năm. Chúng tôi sử
dụng ph−ơng pháp Kaplan - Meier để tính tỷ lệ sống thêm sau 5 năm, số liệu
đ−ợc xử lý bằng phần mềm tin học SPSS 15.0
3.2.1.1. Sống thêm toàn bộ
Biểu đồ 3.1: Đồ thị sống thêm 5 năm toàn bộ
Nhận xét:
Tỉ lệ sống thêm toàn bộ sau 5 năm đạt 85,6%, sống thêm không bệnh là 70,8%.
3.2.1.2. Sống thêm theo loại mô bệnh học
Biểu đồ 3.2: Đồ thị Sống thêm theo loại mô bệnh học Nhận xét:
Trong phần sống thêm theo MBH chúng tôi không có tr−ờng hợp nào ung th− thể không biệt hoá có thông tin.
Trên đồ thị thấy có sự khác biệt về sống thêm giữa hai nhóm thể nhú và nang với thể tuỷ, giữa hai thể biệt hoá (thể nhú với thể nang) cũng thấy có sự khác nhau. Sống thêm 5 năm toàn bộ là 89,5% ở thể nhú, thể nang là 72,7%; thể tuỷ là 20,7%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.
3.2.1.3. Sống thêm theo nhóm tuổi của ung th− thể nhú và thể nang.
Biểu đồ 3.3: Đồ thị sống thêm theo nhóm tuổi < 45 và
≥
45 của ung th− thể nhú và nang.Nhận xét:
- Giữa hai nhóm tuổi < 45 và ≥ 45 có sự khác nhau rõ rệt. Sống thêm 5 năm của nhóm < 45 tuổi là 96,2% với thời gian sống thêm trung bình là 85,2 tháng; nhóm ≥ 45 sống thêm 5 năm là 70,8% với thời gian sống thêm trung bình là71,6 tháng. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05
Trên đồ thị hai đ−ờng biểu diễn sống thêm luôn ở cách xa nhau trong suốt thời gian theo dõi.
3.2.1.4. Sống thêm theo giai đoạn của ung th− nh− thể nhú và nang
Biểu đồ 3.4: Đồ thị Sống thêm theo giai đoạn của ung th− nh− thể nhú và thể nang
Nhận xét
- Trên đồ thị thấy có sự khác biệt rõ giữa ba giai đoạn, các đ−ờng biểu diễn luôn ở cách xa nhau trong suốt thời gian theo dõi.
- Giai đoạn I sống thêm 5 năm là 96,3%; giai đoạn II là 88,9% và giai đoạn III là 63,9%. Sự khác biệt này có nghĩa thống kê với P < 0,05
3.2.1.5. Sống thêm theo sự phá vỡ vỏ u của ung th− thể nhú và nang
Biểu đồ 3.5: Đồ thị sống thêm theo sự phá vỡ vỏ u của ung th− thể nhú và thể nang
Nhận xét:
Trên đồ thị thấy sau 18 tháng bắt đầu có sự khác biệt về tỷ lệ sống thêm giữa hai nhóm. Nhóm không phá vỡ vỏ u 94,8% bệnh nhân sống thêm 5 năm với thời gian sống thêm trung bình là 84,2 tháng; nhóm phá vỡ vỏ u 69,2% bệnh nhân sống 5 năm với thời gian sống thêm trung bình 71,3 tháng . Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.
3.2.1.6. Sống thêm theo di căn hạch ban đầu của ung th− thể nhú, thể nang
Biểu đồ 3.6: Đồ thị sống thêm theo di căn hạch ban đầu của ung th− thể nhú, thể nang
Nhận xét:
Trên đồ thị thấy không có sự khác biệt giữa hai nhóm có di căn hạch và không có di căn hạch, hai đ−ờng biểu diễn luôn gần nhau trong quá trình theo dõi. Thời gian sống thêm 5 năm giữa hai nhóm t−ơng ứng là 89,1% và 82,4%; thời gian sống thêm trung bình có khác nhau nh−ng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
3.2.1.7. Sống thêm theo kích th−ớc khối u đối với ung th− thể nhú và thể nang
Biểu đồ 3.7: Đồ thị sống thêm theo kích th−ớc của ung th− thể nhú, thể nang
Nhận xét:
Trên đồ thị thấy có sự khác biệt giữa hai nhóm kích th−ớc u ≤ 4cm
(91,2%) và > 4cm, hai đ−ờng biểu diễn luôn xa nhau trong quá trình theo dõi.
Thời gian sống thêm 5 năm giữa hai nhóm t−ơng ứng là 91,2% và 71,4%; thời
gian sống thêm trung bình khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
3.1.2.8. Tái phát và di căn xa
Bảng 3.11. Tái phát u và hạch
Tái phát Không tái phát Tổng Số BN Tỉ lệ% Số BN Tỉ lệ% Số BN Tỉ lệ% * Loại tái phát Tái phát u 30 13,3 195 86,7 225 100 Tái phát hạch 33 14,7 192 85,3 225 100 * Tái phát u theo MBH Nhú, nhú nang 24 11,9 201 88,1 201 100 Nang 3 23,1 10 76,9 13 100 Tuỷ 1 25 3 75 4 100
Không biệt hoá 2 28,5 5 71,5 7 100
* Tái phát hạch theo MBH
Nhú, nhú nang 33 16,4 168 83,6 201 100
Nang 0 0 13 100 13 100
Tuỷ 0 0 4 100 4 100
Không biệt hoá 0 0 7 100 7 100
Nhận xét:
- Tái phát u gặp 13,3%, tái phát hạch 14,7%.
- Theo từng loại MBH: Thể nhú và nhú nang 11,9% tái phát u và 16,4% tái phát hạch; thể nang t−ơng ứng là 23,1% và 0%; thể không biệt hoá và thể tuỷ tái phát u cao hơn. Tuy nhiên sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) . Nếu xét riêng thể nhú và nhú nang, thể nang, thể không biệt hoá thì sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Ch−ơng 4
bμn luận
4.1. đặc điểm lâm sμng
4.1.1. Tuổi, giới.
Mọi lứa tuổi đều có thể bị UTGT từ bệnh nhân trẻ d−ới 10 tuổi cho tới những ng−ời già trên 70 tuổi. Lứa tuổi hay gặp theo Norton [53] từ 25-65 tuổi, với đỉnh cao từ 40-65 tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi lứa tổi này là 74,6% (168/225), đỉnh cao từ 31-40 tuổi (28,9%). Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Trần Văn Thiệp (1995) trong 10 năm từ 1985-1994, lứa tuổi 25-65 là 71,1% và lứa tuổi 31-40 gặp 29,3% [20]; nghiên cứu của Lê Chính Đại (1996) lứa tuổi 30-40 chếm 28,4% [13]: Lê Văn quảng (2001) lứa tuổi 25-65 là 76,6% và đỉnh cao cũng ở nhóm tuổi 31-40 (29,2%). ở lứa tuổi cao hơn, tỉ lệ mắc bệnh giảm dần, chúng tôi gặp 1 bệnh nhân già nhất 77 tuổi. Lứa tuổi d−ới 10 chúng tôi gặp 3 tr−ờng hợp (1,3%), bệnh nhân nhỏ nhất là 6 tuổi. Điều đó nói lên phạm vi phân bố về lứa tuổi rất rộng của UTGT, đặc biệt có xu h−ớng hay gặp ở ng−ời trẻ.
4.1.2. Tiền sử
Tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ lúc còn nhỏ để điều trị một số bệnh đã đ−ợc nhắc đến từ lâu, một số nghiên cứu cho thấy 9% ung th− tuyến giáp liên quan với yếu tố tia phóng xạ, 91% không rõ yếu tố nguy cơ [33]. Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận đ−ợc tr−ờng hợp nào liên quan với yếu tố này, cũng nh− không ghi nhận đ−ợc mối liên hệ gia đình ở bệnh nhân ung th− thể tuỷ; nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có ba bệnh
nhân có tiền sử Basedow tr−ớc đó 5 năm, sau phát triển một khối u giáp, đ−ợc phẫu thuật với chẩn đoán mô bệnh học là ung thứ thể nhú; nghiên cứu của Gandon (1985) trong 179 bệnh nhân ung thứ tuyến giáp có 2 tr−ờng hợp có tiền sử bệnh Basedow [72]. Về tiền sử bệnh Basedow có ảnh h−ởng tới việc phát triển ung th− hay không còn ch−a đ−ợc khẳng định, nh−ng một số tác giả thấy rằng một u giáp phát triển trên một bệnh nhân bị bệnh Basedow thì dễ nghi ngờ ung th− [33]. Chúng tôi ch−a có trong tay tài liệu nói về tỉ lệ gặp ung th− trên bệnh nhân Basedow, nh− theo Đặng Văn Chính (1985) thì tỉ lệ ung th− gặp trên bệnh nhân Basedow khoảng 0,5 % [5].
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng
Hai triệu chứng u và/ hoặc hạch vùng cổ là hai triệu chứng xuất hiện đầu tiên ở hầu hết các bệnh nhân (98,7%), triệu chứng u giáp đơn thuần gặp 73,8%, có tới 22,7% xuất hiện hạch vùng cổ là triệu chứng đầu tiên. Theo y văn cũng ghi nhận, phần lớn thu th− tuyến giáp xuất hiện bằng một khối u giáp hoặc bắt đầu bằng triệu chứng hạch vùng cổ [41]. Những triệu chứng này cũng là lý do đến viện của hầu hết các tr−ờng hợp, tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn bệnh nhân đến viện sau khi có triệu chứng đầu tiên từ 2-3 năm (bảng 3.2) chiếm 58,3% và có tới 11,5% tr−ờng hợp đến viện sau 5 năm, trong đó có 2 tr−ờng hợp xuất hiện u tr−ớc đó 11 năm về sau khối u gây ảnh h−ởng tới sức khoẻ bệnh nhân mới đến viện. Điều đó cho thấy rằng sự hiểu biết về bệnh tật nói chung của ng−ời dân còn thấp, sự thờ ơ với bệnh tật của chính mình và đồng thời cũng phần nào nói lên diễn biến "mạn tính" của UTGT. Theo tác giả Lê Văn Quảng (2001) nghiên cứu 308 BN ung th− giáp trạng, cho thấy hai triệu chứng u và/ hoặc hạch vùng cổ cũng là hai triệu chứng xuất hiện đầu tiên ở hầu hết các bệnh nhân (96,6%)
Triệu chứng cơ năng gặp với tỉ lệ thấp (1,3%), th−ờng biểu hiện của một khối u đã lớn, đã tiến xa xâm lấn vào cơ quan lân cận, triệu chứng này có thể giúp ích cho chẩn đoán nh−ng th−ờng thì đã muộn [33].
Triệu chứng toàn thân khá nghèo nàn, đa số có thể trạng bình th−ờng (220/225=97,7%).
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, trên lâm sàng phát hiện 96,4% bệnh nhân có khối u giáp, 8 bệnh nhân (3,6%) không thấy u trên lâm sàng, trong số 8 bệnh nhân cả 8 bệnh nhân đ−ợc mổ cắt tuyến giáp (những tr−ờng hợp này đ−ợc làm tế bào học với kết quả trả lời là hạch di căn của
