sự phục hồi tạm thời, đôi khi là lâu dài khi có các di căn [51, 71, 72].
1.6.3. Điều trị tia xạ
* Đồng vị phóng xạ I131 [60, 72, 74]
- Việc điều trị I131 nhằm mục đích:
+ Tiêu diệt phần mô giáp còn sót lại sau mổ
+ Bệnh nhân phẫu thuật không triệt căn hoặc tái phát tại chỗ + Có di căn xa
+ Không có dấu hiệu tái phát trên lâm sàng mà có Thyroglobulin tăng sau mổ.
- Hầu hết các tác giả đồng ý không nên điều trị I131 một cách th−ờng quy sau mổ mà chỉ dành cho các loại ung th− thể biệt hoá (nhú, nang), tuổi cao, nhiều ổ, có xâm lấn tại chỗ, và đặc biệt có di căn xa. Dùng I131 làm giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ nh−ng không kéo dài thời gian sống thêm. Đối với ung th−
tuyến giáp có di căn xa (x−ơng, phổi) đáp ứng tốt với điều trị này, đặc biệt là loại có bắt iod phóng xạ. Theo Maxon (1990), Sisson (1996): Tỉ lệ sống thêm 5 năm với di căn xa có bắt iod là 60% so với 30% khối di căn không bắt iod.
- Liều điêu trị từ 100-200 mCi cho các tr−ờng hợp tái phát, di căn xa và có thể lặp lại nhiều lần. Nếu liều quá 800 mCi có thể gây ra các tai biến nh−
suy tuỷ, bệnh bạch cầu. .. Kết quả nghiên cứu của Tubiana và cộng sự (1985) so sánh giữa 2 ph−ơng pháp có sử dụng I131 và không sử dụng I131 thấy tỉ lệ sống thêm không bệnh t−ơng ứng là 80% và 73% sau 5 năm.
* Xạ trị ngoài [37, 52, 74]:
- Xạ trị ngoài trong UTGT là một vấn đề còn nhiều tranh luận, nhất là với ung th− thể biệt hoá. Ph−ơng pháp này ít đ−ợc sử dụng ở đa số các trung
tâm điều trị ung th− ở Mỹ. Viện Goustave Roussy (Pháp) là một trong những trung tâm lớn có nhiều kinh nghiệm trong vấn đề này. Theo nghiên cứu của Tubiana và Schlumberger (1985) cho thấy có hiệu quả trong việc kiểm soát tại vùng với UTGT thể biệt hoá. Tỉ lệ tái phát là 43% sau phẫu thuật không triệt để đơn thuần so với 16% phẫu thuật không triệt để có xạ trị và 19% sau phẫu thuật triệt để đơn thuần so với 9% kết hợp với xạ trị ngoài.
- Xạ trị ngoài là chỉ định không thể thiếu trong di căn x−ơng nh−ng không phẫu thuật đ−ợc, hoặc di căn cột sống, hoặc nền sọ mà không bắt iod phóng xạ. Chỉ định cho các tr−ờng hợp phẫu thuật không lấy hết đ−ợc tổ chức ung th−, có nguy cơ tái phát, ung th− thể không biệt hoá hoặc phối hợp với I131 để tăng hiệu quả của iod phóng xạ vì các u lớn khó kiểm soát đơn thuần bằng I131, hoặc không thể phẫu thuật đ−ợc [37, 74]. Liều tia th−ờng từ 50-60 Gy bao gồm vùng tuyến giáp, hạch cổ và trung thất.
1.6.4. Điều trị hoá chất
Hoá chất ít đ−ợc áp dụng trong điều trị ung th− tuyến giáp vì hiệu quả kém, nhất là loại biệt hoá. Th−ờng dùng hoá chất kết hợp với xạ trị ngoài trong điều trị ung th− thể không biệt hoá. Loại hoá chất hay đ−ợc sử dụng là Doxorubicin đơn thuần hoặc phối hợp với Cisplatin [33,51].
1.6.5. Điều trị ung th− giáp có di căn xa hoặc tái phát [72,74].
Có di căn xa nh−ng có thể cắt bỏ đ−ợc nên tiến hành cắt tuyến giáp toàn bộ kết hợp với điều trị hormon và I131. Hoá chất không có hiệu quả nhiều, chỉ áp dụng khi mô di căn không bắt xạ. Xạ trị ngoài th−ờng áp dụng cho di căn x−ơng. Tr−ờng hợp di căn đơn độc, có thể phẫu thuật cắt bỏ khối u di căn.
U giáp trạng Chọc hút bằng kim nhỏ làm tế bào bọc Lành tính Dùng hormon giáp trạng U nhỏ dần U không thay đổi hoặc to hơn Tiếp tục dùng thuốc Làm lại tế bào, điều trị phẫu thuật nếu có chèn ép Không đủ bệnh phẩm Làm lại tế bào học với sự h−ớng dẫn của siêu âm Dịch nang Siêu âm tuyến giáp Không có thành phần đặc Có tỷ trọng đặc Theo dõi lâm sàng Chọc hút tế bào với chỉ dẫn của siêu âm Nghi ngờ Ung Th− Xử trí theo phác đồ Tiền sử điều trị bằng xạ trị, tiếp xúc với tia phóng xạ, u phát triển nhanh, tế bào học gợi ý thể nhú, nang hoặc tế bào Hurthle ở bệnh nhân cao tuổi (>45)
Không có tiền xử tiếp xúc với phóng xạ hoặc lâm sàng không nghi ngờ Theo dõi chặt chẽ cùng với xét nghiệm lại tế bào học PT sinh thiết tức thì nếu (+). Cắt bỏ tuyến giáp trạng
T1 Cắt thuỳ hoặc cắt tuyến giáp gần toàn bộ + vét hạch cổ chọn lọc
Ung th− thể nhú
T2,3 Cắt tuyến giáp toàn bộ + Vét hạch cổ +
Điều trị hormon
T4 Có thể mổ đ−ợc: Cắt tuyến giáp toàn bộ +
Vét hạch cổ + Điều trị hormon + I131
Di căn xa Cắt tuyến giáp toàn bộ + Điều trị hormon + I131
Xâm lấn rộng Cắt tuyến giáp toàn bộ + Điều trị hormon + I131
Ung th− thể nang
Xâm lấn tối thiểu Cắt tuyến giáp toàn bộ
Có thể mổ đ−ợc Cắt tuyến giáp toàn bộ + Vét hạch cổ
Ung th− thể tuỷ
Không mổ đ−ợc Xạ trị ngoài
Có thể mổ đ−ợc Cắt tuyến giáp toàn bộ + Vét hạch cổ
Ung th− thể
không biệt hoá
Không mổ đ−ợc Điều trị hoá chất + Xạ trị ngoài
Thể giải phẫu bệnh
1.7. Nghiên cứu trong n−ớc về ung th− giáp trạng
Các con số thống kê về UTGT ở n−ớc ta cho thấy tỉ lệ của bệnh có vẻ t−ơng đối cao. Theo số liệu của phạm Hoàng Anh [1], ghi nhận ung th−
Hà Nội năm 1991-1995 trong tổng số các loại ung th−, UTGT chiếm ở nữ là 3%, nam là 0,9%. Về mặt chẩn đoán, Đặng Văn Chính (1985), cho thấy đa số bệnh nhân đến ở giai đoạn kích th−ớc u lớn, tỷ lệ di căn bệnh cổ chiếm 54,1%. Nguyễn Quốc Bảo (1999), cho thấy phần lớn u có kích th−ớc lớn hơn 3cm, nhiều nhân, tỉ lệ di căn hạch cao. Xạ hình đồ tuyến giáp sau mổ thấy 41,9% còn rải rác mô giáp sót lại ở vùng tuyến giáp, 65% còn tổ chức tuyến giáp.
Trịnh Thị Minh Châu (2000) báo cáo kết quả điều trị I131 đối với bệnh nhân UTGT tại bệnh viện Chợ Rẫy, thấy hiệu quả tốt là giảm tỉ lệ tái phát sau mổ và kết quả khả quan trong tr−ờng hợp ung th− đã có di căn.
Bàn về vấn đề tái phát của UTGT, Lê Chính Đại (1996) cho thấy tỉ lệ tái phát cao (25%). Theo nghiên cứu của Đoàn Hữu Nghị (1995) tỉ lệ tái phát là 20%.
Lê Văn Quảng, nghiên cứu 308 bệnh nhân ung th− giáp trạng giai đoạn 1992-2000. Cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm là 83,6%; tái phát u 12%; tái phát hạch 15,0% và di căn xa 6,4%
Điểm qua các nghiên cứu trong n−ớc từ tr−ớc tới nay, chúng tôi thấy các tác giả ch−a chú ý phân tích một cách chi tiết các đặc điểm lâm sàng của UTGT để giúp cho việc chẩn đoán và điều trị sớm. Đặc biệt theo dõi kết quả điều trị chủ yếu dựa trên hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân có quay lại khám bệnh theo định kỳ. Đây cũng là lý do để chúng tôi tiến hành công trình nghiên cứu này.
Ch−ơng 2
Đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối t−ợng nghiên cứu
* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Các bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán là UTGT nguyên phát vào điều trị tại Bệnh viện K từ tháng 01/1995 đến tháng 12/2004.
- Có hồ sơ l−u trữ đầy đủ
- Chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và nhất thiết phải có khẳng định về mô bệnh học sau mổ: Ung th− biểu mô tuyến giáp.
- Ch−a qua can thiệp ở tuyến tr−ớc
- Chỉ đ−ợc điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần - Không bị bệnh ung th− gì tr−ớc đó.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Hồ sơ l−u trữ không đầy đủ, thất lạc hồ sơ
- Các tr−ờng hợp đ−ợc chẩn đoán là UTGT nh−ng không có kết quả mô bệnh học.
- Các tr−ờng hợp mô bệnh học thuộc loại ung th− do di căn từ nơi khác tới tuyến giáp và ung th− tuyến giáp loại Sarcom, lympho
- Bệnh nhân cũ từ tr−ớc năm 1994 đến điều trị tiếp vì tái phát, di căn hoặc lý do khác.
- Những tr−ờng hợp đ−ợc điều trị phẫu thuật kết hợp với những ph−ơng pháp điều trị khác.
- Các tr−ờng hợp đã đ−ợc điều trị phẫu thuật từ tuyến tr−ớc. Những tr−ờng hợp này có vào điều trị tiếp nh−ng rất khó xếp loại TNM và giai đoạn bệnh nên không thuộc đối t−ợng nghiên cứu.
Qua thu nhập bệnh nhân và hồ sơ bệnh án, trừ những bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn, chúng tôi chọn vào mẫu nghiên cứu tất cả là 225 bệnh nhân.
2.2. ph−ơng pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, trực tiếp khám lại trên ng−ời bệnh và sử dụng t−
liệu trong hồ sơ bệnh án, thu thập theo mẫu bệnh án in sẵn. Trình tự tiến hành theo các b−ớc sau đây.
2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng:
Các thông tin sau đ−ợc tập trung khai thác và thu thập ở tất cả các bệnh nhân. - Tuổi, giới
- Tiền sử bản thân: Tiền sử chiếu tia vùng đầu, cổ lúc nhỏ. Tiền sử bệnh lý tuyến giáp
- Tiền sử gia đình: Về bệnh ung th− tuyến giáp
- Thời gian phát hiện bệnh, các triệu chứng cơ năng và thời gian từ lúc phát hiện bệnh đến khi vào viện, thời gian đ−ợc tính theo tháng.
- Các thông tin thu đ−ợc qua khám lâm sàng:
+ Tình trạng toàn thân: Ghi nhận các yếu tố ảnh h−ởng của bệnh tới toàn thân nh− gầy sút, sốt, khó thở.
+ Vị trí và tính chất u. Bao gồm: Thùy phải, thùy trái, eo, hai thuỳ, mật độ, ranh giới.
+ Vị trí và tính chất hạch: Dựa theo phân nhóm hạch vùng đầu cổ gồm nhóm hạch cảnh (cảnh cao, cảnh giữa, cảnh thấp), nhóm hạch d−ới hàm, d−ới cằm, nhóm hạch gai, hạch th−ợng đòn.
+ Các biểu hiện của di căn xa nh− x−ơng, phổi, gan … Dựa vào lâm sàng cùng với các xét nghiệm cận lâm sàng nh− siêu âm. X - quang, xạ hình, chụp cắt lớp vi tính.
2.2.2. Phân loại mô bệnh học và chẩn đoán
- Chẩn đoán mô bệnh học thực hiện tại Bệnh viện K theo ph−ơng pháp cố định bằng Formaldehyde, vùi nến, cắt nhuộm Hematoxylin - Eosin tại khoa Giải phẫu bệnh - Tế bào.
Phân loại vi thể dựa theo phân loại đ−ợc UICC và AJCC áp dụng năm 2002. Chúng tôi tính tỉ lệ các loại mô bệnh học của ung th− tuyến giáp gặp trong nghiên cứu dựa vào kết quả mô bệnh học.
- Chẩn đoán lâm sàng, xếp loại TNM và giai đoạn bệnh đ−ợc quy về theo cách phân loại của UICC năm 2002. Thông tin để xếp giai đoạn đ−ợc ghi nhận từ thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, từ biên bản phẫu thuật, từ kết quả mô bệnh học và dựa vào tuổi của bệnh nhân.
2.2.3. Nghiên cứu về điều trị phẫu thuật và một số yếu tố tiên l−ợng
* Các ph−ơng pháp điều trị phẫu thuật:
Nhận xét tỉ lệ các ph−ơng pháp điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện K đối với u và hạch. Phân loại các ph−ơng pháp phẫu thuật dựa theo mô tả cách thức phẫu thuật, tổn th−ơng phẫu thuật và chẩn đoán phẫu thuật.
+ Cắt u tuyến giáp: Là tr−ờng hợp chỉ lấy u đơn thuần
+ Cắt thùy giáp có u và eo: Bao gồm cắt toàn bộ thùy giáp có u và / hoặc kèm theo eo giáp.
+ Cắt tuyến giáp bán phần: Cắt toàn bộ thùy giáp có u và một phần thuỳ đối bên nh−ng để lại một phần nhu mô giáp.
+ Cắt tuyến giáp toàn bộ: Cắt toàn bộ hai thùy và eo tuyến giáp.
+ Lấy u tuyến giáp tối đa (phẫu thuật không triệt để): Gồm những tr−ờng hợp khối u đã phá vỡ vỏ xâm lấn vào cấu trúc xung quanh, không có khả năng phẫu thuật triệt để chỉ lấy tối đa tổ chức ung th−.
* Theo dõi sau điều trị:
- Chúng tôi dùng th− thăm dò, thiết kế bộ câu hỏi dễ hiểu, dễ trả lời để đánh giá tình trạng bệnh nhân sua điều trị, một số bệnh nhân chúng tôi khám trực tiếp và cho làm xét nghiệm khi nghi ngờ có tái phát, di căn. Kết hợp với những khám xét và xét nghiệm của bệnh nhân ghi trong hồ sơ bệnh án sau những lần đến khám lại. Th− đ−ợc gửi 2 lần, mỗi lần cách nhau 1 tháng, tr−ờng hợp cả hai lẫn vẫn không có hồi âm chúng tôi coi nh− tr−ờng hợp đó không theo dõi đ−ợc. Loại trừ một số tr−ờng hợp theo tiêu chuẩn nghiên cứu chúng tôi thu thập đ−ợc 225 tr−ờng hợp có thông tin sau điều trị. Các thông tin đ−ợc xử lý nh− sau:
- Tình hình di căn phổi: tr−ờng hợp qua th− thăm dò, bệnh nhân chết với các biểu hiện đau ngực, khó thở, ho ra máu, chúng tôi xếp vào nhóm có di căn phổi, trong số các bệnh nhân này, có bệnh nhân dến khám lại trực tiếp. Hoặc những bệnh nhân đ−ợc xác định có đi căn phổi sau những lần đến khám lại hoặc các giấy tờ khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế gửi kèm theo th−.
- Tình hình di căn x−ơng và di căn khác: Dựa vào thông tin có trong hồ sơ bệnh án qua các lần khám lại hoặc giấy tờ khám chữa bệnh từ các cơ sở y tế địa ph−ơng gửi kèm hoặc mời bệnh nhân trực tiếp đến khám lại.
- Tình hình tái phát u, hạch: Tr−ờng hợp qua th− thăm dò và bệnh nhân đ−ợc khám lại trực tiếp xác định là tái phát u, hạch. Hoặc những tr−ờng hợp có th− trả lời mà không đến thăm khám, nh−ng có khám lại và xét nghiệm tế bào
học tại bệnh viện K xác định là có u, hạch tái phát, chúng tôi xếp vào nhóm có tái phát u, hạch.
* Căn cứ vào ngày có thông tin cuối cùng và ngày chết của bệnh nhân, từ đó tính ra thời điểm theo dõi sau điều trị và tính tỉ lệ sống thêm. Phân tích thời gian sống thêm với một số yếu tố tiên l−ợng nh−:
- Loại mô bệnh học: Gồm có bốn loại ung th− thể nhú, thể nang, thể tuỷ và thể không biệt hoá .
- Tuổi bệnh nhân: Chia thành hai nhóm < 45 tuổi, và > 45 tuổi đối với ung th− thể nhú và thể nang.
- Kích th−ớc u: Chia hai nhóm kích th−ớc ≤ 4cm và > 4cm đối với ung th− thể nhú và thể nang.
- Độ lan rộng của u: Chia thành hai nhóm có phá vỡ vỏ (T4) và không phá vỡ vỏ (T1, T2, T3) đối với ung th− thể nhú và thể nang.
- Theo nhóm giai đoạn có nguy cơ thấp (giai đoạn I, II), nhóm có nguy cơ cao (giai đoạn III, IV) đối với ung th− thể nhú và thể nang.
- Di căn hạch ban đầu: So sánh giữa hai nhóm có di căn hạch và không có di căn hạch ban đầu đối với ung th− thể nhú và nang.
* Tỉnh tỉ lệ tái phát u, hạch theo loại mô bệnh học và thời gian tái phát (tính theo tháng).
* Tính tỉ lệ di căn xa sau ra viện
2.3. Xử lý số liệu:
Số liệu đ−ợc xử lý bằng phần mềm tin học SPSS 15.0
Phân tích kết quả theo ph−ơng pháp thống kê y học. So sánh các đại l−ợng bằng test χ2, các tr−ờng hợp giá trị tuyệt đối nhỏ dùng test χ2 có hiệu chỉnh Yates.
Phân tích thời gian sống thêm sử dụng ph−ơng pháp −ớc l−ợng thời gian theo sự kiện của Kaplan - Meier.
Ch−ơng 3
Kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm lâm sμng của UTGT nguyên phát
3.1.1. Tuổi, giới.
Bảng 3.1: Tuổi, giới bệnh nhân
Nam Nữ Tổng số Lứa tuổi Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % 0 - 10 1 1.7 2 1.2 3 1.3 11 - 20 4 6.8 23 13.9 27 12.0 21 - 30 9 15.0 22 13.3 31 13.8 31 - 40 22 36.7 43 26.1 65 28.9 41 - 50 13 21.7 32 19.4 45 20.0 51 - 60 2 3.3 20 12.1 22 9.8 61 - 70 7 11.7 20 12.1 27 12.0 71 - 80 2 3.3 3 1.8 5 2.2 Tổng 60 165 225 Nhận xét: - Trong 225 BN có 165 BN nữ (73,3%) và 60 BN nam (26,7%). Tỷ lệ