Trên nguyên tắc sau phẫu thuật tất cả bệnh nhân phải đ−ợc theo dõi định kỳ để có h−ớng điều trị tiếp theo, cũng nh− việc phát hiện tái phát, di căn xa để xử trí kịp thời. Theo dõi của chúng tôi chủ yếu dựa vào lâm sàng, một số ph−ơng tiện chẩn đoán mà phổ biến nhất vẫn là chụp Xquang thông th−ờng. Các ph−ơng tiện nh− xạ hình toàn thân có giá trị cao trong phát hiện di căn xa, siêu âm tuyến giáp ch−a đ−ợc sử dụng th−ờng xuyên ở viện chúng tôi, với ph−ơng pháp siêu âm rất có giá trị đặc biệt là những bệnh nhân có xạ trị ngoài nên vùng cổ xơ cứng rất khó phát hiện đ−ợc tái phát. Định l−ợng Thyroglobulin để phát hiện sớm di căn hay tái phát cũng ch−a đ−ợc áp dụng nhiều. Mặt khác lợi ích theo dõi của Thyroglobulin chỉ áp dụng đ−ợc trong tr−ờng hợp cắt tuyến giáp toàn bộ mà nh− chúng tôi đã trình bày trong phần điều trị thì cắt tuyến giáp toàn bộ chỉ chiếm 34,2%. Vì những lý do trên việc theo dõi còn gặp nhiều khó khăn, cùng với việc khám lại theo định kì của BN không th−ờng xuyên, do đó rất khó đánh giá chính xác đ−ợc hiệu quả của các ph−ơng pháp điều trị.
4.2.2. Kết quả điều trị
Việc theo dõi kết quả điều trị phẫu thuật đơn thuần UTGT đặc biệt là kết quả sống thêm ở n−ớc ta, nh− chúng tôi đã nói trong phần đặt vấn đề còn ít ng−ời nghiên cứu. Nghiên cứu của chúng tôi có thể xem nh− là nghiên cứu đầu tiên với số l−ợng khá lớn và trong thời gian t−ơng đối dài. Do đó chúng tôi gặp khó khăn khi so sánh với các số liệu nghiên cứu trong n−ớc.
4.2.2.1. Kết quả sống thêm
Ung th− giáp trạng đ−ợc xem nh− loại ung th− có tiên l−ợng tốt chỉ sau ung th− da loại không phải ung th− hắc tố. Với tỉ lệ sống thêm 10 năm toàn bộ chung cho tất cả các giai đoạn và các loại mô học ở mức trên 90% [40]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ là 85,6%, sống thêm không bệnh 70,8% với thời gian sống thêm trung bình 78,9 tháng.
Hầu hết nghiên cứu của các tác giả trên thế giới đều cho rằng loại mô học là yếu tố tiên l−ợng quan trọng nhất [53], trong đó ung th− thể không biệt hoá có tiên l−ợng xấu nhất với thời gian sống thêm trung bình 3 - 7 tháng [60]. Tuy nhiên sống thêm sau 5 năm, 10 năm cũng có một tỉ lệ nhất định. Gilliland (1997) dẫn số liệu 15698 bệnh nhân UTGT của ch−ơng trình SEER từ 1973 - 1991, tỉ lệ sống thêm 5 năm đối với mô bệnh học thể nhú là 99%, thể nang 95%, thể tuỷ 85% và thể không biệt hoá 11% [40]; cũng theo số liệu của ch−ơng trình SEER (Correa, 1995) từ 1973 - 1987, tỉ lệ sống thêm t−ơng ứng là 98,1% (thể nhú), 92% (thể nang), 81,8% thể tuỷ và 8% thể không biệt hoá [31].
Nghiên cứu của chúng tôi có 209 bệnh nhân đủ thời gian theo dõi 5 năm, trong đó có 209 tr−ờng hợp có thông tin sau điều trị. Tỉ lệ sống thêm 5 năm là 89,5% (thể nhú), 72,7% (thể nang) và 20,7% (thể tuỷ). Nh− vậy
bảng kết quả của chúng tôi có thấp hơn, đặc biệt là thể nang; riêng thể không biệt hoá không có bệnh nhân nào có thông tin sau điều trị. Nh−ng theo nghiên cứu của Lê Văn Quảng (2001), thể không biệt hoá sống thêm 5 năm là 16,7% với thời gian sống thêm trung bình là 20 tháng và cao hơn nghiên cứu của Gilliland (sống thêm trung bình là 4 tháng) [40]. Sự khác nhau này theo tác giả giải thích là do số tr−ờng hợp thuộc loại không biệt hoá chỉ có 6 bệnh nhân trong đó có 1 bệnh nhân sống kéo dài (75 tháng) nên thời gian sống thêm trung bình cao hơn.
Mặt khác trong nghiên cứu của chúng tôi, ung th− thể tuỷ tỷ lệ sống 5 năm là 20,7%. Theo các tác giả n−ớc ngoài, ung th− thể tủy thời gian sống thêm 5 năm khoảng 80% [60], nghiên cứu của Correa P (1995) là 81,8% [31]. Có lẽ là số bệnh nhân thể tuỷ của chúng tôi gặp với số l−ợng ít và chủ yếu ở giai đoạn muộn.
Một yếu tố khác đ−ợc nhiều tác giả nhắc tới đó là tuổi ở thời điểm chẩn đoán [38], thậm chí có tác giả còn cho rằng tuổi là yếu tố quan trọng nhất [53]. Yếu tố tuổi th−ờng đ−ợc đề cập trong ung th− thể biệt hoá (nhú, nang), yếu tố tiên l−ợng xấu dần theo tuổi. Tổ chức quốc tế chống ung th−
(UICC) và Hiệp hội ung th− Hoa Kỳ chia thành hai nhóm tuổi < 45 và ≥ 45 đối với ung th− thể nhú và nang, tiên l−ợng xấu ở nhóm ≥ 45 [7,73,74]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm < 45 tuổi sống thêm 5 năm 96,2%, thời gian sống thêm trung bình 85,2 tháng so với nhóm ≥ 45 tuổi là 70,8%, sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Trên đồ thị hai đ−ờng biểu diễn ở cách xa nhau trong suốt thời gian nghiên cứu (biểu đồ 3.4). Theo y văn [73,74] ở nhóm d−ới 45 tuổi tỉ lệ chết trong thời gian theo dõi là 2% so với 30% ở nhóm ≥ 45 tuổi.
Cũng theo UICC, đối với ung th− thể nhú và nang đ−ợc chia thành nhóm có nguy cơ thấp (nhóm tiên l−ợng thuận lợi) và nhóm có nguy cơ cao (nhóm không thuận lợi), ở nhóm thuận lợi (gồm giai đoạn I và II) và nhóm không thuận lợi (giai đoạn III và IV) [29,39]. áp dụng hệ thống phân loại thành 2 nhóm tiên l−ợng thuận lợi và không thuận lợi, nghiên cứu 382 bệnh nhân ung th− thể nhú và nang ở viện Princess Margaret Hospital (Anh) cho thấy tỉ lệ sống thêm sau 5 năm giữa 2 nhóm là 18:1 [29], tỉ lệ này cũng t−ơng tự nghiên cứu của chúng tôi giữa 2 nhóm là 17,7:1.
Đánh giá yếu tố tiên l−ợng theo sự xâm lấn của khối u ra ngoài bao tuyến đã đ−ợc nhiều tác giả ghi nhận có liên quan tới việc sống thêm đối với ung th− thể nhú và nang [60]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 39 bệnh nhân khối u đã phá vỡ vỏ, tỉ lệ sống thêm 5 năm là 69,2% so với 94,8% nhóm không phá vỡ vỏ (biểu đồ 3.5) với p < 0,05. Trên đồ thị thấy hai đ−ờng biểu diễn luôn ở cách xa nhau trong thời gian nghiên cứu.
Trong ung th−, kích th−ớc của khối u phản ánh sự phát triển và thời gian phát triển của nó, nói chung kích th−ớc u càng lớn thể hiện thời gian phát triển càng dài hoặc u có độ ác tính cao phát triển một cách nhanh chóng. UTGT cũng nằm trong nhận định đó, mặc dù các tác giả khác nhau đ−a ra giới hạn kích th−ớc u khác nhau để so sánh thời gian sống thêm giữa 2 nhóm và các tác giả đều thấy rằng kích th−ớc u càng lớn tiên l−ợng càng xấu. UICC là một tổ chức nghiên cứu ung th− có uy tín, họ đã đ−a ra điểm cắt đối với kích th−ớc u thành 2 nhóm ≤ 4 cm và > 4 cm. Đối với nhóm kích th−ớc u > 4 cm thì 20 - 25% sẽ chết sau 10 năm [7]. Nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ sống của 2 nhóm kích th−ớc u t−ơng ứng là 91,2% và 71,4%, sự khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Hay và CS (1993), Cady (1998): Cho rằng yếu tố tiên l−ợng với di căn hạch vùng còn tranh cãi, một số khác thì cho rằng không ảnh h−ởng tới tiên l−ợng sống [52]. Nghiên cứu hồi cứu 859 bệnh nhân ung th− tuyến giáp thể nhú trong giai đoạn từ 1940 - 1970 ở Mayo Clinic, tác giả đã kết luận di căn hạch không ảnh h−ởng tới tỉ lệ sống thêm mà có liên quan với nguy cơ tái phát sau mổ; Shara và CS (2000) phân tích một số yếu tố tiên l−ợng với ung th− thể nang (228 bệnh nhân) thấy di căn hạch cũng không ảnh h−ởng tới kết quả sống thêm [32].
Hughes và cộng s− (1996) tiến hành phân tích, so sánh giữa hai nhóm có di căn hạch và không di căn hạch của ung th− thể nhú và nang, thấy không có sự khác nhau về tỉ lệ sống thêm toàn bộ giữa 100 bệnh nhân nhóm No và 100 bệnh nhân nhóm N1, nếu xét đến yếu tố tuổi trên và d−ới 45 thì sự khác nhau có ý nghĩa [37]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ sống thêm giữa 2 nhóm gần nhau (89,1% và 82,4%) và sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Di căn xa ban đầu: Sự xuất hiện di căn là yếu tố tiên l−ợng xấu, là nguyên nhân gây chết của ung th− giáp trạng. Trong UTGT đối với thể biệt hoá (nhú và nang), mặc dù có di căn xa nh−ng vẫn có cơ may tiên l−ợng tốt, đặc biệt là di căn phổi, di căn có bắt iod và ng−ời trẻ [52]. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có tr−ờng hợp nào có di căn ngay từ thời điểm chẩn đoán, có lẽ do đối t−ợng lựa chọn là bệnh nhân chỉ đ−ợc phẫu thuật, nếu những bệnh nhân có di căn ngay từ đầu thì sau khi phẫu thuật bắt buộc phảI đ−ợc điều trị bổ trợ. Theo Gilliland (1997), tỉ lệ sống thêm 5 năm khi có di căn xa ban đầu đối với ung th− thể nhú là 82%, thể nang 60%, thể tuỷ 42% và thể không biệt hoá 6% [40]. Chúng tôi không có số liệu để so sánh với số liệu trên.
4.2.2.2. Tái phát và di căn xa.
Tái phát u sau điều trị chúng tôi gặp với tỉ lệ 13,3%, nghiên cứu của Đoàn Hữu Nghị (1995) nhận xét trên hồ sơ bệnh án ghi nhận tái phát u gặp với tỉ lệ 20% cao hơn nghiên cứu của chúng tôi [17]. Sở dĩ kết quả của chúng tôi có thấp hơn là do chúng tôi không tính những tr−ờng hợp tái phát sau điều trị ở các tuyến tr−ớc hoặc điều trị tr−ớc năm 1994 đến vì tái phát.
Tỉ lệ tái phát hạch là 14,7% cao hơn so với một số tác giả trong n−ớc, có lẽ do chúng tôi gửi th− thăm dò và mời bệnh nhân đến khám lại nên số tr−ờng hợp phát hiện đ−ợc nhiều hơn so với ghi nhận từ hồ sơ bệnh án.
Tất cả các tr−ờng hợp tái phát u và hoặc hạch chúng tôi theo dõi đ−ợc đều xuất hiện trong 2 năm sau điều trị. Theo y văn, tái phát th−ờng xảy ra trong những năm đầu sau điều trị [59, 72].
Về thực chất, tái phát là sự phát triển trở lại của tế bào u còn sót lại hoặc những u nhỏ ch−a loại bỏ đ−ợc hoàn toàn. Do đó, theo chúng tôi để giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ, cần tiến hành điều trị tuân theo phác đồ đ−a ra một cách chặt chẽ.
Trong điều trị ung th−, hai băn khoăn đè nặng lên bệnh nhân và thầy thuốc là nguy cơ tái phát và di căn xa, tái phát ch−a gây cho bệnh nhân chết ngay nh−ng gặp khó khăn cho những lần điều trị tiếp theo và làm bệnh nhân chán nản. Di căn xa là tiến triển khó khăn mau chóng dẫn đến kết cục là cái chết. Đối với ung th− giáp trạng, mặc dù là loại bệnh có tiên l−ợng tốt ngay cả khi có di căn xa, nh−ng di căn xa vẫn là nguyên nhân gây chết chủ yếu ở loại bệnh này. Theo y văn, vị trí di căn xa gặp trong ung th− giáp trạng là phổi chiếm khoảng 90% [59]. Thời gian xuất hiện di căn xa, thấy có tới 50% xuất hiện trong năm đầu.
Loại MBH Kích th−ớc u Tuổi
Sống thêm Xâm lấn u
Giai đoạn bệnh
Di căn hạch
Sơ đồ 4.1: Các yếu tố ảnh h−ởng tới kết quả sống thêm.
Mối liên quan có ý nghĩa sống thêm (p < 0,05) Mối liên quan không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
Kết luận
1. Về đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học cho thấy:
Bệnh hay gặp ở ng−ời trẻ, lứa tuổi từ 31-50 chiếm hơn 48,9%, nữ giới gặp nhiều hơn nam giới, tỉ lệ nữ /nam là 2,75/1. Triệu chứng đầu tiên là u và / hoặc hạch chiếm đa số (98,7%), đa số bệnh nhân vào viện sau 2-3 năm (58,3%) kể từ khi cho triệu chứng đầu tiên. Tỉ lệ di căn hạch lần đầu cao (54,7%), hay gặp nhóm cảnh. Xét nghiệm mô bệnh học cho thấy ung th− thể nhú chiếm tỉ lệ cao 89,3%, thể nang 5,8% thể tuỷ và thể không biệt hoá gặp với tỉ lệ thấp (4,9%).
2. Kết quả điều trị
2.1. Tái phát: Tái phát u 13,3%, tái phát hạch 14,7% .
2.2. Thời gian sống thêm và các yếu tố tiên l−ợng:
- Theo dõi sau điều trị cho thấy tỉ lệ sống thêm toàn bộ sau 5 năm là 85,6%. - Týp MBH có tỉ lệ sống thêm khác nhau rõ rệt: Thể nhú (89,5%), thể nang (72,7%), thể tuỷ (20,7%).
- Trong hai nhóm MBH nhú và nang tỉ lệ sống thêm 5 năm giữa hai nhóm < 45 tuổi (96,2%) có tiên l−ợng tốt hơn rõ rệt so với nhóm ≥45 tuổi (70,8%) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
- Nhóm có u phá vỡ vỏ (69,2%) có tiên l−ợng xấu hơn với nhóm u ch−a phá vỡ vỏ (94,8%) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
- U có kích th−ớc ≥ 4cm có thời gian sống thêm 5 năm đạt 71,4% trong khi u ≤ 4cm sống thêm 5 năm cao hơn 91,2% (p < 0,05).
- Thời gian sống thêm 5 năm giữa giai đoạn I (96,3%), giai đoạn II (88,9%) tốt hơn giai đoạn III (63,9%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
- Thời gian sống thêm 5 năm giữa nhóm ch−a có di căn hạch (89,1%) và có di căn hạch (82,4%), có sự khác nhau nh−ng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Tμi liệu tham khảo
Tiếng Việt
1. Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Thị Hạnh, Trần Hồng Tr−ờng (1993), Ung th− Hà Nội 1991 - 1992, Y học VIệt Nam, Chuyên đề ung th−, Tập 173, số 7, tr. 14 - 21.
2. Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Mạnh Quốc, Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Chấn Hùng (2001), "Tình hình bệnh ung th− ở Việt Nam năm 2000",
Tạp chí thông tin Y d−ợc, Số 2, tr. 19 - 26.
3. Nguyễn Quốc Bảo (1999), "Nghiên cứu điều trị ung th− tuyến giáp bằng cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ", Luận văn tốt nghiệp BS CK II, Hà Nội.
4. Tạ Văn Bình (1999), "Đặc điểm b−ớu giáp nhân đánh giá bằng siêu âm và điều trị một vài loại b−ớu giáp nhân bình giáp", Luận văn tiến sĩ Y học, Hà Nội.
5. Đặng Văn Chính (1985), "Nhận xét bệnh ung th− tuyến giáp trạng trên 98 bệnh nhân gặp tại viện K trong 5 năm (1979 - 1983)", Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Hà Nội.
6. Đặng Văn Chính (1997), "Ung th− tuyến giáp trạng", Bài giảng bệnh học ung th−, Tập 1, NXB Y học, Hà Nội, tr. 160 - 171.
7. Cẩm nang ung b−ớu học lâm sàng (1995), (Dịch từ tài liệu của hiệp hội Quốc tế chống ung th−), Xuất bản lần thứ 6, NXB Y học chi nhánh TP. HCM, tr. 391 - 403.
8. Trịnh Thị Minh Châu, Tạ Trọng Thu (1999), "Kết quả b−ớc đầu điều trị ung th− tuyến giáp bằng Na I131 tại bệnh viện Chợ Rẫy", Y học thành phố HCM, Số đặc biệt chuyên đề ung b−ớu học, Tập 3, số 4, tr. 102 - 106.
9. Trịnh Bỉnh Dy, Phạm Thị Minh Đức, Phùng Xuân Bình và CS
(2000), "Sinh lý nội tiết", Sinh lý học, Tập II, NXB Y học, Hà Nội, tr. 32 - 82.
10. Ngô Quang D−ơng, Phạm Văn Tuy, Nguyễn Văn Tùng (2000), "Một vài nhận xét về ung th− biểu mô tuyến giáp qua sinh thiết phẫu thuật", Y học thành phố HCM, Số đặc biệt chuyên đề ung b−ớu học, Tập 4, Số 4, tr. 60 - 62.
11. Nguyễn Bá Đức (1996), "Ung th− tuyến igáp", Bệnh tuyến giáp và các rối loạn do thiếu iod, NXB Y học, tr. 616 - 629.
12. Nguyễn Bá Đức (1999), "Ung th− tuyến giáp trạng", H−ớng dẫn thực hành, chẩn đoán điều trị ung th−, NXB Y học, tr. 135 - 149.
13. Lê Chính Đại (1996), "Bàn về vấn đề tái phát của ung th− tuyến giáp trạng", Tạp chí Y học thực hành, Chuyên san ung th− học tháng 11/1996, tr. 71 - 73.
14. Phạm Phan Địch, Trịnh Bình, Đỗ Kính (1998), "Mô học, phôi thai học đại c−ơng", NXB Y học, Hà Nội.
15. Đỗ Xuân Hợp (1971), "Giải phẫu tuyến giáp", Giải phẫu đại c−ơng,
NXB Y học, tr. 446 - 450.
16. Trần Thị Hợp (1997), "Ung th− tuyến giáp trạng", Bài giảng ung th− học, NXB Y học, tr. 140 - 145.
17. Đoàn Hữu Nghị (1995), "Một số nhận xét về tái phát và di căn ung th−
qua ghi nhận 1992 - 1994 tại bệnh viện K", Y học thực hành, Chuyên san ung th− học tháng 11/1995, tr. 105 - 109.
18. Thái Hồng Quang (1997), Bệnh nội tiết, NXB Y học.