I. MỘT VÀI NÉT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HÀ NỘ
3. Thực trạng hoạt động của cơ quan
Bảo hiểm y tế có 3 mảng hoạt động lớn đó là: + Công tác khai thác và phát hành thẻ BHYT.
+ Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT. + Công tác tài chính kế toán.
Ba mảng hoạt động trên có mối liên hệ mật thiết với nhau và góp phần quan trọng trong quá trình hoạt động và phát triển của BHYT Hà nội.
a. Công tác khai thác và phát hành thẻ.
Đây là công tác hết sức quan trọng, được xác định là khâu then chốt của đầu vào, nó tạo điều kiện cho các hoạt động BHYT tiếp theo. Tuy nhiên trong thời gian đầu hoạt động còn nhiều mới mẻ nên sự nhận thức của công chúng chưa cao, do vậy trong khâu vận động tuyên truyền để khai thác gặp không ít khó khăn. BHYT Hà nội đã chú trọng khai thác các đối tượng thuộc diện bắt buộc như: hưu trí, mất sức thông qua ký kết hợp đồng với BHXH Hà nội; các đơn vị hành chính sự nghiệp thông qua hợp đồng với cơ quan quản lý tiền lương là Sở tài chính Hà nội; các doanh nghiệp Quốc doanh thông qua hợp đồng với chi cục thuế Hà nội. Ngoài ra BHYT Hà nội còn trực tiếp bám sát các địa bàn để vận động tuyên truyền các đơn vị, cơ quan, xí nghiệp tham gia BHYT với nhiều hình thức tuyên truyền rộng rãi.
Số lượng cơ quan tham gia hiện nay là trên 4000 đơn vị, cơ quan, xí nghiệp, trường học. Trong năm 2000 cơ quan phát hành được 875758 thẻ đạt tỷ lệ 35% dân số (so với bình quân của cả nước là 15%) và là một trong những địa phương dẫn đầu trong cả nước. Bảo hiểm y tế cho người nghèo cũng được thực hiện từ năm 1995, đến nay có 95000 người nghèo (80%) có thẻ BHYT. Đồng thời BHYT Hà nội cũng là một trong những tỉnh, thành dẫn đầu cả nước về số thẻ phát hành cho đối tượng học sinh sinh viên (đạt 41% tổng số học sinh sinh viên).
b. Công tác giám định - thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.
Công tác này cũng được xác định là khâu then chốt của đầu ra, vì vậy BHYT Hà nội đã tập trung đầu tư tăng cường cán bộ và nâng cao nghiệp vụ giám định BHYT, nâng cấp mạng vi tính quản lý từng bệnh nhân có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh tại tất cả các cơ sở khám chữa bệnh, nhằm đáp ứng yêu cầu về quản lý. Công tác giám định đã góp phần đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT, cho các cơ sở khám chữa bệnh và đảm bảo an toàn quỹ BHYT.
Xuất phát từ nhận thức trên đây, BHYT Hà nội đã mở rộng mạng lưới hợp đồng khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT ngày càng mở rộng lớn và tăng cường biên chế giám định viên. Những năm đầu do tổ chức cán bộ còn thiếu nên BHYT Hà nội mới tổ chức hợp đồng khám chữa bệnh với cơ sở thuộc sở thuộc Sở y tế quản lý và một số ít cơ sở ngoài ngành, phần thanh toán đa tuyến các bệnh viện Trung ương trên địa bàn Hà nội do BHYT Việt nam giúp đỡ. Năm 1993, BHYT Hà nội ký hợp đồng khám chữa bệnh với 23 bệnh viện, trung tâm y tế, phòng khám đa khoa khu vực nội thành. Đến nay BHYT Hà nội đã hợp đồng với trên 50 cơ sở khám chữa bệnh là các viện, trung tâm y tế của Sở y tế, Bộ y tế, Bộ quốc phòng, Bộ nội vụ và các tuyến với BHYT của 61 tỉnh, thành phố trong cả nước.
Các cơ sở y tế đã phục vụ hàng triệu lượt người có thẻ BHYT khám chữa bệnh, hàng trăm nghìn lượt người được nằm điều trị tại viện, bệnh viện do quỹ BHYT Hà nội chi trả.
c. Công tác tài chính kế toán.
công tác tài chính kế toán được thực hiện theo đúng nguyên tắc về quản lý kinh tế và quy định hiện hành của nhà nước. Công tác thu chi quỹ BHYT chặt chẽ, đúng chế độ quy định, có sổ sách theo dõi rõ ràng. Hàng năm đều có kiểm toán nên không có sai phạm trong quản lý quỹ BHYT. Qua kết quả thanh tra của Bộ công an
năm 1998, BHYT Hà nội đã thực hiện đúng các quy định quản lý quỹ BHYT, không có sai phạm trong quản lý kinh tế.
Số thu qua các năm như sau: (Đơn vị: tỷ đồng).
Năm Kế hoạch thu (1000đ) Thu thực tế (1000đ) Tỷ lệ hoàn thành KH (%)
1997 42.600.000 42.595.000 99,99%
1998 68.500.000 73.000.000 106,57%
1999 78.300.000 80.863.586 103,27%
2000 97.500.000 98.305.553 100,83%
2001 116.200.000 127.778.811 109,96%
(Nguồn: Phòng khai thác BHYT Hà nội).
Qua hơn 9 năm hoạt động, mặc dù còn rất nhiều khó khăn, song BHYT Hà nội đã từng bước khắc phục và vượt lên những khó khăn đó để đạt được những kết quả đáng khích lệ:
+ Chính sách BHYT ngày càng được khẳng định rõ bản chất nhân đạo, tính ưu việt và trở thành nhu cầu tất yếu trong đời sống xã hội của nhân dân, điều này được biều hiện trong việc thực hiện thí điểm Bảo hiểm y tế toàn dân ở Huyện Sóc Sơn, và chương trình này cũng đã được nhân hưởng ứng khá nhiệt tình.
+ Quyền lợi của người có thẻ BHYT được đảm bảo, các thủ tục hành chính đã dần được cải thiện gọn nhẹ, đúng nguyên tắc.
+ Hệ thống khám chữa bệnh đã đáp ứng kịp thời, ngày một nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT khi không may họ gặp phải ốm đau đến khám chữa bệnh. Đặc biệt các dịch vụ y tế đã đưa về gần dân hơn, kể cả BHYT tự nguyện, do đó đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT.
+ Đội ngũ cán bộ công nhân viên của BHYT Hà nội ngày một trưởng thành và có thêm kinh nghiểm để triển khai BHYT bắt buộc cũng như BHYT tự nguyện.
+ Cơ quan BHYT Hà nội đã quan tâm đến việc bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ cho đội ngũ cán bộ nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển sự nghiệp BHYT.
+ Quan hệ giữa BHYT Hà nội và các cơ sở khám chữa bệnh ngày càng chặt chẽ trên tinh thần hợp tác vì sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ của nhân dân, nhiều thiếu sót trong hoạt động tiếp nhận và khám chữa bệnh được khắc phục nhằm nâng
cao chất lượng khám chữa bệnh và hạn chế lạm dụng quỹ BHYT được thực hiện. Sự phân biệt đối xử với bệnh nhân BHYT hầu như đã giảm rất nhiều.
+ Quỹ khám chữa bệnh BHYT được cân đối, đảm bảo an toàn quỹ, không bị bội chi do BHYT Hà nội đã thực hiện tốt thông tư 11.
+ Đội ngũ cán bộ công nhân viên của BHYT Hà nội ngày thêm đoàn kết, vượt qua khó khăn thử thách ngày một trưởng thành và có thêm kinh nghiệm để tiếp tục triển khai có hiệu quả chính sách BHYT trên địa bàn thủ đô.
+ Quyền lợi của người lao động được đảm bảo đúng nguyên tắc, người lao động yên tâm phấn đấu hoàn thành nhiệm vụ.
Tuy nhiên trong quá trình hoạt động, quá trình thực hiện BHYT Hà nội đã gặp không ít những khó khăn và vẫn còn một số tồn tại cần khắc phục, đó là:
+ Về tổ chức: trước sự chuyển đổi phương thức quản lý theo hệ thống một bộ phận cán bộ, nhân viên có những giao động nhất thời, ảnh hưởng tới sự đoàn kết, thống nhất trong cơ quan và tập thể cán bộ công nhân viên.
+ Về nhân sự: có nhiều thay đổi trong chi uỷ, ban giám đốc cơ quan cũng như những khó khăn trong công tác lãnh đạo.
+ Việc phối hợp với một số cơ quan tham gia BHYT đôi lúc chưa được chặt chẽ, gây nên những khó khăn nhất thời cho cơ quan BHYT Hà nội trong quá trình thực thi nhiệm vụ.
+ Sự lạm dụng về BHYT tuy đã được hạn chế ở mức tối đa, song vẫn còn tình trạng lạm dụng ở một số doanh nghiệp, người có thẻ BHYT và một vài cơ sở khám chữa bệnh.
+ Cơ sở vật chất của BHYT Hà nội còn khó khăn, thiếu thốn, văn phòng cơ quan còn chật hẹp, đặc biệt là 12 chi nhánh BHYT quận, huyện chưa có trụ sở làm việc.
+ Việc nâng cao trình độ cán bộ còn hạn chế, một số cán bộ quản lý còn chưa chủ động trong công việc, còn có hiện tượng đùn đẩy né tránh trách nhiệm, ngại việc, ngại va chạm, làm việc thiếu kế hoạch, chưa giải quyết dứt điểm những việc còn tồn đọng.
+ Công tác cải cách hành chính đã được quan tâm nhưng kết quả còn hạn chế chưa đáp ứng được yêu cầu, trong từng khâu công việc ở một số bộ phận còn rườm rà, một số thủ tục còn gây phiền hà cho khách hàng.
+ Sự phối hợp đồng bộ các bộ phận trong cơ quan có lúc chưa đều, công việc phối hợp còn lúng túng. Một số cán bộ bạo biện làm thay, thiếu kiên quyết, chưa sâu sát trong kiểm tra đôn đốc công việc.
+ Có những lúc những thời điểm ở một vài bộ phận trong cơ quan còn có cá nhân chưa tập trung trong suy nghĩ và hành động gây ảnh hưởng đến mối đoàn kết thống nhất cơ quan.