A- VỀ CƠ CHẾ CHÍNH SÁCH:
1. Môi trường pháp lý chưa hoàn chỉnh.
BHYT ra đời và phát triển đến nay đã sang năm thứ 10, trong thời gian qua nhờ chính sách về BHYT đã được ban hành cũng như đã được sửa đổi để ngày một phù hợp với thực tế. Tuy vậy trong thời gian chưa phải là dài và với một hoạt động chưa hề có một tiền lệ trước, với một điều kiện kinh tế xã hội cũng không giống với một số nước mà hệ thống BHYT đã phát triển lầu đời, hệ thống các chính sách của ta vẫn còn nhiều vấn đề cần bổ khuyết hay nói một cách khác là môi trường pháp lý cho BHYT vẫn chưa hoàn chỉnh. Điều này ảnh hưởng nhiều tới sự phát triển hoạt động hiện tại của hệ thống BHYT cả nước nói chung và BHYT Hà nội nói riêng mà trước hết là hoạt động khai thác, phát hành thẻ.
Đầu tiên là điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 299/HĐBT đã có ý nghĩa hết sức cần thiết và quan trọng trong thời kỳ đầu mới tổ chức triển khai thực hiện nhưng càng về sau nhiều điều quy định không còn phù hợp với những chính sách mới của Nhà nước có liên quan và thực tế hoạt động trong những năm qua. Do đó hoạt động BHYT đã dần dần bị mất đi tính đích thực của nó, nó đã gần như trở thành một nguồn ngân sách bao cấp lại trong y tế, không còn nằm trong những nguyên lý và quỹ đạo hoạt động bảo hiểm. Cụ thể các Thông tư: số 12/TT-LB ngày 18/09/1993; số 16/BYT-TT ngày 26/08/1994; số 15/BYT-TT ngày 24/10/1995 là những thí dụ điển hình. Bên cạnh đó các văn bản do Chính phủ và các Bộ ban hành cũng có nhiều mâu thuẫn gây khó khăn cho việc thực thi chính sách BHYT: như là đối với việc thu BHYT thì hai văn bản: Nghị định số 47/CP ngày 06/06/1994 của Chính phủ và công văn số 3037/TC-HCVX ngày 18/11/1994 của Bộ tài chính cùng nói về thu BHYT nhưng một bên là thu 3% tiền lương còn một bên quy định thu 3% thu nhập. Những trái ngược này gây khó khăn cho công tác thu phí và phát hành thẻ BHYT.
Do những điều không còn phù hợp của Nghị định 299 cùng một số Thông tư văn bản khác, đến cuối năm 1999 vừa qua Chính phủ đã ban hành Nghị định số 58/NĐ-CP kèm theo điều lệ BHYT mới để thay thế Nghị định 299. Cùng với Nghị định mới là một số Thông tư như Thông tư số 15/1998/TTLT-BYT/BLĐTBXH, Thông tư số 17/1998/TT-BYT...
Mặc dù đã có những thay đổi căn bản trong Nghị định số 58 làm cho hoạt động BHYT được triển khai dễ dàng và thuận tiện hơn. Nhưng có thể nói rằng môi trường pháp lý vẫn chưa hoàn chỉnh bởi vì tính pháp chế chưa có đối với một số các đơn vị, cơ quan, xí nghiệp không tham gia BHYT. Điều này được thể hiện ở chỗ Nhà nước quy định một số đối tượng phải tham gia BHYT bắt buộc nhưng lại không ban hành quy định nào về việc xử lý vi phạm điều lệ BHYT, làm cho nhiều cơ quan doanh nghiệp coi thường không tham gia hay tham gia không đầy đủ, ngắt quãng BHYt ảnh hưởng tới việc huy động nguồn quỹ cũng như thực hiện công bằng xã hội.
2. Cơ chế quản lý ba bên còn nhiều sơ hở.
Hoạt động của bảo hiểm bao giờ cũng dựa trên cơ sở lấy số đông bù số ít, đặc biệt với BHYT thì ở đây số đông là rất lớn. Với một số lượng lớn thì công tác quản lý gặp nhiều khó khăn và chi phí quản lý rất cao nhất là với việc BHYT cho cả khám ngoại trú và nội trú của đối tượng bảo hiểm. Do vậy không như các loại hình bảo hiểm khác, BHYT đã tiến hành việc ký kết hợp đồng trực tiếp với các bệnh viện để thông qua đó chi trả và phục vụ cho người có thẻ BHYT. Từ đó trong BHYT tồn tại mối quan hệ ba bên, phức tạp, khó quản lý và nhiều sơ hở.
Mọi hoạt động chi trả cho người có thẻ BHYT đều phải thông qua cơ sở khám chữa bệnh. Do vậy chất lượng phục vụ của BHYT phụ thuộc rất nhiều vào người cung cấp dịch vụ là cơ sở khám chữa bệnh, thái độ của họ sẽ kết quả của việc dụng hoà giữa lợi ích của người bệnh (người tham gia BHYT) lợi ích của người cung cấp tài chính (cơ quan BHYT) và của chính họ (cá nhân nói riêng và cơ sở khám chữa bệnh nói chung). Việc dung hoà lợi ích giữa các bên là rất khó khăn vì ai cũng muốn giành phần lợi về cho mình càng nhiều càng tốt và lại sợ mình bị mất đi một phần lợi ích nào đó, do đó mỗi bên đều tìm cách khai thác tối đa lợi của mình và nhiều khi còn tìm mọi cách để lạm dụng nguồn quỹ của BHYT từ đó làm ảnh
hưởng tới quỹ BHYT. Từ đó làm giảm chất lượng khám chữa bệnh dẫn đến làm giảm đi niềm tin của mọi người vào BHYT, gây nên những khó khăn nhất định cho công tác khai thác và phát hành thẻ BHYT từ đó ảnh hưởng đến nguồn thu của BHYT trong cả nước nói chung và BHYT Hà nội nói riêng.
B- VỀ TỔ CHỨC THỰC HIỆN.
Một trong những nguyên nhân làm giảm nguồn thu đầu vào của BHYT Hà nội là công việc tổ chức thực hiện ở các khâu chưa thật tốt, điều này gây ra một số vấn đề sau:
1. Tình trạng thất thu đầu vào.
Theo báo cáo của BHYT Hà nội năm 1998 mới có khoảng 83% đơn vị tham gia BHYT, đạt 86% số người phải tham gia BHYT bắt buộc, do đó số thất thu ước tính khoảng 3,5 tỷ đồng.
Như vậy, số thất thu ở đầu vào là đáng kể, và có thể liệt kê một số nguyên nhân dẫn đến việc đó như sau:
+ Nhiều doanh nghiệp của Nhà nước, trong đó có những doanh nghiệp lớn chưa tham gia hết BHYT. Khu vực liên doanh và doanh nghiệp tư nhân khai thác được rất ít.
+ Nhiều doanh nghiệp tham gia nửa vời, đóng một tháng rồi lại thôi không đóng hoặc chỉ đóng cho một số ít lao động của doanh nghiệp nhưng khi nào có người ốm đau, rơi vào diện chưa đóng BHYT thì lập tức đến mua bổ sung để sử dụng.
+ Nhiều doanh nghiệp kê khai mức thu nhập để đóng BHYT thấp hơn nhiều so với thu nhập thực tế của người lao động để khoản phải đóng của doanh nghiệp thấp, dấn đến số đóng BHYT cũng thấp đi tương ứng.
2. Tình trạng nợ tiền đóng bảo hiểm, nộp chậm, nộp ngắt quãng vẫn còn nhiều. nhiều.
Hiện nay BHYT Hà nội đã chấm dứt việc cho nợ tiền đóng BHYT. Nhưng tình trạng nộp chậm và ngắt quãng ở các đơn vị vẫn còn nhiều, điều này dẫn đến ảnh hưởng đến quỹ BHYT cũng như việc theo dõi quản lý và phục vụ lợi ích cho người lao động. Còn có cơ quan đơn vị đến hạn không tới đóng BHYT mà phải tới lúc cơ
quan có người ốm, cần sử dụng mới đi làm thẻ. Mặt khác khi nộp BHYT lại không chịu nộp phần thời gian ngắt quãng điều này gây khó khăn cho các khai thác viên.
Ngày 01/07/1994 liên Bộ y tế - Tài chính đã có Thông tư số 02/TT-LB hướng dẫn truy thu BHYT đối với các đối tượng thuộc diện bắt buộc, do các đối tượng nàykhông thi hành Nghị định của Chính phủ, không đóng BHYT cho cán bộ công nhân viên chức của đơn vị. Tình hình thực hiện Thông tư này đem lại kết quả khá cao, tuy vậy nộp chậm, nộp ngắt quãng vẫn còn tồn tại và chưa được giải quyết tận gốc. Truy thu là biện pháp cần thiết, nhưng thụ động, nó không gắn trách nhiệm của chủ lao động với người lao động, người lao động không được hưởng quyền lợi của mình, không nâng cao ý thức chấp hành các chính sách bắt buộc về BHYT của Nhà nước áp dụng cho các chủ doanh nghiệp.
Nói tóm lại hiện nay chưa có biện pháp hữu hiệu thật sự để giúp đỡ mọi người tham gia BHYT một cách tự nguyện, đúng kỳ hạn, tuân theo pháp luật của Nhà nước và coi đó là quyền và nghĩa vụ của mình.
3. Tình trạng khai thác BHYT tự nguyện còn chậm.
BHYT Hà nội mới chỉ tiến hành triển khai BHYT tự nguyện cho đối tượng là học sinh - sinh viên và mới đây (cuối năm 2001) đã tiến hành thí điểm tại huyện Sóc Sơn, nhưng qua đợt I vừa qua kêt quả đạt được không mấy khả quan lắm. Như vậy thị trường BHYT tự nguyện, một thị trường chủ yếu và tiểm năng vẫn còn bị bỏ ngỏ chưa khai thác hết và chưa có cơ chế để khai thác. Hiện nay có nhiều người làm ăn tự do muốn tham gia bảo hiểm, các công chức viên chức muốn mua BHYT cho con cái, cha mẹ (những đối tượng không thuộc diện khai thác)... nhưng không được tham gia.
Và việc triển khai BHYT cho đối tượng là học sinh - sinh viên, cho người nghèo và cho nông dân cũng chưa được tốt, chưa đạt kế hoạch đề ra. Chẳng hạn như đối với BHYT tự nguyện cho đối tượng là học sinh - sinh viên, kế hoạch khai thác đề ra là phải khai thác được 80% số học sinh - sinh viên trên toàn thành phố. Nhưng thực tế mới chỉ khai thác được gần 50%, do vậy phải có biện pháp để khai thác triệt để đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.
4. Công tác tuyên truyền quảng cáo còn nhiều hạn chế.
Bảo hiểm y tế là một chính sách mới, còn rất nhiều người chưa biết, chưa hiểu hoạc hiểu rất ít về nó do đó công tác tuyên truyền quảng cáo là rất quan trọng. Nhưn công tác này chưa được làm thường xuyên, chưa sâu rộng trên các phương tiện thông tin đại chúng như phát thành, truyền hình, sách báo... hầu như không mấy khi nhắc đến BHYT, không tuyên truyền giải thích cho người dân hiểu ý nghĩa và tâm quan trọng của BHYT. Vì vậy, nhiều người dân chưa biết BHYT là gì, nếu có biết thì cũng không hiểu được bản chất nhân đạo của BHYT, nên không tự giác tham gia. Điều này gây ra nhiều khó khăn cho công tác khai thác BHYT, đặc biệt đối với BHYT tự nguyện.