đánh giá hiệu quả điều trị nội nha bằng hệ thống endo express trên nhóm răng hàm nhỏ

Nhờ sự phát triển của khoa học kỹ thuật và sự hiểu biết rõ hơn về giải phẫu học hệ thống ống tủy mà nhiều dụng cụ và vật liệu nội nha mới đã ra đời với mong muốn hạn chế tối đa những sai

CAO THỊ NGỌC

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA BẰNG HỆ THỐNG ENDO EXPRESS TRÊN NHÓM RĂNG HÀM NHỎ

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Hà Nội - 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Chuyên ngành : RĂNG HÀM MẶT

Mã số: 60.72.28

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Người hướng dẫn khoa học:

TS Phạm Thị Thu Hiền

Hà Nội- 2012

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị nội nha là một công việc quen thuộc trong thực hành nha khoa Trong nội nha, việc sửa soạn hệ thống ống tủy là giai đoạn rất quan trọng vì giúp giảm đau và loại bỏ các chất cặn bã, vi khuẩn là nguyên nhân chính gây ra bệnh lý tủy

Trong điều trị nội nha, đây là giai đoạn chiếm nhiều thời gian và đòi hỏi sử dụng nhiều dụng cụ nhất Nhờ sự phát triển của khoa học kỹ thuật và sự hiểu biết rõ hơn về giải phẫu học hệ thống ống tủy mà nhiều dụng cụ và vật liệu nội nha mới đã ra đời với mong muốn hạn chế tối đa những sai sót trong quá trình sửa soạn ống tủy, giúp cho quá trình làm sạch và tạo dạng hoàn thành thật tốt

Trong việc sửa soạn, ống tủy cần được làm sạch và làm rộng để thuận lợi trong quá trình bơm rửa và trám bít , tuy nhiên công việc này vẫn cần phải tôn trọng hình dạng ban đầu của ống tủy Những ống tủy có dạng cắt ngang hình tròn thì công việc sửa soạn gặp nhiều thuận lợi, tuy nhiên những ống tủy cắt dạng oval, dạng dải, dạng chữ C, dạng giọt nước… luôn là một thách thức đối với công việc tạo hình

với những ống tủy dạng oval, việc sửa soạn ống tủy bằng dụng cụ cầm tay hoặc bằng trâm xoay liên tục không thể tạo hình được tất cả các thành của ống tủy, ống tủy sau khi sửa soạn thường có dạng tròn Điều đó dẫn tới hậu quả là có những phần của ống tủy không được sửa soạn (tức là mô tủy hoại

tử, ngà nhiễm khuẩn không được lấy đi, trong khi đó có những phần ngà bị lấy quá mức làm yếu cấu trúc chân răng Và trong nghiên cứu này ông đã cho thấy việc sửa soạn ống tủy bằng trâm xoay với motor dao động qua lại có hiệu quả rõ rệt trong việc tao hình ống tủy dạng oval

Endo Express là hệ thống sửa soạn ống tủy được phát minh những năm gần đây áp dụng những cải tiến mới về thiết kế trâm xoay và motor xoay hai

mới về hiệu quả của sửa soạn ống tủy Vì theo nghiên cứu thực nghiệm của Nicola (2007), ông cho rằng motor xoay qua lại có hiệu quả rõ rệt trong việc sửa soạn những ống tủy dạng oval so với trâm xoay liên tục [17]

Hiện tại ở Việt nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả sửa soạn của hệ thống Endo Express trên các răng nói chung cũng như trên những răng

có ống tủy dạng oval, dù có một tỉ lệ khá cao ống tủy dạng oval đã được ghi nhận: 56% răng cửa hàm dưới 63% những răng hàm nhỏ có một chân có ống tủy dạng oval dẹt, theo nghiên cứu của Wu và cộng sự [34]

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả điều trị

nội nha bằng hệ thống Endo Express trên nhóm răng hàm nhỏ” nhằm

những mục tiêu sau:

1 So sánh hiệu quả sửa soạn ống tủy nhóm răng hàm nhỏ bằng hệ thống Protaper và Endo Express trên thực nghiệm

2 Mô tả đặc điểm lâm sàng, Xquang các bệnh nhân có răng hàm nhỏ

có chỉ định điều trị nội nha tại viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia.

3 Đánh giá kết quả điều trị trên các răng hàm nhỏ được điều trị nội nha bằng hệ thống Endo Express.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Trong điều trị nội nha, một trong những giai đoạn quan trọng nhất là giai đoạn sửa soạn ống tủy Đây là giai đoạn chiếm nhiều thời gian nhất và cũng là giai đoạn có nhiều dụng cụ và kĩ thuật khác nhau đã được đề xuất trong thực hành Do đó để điều trị tủy có hiệu quả đòi hỏi người bác sĩ nội nha phải: Nắm rõ đặc điểm giải phẫu của hệ thống ống tủy răng của từng loại răng nói chung và những thay đổi có thể xảy ra của nó theo tuổi và tình trạng bệnh lý Qua lâm sàng và x-quang xác định đúng tình trạng tổn thương của tủy, tổn thương quanh cuống để có bước tiến hành điều trị tủy thích hợp Tuân thủ 3 nguyên tắc của Schiler trong thực hiện kỹ thuật điều trị tủy

GIẢI PHẪU HÌNH THÁI ỐNG TỦY

Đặc điểm chung

Tủy răng là một bộ phận phức tạp, được tạo thành bởi khối mô liên kết nongiàu mạch máu, dây thần kinh và các tế bào tủy như nguyên bào tạo ngà, nguyên bào sợi, đại thực bào, tế bào trung mô,…

Tủy răng nằm trong hốc tủy, hình thể của hốc tủy tương tự với hình thể ngoài của răng, gồm 2 phần: tủy thân (buồng tủy); tủy chân (ống tủy)

Hình 1.1 Giải phẫu tủy răngBuồng tủy được giới hạn bởi trần tủy, sàn tủy và các thành bên

Hệ thống ống tủy là phần nối buồng tủy với lỗ chóp chân răng Người

ta chia hệ thống ống tủy thành 3 phần: 1/3 cổ răng; 1/3 giữa; 1/3 chóp Sự thắt lại ở chóp là mốc rất quan trọng trong nội nha, có thể sử dụng để quyết định chiều dài làm việc của ống tủy

Các dạng hình thái ống tủy

Có nhiều hình thể ống tuỷ trên 32 răng vĩnh viễn, tuy nhiên người ta thường chia hệ thống ống tuỷ trong mỗi chân răng làm 4 dạng khác nhau [31]:

- Dạng I: ống tuỷ đi từ buồng tuỷ tới lỗ cuống răng

- Dạng II: ống tuỷ đi từ buồng tuỷ, tách ra làm hai rồi lại hoà làm một ở đoạn cuống răng

- Dạng III: ống tuỷ đi từ buồng tuỷ chạy xuống dưới rồi tách thành hai nhánh riêng biệt ở đoạn cuống răng

- Dạng IV: ống tuỷ đi từ buồng tuỷ chạy xuống dưới rồi chia làm 2 nhánh riêng biệt ở vùng cuống răng

Việc chuẩn bị ống tuỷ ở dạng 2 và 3 sẽ khó khăn hơn dạng 1 và 4

Diện cắt ngang ống tuỷ rất đa dạng, được phân loại ra thành dạng hình tròn, hình oval, hình oval dẹt (long oval), dạng dẹt, hoặc dạng bất thường [12]

Hình thái ống tủy dạng không cân đối, dạng dải, hay dạng hình giọt nước thường gặp ở những chân răng mà có 2 ống tủy, những chân răng có mặt lõm

ở phía ngoài, như chân gần của răng hàm lớn hàm dưới, chân gần ngoài của răng hàm lớn hàm trên, răng cửa hàm dưới và răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên

Những ống tủy dạng oval dẹt thường gặp ở chân xa của răng hàm lớn hàm dưới, nhóm răng hàm nhỏ hàm trên và hàm dưới, nhóm răng cửa và răng nang hàm dưới Những nghiên cứu đã thực hiện cho thấy 1 tỉ lệ khá lớn các ống tủy có dạng oval và dạng oval dẹt, ngay cả ở phần chóp chân răng [38]

đến 25%, ở nhóm răng cửa hàm dưới là 56% và nhóm răng hàm nhỏ có một

chân là 63%, và ở chân xa của nhóm răng hàm lớn hàm dưới, tỉ lệ này là từ 25-30%.[36]

Hình thái giải phẫu phức tạp này có thể xem như là một thách thức lớn đối với sự kiểm soát nhiễm khuẩn trong quá trình sửa soạn ống tủy

Giải phẫu hình thể trong nhóm răng hàm nhỏ

Tỉ lệ ống tủy có dạng oval ở nhóm răng hàm nhỏ là 63%, theo nghiên cứu của Wu MK và cộng sự

Răng hàm nhỏ thứ nhất và thứ 2 hàm trên

Răng hàm nhỏ thứ nhất và thứ hai hàm dưới.

PHÂN LOẠI BỆNH LÝ TỦY RĂNG

Có nhiều cách phân loại bệnh lý tủy răng như dựa vào triệu chứng lâm sàng, tổn thương giải phẫu bệnh hay chỉ định điều trị Trên thực tế, các phân loại được áp dụng nhiều nhất là phân loại của Selzer và Bender (1993) dựa theo tiến triển của bệnh:

Giai đoạn viêm:

Chứng đau tủy:

Giai đoạn thoái hóa

• Xung huyết tủy

Viêm tủy đau

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ NỘI NHA

(đường ranh giới xương – ngà) có mốc tham chiếu là điểm cách cuống răng trên phim X quang chụp cận chóp 0,5 đến 1 mm Nguyên tắc này không áp dụng trong các trường hợp nội tiêu cuống răng

hình dạng ban đầu

iv Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ cuống răng.

 5 nguyên tắc sinh học

thống ống tuỷ, tránh gây tổn thương mô cuống

ngà mủn ra vùng cuống răng

lại cân bằng sinh hoá cho vùng cuống răng

một phần dịch viêm từ cuống răng

 Làm sạch hệ thống ống tủy:

- Làm sạch hệ thống ống tủy gồm “làm sạch cơ - sinh học” và “làm sạch

cơ - hóa học”, đảm bảo loại trừ được các tác nhân gây bệnh như các mảnh hữu cơ từ mô tủy hoại tử, vi khuẩn, sản phẩm chuyển hóa của vi khuẩn, mùn ngà, các bó sợi tạo keo của mô tủy, sỏi tủy, và các chất hàn

cũ khỏi hệ thống ống tủy… nhằm tạo ra một khoang vô khuẩn để tiếp nhân chất hàn

 Các dung dịch bơm rửa và bôi trơn:

2,5% - 5,25% làm tiêu cặn hữu cơ, loại bỏ VK làm tan rã tổ chức tủy còn sót lại, tạo dạng treo giữa các yếu tố trong lòng khoang tủy [29] Phải phối hợp làm sạch bằng các dụng cụ hoặc siêu âm và các dung dịch bơm rửa Thể tích nước bơm rửa tối thiểu cho mỗi lần là 2 ml

- EDTA và các chất làm trơn: Loại này có tác dụng lấy bỏ ngà mủn, làm mềm các chỗ ngà mủn tắc, chủ yếu ở vùng chóp ốn tủy, làm tăng hiệu lực cắt của dụng cụ tạo hình [1,2] Các chất làm trơn gồm RC-Prep là Glyoxitde có thành phần chủ yếu là Peroxyd, có tác dụng làm trơn dụng

cụ trượt trong lòng ống tủy Ngoài ra, RC-prep còn có tác dụng làm tiêu

các sợi tạo keo của mô tủy sống Do đó rất hiệu quả khi dùng phối hợp

với NaOCl [29].

PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH HỆ THỐNG ỐNG TỦY

1.4.1 Phương pháp tạo hình ống tủy bằng dụng cụ cầm tay:

Gồm ba phương pháp: [9]

 Phương pháp bước lùi (Step back): Phương pháp ngược ống tủy từ

vùng cuống tới thân răng được Weine, Martin và Mullaney mô tả gồm

2 pha: tạo hình đoạn cuống răng và tạo hình đoạn thân ống tủy Bộ dụng cụ được sử dụng từ số nhỏ đến số lớn, tạo ra một khoang tủy thuôn đều, phù hợp với kĩ thuật hàn ba chiều

 Phương pháp bước xuống (Step down) còn gọi là phương pháp từ thân

răng xuống (Crown-Down): là phương pháp tạo hình với bộ dụng cụ từ

số lớn đến số nhỏ, tạo hình đoạn thân ống tủy trước khi tạo hình đoạn cuống răng Hiện nay, phương pháp thường được sử dụng với hệ thống trâm máy, đặc biệt thích hợp khi chuẩn bị OT với trâm xoay Niti

 Phương pháp lai (Hybrid Technique): Gorcing và Buchanan đã đề

xuất phương pháp phối hợp của hai phương pháp trên, sử dụng linh hoạt các dụng cụ trong từng trường hợp cụ thể Khởi đầu từ miệng OT với dụng cụ có số lớn nhất đi xuống với những dụng cụ số nhỏ dần đến hết đoạn thẳng của OT Sau đó, bắt đầu từ chóp răng với dụng cụ nhỏ nhất, lùi dần lên với những dụng cụ số lớn dần cho đến đoạn thẳng của OT

1.4.2.Một số kỹ thuật sử dụng trong sửa soạn ống tủy bằng dụng cụ cầm

tay

 Kĩ thuật cân bằng lực (Balanced force technique):

James B Roane mô tả kĩ thuật cân bằng lực từ năm 1981

Hình: Kĩ thuật cân bằng lực

Kĩ thuật được mô tả như sau: xoay trâm theo chiều kim đồng hồ 90 độ với lực ấn nhẹ về phía cuống để gài ngà vào rãnh xoắn với xoay trâm ngược chiều kim đồng hồ tối thiểu 120 độ với lực ấn nhẹ về phía cuống để cắt ngà Sau đó xoay trâm 1 vòng theo chiều kim đồng hồ để thu gom mùn ngà và kéo trâm ra [30]

Kĩ thuật này có ưu điểm là giữ trâm ở trung tâm giữa các thành của ống tủy, tạo điều kiện để làm rộng ống tủy ở phần chóp nhưng không làm loe chóp răng hay thay đổi hình dạng ống tủy và không cần thiết phải bẻ cong trâm trước khi sửa soạn[13], [30]

 Kĩ thuật lên dây cót (Watching winding technique)

thể từ 30 đến 600 ) khi đưa trâm vào trong lòng ống tủy Khi sử dụng file Hedstrom, kĩ thuật thực hiện một dao động nhỏ tại chỗ với thành ống tủy Sau đó

mô ngà sẽ được lấy ra nhờ động tác kéo trâm ra ngoài chứ không có tác dụng cắt ngà như kĩ thuật cân bằng lực

(động tác nong) và thường được thực hiện trước kĩ thuật cân bằng lực

Hình: Kỹ thuật lên dây cót (watch winding technique)

 Động tác dũa (Filing hay push-pull): đưa trâm về phía chóp răng và

kéo ra

 Động tác nong (Reaming hay clockwise/right-hand rotation) xoay

cùng chiều kim đồng hồ ¼ vòng, ½ vòng, ¾ vòng đến 1 vòng hoặc hơn nữa

1.4.3 Phương pháp tạo hình ống tủy với dụng cụ máy:

Phương pháp được áp dụng để sửa soạn ống tủy bằng trâm xoay máy NiTi

là phương pháp Crown – down Nguyên tắc của phương pháp này là đảm bảo đường vào ống tủy thẳng, luôn luôn tái lập với một trâm số 15 sau mỗi lần chuẩn bị ống tủy để tránh tắc Sử dụng tốc độ vòng quay của dụng cụ từ 200 –

300 vòng/ phút với một lực ấn nhẹ, không bao giờ dùng sức, làm sạch các rãnh trên trâm và luôn dùng chất bôi trơn ống tủy

Dù các phương pháp sửa soạn ống tủy luôn được cải tiến, tuy nhiên tất cả các phương pháp chuẩn bị ống tủy và dụng cụ đều được ghi nhận là có liên quan đến việc đẩy quá các vụn bẩn viêm nhiễm, ngay cả khi có duy trì được

lỗ chóp khi chuẩn bị ống tủy hay không (Al-Ormani & Dummer 1995, Beeson

1998, Reddy &Hicks 1998, Ferraz 2001, Tinaz 2005) Al-Omari & Dummer (1995) đã xác nhận rằng những kĩ thuật có liên quan đến động tác dũa lên dũa xuống như kỹ thuật stepback, có khả năng đẩy nhiều vụn bẩn hơn là các

phương pháp sử dụng kỹ thuật xoay và kĩ thuật cân bằng lực Reddy & Hicks (1998) cho rằng trong động tác xoay khi chuẩn bị ống tủy, ở cả hai kỹ thuật trâm xoay và kỹ thuật thăng bằng lực, có khuynh hướng đưa các mảnh vụn ngà vào các rãnh xáy của dụng cụ và đầy chúng ra ngoài theo lỗ miệng ống tủy

1.4.4 Vấn đề tạo hình với những ống tủy dạng oval

Việc sửa soạn ống tủy cần tôn trọng hình thái ban đầu của ống tủy theo cả chiều dọc và chiều ngang, sao cho sau khi sửa soạn, ống tủy có kích thước lớn hơn ban đầu nhưng vẫn giữ được hình dạng Giải phấu ống tủy cho thấy ống tủy thường dẹt theo chiều gần xa, vì vậy khó thấy được khác biệt trên phim Xquang 2 chiều

Việc sửa soạn ống tủy đối với những ống tủy dạng oval và dạng dẹt gặp nhiều khó khăn, nhất là với những dụng cụ xoay liên tục [28]

Nhiều kĩ thuật sửa soạn đã được khuyến cáo để việc làm sạch và tạo hình

những ống tủy hình oval có hiệu quả hơn [34] Kĩ thuật hay được sử dụng

nhất là kĩ thuật sửa soạn bằng tay với trâm K và trâm H dọc theo chu vi của ống tủy Những nghiên cứu thực nghiệm cho thấy là hiệu quả sửa soạn với những ống tủy oval bằng trâm xoay máy NiTi không hiệu quả bằng sửa soạn với dụng cụ cầm tay [5], [32]

Một vấn đề đối với trâm xoay NiTi đó là trâm luôn có xu hương duỗi thẳng do động cơ xoay liên tục Những trâm xoay có đường kính lớn thường kém đàn hồi hơn, cứng hơn, và có xu hướng lấy đi nhiều mô ngà hơn ở mặt

ngoài phần ống tủy cong, nhất là ở 1/3 chóp, dẫn đến hai hệ quả đó là một mặt thì những mô hoại tử ở vùng chóp thì không được lấy đi, mặt khác thì chóp chân răng lại bị làm loe hơn khiến cho trâm dễ đi quá cuống trong khi sửa soạn.[10], [19], [20].

Đối với những ống tủy cong ở 1/3 giữa, nha sĩ thường cố lấy đi phần ngà ở mặt trong đoạn cong, để mở rộng ống tủy và giảm góc cong Điều đó sẽ dẫn đến việc lấy bỏ đi quá nhiều độ dày ngà ở mặt trong, khiến tăng nguy cơ nứt gãy chân răng [14]

Trâm xoay hiện tại thường có dạng tròn đối xứng nên khi tạo dạng ống tủy thường tạo dạng hình tròn Phần ống tủy phía trong và phía ngoài, cũng như là phần cong của ống tủy hình giọt nước thường không được sửa soạn tốt bằng những trâm xoay hiện tại, dù sử dụng dụng cụ bằng tay hay bằng tay khoan Điều đó nghĩa là mô tủy hoại tử và mùn ngà không được lấy bỏ và còn tồn tại những khoảng trống sau khi hàn, dẫn tới sự tái nhiễm trong tương lai gây thất bại trong điều trị.[33], [34]

Hình: Sửa soạn ống tủy dạng dẹt vơi trâm xoay.

CÁC HỆ THỐNG TRÂM XOAY TẠO HÌNH ỐNG TỦY

Đặc điểm chung:

Hợp kim Nikel titanium được sáng chế bởi William Buehler vào đầu những năm 60 của thế kỷ 20 Andreasen và Hilleman đưa vào sử dụng trong

nắn chỉnh răng vào năm 1971 và lần đầu tiên được sử dụng trong nội nha bởi Walia và cộng sự vào năm 1988 Từ đó đến nay có rất nhiều hệ thống trâm xoay tay và xoay máy Ni-ti đã ra đời, tạo ra bước tiến lớn trong lĩnh vực nội nha Hợp kim Ni-Ti có modul đàn hồi bằng 1/4 đến 1/5 của thép không gỉ, biến dạng đàn hồi lớn, mềm dẻo hơn thép không gỉ, khả năng ghi nhớ hình dạng tốt, thích hợp với ống tuỷ cong Trâm làm bằng Ni-Ti có: Niti file, Profile, Protaper,….

Độ đàn hồi của NiTi rất hữu ích để làm trâm xoay nội nha vì 2 lí do Thứ nhất là với đặc tính dẻo dai giúp giảm lực giữa trâm và thành ống tủy trong quá trình sửa soạn, khiến cho trâm luôn được giữ ở trung tâm của ống tủy, và giảm xu hướng làm thẳng những góc cong của ống tủy trong quá trình chuẩn bị Thứ hai là trong những ống tủy cong, chuyển động xoay tròn sẽ uốn cong trâm dần sau mỗi vòng quay, điều đó khiến cho trâm càng ngày càng chặt ở trong ống tủy và đối với những trâm có độ đàn hồi thấp thì rất dễ bị nứt gãy

Các nghiên cứu đưa ra 2 nguyên nhân khác biệt để mô tả cơ chế gãy của trâm, đó là do lực xoắn vặn quá lớn, và do vượt quá chu kỳ mỏi của kim loại Lực xoắn truyền đến trâm qua sự ma xát với thành ống tủy, còn sự vượt quá chu kỳ mỏi của kim loại xảy ra trong trường hợp trâm xoay quá nhiều trong những ống tủy cong.[23]

Bảng Bảng phân loại trâm xoay bằng NiTi

bán hoạt động

Diện cắt hình thang lệch, lõm hai cạnh hai bên, đại diện là Quantec…

Loại này có tác dụng khoan thủng ít

Quantec

Các hệ thống trâm xoay NiTi

Hiện tại trên thị trường có hơn 30 hệ thống trâm xoay NiTi[23].

1.0.0.1 Hệ thống Protaper

Ở Việt Nam hiện nay Protaper là trâm xoay Ni-Ti mới nhất Hệ thống Protaper có những đặc điểm sau:

Góc cắt tích cực: Thiết diện hình tam giác lồi, làm giảm vùng tiếp

xúc giữa trâm và ngà răng, dẫn đến giảm lực xoắn, lực quá tải trên trâm, giảm tác động siết chặt và khả năng gãy dụng cụ trong ống tuỷ, do đó làm tăng hiệu quả cắt

Nhiều độ thuôn: Mỗi dụng cụ có nhiều độ thuôn khác nhau tăng dần

từ 2-19% dọc theo phần cắt làm độ dẻo tăng đáng kể, hiệu quả cắt cao, giảm

độ xoắn khi dùng ở ống tuỷ hẹp Dụng cụ số lớn có độ thuôn ngược làm gia tăng độ mềm dẻo

Đầu không cắt hướng trâm tự tìm đường không gây hại thành ống tuỷ.

 Mô tả bộ trâm xoay Protaper

Protaper có loại cầm tay và loại chạy máy cần tay khoan giảm tốc chuyên dụng

Một bộ Protaper thông thường gồm 6 trâm:

- 3 trâm tạo hình: sharping file X (SX), shaping file 1-2 (S1-S2)

- 3 trâm hoàn thiện: Finishing file 1-3 (F1, F2, F3);

Ngoài ra còn có trâm F4, F5 dùng cho các ống tủy rộng

Trâm SX: Đường kính chóp là 0,19, độ thuôn từ 3,5 đến 19%, phần cắt

dài 14mm Lý tưởng cho sửa soạn ống tuỷ ngắn

Trâm S1-S2: S1 độ thuôn từ 2-11%, S2 độ thuôn từ 4-11,5%

Trâm hoàn tất F1, F2, F3: Thiết kế cho việc sửa soạn 1/3 chóp , đồng

thời cũng có tác dụng tạo hình 1/3 giữa ống tuỷ

 Thủng chân răng: xảy ra khi dùng dụng cụ thẳng có số lớn xuyên thủng

bề mặt chân răng ở vị trí khác so với chóp răng giải phẫu

 Tạo khấc hoặc đi sai đường, bao gồm việc hình thành một ống tủy mới với một nhánh tiếp tuyến với ống tủy ban đầu nhưng không xuyên thủng chân răng

 Tạo chóp răng “hình giọt nước”

Bên cạnh đó, tuổi thọ của trâm xoay Protaper giảm đi đáng kể sau mỗilần sử dụng, đặc biệt là với những ống tủy khó You Sung Y (Hàn Quốc2010) nhận xét tuổi thọ trung bình của một bộ Protaper là 10.06±4.35 ốngtủy, dài nhất là dùng được cho 21 ống tủy, tốt nhất khi dùng cho 6 ốngtủy cong là giới hạn an toàn

Ngoài hệ thống Protaper còn có nhiều hệ thống trâm xoay NiTi khác như Profile, Quantec, K3, RaCe… tuy nhiên chưa được ứng dụng nhiều tại Việt Nam.

1.0.0.1 HỆ THỐNG ENDO EXPRESS

Hệ thống Endo Express là hệ thống sửa soạn ống tủy mới, được hoàn thiện vài năm gần đây Hệ thống sửa soạn Endo Express bao gồm motor với tay khoan chuyển động qua lại, và bộ trâm Endo với nhiều kích thước và độ thuôn khác nhau

Về đặc điểm thiết kế, bộ trâm xoay Endo Express bao gồm:

- Trâm số 8 và 10, có thiết kế tương đối giống các hệ thống trâm khác với độ thuôn là 2° Mục đích thăm dò và mở đường vào ống tủy ban đầu

- Trâm số 15 đến 40, độ thuôn 2°, có thiết kế mặt phẳng chạy dọc theo thân trâm Thiết kế mặt phẳng dọc theo thân trâm là đặc điểm thiết kế khác biệt chủ yếu so với các trâm xoay hiện tại Tạo điều kiện thu gom mùn ngà và hạn chế tối đa việc đẩy chất bẩn xuống vùng chóp

- Trâm số 30/04, 25/06 và 25/08, với độ thuôn là 4°, 6° và 8°

So với các trâm NiTi hiện hành, trâm Endo Express có số rãnh cắt ít hơn,

16 rãnh cắt so với 24 rãnh cắt của file Điều đó giảm đi sự gài quá chặt giữa trâm và thành ống tủy

Motor tay khoan của hệ thống Endo Express hoạt động xoay 2 chiều với góc xoay mỗi bên 30 độ, dựa trên nguyên lý “lực cân bằng” (Balanced force)

và “lên dây cót” (watch winding) trong sửa soạn ống tủy

Chuyển động xoay qua lại 30 độ của motor tay khoan Endo Express tạo một lực cân bằng trong sửa soạn ống tủy, giúp hạn chế tối đa độ mỏi của kim loại, độ căng dãn của trâm, trâm không bị gài chặt vào trong thành ống tủy, do

đó giảm thiểu sự gãy dụng cụ trong lòng ống tủy

Motor có tốc độ vòng quay là 2000 hoặc 2500 chu kì/ phút

Theo những nghiên cứu của hang, thời gian trung bình để sửa soạn một ống tủy là từ 2-5 phút, tính từ khi bắt đầu sửa soạn ống tủy với tay khoan, ít hơn

so với thời gian trung bình chuẩn bị ống tủy của hệ thống Protaper là khoảng 16.40±7.97 phút theo nghiên cứu của Đặng Liên Hương (2010)

Hệ thống tay khoan Endo Express có sự kết hợp với các hệ thống máy Express giúp:

Apex Tích hợp chức năng định vị chóp chính xác với hệ thống tay khoan vào một máy Chức năng định vị chóp này rất hữu dụng cho các trường hợp ống tủy với hình dạng phức tạp và chiều dài ống tủy ngắn hơn so với chiều dài của chân răng

- Trâm sẽ tự động xoay khi đưa vào ống tủy và tự động ngừng khi trâm được rút ra khỏi ống tủy

- Tùy chỉnh với 4 tôc độ khoan 2500/2000/500 và 300 chu kì/ phút, 3 chế độ hoạt động (Auto, Run, Apex-Over)

HÀN ỐNG TỦY

• Mục đích:

- Tránh sự thấm ngược của dịch viêm từ vùng cuống vào long các ống tủy

- Tránh tái nhiễm, xâm nhập vi khuẩn vào mô cuống răng

- Tạo môi trường sinh hóa thích hợp cho sự phục hồi các tổn thương có nguồn gốc tủy răng

• Phương pháp: Hàn bằng phương pháp lèn ngang hoặc lèn ngang

và không phù hợp đặc biệt ở những răng có dạng ống tủy hình oval [17]

Hình: ống tủy cắt ngang ở 1/3 trên, giữa, chóp trước (a,b,c) và sau khi sửa soạn bằng hệ thống AET (d,e,f)

Hình: ống tủy cắt ngang ở 1/3 trên, giữa, chóp trước (a,b,c) và sau khi sửa soạn bằng hệ thống Protaper (d,e,f)

Peters và cộng sự (2003) đã đánh giá hiệu quả của việc làm sạch và tạo hình ống tủy trên những răng có ống tủy cong bằng phim CT, thấy rằng trâm xoay NiTi hầu như không sửa soạn được bề mặt phía trong của những ống tủy cong (ví dụ như đối với răng hàm lớn hàm trên) Nghiên cứu cho thấy là 43%

± 29% và 33% ± 19% thành ống tủy của ống gần ngoài và xa ngoài của răng hàm lớn hàm trên hầu như không thay đổi sau khi sửa soạn Kết quả cũng không khả quan hơn đối với ống tiền đình, mà ta vẫn nghĩ là rộng và có thể làm sạch và tạo hình dễ dàng 49% ± 29% bề mặt ống tủy không thay đổi sau khi sửa soạn Độ lệch chuẩn lớn cho thấy việc sửa soạn các ống tủy có thể được thực hiện tốt, tuy nhiên cũng có thể là hoàn toàn không tốt [20]

Hình: Sửa soạn ống tủy bằng trâm xoay NiTi (A): trước, (B): sau, (C): phân tích 3 chiều Phần trong mờ: phần ống tủy được sửa soạn; Màu đỏ: Phần ống tủy không được sửa soạn.

Frank Paque và cộng sự (2010) nghiên cứu thực nghiệm đánh giá hiệu quả sửa soạn những ống tủy có dạng oval ở răng hàm lớn hàm dưới, cho thấy 59,6% đến 79,9% bề mặt ống tủy không được sửa soạn (tính theo tổng chiều dài ống tủy) và 65,2% đến 74,7% bề mặt ống tủy ở 4mm từ chóp không được sửa soạn [6]

Theo nghiên cứu của Weiger và cộng sự, tỉ lệ này là từ 44-68% tính trên toàn bộ các bề mặt được sửa soạn trên những răng có ống tủy dạng oval dẹt.[32]

Vi khuẩn cư trú ở trong ống ngà ở độ sâu khoảng 200 micro met và sâu hơn nữa trong các ống ngà Tuy nhiên Siqueira JF Jr, Araujo MC, Garcia PF (2002) nghiên cứu số lượng mô ngà được lấy đi trong quá trình sửa soạn trên những ống tủy dạng oval hẹp, khoảng 50% bề mặt chỉ được lấy ít hơn 34 micromet ngà và khoảng 80% bề mặt loại bỏ ít hơn 200 micromet ngà [15],[27]

Một số nghiên cứu trên răng hàm lớn hàm trên thì cho thấy là tỉ lệ bề mặt chưa được sửa soạn thấp hơn so với răng hàm lớn hàm dưới, điều đó chỉ

ra rằng việc sửa soạn ống tủy có dạng oval rõ ràng gặp nhiều khó khăn hơn [18], [21]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Đề tài được thực hiện tại bệnh viên Răng Hàm Mặt Trung Ương

Thời gian: Từ 6/2011 đến 6/2012

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Nghiên cứu lâm sàng:

Đối tượng nghiên cứu trong đề tài này là những bệnh nhân có răng hàm nhỏ có bệnh lý tủy hoặc bệnh lý cuống có chỉ định điều trị tủy đến khám tại địa điểm trên

- Răng bị viêm tủy cấp

- Răng tủy hoại tử không gây đau tự nhiên

- Răng viêm quanh cuống mãn

- Bệnh nhân chấp nhận điều trị tủy

- Bệnh nhân có sức khỏe toàn thân tốt

- Bệnh nhân có các bệnh mạn tính có triệu chứng đau vùng hàm mặt: đau nửa đầu, đau thần kinh V, đau khớp thái dương hàm, viêm xoang hàm.

- Răng có chỉ định điều trị nội nha kết hợp phẫu thuật

- Răng chưa đóng cuống

- Bệnh nhân không hợp tác điều trị hoặc không có khả năng theo toàn bộ quá trình điều trị

2.2.2 Nghiên cứu thực nghiệm:

Chúng tôi chọn 20 răng hàm nhỏ có một chân răng được chỉ định nhổ do yêu cầu chỉnh nha, các răng nhổ có tiêu chuẩn sau:

- Thân Răng còn nguyên vẹn, không có các tổn thương nứt hay vỡ một phần

- Chóp chân răng đã trưởng thành

- Không có vôi hóa ống tủy

- Lỗ chóp cho trâm số 10 đi qua nhưng không cho trâm số 15 đi qua

- Chiều dài chân răng tối thiểu là 10 mm

- Ống tủy không cong dạng chữ S

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả ứng dụng

2.3.2 Cỡ mẫu

Xác định cỡ mẫu dựa trên công thức tính cỡ mẫu sau:

(2 ) 2

2 / 1

d

q.pZ

Trong đó:

n: cỡ mẫu

p: tỷ lệ điều trị tủy thành công điều trị tủy lần đầu

q = 1-p

d: độ chính xác tuyệt đối

Chọn α = 0.05, d = 0.07, lấy p = 0.874 (Tỉ lệ điều trị tủy thành công của

nhóm răng hàm nhỏ, theo nghiên cứu của Imura N , Pinheiro ET , Gomez

BP năm 2007)

Tính được số răng cần nghiên cứu là: n = 44,04 lấy n băng 45

Vì vậy, chúng tôi lấy số mẫu nghiên cứu trong đề tài là 45 răng

2.3.3 Phương thức chọn mẫu

Mẫu được chọn là mẫu thuận tiện

2.3.4 Dụng cụ và vật liệu điều trị

 Đối với nghiên cứu thực nghiệm

- Bộ khay khám: gương, gắp, thám trâm

Access bur, Endo Z, mũi Gates Glidden (số 2 đến số 4)

- Trâm gai

- Bộ sửa soạn ống tủy của hệ thống Endo Express: gồm 1 motor, tay khoan, trâm từ số 8 đến 40

- Dung dịch bơm rứa: NaOCl 2,5% và Glyde

- Bơm tiêm bơm rửa

 Đối với nghiên cứu lâm sàng

- Mũi khoan mở tủy và tạo lối vào ống tủy: mũi khoan tròn, Endo Access bur, Endo Z, mũi Gates Glidden (số 2 đến số 4)

- Bộ dụng cụ sửa soạn ống tủy của hệ thống Endo Express, trâm gai

- Đồng hồ bấm giây

- Gel Glyde (chất làm trơn ống tủy)

- Dung dịch NaOCl 2.5%, dung dịch oxy già 5-6 thể tích, bơm tiêm bơm rửa ống tủy

- Thước đo nội nha, máy định vị chóp

- Thuốc sát trùng ống tủy: Canxi Hydroxit.

- Đèn cồn, bông gòn

- Côn giấy

- Past dán dính ống tủy, Gutta percha thuộc hệ thống Endo Express, côn gutta percha phụ

- Bộ lèn tay các kích thước khác nhau

- Vật liệu hàn vĩnh viễn: Composite, Amalgam, Glass inonomer cement

2.3.5 Các bước tiến hành

2.3.5.1 Nghiên cứu thực nghiệm:

Các răng được thu thập, giữ trong môi trường Formalin 10%

Ngâm các răng vào dung dịch NaOCl 5% trong 24 tiếng trước khi làm sạch ống tủy để loại bỏ các chất bám xung quang chân răng

Làm khô và giữ các răng trong môi trường đẳng trương 0,9%

Mỗi răng được chọn lựa ban đầu bằng cách tiến hành chụp Xquang theo 2 chiều khác nhau: chiều gần – xa và chiều trong – ngoài Răng có ống tủy dạng oval được xác định khi kích thước ở một chiều của ống tủy lớn hơn

ít nhất hai lần so với kích thước ở chiều còn lại

Tiến hành mở tủy răng và đo chiều dài làm việc ( bằng cách đưa file 08 vào ống tủy cho đến khi đầu file được nhìn thấy ở lỗ chóp chân răng Chiều dài làm việc được tính bằng chiều dài này trừ đi 1mm)

Các răng được định vị trong silicon tới ngang mức cổ răng sau đó được lấy ra và cắt bằng đĩa cắt kim cương độ dày 0,3mm với tay khoan chậm ở 3 mức: cách lần lượt 3mm, 7mm, 11mm tính từ chóp chân răng Sau đó, các

và chụp ảnh với thước chuẩn hóa kích thước

Để đánh giá hiệu quả của việc sửa soạn ống tủy, các kích thước sau được đo: kích thước lớn nhất và nhỏ nhất của chân răng và ống tủy ở mỗi phần chân răng Trong đó:

- Rmax: kích thước lớn nhất của chân răng theo chiều trong ngoài

- Rmin: kích thước nhỏ nhất của chân răng theo chiều gần xa

- Cmax_pre: kích thước lớn nhất của ống tủy được đo theo chiều trong ngoài trước khi sửa soạn

- Cmin_pre: kích thước nhỏ nhất của ống tủy theo chiều gần xa trước khi tiến hành sửa soạn

Sau đó tính tỉ lệ của Cmax_pre/Cmin_pre Nếu TN tỉ lệ này lớn hơn hoặc bằng 2 thì răng được chọn vào nghiên cứu Chọn 20 răng

- Đánh số thứ tự ngẫu nhiên cho các răng

- Chia ngẫu nhiên các răng thành 2 nhóm:

thống Endo Express theo các bước kỹ thuật ở nghiên cứu lâm sàng

thống Protaper theo các bước kỹ thuật ở nghiên cứu lâm sàng

Sau đó, các phần của răng được đặt lại vào trong khuôn định vị ban đầu Dùng 1 file 15 thăm dò ống tủy xem có bị khấc không, nếu có thì phải đặt lại đúng 3 phần theo khuôn định vị ban đầu nếu không được thì phải loại răng ra khỏi nghiên cứu

Tiến hành sửa soạn ống tủy với 2 hệ thống

- Nhóm 1: sửa soạn với hệ thống Endo Express Các răng được sửa soạn đến file 30/06

- Nhóm 2: sửa soạn với hệ thống Protaper Các răng được sửa soạn đến file F3

Các bước sửa soạn giống như phần tổng quan đã trình bày

Giữa bước sửa soạn, ống tủy được bơm rửa với dung dịch NaOCl 2,5%, mỗi lần 2ml.

Sau đó, lấy các phần của răng ra, tiến hành soi lại dưới kính hiển vi và đo đạc các thông số

- Cmax_post: kích thước trong ngoài của ống tủy sau khi sửa soạn

- Cmin_post: kích thước gần xa của ống tủy sau khi sửa soạn

2.3.5.2 Nghiên cứu lâm sàng:

 Thu thập các thông tin trước khi điều trị:

Phần hành chính: Họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, điện thoại, ngày đến khám

Triệu chứng cơ năng: đau hay không đau, tính chất cơn đau (đau tự nhiên hay khi có kích thích, đau liên tục hay thành cơn, thời gian của cơn đau, mức độ đau); cảm giác trồi răng

Triệu chứng thực thể:

- Tình trạng sống của tủy

- Tình trạng niêm mạc: niêm mạc đỏ, phồng ngách lợi, lỗ dò vùng cuống răng

 Thông tin thu thập từ X quang răng cận chóp trước điều trị:

Xác định sơ bộ ống tủy cong hay thẳng theo chiều gần - xa, ước lượng chiều dài làm việc

Tình trạng lỗ cuống răng: đã đóng cuống hay chưa đóng cuống

Tình trạng xương ổ răng: có tiêu xương ổ răng hay không? Mức độ tiêu xương so với chiều dài chân răng?

Tình trạng vùng quanh cuống:

o Không có tổn thương

Răng đổi màu (±) (+) (±) (+)

Ngách lợi Bình thường Bình thường Sưng phồng, nề

đỏ, ấn đau

Lỗ rò hoặc sẹo rò

Răng lung lay (-) (±) (++) (±)

Giãn dây chằngTổn thương vùng cuống

Tổn thương vùng cuống

 Điều trị tủy nhiều lần:

o Chỉ định với tủy hoại tử, viêm quanh cuống hoặc răng tủy sống nhưng hệ thống ống tủy khó làm sạch và tạo hình

o Cách tiến hành:Lấy sạch mô tủy viêm, hoại tử, mở trống để dẫn lưu nếu cần thiếtLàm sạch và tạo hình ống tủy, đặt Ca(OH)2 giữa các lần hẹn

 Các bước điều trị

 Giai đoạn 1: Mở tủy, lấy tủy, xác định chiều dài làm việc và

hình thái cong của ống tủy

- Gây tê nếu tủy còn sống

- Mở buồng tủy, lấy hết trần tủy bằng mũi khoan tròn hoặc Endo Access, làm nhẵn thành buồng tủy với mũi khoan trụ hoặc Endo Z Bơm rửa buồng tủy bằng NaOCl 2.5%

- Xác định miệng lỗ ống tủy bằng thám trâm số 15

- Lấy tủy bằng trâm gai phù hợp, bơm rửa ống tủy bằng NaOCl 2.5%

- Dùng K file số 08 hoặc số 10 thăm dò ống tủy

- Lưu file và chụp X quang cận chóp theo đúng các góc độ chuẩn của kỹ thuật chụp phân giác

Nếu trên phim thấy file đã đi hết chiều dài làm việc (ở vị trí chóp răng hoặc cách chóp 0.5 - 1 mm) thì quá trình thông ống tủy đã hoàn tất

Nếu đầu file đi quá chóp hoặc cách chóp trên 1mm thì xác định lại chiều dài làm việc và chụp phim lại

 Giai đoạn 2: Làm sạch và tạo hình ống tủy bằng hệ thống Endo Express.

Sử dụng trâm xoay máy của hệ thống Endo Express với motor có vận tốc khoảng 2500 chu kì/ phút Theo thứ tự qui trình như sau:

- Bước 1: Sử dụng trâm 15/02 đi hết chiều dài làm việc

- Bước 2: sử dụng trâm 20/02 đi hết chiều dài làm việc

- Bước 3: mở rộng miệng ống tủy bằng mũi khoan Foret

- Bước 4: sử dụng trâm 25/02 – 30/02 (35/02, 40/02)

- Bước 5: sử dụng trâm 30/04 – 25/06 mở rộng ống tủy nếu cần

Sau mỗi lầ sửa soạn ống tủy với trâm xoay, ống tủy được bơm rửa với NaOCl nồng độ 2,5%, mỗi ống tủy 2ml

 Giai đoạn 3: Trám bít ống tủy [1],[5],[38]

•Tiêu chí trám bít ống tủy:

tất cuối cùng Cây côn này cần đạt được chiều dài làm việc, khít với ống tủy ở 1/3 cuống , đánh dấu chiều dài làm việc trên côn Chụp phim thử côn:

- Côn tới cuống hoặc cách cuống 0,5-1 mm là đạt yêu cầu

- Côn cách cuống > 1 mm: Tạo hình lại đoạn cuống, thử côn lại cho đủ chiều dài, kiểm tra lại bằng phim X quang

- Côn quá cuống: Cắt đoạn côn thừa Kiểm tra lại bằng phim X quang

- Làm khô ống tủy bằng côn giấy;

- Dùng lentulo của hệ thống Endo Express quay chất gắn vào trong lòng ống tủy

- Đưa từ từ côn chính vào ống tủy cho đến hết chiều dài đánh dấu;

- Dùng cây lèn lèn và đưa thêm gutta phụ vào ống tủy cho đến khi cây lèn chỉ còn đi được 1/3 trên của ống tủy

- Sau đó gutta percha thừa trong buồng tủy được cắt bằng nhiệt và lèn dọc bằng cây lèn dọc đã được hơ nóng, ngừng ở miệng ống tủy hoặc khoảng 1

mm dưới miệng ống tủy đối với các răng phía sau

- Chụp phim X quang để kiểm tra kết quả ngay sau hàn ống tủy, 1 phim

o Số lượng ống tủy được hàn

o Tương quan của khối chất hàn so với ranh giới cement – ngà

o Có trám bít được các ống tủy phụ không

o Sự đồng nhất của khối chất hàn trong lòng ống tủy

Nếu chưa được thì phải tháo chất hàn ra và làm lại

2.3.6 Ghi nhận trong quá trình điều trị

lúc bắt đầu sửa soạn ống tủy sau khi có chiều dài làm việc đến khi việc sửa soạn đạt đến trâm phù hợp sau cùng

lòng ống tủy, đi sai đường, thủng về phía bên

2.3.7 Đánh giá kết quả điều trị

2.3.7.1 Nghiên cứu thực nghiệm.

- Tính toán sự thay đổi kích thước ống tủy trước và sau khi điều trị theo các thông số đã đo và tiến hành nhận xét

o ΔCmax = Cmax_pre – Cmax_post

o ΔCmin = Cmin_pre – Cmin_post

o Độ dày ngà được lấy đi = (Rmax – Cmax_pre) – (Rmax – Cmax_post)

o Rpre = Cmax_pre/Cmin_pre

o Rpost = Cmax_post/Cmin_post

o ΔR = Rpost – Rpre

- Nhận xét và đánh giá:

o Sự thay đổi kích thước (độ dày ngà) trước và sau sửa soạn

o Hình dạng ống tủy sau khi sửa soạn ở 1/3 trên, giữa, dưới

o Sự đồng nhất về hình dạng ống tủy ở 1/3 trên, 1/3 giữa, /1/3 dưới

o Các vị trí thành ống tủy không được sửa soạn

2.3.7.2 Nghiên cứu lâm sàng

 Đánh giá kết quả sớm sau hàn ống tủy qua X quang ngay sau hàn:

các ống tủy được đánh giá ở 3 mức độ:

Bảng Tiêu chuẩn đánh giá X quang ngay sau hàn ống tủy [2],[3],[12]

≤ 1mm

Thiếu > 2mm hoặc quá chóp

Gãy dụng cụ; Đi sai đường; Thủng ống tủy; Rách lỗ cuống răng

 Đánh giá kết quả sau hàn ống tủy 1 tuần: kết quả được đánh giá bằng

cách khám lâm sàng sau hàn ống tủy 1 tuần ở lần hàn vĩnh viễn, đánh giá theo 3 mức độ:

Bảng Tiêu chí đánh giá lâm sàng sau hàn ống tủy 1 tuần [2],[3],[12]

Ngách lợi Không sưng Không sưng Đỏ, nề, ấn đau

 Đánh giá kết quả sau điều trị 3-6 tháng

Khám lâm sàng, chụp X quang cận chóp, đánh giá theo 3 mức độ dựa vào các dấu hiệu ở bảng sau:

Bảng Tiêu chí đánh giá kết quả sau điều trị 3-6 tháng [2],[3],[12],[19]

Ngách lợi Không sưng Không sưng, ấn

không đau

Đỏ, nề, ấn đau hoặc có lỗ rò

Gõ răng Không đau Đau nhẹ hoặc cảm

X quang

Tổn thương cuống giảm hoặc hồi phục hoàn toàn;

không xuất hiện tổn thương mới

Tổn thương cuống không thay đổi hoặc không đánh giá được tiến triển của tổn thương

cuống nặng thêm, xuất hiện tổn thương mới hoặc răng phải nhổ

Công cụ thu nhập

Thông tin

chung

Khám lâm sàng

Viêm quanh cuống mạn tính

Khám lâm sáng

Bệnh án

Vị trí răng Vị trí Răng hàm trên

Răng hàm dưới

Khám lâm sàng

Bệnh án

Răng hàm nhỏRăng hàm lớn

Khám lâm sàng

Không cóGiãn dây chằng

Có tổn thương quanh chóp

2.3.8.2 Mục tiêu 3