Đánh giá hiệu quả điều trị lupus ban đỏ hệ thống có đợt cấp tổn thương thận bằng methylprednisolon đường tĩnh mạch liều cao

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus-SLE) bệnh tự miễn, tế bào tổ chức bị tổn thương lắng đọng tự kháng thể bệnh lý phức hợp miễn dịch Bệnh thường gặp nữ giới, nhiều độ tuổi cho bú Cho đến nguyên bệnh SLE nhiều vấn đề chưa biết rõ, nhiều nghiên cứu khác gợi ý yếu tố di truyền, miễn dịch, hoóc môn giới tính môi trường yếu tố quan trọng chế bệnh sinh SLE[61],[71] Tỷ lệ mắc bệnh SLE khác tùy theo nước, chủng tộc thời điểm nghiên cứu Ở nước Mỹ tỷ lệ mắc bệnh thay đổi từ 1550/100000 dân Tỷ lệ mắc cao nhóm người Mỹ gốc Phi[71] Biểu lâm sàng bệnh lupus ban đỏ hệ thống đa dạng bệnh gây tổn thương nhiều quan nội tạng thể[40],[71] Thận nội tạng hay bị tổn thương bệnh SLE chiếm khoảng 20%-60% số bệnh nhân lupus tùy nghiên cứu[30],[32],[41],[71] Biểu tổn thương thận có ý nghĩa đặc biệt tiên lượng bệnh lupus ban đỏ hệ thống Bệnh có đợt kịch phát nặng xen kẽ đợt bệnh ổn định dài hay ngắn[18],[40] Trong đợt kịch phát, biểu thận hội chứng cầu thận cấp, hội chứng thận hư (HCTH) có kết hợp với suy thận[19] Ở giai đoạn bệnh ổn định biểu tổn thương thận thường protein niệu dai dẳng sau tiến triển thành suy thận bệnh thận giai đoạn cuối cho dù có hay không điều trị đầy đủ Tổn thương mô bệnh học thận SLE chủ yếu cầu thận, ống thận tổ chức thận kẽ mạch máu[18],[89] Rối loạn miễn dịch dịch thể chứng minh rối loạn bệnh học đặc trưng bệnh SLE Một rối loạn miễn dịch quan trọng xuất tự kháng thể kháng lại thành phần kháng nguyên nhân thể có hai kháng thể quan trọng kháng thể kháng chuỗi kép DNA (ds-DNA) kháng thể kháng nhân (ANA) Do tự kháng thể nhà khoa học đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán SLE[28],[70],[71] Giảm bổ thể C3, C4 biểu rối loạn miễn dịch quan trọng có độ nhạy độ đặc hiệu cao chẩn đoán tiên lượng bệnh SLE Nồng độ C3, C4 giảm trước xuất đợt cấp thường trở bình thường giai đoạn bệnh ổn định với thay đổi hiệu giá kháng thể kháng ds-DNA thay đổi nồng độ thành phần bổ thể C3, C4 nhiều tác giả sử dụng không chẩn đoán tiên lượng bệnh mà việc đánh giá hiệu điều trị bệnh SLE[42],[47],[74],[94] Về điều trị năm gần có nhiều nghiên cứu sử dụng thuốc gây độc tế bào khác để điều trị lupus thận nhằm mục đích hạn chế tử vong, trì chức thận, giảm nguy tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối Mặc dù corticoid có vai trò quan trọng điều trị lupus thận đặc biệt đợt cấp[28],[71] Methylprednisolon liều cao truyền tĩnh mạch, gọi tắt MPTM (Methylprednisolon truyền tĩnh mạch) thuật ngữ tiếng Anh gọi liệu pháp “pulse therapy” sử dụng để điều trị thải ghép thận[86] Về sau nhiều nhà y học giới sử dụng MP-TM để điều trị số bệnh có chế tự miễn Đối với tổn thương thận bệnh lupus MP-TM định điều trị đợt cấp[71],[94] Ở nước có nhiều công trình nghiên cứu việc sử dụng methyl-prednisolon liều cao đường tĩnh mạch (MP-TM) điều trị tổn thương thận lupus thu kết định[36],[41],[72],[82],[83],[86],[101] Ở Việt nam có vài nghiên cứu sử dụng MP-TM điều trị lupus ban đỏ hệ thống[8],[10] Các nghiên cứu thực số bệnh nhân thực bệnh nhân lupus có tổn thương nội tạng chung chưa có công trình nghiên cứu hiệu điều trị lupus ban đỏ hệ thống có đợt cấp tổn thương thận methylprednisolon đường tĩnh mạch liều cao công bố Vì tiến hành đề tài nhằm mục tiêu sau đây: Đánh giá hiệu điều trị lupus ban đỏ hệ thống có đợt cấp tổn thương thận methylprednisolon đường tĩnh mạch liều cao Khảo sát thay đổi số yếu tố miễn dịch dịch thể trước sau điều trị methylprednisolon đường tĩnh mạch liều cao bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có đợt cấp tổn thương thận CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 SINH BỆNH HỌC CỦA SLE Cho đến nguyên nhân gây bệnh SLE chưa biết rõ Tuy phần lớn nghiên cứu gợi ý yếu tố như: di truyền, hoóc môn giới tính, môi trường đóng vai trò quan trọng bệnh nguyên SLE[33],[71] 1.1.1 Vai trò yếu tố gen Có nhiều chứng mặt dịch tễ chứng minh yếu tố gen có vai trò quan trọng chế bệnh sinh lupus Tỉ lệ mắc bệnh lupus khác có ý nghĩa chủng tộc tính nhạy cảm bệnh nhân khác Người vùng Địa trung hải có nguy mắc bệnh lupus cao gấp 3-6 lần so với người da trắng (Reveille cộng 1998)[103] Hơn nữa, nghiên cứu trẻ sinh đôi cho thấy tỉ lệ trẻ mắc bệnh lupus đứa trẻ sinh đôi trứng 34% trẻ sinh đôi khác trứng 3% tỉ lệ đồng dương tính kháng thể kháng nhân trẻ sinh đôi trứng cao, khoảng 90% (Wakeland cộng 2001)[120] Ở người có chị em ruột bị mắc bệnh lupus nguy mắc bệnh cao gấp 15-20 lần so với người bình thường cộng đồng Bên cạnh đó, nhiều báo cáo dịch tễ chứng minh vai trò gen chế sinh bệnh lupus Một tỉ lệ nhỏ số bệnh nhân (5%) có liên quan đến thiếu hụt vài gen (yếu tố đơn gen), hầu hết bệnh nhân lupus tương tác đa gen gây nên Người ta xác định vị trí nhiễm sắc thể có liên quan đến bệnh sinh lupus ban đỏ hệ thống như: 1q23-24, 1q41-42, 2q37, 4p15-16, 6p11-22, 16q12-13 17p13; [33],[54],[71] Vai trò HLA (human leukocyte antigen) chế bệnh sinh lupus nghiên cứu chứng minh 30 năm trước Nhóm gen DR2 DR3 có mối liên quan chặt chẽ với bệnh lupus chủng tộc người da trắng người mang nhóm gen có nguy mắc bệnh lupus cao gấp lần so với nhóm chứng (Graham cộng sự)[68] Các nhóm gen DR2 DR3 liên quan đến diện số tự kháng thể như: kháng thể kháng Smith (anti-Sm), kháng Ro (anti-Ro), kháng La (anti-La) kháng thể kháng chuỗi kép DNA (anti ds-DNA) (Schur 1996)[109] Tuy nhiên, gen lại mối liên quan bệnh sinh mang tính hệ thật thuyết phục bệnh nhân thuộc chủng tộc khác người da trắng (Wakeland cộng 2001)[120] Giải thích cho hậu cân trình gắn kết vùng nhiễm sắc thể Ngoài ra, số giả thuyết đề cập mối liên quan vài gen MHC III TNFα (tumor necrosis factor alpha), gen TAP (transporters with antigen processing) HSP70 (heat shock protein) gây tình trạng rối loạn gắn kết với gen khác HLA lấn át vài gen[33],[71] Hệ thống bổ thể có vai trò quan trọng lắng đọng phức hợp miễn dịch trình chết theo chương trình tế bào Sự thiếu hụt mang tính di truyền thành phần bổ thể đường cổ điển (C1q, C2, C4) gây SLE (Carroll, 2004; Slingsby cộng 1996)[29],[51], [112] Các kháng thể tự miễn lưu hành bệnh SLE xác định bao gồm ANA, kháng thể kháng ds-DNA, kháng thể kháng RNP, kháng thể kháng phospholipid, kháng thể kháng Clq (Sherer cộng 2004)[110] FcγR (Fc gamma receptor) gắn với mảnh Fc IgG hoạt hóa (FcgRI, IIa, IIIa, IIIb, IV) ức chế (FcgRIIb) (Nimmerjahn, 2006)[98] liên quan đến yếu tố di truyền[33],[71] 1.1.2 Vai trò yếu tố môi trường Mặc dù yếu tố gen hoóc môn yếu tố địa làm tăng nhạy cảm gia tăng nguy gây SLE, biểu ban đầu bệnh có lẽ hậu kích thích yếu tố môi trường yếu tố ngoại sinh Bảng 1.1: Các yếu tố môi trường có liên quan đến bệnh sinh SLE Các yếu tố hóa lý Các amin thơm Thuốc: hydralazin, procainamid, chlorpromazin Isoniazid, penicillamine Thuốc tránh thai Thuốc Thuốc nhuộm tóc Tia cực tím Chế độ ăn chất béo no (mỡ động vật) L-canavanin (mầm củ) Các yếu tố nhiễm khuẩn DNA vi khuẩn Nội độc tố Virus Người ta tiến hành thực nghiệm gây tổn thương lupus da cách chiếu liên tục liều cao tia cực tím bước sóng B (UVB-Ultraviolet light B) lên vị trí Tia UV, đặc biệt UVB liều cao làm gia tăng bệnh SLE thông qua số chế: làm thay đổi DNA protein nội bào biến chúng thành kháng nguyên thay đổi kháng nguyên nhân khác thông qua trình chết theo chương trình (Apoptosis), giải phóng interferonanpha (INFα) từ tế bào tua gai (Dendritic cells)[33],[54] Một số thuốc như: hydralazin, procainamid gây bệnh lupus thuốc Hút thuốc thành phần có chứa procainamid, số loại thức ăn có mầm chứa L-cavananin gây bệnh cảnh gống lupus (Lupus-like)[49] Một số nghiên cứu tìm yếu tố nguy gây bệnh SLE cho thấy tỷ lệ bệnh nhân SLE có nhuộm tóc trước chẩn đoán bệnh cao[113] Vai trò gây bệnh virus chưa rõ ràng đợt cấp bệnh thường có liên quan với tình trạng nhiễm virus trước bệnh nhân SLE có tỉ lệ mắc Epstein- Barr virus cao hẳn nhóm chứng lupus [33],[54],[57] 1.1.3 Yếu tố hoóc môn SLE xuất chủ yếu nữ với tỷ lệ nữ:nam = 9:1 tình trạng liên quan đến khác biệt hoóc môn nam nữ Hơn tỷ lệ mắc bệnh thường gặp cao độ tuổi cho bú, bệnh khởi phát trước tuổi dậy sau tuổi mãn kinh Những bệnh nhân có hội chứng Klinefelter’s, đặc trưng tình trạng cường nội tiết tố nữ giảm nội tiết tố nam có nguy cao mắc SLE (Kotzin, 1996)[84] Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy mối liên quan việc sử dụng thuốc tránh thai liệu pháp hoóc môn thay với việc gia tăng bệnh lupus[71] Trên thực nghiệm gây bệnh lupus cho chuột người ta thấy estrogen làm tăng sản xuất tự kháng thể (Carlsten cộng 1990)[50] Một số nghiên cứu tương tự hiệu bảo vệ testosteron bệnh lupus (Gordon cộng 2008)[67] Theo Kanda Tamaki (1999)[80] estrogen làm sinh tế bào B, tăng sản xuất kháng thể invitro bệnh nhân lupus, tăng sản xuất tự kháng thể[33] Tăng prolactin máu phát phổ biến bệnh nhân SLE Nồng độ prolactin cao liên tục máu liên quan đến hoạt động bệnh bệnh nhân SLE (Jara cộng 1992)[79] Trong nghiên cứu khác bệnh nhân SLE có tình trạng tăng prolactin máu dẫn đến ANA dương tính làm thay đổi tính đáp ứng IL-2, tất rối loạn trở bình thường tình trạng prolactin máu bình thường (Vidaller cộng 1986)[33],[119] 1.2 TỔN THƯƠNG THẬN TRONG BỆNH LUPUS 1.2.1 Dịch tễ học tổn thương thận lupus tiên lượng điều trị Tỷ lệ viêm thận lupus phụ thuộc vào chủng tộc tiêu chuẩn chẩn đoán lupus Tỷ lệ viêm thận lupus cộng dồn cao chủng tộc châu Á khoảng 55% - 70%, châu Phi (51%) người vùng Địa trung hải (43%), tỷ lệ thấp người Caucasians (14%) Mức độ nặng viêm thận lupus thay đổi theo chủng tộc mang tính cá thể chủ yếu người da đen, người vùng Địa trung hải người dân châu Á Hơn nữa, tình trạng viêm thận lupus nặng hay gặp lứa tuổi trẻ gặp người lớn tuổi[78],[100] Nhìn chung, tổn thương thận class III, IV class V hỗn hợp class III class IV thường loại tiến triển nặng tiên lượng xấu viêm thận lupus nguyên nhân chủ yếu gây hội chứng thận hư Tổn thương viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa (class IV) khoảng 70% tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) sau năm khởi phát bệnh Tuy nhiên, năm gần đây, tỷ lệ sống sót bệnh nhân viêm thận lupus class IV có cải thiện đáng kể Tỷ lệ sống nhóm bệnh nhân viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa khoảng 30% năm đầu thập kỷ 70, tăng đến 50% năm thập kỷ 70 20 năm gần tỷ lệ tăng lên đến 80% Có cải thiện nhờ tiến hiểu biết áp dụng có hiệu thuốc ức chế miễn dịch điều trị bệnh nhân lupus nói chung bệnh nhân viêm thận lupus nói riêng Ngoài ra, nhờ việc áp dụng rộng rãi kỹ thuật lọc máu chu kỳ tiến ghép thận góp phần quan trọng làm gia tăng có ý nghĩa tỷ lệ sống cho bệnh nhân viêm thận lupus class IV[100] Trong vòng 30 năm qua, có nhiều nghiên cứu đánh giá yếu tố nguy có vai trò tiên lượng bệnh nhân lupus công bố Mặc dù có đến 20 yếu tố nguy có liên quan với tình trạng tiến triển suy thận đánh giá có 14 yếu tố tiên lượng độc lập xác định việc sử dụng thuật toán phân tích đa biến có hiệu chỉnh Những yếu tố nguy chia làm nhóm:[100] - Nhóm yếu tố tiên lượng không thay đổi là: giới, chủng tộc người da đen, người Địa trung hải, tuổi mắc bệnh trẻ thường 24, tăng sinh hình liềm 50% tổng số cầu thận sinh thiết số mạn tính cao (chronicity index – CID) Chỉ số mạn tính cao (CID) có vai trò yếu tố tiên lượng việc sàng lọc điều trị sớm cần thiết để giảm nguy tiến triển bệnh thận giai đoạn cuối[100] - Nhóm yếu tố tiên lượng thay đổi được: việc điều trị corticoid đơn độc cho bệnh nhân tổn thương cầu thận IV, tình trạng creatinine tăng cao từ đầu không trở bình thường sau điều trị, hội chứng thận hư không cải thiện sau điều trị, tái phát bệnh, tăng huyết áp, bệnh nhân không tuân thủ điều trị, thiếu máu có diện kháng thể kháng phospholipid [100] 10 Tình trạng không đáp ứng điều trị có lẽ yếu tố tiên lượng quan trọng cho trình tiến triển đến suy thận Các yếu tố tiên lượng cho đáp ứng điều trị bao gồm tình trạng protein niệu 24 thấp, creatinin máu bình thường, chủng tộc người da trắng (Caucasian), bệnh khởi phát muộn người già, bệnh nhân điều trị sớm vòng tháng sau chẩn đoán viêm thận lupus Tình trạng tái phát yếu tố tiên lượng quan trọng khác cho trình tiến triển suy thận bệnh nhân viêm thận lupus Sau thời gian điều trị pha cấp sau bệnh nhân có đáp ứng với liệu pháp công, yếu tố tiên lượng cho tái phát bệnh bao gồm: đáp ứng không hoàn toàn sau liệu pháp điều trị, chủng tộc khác người da trắng, tình trạng bệnh hoạt động biểu tổn thương mô bệnh học sinh thiết thận lại, tăng huyết áp, tình trạng bổ thể giảm kéo dài nồng độ kháng thể kháng ds- DNA cao máu[100] 1.2.2 Tổn thương mô bệnh học viêm thận lupus mối liên quan với biểu lâm sàng Biểu tổn thương thận bệnh nhân SLE thường xuất sớm sau chuẩn đoán vòng 6-36 tháng Mặc dù có đến 30% bệnh nhân tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối chứng tình trạng suy giảm chức thận năm chẩn đoán thường không phổ biến 1.2.2.1 Viêm thận lupus câm (Silent lupus nephritis) Một số nghiên cứu, sinh thiết thận thực bệnh nhân lupus mà chứng lâm sàng tổn thương thận phát thấy tổn thương viêm cầu thận gian mạch, viêm cầu thận ổ, lan tỏa nhiều bệnh nhân nghiên cứu Kết xét nghiệm sinh 104 Creatinin máu số (cùng với protein niệu) nhiều tác giả sử dụng để đánh giá đáp ứng với liệu pháp điều trị bệnh nhân lupus thận Đánh giá số lần / tuần cần thiết giảm creatinin máu mức 20% người bệnh biểu đáp ứng tốt với liệu pháp điều trị Tăng gấp đôi nồng độ creatinin máu so với lần theo dõi trước tín hiệu xấu báo hiệu thất bại liệu pháp đòi hỏi bệnh nhân cần phải thay đổi liệu pháp Trở lại nghiên cứu sau tháng điều trị nồng độ creatinin trung bình giảm >20% so với trước điều trị chứng tỏ cải thiện tốt chức thận sau điều trị MP-TM 4.2.5.5 Cải thiện albumin máu Kết bảng 3.17 cho thấy trước điều trị 96,30 % bệnh nhân có albumin máu giảm20 g/l mức độ thải creatinin > 30ml/phút Sự cải thiện Albumin máu phù hợp với số nghiên cứu nước công bố trước đây[11],[22],[41] 4.2.5.6 Sự cải thiện cholesterol Kết bảng 3.18 cho thấy trước điều trị 91,67% bệnh nhân nhóm điều trị MP-TM có tăng cholesterol máu, sau tháng điều trị 77,23% bệnh nhân có cholesterol tăng >5,2mmol/l Giá trị trung bình cholesterol trước điều trị 8,57±3,81 mmol/l, sau tháng điều trị giá trị trung bình cholesterol giảm 6,82±2,25 mmol/l khác biệt ý nghĩa thống kê so với trước điều trị với p>0,05 Tăng cholesterol bệnh nhân có tổn thương thận bệnh nhân lupus thận phản ứng thể nồng độ albumin máu giảm albumin qua nước tiểu thể tăng tổng hợp cholesterol để tri trì áp lực keo hệ tuần hoàn Ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu kết cho thấy trước điều trị 100% bệnh nhân có protein niệu>3 g/l (bảng 3.14), 96,4% bệnh nhân có albumin máu giảm [...]... do đó trong điều trị ngoài việc sử dụng các thuốc điều trị tổn thương thận cần phải tính đến các thuốc và phương pháp điều trị các biểu hiện tổn thương ngoài thận[ 49] 1.2.4 Điều trị tổn thương thận trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống Trong hơn 40 năm qua, nhiều thử nghiệm lâm sàng được tiến hành với nhiều thuốc và liệu pháp được áp dụng để điều trị cho tổn thương thận lupus bởi vì tổn thương thận là yếu... trường hợp tổn thương không hoạt động 16 1.2.2.3 Tổn thương khác Trong viêm thận lupus, ngoài tổn thương cầu thận là chủ yếu còn có 3 dạng tổn thương thận trong lupus khác là viêm thận kẽ, viêm mạch và viêm thận lupus do thuốc - Bệnh thận kẽ (thâm nhiễm khoảng kẽ và tổn thương ống thận) có hoặc không kèm theo lắng đọng phức hợp miễn dịch dọc ống thận Nghi ngờ bệnh thận kẽ khi mà bệnh nhân lupus có sự gia... nguy cơ đợt cấp tổn thương thận Giảm hiệu giá kháng thể kháng ds-DNA là mục tiêu của các liệu pháp điều trị đợt cấp tổn thương thận ở các bệnh nhân SLE Boostma và cộng sự[46] sử dụng hiệu giá kháng thể kháng ds-DNA như là một chỉ số dự báo đợt cấp SLE cho thấy rằng điều trị những bệnh nhân này với liều cao prednisolon (30 mg/ngày) làm giảm tỷ lệ xuất hiện đợt cấp so với nhóm chứng điều trị bằng prednisolon... nhân tổn thương viêm cầu thận màng trong viêm thận lupus Biểu hiện lâm sàng của tổn thương thận loại này là hội chứng thận hư giống hình thái tổn thương màng cầu thận vô căn Viêm cầu thận màng trong lupus có thể không có các dấu hiệu khác của lupus cả lâm sàng và rối loạn trong huyết thanh có thể bổ thể không giảm và kháng thể kháng ds- DNA âm tính Tuy nhiên nếu có tổn thương trên sinh thiết thận và... biểu hiện ngoài thận ở bệnh SLE tùy thuộc từng người bệnh và giai đoạn bệnh hoạt động hay ổn định Các tổn thương ngoài thận cũng có ảnh hưởng không nhỏ đến đời sống của người bệnh một mặt do chính các tổn thương đó gây nên, mặt khác do các tác dụng không mong muốn của các thuốc điều trị các tổn thương đó Tổn thương thận và các biểu hiện tổn thương ngoài thận của bệnh lupus ban đỏ hệ thống có thể xuất hiện... thường là lupus ban đỏ hệ thống hơn là tổn thương thận màng vô căn Bệnh nhân lupus tổn thương cầu thận màng chức năng thận có thể bình thường hoặc gần như bình thường kéo dài trong khoảng 5 năm hoặc hơn mà không cần điều trị liệu pháp miễn dịch Viêm cầu thận lupus xơ hóa lan toả (Advanced sclerosing lupus nephritis - class VI): Class VI đặc trưng bởi tình trạng xơ hoá cầu thận >90% cầu thận kết quả của... lupus Điều trị viêm cầu thận lupus gồm 2 giai đoạn là điều trị tấn công và điều trị duy trì tương ứng với pha cấp tính và mạn tính[100] 21 Mục tiêu của các liệu pháp trong điều trị lupus thận là làm giảm các biểu hiện viêm của lupus, kiểm soát các triệu chứng thận, ngoài thận, và các biểu hiện huyết thanh của lupus[ 43],[93] Trong số các bệnh nhân bị viêm cầu thận (như trái ngược với lupus màng), điều. .. hiệu quả trong điều trị bệnh nhân viêm thận lupus tăng sinh Những thử nghiệm sinh học phù hợp trong điều trị viêm thận lupus tăng sinh đã làm tiền đề cho 5 thử nghiệm lâm sàng điều trị tấn công và 2 thử nghiệm liệu pháp duy trì bằng MMF và 2 nghiên cứu theo dõi kéo dài đang thực hiện Các nghiên cứu khác so sánh hiệu quả điều trị giữa MMF và CYC trong giai đoạn tấn công ở bệnh nhân tổn thương thận lupus. .. xuất hiện đợt cấp trong quá trình theo dõi Tất cả các bệnh nhân có đợt cấp của bệnh đều có tăng hiệu giá kháng thể kháng ds-DNA trong ít nhất 6 tuần theo dõi Lloyd và Shur[87] chỉ ra rằng thiếu hụt bổ thể tăng hiệu giá kháng thể kháng ds-DNA liên quan chặt chẽ với đợt cấp lupus thận hơn đợt cấp lupus ngoài thận Kết quả nghiên cứu của Linnik và cộng sự (2005)[85] cho thấy sự thay đổi hiệu giá kháng... nguyên nhân chủ yếu gây biểu hiện suy thận cấp ở bệnh nhân lupus thường có tiên lượng xấu 1.2.3 Các biểu hiện ngoài thận Lupus ban đỏ hệ thống là bệnh tự miễn hệ thống, cùng một lúc bệnh có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan nội tạng của cơ thể Do đó ngoài tổn thương thận, bệnh nhân còn có thể có các biểu hiện tổn thương các cơ quan khác như: da, cơ xương khớp, hô hấp, tim mạch, tiêu hoá, thần kinh tâm thần,