PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2010) nhận xét tuổi thọ trung bình của một bộ Protaper là 10.06±4.35 ống

2.3.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả ứng dụng

2.3.2. Cỡ mẫu

Xác định cỡ mẫu dựa trên công thức tính cỡ mẫu sau:

(2 ) 2 2 / 1 d q . p Z n = −α Trong đó: n: cỡ mẫu.

α: mức ý nghĩa thống kê; Z2 (1-α/2): hệ số tin cậy tương ứng với α. p: tỷ lệ điều trị tủy thành công điều trị tủy lần đầu

d: độ chính xác tuyệt đối

Chọn α = 0.05, d = 0.07, lấy p = 0.874 (Tỉ lệ điều trị tủy thành công của nhóm răng hàm nhỏ, theo nghiên cứu của Imura N, Pinheiro ET, Gomez BP năm 2007)

Tính được số răng cần nghiên cứu là: n = 44,04 lấy n băng 45 Vì vậy, chúng tôi lấy số mẫu nghiên cứu trong đề tài là 45 răng.

2.3.3. Phương thức chọn mẫu

Mẫu được chọn là mẫu thuận tiện

2.3.4. Dụng cụ và vật liệu điều trị

 Đối với nghiên cứu thực nghiệm

- Bộ khay khám: gương, gắp, thám trâm.

- Mũi khoan mở tủy và tạo lối vào ống tủy: mũi khoan tròn, Endo Access bur, Endo Z, mũi Gates Glidden (số 2 đến số 4)

- Trâm gai

- Bộ sửa soạn ống tủy của hệ thống Endo Express: gồm 1 motor, tay khoan, trâm từ số 8 đến 40.

- Dung dịch bơm rứa: NaOCl 2,5% và Glyde. - Bơm tiêm bơm rửa.

 Đối với nghiên cứu lâm sàng

- Mũi khoan mở tủy và tạo lối vào ống tủy: mũi khoan tròn, Endo Access bur, Endo Z, mũi Gates Glidden (số 2 đến số 4)

- Bộ dụng cụ sửa soạn ống tủy của hệ thống Endo Express, trâm gai - Đồng hồ bấm giây

- Gel Glyde (chất làm trơn ống tủy)

- Dung dịch NaOCl 2.5%, dung dịch oxy già 5-6 thể tích, bơm tiêm bơm rửa ống tủy

- Thuốc sát trùng ống tủy: Canxi Hydroxit. - Đèn cồn, bông gòn

- Côn giấy

- Past dán dính ống tủy, Gutta percha thuộc hệ thống Endo Express, côn gutta percha phụ.

- Bộ lèn tay các kích thước khác nhau

- Vật liệu hàn vĩnh viễn: Composite, Amalgam, Glass inonomer cement

2.3.5. Các bước tiến hành

2.3.5.1. Nghiên cứu thực nghiệm:

Các răng được thu thập, giữ trong môi trường Formalin 10% (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});

Ngâm các răng vào dung dịch NaOCl 5% trong 24 tiếng trước khi làm sạch ống tủy để loại bỏ các chất bám xung quang chân răng.

Làm khô và giữ các răng trong môi trường đẳng trương 0,9%.

Mỗi răng được chọn lựa ban đầu bằng cách tiến hành chụp Xquang theo 2 chiều khác nhau: chiều gần – xa và chiều trong – ngoài. Răng có ống tủy dạng oval được xác định khi kích thước ở một chiều của ống tủy lớn hơn ít nhất hai lần so với kích thước ở chiều còn lại.

Tiến hành mở tủy răng và đo chiều dài làm việc ( bằng cách đưa file 08 vào ống tủy cho đến khi đầu file được nhìn thấy ở lỗ chóp chân răng. Chiều dài làm việc được tính bằng chiều dài này trừ đi 1mm).

Các răng được định vị trong silicon tới ngang mức cổ răng sau đó được lấy ra và cắt bằng đĩa cắt kim cương độ dày 0,3mm với tay khoan chậm ở 3 mức: cách lần lượt 3mm, 7mm, 11mm tính từ chóp chân răng. Sau đó, các phần được soi dưới kính hiển vi nổi Bausch và Lomb có độ phóng đại 30 lần, và chụp ảnh với thước chuẩn hóa kích thước.

Để đánh giá hiệu quả của việc sửa soạn ống tủy, các kích thước sau được đo: kích thước lớn nhất và nhỏ nhất của chân răng và ống tủy ở mỗi phần chân răng. Trong đó:

- Rmax: kích thước lớn nhất của chân răng theo chiều trong ngoài - Rmin: kích thước nhỏ nhất của chân răng theo chiều gần xa

- Cmax_pre: kích thước lớn nhất của ống tủy được đo theo chiều trong ngoài trước khi sửa soạn

- Cmin_pre: kích thước nhỏ nhất của ống tủy theo chiều gần xa trước khi tiến hành sửa soạn

Sau đó tính tỉ lệ của Cmax_pre/Cmin_pre. Nếu TN tỉ lệ này lớn hơn hoặc bằng 2 thì răng được chọn vào nghiên cứu. Chọn 20 răng.

- Đánh số thứ tự ngẫu nhiên cho các răng.- Chia ngẫu nhiên các răng thành 2 nhóm: - Chia ngẫu nhiên các răng thành 2 nhóm:

• Nhóm can thiệp (Nhóm I): Gồm 10 răng dược tạo hình bằng hệ thống Endo Express theo các bước kỹ thuật ở nghiên cứu lâm sàng.

• Nhóm đối chứng (Nhóm II): Gồm 10 răng dược tạo hình bằng hệ thống Protaper theo các bước kỹ thuật ở nghiên cứu lâm sàng.

Sau đó, các phần của răng được đặt lại vào trong khuôn định vị ban đầu. Dùng 1 file 15 thăm dò ống tủy xem có bị khấc không, nếu có thì phải đặt lại đúng 3 phần theo khuôn định vị ban đầu nếu không được thì phải loại răng ra khỏi nghiên cứu.

Tiến hành sửa soạn ống tủy với 2 hệ thống

- Nhóm 1: sửa soạn với hệ thống Endo Express. Các răng được sửa soạn đến file 30/06.

- Nhóm 2: sửa soạn với hệ thống Protaper. Các răng được sửa soạn đến file F3.

Giữa bước sửa soạn, ống tủy được bơm rửa với dung dịch NaOCl 2,5%, mỗi lần 2ml.

Sau đó, lấy các phần của răng ra, tiến hành soi lại dưới kính hiển vi và đo đạc các thông số.

- Cmax_post: kích thước trong ngoài của ống tủy sau khi sửa soạn - Cmin_post: kích thước gần xa của ống tủy sau khi sửa soạn

2.3.5.2. Nghiên cứu lâm sàng:

 Thu thập các thông tin trước khi điều trị:

Phần hành chính: Họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, điện thoại, ngày đến khám

Triệu chứng cơ năng: đau hay không đau, tính chất cơn đau (đau tự nhiên hay khi có kích thích, đau liên tục hay thành cơn, thời gian của cơn đau, mức độ đau); cảm giác trồi răng.

Triệu chứng thực thể: - Tình trạng sống của tủy

- Tình trạng niêm mạc: niêm mạc đỏ, phồng ngách lợi, lỗ dò vùng cuống răng.

 Thông tin thu thập từ X quang răng cận chóp trước điều trị:

Xác định sơ bộ ống tủy cong hay thẳng theo chiều gần - xa, ước lượng chiều dài làm việc.

Tình trạng lỗ cuống răng: đã đóng cuống hay chưa đóng cuống

Tình trạng xương ổ răng: có tiêu xương ổ răng hay không? Mức độ tiêu xương so với chiều dài chân răng? (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});

Tình trạng vùng quanh cuống:

o Giãn dây chằng

o Có tổn thương

Chẩn đoán: dựa theo bảng tiêu chuẩn chẩn đoán dưới đây: [1],[10], [12], [13]

Dấu hiệu Viêm tủy KHP Tủy hoại tử VQC cấp VQC mạn

Đau tự nhiên (+)/cơn (-) (+)/liên tục (-)

Gõ đau (+)/gõ ngang (±) (++) (±)

Răng đổi màu (±) (+) (±) (+)

Ngách lợi Bình thường Bình thường Sưng phồng, nề

đỏ, ấn đau

Lỗ rò hoặc sẹo rò

Răng lung lay (-) (±) (++) (±)

Thử lạnh (↑↑) (-) (-) (-) Thử nóng (↑↑) (±) (±) (-) X quang Bình thường Giãn dây chằng Bình thường Giãn dây chằng Giãn dây chằng Tổn thương vùng cuống Tổn thương vùng cuống  Lập kế hoạch điều trị  Điều trị tủy một lần:

o Chỉ định với tủy lành, viêm tủy không hồi phục việc làm sạch và tạo hình ống tủy thuận lợi.

o Các bước điều trị: Gây tê lấy tủy răng; Làm sạch và tạo hình ống tủy; Hàn kín hệ thống ống tủy trong một lần điều trị

 Điều trị tủy nhiều lần:

o Chỉ định với tủy hoại tử, viêm quanh cuống hoặc răng tủy sống nhưng hệ thống ống tủy khó làm sạch và tạo hình

o Cách tiến hành:Lấy sạch mô tủy viêm, hoại tử, mở trống để dẫn lưu nếu cần thiếtLàm sạch và tạo hình ống tủy, đặt Ca(OH)2 giữa các lần hẹn

 Các bước điều trị

 Giai đoạn 1: Mở tủy, lấy tủy, xác định chiều dài làm việc và

hình thái cong của ống tủy - Gây tê nếu tủy còn sống

- Mở buồng tủy, lấy hết trần tủy bằng mũi khoan tròn hoặc Endo Access, làm nhẵn thành buồng tủy với mũi khoan trụ hoặc Endo Z. Bơm rửa buồng tủy bằng NaOCl 2.5%

- Xác định miệng lỗ ống tủy bằng thám trâm số 15

- Lấy tủy bằng trâm gai phù hợp, bơm rửa ống tủy bằng NaOCl 2.5% - Dùng K file số 08 hoặc số 10 thăm dò ống tủy

- Lưu file và chụp X quang cận chóp theo đúng các góc độ chuẩn của kỹ thuật chụp phân giác.

Nếu trên phim thấy file đã đi hết chiều dài làm việc (ở vị trí chóp răng hoặc cách chóp 0.5 - 1 mm) thì quá trình thông ống tủy đã hoàn tất.

Nếu đầu file đi quá chóp hoặc cách chóp trên 1mm thì xác định lại chiều dài làm việc và chụp phim lại.

 Giai đoạn 2: Làm sạch và tạo hình ống tủy bằng hệ thống Endo Express.

Sử dụng trâm xoay máy của hệ thống Endo Express với motor có vận tốc khoảng 2500 chu kì/ phút. Theo thứ tự qui trình như sau:

- Bước 2: sử dụng trâm 20/02 đi hết chiều dài làm việc - Bước 3: mở rộng miệng ống tủy bằng mũi khoan Foret - Bước 4: sử dụng trâm 25/02 – 30/02 (35/02, 40/02) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});

- Bước 5: sử dụng trâm 30/04 – 25/06 mở rộng ống tủy nếu cần

Sau mỗi lầ sửa soạn ống tủy với trâm xoay, ống tủy được bơm rửa với NaOCl nồng độ 2,5%, mỗi ống tủy 2ml.

 Giai đoạn 3: Trám bít ống tủy [1],[5],[38]

•Tiêu chí trám bít ống tủy:

o Ống tủy phải khô, sạch, không còn dịch, máu bám vào côn giấy.

o Côn giấy không còn mùi hôi

•Thử côn chính: Dùng côn Guttapercha có số tương ứng với trâm hoàn tất cuối cùng. Cây côn này cần đạt được chiều dài làm việc, khít với ống tủy ở 1/3 cuống , đánh dấu chiều dài làm việc trên côn. Chụp phim thử côn:

- Côn tới cuống hoặc cách cuống 0,5-1 mm là đạt yêu cầu.

- Côn cách cuống > 1 mm: Tạo hình lại đoạn cuống, thử côn lại cho đủ chiều dài, kiểm tra lại bằng phim X quang.

- Côn quá cuống: Cắt đoạn côn thừa. Kiểm tra lại bằng phim X quang.

•Trám bít ống tủy: Theo phương pháp lèn ngang phối hợp lèn dọc - Làm khô ống tủy bằng côn giấy;

- Dùng lentulo của hệ thống Endo Express quay chất gắn vào trong lòng ống tủy.

- Đưa từ từ côn chính vào ống tủy cho đến hết chiều dài đánh dấu;

- Dùng cây lèn lèn và đưa thêm gutta phụ vào ống tủy cho đến khi cây lèn chỉ còn đi được 1/3 trên của ống tủy.

- Sau đó gutta percha thừa trong buồng tủy được cắt bằng nhiệt và lèn dọc bằng cây lèn dọc đã được hơ nóng, ngừng ở miệng ống tủy hoặc khoảng 1 mm dưới miệng ống tủy đối với các răng phía sau.

- Chụp phim X quang để kiểm tra kết quả ngay sau hàn ống tủy, 1 phim chụp vuông góc, 1 phim chụp chếch 450 ,đánh giá:

o Số lượng ống tủy được hàn

o Tương quan của khối chất hàn so với ranh giới cement – ngà

o Sự đồng nhất của khối chất hàn trong lòng ống tủy Nếu chưa được thì phải tháo chất hàn ra và làm lại.

2.3.6. Ghi nhận trong quá trình điều trị

•Số lượng ống tủy

•Hình dạng ống tủy

•Tình trạng ống tủy:

Ống tủy thông: đưa được file số 15 xuống hết chiều dài làm việc ngay từ đầu. Ống tủy hẹp: ban đầu chỉ đưa được file số 8 hoặc 10 đến hết chiều dài làm việc.

•Thời gian sửa soạn của từng ống tủy: dùng đồng hồ bấm giây, tính từ lúc bắt đầu sửa soạn ống tủy sau khi có chiều dài làm việc đến khi việc sửa soạn đạt đến trâm phù hợp sau cùng.

•Tai biến trong quá trình điều trị: gãy dụng cụ, thủng chóp, tạo khấc trong lòng ống tủy, đi sai đường, thủng về phía bên.

2.3.7 Đánh giá kết quả điều trị2.3.7.1. Nghiên cứu thực nghiệm. 2.3.7.1. Nghiên cứu thực nghiệm.

- Tính toán sự thay đổi kích thước ống tủy trước và sau khi điều trị theo các thông số đã đo và tiến hành nhận xét.

o ΔCmax = Cmax_pre – Cmax_post

o ΔCmin = Cmin_pre – Cmin_post (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});

o Độ dày ngà được lấy đi = (Rmax – Cmax_pre) – (Rmax – Cmax_post)

o Rpre = Cmax_pre/Cmin_pre

o Rpost = Cmax_post/Cmin_post.

o ΔR = Rpost – Rpre - Nhận xét và đánh giá:

o Sự thay đổi kích thước (độ dày ngà) trước và sau sửa soạn

o Hình dạng ống tủy sau khi sửa soạn ở 1/3 trên, giữa, dưới.

o Sự đồng nhất về hình dạng ống tủy ở 1/3 trên, 1/3 giữa, /1/3 dưới

o Các vị trí thành ống tủy không được sửa soạn

 Đánh giá kết quả sớm sau hàn ống tủy qua X quang ngay sau hàn: các ống tủy được đánh giá ở 3 mức độ:

Bảng. Tiêu chuẩn đánh giá X quang ngay sau hàn ống tủy [2],[3],[12]

Tiêu chí đánh giá Tốt Trung bình Kém Chiều dài ống tủy Đủ chiều dài: cách chóp ≤1mm với VTKHP, R lành; vừa tới chóp với T3, VQC Hàn thiếu 1-2 mm hoặc quá chóp ≤ 1mm Thiếu > 2mm hoặc quá chóp > 1mm Hình dạng ống tủy

Thuôn đều hình côn Thành ống tủy trơn nhẵn

Không tạo được độ thuôn liên tục; Thành ống tủy không trơn nhẵn Gãy dụng cụ; Đi sai đường; Thủng ống tủy; Rách lỗ cuống răng

 Đánh giá kết quả sau hàn ống tủy 1 tuần: kết quả được đánh giá bằng cách khám lâm sàng sau hàn ống tủy 1 tuần ở lần hàn vĩnh viễn, đánh giá theo 3 mức độ:

Bảng . Tiêu chí đánh giá lâm sàng sau hàn ống tủy 1 tuần [2],[3],[12]

Triệu chứng Tốt Trung bình Kém

Đau Không đau Đau nhẹ khi nhai Đau tự nhiên

Ngách lợi Không sưng Không sưng Đỏ, nề, ấn đau

Gõ răng Không đau Đau nhẹ Đau nhiều

 Đánh giá kết quả sau điều trị 3-6 tháng

Khám lâm sàng, chụp X quang cận chóp, đánh giá theo 3 mức độ dựa vào các dấu hiệu ở bảng sau:

Bảng . Tiêu chí đánh giá kết quả sau điều trị 3-6 tháng [2],[3],[12],[19]

Triệu chứng Tốt Trung bình Kém

Đau Không đau Không đau Đau tự nhiên

Ngách lợi Không sưng Không sưng, ấn

không đau

Đỏ, nề, ấn đau hoặc có lỗ rò

Gõ răng Không đau Đau nhẹ hoặc cảm

giác khó chịu Đau nhiều

X quang (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});

Tổn thương cuống giảm hoặc hồi phục hoàn toàn; không xuất hiện tổn thương mới

Tổn thương cuống không thay đổi hoặc không đánh giá được tiến triển của tổn thương

Tổn thương

cuống nặng thêm, xuất hiện tổn thương mới hoặc răng phải nhổ

2.3.8.Các biến số:

2.3.8.1. Mục tiêu 2:

Nhóm biến số

Tên biến Định nghĩa biến Phương pháp thu nhập Công cụ thu nhập Thông tin chung

Tuổi Tính theo năm Phỏng vấn Bảng câu hỏi

Giới Nam/Nữ Phỏng vấn Bảng câu hỏi

Chẩn đoán bệnh lý

Bệnh lý răng Viêm tủy không hồi phục

Khám lâm sàng

Bệnh án

Tủy hoại tử Khám lâm sàng Bệnh án Viêm quanh cuống cấp tính Khám lâm sàng Viêm quanh cuống mạn tính Khám lâm sáng Bệnh án

Vị trí răng Vị trí Răng hàm trên

Răng hàm dưới

Khám lâm sàng

Bệnh án

Nhóm răng Răng cửa Răng hàm nhỏ Răng hàm lớn Khám lâm sàng Bệnh án Tình trạng ống tủy

Ống tủy thông Khám lâm sàng Bệnh án Ống tủy hẹp Khám lâm sàng Bệnh án Ống tủy tắc Khám lâm sàng Bệnh án Hình ảnh Xquang Tổn thương quanh cuống Không có Giãn dây chằng Có tổn thương quanh chóp XQ Bệnh án 2.3.8.2. Mục tiêu 3

Nhóm biến số Tên biến Định nghĩa biến Phương pháp thu thập Công cụ thu thập

Thời gian Thời gian

sửa soạn ống tủy

Thời gian sửa soạn trung bình mỗi ống tủy

Đo thời gian từ khi bắt đầu sửa soạn ống tủy đến khi hoàn tất

Bệnh án

Tai biến Tai biến

trong quá trình sửa soạn ống tủy Gãy dụng cụ Thủng chân răng Lệch hướng Quá cuống Thiếu chiều dài Lâm sàng và Xq Bệnh án Đánh giá ngay sau điều trị Hình ảnh Xquang sau điều trị Tốt Trung bình Kém Xquang Bệnh án Lâm sàng 1 tuần sau điều trị Cảm giác đau Không đau Đau nhẹ Đau trung bình Rất đau Phỏng vấn Bộ câu hỏi Ngách lợi Bình thường Sưng nề đỏ