Luận văn thạc sỹ - Đánh giá kết quả cấy ghép Implant Nha khoa hệ thống Kontact tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội

ĐẶT VẤN ĐỀ Mất răng vĩnh viễn là tình trạng hay gặp trên lâm sàng trong các cơ sở Răng hàm mặt. Mất răng làm ảnh hưởng đến chức năng ăn nhai và thẩm mỹ. Trường hợp mất nhiều răng còn làm biến dạng khuôn mặt, rối loạn tầm cắn và ảnh hưởng đến sức nghe của tai …Vì vậy, mất răng cần sớm được điều trị phục hình răng để khôi phục khả năng ăn nhai, cải thiện thẩm mỹ và ngăn ngừa các biến chứng. Có nhiều phương pháp phục hình điều trị mất răng. Mỗi loại đều có ưu điểm và nhược điểm riêng, vì vậy tùy từng trường hợp cụ thể mà có thể lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Phục hình tháo lắp (hàm nhựa cứng, nhựa dẻo, hàm khung…) đơn giản, dễ làm, chi phí thấp nhưng nhược điểm lớn là hàm giả tỳ trực tiếp lên niêm mạc miệng và mô quanh răng. Hơn nữa, nền hàm thường rộng và có thêm cấu trúc tay móc nên rất vướng cộm, bệnh nhân phải cần có thời gian dài để thích nghi trong khi loại phục hình này không khôi phục được hoàn toàn chức năng ăn nhai, phát âm. Phục hình cố định bằng cầu răng cổ điển cần phải mài bỏ bớt mô cứng của các răng hai bên răng mất và làm chụp trên răng trụ để làm điểm tựa và tải lực nhai cho cầu răng. Loại này phục hồi được phần lớn chức năng và thẩm mỹ. Tuy nhiên phương pháp này chỉ áp dụng được trong trường hợp các răng bên cạnh còn chắc và số răng bị mất không nhiều. Hơn nữa khi mài nhiều mô cứng của răng còn có thể gây biến chứng tủy răng do đó làm giảm độ bền của các răng trụ và của phục hình. Phục hình cố định bằng kỹ thuật cấy ghép Implant có những ưu điểm vượt trội mà các loại phục hình nói trên không có được. Phục hình trên Implant độc lập trên cung hàm, không lệ thuộc vào các răng bên cạnh, không can thiệp và làm tổn thương răng bên cạnh và còn có thể cấy được ở những vị trí mà phục hình cố định bằng cầu răng cổ điển không thực hiện được do mất giới hạn phía xa… Implant nha khoa thông thường là những trụ được làm bằng titanium sạch hoặc hợp kim titanium, có bề mặt được xử lý để có thể bám dính tốt và tích hợp với xương. Ngày nay với sự phát triển của khoa học công nghệ và mức sống được nâng cao, phương pháp phục hình răng tiên tiến này ngày càng được áp dụng rộng rãi trong điều trị mất răng cho bệnh nhân. Tại Việt Nam, kỹ thuật cấy ghép và làm răng giả dựa trên Implant nha khoa đang dần được ứng dụng rộng rãi trong phục hồi cho bệnh nhân mất răng với nhiều hệ thống như Bio Horizon, Nobel Biocare, MIS, Platon, Straumann...và gần đây là hệ thống Kontact. Chìa khóa cho sự thành công của kỹ thuật cấy ghép Implant nha khoa là quá trình tích hợp xương. Đây là quá trình hình thành mối liên kết trực tiếp về cấu trúc và chức năng giữa bề mặt Implant và mô xương xung quanh. Theo thời gian, trong nhiều trường hợp có sự tiêu xương xung quanh Implant và có nhiều yếu tố làm cho quá trình tiêu xương diễn ra nhanh hơn. Tỷ lệ thành công của các hệ thống Implant cần phải được đánh giá qua nhiều kết quả nghiên cứu khoa học. Hệ thống Implant Kontact mới được áp dụng tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từ giữa năm 2012. Hệ thống này được nhà sản xuất giới thiệu có nhiều ưu điểm so với các hệ thống khác. Tuy nhiên cho đến nay chưa có tác giả nào nghiên cứu về hệ thống Implant Kontact áp dụng tại Việt nam. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả cấy ghép Implant Nha khoa hệ thống Kontact tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội” nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, Xquang các bệnh nhân mất răng được cấy ghép Implant Nha khoa hệ thống Kontact tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội năm 2012-2013 2.Đánh giá kết quả điều trị mất răng bằng cấy ghép hệ thống Implant Kontact ở các bệnh nhân nói trên.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mất răng vĩnh viễn là tình trạng hay gặp trên lâm sàng trong các cơ sởRăng hàm mặt Mất răng làm ảnh hưởng đến chức năng ăn nhai và thẩm mỹ.Trường hợp mất nhiều răng còn làm biến dạng khuôn mặt, rối loạn tầm cắn vàảnh hưởng đến sức nghe của tai …Vì vậy, mất răng cần sớm được điều trịphục hình răng để khôi phục khả năng ăn nhai, cải thiện thẩm mỹ và ngănngừa các biến chứng Có nhiều phương pháp phục hình điều trị mất răng Mỗiloại đều có ưu điểm và nhược điểm riêng, vì vậy tùy từng trường hợp cụ thể

mà có thể lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp

Phục hình tháo lắp (hàm nhựa cứng, nhựa dẻo, hàm khung…) đơn giản,

dễ làm, chi phí thấp nhưng nhược điểm lớn là hàm giả tỳ trực tiếp lên niêmmạc miệng và mô quanh răng Hơn nữa, nền hàm thường rộng và có thêm cấutrúc tay móc nên rất vướng cộm, bệnh nhân phải cần có thời gian dài để thíchnghi trong khi loại phục hình này không khôi phục được hoàn toàn chức năng

ăn nhai, phát âm

Phục hình cố định bằng cầu răng cổ điển cần phải mài bỏ bớt mô cứngcủa các răng hai bên răng mất và làm chụp trên răng trụ để làm điểm tựa vàtải lực nhai cho cầu răng Loại này phục hồi được phần lớn chức năng vàthẩm mỹ Tuy nhiên phương pháp này chỉ áp dụng được trong trường hợp cácrăng bên cạnh còn chắc và số răng bị mất không nhiều Hơn nữa khi màinhiều mô cứng của răng còn có thể gây biến chứng tủy răng do đó làm giảm

độ bền của các răng trụ và của phục hình

Phục hình cố định bằng kỹ thuật cấy ghép Implant có những ưu điểmvượt trội mà các loại phục hình nói trên không có được Phục hình trênImplant độc lập trên cung hàm, không lệ thuộc vào các răng bên cạnh, khôngcan thiệp và làm tổn thương răng bên cạnh và còn có thể cấy được ở những vịtrí mà phục hình cố định bằng cầu răng cổ điển không thực hiện được do mấtgiới hạn phía xa…

Implant nha khoa thông thường là những trụ được làm bằng titaniumsạch hoặc hợp kim titanium, có bề mặt được xử lý để có thể bám dính tốt vàtích hợp với xương Ngày nay với sự phát triển của khoa học công nghệ vàmức sống được nâng cao, phương pháp phục hình răng tiên tiến này ngàycàng được áp dụng rộng rãi trong điều trị mất răng cho bệnh nhân.

Tại Việt Nam, kỹ thuật cấy ghép và làm răng giả dựa trên Implant nhakhoa đang dần được ứng dụng rộng rãi trong phục hồi cho bệnh nhân mấtrăng với nhiều hệ thống như Bio Horizon, Nobel Biocare, MIS, Platon,Straumann và gần đây là hệ thống Kontact Chìa khóa cho sự thành công của

kỹ thuật cấy ghép Implant nha khoa là quá trình tích hợp xương Đây là quátrình hình thành mối liên kết trực tiếp về cấu trúc và chức năng giữa bề mặtImplant và mô xương xung quanh Theo thời gian, trong nhiều trường hợp có

sự tiêu xương xung quanh Implant và có nhiều yếu tố làm cho quá trình tiêuxương diễn ra nhanh hơn Tỷ lệ thành công của các hệ thống Implant cần phảiđược đánh giá qua nhiều kết quả nghiên cứu khoa học

Hệ thống Implant Kontact mới được áp dụng tại Bệnh viện Răng HàmMặt Trung ương Hà Nội từ giữa năm 2012 Hệ thống này được nhà sản xuấtgiới thiệu có nhiều ưu điểm so với các hệ thống khác Tuy nhiên cho đến naychưa có tác giả nào nghiên cứu về hệ thống Implant Kontact áp dụng tại Việt

nam Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả cấy ghép Implant Nha khoa hệ thống Kontact tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội” nhằm hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, Xquang các bệnh nhân mất răng được cấy ghép Implant Nha khoa hệ thống Kontact tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội năm 2012-2013

2 Đánh giá kết quả điều trị mất răng bằng cấy ghép hệ thống Implant Kontact ở các bệnh nhân nói trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử của Implant nha khoa:

Nhiều nghiên cứu đã đưa ra những ý kiến khác nhau về xuất xứ và thờigian ra đời của Implant nhưng nhà nghiên cứu đặt dấu ấn quan trọng choImplant nha khoa đều được mọi người nhất trí đó là nhà phẫu thuật chỉnh hìnhThụy Điển, ông Brånemark Năm 1952, ông đã dùng những dụng cụ bằngTitanium gắn vào xương đùi thỏ Sau một thời gian theo dõi, ông nhận thấy

có một mối liên kết rất chặt chẽ giữa xương và kim loại mà không có phảnứng gì Brånemark tiếp tục thực hiện thêm những nghiên cứu trên người vàđộng vật và ông đã phát hiện ra sự tương hợp sinh học đặc biệt của Titanium.Ban đầu Brånemark ứng dụng Titanium trong phẫu thuật khớp gối và xươngchậu, sau đó ông nhận thấy sẽ là cơ hội tốt ứng dụng trên lâm sàng ở bệnhnhân mất răng toàn hàm và ông gọi sự kết nối trực tiếp của xương vàoTitanium trên lâm sàng là sự tích hợp xương (osseointegration) Năm 1965ông đã cấy chiếc Implant bằng Titanium đầu tiên trên xương hàm của mộttình nguyện viên người Thụy Điển

Cùng khoảng thời gian đó, một bác sĩ người Italy, ông StefanoMelchiade Tramonte cũng phát hiện rằng Titanium có thể sử dụng trong phụchình răng và từ năm 1959 ông đã sử dụng các ốc vít được làm bằng Titatium

để nâng đỡ hàm giả tháo lắp các kết quả nghiên cứu lâm sàng của ông đãđược báo cáo vào năm 1966

Năm 1969, các nghiên cứu độc lập của Stevens và Alexander được tiếnhành tại Mỹ đã đưa tới bằng sáng chế về Implant nha khoa

Loại Implant nha khoa dạng bản dưới màng xương làm bằng titaniumhoặc bằng Crom-Cobalt-Molypden được giới thiệu vào thập kỷ 1960 đã đượcdùng phổ biến và được coi như rất thành công vào những năm 1980

Năm 1978, một hội nghị Implant nha khoa quốc tế được tổ chức bởiViện Sức khỏe Quốc gia và Trường Đại học Harvard tổ chức do Schnitman vàShulman làm đồng chủ tịch với tiêu đề “Implant nha khoa, lợi ích và tác hại”

đã đánh dấu một bước ngoặt

Năm 1981 Albreksson và cộng sự đã đưa ra các tiêu chí cơ bản có ảnhhưởng đến quá trình tích hợp xương, đó là:

- Sự tương hợp sinh học

- Thiết kế của Implant

- Tình trạng bề mặt của Implant

- Tình trạng của xương nơi cấy Implant

- Kỹ thuật và cách thức phẫu thuật

- Các điều kiện chịu lực sau khi cấy ghép

- Chế độ vệ sinh răng miệng của bệnh nhân và vị trí lựa chọn để cấy ghépNăm 1982, tại Toronto, Brånemark đã giới thiệu công trình nghiên cứutrong vòng 15 năm trước đó của mình tại Thụy Điển Ông đã công bố cácquan điểm cơ bản của mình từ các nhóm nghiên cứu trên lâm sàng và khámphá của ông về khả năng tích hợp xương của Implant Các dữ liệu lâm sàngthu thập được của ông đã đóng góp rất nhiều cho ngành Implant học Hội nghịToronto đã mở ra xu hướng mới, thúc đẩy sự phát triển nhanh chóng củaimplant nha khoa

Vào cuối những năm 1980, vấn đề quan tâm nhất của các nhà lâm sàng

là làm thế nào để có sự tích hợp xương Khi đó Implant được đặt vào vùngxương có khối lượng và chất lượng tốt nhất rồi sau đó phục hình được làmtheo vị trí của implant Cuối những năm 1990, khi tích hợp xương không còn

là vấn đề lớn nữa thì Implant được lên kế hoạch để đặt tại vị trí thuận tiện cả

về thẩm mỹ và chức năng cho phục hình tương lai Ngày nay với khả năng bùđắp khối lượng xương thiếu hụt tốt và các thiết kế Implant đa dạng thì kế

hoạch điều trị được lập ra dựa vào mong muốn cả về thẩm mỹ và chức năngcủa bệnh nhân.

Một hướng nghiên cứu mới gần đây là chế tạo Implant nha khoa bằngZirconia (ZrO2) là Dioxide của Zirconium, một nguyên tố hóa học gần vớiTitanium trong bảng tuần hoàn, có tính tương hợp sinh học tương tự Titaniumnhưng có tính thẩm mỹ cao hơn Tuy nhiên cần có thời gian kiểm chứng tính

ưu việt này để có thể sử dụng rộng rãi trên lâm sàng

1.2 Một số đặc điểm giải phẫu, mô học của xương hàm liên quan trong cấy ghép nha khoa:

1.2.1.Xương hàm trên

Về giải phẫu, xương hàm trên gồm có các thành phần: thân xương hàm trên,mỏm trán, mỏm gò má, mỏm khẩu cái, mỏm huyệt răng Một số đặc điểm liên quantrong cấy Implant :

-Mặt trước thân xương hàm trên ngăn cách với ổ mắt bởi bờ dưới ổ mắt Ở bờdưới này có lỗ dưới ổ mắt, là nơi có dây thần kinh dưới ổ mắt thoát ra Ngang mứcchân răng nanh có hố nanh Đây là những đặc điểm giải phẫu cần lưu ý khi cấyImplant ở vùng này

-Mỏm khẩu cái là một mỏm nằm ngang, tách ra từ phần dưới mặt mũi của thânxương hàm trên và cùng với mỏm khẩu cái của xương bên đối diện tạo thành vòmmiệng Ở đường giữa phía trước vòm miệng có lỗ răng cửa và ống răng cửa, nơi độngmạch khẩu cái trước và thần kinh bướm khẩu cái đi qua Chiều dài của ống răng cửadao động từ 8-26mm, trục của nó nghiêng từ 57 đến 89,5 độ so với mặt phẳng Franfort

-Mỏm huyệt răng quay xuống dưới, trên mỏm là những lỗ huyệt ổ răng Saunhổ răng một thời gian thì các lỗ huyệt ổ răng được lấp đầy, mỏm huyệt răng khi đóđược gọi là mào sống hàm Mào sống hàm ở vùng răng số 5 và số 6 rất gần với sànxoang hàm trên, phải đặc biệt lưu ý khi cấy Implant ở vùng này

-Xoang hàm trên là một khang chứa khí nằm trong thân xương hàm trên Trênngười trưởng thành đây là một đôi xoang lớn nhất nằm hai bên mũi có dung tích

khoảng 12 đến 15ml Kích thước trung bình chiều rộng là 23mm, chiều trước sau là34mm và chiều cao là 33mm Xoang hàm trên được phủ một lớp niêm mạc dàykhoảng 0,3 đến 0,8mm liên kết lỏng lẻo với thành xương xung quanh nên dễ bóc tách,

là đặc điểm thuận lợi cho việc nâng niêm mạc vùng đáy xoang để ghép xương nhằmtăng chiểu cao vùng xương cấy Implant Sự mở rộng của xoang vào xương ổ răng làyếu tố ảnh hưởng chính đến số lượng các bè xương dọc và chiều cao xương còn lại đểcấy ghép Implant cho vùng răng sau hàm trên Bờ trước xoang ở người trưởng thànhcòn đầy đủ răng ở vị trí khoảng răng hàm nhỏ thứ nhất hoặc thứ hai Khi mất răng,xoang hàm có thể xâm lấn vào vùng xương ổ răng trống, cần phải được xem xét cẩnthận trên Xquang để tránh làm tổn thương niêm mạc xoang khi cấy Implant vùng này

Về mạch máu và thần kinh: các nhánh của thần kinh mặt (vận động) vàdây sinh ba (cảm giác) được định vị sâu trong mô và ít có nguy cơ bị tổnthương khi bóc tách vạt

Niêm mạc miệng bám vào xương ổ răng hàm trên Niêm mạc vòmmiệng bao gồm cả niêm mạc chịu lực nhai (niêm mạc lợi dính) và niêm mạclót (niêm mạc di động) Khi sống hàm bị tiêu xương, đường nối niêm mạc lợidịch chuyển dần về phía mào sống hàm, khi đó sống hàm được phủ bởi niêmmạc sừng hóa không di động Vòm miệng cứng được phủ bằng niêm mạcsừng hóa và thường là chỗ lấy niêm mạc để làm mảnh ghép

Lợi dính là phần lợi nằm giữa lợi tự do và niêm mạc miệng Với cấutrúc bề mặt là biểu mô sừng hóa, bám vào xường răng và xương ổ răng do đólợi dính có vai trò rất quan trọng trong việc bảo vệ tổ chức quanh răng, duy trì

độ bền vững của Implant Độ rộng, chiều cao, chiều dày của lợi dính cùng vớichiều cao, chiều dày của xương là những điều kiện cần thiết để phẫu thuậtviên lựa chọn loại Implant và cách thức phẫu thuật phù hợp nhất đảm bảothành công cả chức năng và thẩm mỹ

1.2.2.Xương hàm dưới

Xương hàm dưới có một cấu trúc giải phẫu quan trọng nhất khi cấyImplant là ống răng dưới Ống răng dưới nằm trong thân xương hàm dưới

hướng ra trước và xuống dưới, sau đó đi ngang và nằm phía ngoài các chóprăng hàm dưới rồi vòng lên trên để thoát ra ngoài qua lỗ cằm tương ứng vớimặt ngoài chóp răng hàm nhỏ thứ hai Ống răng dưới không bao giờ chạythấp hơn 6mm so với lỗ cằm Ống răng dưới có chứa bó mạch, thần kinh răngdưới, là mốc giải phẫu cực kỳ quan trọng khi cấy Implant hàm dưới Khoảngcách từ sống hàm đến bờ trên ống răng dưới là chiều cao ứng dụng trong cấyImplant hàm dưới Chiều cao này quyết định việc lựa chọn chiều dài củaImplant.

Khi cấy Implant ở xương hàm dưới, cần chú ý hai mốc giải phẫu quantrọng trên là ống răng dưới và lỗ cằm

1.3.Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý học của xương hàm sau khi mất răng

1.3.1.Quá trình liền thương xương ổ răng sau khi nhổ

Sau khi nhổ răng, cục máu đông sẽ hình thành ngay trong xương ổrăng Sau đó hình thành tổ chức hạt thay thế cục máu đông để lấp đầy ổ răng,dần dần những tổ chức hạt này được thay thế và biệt hóa thành tổ chức xươngtrưởng thành Đồng thời, quá trình tiêu xương ổ răng cũng diễn ra làm thayđổi hình thái ổ răng sau nhổ Theo Askany, hai năm đầu sau nhổ răng, xương

ổ răng tiêu khoảng 30% khối lượng xương Hai quá trình hình thành xương vàtiêu xương ổ răng ảnh hưởng nhiều đến việc cấy ghép Implant, nhất là cáctrường hợp cấy Implant phải ghép xương

- Hình thành cục máu đông: ngay sau khi nhổ răng, ổ răng được lấp đầymáu và các protein từ các vi mạch bị tổn thương Các tế bào hình thành mạnglưới fibrin, tụ tập các tiểu cầu vào mạng lưới fibrin, hình thành cục máu đôngngăn cản quá trình chảy máu, sau đó có sự thâm nhập tế bào trung mô, tế bàoviêm và các dạng tế bào khác hoạt động tăng sinh, biệt hóa và tổng hợp cácchất cần thiết cho quá trình liền thương Giai đoạn này là bước sơ khởi tạotiền đề cho hình thành xương non

- Làm sạch vết thương: các tế bào đa nhân, đại thực bào…xâm nhậpvào vết thương và làm sạch Đại thực bào còn thêm nhiệm vụ sản sinh ranhững cytokines và các yếu tố tăng trưởng thúc đẩy quá trình thâm nhập,trưởng thành và biệt hóa của tế bào trung mô Ngoài ra các hủy cốt bào cũngtham gia quá trình làm sạch xương.

- Hình thành tổ chức: tổ chức hạt dần thay thế cục máu đông qua haigiai đoạn:

+ Kết tụ tổ chức sớm: chủ yếu là đại thực bào, ít tế bào trung mô và ítsợi collagen

+ Kết tụ muộn: ít đại thực bào, chủ yếu là tế bào dạng nguyên bào sợi,nhiều mạng lưới vi mạch Sự tái lập các vi mạch cung cấp oxy và các chấtdinh dưỡng để giúp quá trình tăng sinh tế bào trong tổ chức mới Các tế bàodạng nguyên bào sợi sẽ phóng thích các yếu tố tăng trưởng, sản sinh và tổnghợp các phức hợp ngoài tế bào để hình thành tế bào mới chuyên biệt hơn.Phức hợp này được khoáng hóa thành chất dạng xương (Osteoid), từ đó hìnhthành xương mới còn gọi là xương non (woven bone) Như vậy xương non làdạng đầu tiên của xương dược hình thành dưới dạng phức hợp dọc theo các vimạch mới, có nhiều nguyên bào xương và ít tổ chức collagen nên khả năngchịu lực kém Sau đó có sự hình thành các bó xương (trabeculae) Đây là dạngxương gồm các sợi song song của hệ Havers nguyên sơ

+Thiết lập và sửa chữa tổ chức: kết cấu xương được hình thành rấtnhanh ngay ở vùng ổ răng trong những tuần đầu sau nhổ răng Xương non hayxương nguyên thủy (Primary bone) được thay thế dần bởi bè xương (Lamellarbone) Mặc dù quá trình này bắt đầu từ rất sớm nhưng phải qua nhiều thángthì lượng xương non mới được biệt hóa và thay thế hoàn toàn bằng xương bè.Quá trình này còn gọi là quá trình liền xương ổ răng của Amler (1969)

1.3.2 Những thay đổi hình thái của xương hàm sau khi mất răng:

1.3.2.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình tiêu xương sống hàm

Sau nhổ răng có hiện tượng tiêu xương và bồi đắp xương trong huyệt ổrăng rỗng Quá trình tiêu xương liên quan đến nhiều yếu tố: những sang chấntrong quá trình nhổ răng, thời gian mất răng dài, đeo hàm giả tháo lắp lâungày, cơ địa loãng xương…đều làm tăng quá trình tiêu xương

Các yếu tố liên quan này được chia ra làm 3 nhóm: yếu tố cơ học, yếu

tố sinh học và yếu tố giải phẫu trong đó yếu tố cơ học là nguyên nhân chủ yếugây tiêu xương

1.3.2.2 Diễn biến quá trình tiêu xương hàm

Sau nhổ răng, ban đầu tiêu ngang bờ xương ổ răng nên sống hàm vẫncòn đủ rộng, tiếp theo là tiêu xương chéo làm cho sống hàm trở nên nhọn, sau

đó là tiêu ngang phần sống hàm nhọn làm cho sống hàm bằng phẳng và tiêuđến phần xương nền, cuối cùng sống hàm tiêu lõm xuống cả phần xương nền

Xương hàm trên, mặt ngoài bị tiêu nhiều theo hướng ngang và mặttrong xương lại bồi đắp làm cho xương hàm trải rộng ra và phẳng hơn Phầntrước của xương hàm trên bị tiêu có xu hướng nghiêng ra sau Phần sống hàmphía sau ít nhô ra ngoài hơn phần răng cửa và bị tiêu xương hướng tâm nên độrộng của xương hàm trên phía sau giảm Xương hàm trên khi bị tiêu có hìnhdạng nhỏ hơn xương hàm dưới về độ rộng Ngược lại, xương hàm dưới ít bịtiêu xương theo hướng ngang

Cawood và Howell đã đo trên 300 mẫu xương khô cho thấy có sự thayđổi rõ nhất là giảm chiều cao sống hàm ở cả hàm trên và hàm dưới, đỉnh sốnghàm tiêu có xu hướng nghiêng ra sau và tiến vào trong, các sườn của sốnghàm tiêu theo hướng dọc, có thể tiêu phẳng, thậm chí có những chỗ lõmxuống Tác giả phân loại mức độ tiêu xương thành 4 nhóm như sau:

Nhóm I Sống hàm thay đổi ít Thay đổi phần cơ, niêm mạc hơn là sự

thiếu hụt xươngNhóm II Sống hàm còn lại teo

1.3.2.3 Sự thay đổi tương quan hai hàm sau khi mất răng

Trong quá trình phát triển, bản ngoài xương ổ răng hàm trên mỏng hơnbản trong làm cho răng cối hàm trên nghiêng ra ngoài và răng cối hàm dướinghiêng vào trong tạo đường cong Wilson

Trong quá trình tiêu xương, xương hàm dưới tiêu theo hướng ly tâm,xương hàm trên tiêu theo hướng hướng tâm nên khung xương hàm dưới rộnghơn khung xương hàm trên

Khi hàm dưới bị tiêu xương nặng thì phần xương ổ răng đã tiêu gầnhết, gờ chéo ngoài ở mặt ngoài xương hàm dưới nổi lên rõ phía sống hàm,làm cho sống hàm dẹt và trông rộng hơn

Đối với hàm trên, khi mất răng lâu ngày thì sống hàm tiêu nhiều cùngvới áp lực âm trong xoang làm cho xoang hàm ngày càng mở rộng và chiềucao sống hàm ngày càng thấp dần gây khó khăn cho việc cấy Implant Ngoài

ra do tác động của lực nhai, bản ngoài xương ổ răng hàm trên ngày càng tiêudần và bản trong xương vòm miệng càng dày do sự kích thích tạo xương làmcho mào xương ổ răng di chuyển dần vào trong vòm miệng và xương hàmdưới trùm ra phía ngoài xương hàm trên tạo nên tương quan hai hàm là tươngquan loại III

1.4 Các phương pháp phục hình thay thế răng mất

1.4.1.Hàm giả tháo lắp

Tuy trước đây được ứng dụng nhiều nhưng là loại phục hình khôngsinh lý, lực nhai từ răng giả truyền vào xương hàm qua lớp niêm mạc.Thường có các loại hàm nhựa cứng, hàm nhựa dẻo

Ưu điểm: đơn giản, dễ làm, dễ vệ sinh răng giả, chi phí thấp, có thể bùtrừ được các phần khiếm khuyết của lợi xương, không phải mài răng

Nhược điểm: hàm giả tỳ đè trực tiếp lên niêm mạc và mô quanh răngdẫn đến kích thích tiêu xương hàm vùng mất răng, nền hàm thường rộng và

có cấu trúc tay móc nên rất vướng cộm gây cảm giác khó chịu , khó phát âm,bệnh nhân phải mất thời gian dài để thích nghi Móc răng có thể gây tổnthương răng lành mang móc, nền hàm có thể gây tổn thương niêm mạc, hàmkhông đạt độ vững chắc khi ăn nhai khiến giảm chức năng, dễ bị viêm lợiniêm mạc do nền hàm nhựa kích thích

1.4.2 Hàm khung

Hàm khung là hàm giả tháo lắp nhưng có những móc đúc tỳ lên cácrăng lành còn lại do vậy là loại hàm bán sinh lý, lực nhai được truyền lên cảrăng và niêm mạc

Hàm khung có nhiều ưu điểm hơn so với hàm tháo lắp nhựa: độ vữngchắc tốt hơn, giảm lực nén lên niêm mạc nên giảm tiêu xương, các tựa mặtnhai làm tăng lực nhai, phục hồi chức năng ăn nhai tốt hơn, ít gây cộm vướngcho bệnh nhân hơn nên thời gian thích nghi nhanh hơn

Nhược điểm: phải còn đủ răng trụ và răng trụ phải vững chắc; phải mài

mô răng của răng lành làm điểm tựa hàm, đây là nơi rất dễ gây sâu răng thứphát; không đảm bảo thẩm mỹ khi phải sử dụng tay móc cho vùng răng phíatrước; giá thành cao hơn; công nghệ chế tạo phức tạp hơn

1.4.3.Hàm giả gắn chặt

Là loại phục hình cầu răng cổ điển được ứng dụng nhiều Cầu có thểngắn, dài khác nhau, có số lượng trụ cầu ít, nhiều khác nhau; được chế tạo từnhiều vật liệu khác nhau nên có giá thành chênh lệch nhiều

Ưu điểm: lực nhai truyền theo con đường sinh lý, phục hồi được phầnlớn chức năng ăn nhai và thẩm mỹ, độ bền phục hình cao, bệnh nhân dễ dàngthích nghi

Nhược điểm lớn nhất là phải mài bỏ bớt mô cứng của các răng lành bêncạnh làm tổn hương răng và vùng quanh răng, có thể dẫn đến viêm lợi, viêmtủy răng; chỉ định hạn chế hơn vì bắt buộc phải có đủ răng lành vững chắc 2bên răng mất; giá thành cao; công nghệ chế tạo phức tạp cần tay nghề cao cảbác sĩ, kỹ thuật viên

1.4.4.Implant nha khoa:

Phục hình cố định bằng kỹ thuật cấy ghép Implant là phương phápphục hình răng trực tiếp trên xương hàm mang lại hiệu quả cao nhất về chứcnăng và thẩm mỹ

Phục hình cố định bằng kỹ thuật cấy ghép Implant có những ưu điểmvượt trội mà các loại phục hình nói trên không có được:

Phục hình trên Implant độc lập trên cung hàm, không lệ thuộc vào cácrăng bên cạnh, không can thiệp và làm tổn thương răng bên cạnh và còn cóthể cấy được ở những vị trí mà phục hình cố định bằng cầu răng cổ điểnkhông thực hiện được do mất giới hạn phía xa…

Phục hình trên Implant khôi phục lại hoàn toàn chức năng ăn nhai vàthẩm mỹ, bệnh nhân thích nghi dễ dàng nhanh chóng

Tuy nhiên cũng có một vài nhược điểm như thời gian từ khi cấyImplant đến khi có phục hình dài, chi phí cao, đòi hỏi phải có trang thiết bị,vật liệu chuyên dụng đắt tiền và trình độ tay nghề của phẫu thuật viên cao;các chống chỉ định cấy Implant khá nhiều

Ngày nay, với sự phát triển liên tục của khoa học công nghệ và mứcsống được nâng cao, với ưu điểm vượt trội so với các loại phục hình khác nênphương pháp phục hình răng bằng cấy Implant ngày càng được ứng dụngrộng rãi.

1.5.Quá trình liền thương và tích hợp xương sau khi cấy ghép Implant

Khi cấy một Implant, chúng ta đã cắt vào mô mềm và khoan vàoxương Vì vậy sự ổn định của Implant liên quan chặt chẽ với quá trình liềnthương và tích hợp xương với Implant Về tổ chức học, các mô tiếp nhậnImplant từ ngoài vào gồm:

- Niêm mạc

- Màng xương

- Xương vỏ

- Xương xốp hoặc các bè xương

Quá trình tích hợp xương là một quá trình phức tạp, diễn ra qua ba giai đoạn:

- Giai đoạn viêm (Imflammatory phase) khoảng 3-4 ngày đầu: các tếbào đa nhân trung tính giải phóng các yếu tố gây viêm như Serotonin, Kinin,Prostaglandin…phản ứng lại các yếu tố ngoại lai Các tế bào Lympho sẽ hủydiệt các dị vật, tế bào xương hoại tử

- Giai đoạn tăng sinh (Proliferative phase) khoảng 4-6 tuần:

+Tăng sinh các mạch máu nuôi hình thành mạng lưới mao mạch,

+Tập trung các nguyên bào sợi, nguyên bào xương, nguyên bào sụn, tếbào hủy xương,

+Hình thành các phức hợp Protein - Collagen, Glucoprotein,Glucosaminoglycan, Glucolipids…

-Giai đoạn hoàn thiện (Manuvation phase) khoảng 6-12 tháng: từ cácnguyên bào và phức hợp hình thành chất tạo xương (Osteogenesis), hình

thành xương non (Woven bone) từ đó hình thành các bè xương (Lamellar)bám quanh Implant.

Quá trình tích hợp xương ở vùng xương xốp xảy ra sớm trước vùngxương đặc Ngay sau khi cấy Implant đã có một mối liên kết chắc chắn giữaImplant và vùng xương đặc không có mạch máu, vùng này thường có độ dày1mm Ở vùng xương xốp có sự chuyển dịch của các bè xương cùng với cácmạch máu bị cắt đứt tạo ra một vùng lỏng lẻo chứa cục máu đông Trong vàingày tiếp theo cục máu đông được tăng cường bởi tổ chức hạt giàu bạch cầutrung tính cà các đại thực bào Các tế bào bạch cầu làm sach vết thương,xương chết được hấp thụ Từ phần xương lành, cấu trúc mạch máu phát triển

đi vào tổ chức hạt mới hình thành Dần dần tổ chức liên kết mới được hìnhthành bao gồm:

-Các mạch máu mới được tái tạo

-Các nguyên bào sợi

-Các tế bào trung mô chưa biệt hóa sẽ trở thành nguyên bào xương-Xương non

Xương non chưa có khả năng chịu lực, sau đó chúng được gia cố dầnbởi các bè xương, khi đó mới có khả năng chịu lực Dần dần xương non đượcthế hoàn toàn bởi các bè xương, quá trình này thấy rõ nhất ở tuần thứ 8 saukhi cầy Implant

Tương tự như quá trình liền thương của xương gãy, các sẹo xương(Callus) được hình thành từ mặt xương và màng xương Trong điều kiệnthuận lợi (sang chấn tối thiểu và hệ thống mạch máu nuôi dưỡng tốt) sẹoxương được hình thành trong vòng vài mm từ ranh giới của khu vực cấy ghép.Trong trường hợp màng xương được bóc tách thì sẹo xương xuất phát từ tổchức xương không bị tổn thương gần nhất Sự ổn định ban đầu của Implant

có ý nghĩa rất quan trọng cho sự hình thành sẹo xương

Quá trình tái tạo xương trên bề mặt tiếp xúc xương-implant là điều cốtyếu để tạo nên mối liên kết lâu dài giữa Implant và tổ chức xương xungquanh Dù kỹ thuật phẫu thuật có hoàn hảo thì luôn có khoảng 1mm xương vỏquanh Implant bị chết, nguyên nhân có thể do quá trình viêm nhiễm và hệthống mạch máu nuôi dưỡng kém ở vùng xương vỏ Tổ chức xương chết vẫn

có ý nghĩa để duy trì sự ổn định của Implant Tuy nhiên về lâu dài nó cầnđược thay thế bởi xương sống

Quá trình liền thương hoàn toàn thường xảy ra khoảng 12 tháng sau khicấy Implant Bốn tháng đầu tiên là quá trình liền thương không chịu tải banđầu, và quá trình liền thương hoàn toàn cần thêm 8 tháng nữa

Sự liên kết vững chắc của Implant với tổ chức xương xung quanh lànhờ quá trình tái tạo liên tục của tổ chức xương tiếp giáp và xung quanhImplant Các lực tác động liên tục làm tiêu xương và song song với đó là quátrình hình thành xương mới

Mô mềm quanh Implant có chức năng chính là bảo vệ mối liên kết giữaImplant với xương khỏi các tác động của lực nhai cũng như các yếu tố khôngthuận lợi trong môi trường miệng thông qua hệ thống bảo vệ miễn dịch ngoại

vi Lá chắn cho mối liên kết giữa xương và Implant là lớp biểu mô kết nốitrực tiếp với Implant hoặc trụ phục hình (Abutment) thông qua lớp nền (Basallamina) và sự hình thành của các hemidesmosome Lớp biểu mô kết nối làmột thành phần của hệ thống bảo vệ ngoại vi cho Implant và sự ổn định của tổchức loại xung quanh Implant có được là nhờ tổ chức liên kết xung quanhImplant Bề mặt Implant ảnh hưởng tới mối liên kết giữa Implant và tổ chứcxung quanh Đối với các Implant nhẵn hoặc bề mặt được xử lý bằng acide thìmối liên kết được đặc trưng bởi lớp nền và rất nhiều hemidesmosome, nhưngmối liên kết này khá lỏng lẻo với các sợi collagen chạy gần như song song với

bề mặt Implant Đối với Implant có bề mặt thô ráp do được oxide hóa thì cácsợi hemidesmosome có sự đan chéo cơ học với các lỗ nhỏ trên bề mặt Implant

1.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến quá trình tích hợp xương

1.5.1.Vật liệu chế tạo Implant

Vật liệu chế tạo Implant cần có độ kháng mài mòn cao, cứng chắc,tương hợp sinh học, dễ tạo hình, dễ vô trùng Có nhiều loại Titanium đượcdùng để chế tạo Implant nha khoa nhưng có 2 loại hay được sử dụng: Loại thứnhất là Titanium thương mại (CpTi) có độ tinh khiết cao trên 99,5%, loại thứhai là hợp kim Ti6Al4V

CpTi có 4 cấp độ khác nhau dựa vào hàm lượng oxy chứa trong nó.Oxy có tác dụng làm tăng độ cứng và giảm độ uốn cho Titanium CpTi loại

I có độ tinh khiết cao nhất vì thế cũng mềm nhất CpTi loại IV chứakhoảng 0,4% oxy và có độ cứng cao nhất nên được sử dụng để chế tạoImplant nha khoa

Hợp kim Ti6Al4V chứa một tỷ lệ thấp Hydro, Nitơ, Carbon, Oxy và sắtnhưng được bổ sung 6% khối lượng nhôm và 4% khối lượng Vanadium.Những nguyên tố này giúp làm giảm độ nóng chảy, tăng độ cứng và giảmkhối lượng riêng cho hợp kim Titanium

Cũng như tất cả các vật liệu khác khi đưa vào cơ thể sống, Titaniumkhông hoàn toàn trơ mà cũng gây ra phản ứng nhất định của cơ thể Tuy nhiênnhững phản ứng này không đáng kể và không gây hậu quả nên Titanium đượccho là có sự tương hợp sinh học với cơ thể sống Thực tế là cho đến nay,người ta mới chỉ tìm thấy những thất bại về mặt sinh cơ học chứ chưa tìmthấy thất bại do thiếu tính tương hợp sinh học của Titanium Các thất bại sớm

là do viêm nhiễm, sang chấn phẫu thuật, vi chuyển động của Implant (sự ổnđịnh ban đầu kém), các thất bại muộn thường do lực nhai quá tải và viêmquanh Implant

1.5.2.Thiết kế của Implant

bề mặt hầu như không có ảnh hưởng lên sự ổn định ban đầu của Implant.Implant có hình chóp sẽ tạo sự nén ép dần khi vặn vào xương, Implant phải

đủ dài và đủ lớn để tạo diện tiếp xúc nhiều nhất với xương, tránh được các lựcgây hại như lực co giãn, lực xoay, lực tác động lên Implant truyền vào xươngxung quanh được phân bố đều Các Implant cổ điển có rãnh xoắn hình chữ V,tuy nhiên các nghiên cứu gần đây cho thấy các rãnh xoắn hình vuông làmtăng nhiều diện tích tiếp xúc xương-Implant, làm giảm áp lực lên xương vàcho sự ổn định ban đầu tốt hơn

Vùng cổ của Implant là nơi tác động lực lớn nhất lên tổ chức xươngxung quanh và cũng là nơi bắt đầu tiêu xương cả trong giai đoạn liền thương

và giai đoạn sau phục hình Trước đây nhiều Implant được thiết kế với vùng

cổ nhẵn với mục đích giảm áp lực lên tổ chức xương nhưng sau đó người takhông thấy có sự tích hợp xương ở vùng cổ nhẵn nên đã tiến hành xử lý bềmặt trên toàn bộ chiều dài của Implant

1.5.2.2 Xử lý bề mặt của Implant

Thế hệ Implant đầu tiên được chế tạo với bề mặt nhẵn, các Implant này

đã cho kết quả lâu dài nhờ được cấy trên xương có chất lượng tốt và sử dụng

phương pháp cấy ghép 2 thì Tuy nhiên với các trường hợp khó như xươngxốp, xương ghép hay Implant chịu tải sớm thì tỷ lệ thất bại cao hơn nhiều.

Đặc điểm bề mặt của Implant đóng vai trò rất quan trọng vì đây là nơitrực tiếp diễn ra quá trình tích hợp xương vào Implant Có rất nhiều nghiêncứu cho thấy Implant được xử lý bề mặt có sự ổn định và tương hợp tốt hơnvới các cấu trúc xung quanh Davies cho rằng cấu trúc bề mặt lồi lõm củaImplant giúp cho cục máu đông được ổn định hơn và từ đó các tế bào gốc dichuyển đến bề mặt tiếp xúc để biệt hóa thành các tế bào tạo xương để tạoxương mới trực tiếp ngay trên bề mặt của Implant (quá trình tạo xương tiếpxúc) Nếu Implant có bề mặt nhẵn thì cục máu đông co lại tạo ra một khoảngtrống với bề mặt của Implant và các tế bào gốc không thể di chuyển đến bềmặt này do vậy xương mới chỉ được tạo thành từ phần xương còn sót lại trongquá trình khoan xương (quá trình tạo xương từ xa) nên sự tích hợp xương kém

và quá trình liền thương sẽ bị kéo dài hơn

Nhiều nghiên cứu cho thấy với bề mặt Implant nhám có nhiều hạt lưutạo điều kiện thuận lợi cho xương xung quanh bám vào, bề mặt rỗ với nhiều

hố lõm tạo điều kiện cho mô xương phát triển Các hố lõm của bề mặt có kích

cỡ khoảng 40-500µm sẽ tạo điều kiện cho xương bám vào chắc nhất trongthời gian ngắn nhất và tỷ lệ bề mặt rỗ khoảng 35-45% sẽ đạt được sự bám dínhhiệu quả nhất Tỷ lệ bề mặt rỗ liên quan đến khoảng cách giữa các hố lõm,khoảng cách giữa các hạt lưu và kích thước hạt lưu Mật độ hạt lưu quá dày sẽlàm giảm kích cỡ các hố lõm, làm giảm số lượng mô xương bám vào Implant

Từ đó có thể đi dến kết luận là Implant bề mặt thô ráp có quá trình liền thươngdiễn ra nhanh hơn và có diện tích tiếp xúc xương – Implant lớn hơn

Theo nghiên cứu của các tác giả Albrektsson (1991), Eckert (1997),Ross (1997) trên thực nghiệm cho thấy những thay đổi bề mặt làm cho vậtliệu thích nghi tốt hơn, phân bố đều lượng máu nuôi dưỡng, thúc đẩy quátrình liền thương, tạo điều kiện thuận lợi cho sự tích hợp xương Nhìn chung

các tác giả đều nhận định với bề mặt nhẵn của Implant thì khả năng bám dính

và tích hợp xương kém hơn so với bề mặt thô ráp

Có nhiều phương pháp xử lý bề mặt Implant khác nhau, một trong số

đó là phương pháp áp dụng quá trình oxyde hóa dương cực để làm dày lớpoxyde bám trên bề mặt Implant Lớp oxyde dày này có độ tinh thể cao hơn vàchứa các khoáng chất anatase và rutile là những dạng tinh thể phổ biến nhấtcủa titanium oxide và kết quả là tạo được các cấu trúc bề mặt có hình núi lửa vớikích cỡ vài micrometer để tế bào xương dễ dàng bám vào Kết quả cũng tương

tự ở Implant được xử lý bề mặt bằng plasma và phủ Calcium phosphate Một sốhình thức xử lý bề mặt khác cũng cho kết quả tương tự như titanium được xử lýbằng acid Hydrofluoric hay Zirconia được xử lý bằng Calcium phosphate Mộtnghiên cứu của Nagasa ME (2008) cho thấy bề mặt Implant được xử lý bằng

H2O2 để tăng sự thô ráp làm tăng sự thu hút protein và nguyên bào xương, làmtăng sự khoáng hóa trong quá trình tích hợp xương

1.5.3.Chất lượng xương nơi cấy ghép

Độ đậm đặc của xương hàm vùng cấy ghép Implant có ảnh hưởng rấtquan trọng đến việc lên kế hoạch điều trị, lựa chọn thiết kế Implant, cách thứcphẫu thật, thời gian liền thương và thiết kế khả năng chịu tải của phục hìnhsau nà Xương vỏ cứng hơn xương xốp từ 10-20 lần do được cấu tạo bởi cáclớp xương đặc có độ khoáng hóa cao Lớp xương vỏ càng dầy thì sự ổn địnhban đầu của Implant càng tốt Tuy nhiên do lớp xương vỏ cứng nên khi khoan

dễ bị sinh nhiệt làm cho xương bị hoại từ Các tế bào xương có thể bị tổnthương nếu bị tiếp xúc trong vòng 1 phút ở nhiệt độ 470C Để tránh sự tăngnhiệt độ này phải luôn luôn sử dụng mũi khoan sắc và làm lạnh khi khoanbằng dung dịch nước muối sinh lý Mặt khác trong lớp xương vỏ có ít mạchmáu nên quá trình liền thương có thể diễn ra chậm hơn Trái lại, xương xốp

có nhiều mạch máu để nuôi dưỡng nhưng do cấu trúc xốp nên Implant có sự

ổn định ban đầu kém và cần thời gian liền thương lâu hơn

Carl E.Misch (2010) phân loại mật độ xương hàm theo đơn vịHounsfield gồm 5 loại:

-Xương loại 1: có mật độ > 1250 đơn vị Loại này chủ yếu là xương vỏ,rất cứng, thường gặp ở xương hàm dưới vùng cằm, có tỷ lệ khoáng hóa cao,

đề kháng tốt với lực tác động, diện tiếp xúc với bề mặt của Implant rất cao tới80% nên tạo ra sự ổn định rất cao Trong quá trình liền thương xương loại 1tạo ra ít xương non nên sự ổn định ban đầu của Implant tốt hơn

-Xương loại 2: có mật độ xương từ 850 đến 1250 đơn vị Xương loại 2được cấu tạo bởi xương vỏ dầy bao quanh xương xốp Đây là loại xương thíchhợp nhất để cấy ghép Implant

-Xương loại 3: có mật độ từ 350 đến 850 đơn vị Xương loại này đượccấu tạo bởi lớp xương vỏ mỏng và lớp xương xốp mịn

-Xương loại 4: có mật độ từ 150 đến 350 đơn vị Là loại xương có độđậm đặc thấp, lớp xương vỏ rất mỏng thậm chí không có, gặp ở phía sauxương hàm trên bệnh nhân mất răng lâu ngày

-Xương loại 5: mật độ nhỏ hơn 150 đơn vị Mật độ xương quá loãngkhông có chỉ định cấy Implant

Sử dụng phần mềm Simplant để đo mật độ xương theo đơn vịHounsfield đánh giá mật độ xương tại chỗ cần cấy ghép và phần xung quanh

để tiên lượng trước phẫu thuật Chỉ số HU (Hounsfield Unit) được đo từ phầnmềm Simplant khi đọc phim CT Conbeam là số liệu tham khảo quan trọngtrong từng trường hợp cụ thể

1.6 Hệ thống Implant Kontact

Hệ thống Implant Kontact là sản phẩm của hãng BIOTECH, Pháp đạttiêu chuẩn Y tế Châu Âu Hệ thống Implant này được giới thiệu từ năm 1987.Gần đây, đại diện nhà sản xuất đã giới thiệu hệ thống Implant Kontact vàoViệt nam Từ tháng 10 năm 2012, bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà

Nội đã bắt đầu sử dụng Implant Kontact để điều trị mất răng cho bệnh nhân.

Hệ thống Implant Kontact được giới thiệu có một số đặc điểm nổi trội như:

Tăng cường diện tiếp xúc bề mặt do có các rãnh xoắn thứ phát(Secondary thread) tức các rãnh phụ nhỏ được tạo ra trên bề mặt các rãnhxoắn quanh trụ Implant Nhờ vậy hệ thống Implant Kontact cải thiện được sựphân bố lực tác động lên xương xung quanh

Lá ổn định (Constant leaf) là các tấm lá cắt liên tục dọc theo Implant,

có tác dụng làm tối ưu lực và sự ổn định khi đặt Implant vào trong xương hàm

Chỏm Implant được thiết kế hình cầu không gây chấn thương(spherical non - traumatic apex) là cấu trúc đầu Implant phần đặt trong xươngđược thiết kế dạng hình cầu Vì vậy khi tải lực trên implant sẽ không gây sangchấn mô xương tiếp xúc với chỏm Implant

Kết nối trụ phục hình (Abutment) và trụ Implant (Fixture) là dạng kếtnối “Platforms Switching” tức là đường kính trụ phục hình nhỏ hơn đườngkính trụ Implant do đó sẽ hạn chế tiêu xương, bảo vệ mào xương quanhImplant đồng thời cũng đạt độ thẩm mỹ cao hơn nhờ duy trì cấu trúc mô mềmquanh Implant khỏe mạnh và đầy đủ

Sự kết nối theo hình côn nói trên đảm bảo độ sát khít giữa trụ phục hình

và trụ Implant tránh được sự xâm nhập của vi khuẩn, giảm nguy cơ lỏng vítsau phục hình, nhờ vậy tính ổn định cơ học của Implant cao hơn

Bộ mũi khoan của hệ thống Kontact đều được chế tạo có bộ phận chăn(stoper) giúp cho phẫu thuật viên dễ thao tác hơn nhiều khi phẫu thuật ởnhững vùng sâu, tầm nhìn bị che khuất hoặc bị lóa ánh đèn

Bộ dụng cụ để làm phục hình được thiết kế mã hóa bằng laser màu giúpcho công việc của phẫu thuật viên dễ dàng, thuận lợi và chính xác hơn nhiềukhi thực hiện phẫu thuật thì 2 hoặc lấy dấu làm phục hình

Hệ thống Implant Kontact có 5 loại kích thước đường kính là 3.0mm,3.6mm, 4.2mm, 4.8mm và 5.4mm Loại trụ Implant có đường kính 3.0mmhiện ít được hãng khác chế tạo Với loại trụ này sẽ rất thuận lợi khi cấy ghép

ở vùng xương có chiều dày mỏng, chỉ khoảng 6mm tránh phải ghép xương,giảm chi phí phẫu thuật

Tùy theo đường kính của Implant mà có các loại chiều dài khác nhau:Loại có đường kính từ 4.2mm trở lên có 5 loại kích thước chiều dài là6mm, 8mm, 10mm, 12mm, 14mm

Loại đường kính 3.6mm có 4 kích thước chiều dài là 8mm, 10mm,12mm, 14mm

Loại đường kính 3.0mm thì chỉ có 3 kích thước chiều dài là 10mm,12mm, 14mm

Hiện nay chỉ duy nhất hệ thống Kontact có cách đóng gói sản phẩm đặc biệt:Mỗi trụ Implant được đóng gói kèm 2 nắp đậy (Cover screw) sử dụngtrong phẫu thuật 2 thì Tùy theo cách thức phẫu thuật đặt Implant thấp dướihoặc ngang mào xương mà phẫu thuật viên có thể sử dụng loại nắp đậy ngang

bề mặt (platform) hoặc cao hơn bề mặt của Implant

Mỗi Implant luôn kèm theo 1 trụ liền thương (Healing) thuận lợi chophẫu thuật 1 thì hoặc phẫu thuật thì 2

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân có chỉ định cấy ghép Implant nha khoa để phục hìnhrăng mất tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội trong thời gian từ2012-1013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân tuổi trưởng thành mất răng trên 6 tháng (răng hàm lớn) vàtrên 3 tháng (các răng còn lại);

- Kích thước vùng mất răng: Có chiều cao xương hàm tối thiểu 8mm,

độ dày xương tối thiểu 6 mm (chiều tiền đình – lưỡi), khoảng trống theo chiềugần xa tối thiểu 6 mm, khoảng trống liên hàm tối thiểu 4 mm;

- Độ đặc của xương hàm vùng cấy Implant từ loại I- loại IV theo cách

đo mật độ xương dựa trên phim CT conebeam và phần mềm Simplant

-Tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ những bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối và tương đối

Chống chỉ định tuyệt đối :

- Bệnh nhân có các bệnh toàn thân

+ Nhồi máu cơ tim hoặc có van tim nhân tạo

+ Bị suy thận+ Đái tháo đường không kiểm soát được+ Bị loãng xương thứ phát toàn thân hoặc bệnh nhuyễn xương không đáp ứng với điều trị

+ Đang trong đợt xạ trị hoặc đã xạ trị vùng đầu mặt cổ < 6 tháng

+ Bị thiếu hụt hormone nặng+ Có khối u ác tính di căn+ Bị bệnh hệ thống

- Bệnh nhân đang có thai

- Bệnh nhân nghiện rượu nặng, nghiện ma tuý

- Bệnh nhân nghiện thuốc lá nặng (hút trên 20 điếu một ngày)

Chống chỉ định tương đối :

Những bệnh nhân có một trong các yếu tố dưới đây sẽ được cân nhắc để

quyết định có cấy hay không Nếu bệnh nhân có cùng lúc 2 yếu tố thuộcnhóm này thì sẽ chống chỉ định tuyệt đối:

- Bệnh nhân có HIV

- Bệnh nhân sử dụng corticoid kéo dài hoặc đang làm hoá trị liệu

- Bệnh nhân có một trong số các bệnh toàn thân như:

+Rối loạn chuyển hoá phosphocalci

+Các bệnh về máu

+Có khối u ác tính

+ Bị bệnh thận, bệnh gan – tụy, bệnh nội tiết, bệnh tâm thần kinh

- Bệnh nhân có cuộc sống không điều độ

- Bệnh nhân hút thuốc (hút trên 10 điếu liên tục trong 1 năm tính từ trướckhi được cấy ghép Implant)

- Bệnh nhân đang có tình trạng viêm nhiễm trong khoang miệng

- Bệnh nhân có tật nghiến răng

- Bệnh nhân há miệng khó < 50mm

- Bệnh nhân không hiểu biết và không hợp tác

2.1.3 Thời gian nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu:

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 12 năm 2012 đến tháng 12 năm 2013Địa điểm: Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu:

Là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mở không đối chứng

p: tỷ lệ thành công Chọn p = 96,4 (theo nghiên cứu của TS.PhamThanh Hà, Luận án Tiến sĩ Y học, 2011)

∆ : khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thành công thu được từ mẫu(p) và tỷ lệ của quần thể Chọn = 0,05

α: Mức ý nghĩa thống kê Chọn α = 0.05

Z: Giá trị Z thu được từ bảng Z tương ứng giá trị α được chọn = 1,96

sẽ tính được cỡ mẫu tối thiểu là 27,2 Làm tròn sẽ được cỡ mẫu là 30

2.2.3.Trang thiết bị và vật liệu nghiên cứu

2.2.3.1.Trang thiết bị, dụng cụ trong chẩn đoán ban đầu:

- Máy Xquang CT Conebeam

- Phần mềm Simplant phân tích phim CT Conebeam

- Bộ ghế máy chữa răng tổng hợp

- Bộ dụng cụ khám

2.2.3 Trang thiết bị, dụng cụ cấy ghép nha khoa:

-Nghiên cứu này sử dụng hệ thống Implant nha khoa Kontact

-Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng

-Máy khoan Implant điều chỉnh được lực vặn (torque), tay khoanImplant điều chỉnh được tốc độ và có đường dẫn nước tưới liên tục

-Thuốc tê

-Chỉ khâu phẫu thuật các loại

2.2.3.3.Trang thiết bị, dụng cụ làm phục hình răng:

-Thìa và chất lấy dấu, đổ mẫu

-Các phương tiện, dụng cụ tại Labo phục hình

-Chất gắn cầu chụp

2.4.Các bước tiến hành nghiên cứu

2.4.1.Khám lâm sàng

Khám xác định răng mất, thời gian mất răng Sau khi khám và tư vấn

sơ bộ, nếu bệnh nhân có nguyện vọng được điều trị phục hình răng mất bằng

cấy Implant sẽ khám toàn thân và tại chỗ theo mẫu bệnh án chuyên khoa (phụlục 1):

-Tình trạng sức khỏe toàn thân: không có các bệnh trong tiêu chuẩn loạitrừ

-Nguyên nhân mất răng

-Tình trạng vệ sinh răng miệng, viêm nhiễm trong khoang miệng …

2.4.2.Cân lâm sàng Xquang

-Chụp phim CT Cone Beam, phân tích phim bằng phần mềm Simplantcho phép xác định chính xác hình dạng và kích thước của các yếu tố giải phẫuliên quan, tái tạo hình ảnh xương hàm theo không gian ba chiều, đo độ đặcxương hàm và cho phép lập kế hoạch điều trị trên phần mềm chuyên dụng

-Chụp phim Panorama kỹ thuật số ngay sau khi cấy Implant, trước khilàm phục hình và trong tái khám kiểm tra sau 6 tháng

-Xét nghiệm sinh hóa để loại trừ bệnh đái tháo đường, suy gan thận,các bệnh về máu… Xét nghiệm thời gian máu chảy máu đông để thực hiệnphẫu thuật…

2.4.3.Lập kế hoạch điều trị tiền cấy Implant

Trám các răng sâu, điều trị các răng biến chứng tủy, các răng viêmquanh răng, vệ sinh răng miệng, nhổ răng hoặc chân răng không còn khả năngđiều trị, làm lại các phục hình cũ bị hỏng…

2.4.4.Lập kế hoạch cấy ghép Implant

Xác định và lựa chọn vị trí sẽ cấy, kích thước của Implant, hướng đặtImplant, phương pháp vô cảm và phương pháp phẫu thuật

2.4.5.Lập kế hoạch phục hình trên Implant

Lựa chọn loại phục hình phù hợp nhất với Implant đã được chọn để đạtđược yêu cầu tối đa về chức năng và thẩm mỹ

2.5.Các bước kỹ thuật cấy ghép Implant

2.5.2.Phẫu thuật cấy Implant

-Nếu còn tối thiểu 6mm tổ chức lợi bám dính thì đường rạch nằm giữasống hàm và đúng vị trí các Implant định đặt

Nếu tổ chức lợi bám dính còn ít hơn 6mm thì đường rạch lệch về phíalưỡi sao cho còn tối thiểu 1,5mm lợi bám dính ở mặt ngoài nhằm tránh tácđộng của cơ mút làm hở vết thương gây cản trở quá trình liền thương cũngnhư các biến chứng của niêm mạc quanh Implant sau này

-Từ vị trí đường rạch tiến hành bóc tách vạt niêm mạc – màng xươngtoàn phần để bộc lộ xương hàm vùng phẫu thuật

-Dùng mũi khoan tròn đường kính 2mm hoặc mũi khoan nhọn để xácđịnh vị trí khoan xương, sau đó khoan mũi khoan ban đầu đường kính 2mmtới ½ chiều dài của Implant đã chọn.

-Dùng cây hướng dẫn (guide pin) để kiểm tra hướng của lỗ khoan sau

đó tiếp tục khoan mũi 2mm tới hết chiều dài đã chọn

-Khoan các mũi nong rộng tương ứng với đường kính của Implant đãchọn Dùng mũi khoan tạo ren trong trường hợp xương cứng (loại 1 và loại 2)rồi vặn Implant vào đúng vị trí

-Lắp ốc đậy Implant (Cover screw) rồi đóng vạt

2.5.4.Phẫu thuật bộc lộ Implant để làm phục hình

Sau thời gian liền thương (3-6 tháng) thì sẽ bộc lộ Implant để lấy dấulàm phục hình răng giả cho bệnh nhân

-Xác định lại vị trí của Implant dựa trên sơ đồ mô tả vị trí của Implant

so với các cấu trúc giải phẫu xung quanh (sơ đồ được vẽ khi phẫu thuật đặtImplant)

-Gây tê tại chỗ, rạch niêm mạc sống hàm, lật vạt niêm mạc bộc lộ Implant,tháo ốc đậy Implant, đặt nắp liền thương (healing screw) và đóng vạt xung quanhnắp liền thương

2.5.5.Lấy dấu

Sau khoảng thời gian 3-4 tuần, tiến hành lấy dấu

Sử dụng vật liệu lấy dấu Silicone

-Tháo nắp liền thương và lắp trụ lấy dấu chuyển tiếp vào Implant

-Sử dụng thìa lấy dấu thông thường đã được đục lỗ tại vị trí củaImplant sao cho đỉnh của trụ lấy dấu chuyển tiếp trồi ra và nằm ngang bằnghoặc cao hơn bề mặt của thìa lấy dấu

-Lấy dấu bằng silicone theo phương pháp một thì thông thường

-Tháo ốc liên kết trụ lấy dấu chuyển tiếp với Implant, lấy dấu ra khỏimiệng bệnh nhân cùng với trụ lấy dấu chuyển tiếp

-Đặt lại nắp liền thương (Healing screw)

2.5.6 Đổ mẫu

Làm lợi giả bằng silicone nhẹ hoặc lợi giả chuyên dụng và đổ mẫubằng thạch cao cứng

2.5.7.Làm răng giả tại Labo

-Trước tiên phải chọn cùi giả (Abutment) Các yếu tố ảnh hưởng tới sựlựa chọn cùi giả là số lượng, vị trí của Implant trong tương quan với cunghàm, các răng kế bên và đối diện, tổ chức mô mềm quanh Implant và cácyếu tố sinh cơ học khác

Dùng thám châm nha chu để đo khoảng cách từ bề mặt của Implant tới

bề mặt niêm mạc, chọn cùi giả có chiều cao và góc nghiêng tương ứng

-Tạo một chụp sứ trên cùi giả đã chọn tương tự phương pháp thôngthường để làm được phục hình gắn bằng cement

2.5.8.Lắp răng giả

-Kiểm tra sự sát khít của răng giả với cùi giả, với răng bên cạnh, răngđối diện và mô mềm xung quanh răng

-Kiểm tra và chỉnh sửa hình thể, màu sắc của răng giả nếu cần

-Cô lập vùng phục hình, sát trùng và gắn răng giả bằng cement

-Dùng thám châm và chỉ tơ nha khoa để lấy sạch cement dư

-Hẹn bệnh nhân tái khám định kỳ để kiểm tra đánh giá lại

2.6.Phương pháp thu thập số liệu

Trước khi tiến hành phẫu thuật, bệnh nhân được tư vấn, khám toàn thân

và tại chỗ Bệnh nhân được chụp phim CT Cone beam để chẩn đoán, lựa chọnvào nghiên cứu và lập kế hoạch điều trị Các dữ liệu thu thập được được điềnvào bệnh án chuyên khoa (phụ lục 1)

Bệnh nhân cũng được chụp phim Panorama kỹ thuật số ngay sau khicấy Implant, sau khi lắp phục hình và khi tái khám sau 6 tháng; được khám,đánh giá các chỉ số về tình tạng niêm mạc quanh Implant… Các dữ liệu thuthập được điền vào phiếu theo dõi bệnh nhân (phụ lục 2)

2.6.1.Phương pháp đo chiều cao và độ dày xương có ích

Chiều cao và độ dày xương có ích được đo khi lựa chọn đối tượngnghiên cứu và được sử dụng để lập kế hoạch cấy Implant Đo trên phim CTCone Beam sử dụng phần mềm Simplant

Chiều cao xương có ích là khoảng cách từ mào sống hàm đến bờ trêncủa ống thần kinh răng dưới đối với hàm dưới hoặc tới bờ dưới xoang hàmtrên đối với hàm trên tại vị trí dự định cấy ghép Implant

Độ dày xương có ích là độ dày của xương hàm tại vị trí 1/3 trên theochiều dài của Implant dự định cấy

2.6.2.Phương pháp xác định độ đặc của xương hàm

Độ đặc của xương hàm vùng cấy ghép được xác định trước khi cấyghép Implant

Sử dụng phần mềm Simplant để đo mật độ xương theo đơn vịHounsfield đánh giá mật độ xương tại chỗ cần cấy ghép và phần xung quanh

để tiên lượng trước phẫu thuật Chỉ số HU (Hounsfield Unit) được đo từ phầnmềm Simplant khi đọc phim CT là số liệu tham khảo quan trọng trong từngtrường hợp cụ thể

-Xương loại 1: có mật độ > 1250 đơn vị

-Xương loại 2: có mật độ xương từ 850 đến 1250 đơn vị

-Xương loại 3: có mật độ từ 350 đến 850 đơn vị

-Xương loại 4: có mật độ từ 150 đến 350 đơn vị

-Xương loại 5: mật độ nhỏ hơn 150 đơn vị Mật độ xương quá loãngkhông có chỉ định cấy Implant.

2.6.3.Phương pháp ghi tình trạng niêm mạc quanh Implant

Tình trạng niêm mạc quanh Implant được xác định trước khi làm phụchình và trong lần tái khám sau khi làm phục hình 6 tháng

*Chỉ số mảng bám: dựa theo phân loại của Mombelli

- 0: niêm mạc xung quanh Implant bình thường

- 1: viêm nhẹ, niêm mạc hơi đổi màu và phù nề nhẹ

- 2: viêm ở mức độ trung bình, niêm mạc đỏ, phù nề và bóng

- 3: viêm nặng, niêm mạc đỏ và phù nề rõ, có thể loét

*Chỉ số chảy máu khi thăm khám: dựa theo phân loại của Mombelli

- 0: không chảy máu khi thăm khám bằng thám châm nha chu

- 1: một vài điểm chảy máu nhỏ, riêng rẽ

- 2: có vệt máu dọc theo bờ niêm mạc xung quanh Implant

thời điểm đo là ngay sau khi cấy Implant, trước khi bệnh nhân được lấy dấulàm phục hình và khi bệnh nhân đến tái khám sau khi làm phục hình 6 tháng

Xác định giá trị của điểm mốc ban đầu: là điểm tiếp xúc giữa thânImplant và xương mào sống hàm Đo khoảng cách từ mặt trên của Implant(Platform) đến điểm tiếp xúc giữa thân Implant với xương mào sống hàm đểlấy giá trị ban đầu, tính bằng mm

Xác định giá trị của điểm mốc hiện tại: đo tương tự như trên để tínhkhoảng cách từ mặt trên của Implant đến điểm tiếp xúc giữa thân Implant vàmào sống hàm tại thời điểm hiện tại để lấy giá trị hiện tại

Hiệu số giữa giá trị của điểm mốc hiện tại và giá trị của điểm mốc banđầu là mức độ tiêu xương trong khoảng thời gian giữa hai lần đo

2.6.5 Phương pháp xác định tình trạng phục hình

Được xác định khi bệnh nhân đến tái khám sau 6 tháng

- Tốt: Phục hình đảm bảo tất cả các tiêu chí về độ khít sát cổ răng, khítsát mặt bên không gây giắt thức ăn, bề mặt sứ không có vết rạn nứt, không vỡ

sứ, phục hình chắc chắn không lung lay, màu sắc đẹp

- Các tình trạng khác:

+ Vỡ sứ: quan sát bằng mắt thường Phục hình được xác định là vỡ sứkhi phần sứ bị vỡ ảnh hưởng đến hình dạng, chức năng của phục hình

+ Hở tiếp xúc: răng giả được xác định là hở tiếp xúc khi lá matrix thép qua

dễ dàng ở mặt tiếp xúc răng kế cận hoặc khe thưa quan sát được bằng mắt thường,

có thức ăn giắt ở kẽ răng

+ Lỏng ốc liên kết: răng giả lung lay nhưng Implant vẫn ổn định

+ Khác

2.6.6.Phương pháp xác định khả năng khôi phục sức nhai

- Tốt: bệnh nhân ăn nhai dễ dàng và thoải mái tất cả các loại thức ăn

- Trung bình: bệnh nhân ăn nhai bình thường với thức ăn mềm, có thểgặp một chút khó khăn khi ăn thức ăn cứng, xơ

- Kém: bệnh nhân khó ăn nhai, có thể bị vướng, giắt thức ăn ở kẽ rănghoặc đau khi ăn nhai, chỉ ăn được những thức ăn rất mềm

2.6.7.Phương pháp xác định tình trạng viêm quanh Implant khi bệnh nhân tái khám

Tình trạng viêm được xác định khi mức tiêu xương tại thời điểm táikhám vượt quá 3,1mm so với mức xương tại thời điểm ngay sau khi cấyImplant và có tình trạng chảy máu hoặc dịch viêm khi khám theo tiêu chuẩntrong nghiên cứu của Mombelli và Lang [67]

2.6.8 Xác định biến chứng và thất bại khi cấy ghép Implant

2.6.8.1 Biến chứng trong quá trình phẫu thuật:

-Các biến chứng do gây tê

-Tổn thương bó mạch thần kinh ống răng dưới

-Thủng xoang hàm trên

-Khoan thủng bản xương

-Tổn thương răng thật cạnh chỗ cấy

-Rách tổ chức phần mềm

-Thiếu sự ổn định của Implant ngay sau khi cấy

2.6.8.2 Biến chứng sau quá trình phẫu thuật

-Sưng nề kéo dài

-Nhiễm trùng

-Đau kéo dài sau phẫu thuật

-Vết khâu bị hở

-Viêm quanh Implant, viêm quanh nắp đậy Implant

-Tiêu xương quanh Implant

-Chân Implant bị lộ ra ngoài niêm mạc

-Gãy Implant, lỏng hay gãy ốc vặn abutment

-Thải loại Implant

2.6.9.Phương pháp xác định ca thất bại

Dựa theo tiêu chuẩn của Albrektsson và cs, Implant bị coi là thất bạikhi có một trong những hiện tượng sau [21]:

- Implant bị lung lay

- Có hình ảnh tiêu xương quanh toàn bộ Implant trên phim Xquang

- Bệnh nhân có triệu chứng đau hoặc nhiễm trùng vùng cấy ghép màkhông thể hồi phục

-Có dấu hiệu tổn thương dây thần kinh hàm dưới như đau, tê môi, cằm

2.7.Đạo đức trong nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân đều được tư vấn về các ưu, nhược điểm, cáchthức thực hiện phẫu thuật, các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình điều trị.Tất cả bệnh nhân đều tự nguyện chấp nhận điều trị phục hình răng bằng phươngpháp cấy ghép Implant nha khoa sau khi đã hiểu rõ các nội dung tư vấn

2.8.Xử lý số liệu

Các số liệu được thu thập và xử lý bằng phần mềm thống kê y họcSPSS 17.0

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng và Xquang bệnh nhân được cấy ghép Implant

3.1.1.Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới

Biểu đồ 3.1 cho thấy: với tổng số 30 đối tượng nghiên cứu thì số bệnhnhân nam là 21, chiếm tỷ lệ 70% cao gấp đôi số bệnh nhân nữ với tỷ lệ 30%.

Sự khác biệt này khá lớn

3.1.2.Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi

Bảng 3.1.Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

>45 chiếm tỷ lệ cao nhất 66,7 %, nhóm tuổi 35-44 có tỷ lệ thấp nhất với 10%

3.1.3 Nguyên nhân mất răng

Bảng 3.2.Nguyên nhân mất răng theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi

Biến chứng

Sốrăng

Tỷ lệ

%

Sốrăng

Tỷ lệ

%

Sốrăng

Tỷ lệ

%

Sốrăng

Kết quả ở Bảng 3.2 cho thấy:

- Nguyên nhân mất răng do biến chứng sâu răng chiếm tỷ lệ cao ở các nhómtuổi và có tỷ lệ cao nhất so với tất cả các nguyên nhân khác với 46,7%

-Nguyên nhân mất răng do bệnh viêm quanh răng không gặp ở 2 nhómtuổi trẻ hơn, chỉ có ở nhóm tuổi >45 với tỷ lệ 36,7%

-Nguyên nhân mất răng do chấn thương chiếm tỷ lệ thấp 10% và gặpnhiều hơn ở nhóm tuổi 18-34

-Sự khác biệt về nguyên nhân mất răng do biến chứng sâu răng và bệnhviêm quanh răng ở nhóm tuổi >45 so với các nhóm tuổi khác có ý nghĩa thống

kê với p<0,05

3.1.4.Vị trí răng mất được cấy Implant

Bàng 3.3.Vị trí răng mất được cấy Implant

răng Tỷ lệ %

Sốrăng Tỷ lệ %