Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo xương hàm dưới bằng vạt xương mác sử dụng công nghệ in 3d tại bệnh viện răng hàm mặt trung ương hà nội

Tạo hình lại các khuyết hổng lớn xương hàm dưới do nhiều nguyên nhân là một kỹ thuật phức tạp, khó khăn đối với các phẫu thuật viên tạo hình [2].Với những tổn khuyết lớn thì vạt xương má

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xương hàm dưới được coi là khung đỡ của phức hợp chức năng miệng,họng và hình dáng khuôn mặt [1] Việc phục hình lại xương hàm dưới, đồng thờikhôi phục tối đa các chức năng nhai, nói, nuốt, tiết nước bọt và đảm bảo cả yếu tốthẩm mỹ cho bệnh nhân

Tạo hình lại các khuyết hổng lớn xương hàm dưới do nhiều nguyên nhân

là một kỹ thuật phức tạp, khó khăn đối với các phẫu thuật viên tạo hình [2].Với những tổn khuyết lớn thì vạt xương mác tự do với kỹ thuật vi phẫu luôn

là sự lựa chọn đầu tiên cho tạo hình xương hàm dưới Từ năm 1987,Hildago.D đã công bố kết quả tạo hình xương hàm dưới bằng vạt xương mác

tự do [3], theo tác giả: “vạt xương mác có thể cung cấp đủ xương để tái tạo bất cứ tổn thương nào của xương hàm dưới, có thể thực hiện cắt xương mác tại nhiều vị trí nằm gần nhau mà không làm ảnh hưởng đến khả năng sống của xương Sử dụng xương mác có thể dễ dàng tạo được đường cong bờ hàm

và có thể cho kết quả tuyệt vời về mặt thẩm mỹ Vị trí cho vạt tối ưu để có thể cho hai kíp mổ cùng tiến hành” [3].

Áp dụng công nghệ in 3D vào phẫu thuật hàm mặt hiện này được thực hiệntrên những trường hợp phức tạp, tái tạo xương hàm dưới sau khi cắt đoạn do ulành tính, u ác tính hoặc xương hàm hoại tử do tia xạ [4] Khi so sánh với cácphương pháp phẫu thuật truyền thống, việc áp dụng công nghệ 3D vào phẫuthuật giúp cho kết quả phẫu thuật chính xác hơn, giảm thời gian phẫu thuật vàcuối cùng cho kết quả cải thiện tốt cấu trúc và chức năng của xương hàm [5].Phương pháp này đã được áp dụng tại bệnh viện Răng Hàm Mặt TrungƯơng từ nhiều năm nay, tuy nhiên cho đến nay ở Việt Nam vẫn còn một số ít đềtài nghiên cứu về vấn đề này Với mong muốn nhìn nhận và đánh giá ban đầu về

hiệu quả ứng dụng công nghệ 3D trong phẫu thuật tạo hình xương hàm dưới bằng

vạt xương mác, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo xương hàm dưới bằng vạt xương mác sử dụng công nghệ in 3D tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội”, với 2 mục tiêu:

1 Mục tiêu 1: đặc điểm lâm sàng, xquang của nhóm bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới được phẫu thuật tái tạo bằng vạt xương mác sử dụng công nghệ in 3D

2 Mục tiêu 2: đánh giá kết quả sau phẫu thuật 2 tuần, sau 3 tháng, sau 6 tháng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu xương hàm dưới

1.1.1 Cấu trúc bên ngoài

Xương hàm dưới là một xương dẹt, giống hình móng ngựa, nằm nổi caolên giữa vùng mặt và cổ, là khung của tầng mặt dưới

1.1.1.1 Thân xương hàm dưới

Thân xương hàm dưới hình chữ U gồm có các cấu trúc:

- Mặt ngoài: ở giữa và dưới là lồi cằm, dọc theo đường giữa có khớpdính của XHD, hai bên có hai gờ chéo ngoài chạy chếch ra ngoài lên trên, rasau tới bờ trước cành cao Trên đường chéo, ngang mức răng hàm nhỏ thứ hai

có hai lỗ cằm là nơi mạch máu thần kinh cằm đi qua

- Mặt trong: ở giữa có gai cằm, là chỗ bám của cơ cằm lưỡi (phía trên)

và cơ hàm móng (phía dưới) Hai bên có hai gờ chéo trong là chỗ bám của cơhàm móng

- Bờ trên: có nhiều răng mọc

- Bờ dưới: hai bên đường giữa có hố nhị thân, nơi bụng trước cơ nhị thânbám, gần góc hàm có khuyết động mạch mặt

Hình 1.1 Xương hàm dưới nhìn từ phía trước [6]

(Nguồn: Frank H.Netter (1996), Atlas Giải phẫu người, trang 24)

Hình 1.2 Xương hàm dưới nhìn từ phía sau [6]

(Nguồn: Frank H.Netter, (1996) Atlas Giải phẫu người, trang 24)

1.1.1.2 Cành cao

Liên tiếp cành ngang, đi chếch lên trên, ra sau, góc hàm là nơi gặp nhaucủa cành ngang và cành cao

- Mặt ngoài: có nhiều gờ cho cơ cắn bám

- Mặt trong: ở giữa có lỗ ống răng dưới, nơi thần kinh và mạch máu điqua, ở phía trên sau có gai Spix, dưới đó có chỗ bám của cơ chân bướm trong

- Mỏm vẹt: nằm ở phía trước hõm sigma là chỗ bám của cơ thái dương

- Lồi cầu xương hàm dưới: hình thể dẹt từ trước ra sau, liên tiếp với cànhcao bởi một chỗ thắt gọi là cổ lồi cầu [7], [8]

1.1.2 Cấu trúc bên trong

Xương hàm dưới có lớp vỏ xương dày cứng, bên trong là xương xốp,trong lớp xương xốp có ống răng dưới, có nhiều chân răng từ bờ trên cắm sâuvào trong Ở trẻ em, trong lớp xương xốp có nhiều mầm răng [7]

1.1.3 Ống răng dưới - thần kinh chi phối xương hàm dưới

Bắt đầu từ lỗ vào ống răng dưới ở phần giữa của mặt trong cành cao, ởtrước là gai Spix Ống răng dưới tạo thành một hình cong lõm ở trong lòngxương, điểm thấp nhất khoảng răng hàm lớn thứ nhất, cách bờ dưới xương hàmkhoảng 4 - 10 mm Đến khoảng vị trí răng cối nhỏ, ống răng dưới chia đôi thànhhai nhánh nhỏ không bằng nhau Nhánh nhỏ hơn là nhánh cửa tiếp tục đường đicủa ống răng dưới đi đến đường giữa Nhánh thứ hai lớn hơn chạy quặt lên trên

ra sau đổ ra nggoài ở vị trí lỗ cằm Ống răng dưới là nơi ĐM răng dưới và TKrăng dưới đi qua cấp máu và chi phối cảm giác cho XHD [7]

Thần kinh hàm dưới là một nhánh hỗn hợp chi phối cả cảm giác lẫn vậnđộng của XHD [8]

1.1.4 Động mạch nuôi dưỡng xương hàm dưới

Xương hàm dưới được nuôi dưỡng chủ yếu bởi động mạch răng dưới [8]

1.1.5 Các cơ chi phối vận động xương hàm dưới

- Các cơ nâng hàm: hai cơ cắn, hai cơ chân bướm trong, hai cơ tháidương đặc biệt là phần trước các cơ này

- Các cơ hạ hàm: hai cơ chân bướm ngoài, hai cơ nhị thân, các cơ trênmóng Các cơ này tác động trong động tác há

- Các cơ tham gia vận động đưa hàm ra trước - lui sau: ra trước: cơ chânbướm ngoài, lui sau: phần sau của cơ thái dương

- Các cơ tham gia vận động đưa hàm sang bên: vận động sang bên củahàhm dưới được thực hiện bởi tổ hợp động tác: các cơ nâng và cơ đưa ra sau củabên làm việc - cơ đưa ra trước của bên đối diện (bên không làm việc) [9]

1.2 Khuyết hổng xương hàm dưới

1.2.1 Nguyên nhân khuyết hổng xương hàm dưới và hậu quả của nó

1.2.1.1 Nguyên nhân khuyết hổng xương hàm dưới

Sau phẫu thuật để điều trị các bệnh lý:

U lành

Đối với các u lành tính tiến triển thường kéo dài, bệnh nhân đi đếnviện khám và điều trị muộn khi khối u đã lớn có biểu hiện bên ngoài Haygặp các u do răng như u men, một số nang hay tái phát U men là hay gặpnhất [10], [11], [12]

U ác tính

Việc điều trị phẫu thuật u ác tính vùng cổ, hàm mặt gây mất tổ chức rộngXHD và phần mềm lân cận Vì vậy, các kỹ thuật tái tạo phải được dự kiếntrước và phải tính đến cả khả năng có điều trị tia xạ hậu phẫu [13]

Chấn thương

Các chấn thương do hỏa khí là nguyên nhân gây mất tổ chức XH nhiềunhất trong chấn thương hàm mặt Ngày nay, tỷ lệ chấn thương hỏa khí giảm.Trên thực tế lâm sàng, mất tổ chức xương do hỏa khí thường phối hợp với mất

da Hiếm hơn, có thể gặp do tai nạn giao thông nặng gây vỡ nát xương [14]

Hoại tử xương hàm dưới do tia xạ

Cũng là nguyên nhân hiếm gặp Đây là những trường hợp viêm XHD

do tia xạ tại các cấu trúc xương nằm trong vùng chiếu tia Khi đã có hoại tử

XH do tia xạ thì bắt buộc phải cắt bỏ phần nhiễm trùng để giải quyết triệt

để dò mủ và đau cho bệnh nhân [13]

1.2.1.2 Hậu quả của khuyết hổng xương hàm dưới

Theo Peri và Coll, các khuyết hổng sẽ gây ra tình trạng "mất thăng bằngxương hàm – răng – cơ", gây nên một biến dạng mà sẽ kéo theo các ảnhhưởng chức năng, thẩm mỹ và tâm lý đặc biệt nặng nề Ở bệnh nhân còn trẻ

biến đổi khớp cắn không nhiều, bệnh lý được phát hiện sớm nhưng nếu khôngđược khôi phục lại đúng, kịp thời thì các rối loạn chức năng sẽ xấu hơn.

Báo cáo năm 2011 về tạo hình xương hàm dưới tại Bệnh Viện TƯQĐ

108, cho thấy 61,5% khuyết xương hàm dưới là do cắt u nguyên bào tạo men,trong đó tỷ lệ khuyết nửa hàm gồm cả lồi cầu và nửa hàm còn lồi cầu là nhiềunhất, chiếm 34,1% mỗi loại, tỷ lệ khuyết cả 2 nửa hàm nhưng còn 2 lồi cầu là22.7%, khuyết nửa hàm và lồi cầu là 6,8% và ít nhất là khuyết chỉ vùng cằm

là 2,3%

Hậu quả chức năng [15]

Hô hấp: nó có thể dẫn tới tiên lượng sống còn do tắc nghẽn thanh khí quản trong trường hợp tụt lưỡi ra sau do tổn thương các cơ cằm lưỡi vàcằm móng

Chức năng nhai giảm do:

+ Các rối loạn khớp cắn: tùy thuộc vào tình trạng mất răng, vị trí củarăng nanh so với các giới hạn của khuyết hổng và thời gian làm phục hìnhsauphẫu thuật

+ Khuyết xương hàm kèm mất răng Do mất răng và thiếu tổ chứcxương, mô mềm nên các hậu quả tại chỗ và toàn thân nặng nề hơn so với mấtrăng đơn thuần

+ Khó nuốt do di chuyển phần XHD còn lại, có sự thay đổi của cácđiểm tựa của lưỡi và sự xuất hiện các dải sẹo Sai lệch mặt phẳng trán vàmất thăng bằng thần kinh cơ dẫn đến lệch cung hàm và mô mềm khi hángậm miệng

+ Khó há và ngậm miệng do các dải sẹo xơ

- Các rối loạn về trương lực môi do mất sự nâng đỡ của xương trongtrường hợp mất đoạn vùng cửa hay do tổn thương thần kinh (dây mặt), dokhuyết môi, mô mềm

- Rối loạn phát âm do mất điểm tựa của lưỡi, giảm vận động lưỡi,

môi, má, răng và xương ổ răng; giảm khả năng cộng hưởng do mất nhiềucấu trúc răng – xương hàm.

Hậu quả về thẩm mỹ

Thay đổi tùy thuộc vào vị trí và độ lớn của khuyết hổng Nếu khuyết hổngXHD phía trước, việc giảm phần dưới mặt gây ra một khuôn mặt nhìnnghiêng "kiểu chim" theo cách gọi của Sebileau hay "Andy Gump" theo cáctác giả Anh – Mỹ Các mất đoạn ở phía bên gây ra mất cân đối khuôn mặt,làm xóa đi đường cong của góc hàm, làm thấp một bên của rãnh môi Ngoài

ra, mất đoạn XHD ở trẻ em còn gây ra các rối loạn về phát triển, làm nặng nềthêm các biến dạng

Hậu quả về tâm lý

Các hậu quả về chức năng và thẩm mỹ khiến bệnh nhân thường khókhăn vượt qua để tái hòa nhập vào xã hội và công việc

1.2.2 Phân loại khuyết hổng xương hàm dưới

1.2.2.1 Phân loại theo Julid Tam

Bảng 1.1 Phân loại khuyết hổng xương hàm dưới theo thành phần bị

khuyết của Julid Tam [16]

Tên gọi Các thành phần khuyết

Phức hợp Xương và niêm mạc miệng hoặc da

Đa hợp Xương và niêm mạc miệng và da

Đa hợp rộng Xương, niêm mạc, da và cấu trúc lân cận (như lưỡi,

hàm trên, hầu họng) Thiếu hụt thể tích má

1.2.2.2 Phân loại khuyết hổng xương hàm dưới theo Kadoda

Phân loại thường áp dụng cho hàm dưới, theo chức năng Khuyết xương hàm dưới được chia làm 3 loại:

A B C

Hình 1.3 Phân loại khuyết hổng XHD theo Kadoda (2008) [17]

Loại A: còn bờ nền xương: không có sự biến đổi chức năng nhiều, phụchình đạt kết quả tốt

Loại B: mất đoạn xương Nếu mất vùng trước, phục hình đạt kết quả tốt

do còn hai cung răng hàm hai bên nhưng lưu ý chức năng hô hấp do lưỡi cónguy cơ bị tụt ra sau

Loại C: mất toàn bộ nửa hàm hoặc vượt qua đường giữa hoặc bao gồm

cả lồi cầu Đây là trường hợp khó phục hình nhất [17]

1.2.2.3 Phân loại theo Neal Garret

Vị trí khuyết hổng được ký hiệu theo chữ cái đầu của tiếng Anh: áp dụngphổ biến cho các nhà phẫu thuật (2006)

Vùng lồi cầu: C (Condyle) [18]

1.2.2.4 Phân loại khuyết hổng xương hàm dưới theo Brian J.B

Bảng phân loại này sử dụng các chữ viết tắt tiếng Anh để mô tả tổnthương H (high), L (lateral), C (central), S (skin), M (mucosa), O (no skin ormucosa) trong đó:

Tổn khuyết H: tổn khuyết ở bên, bao gồm cả lồi cầu, có độ dài tùy từngtrường hợp nhưng không vượt quá đường giữa cằm.

Tồn khuyết L: tổn khuyết ở bên nhưng không bao gồm lồi cầu và khôngvượt quá đường giữa cằm

Tổn khuyết C: tổn khuyết vùng giữa xương hàm bao gồm 4 răng cửa và

2 răng nanh 2 bên

Tồn thương S: khuyết da

Tồn thương M: khuyết niêm mạc

Ký tự O để chỉ không có khuyết da hoặc niêm mạc kèm theo

Như vậy có thể có các kiểu tổn khuyết phối hợp như sau: HC, LC, LCL,HCL, HCH

Phân loại của boyd chi tiết hơn các phân loại trên, cho biết tình trạng mấtxương và tổ chức phần mềm quanh xương., cũng như mức độ khó khăn củaviệc tạo hình xương hàm dưới Nếu tổn khuyết lồi cầu thì mức độ tổn khuyết

sẽ tăng lên nhiều, nếu tổn khuyết vùng cằm thì phần xương tạo hình sẽ phảicắt chỉnh khó khăn hơn để tạo được hình dạng phù hợp, đồng thời mức độ tổnthương thần kinh khi bóc tách cao hơn Phần mềm vùng môi dưới và cằm dễ

sa trễ do mất điểm bám các cơ và do tổn thương thần kinh Nếu thương tổn cókèm theo khuyết da hay niêm mạc thì vạt xương tạo hình phải lấy được cả vạt

da đi kèm, thậm chí còn phải sử dụng kết hợp với một vạt da khác

Phân loại này rất phù hợp về mặt lâm sàng nên được nhiều tác giả trong

và ngoài nước sử dụng [19]

1.2.2.5 Phân loại khuyết hổng xương hàm dưới theo Cordeiro

Khuyết hổng xương hàm dưới được phân loại 3 nhóm chính, đánh theo

ký tự chữ số Roman, gồm 3 loại I, II, III; Các phân nhóm nhỏ sẽ được kí hiệutheo chữ cái A, B, C, và các số 1, 2

Loại I miêu tả khuyết hổng vùng giữa xương hàm vùng cằm, có thể cóhoặc không khuyết hổng cành ngang 1 hoặc 2 bên

Loại II miêu tả khuyết hổng ½ xương hàm dưới, bao gồm 1 phần thânxương hàm dưới, góc hàm, cành lên, có thể có hoặc không khuyết hổng lồi cầuLoại III miêu tả khuyết hổng phía bên, thiếu 1 hoặc 2 thành phần sau:cành lên, góc hàm, thân xương hàm dưới

Các ký tự A B C D miêu tả khuyết hổng trên mô mềm, bao gồm khuyếthổng những tổ chức như da, mô dưới da, cơ, cấu trúc trong miệng và niêmmạc miệng

- A: không có khuyết hổng mô mềm

- B: khuyết hổng cấu trúc trong miệng và/hoặc niêm mạc miệng

- C: khuyết hổng trên da hoặc mô mềm ngoại biên

- D: khuyết hổng hoàn toàn hoặc cả 2 cấu trúc trong miệng, /niêm mạc

và da [20]

Vậy có 13 vị trí khuyết hổng xương hàm dưới (xương và mô mềm):

- IA, IB, IC, ID

- IIA, IIB1, IIB2, II C, II D

- III A, III B, III C, III D

Hình 1.4 Hệ thống phân loại khuyết hổng xương hàm dưới theo Codeiro

1.2.3 Các phương pháp tạo hình xương hàm

1.2.3.1 Tạo hình xương hàm dưới bằng các chất liệu cấy ghép

Các chất liệu ghép được sử dụng để thay thế xương được chia thành 2loại: chất liệu trơ (dị chất) và chất liệu ghép sinh học Điểm khác nhau cơ bảngiữa hai loại này là sự tham gia vào qua trình sinh học của cơ thể sau khighép Dị chất khi đưa vào thì không tham gia vào mọi quá trình sinh họctrong cơ thể, trong khi đó chất liệu ghép sinh học được sử dụng thay thếxương thì có vai trò trực tiếp trong quá trình huỷ xương, tạo xương hoặc trởthành khung định hình, là nơi diễn ra các quá trình sinh học này

• Chất liệu ghép trơ:

Trong lịch sử có rất nhiều dị chất đã được sử dụng để tạo hình xươnghàm như kim loại, xenlulo, cao su cứng, nhựa…Một số chất liệu đãđược sử dụng trong khoảng 50 năm trước đó là Methyl Methacrylate,polyme, thạch cao, hydroxyapatit Ngày nay chất liệu ghép trơ được sửdụng thường được làm từ kim loại Titanium, thép Chrome cobant vớitính lý hoá phù hợp với cơ thể con người, ít bị đào thải

• Chất liệu ghép sinh học

Được sử dụng trong tạo hình khuyết xương hàm được chia làm 3 loại: chấtliệu ghép dị loại, chất liệu ghép đồng loại và chất liệu ghép tự thân

1.2.3.2 Tạo hình vạt xương mác bằng các vạt có cuống nuôi.

Vào cuối thập kỷ 80 của thế kỷ XX, những vạt da cơ đã được đề cập trongviệc tạo hình vùng đầu cổ Vạt da cơ được lấy kèm theo xương được nuôi dưỡngbởi các mạch máu nuôi cơ và cốt mạc xung quanh, sử dụng để tạo hình xươnghàm bằng cách giữ nguyên cuống mạch và xoay vạt tới khuyết xương

Các vạt cuống liền đã sử dụng trên lâm sàng gồm:

- Vạt cơ ngực lớn cùng với xương sườn

- Vạt cơ ức đòn chũm cùng với xương đòn

- Vạt cơ thang cùng với xương bả vai

- Vạt cân cơ thái dương cùng với bản ngoài của xương sọ

1.2.4 Phục hồi khuyết hổng xương hàm dưới bằng vạt xương mác

1.2.4.1 Giải phẫu vạt xương mác

Xương mác là một xương cứng, thẳng, hình ống, có cấu trúc bền vững tiết diện phần trên xương hình tứ giác, phần dưới hình tam giác Xương mác giữ vai trò thứ yếu trong việc chịu đựng sức nặng của cơ thể và đảm bảo độ vững chắc của cẳng chân Đường kính của xương là 1,5 – 2,0 cm, và xương có hình dạng của một số xương dài khác như xương đùi, xương chày và xương cánh tay Trên người trưởng thành, độ dài của xương mác là 33cm, trong đó có một đoạn xương thẳng 25cm có thể sử dụng để cấy ghép (không bao gồm đoạn đầu dưới xương gắn liền với khớp cổ chân)

Giá trị lâm sàng:

- Xương mác là dạng chất liệu tốt để ghép có nối mạch nuôi Xương

thẳng, dài, hình ống, cứng hơn nhiều loại xương khác vẫn thường dùng làm chất liệu ghép Cuống mạch nuôi xương hằng định, khá dài, đường kính của các mạch dễ ráp nối bằng kỹ thuật vi phẫu Động mạch nuôi xương đi vào ống tủy của xương, trong khi các mạch vành cung còn cấp thêm máu nuôi xương qua cốt mạc.

- Xương mác ghép có nối mạch thường được chỉ định trong những

trường hợp cần phải bù đắp vào những khuyết lớn của các xương dài hình ống ở cả chi trên lẫn chi dưới độ dài có thể tối đa là 25cm trên người lớn Ngoài ra, còn có thể cắt uốn đoạn xương mác để tạo hình xương hàm dưới.

- Có thể lấy xương cùng da và cơ để có một vạt tổ chức phức hợp

cùng cuống mạch nuôi.

- Việc cắt đoạn xương mác không ảnh hưởng đáng kể tới chức năng,

song 6cm đầu dưới xương cần được bảo toàn để giữ cho khớp cổ chân được vững chắc.

Động mạch mác tách ra từ động mạch chày sau ở khoảng 3cm dưới

bờ dưới cơ khoeo, 7cm dưới tầm đầu xương mác, chạy xuống dưới và ra ngoài về phía xương mác ở giữa cơ dép và cơ chày sau Tiếp đó, động mạch đi vào trong một ống xơ giữa cơ chày sau và cơ gấp dài ngón chân cái (đôi khi động mạch chui qua cơ này), xuống dưới dọc theo mào trong xương mác tới khớp xơ chày mác Cuối cùng động mạch mác phân thành những nhánh gót.

Trên đường đi, động mạch mác cho những nhánh bên sau:

- Nhánh nuôi xương mác phát sinh từ động mạch mác 6-8 cm dưới

nguyên ủy động mạch mác, 13.8cm dưới đầu xương đó Nhánh này chui vào trong xương, dài chừng 1,8cm, đường kính 1,2mm.

- 4 tới 6 nhánh mạch hình cung chạy quành phía sau xương và cấp

máu cho xương theo kiểu phân tầng, cho cốt mạc và cả các cơ kế cận với những khoảng gián cách giữa các cung mạch 3-5cm sau đó đi qua vách liên cơ cẳng chân sau và trở thành những nhánh nuôi da ở mặt ngoài cẳng chân Nhánh động mạch vành cung thứ nhất tách ra từ động mạch mác, động mạch chày trước hoặc chày sau , trong khi các nhánh vành cung thứ II, III, IV hầu như bao giờ cũng tách ra từ động mạch mác Các nhánh mạch vành cung trên có đường kính 0,6-0,8 mm, chạy xuyên qua vách cân cẳng chân sau ở những điểm nằm dưới và cách đầu xương mác theo thứ tự 9,15 và 20cm.

- Trong số các mạch cơ thường có 2 nhánh đường kính cỡ 1,8mm đi

vào phần ngoài cơ dép, tách thẳng từ động mạch mác ra để đi vào phần giữa cơ.

Có một số dạng phát sinh cũng như phân chia động mạch mác:

- Dạng A: động mạch mác tách ra từ động mạch chày sau (90% trường

hợp)

- Dạng B: động mạch mác tách ra từ động mạch chày trước (1% trường

hợp).

- Dạng C: động mạch mác tách ra từ động mạch khoeo (1% trường

hợp)

- Dạng D: động mạch mác chiếm vị trí động mạch chày sau (8% trường

hợp)

1.2.4.2 Quy trình lấy vạt xương mác

- Đánh dấu vị trí xương mác cùng các mạch nuôi da:

Trước hết cần xác định vị trí 2 đầu xương mác, bờ trước, bờ sau xương mác và đánh dấu bằng các điểm chấm nhỏ Sau đó, dựa vào các mốc này để vẽ hình xương mác Khi lấy vạt xương mác thường phải thêm một vạt da nhỏ để tiện theo dõi vạt sau phẫu thuật hoặc các trường hợp phải lấy kèm theo vạt da để tạo hình phức hợp khuyết hổng da – xương.

Vì vậy, việc xác định được vị trí mạch nuôi da rất quan trọng có nhiều cách xác định vị trí mạch nuôi da, trong đó dùng Doppler là Phương pháp chính xác nhất.

- Đo và đánh dấu đoạn xương mác sau khi để lại mỗi đầu xương 6cm

để cân bằng khớp gối và vững chắc khớp cổ chân Chia toàn bộ chiều dài đoạn xương mác làm 5 phần bằng nhau, đánh dấu điểm F là điểm nỗi giữa đoạn 3/5 và đoạn 4/5, tính từ đầu trung tâm đến đầu ngoại vi của xương, vẽ đường tròn tâm F bán kinh 2cm.

- Vô cảm: bệnh nhân được gây mê toàn thân

- Đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu gối gấp, chân khép vào trong Rạch

da dọc theo bờ sau xương mác Mở cân sâu, thắt các nhánh mạch vách cân-da, vào khoang giữa cơ mác dài và cơ dép Phẫu tích ngoài cốt mạc phía trước xương để tách cơ mác dài, cơ mác ngắn, cơ duỗi chung và cơ duỗi dài ngón cái khỏi mặt trước ngoài xương mác, để lại một bao có tối thiểu quanh xương cho tới màng liên cốt Phía sau, tách cơ dép khỏi xương mác để bộc lộ cơ gấp dài ngón chân cái.

- Trường hợp cần lấy một đoạn xương mác dài (tới cổ xương) cần

xác định dây thần kinh mác chung và bảo toàn dây đó trong quá trình phẫu thuật.

- Tới đó vẫn chưa thấy được động mạch mác, tiến hành cắt đứt lìa

xương mác ở hai đầu xương bằng một dây cưa Gigli theo độ dài cần thiết Đoạn xương này nhất thiết bao gồm 1/3 giữa xương, có vậy mới bảo toàn được động mạch nuôi xương Với những móc xương nhỏ, kéo đoạn xương mác ra trước và cơ dép ra sau Có thể thấy động mạch mác ở bờ trên – trong nguyên ủy cơ gấp dài ngón cái, sẽ thấy bó mạch mác chạy theo mặt sau xương mác Thắt và cắt bó mạch ở đầu cắt dưới của đoạn xương mác Cắt tiếp màng liên cốt, tách động mạch chày sau

từ dưới lên trên giữa bó mạch mác và mặt ngoài dây thần kinh chày sau, để lại một diềm cơ chiều rộng 0,5 – 1,0cm trên xương.

- Đến thì mổ này, mảnh ghép xương mác đã được tách khỏi ổ xương,

chỉ còn lại bó mạch mác Bóc bó mạch từ dưới lên tới vị trí tách đôi của động mạch chày sau để có một cuống nuôi xương độ dài không dưới 3cm.

- Taylor (1975) là người đầu tiên sử dụng vạt xương mác tự do điều

trị khuyết xương chày do chấn thương Hidlgo DA (1987) báo cáo kết quả

sử dụng vạt xương mác tự do để tạo hình xương hàm dưới Wei FC (1994) công bố kết quả sử dụng vạt da xương với nhánh nuôi da xuyên vách để tạo hình mất đoạn xương hàm dưới Theo Fernandes (2006), vạt xương mác vẫn tiếp tục là tiêu chuẩn vàng cho phục hồi và tái tạo các khuyết hổng ở xương hàm dưới Khi so với các vạt vi phẫu khác, vạt xương mác thuận lợi hơn do xương mác cứng chắc và đồng đều cả chiều ngang và chiều dài, có cuống mạch dài và đường kính mạch lớn và khả năng lấy kèm được tổ chức da, cơ để tạo thành vạt Vị trí của xương mác

xa vùng đầu mặt cổ cho phép cùng lúc tiến hành 2 kíp phẫu thuật giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật Ngoài việc giúp tái tạo lại sự liên tục của xương hàm dưới, việc phục hồi các chức năng cũng không kém phần quan trọng Vạt xương mác cung cấp nền xương để cắm implant và thực hiện các phục hình giúp cho bệnh nhân phục hồi các chức năng phát âm, nhai, nuốt [1].

Hình 1.5 Hình minh họa vị trí vạt xương mác [15]

Ngày nay vạt xương mác được chỉ định phổ biến trong tạo hình khuyết đơn thuần và phức tạp xương hàm dưới.

1.2.4.3 Các dạng vạt xương mác

- Vạt xương mác tự do:

Vạt xương mác gồm các thành phần: động mạch mác, 2 tĩnh mạch tuỳ hành, các nhánh mạch vào nuôi xương mác, các nhánh nuôi màng liên cốt và xương mác.

Động tĩnh mạch mác có thể lấy từ vị trí nguyên uỷ nằm ở thân chày mác Cắt bỏ các nhánh nuôi cơ xung quanh xương mác, cắt các nhánh nuôi da vùng cẳng chân sau ngoài, chỉ giữ lại nhánh mạch nuôi xương và các nhánh vòng cung chạy trong màng liên cốt đầu dưới của bó mạch mác thường được lấy ngang mức lấy xương mác

Cuống mạc xương mác có thể làm dài bằng cách dóc cốt mạc xương xuống dưới và bỏ đoạn xương phía trên Trong tạo hình xương hàm, trừ đoạn thân xương hàm dưới, vạt xương mác thường được cắt thành 2, 3 thậm chí nhiều hơn cho phù hợp với khuyết xương Do có nguồn mạch nuôi phong phú nên việc cấp máu sau cắt đoạn xương vẫn đảm bảo nuôi

xương tốt Tuy nhiên trong các tạo hình khuyết xương, vạt xương mác luôn nằm sâu trong tổ chức nên bị che lấp, việc theo dõi tình trạng lưu thông mạch nối, tình trạng sống của vạt gặp nhiều khó khăn Do đó, các phẫu thuật viên hay sử dụng một vạt da nhỏ có cùng nguồn nuôi với vạt xương làm vạt kiểm chứng (vạt monitor)

- Vạt da xương mác: là vạt xương mác được lấy kèm thêm vạt da cẳng chân ngoài.

Động mạch mác và vạt xương vẫn lấy như với vạt xương, vạt da có thể được lấy với diện tích rộng từ 10-14cm, dài từ 22-25cm, tính từ trung tâm là vị trí của nhánh nuôi da Vạt da được thế theo hình elip với trục dài nằm dọc theo trục của xương mác Khi bóc tách vạt cần bảo vệ các mạch xuyên đi từ vách cơ bụng chân và mặt sau ngoài xương mác đi ra ngoài Nhiều trường hợp các mạch xuyên đi qua cơ, nên phải phẫu tích cơ bụng chân để bảo tồn mạch

Vạt da xương mác được sử dụng trong các trường hợp khuyết xương mác kèm theo khuyết niêm mạc miệng hoặc khuyết da.

- Vạt da cơ xương mác: là vạt da xương mác được lấy kèm thêm bản ngoài cơ dép hoặc cơ gấp dài ngón chân cái

Vạt da cơ xương mác chỉ khác vạt da xương mác ở chỗ lấy thêm mộtphần cơ dép hoặc cơ gấp dài ngón chân cái vào thành phần vạt Cơ lấy kèmđược dùng để bọc xung quanh xương mác, độn vào phần teo lép hoặc lấp đầycác ngõ ngách sacu khi cắt tổn thương Việc lấy một phần cơ gấp ngón châncái hay nửa ngoài cơ dép ít làm ảnh hưởng đến chức năng gấp ngón chân cái

và duỗi bàn chân của khớp cổ chân [3]

Ưu điểm của ghép xương mác

 Hình dạng thẳng và độ ổn định cơ học cao, chống lại lực nén và độxoắn vặn

 Dung nạp và liền thương nhanh, tỷ lệ vạt sống cao, dẫn đến sự hòa

trộn tốt.

 Có thể tăng chiều cao của xương ghép với kỹ thuật chập đôi

 Thành phần: với tỷ lệ cao xương vỏ, đặc biệt ở vùng xương vỏ có cácprotein morphogenetic xương hoạt hóa các cầu xương, thúc đẩy quá trình liềnthương xương

 Độ dài lớn cho phép làm cầu ghép cho những trường hợp khuyếtxương lớn

 Có thể phát triển với da, có tạo vạt xương, da, cơ

Hình 1.6 Hình ảnh liền xương sau ghép xương trên phim Panorama [7]

Báo cáo của Phạm Dương Châu, Nguyễn Bình Nguyên và cộng sự tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội năm 2011, tổng kết 50 bệnh

nhân được ghép xương vi phẫu bằng vạt da xương mác, ngay sau khi cắt đoạnhoặc thì 2 khi bệnh nhân đã bị khuyết đoạn xương hàm dưới từ năm 2005 -2010: vạt da xương mác là một vạt tương đối hằng định, có thể phục hìnhkhuyết tổn xương lớn, là vạt tự do thích hợp để phục hồi khuyết hổngxương hàm dưới [7]

1.2.4.4 Theo dõi vạt xương mác sau phẫu thuật

Công tác theo dõi sau phẫu thuật rất quan trọng, ngoài đảm bảo chứcnăng sống của bệnh nhân như mạch, nhiệt độ, huyết áp, thông khí… thì còn

kịp thời phát hiện các biến chứng của vạt ghép Màu sắc, hồi lưu mao mạch,nhiệt độ của vạt monitor hay vạt da cho phép phát hiện tình trạng mạch nối.Nếu vạt da nhẽo, không căng, lạnh, không có hồi lưu, châm kim không chảymáu có thể nghĩ đến tắc động mạch Ngược lại vạt căng, tím, rỉ máu mép vết

mổ, châm kim chảy máu sẫm màu là biểu hiện tắc hệ thống tĩnh mạch Cả 2trường hợp phải nhanh chóng cho bệnh nhân quay lại phòng mổ, mở vết mổ,kiểm tra mạch nối

1.2.5 Ứng dụng công nghệ in 3D trong phẫu thuật tái tạo xương hàm dưới bằng vạt xương mác.

1.2.5.1 Tổng quan về công nghệ 3D (CAD/CAM)

Lập kế hoạch điều trị trước phẫu thuật bằng công nghệ CAD CAM trongphẫu thuật đầu mặt cổ là khái niệm đã xuất hiện từ 20 năm nay Kế hoạch điều trị3D có thể được hiểu là một kế hoạch điều trị ảo (virtual surgical planning – VSP),thiết kế có sự hỗ trợ của máy tính (computer-aider design/CAD hoặc computerassisted modeling/ CAM) Tuy nhiên tất cả các thuật ngữ trên được sử dụng trong

y văn dùng để miêu tả việc mô phỏng hình thái xương hàm dưới và lên kế hoạchphẫu thuật trên xương hàm khuyết hổng [16]

Áp dụng công nghệ 3D vào phẫu thuật hàm mặt hiện này được thực hiệntrên những trường hợp phức tạp, tái tạo xương hàm dưới sau khi cắt đoạn do ulành tính, u ác tính hoặc xương hàm hoại tử do tia xạ Khi so sánh với cácphương pháp phẫu thuật truyền thống, việc áp dụng công nghệ 3D vào phẫuthuật giúp cho kết quả phẫu thuật chính xác hơn, giảm thời gian phẫu thuật vàcuối cùng cho kết quả cải thiện tốt cấu trúc và chức năng của xương hàm [17]

Hình 1.7 Lên kế hoạch tạo hình xương hàm dưới với 4 đoạn xương mác [16]

A CT-3D mô phỏng tái tạo xương hàm dưới và vị trí lồi cầu bên phải, màu xanh lục (green) mô phỏng vị trí nguyên bản xương hàm dưới, và màu xanh dương (blue) mô phỏng kế hoạch xương hàm dưới sau phẫu thuật B.kế hoạch tạo hình xương hàm dưới với 4 đoạn C.đặt 4 đoạn tái tạo xương hàm dưới lên hình ảnh xương mác, hướng dẫn cho việc cắt chính xác 4 đoạn trên xương này.

Hình 1.8 Thực hiện phẫu thuật sau khi đã được lên kế hoạch phẫu thuật

ảo (VSP) trên máy tính [16]

A đoạn xương mác bên trái sau khi được phẫu thuật lấy ra, hướng dẫn cắt (cutting guide) được đặt cố định chắc chắn vào vị trí xương mác B Khung titan chỉnh trước (pre bent) cố định xương được đặt vừa vặn với mô hình xương hàm dưới sau tái tạo (trái) và 4 đoạn xương mác được đặt vào khung titan này

(phải) C.tái tạo lại xương hàm dưới, đặt vào đúng vị trí và khớp với phần

xương hàm dưới còn lại D kết quả sau phẫu thuật 1.2.5.2 tổng quan công nghệ in 3D

Theo Hiệp hội vật liệu và thử nghiệm Mỹ (American Society forTesting Materials – ASTM), Công nghệ in 3D là một quá trình sử dụng cácnguyên liệu để chế tạo nên mô hình 3D bằng phương pháp chồng từng lớpnguyên liệu lên nhau Và quá trình này trái ngược với công nghệ cắt gọttruyền thống dùng trong quá trình chế tạo trước đây Công nghệ in 3D ápdụng nguyên lý đắp chồng lớp để tạo sản phẩm Nó cho phép các nhà thiết

kế có thể tạo ra các mẫu thí nghiệm vật lý chính xác từ mô hình 3D CADchỉ trong vài giờ đồng hồ Bên cạnh đó, Công nghệ in 3D cho phép các nhàthiết kế tự do sáng tạo các chi tiết có độ phức tạp cao với chi phí thấp hơnnhiều so với các phương khác

Theo ATKearney, Công nghệ in 3D có những ưu điểm vượt trội so với công nghệ chế tạo cắt gọt truyền thống như sau:

Bảng 1.2 So sánh giữa công nghệ in 3D và truyền thống

Cách sản

xuất Số lượng

Chi phí sản xuất

Chi phí cho sảnphẩm phức tạp

Thời gian rathị trường

In 3D

Nhỏ, thayđổi linhhoạt

Không cốđịnh, thayđổi linhhoạt

Không cao hơn sovới sản phẩm đơn

giản

Nhanh (<1ngày)

Truyền

thống

Lớn, khóthay đổi

Cố định,khó thayđổi

Cao hơn nhiều sovới sản phẩm đơn

giản

Chậm

Hiên nay, các ứng dụng của công nghệ in 3D đang ngày càng phát triểnrộng rãi, nó thâm nhập sâu từ các lĩnh vực công nghiệp vĩ mô như hàngkhông, vũ trụ đến các ngành cơ bản như y tế, giáo dục, xây dựng, kiến trúc và

thậm chí là cả ẩm thực, nghệ thuật và thời trang

Trong y học, Công nghệ in 3D đã được ứng dụng để sản xuất các môsinh học, mô hình giải phẫu bộ phận cơ thể con người (xương, răng, tai giả,

…) Công nghệ này cũng được sử dụng để hỗ trợ các thử nghiệm về phươngpháp và công nghệ y tế mới, tăng cường nghiên cứu y khoa, giảng dạy và đàotạo đội ngũ y bác sĩ Đặc biệt, với Bioprinting (in 3D các mô sinh học), người

ta còn kỳ vọng là có thể sản xuất ra các bộ phận cơ thể người phục vụ choviệc thay thế và cấy ghép các cơ quan bị hỏng (như ghép da, ghép thận, ghéptim,…)

1.2.5.3 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

Vayvada và cộng sự (2006), báo cáo thực hiện điều trị u men cho 11 bệnh nhân bằng phẫu thuật cắt đoạn XHD và tái tạo tức thời với vạt cơ xương chậu hoặc vạt cơ xương mác Bệnh nhân được theo dõi trung bình sau 29,3 tháng Kết quả tất cả các vạt vi phẫu đều thành công, không có trường hợp nào tái phát trong quá trình theo dõi sau phẫu thuật [16].

Philipp Metzler và cộng sự (2014) báo cáo nghiên cứu hồi cứu trên 10 bệnhnhân đã được phẫu thuật cắt xương hàm dưới và tái tạo bằng vạt xương mác,hình ảnh DICOM được nhập vào phần mềm Mimics 10.1, cả 10 bệnh nhân đượcchụp CT Scanner trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 1 tuần, sau đó so sánh kếtquả phẫu thuật với hình ảnh thiết kế phẫu thuật, kết luận không có sự khác biệt

về kích thước của đoạn xương mác trên thiết kế trước phẫu thuật và đoạn xươngmác trên CT Scanner sau phẫu thuật Góc độ chênh lệch: 12,4 độ và khoảng cáchgiữa 2 lồi cầu có độ lệch 1,7mm

Lei Zhang và cộng sự (2016) báo cáo một nghiên cứu so sánh đối chứnggiữa 2 nhóm bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới được tái tạo bằng vạtxương mác Nhóm 1 bao gồm 8 bệnh nhân được thiết kế và lên kế hoạc CADCAM trước phẫu thuật, và nhóm phẫu thuật theo phương pháp truyền thống gồm

14 bệnh nhân Kết luận: việc thiết kế và lên kế hoạch trên máy tính trước phẫuthuật mang lại kết quả chính xác hơn, thẩm mỹ khuôn mặt đẹp hơn và tạo điềukiện thuận lợi hơn cho việc làm phục hình sau này

Gustaaf J.C Van Baar và cộng sự (2018) đưa ra 1 bài phân tích tổng hợp(systematic review and meta analysis) trên tạp chí Oral Oncologie, tổng hợp cácnghiên cứu trên PUBMED, EMBASE, và The Cochrane Library Sau khi phântích tổng hợp từ 156 nghiên cứu trước đó, nhóm tác giả đưa ra kết luận như sau:Thiết kế và lên kế hoạch trước phẫu thuật trên máy tính cho kết quả phẫu thuậtchính xác hơn và thời gian phẫu thuật nhanh hơn

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là các bệnh nhân được khám, chẩn đoán, điều trị phẫu thuật cắt đoạn vàtái tạo xương hàm dưới bằng vạt xương mác có nối mạch vi phẫu tại khoaPhẫu thuật và tạo hình Hàm mặt, bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương HàNội không phân biệt tuổi tác, giới tính, dân tộc thời gian từ tháng 6/2019 đếntháng 6/2020

Tiêu chuẩn lựa chọn:

Bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt đoạn XHD, tái tạo bởi vạt xương mác

có nối mạch vi phẫu tại viện Răng hàm mặt trung ương

Hồ sơ, bệnh án có đầy đủ xét nghiệm cơ bản, đủ tiêu chuẩn phẫu thuật

Có kết quả giải phẫu bệnh lý rõ ràng sau phẫu thuật khuyết XHD lớn hơn5cm, tổn thương XHD phải cắt đoạn xương để lại khuyết xương lớn hơn 5cm,mất đoạn xương đã tạo hình bằng phương pháp khác nhưng không đạt kết quảbệnh nhân có thể chịu đựng được cuộc mổ gây mê kéo dài từ 6 – 9 tiếng.bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân không đầy đủ hồ sơ bệnh án, không có khả năng tham gianghiên cứu, không đồng ý tham gia nghiên cứu

Bệnh nhân có bệnh lý tái phát hoặc đã điều trị phẫu thuật tại bệnhviện khác

Bệnh nhân có bệnh toàn thân hoặc bệnh cấp tính khác đang có chỉ địnhđiều trị tại thời điểm tái khám

Bệnh nhân bị cụt một chân hoặc có tổn thương tại nơi dự kiến lấy vạtBệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội

- Thời gian: từ tháng 6 năm 2019 đến tháng 6 năm 2020.

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng không đối chứng

Gồm nhóm bệnh nhân hồi cứu và nhóm bệnh nhân tiến cứu

2.3.2 Chọn mẫu

- Chọn mẫu: mẫu thuận tiện dựa theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ,khám lần lượt đến khi đạt được cỡ mẫu cần có thì dừng lại

- dự kiến cỡ mẫu: 30 bệnh nhân

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Chuẩn bị dụng cụ trang thiết bị: Bộ câu hỏi, hồ sơ, bệnh án, máy ảnh,máy ghi âm

- Thu thập thông tin từ hồ sơ ra vào viện, tra cứu hồ sơ bệnh án, khám lạibệnh nhân

- Khám bệnh nhân, hỏi bệnh, tham gia và theo dõi quá trình phẫu thuật

- Thu thập thông tin

* Các thông tin cần thu thập

- Hành chính: Họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, điện thoại.

* Quy trình phẫu thuật:

1 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật: khám lâm sàng, theo dõi các

dấu hiệu sinh tồn, làm các xét nghiệm cần lâm sàng.

2 Lập kế hoạch trước phẫu thuật:

- Đánh giá tổn thương: Chụp X-quang thẳng mặt, X-quang sọ nghiêng,Panorama, Chụp CT scanner sọ mặt để đánh giá tổn thương xương Dựa vàophân loại khuyết hổng xương hàm dưới của J.B.Boyd năm 1989 để xác định

vị trí, kích thước khuyết xương

- Đánh giá nơi cho vạt:

+ Chụp CT vùng xương mác sẽ phẫu thuật

+ Đánh giá chức năng vận động, nguồn tưới máu, tình trạng viêm nhiễm

- Hình ảnh thu được và được lưu dưới dạng file DICOM (digital imagingand communications in medicine)

- Sau khi dựng được mô hình 3D dưới sự hỗ trợ của máy tính, hình ảnh

sẽ được chuyển sang định dạng STL (standard tessellation language),

- Cắt file STL: đây là quá trình tạo sản phẩm in 3D sau khi thiết kế trênmáy tính, bao gồm mô hình xương hàm dưới, mô hình xương mác, nẹp hướngdẫn phẫu thuật Nẹp titan (pre bent) sẽ được uốn theo mô hình xương hàmdưới để cố định xương sau phẫu thuật

3 Phẫu thuật cắt bỏ xương hàm dưới

- Thiết kế đường rạch phẫu thuật theo dự kiến

- Bộc lộ xương, xương hàm dưới được bộc lộ cần thiết cho việc cắt đoạnxương tới lề rõ ràng, ít nhất một đoạn xương 3 cm còn lại của xương hàmdưới phải được bảo tồn để dủ chỗ cho việc đặt nẹp cố định

- Bóc tách, cắt bỏ phần mềm tổn thương theo vạt thiết kế

- Xác định và giữ hàm ở tư thế khớp cắn đúng

- Chuẩn bị mạch nơi nhận vạt: tìm mạch nuôi vạt ghép, thường sử dụng

bó mach mặt, bó mạch giáp trạng trên, tĩnh mạch cổ nông

4 Lấy vạt xương mác:

- Thiết kế đường rạch phẫu thuật theo dự kiến: vẽ hình xương mác trên

da, đánh dấu đoạn xương cần để lại ở mỗi đầu khoảng 6cm, xác định điểm F

là điểm nối giữa đoạn 3/5 và 4/5 xương mác Vẽ nửa sau hình tròn tâm F bánkính 2cm, vạt da được thiết kế theo hình elip có trục dài là đường bờ sauxương mác và chứa nửa hình tròn tâm F

- Phẫu tích vạt da xương mác: bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp và cẳngchân xoay trong, Garo ở 1/3 giữa đùi, rạch da từ đâu trung tâm đến đầu ngoại

vi cẳng chân theo bờ trước vạt da, bóc tách lật vạt da ra sau, tìm nhánh nuôi

da Xác định vị trí nhánh nuôi da sau đó rạch tiếp bờ sau vạt da Bóc tách đivào khe giữa cơ mác bên dài và cơ dép, bảo tồn các mạch đi vào vạt da Ở bờtrước của xương mác, tách cơ mác và khối cơ gấp lên trên Ở bờ sau bóc tách,kéo cơ dép ra sau Cắt xương mác ở hai đầu, rạch màng liên cốt, giải phóng

bó mạch mác khỏi cơ chày sau và cơ gấp dài ngón cái và thắt đầu ngoại vi

- Bóc tách và cắt đoạn xương mác

- Gắn nẹp hướng dẫn phẫu thuật (cutting guide) lên đoạn xương mác vừa cắt

5 Tạo hình vạt xương mác: cắt đoạn xương mác theo nẹp hướng dẫnphẫu thuật đã được gắn chắc lên đó

6 Chuyển vạt, phục hồi tuần hoàn:

- Nối mạch máu: động tĩnh mạch mác được nối với động tĩnh mạch mặt

- vạt được đưa lên trên để kết hợp xương và phục hồi lưu thông mạchmáu Kết hợp xương vào nơi nhận và phục hồi hồi lưu thông mạch máu bằng

kỹ thuật vi phẫu, sử dụng phương pháp khâu nối tận tận mũi rời hoặc mũi vắt

7 Kết hợp xương:

- Kết hợp vạt xương mác đã được tạo hình với phần xương hàm dưới cònlại bằng nẹp vít

8 Phục hồi da cân cơ:

- Khâu phục hồi cân cơ và vạt da, đặt dẫn lưu, kiểm tra vạt sau khi kết thúc

- tại nơi nhận vạt, dẫn lưu kín áp lực âm, khâu đóng 2 lớp, băng để lộ phầnvạt da để theo dõi tình trạng vạt da Tại nơi lấy vạt dẫn lưu hút áp lực âm Đóngvết mổ cẳng chân, nếu khuyết da thi ghép da xẻ đôi, cẳng chân được cố địnhbằng nẹp bột.

9 Theo dõi sau mổ: Theo dõi ngay sau phẫu thuật: tình trạng toàn thân,tình trạng nơi cho, nơi nhận vạt để phát hiện và xử lý biến chứng

* Theo dõi sau điều trị:

- 2 tuần sau phẫu thuật

- 3 tháng sau phẫu thuật

- 6 tháng sau phẫu thuật

10 Phẫu thuật tháo nẹp vít:

- Sau 1 năm liền xương phẫu thuật lấy nẹp vít

2.5 Quy trình tiến hành nghiên cứu

- Sử dụng test χ2 để kiểm định ý nghĩa thống kê, khi so sánh các tỷ lệ.Trong trường hợp giá trị lý thuyết nhỏ thì dùng test χ2 với hiệu chỉnh Fishervới mức thống kê p < 0,05.

2.7 Biện pháp khống chế sai số

- Cùng 1 ekip thực hiện phẫu thuật

- Tuân thủ quy trình phẫu thuật

- DDối tượng nghiên cứu được hướng dẫn cụ thể, kỹ càng

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu

- Tất cả các bệnh nhân đều được giải thích kỹ quá trình điều trị

- Tất cả các bệnh nhân đều đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Quá trình thực hiện đảm bảo đúng quy trình kỹ thuật, đảm bảo an toàncho bệnh nhân

- Các thông tin thu thập của bệnh nhân được giữ bí mật và chỉ dùng vớimục đích nghiên cứu nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Nguyên nhân khuyết

xương

U men Ung thư Sau xạ trị ung thư Chấn thương

Rời rạc Khám, chụp

phim đánh giá

Thành phần tổn thương

Xương Xương da Xương – niêm mạc Xương – da – niêm mạc

Rời rạc Khám, đánh

giá

Phân loại theo J.B.Boyd

năm 1989 HCLC Rời rạc phim đánh giáKhám, chụp