ĐÁNH GIÁ kết QUẢ của vạt lưỡi TRONG ĐÓNG kín lỗ THỦNG vòm MIỆNG DO BIẾN CHỨNG tại BỆNH VIỆN RĂNG hàm mặt TRUNG ƯƠNG hà nội từ 92015 đến 92017

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lỗ thủng vòm miệng bệnh lý thường gặp bệnh vùng hàm mặt Nguyên nhân tổn thương thường biến chứng sau phẫu thuật điều trị số bệnh lý có liên quan tới vùng vòm miệng Một nguyên nhân hay gặp biến chứng sau phẫu thuật tạo hình vòm miệng bệnh nhân mắc dị tật khe hở mơi – vòm miệng bẩm sinh Ngồi gặp số biến chứng sau phẫu thuật cắt nang XHT, hay lỗ thủng để lại sau chấn thương hàm mặt Theo báo cáo khác cơng bố giới tỷ lệ bệnh nhân lỗ thủng vòm miệng sau phẫu thuật tạo hình vòm miệng có thay đổi từ 8,9% đến 34% [1, 2,] Theo nghiên cứu Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương- Hà Nội năm 2010, tỷ lệ biến chứng 15,2%[3] Hầu hết lỗ thủng vòm miệng để lại biến chứng phẫu thuật tạo hình vòm miệng đầu có vị trí phía trước vòm miệng cứng , ranh giới mảnh trước cành ngang xương hàm vòm miệng thứ phát Hoặc có vị trí nằm ranh giới vòm miệng cứng vòm miệng mềm.[4, ] Những bệnh nhân với thương tổn lỗ thủng vòm miệng thường bị thức ăn, đồ uống qua lỗ thủng lên hốc mũi ăn uống, gây sặc viêm nhiễm đường hơ hấp Hơn việc có đường thơng miệng – mũi dẫn đếnrối loạn phát âm.Vì ảnh hưởng lớn tới phát triển thể chất chất lượng sống người bệnh Phần lớn lỗ thủng vòm miệng nhỏ tạo hình đóng kín trở lại vạt niêm mạc-màng xương chỗ vòm miêng, hay vạt xoay – trượt lấy từ má[5, 6, 7] Tuy nhiên lỗ thủng vòm miệng lớn, vạt chỗ khơng thể cung cấp đủ khối lượng để che kín lỗ thủng tạo hình.Những ý tưởng tìm kiếm vạt phần mềm đó, cung cấp đủ khối lượng mơ, lại khơng q phức tạp thực để tạo hình đóng lỗ thủng vòm miệng này, nhà thực hành lâm sàng nghiên cứu đưa cách 100 năm Ban đầu Eiselsberg liền sau Lexer phân tích việc sử dụng vạt mô mềm vùng tam giác lưỡi sau hàm lớn để tạo hình đóng tổn thương thủng vòm miệng Nhưng tác giả nhận thấy việc khó khăn thực hành kỹ thuật, cung cấp chiều dài vạt hạn chế[8] Cho tới năm 1909, Lexer lần giới thiệu kỹ thuật sử dụng vạt lưỡi để tạo hình lỗ thủng vòm miệng [9].Kể từ đến có nhiều nghiên cứu khác việc sử dụng vạt lưỡi để tạo hình đóng lỗ thủng vòm miệng Việc đóng lỗ thủng vòm miệng bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình vòm miệng bước điều trị quan trọng.Nhằm tái tạo hình thái giải phẫu vòm miệng, đóng kín đường thơng miệng – mũi Tạo điều kiện cần để điều trị phát âm, ghép xương, nắn chỉnh sau [5, 6] Cách thức tạo vạt lưỡi tùy thuộc vào vị trí lỗ thủng vòm miệng: vạt lưỡi mặt lưng lưỡi với cuống nuôi 1/3 trước, vạt lưỡi mặt lưng lưỡi với cuống nuôi 1/3 sau, vạt lưỡi tạo cạnh bên lưỡi với cuống ni phía gốc lưỡi[7,8] Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu đầy đủ kỹ thuật này.Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết vạt lưỡi đóng kín lỗ thủng vòm miệng biến chứng bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà Nội từ 9/2015 đến 9/2017" nhằm hai mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng lỗ thủng vòm miệng bệnh nhân điều trị bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà Nội từ tháng 9/2015 đến tháng 9/2017 Đánh giá hiệu vạt lưỡi phẫu thuật đóng kín lỗ thủng nhóm bệnh nhân Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG GIẢI PHẪU VÙNG VÒM MIỆNG - LƯỠI 1.1.1 Giải phẫu vòm miệng -Vòm miệng gồm hai phần: vòm miệng cứng vòm miệng mềm -Vòm miệng ngăn cách khoang miệng hốc mũi phía -Vòm miệng cứng có giới hạn phía trước hai bên cung răng, giới hạn phía sau vòm miệng mềm lưỡi gà 1.1.1.1 Vòm miệng mềm (màn hầu) Vòm miệng mềm vách cân chếch từ xuống dưới, từ trước sau, ngăn cách miệng với hầu Ở trước trên, vách dính với bờ sau xương cái, hai bên liên tiếp với thành hầu, lơ lửng có lưỡi gà Cấu tạo hầu gồm cân hầu cơ: - Cơ hầu: đơn, từ gai mũi sau tới lưỡi gà - Cơ căng hầu: từ xương bướm vòi nhĩ, bám vào móc cánh xương chân bướm tỏa vào cân hầu - Cơ nâng hầu: từ xương đá mặt vòi nhĩ đến tận hết hầu - Cơ lưỡi hầu (cơ trụ trước): dính vào hầu, qua trụ trước để tỏa vào lưỡi - Cơ hầu hầu (cơ trụ sau): gồm ba bó: bó hầu, bó vòi nhĩ, bó chân bướm Ba bó chụm lại thành thân cơ, chạy vào trụ sau bám tận vào sụn giáp hầu 1.1.1.2 Vòm miệng cứng Hai phần ba (2/3) trước VM cứng tạo mỏm xương hàm hai bên Hai mỏm hai bên tiếp khớp với đường hình thành mái vòm Mặt vòm gồ ghề, mặt lõm máng mũi, hai máng mũi ngăn cách xương mía Một phần ba sau (1/3) VM cứng hình thành mảnh ngang xương Bờ trước mảnh tiếp khớp với bờ sau mỏm xương hàm trên, bờ tiếp khớp với bờ mảnh ngang xương bên kia, bờ sau tạo thành vành lỗ mũi sau Phía sau VM cứng hai bên có lỗ ống sau cho bó mạch thần kinh lớn qua Phía trước - VM có lỗ ống cửa (còn gọi lỗ trước) nơi thoát động mạch trước dây thần kinh mũi Lỗ mốc để phân định VM tiên phát thứ phát thời kỳ hình thành bào thai [10, 11, 13] Tiền hàm Lỗ cửa Xương Xương hàm Cơ căng Móc bướm hầu Cơ nâng hầu Hình 1.1: Hình giải phầu vòm miệng bình thường [11] *Nguồn: Frank H.Netter(2006) 1.1.1.3 Mạch máu thần kinh vùng vòm miệng ĐM mạch trước ĐM lớn, nhánh ĐM hàm Những ĐM cấp máu ni dưỡng vòm miệng cứng niêm mạc vòm miệng Các nhánh ĐM hầu lên thuộc ĐM hàm ĐM lên thuộc ĐM mặt cấp máu nuôi dưỡng VM mềm Hệ TM đổ vào đám rối hầu từ đổ vào TM cảnh Bạch mạch đổ vào hạch sau hầu chuỗi hạch cảnh TK cảm giác dây trước, giữa, sau (nhánh dây hàm trên) chi phối TK vận động nhánh dây hàm dưới, nhánh dây VII, đám rối hầu (nhánh dây IX, X) chi phối[10, 11] 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu lưỡi Lưỡi hình thành khối vân, bao phủ lớp biểu mơ sừng hóa xếp thành tầng.Đó khối chức khơng có nâng đỡ xương.Lưỡi tham gia chức nuốt, nhai, nếm phát âm Lưỡi nằm phía trước vòm hầu, khoang miệng sàn miệng Lưỡi cấu thành ¼ trước vòm hầu, phần phía sau vòm hầu nơi chứa đựng miệng hầu hầu Lưỡi, gắn với xương móng, xương hàm dưới, mỏm trâm, mềm thành hầu Lưỡi dài trung bình từ 12-14cm [8, 15] 1.1.2.1 Hình thể ngồi Lưỡi có rễ, đỉnh, mặt lưng lưỡi mặt dưới; mặt lưỡi gặp bờ lưỡi - Rễ lưỡi (root of tongue) gắn vào xương hàm xương hàm móng Ở xương này, tiếp xúc với cằm – móng hàm – móng - Lưng lưỡi (dorsum of tongue) chia thành hai phần rãnh tận (terminal sulcus).Rãnh tận có hình chữ V với hai nhánh chữ V chạy phía trướcbên từ chỗ lõm sâu đường gọi lỗ tịt lưỡi (foramen caecum of tongue) Lỗ tịt nằm đường giữa, vị trí xấp xỉ 2,5cm phía trước so với lưỡi Phần trước rãnh (presulcal part), hay phần miệng, tạo nên khoảng 2/3 chiều dài lưỡi phần phủ niêm mạc có nhiều nhú lưỡi (lingual papillae) Phần sau rãnh (postsulcal part), hay phần đầu, tạo nên thành trước hầu phủ niêm mạc có nhiều nang bạch huyết tập trung lại thành hạch nhân lưỡi(lingual tonsil) Ở bờ lưỡi, trước cung lưỡi, có 4-5 nếp thẳng đứng gọi nhú dạng Niêm mạc phần trước rãnh lưng lưỡi có rãnh chạy dọc có nhiều nhú lưỡi Đó hàng nhú dạng đài nằm trước rãnh tận, nhú dạng nấm nhú dạng - Mặt lưỡi (inferior surface of tongue) nhẵn, liên tiếp với sàn miệng nối với sàn miệng nếp niêm mạc đường gọi hãm lưỡi (frenulum of tongue); bên hãm lưỡi, có nếp niêm mạc chạy đỉnh lưỡi gọi nếp tua (fimbriated fold) Hình 1.2 Hình giải phẫu cấu tạo lưỡi [10] *Nguồn: Đỗ Xuân Hợp (1971) 1.1.2.2 Cấu tạo Lưỡi cấu tạo khung gân cơ, sơi xơ Đó gân xương móng, hai màng sợi cân lưỡi (lingual aponeurosis) vách lưỡi (lingual septum) Lưỡi chia làm hai nửa phải – trái vách sợi xơ trung gian (lingual septum) Các lưỡi (muscles of tongue) gồm nội ngoại lai Các nội thớ phát sinh - tận hết lưỡi Các nội lưỡi sử dụng để thay đổi hình dạng lưỡi khơng gắn vào xương hỗ trợ vận động nội lưỡi bao gồm dọc trên, dọc dưới, ngang thẳng đứng Các ngoại lai xuất phát từ cấu trúc giải phẫu lân cận, tới tận hết lưỡi.Tất ngoại lai lưỡi bắt nguồn từ xương làm nên chức vận động lưỡi Các ngoại lai lưỡi bao gồm cằm lưỡi, móng lưỡi, trâm lưỡi, vòm miệng-lưỡi 1.1.2.3 Mạch thần kinh lưỡi a Động mạch(ĐM): Hệ mạch máu lưỡi cung cấp động mạch lưỡi, nhánh hạch nhân (nhánh amidal) động mạch mặt nghành lên ĐM hầu Song việc cấp máu từ ĐM lưỡi + Nguyên ủy đường đi: động mạch lưỡi xuất phát từ bề mặt phía trước động mạch cảnh ngồi, vị trí động mạch mặt động mạch giáp Nằm phía ĐM giáp trạng mức ngang với ngành lớn sừng xương móng tam giác Pirogoff Vị trí giải phẫu ĐM lưỡi mô tả tam giác Lesser ( tạo thành thần kinh lưỡi bụng trước, bụng sau nhị thân) Động mạch lưỡi sau tách từ ĐM cảnh ngồi chạy vòng lên vào so với sừng lớn xương móng, sau vòng xuống trước, tạo thành quai bắt chéo với thần kinh hạ thiệt, bên nhị thân trâm móng áp sát thành bên hầu, sâu móng lưỡi, cuối lên vng góc với lưỡi, chạy bề mặt nông lưỡi đổi tên thành động mạch lưỡi sâu ĐM lưỡi sâu ĐM mặt ĐM lưỡi ĐM cảnh ĐM lưng lưỡi ĐM lưỡi Hình 1.3 Mơ tả hình thái giải phẫu ĐM lưỡi [11] *Nguồn: Frank H.Netter(2006) + Nhánh ĐM lưỡi: Có hai nhánh chính: - Động mạch lưỡi sâu: ĐM lưỡi sâu phần tận động mạch lưỡi Như hình ảnh, động mạch lên theo lộ trình ngoằn nghèo mặt lưng lưỡi ĐM lưỡi sâu nằm tựa lên mặt bên cằm lưỡi, nội lưỡi, đồng hành với thần kinh lưỡi ĐM lưỡi sâu móng lưỡi, thần kinh lưỡi phía Tại đầu lưỡi, nhánh tận nằm hai bên hãm lưỡi - Động mạch lưỡi: ĐM lưỡi xuất phát từ bờ trước móng lưỡi, trước cằm lưỡi hàm móng đến tuyến nước bọt lưỡi Động mạch cấp máu cho tuyến cho nhánh đến hàm móng lân cận, niêm mạc miệng nướu Trong đó, có nhánh chạy sau mỏm huyệt xương hàm nướu thông nối với nhánh động mạch đối bên Một nhánh khác vào hàm móng thơng nối với nhánh cằm động mạch mặt Ngoài hai nhánh ĐM lưỡi có nhánh khác là: - Động mạch móng chạy dọc theo bờ xương móng, cấp máu cho bám vào xương móng thơng nối với nhánh tương ứng đối bên - Động mạch lưng lưỡi: bao gồm hai hay ba nhánh nhỏ xuất phát bên móng lưỡi Các nhánh lên đến phần sau mặt lưng lưỡi, cấp máu cho niêm mạc vùng này, cung lưỡi, amiđa, mềm, lưỡi gà; thông nối với nhánh tương ứng đối bên 10 Hình 1.4 Hình ảnh cản quang ĐM lưng lưỡi [12] *Nguồn: A Bracka (1981) b Tĩnh mạch Tĩnh mạch lưỡi thu máu tĩnh mạch lưỡi đổ tĩnh mạch cảnh Bạch huyết đổ vào hạch cằm, hàm hạch cổ sâu c Thần kinh Tất lưỡi phân bố dây thần kinh, nhánh tận nhánh thần kinh lưỡi, tách từ nhánh sọ não dây thần kinh VII Ngoại trừ vòm miệng-lưỡi (palatoglossus) phân bố đám rối hầu dây TK phế vị thuộc dây X Riêng thần kinh cho nội tại, chi phối 2/3 trước lưỡi, thông qua nhánh lưỡi thuộc nhánh dây thần kinh sinh (dây thần kinh sọ V), thần kinh vị giác thông qua dây thừng nhĩ nhánh dây thần kinh mặt (dây VII) song hành với dây TK lưỡi Thần kinh nhận cảm vị giác phân bố cho 1/3 58 + Nhược điểm: - Những sợi lưỡi có độ đàn hồi nên vạt lưỡi giòn, dễ rách trình khâu - Việc sử dụng vạt lưỡi gây khó chịu cho bệnh nhân vấn đề ăn,nói, nuốt khoảng thời gian chờ cắt cuống vạt Bệnh nhân phải ăn qua sonde dày thường tuần sau thực phẫu thuật đầu - Vệ sinh miệng vấn đề khoảng thời gian chờ cắt cuống vạt - Trong nghiên cứu không đề cập so sánh việc sử dụng vạt lưỡi với loại vạt khác đóng lỗ thủng vòm miệng vạt mỡ má, vạt niêm mạc tiền đình, vạt mút nhiên việc sử dụng vạt lưỡi để đóng lỗ thủng thực có kết tốt sau nhiều lần đóng chỗ mà thất bại 59 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 36 bệnh nhân có biến chứng lỗ thủng vòm miệng sử dụng vạt lưỡi để tạo hình lại bệnh viện hàm mặt trung ương Hà Nội từ tháng 9/2015 đến tháng 9/2017 chúng tơi có số kết luận sau: 1.Đặc điểm lâm sàng: - Tuổi: Tuổi trung bình 14,4 tuổi, tỉ lệ bệnh nhân lứa tuổi 6-12 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất, thấp lứa tuổi tuổi - Giới: Số bệnh nhân nữ chiếm tỉ lệ cao gần gấp lần so với số bệnh nhân nam - Vị trí lỗ thủng miệng mũi: + 1/3 VM cứng (sau lỗ cửa) chiếm tỉ lệ 50% + 1/3 trước VM cứng (trước lỗ cửa) chiếm tỉ lệ 38,89% + Và 1/3 sau VM cứng (ranh giới VM cứng mềm) có 36 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 11,11% -Kích thước lỗ thủng miệng mũi: Tỉ lệ gặp nhiều nhóm có lỗ thủng từ 0,5-1,5cm, chiếm tỉ lệ 83,33% Số lại chia cho nhóm lại (< 0,5cm, >1,5cm chiếm tỉ lệ 8,33%) - Vận động lưỡi: Hầu hết có vận động lưỡi bình thường có tỉ lệ 86,11%, có trường hợp có phanh lưỡi ngắn chiếm tỉ lệ 13,89% Hiệu vạt lưỡi phẫu thuật đóng kín lỗ thủng: - Tình trạng chảy máu nhiễm trùng vết mổ: Sau ngày phẫu thuật có bệnh nhân bị chảy máu phải đưa vào phòng mổ để cầm máu chiếm tỉ lệ 2,77% Có bệnh nhân có biểu nhiễm trùng vết mổ chiếm tỉ lệ 5,55% Sau ngày có 97,22% có kết tốt, có trường hợp có kết xấu phải bỏ vạt - Kết cấp máu cho vạt sau 2-3 tuần: 60 + Sau tuần có trường hợp vạt cấp máu tốt chiếm tỉ lệ 5,55% + tuần sau phẫu thuật có tới 35 trường hợp vạt ni tốt chiếm tỉ lệ 97,22% Vì sau tuần vạt lưỡi có lành thương tốt với nhận - Kết sau tháng cắt cuống vạt: có bệnh nhân lỗ thơng miệng mũi lại có tới 97,22% cho kết tốt - Tình trạng thơng khí miệng mũi: Ngồi trường hợp thấy rõ trở lại đường thông mũi miệng phát thêm bệnh nhân có thơng khí miệng mũi Vết thương liền tốt, khơng có thơng khí miệng mũi chiếm tỉ lệ 94,44% - Tình trạng bục vết mổ: tổng số 36 trường hợp tham gia nghiên cứu có trường hợp bục vết mổ hoàn toàn chảy máu, phải gỡ bỏ cuống vạt - Chức lưỡi: Phát âm vị giác tất bệnh nhân trở lại bình thường sau phẫu thuật tháng 61 KHUYẾN NGHỊ - Lỗ thủng vòm miệng biến chứng để lại sau nhiều phẫu thuật hàm mặt phổ biến sau tạo hình vòm miệng, lỗ thủng có hình thái kích thước khác đơi khó khắc phục tạo hình chỗ - Sử dụng vạt lưỡi phương pháp hiệu phẫu thuật đóng lỗ thủng vòm miệng sau việc tạo hình chỗ nhiều lần mà khơng có kết Tuy nhiên phương pháp đòi hỏi kĩ thuật tỉ mỉ khéo léo, cần nhận định thao tác cẩn thận tránh biến chứng không mong muốn xảy - Ngồi vạt lưỡi sử dụng vạt mỡ má, vạt niêm mạc tiền đình hàm trên,vạt mút dự kiến tiến hành cơng trình nghiên cứu sau TÀI LIỆU THAM KHẢO James R H (1979), “Cleft Lip and Cleft Palate”,Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery, Mosby Chapter 21: 317 - 324 Jeffrey.C.P and Stanley.B.G (1984) “Surgical Closure of End – Stage Palatal Fistulas UsingAnteriorly-Based Dorsal Tongue Flaps” Journal Oral Maxillofacial Surgery, Vol45: 907-912 Nguyễn Mạnh Hà (2010), “Hiệu ghép xương ổ bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình KHM-VM tồn bộ” Luận văn CKII-Đại học Y Hà Nội, 25-27 Berkowitz S (2006), “Facial and Palatal Growth”, Cleft Lip and Palate, Springer,Chapter 4: 23 -40 Peter E L (2004), “Reconstructive of Cleft Lip and Palate: Second Procedures”, Peterson’s Principles ofOral and Maxillofacial Sergery, BC Decke Inc, Chapter 43: 872 - 880 Randall P and Larossa D (1977), “Cleft Palate”,Plastic and Reconstructive Surgery, McCathy Chapter 54: 2723 - 2747 Posnick JC, Rose (2000); “Craniofacial and maxillofacialsurgery in children and young adults” W.B Saunders: 957–8 Robert A Strauss, DDS, MD*, Nicholas J Kain, DDS (2014) “Tongue Flaps” Oral Maxillofacial Surg , Clin N Am 26 313–325 Erich Lexer (1909); “Wangenplastik “ Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, Vol:100, No 1, Page 206 10 Đỗ Xuân Hợp (1971), “Giải phẫu đại cương: giải phẫu đầu mặt cổ”,Đại học Y Hà Nội Nhà xuất Y học: 90 - 433 11 Frank H Netter (2006), “Head and neck: Atlas of Human Anatomy” Saunders: 20 – 22 12 A Bracka (1981), “The blood supply of dorsal tongue flaps” British Journal of Plasstic Surgery., Vol 34, P 379-384 13 James R H (1979), “Cleft Lip and Cleft Palate”,Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery, Mosby Chapter 21: 317 - 324 14 Trương Cam Cống, Phạm Phan Địch, Nguyễn Văn Ngọc, Đỗ Kính (1977),"Mơ học", Phơi thai học đại cương, Hà Nội Nhà xuất Y học: 436 15 Nguyễn Văn Cát (1977), “Sự hình thành phần mềm vùng hàm mặt” Răng hàm mặt Hà Nội Nhà xuất Y học: 18 - 54 16 Bernald J C and Ramon L R (2004),“Cleft Lip and Palate”, Peterson’s Principles ofOral and Maxillofacial Sergery, BC Decke Inc, Chapter 42: 839 17 Mai Đình Hưng, Nguyễn Khắc Giảng (1979),“Những dị tật khe hở vùng hàm mặt” Răng Hàm Mặt - Hà Nội Nhà xuất Y học; Tập 2: 186 - 210 18 Randall P and Larossa D (1977), “Cleft Palate”, Plastic and Reconstructive Surgery, McCathy Chapter 54: 2723 - 2747 19 Berkowitz S (2006), “Lip and Palate Sugery”, Cleft Lip and Palate, Springer,Chapter 15, 316 - 351 20 J.C Posnick, S.B Getz Jr., et al (1987) “Surgical closure of end-stage palatal fistulas using anteriorly-based dorsal tongue flaps” J Oral Maxillofac Surg, 45, pp 907912 21 A.G Assunỗao., (1993) “The design of tongue flaps for the closure of palatal fistulas” Plast Reconstr Surg, 91 (5), pp 806–810 22 Langland Olaf E, Langlais Robert P (1977), “Intraoral Radiographic Technique”, Principles Dental Imaging, Chapter 9: 331 - 356 23 White Stuart C, Pharoah Michael J., (2012) “Intraoral Radiographic Examinations”, Oral Radiology: Principles and Interpretation, Chapter 8: 121 -165 24 Nguyễn Văn Tuấn (2006), “Phân tích số liệu tạo biểu đồ R” Nhà xuất Khoa học Kỹ thuật phát hành, Thành phố Hồ Chí Minh, 45-49 25 Cohen SR, Kalinowski J, Larosa D (1991) “Cleft Palate Fisstulas: A multivariate statistical analysis of prevalence, etiology and surgical managment” Plastic and Reconstructive Surgery vol 87, P1041-1047 26 Jessyka G.Lighthall, MD and James D.Sidman, MD (2015) “Closure ofpalatal fistulae” Operative Techniques in Otolaryngology, 26,161–167 27 A K Ashtiani and et al., (2011) "Closure of palatal fistula with buccal fat pad flap” Int J Oral Maxillofac Surg, 40: 250–254 28 R.W.Pigott, F.W.Rieger and A.Frazer Moodie (1984), “Tongue Flap Repair Palate Fistulae” British Journal of Plastic Surger Vol 37: 285-293 29 Ali R Elyassi, DDS and et al., (2011)“Closure of difficult palatal fistulas using a “parachuting and anchoring” technique with the tongue flap” Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod;112:711-714 30 Mohan V, Nair RU, Usha AM., (2017) “Versatility of Tongue Flaps for Closure of Palatal Defects- Case Report”, J Clin Diagn Res, Jan,11(1) 31 Strujak G, Nascimento TC and et al, (2016) “Pedicle Tongue Flap for Palatal Fistula Closure”, J Craniofac Surg, 27(8) 32 Sohail M, Bashir MM and et al, (2016) “Comparison of Clinical Outcome of Facial Artery Myomucosal Flap and Tongue Flap for Closure of Large Anterior Palatal Fistulas.”, J Craniofac Surg, 27(6) 33 Mahajan RK, Chhajlani R, (2014) “Role of tongue flap in palatal fistula repair: A series of 41 cases.”, Indian J Plast Surg, 47(2) 34 Rahpeyma A, Khajehahmadi S, (2015) “Posteriorly based lateral tongue flap for reconstruction of large palatal-alveolar fistulas in cleft patients.”, Ann Maxillofac Surg, 5(2) 35 Nawfal F, Hicham B and et al, (2014) “Repair of large palatal fistula using tongue flap.”, Afr J Paediatr Surg, 11(1) 36 Vasishta SM, Krishnan G and et al, (2012) “The versatility of the tongue flap in the closure of palatal fistula”, Craniomaxillofac Trauma Reconstr, 5(3) 37 Ying B, Ye W, Li Z., (2013) “Tongue musculomucosal flap for soft palate reconstruction in patients with OSAHS - clinical experience in technical strategy”, Eur Rev Med Pharmacol Sci, 17(14) 38 Ceran C, Demirseren ME and et al, (2013) “Tongue flap as a reconstructive option in intraoral defects”, J Craniofac Surg, 24(3) 39 Herford AS, Tandon R and et al, (2013) “Closure of large palatal defect using a tongue flap.”, J Craniofac Surg, 24(3) 40 Zhang Cc, Wang JG and et al, (2012) “Clinical study of submental artery island myocutaneous flap for reconstruction of oral and maxillofacial defects following operation”, Zhonghua Er Bi, 47(4) 41 Abdel-Aziz M, Ahmed Aand et al, (2012) “The effect of steroid injection of the tongue base on reducing postoperative airway obstruction in cleft palate repair”, Int J Oral Maxillofac Surg, 41(5) 42 Bénateau H, Traoré H and et al, (2011) “Repair of palatal fistulae in cleft patients”, Rev Stomatol Chir Maxillofacial, 112(3) 43 Adam S, Salles F and et al, (2011) “The tongue flap in palatal defect reconstruction”, Rev Stomatol Chir Maxillofac, 112(1) 44 Mosahebi A, Chaudhry A, (2009) “Reconstruction of extensive composite posterolateral mandibular defects using nonosseous free tissue transfer”, Plast Reconstr Surg, 124(5) 45 Larheim T.A and Westesson (2005), “Facial Growth Disturbances”, Maxillo Facial Imaging, Springer Chapter 9: 227 -230 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐM : Động mạch KC : Khớp cắn KHM : Khe hở mơi KHM - VM : Khe hở mơi - vòm miệng KHVM : Khe hở vòm miệng NM : Niêm mạc TK : Thần kinh TM : Tĩnh mạch VM : Vòm miệng XHD : Xương hàm XHT : Xương hàm XOR : Xương ổ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG GIẢI PHẪU VÙNG VÒM MIỆNG - LƯỠI 1.1.1 Giải phẫu vòm miệng 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu lưỡi 1.1.3 Liên quan giải phẫu mũi, mơi, vòm miệng lưỡi 11 1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH KHE HỞ MƠI-VỊM MIỆNG BẨM SINH 11 1.3.2 Khe hở thứ phát 13 1.3.3 Khe hở phối hợp tiên phát thứ phát 14 1.3.4 Khe hở mơi khe hở vòm miệng hai bên 15 1.4 THAY ĐỔI CÂU TRÚC GIẢI PHẪU SAU KHI ĐÃ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH KHE HỞ MƠI - VỊM MIỆNG THÌ ĐẦU 15 1.5 PHÂN LOẠI LỖ THỦNG VÒM MIỆNG 16 1.5.1 Phân loại theo vị trí 16 1.5.2 Phân loại theo kích thước 18 1.6 PHÂN LOẠI CÁC LOẠI VẠT LƯỠI 19 1.6.1 Phân loại theo vị trí cuống vạt 19 1.6.2 Phân loại theo vị trí lấy vạt 20 1.7 VAI TRÒ CỦA PHIM CẮN 21 1.8 THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT 22 1.9 LỊCH SỬ KỸ THUẬT SỬ DỤNG VẠT LƯỠI TRONG TẠO HÌNH 23 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Cỡ mẫu 25 2.2.3 Cách chọn mẫu 27 2.2.4 Phương tiện dụng cụ nghiên cứu 27 2.2.5 Các bước tiến hành đóng lỗ thủng vòm miệng vạt lưỡi 28 2.2.3 Biến số nghiên cứu 34 2.2.6 Tiêu chí đánh giá kết 36 2.2.6 Xử lý số liệu 37 2.2.7 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 38 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 38 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 39 3.1.1 Tuổi .39 3.1.2 Giới 40 3.1.3 Vị trí lỗ thủng miệng – mũi 40 3.1.4 Kích thước lỗ thủng miệng – mũi 41 3.1.5 Vận động lưỡi .42 3.2 KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 42 3.2.1 Kết sau ngày 42 3.2.2 Kết cấp máu cho vạt sau - tuần 44 3.2.3 Kết sau tháng 45 3.2.4 Kết sau tháng 45 Chương 4: BÀN LUẬN 48 4.1 Hình thái lâm sàng 48 4.2 Biến chứng 50 4.3 Hiệu vạt lưỡi phẫu thuật tạo hình đóng lỗ thủng vòm miệng 52 KẾT LUẬN 55 KHUYẾN NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Vị trí lỗ thủng miệng- mũi .40 Bảng 3.2: Kích thước lỗ thủng miệng- mũi 41 Bảng 3.3: Vận động lưỡi trước phẫu thuật .42 Bảng 3.4: Kết phẫu thuật sau ngày 43 Bảng 3.5: Kết phẫu thuật sau tháng 45 Bảng 3.6: Kết thông khí miệng - mũi sau tháng 45 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tuổi 39 Biểu đồ 3.2: Giới 40 Biểu đồ 3,3: Tình trạng chảy máu nhiễm trùng vết mổ 42 Biểu đồ 3.4: Kết thử nghiệm lâm sàng việc cấp máu cho vạt sau tuần sau PT tạo hình 44 Biểu đồ 3.5: Tai biến bục vết mổ 46 Biểu đồ 3.6: Chức lưỡi sau phẫu thuật 47 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình giải phầu vòm miệng bình thường .4 Hình 1.2 Hình giải phẫu cấu tạo lưỡi Hình 1.3 Mơ tả hình thái giải phẫu ĐM lưỡi Hình 1.4 Hình ảnh cản quang ĐM lưng lưỡi .10 Hình 1.5: Mơ tả hình thành lỗ mũi vòm miệng tiên phát 12 Hình 1.6: Mơ tả hình thành vòm miệng thứ phát 12 Hình 1.7: Hình phân loại khe hở vòm miệng 14 Hình 1.8: Hình ảnh phim cắt lớp 3D cho thấy tương quan khe hở với cấu trúc phát triển xương hàm 16 Hình 1.9: Mơ tả vị trí lỗ thủng miệng – mũi vòm miệng mềm 17 Hình 1.10: Mơ tả vị trí lỗ thủng 17 Hình 1.11: Mơ tả vị trí lỗ thủng miệng – mũi VM cứng 18 Hình 1.12: Mơ tả vạt lưỡi có cuống phía sau 19 Hình 1.13: Mơ tả vạt lưỡi có cuống phía trước 19 Hình 1.14: Mơ tả vạt lưỡi vị trí lưng lưỡi 20 Hình 1.15: Mơ tả vạt lưỡi vị trí cạnh bên lưỡi 20 Hình 1.16: Hình ảnh mô tả kỹ thuật chụp phim cắn hàm 21 Hình 1.17: Hình ảnh phim x-quang (phim cắn) hàm 22 Hình 2.1: Mơ tả đường rạch niêm mạc vòm miệng theo chu vi lỗ thủng vòm miệng 29 Hình 2.2: Mơ tả bóc tách niêm mạc vòm miệng theo chu vi lỗ thủng 30 Hình 2.3: Mơ tả đóng lỗ thủng, tạo lớp niêm mạc mũi 30 Hình 2.4: Mô tả thiết kế vạt lưỡi 31 Hình 2.5: Vạt lưỡi tạo hình 31 Hình 2.6: Đóng lỗ thủng vòm miệng vạt lưỡi 32 Hình 2.7: Hình ảnh kích thước loại ống foley 33 Hình 2.8: Vòm miệng sau phẫu thuật cắt cuống nuôi 34 ... Mặt trung ương Hà Nội từ 9/2015 đến 9/2017" nhằm hai mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng lỗ thủng vòm miệng bệnh nhân điều trị bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà Nội từ tháng 9/2015 đến. .. lưỡi[ 7,8] Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu đầy đủ kỹ thuật này.Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết vạt lưỡi đóng kín lỗ thủng vòm miệng biến chứng bệnh viện Răng Hàm Mặt. .. thuật sử dụng vạt lưỡi để tạo hình lỗ thủng vòm miệng [9].Kể từ đến có nhiều nghiên cứu khác việc sử dụng vạt lưỡi để tạo hình đóng lỗ thủng vòm miệng Việc đóng lỗ thủng vòm miệng bệnh nhân sau