Lác là sự lệch trục nhãn cầu, thường kèm theo rối loạn thị giác hai mắt (TG2M). Đây là một bệnh mắt thường gặp, tại Việt Nam nghiên cứu của Hà Huy Tiến năm 1970 cho thấy tỷ lệ lác cơ năng ở trẻ em vào khoảng 2 3% 17, 18. Bệnh không chỉ gây tổn hại tới chức năng thị giác mà còn làm giảm thẩm mỹ do vậy nó ảnh hưởng rất nhiều tới chất lượng cuộc sống cũng như khả năng hoà nhập của người bệnh với xã hội 4. Những công trình nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh nhân lác cơ năng có rối loạn thị giác hai mắt chiếm tỷ lệ khá cao vào khoảng 70 90% 1, 5, 47. Như vậy đồng nghĩa với việc một số lượng lớn bệnh nhân lác sẽ gặp khó khăn trong sinh hoạt, học tập và lao động, bệnh lác đang thực sự là một vấn đề sức khoẻ xã hội đáng được quan tâm. Điều trị lác với hai mục đích là làm thẳng trục nhãn cầu và phục hồi chức năng thị giác. Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật cũng như những thế mạnh trong gây mê đã đáp ứng được nhu cầu mổ sớm cho bệnh nhân ngay từ khi trẻ mới sinh ra được vài tháng. Điều kiện tiên quyết để phẫu thuật lác thành công là chẩn đoán đúng độ lác, hình thái lác và chức năng thị giác hai mắt 15, 40. Hiện có nhiều phương pháp được sử dụng để đo độ lác tuy nhiên mỗi phương pháp có những đặc thù riêng, cần các dụng cụ khám khác nhau, có hiệu quả cũng như mức độ tin cậy khác nhau. Một số phương pháp không thể áp dụng hoặc kết quả khám có độ chính xác không cao đặc biệt khi khám những trẻ quá nhỏ. Khám và chẩn đoán độ lác ở trẻ em cũng có những đặc thù và khó khăn nhất định do khả năng nhận thức cũng như phối hợp còn nhiều hạn chế 23, 26, 46. Nhiều năm trước đây để chẩn đoán độ lác chúng ta đơn thuần dựa vào phương pháp che mắt, phương pháp Hirschberg và chỉ ở một số ít bệnh viện lớn có thể sử dụng thêm máy Synoptophore 1, 6, 55. Gần đây việc sử dụng lăng kính ngày càng trở lên phổ biến và sự phối hợp giữa lăng kính và các phương pháp cổ điển tỏ ra có những ưu điểm rõ rệt trong chẩn đoán độ lác 44, 49. Để có những nhận xét toàn diện, bao quát về các phương pháp đo độ lác mà trước tiên là lác cơ năng ở trẻ em để từ đó tìm ra phương pháp áp dụng cho phù hợp với từng hình thái, độ tuổi chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá các phương pháp đo độ lác trong khám lác cơ năng ở trẻ em”
LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn tơi nhận nhiều giúp đỡ thầy cô giáo, bạn bè đồng nghiệp Tôi xin trân trọng cảm ơn giúp đỡ, tạo điều kiện của: Ban Giám hiệu, Phịng đào tạo sau đại học, Bộ mơn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Bệnh viện Mắt Trung ương Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn TS Vũ Thị Bích Thủy- Trưởng khoa Mắt trẻ em, người thày lo lắng, nhiệt tình hướng dẫn tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập thực luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn trân trọng tới PGS TS Hoàng Thị Phúc, PGS.TS Trần An, TS Trương Tuyết Trinh, TS Nguyễn Chí Dũng, TS Phạm Trọng Văn người thầy đóng góp cho nhiều ý kiến quý báu trình hồn thiện luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới toàn thể bác sỹ, nhân viện khoa Mắt trẻ em, người bạn đồng nghiệp tạo điều kiện, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Cuối tơi xin dành tất tình cảm yêu mến biết ơn tới cha mẹ, chồng con, bạn bè người thân động viên giúp đỡ suốt trình học tập Xin trân trọng cảm ơn! Hà nội, ngày … tháng … năm 2011 BS PHẠM THỊ HẰNG MỤCLỤC LỜI CẢM ƠN CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC HÌNH ẢNH, BẢNG, BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1.VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VẬN NHÃN 1.1.1 Các vận nhãn thần kinh chi phối 1.1.2 Sinh lý vận nhãn 1.2 CÁC HÌNH THÁI CỦA LÁC CƠ NĂNG THƯỜNG GẶP 1.2.1 Các hình thái lác quy tụ: thường gặp lác phân kỳ 1.2.2 Các hình thái lác phân kỳ 1.2.3 Lác có yếu tố đứng 1.2.4 Lác kèm theo hội chứng 1.3 KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN ĐỘ LÁC 1.3.1 Bệnh sử 1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán độ lác 1.3.3 Đánh giá chức thị giác hai mắt 16 1.3.4 Đánh giá số yếu tố khác 17 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22 2.2 PHƯƠNG PHÁP VÀ PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 22 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .22 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 23 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .23 2.3.1 Hỏi bệnh sử 23 2.3.2 Khám mắt 24 2.3.3 Thu thập xử lý số liệu .31 2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 31 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .32 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32 3.1.1 Liên quan tuổi giới 32 3.1.2 Liên quan thời điểm xuất lác hình thái lác .33 3.1.3 Tình hình thị lực 34 3.2 KẾT QUẢ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO ĐỘ LÁC 34 3.2.1 Phương pháp Hirschberg .34 3.2.2 Phương pháp Krimsky 37 3.2.3 Phương pháp lăng kính kết hợp che mắt (APCT) 40 3.2.4 Nghiệm pháp che mắt (Cover - Uncover test) 44 3.2.5 Phương pháp Synoptophore 44 3.3 KẾT QUẢ MỘT SỐ MỐI LIÊN QUAN 47 3.3.1 Liên quan thời điểm xuất lác phương pháp đo 47 3.3.2 Liên quan tỷ lệ đo phương pháp điều trị .47 3.3.3 Độ lác trung bình theo phương pháp đo 48 3.3.4 Sự phù hợp phương pháp đo 49 3.3.5 Liên quan phương pháp đo kiểu định thị 50 3.3.6 Liên quan tỷ lệ đo với tình trạng nhược thị 51 Chương 4: BÀN LUẬN .52 4.1 NHẬN XÉT VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .52 4.2.ĐÁNH GIÁ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO ĐỘ LÁC .52 4.2.1 Phương pháp che mắt 52 4.2.2 Phương pháp Hirschberg .54 4.2.3 Phương pháp Krimsky 56 4.2.4 Phương pháp lăng kính kết hợp che mắt (APCT) 58 4.2.5 Phương pháp Synoptophore 59 4.3 PHÂN TÍCH MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO 63 4.3.1 Sự phù hợp phương pháp 63 4.3.2 Phân tích liên quan định thị phương pháp .64 4.3.3 Phân tích liên quan tình trạng nhược thị phương pháp 66 KẾT LUẬN 68 ĐỀ XUẤT VÀ KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN CÁC CHỮ VIẾT TẮT APCT Lăng kính kết hợp với che mắt BN Bệnh nhân D Điop TG2M Thị giác hai mắt TL Thị lực TS Tổng số Δ Điop lăng kính DANH MỤC HÌNH ẢNH, BẢNG, BIỂU ĐỒ Ảnh Ảnh Cơ vận nhãn ngoại lai Ảnh Lăng kính .9 Ảnh Bảng thị lực Landolt 25 Ảnh Bảng thị lực hình 26 Ảnh Phương pháp Hirschberg 27 Ảnh Nghiệm pháp Krimsky .28 Ảnh Nghiệm pháp lăng kính kết hợp với che mắt (APCT) .28 Ảnh Đo độ lác với máy Synoptophore .30 Bảng Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 32 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời điểm xuất hình thái lác 33 Bảng 3.3 Tình hình thị lực 34 Bảng 3.4 Tỷ lệ đo theo hình thái 35 Bảng 3.5 Độ lác trung bình đo theo tư 36 Bảng 3.6 Độ lác trung bình theo hướng nhìn 36 Bảng 3.7 Độ lác trung bình theo hướng nhìn nhóm hội chứng chữ V 37 Bảng 3.8 Tỷ lệ đo theo hình thái 37 Bảng 3.9 Tỷ lệ đo theo lứa tuổi 38 Bảng 3.10 Tỷ lệ đo theo hình thái lác 39 Bảng 3.11 Tỷ lệ đo theo thị giác hai mắt .39 Bảng 3.12 Tỷ lệ đo theo mức độ lệch khúc xạ .40 Bảng 3.13 Tỷ lệ đo theo hình thái 41 Bảng 3.14 Tỷ lệ đo theo lứa tuổi 41 Bảng 3.15 Tỷ lệ đo với tính chất lác 42 Bảng 3.16 Tỷ lệ đo theo thị giác hai mắt .43 Bảng 3.17 Tỷ lệ đo theo mức độ lệch khúc xạ .44 Bảng 3.18 Tỷ lệ đo theo hình thái 45 Bảng 3.20 Tỷ lệ đo theo tính chất lác 46 Bảng 3.21 Tỷ lệ đo theo mức độ lệch khúc xạ .46 Bảng 3.22 Liên quan thời điểm lác phương pháp đo 47 Bảng 3.23 Tỷ lệ đo phương pháp điều trị trước 47 Bảng 3.24 Độ lác trung bình theo phương pháp .48 Bảng 3.25 Sự phù hợp phương pháp đo 49 Bảng 3.26 Mối liên quan phương pháp đo kiểu định thị 50 Bảng 3.27 Tỷ lệ đo độ lác với tình trạng nhược thị .51 Biểu Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 32 ĐẶT VẤN ĐỀ Lác lệch trục nhãn cầu, thường kèm theo rối loạn thị giác hai mắt (TG2M) Đây bệnh mắt thường gặp, Việt Nam nghiên cứu Hà Huy Tiến năm 1970 cho thấy tỷ lệ lác trẻ em vào khoảng - 3% [17], [18] Bệnh không gây tổn hại tới chức thị giác mà làm giảm thẩm mỹ ảnh hưởng nhiều tới chất lượng sống khả hoà nhập người bệnh với xã hội [4] Những cơng trình nghiên cứu gần cho thấy bệnh nhân lác có rối loạn thị giác hai mắt chiếm tỷ lệ cao vào khoảng 70 - 90% [1], [5], [47] Như đồng nghĩa với việc số lượng lớn bệnh nhân lác gặp khó khăn sinh hoạt, học tập lao động, bệnh lác thực vấn đề sức khoẻ - xã hội đáng quan tâm Điều trị lác với hai mục đích làm thẳng trục nhãn cầu phục hồi chức thị giác Với tiến khoa học kỹ thuật mạnh gây mê đáp ứng nhu cầu mổ sớm cho bệnh nhân từ trẻ sinh vài tháng Điều kiện tiên để phẫu thuật lác thành cơng chẩn đốn độ lác, hình thái lác chức thị giác hai mắt [15], [40] Hiện có nhiều phương pháp sử dụng để đo độ lác nhiên phương pháp có đặc thù riêng, cần dụng cụ khám khác nhau, có hiệu mức độ tin cậy khác Một số phương pháp áp dụng kết khám có độ xác khơng cao đặc biệt khám trẻ nhỏ Khám chẩn đoán độ lác trẻ em có đặc thù khó khăn định khả nhận thức phối hợp nhiều hạn chế [23], [26], [46] Nhiều năm trước để chẩn đoán độ lác đơn dựa vào phương pháp che mắt, phương pháp Hirschberg số bệnh viện lớn sử dụng thêm máy Synoptophore [1], [6], [55] Gần việc sử dụng lăng kính ngày trở lên phổ biến phối hợp lăng kính phương pháp cổ điển tỏ có ưu điểm rõ rệt chẩn đốn độ lác [44], [49] Để có nhận xét toàn diện, bao quát phương pháp đo độ lác mà trước tiên lác trẻ em để từ tìm phương pháp áp dụng cho phù hợp với hình thái, độ tuổi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá phương pháp đo độ lác khám lác trẻ em” với hai mục tiêu: Đánh giá phương pháp đo độ lác khám lác trẻ em Phân tích số yếu tố ảnh hưởng tới phương pháp đo độ lác Chương TỔNG QUAN 1.1.VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VẬN NHÃN 1.1.1 Các vận nhãn thần kinh chi phối 1.1.1.1 Các vận nhãn - Vận động nhãn cầu dựa vào ngoại nhãn: thẳng (cơ trực trên, trực dưới, trực trong, trực ngoài) chéo (cơ chéo lớn chéo bé) [17], [19], [27] - Bốn trực xuất phát từ vòng gân Zinn đỉnh hốc mắt thẳng trước bám tận củng mạc phần trước nhãn cầu, cách rìa giác mạc 7,5mm (cơ trực trên), 7,0 mm (cơ trực ngoài), 6,5mm (cơ trực dưới), 5,.5mm (cơ trực trong) Mỗi dài trung bình 40 mm Ảnh Cơ vận nhãn ngoại lai Cơ chéo lớn: xuất phát từ vòng gân Zinn đỉnh hốc mắt chạy thẳng trước đến ròng rọc chéo lớn đỉnh hốc mắt, chui qua lỗ ròng rọc bẻ quặt sau xiên xuống ngồi sau luồn gân trực để bám tận vào 1/4 sau nhãn cầu ... thái, độ tuổi chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Đánh giá phương pháp đo độ lác khám lác trẻ em? ?? với hai mục tiêu: Đánh giá phương pháp đo độ lác khám lác trẻ em Phân tích số yếu tố ảnh hưởng... xuất lác phương pháp đo 47 3.3.2 Liên quan tỷ lệ đo phương pháp điều trị .47 3.3.3 Độ lác trung bình theo phương pháp đo 48 3.3.4 Sự phù hợp phương pháp đo 49 3.3.5 Liên quan phương pháp. .. Lác kèm theo hội chứng 1.3 KHÁM VÀ CHẨN ĐO? ?N ĐỘ LÁC 1.3.1 Bệnh sử 1.3.2 Các phương pháp chẩn đo? ?n độ lác 1.3.3 Đánh giá chức thị giác hai mắt 16 1.3.4 Đánh giá