Tình trạng lạm dụng thuốc trên thế giới hiện nay là một vấn đề khá thời sự. Vấn đề bệnh nhân không tuân thủ đầy đủ quá trình điều trị hoặc tự sử dụng thuốc không hợp lí đã gây tác hại nghiêm trọng, gây tốn kém tiền của, ảnh hưởng đến sức khoẻ, có khi còn nguy hại đến tính mạng của người bệnh và tăng áp lực đối với ngành y tế. Để đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn hợp lí, việc giáo dục ý thức bệnh nhân trong việc tuân thủ đầy đủ quá trình điều trị và sử dụng thuốc quyết định khá lớn tới hiệu quả của phương pháp điều trị. Bệnh Xương Khớp là một bệnh mãn tính. Trên thực tế, việc điều trị bệnh chủ yếu là giải quyết các triệu chứng và ngăn ngừa tối đa tiến triển của tình trạng bệnh. Với mặt bệnh này, việc giảm triệu chứng không có nghĩa là tiến triển của bệnh được kiểm soát. Vậy nên, một số bệnh nhân khi thấy giảm các triệu chứng bệnh do tự ý dùng thuốc đã không biết được rằng tiến triển bệnh vẫn đang diễn ra âm thầm. Chỉ đến khi bệnh trở nên nặng gây ra các biến chứng nguy hiểm, bệnh nhân mới được biết. Khi các biến chứng của bệnh đã xảy ra, việc điều trị trở nên hết sức khó khăn và tốn kém và để lại những di chứng đáng tiếc cho bệnh nhân. Các bệnh lí xương khớp thường gặp gồm: viêm khớp dạng thấp, gút, lupus ban đỏ hệ thống. Thuốc dùng để điều trị các bệnh xương khớp chủ yếu gồm nhóm chống viêm steroid, nonsteroid và các nhóm thuốc khác. Tại khoa CơXươngkhớp bệnh viện Bạch Maibệnh viện tuyến cuối, đã có những nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân trước khi vào điều trị tại khoa 6, 7. Những nghiên cứu khảo sát này phản ánh được thực trạng của việc sử dụng Glucocorticoid của bệnh nhân mắc các bệnh xương khớp và các ADR gặp phải khi bệnh nhân tự ý sử dụng thuốc. Nghiên cứu cũng cho thấy tuân thủ điều trị của bệnh nhân khi điều trị ngoại trú là rất kém. Điều này có thể do bệnh nhân chưa được tư vấn một cách đầy đủ hoặc có thể do bệnh nhân chưa lĩnh hội được hết tư vấn của các cán bộ y tế. Trong khi đó, những mặt bệnh kể trên lại đòi hỏi quá trình điều trị lâu dài. Các nhóm thuốc điều trị lại là nhóm thuốc gặp rất nhiều ADR khi sử dụng.
môc lôc môc lôc Đặt vÊn ®Ị PhÇn I Tæng quan 1.1 Tỉng quan vỊ mét sè bƯnh khíp .3 PhÇn đối tợng phơng pháp nghiên cứu 2.1 §èi tợng nghiên cứu 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 2.3 Phơng pháp thu thập số liệu 2.4 Ph©n tÝch sè liƯu PhÇn kÕt qu¶ vµ bµn luËn .9 NhËn xÐt: 32 - Về thông tin cần theo dõi ý sử dụng thuốc, trớc sau khảo sát khoảng 60% số bệnh nhân điều cần phải theo dõi ý sử dụng thuốc Tỉ lệ bệnh nhân biết thông tin cần theo dõi ý trình sử dụng thuốc tập trung chủ yếu vào thông tin theo dõi đờng tiêu hoá, gan thận Các thông tin lại có tỉ lệ bệnh nhân biết đến thấp Sau điều trị khoa, tỉ lệ bệnh nhân biết ý theo dõi trình điều trị bệnh tăng lên nhng tăng mức thấp 1,7% Tỉ lệ điều cần ý theo dõi dùng thuốc bệnh nhân trớc sau vào khoa không thay đổi đạt tỉ lƯ kh¸ cao 7/12 36 - VỊ c¸c triƯu chøng cđa bƯnh VKDT, tØ lƯ bệnh nhân nắm đợc triệu chứng bệnh đạt 100% TØ lƯ nµy tËp trung vµo hiĨu biÕt cđa bƯnh nhân triệu chứng sng đau khớp (trớc điều trị 92,54% sau điều trị 97,01%) Đây triệu chứng điển hình, dễ đợc nhận biết, thờng gặp bệnh nhân VKDT Bệnh nhân VKDT vào khoa đa phần tuyến dới chuyển lên, điều trị nhiều nơi không đỡ, bệnh thờng giai đoạn muộn, thời gian mắc bệnh đà lâu Vì triệu chứng điển hình phần lớn bệnh nhân đà đợc trải nghiệm Tiếp đến tỉ lệ bệnh nhân nắm đợc triệu chứng cứng khớp buổi sáng đạt 26,87% trớc điều trị khoa sau điều trị khoa tỉ lệ đạt 35,82% Tỉ lệ bệnh nhân nắm đợc triệu chứng lại mức thấp Số triệu chứng bệnh mà bệnh nhân nắm đợc chiếm 4/12 trớc sau điều trị 37 - Về chế độ ăn kiêng, tỉ lệ bệnh nhân có chế độ ăn kiêng (tránh ăn nội tạng động vật, thịt đỏ, rợu bia, ) trớc điều trị khoa sau điều trị khoa đạt tơng ứng 65,63% 81,24% Đây tỉ lệ cao, có thấy thay đổi nhận thức bệnh nhân chế độ ăn kiêng sau điều trị khoa Còn khoảng 20% bệnh nhân cha ăn kiêng thực chế độ ăn kiêng không ăn kiêng hợp lí mục tiêu điều trị bệnh gút[] 38 Tài liƯu tham kh¶o 40 phô lôc Phô lôc .2 Đặt vấn đề Tình trạng lạm dụng thuốc giới vấn đề thời Vấn đề bệnh nhân không tuân thủ đầy đủ trình điều trị tự sử dụng thuốc không hợp lí đà gây tác hại nghiêm trọng, gây tốn tiền của, ảnh hởng đến sức khoẻ, có nguy hại đến tính mạng ngời bệnh tăng áp lực ngành y tế Để đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn hợp lí, việc giáo dục ý thức bệnh nhân việc tuân thủ đầy đủ trình điều trị sử dụng thuốc định lớn tới hiệu phơng pháp điều trị Bệnh Xơng Khớp bệnh mÃn tính Trên thực tế, việc điều trị bệnh chủ yếu giải triệu chứng ngăn ngừa tối đa tiến triển tình trạng bệnh Với mặt bệnh này, việc giảm triệu chứng nghĩa tiến triển bệnh đợc kiểm soát Vậy nên, số bệnh nhân thấy giảm triệu chứng bệnh tự ý dùng thuốc đà đợc tiến triển bệnh diễn âm thầm Chỉ đến bệnh trở nên nặng gây biến chứng nguy hiểm, bệnh nhân đợc biết Khi biến chứng bệnh đà xảy ra, việc điều trị trở nên khó khăn tốn để lại di chứng đáng tiếc cho bệnh nhân Các bệnh lí xơng khớp thờng gặp gồm: viêm khớp dạng thấp, gút, lupus ban đỏ hệ thống Thuốc dùng để điều trị bệnh xơng khớp chủ yếu gồm nhóm chống viêm steroid, non-steroid nhóm thuốc khác Tại khoa Cơ-Xơng-khớp bệnh viện Bạch Mai-bệnh viện tuyến cuối, đà có nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng thuốc bệnh nhân trớc vào điều trị khoa [6], [7] Những nghiên cứu khảo sát phản ánh đợc thực trạng việc sử dụng Glucocorticoid bệnh nhân mắc bệnh xơng khớp ADR gặp phải bệnh nhân tự ý sử dụng thuốc Nghiên cứu cho thấy tuân thủ điều trị bệnh nhân điều trị ngoại trú Điều bệnh nhân cha đợc t vấn cách đầy đủ bệnh nhân cha lĩnh hội đợc hết t vấn cán y tế Trong đó, mặt bệnh kể lại đòi hỏi trình điều trị lâu dài Các nhóm thuốc điều trị lại nhóm thuốc gặp nhiỊu ADR sư dơng Xt ph¸t tõ thùc tÕ đó, tiến hành đề tài: "Đánh giá nhận thức bệnh nhân bệnh sử dụng thuốc khoa CơXơng-Khớp bệnh viện Bạch Mai " Đề tài gồm mục tiêu sau: Đánh giá chất lợng hớng dẫn điều trị bác sĩ cho bệnh nhân đơn thuốc qua hoạt động t vấn cho bệnh nhân viện Đánh giá kiến thức bệnh nhân liên quan đến bệnh thuốc điều trị khoa Cơ-Xơng-Khớp bệnh viện Bạch Mai PhÇn I Tỉng quan 1.1 Tỉng quan vỊ mét số bệnh khớp Trong phần tập trung vào bệnh thờng gặp khoa Cơ-XơngKhớp Đó bệnh viêm khớp dạng thấp, bệnh gút 1.1.1 Tổng quan điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp[1], [5], [13] Là bệnh hay gặp bệnh khớp Bệnh diễn biến kéo dài để lại tàn phế cho ngời bệnh 1.1.1.1 Nguyên tắc điều trị chung - VKDT bệnh mạn tính kéo dài hàng chục năm, đòi hỏi trình điều trị phải kiên trì, liên tục có phải suốt đời ngời bệnh - Phải sử dụng kết hợp nhiều biện pháp điều trị nh nội khoa, ngoại khoa, vật lí, chỉnh hình, tái giáo dục lao động, nghề nghiệp - Thời gian điều trị chia làm nhiều giai đoạn: nội trú, ngoại trú, điều dỡng - Phải có ngời chuyên trách, theo dõi quản lí bệnh nhân lâu dài - Các thuốc: chống viêm, giảm đau thuốc điều trị - DMARD's - Nguyên tắc dùng thuốc: + Sử dụng từ đầu thuốc ngăn chặn đợc huỷ hoại xơng, sụn (corticoid, thuốc điều trị bản), bệnh nhân giai đoạn bệnh + Điều trị triệu chứng đồng thời với điều trị + Các thuốc điều trị đợc phép trì lâu dài HiƯn cã xu híng kÕt hỵp nhiỊu thc nhãm: Methotrexat + Chloroquin 1.1.1.2 Điều trị cụ thể Chống viªm Glucocorticoid - ThĨ nhĐ liỊu thÊp (5 mg/kg/24h), ng lần vào buổi sáng - Thể trung bình: liều mg/kg/24h, dùng đờng uống Nếu không đáp ứng, phải tăng liều chia liều 2-3 lần ngày Đến đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thuốc chống viêm không steroid Các thuốc giảm đau Không thiếu, thuốc có hiệu tốt, tác dụng phơ - Paracetamol: 2-3 g/ngµy - Paracetamol + codein: 2-3 g/ngày Điều trị bệnh-DMADRs SAARD's Nhóm thuốc có vai trò quan trọng, đợc định từ đầu, dù bệnh giai đoạn Thờng kết hợp với thuốc chống viêm giảm đau 1.1.1.3 Điều trị không dùng thuốc[10] a Nghỉ ngơi tập thể dục Nghỉ ngơi tập luyện phải đợc cân với Nghỉ ngơi làm khớp đợc th dÃn, làm giảm trình viêm, điều kiện lí tởng để mô bị tổn thơng phục hồi Những bệnh nhân không nên giảm hoàn toàn hoạt động mà nên đợc khuyến cáo nghỉ ngơi theo liệu trình điều trị ngày Sự bất động lâu ngày dẫn đến cứng khớp làm giảm linh hoạt làm yếu khớp b Phơng pháp vật lí trị liệu Các vật lí trị liệu hỗ trợ cho bệnh nhân giảm khớp viêm trì hoạt động liệu pháp tập luyện Những liệu pháp điều trị nh giúp giảm thiểu trình tiến triển chứng loÃng xơng bệnh nhân có sử dụng Corticoid bệnh nhân nguy khác Các tập cho thấy cải thiện chức thể, giúp bệnh nhân trì linh hoạt hoạt động hàng ngày họ c Pháp chữa bệnh lao động Phơng pháp sử dụng hỗ trợ lao động đặc biệt dụng cụ tự hỗ trợ thân khác có hữu ích việc đảm bảo hoạt động độc lập bệnh nhân Các nẹp tốt việc cố định khớp yếu, giúp khớp hoạt động đợc nghỉ ngơi, giảm thiểu tỉ lệ khớp bị phá huỷ Các dụng cụ hỗ trợ việc lại, xe lăn giúp cải thiện đáng kể cố định vận động bệnh nhân Các túi chờm nóng lạnh, túi sáp paraffin nóng giúp giảm viêm triệu chứng khó chịu cho bệnh nhân d Dinh dỡng Chế độ dinh dỡng hợp lí quan trọng giúp bệnh nhân giảm cân, bệnh nhân cân Tuy nhiên bệnh nhân phải trì lợng Canxi (Để giảm thiểu việc nắn xơng) hay protein mức bình thờng cho thể chế độ dinh dỡng trình điều trị lại quan trọng Natri flouro giảm đáng kể xơng bệnh nhân mắc bệnh Chế độ dinh dỡng bổ sung Canxi giúp giảm bớt xơng, đặc biệt bệnh nhân mắc bệnh mÃn tính sử dụng gluocorticoid Sau tìm bệnh nhân mắc bệnh khớp đợc điều trị thuốc điều trị có mức selen thấp ngời bình thờng, chế độ ăn có bổ sung selen bệnh nhân lại dẫn đến việc sử dụng giảm liều nhóm thuốc NSAIDs corticosteroid Chế độ dinh dìng bỉ sung vitamin E (α-tocoferol 1200 mg/day) cịng cã chút hiệu giảm đau hỗ trợ với hiệu thuốc giảm đau chống viêm bệnh nhân e Các phơng pháp điều trị thay Tiền chất acid béo prostanoid leucotrienes, chế độ ăn ăn chay cho thấy hiệu đáng kể Bổ sung dầu cá giúp giảm nồng độ IL-1 giúp bệnh nhân giảm đau ngng sử dụng NSAIDs Với bệnh nhân không sẵn sàng để dùng chất bổ sung hay thái độ tích cực việc thay đổi chế độ ăn, việc tăng phần ăn nhiều rau, cá biển, giảm mỡ béo có nguồn gốc động vật có ích cho bệnh họ sức khoẻ nói chung Có nhiều phơng pháp điều trị Ngời bệnh nên thận trọng với liệu pháp điều trị có tính dân dà truyền miệng, hay liệu pháp cha đợc chứng minh tính hiệu nh: điều trị thuốc lá, vitamin liều cao, mật ong, nọc rắn Những liệu pháp điều trị theo dân gian giảm triệu chứng nhng chúng không qua đợc tính nghiêm ngặt nghiên cứu lâm sàng đợc kiểm soát chặt chẽ 1.1.1.4 Các phơng pháp cải thiện chất lợng điều trị[10] Nâng cao hiệu điều trị mục tiêu điều trị bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, bệnh có viêm mÃn tính, chất bệnh tiến triển không ngừng Các biện pháp cải thiện kết điều trị bao gồm lựa chọn hợp lí phơng pháp điều trị khởi đầu phơng pháp điều trị kế tiếp, đặc biệt phơng pháp điều trị bản, thuốc chống viêm khớp làm cải thiện tình trạng bệnh bệnh nhân bệnh tiến triển giai đoạn sớm Tuy nhiên, giáo dục bệnh nhân tuân thủ đóng vai trò quan trọng a Giáo dục bệnh nhân Giáo dục bệnh nhân phơng pháp điều trị không dùng thuốc khác đợc sử dụng cách rộng rÃi tất giai đoạn điều trị bệnh Bệnh nhân cần đợc thông báo kÜ vỊ b¶n chÊt, tiÕn triĨn cã thĨ cđa bƯnh để tăng cờng việc tự nhận thức, tự chủ, độc lập, nh kiến thức cần thiết việc cần thiết phải tìm kiếm t vấn Sự hỗ trợ gia đình cần thiết, với việc có ảnh hởng không tích cực với bệnh ngời bệnh dẫn đến làm giảm hiệu làm tăng thêm stress bệnh nhân Các chơng trình giáo dục bệnh nhân hớng tới tập luyện, nghỉ ngơi, bảo vệ khớp mà đà đợc cải tiến b Các biện pháp để tăng tuân thủ phác đồ điều trị bệnh nhân Tuân thủ đợc xem vấn đề số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Đa phần bệnh nhân tuân thủ chất bệnh viêm mÃn tính Tuy nhiên, thuốc điều trị thứ cấp có tác dụng chậm bệnh nhân phải đợc điều trị nhắc lại theo liệu trình Trên thực tế, nhiều ngời không tuân thủ cách đầy đủ liệu trình điều trị nh họ không nhìn thấy đợc lợi ích sát sờn Hơn nữa, với liệu trình điều trị, mà bệnh nhân không tuân thủ phải trải qua nhiều đợt viêm cấp tính thời gian dài Một thảo luận kĩ lỡng giải đáp khúc mắc thực tế, đến đợc cam kết liệu pháp điều trị bệnh nhân thầy thuốc quan trọng cho đảm bảo tuân thủ Việc thăm khám bác sĩ đặn làm tăng tuân thủ bệnh nhân với chơng trình tập luyện Tuy vậy, có nhiều bệnh nhân tình trạng bệnh tiến triển, hay chức hoạt động quan giảm lại đến thăm khám tìm giúp đỡ Có thể họ ngại phiền toái hay khó khăn khám chữa bệnh Những bệnh nhân cần đợc làm rõ để hiểu việc cố gắng giảm thiểu tình trạng viêm, phá hủy khớp, tình trạng khó chịu, suy giảm chức quan điều quan trọng điều trị bệnh c Chiến lợc quản lí bệnh để cải thiện kết điều trị bệnh nhân Nh đà phân tích trên, chiến lợc quản lí điều trị bệnh hiệu bao gồm việc sử dụng phơng pháp điều trị không dùng thuốc (nghỉ ngơi, tập thể dục, thiết bị hỗ trợ, biện pháp giáo dục hỗ trợ bệnh nhân) cách liên tục Lựa chọn thuốc NSAIDs thích hợp kê thuốc hỗ trợ kèm cho bệnh nhân xuất rối loạn, sử dụng NSAIDs khoảng liều tèi ®a cho phÐp, sư dơng corticoid ë liỊu thÊp sử dụng cần, điều trị khởi đầu thuốc điều trị thứ cấp cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tiến triển, chắn, có khả chắn có khả tiến triển cao Việc điều trị công sớm với phác đồ thứ cấp, thuốc làm giảm nhẹ tình trạng bệnh cách tốt giảm thiểu thoái hóa chức quan thời gian ngắn trớc mắt lâu dài, nâng cao chất lợng cc sèng cho ngêi bƯnh, gi¶m thiĨu sù suy gi¶m chức bệnh gây 1.1.2 Tổng quan bệnh điều trị bệnh gút a Tổng quan vỊ bƯnh [1] - Gót chiÕm 1,5% c¸c bƯnh vỊ khíp, ®ã nam giíi chiÕm tíi 94%, ti trung niên ( 30 ), phần lớn không đợc chẩn đoán sớm nên có nhiều biến chứng nặng ( u cục, suy thận ) - Nguyên nhân trực tiếp gây bệnh gút acid uric- chuyển hoá acid uric thể - Dựa vào nguyên nhân gây tăng acid uric, gút đợc chia làm loại: gút nguyên phát, gút bẩm sinh, gút thứ phát Trong đó, gút nguyên phát chiếm đa số trờng hợp b Điều trị [1],[5], [14] - Thuốc chống viêm đặc hiệu bệnh gút: colchicin, phenylbutazon - Thuốc tăng thải acid uric qua thận: probenecid - Thuốc giảm lợng acid uric máu tác động ức chế men xanthinoxydase: allopurinol, thiopurinol - Thuốc làm tiêu acid uric máu: urat oxydase - Corticoid đợc sử dụng hạn chế để điều trị gút cấp số bệnh nhân dùng colchicin NSAIDs (có nguy biến chứng nghiêm trọng thuốc xuất huyết tiêu hóa, thiểu thận, ức chế tủy xơng) Liều dùng: methylprednisolon 40mg/ngày prednisolon 40-60 mg/ngày giảm liều dần ngừng ngày - Với bệnh nhân có viêm khớp mà thuốc đờng toàn thân khác tác dụng tiêm corticoid khớp Phần đối tợng phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu - 100 bệnh nhân đến khám điều trị nội trú khoa Cơ-Xơng-Khớp bệnh viện Bạch Mai Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân vào khoa đợc chẩn đoán xác định mắc bệnh sau: viêm khớp dạng thấp Gút Bệnh nhân trạng tinh thần tốt, nhớ tự trả lời câu hỏi liên quan đến tình trạng bệnh Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân từ chối tham gia Bệnh nhân Tiêu chuẩn lựa chon Tiêu chuẩn loại trừ khoa 24 Bệnh nhân chuyển Đối tợng nghiên cứu Bệnh nhân tự trả lời trình sử dụng thuốc trớc điều trị - 100 bệnh nhân đợc khảo sát kiến thức sau trình điều trị khoa 2.2 Phơng pháp nghiên cứu Phỏng vấn bệnh nhân - Phơng pháp tiến cứuKiến thức bệnh nhân bệnh không can thiệp Kiến thức bệnh nhân sử dụng - So sánh trớc sau nghiên cứu thuốc 2.2.1 Quy trình nghiên cứu - Bệnh nhân thoả mÃn tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ đợc đa vào nghiên cứu Đối tợng điều trị đợc vấn thu thập thông tin theo mẫu Sau trình nghiên cứu khoa,trớc vào ợc bệnh phiếu khảo sátđiều trịnhân đtrú kê sau viện đơn ngoại viện - Quy trình nghiên cứu đợc mô tả hình 2.1 - Quan sát trực tiếp không can thiệp bác sĩ t vấn cho bệnh nhân - Thu thập đơn thuốc Phỏng vấn bệnh nhân - KiÕn thøc bƯnh nh©n vỊ bƯnh - KiÕn thøc bƯnh nhân sử dụng thuốc Thu thập xử lí thông tin Kết nghiên cứu Hình 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu 2.2.2 Phơng pháp thu thập số liệu - Đánh giá kiến thức bệnh nhân thông qua câu hỏi trớc sau điều trị khoa (Phụ lục số 2) - Đánh giá chất lợng kê đơn hớng dẫn thông tin t vấn bác sĩ qua bảng đánh giá thông tin kê đơn thuốc (phụ lục số 3) 2.2.3 Các tiêu nghiên cứu 2.2.3.1 Đánh giá kiến thức bệnh nhân trớc sau điều trị - Đánh giá hiểu biết bệnh nhân bệnh lí mắc phải, cách sử dụng thuốc đơn thông qua trả lời bệnh nhân theo câu hỏi phiếu điều tra thông tin trớc sau điều trị qua tiêu: - Nhận thức đợc mục tiêu điều trị bệnh - Nhận thức bệnh nhân mục đích sử dụng thuốc điều trị - Nhận thức bệnh nhân vỊ c¸ch sư dơng LiỊu thêng dïng Thêi gian dùng Sử dụng liên tục dùng thuốc từ tháng trở lên Sử dụng ngắt quÃng sử dụng nhiều đợt gián đoạn Thời điểm dùng Khoảng cách đa thuốc ngày 2.2.3.2 Nhận thøc cđa bƯnh nh©n vỊ theo dâi tiÕn triĨn cđa bệnh hiệu sử dụng thuốc - Theo dõi triệu chứng, hiệu dùng thuốc - Thời điểm cần đến tái khám 2.2.3.3 Nhận thức bệnh nhân vỊ theo dâi ADR - NhËn biÕt c¸c ADR cđa thuốc gặp phải - Theo dõi báo cáo cần thiết 2.3 Phơng pháp thu thập số liệu - Phơng pháp vấn trực tiếp đánh giá mức ®é nhËn thøc cđa bƯnh nh©n vỊ sư dơng thc nhận thức bệnh vào điều trị khoa, ghi thông tin cần thiết vào phiếu điều tra (phụ lục 2) 2.4 Phân tích số liệu - Sự khác biệt tỉ lệ mẫu dùng test - Giá trị p