nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật ở bệnh nhân bệnh van hai lá được thay van cơ học loại saint jude master tại trung tâm tim mạch – bệnh viện e

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị bệnh VHL gồm nội khoa, phương pháp can thiệp qua da ngoại khoa Khi VHL bị tổn thương nặng xơ hóa, dầy, vôi, co rút van gây ảnh hưởng đến huyết động phẫu thuật thay van phương pháp tối ưu cho bệnh nhân Suốt 49 năm qua, kể từ Starr Edward thành công ca phẫu thuật thay van tim giới vào năm 1961 [74], kĩ thuật thay van tim, công nghệ chế tạo loại van nhân tạo không ngừng cải tiến số lượng bệnh nhân van nhân tạo ngày tăng Cho đến nay, giới có khoảng 80 kiểu van tim nhân tạo khác nhau, loại van có ưu điểm, nhược điểm riêng chưa có loại van nhân tạo mang đầy đủ đặc tính van tim tự nhiên Hàng năm, Anh có 6.000 Mỹ có 60.000 bệnh nhân thay van tim nhân tạo [50], [126] Ở Việt Nam, phẫu thuật thay VHL thực từ năm 1971 [12], có nhiều trung tâm phẫu thuật tim với số lượng bệnh nhân phẫu thuật thay van ngày nhiều Với xu hướng “quần thể” người mang van tim nhân tạo ngày tăng, đòi hỏi hiểu biết đầy đủ van nhân tạo nhiều khía cạnh Trên giới có nhiều nghiên cứu kết sớm sau phẫu thuật thay VHL với tiêu chí nghiên cứu tỉ lệ tử vong, chảy máu, nhiễm trùng nhiên, có nghiên cứu biến đổi lâm sàng huyết động bệnh nhân bệnh VHL sau thay van giai đoạn trung hạn Bệnh van hai (VHL) bệnh tim thường gặp nước phát triển, có Việt Nam, đặc biệt bệnh VHL thấp Theo báo cáo tổ chức Y tế giới (WHO) năm 2004, tỉ lệ mắc bệnh thấp tim bệnh van tim thấp quần thể khoảng 3-18‰ [140] Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc bệnh cao năm 1960 – 1970, sau nhờ chương trình phịng thấp cấp II quốc gia, bệnh có xu hướng giảm dần tỉ lệ mắc bệnh khoảng 2,3 - 3,94‰ [3], [6], [14], [15] Trong bệnh van tim thấp, tổn thương thường gặp VHL, chiếm tỉ lệ khoảng 87,6-100% [4], [5] chiếm 53,7% bệnh nhân tim nằm viện [1] Bệnh thường dẫn đến biến chứng suy tim lứa tuổi lao động, biến chứng tắc mạch tai biến mạch não, tắc mạch ngoại vi tổn thương tạng gan, thận, phổi gây gánh nặng cho gia đình xã hội Van tim nhân tạo học cánh loại Saint Jude Master (SJM) loại van học sử dụng nhiều giới [100] phổ biến Việt Nam Việt Nam chưa có nghiên cứu biến đổi lâm sàng huyết động bệnh nhân sau thay van tim van SJM Với lí trên, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu biến đổi lâm sàng, huyết động trước sau phẫu thuật thay van hai van học loại Saint Jude Master”, nhằm mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật bệnh nhân bệnh van hai thay van học loại Saint Jude Master Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện E Nghiên cứu biến đổi lâm sàng huyết động sau phẫu thuật thay van hai van học loại Saint Jude Master CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 CHẨN ĐOÁN BỆNH VAN HAI LÁ 1.1.1 Bệnh học bệnh van hai 1.1.1.1 Nguyên nhân giải phẫu bệnh Bệnh lí van hai (VHL) chia làm thể bệnh hẹp van hai (HHL) hở van hai (HoHL) có nguyên nhân sinh lí bệnh khác Ở nước Châu Âu Mỹ, bệnh lí VHL chủ yếu HoHL với ngun nhân thối hóa van bệnh van tim thiếu máu [29], [63], [143] Ở nước phát triển bệnh lí VHL chủ yếu tổn thương phối hợp HHL HoHL với nguyên nhân bệnh van tim thấp Trên giới, thấp tim bệnh van tim thấp gặp 3-18‰ quần thể [41], [122], [86], [88], [105], [111] với khoảng 15,6 triệu người mắc bệnh [87], [104] chiếm 1265% bệnh nhân tim nằm viện [140] khoảng 233.000 người bị tử vong hàng năm [97] Ở Việt Nam, thấp tim bệnh van tim thấp quần thể trước năm 1963 21‰ [1] nhờ chương trình phịng thấp cấp quốc gia, bệnh có xu hướng giảm dần [11] 2,3-3,94‰ [3], [6], [14], [15] Trong bệnh van tim thấp, tổn thương thường gặp VHL với tỉ lệ 87,6-100% tỉ lệ cao nữ [3], [4], [5], [11], [14], [15], [26], [90], [101], [105], cho chế tự miễn tổn thương thấp hay gặp VHL giới nữ người ta chưa biết [31], [89] Bệnh bắt đầu việc xuất hạt thấp từ bờ tự van, vùng van áp vào đóng; sau van tổ chức dây chằng dầy lên, dính co rút Sau nhiều năm tiến triển, van trở lên dày, xơ hóa, vơi hóa hình ảnh đặc trưng hẹp hở VHL, lỗ van có hình bầu dục với bờ van khơng đều, dính mép van [44], [49] D E Hình 1.1 Tổn thương van hai thấp (trích dẫn từ 44, 49) A: Van hai bình thường; B-C: kiểu hẹp van hai D: Hình ảnh đại thể tổn thương hẹp hai thấp E: Hình ảnh đại thể tổn thương vơi hóa máy van hai Các nguyên nhân khác bệnh lí VHL [29]: - Thối hóa: tổn thương chủ yếu vơi hóa vịng van, gây HoHL chủ yếu, gặp nhiều nước Châu Âu Mỹ - Thiếu máu tim, gây HoHL - Sa VHL gây HoHL Chẩn đoán sa VHL van sa ≥ mm so với mặt phẳng vòng van van đóng Với tiêu chuẩn này, tỉ lệ sa VHL khoảng - 2,5% quần thể Ở người lớn, tần suất sa VHL nữ khoảng - 5%, nam giới khoảng 0,5% [29], [33], [68], [115] Sa VHL ngun phát có yếu tố gia đình Tổn thương tăng sinh chất nhầy gây thừa mô van, van dày (≥ mm), dây chằng mỏng dài ra, gây HoHL, thường kết hợp với dãn vịng VHL (đường kính vịng VHL > 35mm) - Bất thường bẩm sinh máy VHL (ít gặp hội chứng Lutembacher , VHL hình dù, bệnh tim phì đại ) - Những nguyên nhân gặp: u nhầy nhĩ trái, bệnh mô liên kết - 15% khơng rõ ngun nhân 1.1.1.2 Sinh lí bệnh biến đổi huyết động HHL HoHL có sinh lí bệnh - biến đổi huyết động khác nhau, tổn thương hẹp hở VHL (HHoHL) có sinh lí bệnh kết hợp tổn thương HHL HoHL Hẹp hai lá: HHL tình trạng nghẽn dịng máu vào thất trái tâm trương tổn thương cấu trúc máy VHL Diện tích mở lỗ VHL (MVA) bình thường khoảng 4-5 cm2 HHL MVA < 2,5cm2 Tăng chênh áp tâm trương biểu HHL gây tăng áp lực nhĩ trái, dãn nhĩ trái, sau làm tăng tuần hoàn tĩnh mạch phổi [84], dẫn đến phù phổi áp lực tĩnh mạch phổi cao áp lực keo huyết tương Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân HHL mãn tính có áp lực tĩnh mạch phổi cao khơng bị phù phổi bệnh nhân bị giảm tính thấm mạng vi mạch phổi Các tiểu động mạch phổi (ĐMP) co mạch phản ứng, tăng sản lớp nội mạc, phì đại lớp trung mạc dẫn đến tăng áp lực ĐMP, lâu ngày dẫn đến suy tim phải với triệu chứng gan to, phù chân, buồng tim phải dãn [9], [21], [24], [117], [128] Khi MVA > 1,5cm2 thường khơng có triệu chứng lúc nghỉ Tuy nhiên, có yếu tố tạo thuận gắng sức, stress cảm xúc, nhiễm trùng, mang thai, RN với đáp ứng tần số thất nhanh làm tăng dòng máu qua VHL giảm thời kì đổ đầy tâm trương, làm tăng áp lực nhĩ trái gây triệu chứng Biểu bệnh trước hết suy tim phải lại có phù phổi cấp suy tim trái Thơng thường chức thất trái khơng bị ảnh hưởng HHL, có khoảng 25-30% số bệnh nhân có giảm nhẹ chức thất trái hậu việc giảm lâu ngày dịng máu xuống thất trái HHL nặng có tượng giảm cung lượng tim nặng dẫn đến hội chứng tưới máu, huyết áp thấp Phần lớn bệnh nhân HHL, sau giải HHL chức thất trái hồi phục bình thường Tuy nhiên số trường hợp tồn suy giảm chức thất trái kể sau giải HHL Do việc phát giải HHL sớm cho bệnh nhân quan trọng Khi nhĩ trái dãn to lâu ngày gây biến chứng loạn nhịp nhĩ, đặc biệt rung nhĩ (RN) huyết khối nhĩ trái [33], [103], [91], làm tăng nguy tắc mạch, giảm khả gắng sức Hở hai lá: Hở van hai (HoHL) tượng dòng máu ngược từ thất trái lên nhĩ trái tâm thu có bất thường máy VHL Có thể bệnh HoHL cấp mạn tính có bệnh cảnh lâm sàng hồn tồn khác [7], [21], [24], [29] HoHL cấp đứt dây chằng, vỡ nhú nhồi máu tim viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, diễn biến thường nặng cấp tính, gây suy tim trái cấp HoHL mạn tính thường gặp thấp tim sa VHL, thối hóa VHL HoHL mạn tính làm tăng thể tích cuối tâm trương thất trái làm thất trái dãn phì đại, tăng co bóp bù trừ làm phân số tống máu (EF) ngưỡng bình thường cao nhiều năm, thất trái bù EF giảm Dòng máu ngược từ thất trái vào nhĩ trái tâm thu làm nhĩ trái dãn to giảm nguy hình thành huyết khối nhĩ trái lại tăng nguy viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Tăng áp lực nhĩ trái lâu ngày làm tăng áp lực ĐMP, tăng gánh thất phải Biểu trước hết suy tim trái, sau suy tim toàn [7], [8], [117], [128] 1.1.1.3 Diễn biến bệnh Hẹp hai lá: Tiến triển tự nhiên HHL không điều trị nghiên cứu từ năm 1950 [140] HHL bệnh có q trình tiến triển từ từ liên tục, mơ hình thay đổi theo địa dư Ở nước phát triển, thời gian dung nạp từ bị thấp tim đến có triệu chứng khoảng 20-40 năm Khi có triệu chứng, bệnh tiến triển nhanh đến giai đoạn bù phải can thiệp VHL khoảng 10 năm, có tăng áp ĐMP khoảng năm [8] Mơ hình thay đổi nước châu Âu Bắc Mỹ tỉ lệ bệnh van tim thấp giảm nhiều: tuổi trung bình có triệu chứng 50-60 tuổi; 1/3 số bệnh nhân nong VHL (NVHL) > 65 tuổi Ở nước phát triển, bệnh tiến triển nhanh trình nhiễm liên cầu nặng liên tục, điều kiện sống có khác gen, bệnh có triệu chứng nặng vào khoảng 20 tuổi năm, MVA giảm 0,09-0,32cm 2/năm 30-40% bệnh nhân HHL có triệu chứng bị RN huyết khối nhĩ trái, làm giảm khả gắng sức [95], tăng nguy tắc mạch, tăng nguy tử vong [91] Tỉ lệ sống sau 10 năm bệnh nhân HHL có RN 25% so với nhóm nhịp xoang (NX) 46% Tỉ lệ tắc mạch /HHL thấp khoảng 1,5-4,7%, cao nhiều nhóm HoHL tăng lên 10-20% bệnh nhân HHL có RN 1/3 bệnh nhân tắc mạch xảy vòng tháng đầu xuất RN 2/3 lại xảy năm đầu Tần suất tắc mạch khơng liên quan đến độ nặng HHL, cung lượng tim, kích thước nhĩ trái suy tim Nhiều khi, tắc mạch triệu chứng bệnh nhân HHL Nguyên nhân tử vong bệnh nhân HHL không điều trị: 60-70% phù phổi, 20-30% tắc mạch hệ thống, 10% nhồi máu phổi, 1-5% nhiễm trùng [93], [140] Hở hai lá: Tiến triển HoHL cấp đứt dây chằng nhú sau chấn thương, nhiễm trùng, thiếu máu vô căn, có tỉ lệ chết 6,3% năm có 63% tiến triển đến suy tim ứ trệ khoảng 10 năm Đột tử từ 3,1% đến 12,7% năm phân số tống máu < 50% [29] Nhồi máu tim có HoHL tiến triển, tỉ lệ chết 29% năm so với nhóm chứng 12%, thường có tụt huyết áp phù phổi Nên sửa VHL có đặt vịng van kết hợp bắc cầu chủ vành cho bệnh nhân nhồi máu tim có HoHL nặng bất ổn lâm sàng dù điều trị nội khoa tối ưu HoHL mạn tính thấp ổn định hơn, triệu chứng suy tim sau khoảng 6-10 năm, có triệu chứng chức thất trái bù Vì vậy, bệnh nhân có triệu chứng suy tim sung huyết có chức thất trái bình thường SÂ tim (EF > 0,6, Ds < 40 mm) cần phẫu thuật Tỉ lệ tử vong sau có triệu chứng năm mà khơng điều trị 22% với biến chứng suy tim, phù phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn RN 1.1.2 Triệu chứng lâm sàng 1.1.2.1 Triệu chứng Triệu chứng thường khó thở, lúc đầu khó thở gắng sức, sau khó thở kịch phát đêm khó thở nằm Phân độ chức suy tim theo NYHA (Hội Tim New York) sử dụng từ lâu, dựa vào triệu chứng khó thở khả gắng sức Bảng 1.1 Phân độ chức theo NYHA [8] Độ NYHA NYHA I Khả gắng Giải thích sức Không hạn chế Vận động thể lực thông thường khơng gây mệt, khó thở, hồi hộp đau ngực NYHA II Hạn chế nhẹ Bệnh nhân khỏe nghỉ ngơi Vận động thể lực thơng thường gây mệt, khó thở, hồi hộp đau ngực NYHA III Hạn chế nhiều Bệnh nhân khỏe nghỉ ngơi Vận động nhẹ có triệu chứng NYHA IV Hạn chế nhiều Triệu chứng xảy thường xuyên, kể nghỉ ngơi Các triệu chứng khác: ho máu, khàn tiếng (do nhĩ trái to đè vào dây thần kinh quặt ngược), nuốt nghẹn (do nhĩ trái to chèn vào thực quản), mệt mỏi trống ngực Trong sa VHL, số bệnh nhân có trống ngực, đau ngực khơng điển hình, hốt hoảng, chứng sợ chỗ đơng người Khoảng 45% bệnh nhân có hốt hoảng bị sa VHL [29] Đơi hồn cảnh phát bệnh biến chứng tắc mạch tai biến mạch não, thị lực đột ngột 1.1.2.2 Triệu chứng thực thể 10 Các triệu chứng suy tim phải: Dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù hai chi dưới, phổi có ran ẩm Nếu HHL khít từ nhỏ thấy lồng ngực bên trái biến dạng kèm theo dấu hiệu giảm tưới máu ngoại vi, đầu chi xanh tím Nghe tim quan trọng Trong HHL thấy T1 đanh, clắc mở VHL, rung tâm trương, nghe rõ mỏm tim Trong sa VHL thấy click tâm thu, thổi cuối tâm thu tồn tâm thu, âm độ cao Trong HoHL tiếng thổi toàn tâm thu nghe rõ mỏm, lan nách tới đáy tim, thất trái đập mạnh động mạnh cảnh nảy nhanh, tiếng thứ ba nghe rõ rệt Nếu tăng áp ĐMP vừa đến nặng nghe thấy T tách đôi, tiếng thổi tâm thu hở ba (HoBL), nghe dọc theo bờ trái xương ức phía [7], [8], [21], [117], [128] 1.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng 1.1.3.1 Điện tim - Sóng P rộng đỉnh nhịp xoang (thấy rõ chuyển đạo DII) pha âm sóng P chuyển đạo V1 sâu lớn 0,04 giây [8], [21], [29], [32] - Rung nhĩ (RN) sóng lớn hay gặp - Dày thất phải gợi ý tăng áp ĐMP - Trong sa VHL điện tim thường bình thường, thấy biến đổi ST-T khơng đặc hiệu, sóng T đảo ngược, sóng Q bật, QT kéo dài, số rối loạn nhịp nhẹ - Trong HoHL thấy dấu hiệu dày thất trái 110 pháp điều trị khống chế tần số thất [8], [30] Tuy nhiên, điều kiện nên tiến hành chuyển nhịp lần đầu bệnh nhân sau phẫu thuật thay VHL chưa nghiên cứu Điều kiện tiến hành chuyển nhịp đề tài tác giả luận án kết hợp nhiều tài liệu tham khảo đơn lẻ bệnh nhân rung nhĩ, thuộc nhiều nhóm đối tượng khác Trong thuốc chuyển nhịp bệnh nhân rung nhĩ, Amiodaron, theo nghiên cứu giới loại thuốc có hiệu chuyển nhịp khơng cao dễ mua Việt Nam, thuốc khác gần khơng mua Chính mà tác giả luận án chọn Amiodaron làm thuốc để chuyển nhịp cho bệnh nhân rung nhĩ sau phẫu thuật thay VHL Hiệu chuyển nhịp thành công tức thời Amiodaron bệnh nhân rung nhĩ nói chung 34 – 95% tùy nghiên cứu tùy phác đồ chuyển nhịp, nghiên cứu hiệu dài hạn Amiodaron cịn hạn chế Có nhiều phác đồ chuyển nhịp phác đồ áp dụng cho bệnh nhân ngoại trú ACC/AHA 2006 khuyến cáo công 600 – 800 mg / ngày, sau trì 200 – 400 mg/ngày [30] Yếu tố dự báo thành công chuyển nhịp thời gian rung nhĩ ngắn, kích thước nhĩ trái nhỏ, nhiên chưa có nghiên cứu công bố cụ thể thời gian rung nhĩ bao nhiêu, kích thước nhĩ trái ảnh hưởng đến thành công chuyển nhịp nào? Kết nghiên cứu thấy phẫu thuật thay VHL với trình điều trị nội khoa tích cực, kết hợp chuyển nhịp Amiodaron giúp chuyển nhịp thành công 19,3% bệnh nhân bệnh VHL có rung nhĩ mãn tính xoang Cùng với kết tăng tỉ lệ nhịp xoang sau phẫu thuật thay VHL, tần số tim giảm có ý nghĩa thống kê vào thời điểm sau phẫu thuật thay van 1,3, tháng: sau phẫu thuật tháng, tần số tim giảm 4,6 ± 27,1 chu kì/phút sau phẫu thuật tháng, tần số tim giảm 10,5 ± 24,9 chu kì/phút sử dụng phép 111 so sánh cặp Kết đồng nghĩa với tình trạng suy tim bệnh nhân khả gắng sức bệnh nhân cải thiện sau phẫu thuật thay VHL 4.3.2.5 Biến đổi xét nghiệm Chỉ số tim ngực: Sau phẫu thuật thay VHL, kích thước tim nhỏ dần lại, biểu CSTN phim tim phổi thẳng nhỏ dần lại thời điểm 1, 3, tháng sau phẫu thuật Trước phẫu thuật CSTN 64,7 ± 8,8%, tháng sau phẫu thuật thay VHL 59,0 ± 7,6% tháng sau phẫu thuật 57,6 ± 7,4% Sự nhỏ dần lại CSTN có ý nghĩa thống kê thời điểm nghiên cứu, thể bệnh VHL Tuy nhiên, CSTN giảm nhiều so với trước phẫu thuật thời điểm tháng sau phẫu thuật, tương ứng với thời điểm có cải thiện lâm sàng rõ rệt phân tích Hiện chưa thấy nghiên cứu tương tự để so sánh kết quả, nhiên năm 1967, Gotsman M.S cộng quan sát sơ 32 bệnh nhân bệnh VHL thấy có cải thiện số tim ngực sau phẫu thuật thay VHL tác giả chưa phân tích cụ thể giảm [66] Thiếu máu: Thiếu máu sau phẫu thuật tim hồi phục hoàn toàn sau tháng, trước phẫu thuật nồng độ haemoglobin trung bình 137,7 ± 16,2 g/L, sau phẫu thuật tụt xuống 118,1 ± 16,7 g/L, tăng dần trở lại bình thường trước phẫu thuật thời điểm sau phẫu thuật tháng, quan sát chưa có nghiên cứu tương tự để so sánh, nhiên phù hợp với trình sinh máu tủy xương thời gian để thay đổi chu kì máu tháng 4.3.2.6 Những trường hợp diễn biến không thuận lợi Thay VHL giải pháp tối ưu cho bệnh nhân bệnh VHL có tổn thương nặng máy van, đem lại kết tốt đánh giá lâm sàng xét nghiệm, nhiên có trường hợp diễn biến không 112 thuận lợi, tỉ lệ gặp thấp, xin phân tích sâu trường hợp cụ thể Tử vong phẫu thuật: Có trường hợp tử vong phẫu thuật, chiếm tỉ lệ 1,8%, biến chứng vỡ thất trái Đây trường hợp có đặc điểm máy VHL vơi thành cục, gây khó khăn cho việc cắt bỏ máy van kích thước van nhân tạo dùng to, số 31 số 33 Vì vậy, giả thuyết máy VHL vôi thành cục kích thước van nhân tạo lớn yếu tố dự báo nguy vỡ thất trái phẫu thuật thay VHL Gan to sau phẫu thuật thay van tháng: Có trường hợp chiếm tỉ lệ 2,9% Một bệnh nhân HoHL, trước phẫu thuật gan không to có bệnh tiểu đường sỏi tiết niệu phối hợp, sau phẫu thuật tháng bị nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát nhiều lần, làm nặng lên tình trạng suy tim, sau phẫu thuật tháng gan cm bờ sườn Một trường hợp trước phẫu thuật HoHL đơn thuần, gan cm bờ sườn dù điều trị nội khoa tối ưu, CSTN 73%, EF 54%, sau phẫu thuật gan có nhỏ dần lại đến thời điểm tháng sau phẫu thuật gan 2cm bờ sườn Một trường hợp chẩn đoán hẹp hai có bệnh tiểu đường kèm theo, trước phẫu thuật gan cm bờ sườn dù điều trị nội khoa tối ưu, CSTN 74%, sau phẫu thuật thay van tháng, tình trạng lâm sàng bệnh nhân có cải thiện gan cịn cm bờ sườn Như vậy, trường hợp có cải thiện lâm sàng bệnh nhân khác có bệnh kèm theo tình trạng nặng trước phẫu thuật HoBL ≥ ¾ sau phẫu thuật thay van tháng: Có trường hợp chiếm tỉ lệ 6,9% Trong bệnh nhân có bệnh nhân HoBL ≥ ¾ trước phẫu thuật khơng sửa tạo hình van ba bệnh nhân có tình trạng lâm sàng nặng trước phẫu thuật, sửa tạo hình van ba đồng thời 113 với thay VHL làm cho phẫu thuật kéo dài, tiên lượng hồi sức nặng nề Một trường hợp cịn lại, trước phẫu thuật có hở ba nhẹ vách liên thất di động nghịch thường, rung nhĩ sau phẫu thuật thay VHL, rung nhĩ chuyển nhịp xoang, vách liên thất di động bình thường hở ba tăng lên, chưa rõ chế quan sát tác giả Hồ Huỳnh Quang Trí thấy có số bệnh nhân tình trạng hở van ba tăng lên sau thay VHL [16] Áp lực tâm thu ĐMP ≥ 45 mmHg sau phẫu thuật thay VHL tháng: Có bệnh nhân chiếm tỉ lệ 8,1% Trong có bệnh nhân PAPs trước phẫu thuật cao, từ 63 – 90 mmHg, nên sau phẫu thuật thay van PAPs có giảm mức > 45 mmHg trường hợp lại có PAPs trước phẫu thuật khoảng 50 – 55 mmHg, sau phẫu thuật thay VHL tháng PAPs không giảm có ý nghĩa, trường hợp có tình trạng lâm sàng trước phẫu thuật nặng, NYHA III-IV, gan to đến rốn, phù chân, CSTN 71 – 78%, sau phẫu thuật thay VHL, tình trạng lâm sàng cải thiện nhiều, gan hết to, giảm khó thở, chân hết phù, tim nhỏ lại, nhiên PAPs chưa giảm có cải thiện chậm hơn, tiếp tục theo dõi để đánh giá bệnh nhân thời gian dài Tóm lại, phẫu thuật thay VHL giải pháp tốt cho nhiều bệnh nhân bệnh VHL, giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng huyết động cho bệnh nhân bệnh VHL, tỉ lệ có diễn biến khơng thuận lợi cải thiện chậm thấp 114 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 111 bệnh nhân bệnh van hai phẫu thuật thay van học loại van Saint Jude Master, trước sau phẫu thuật tháng, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật - Tổn thương phối hợp hẹp hở van hai chiếm tỉ lệ cao 45,9%, hở hai đơn có tỉ lệ thấp 17,1%, tỉ lệ hẹp hai đơn 36,9% - 92,8% bệnh nhân lứa tuổi lao động, nữ/nam = 1,4 - Bệnh nhân phẫu thuật giai đoạn muộn: tuổi trung bình 45,6±11 tuổi với triệu chứng lâm sàng gặp chủ yếu khó thở gắng sức (99,1%), gan to (47,7%), rung nhĩ (81,1%), nhĩ trái dãn lớn (đường kính nhĩ trái 58,9 ± 11,0 mm; diện tích nhĩ trái 48,8 ± 24,0 cm 2), huyết khối nhĩ trái (27,0%) tăng áp lực động mạch phổi (52,6 ± 18,0 mmHg), số tim ngực 64,7 ± 8,8% - Một số đặc điểm khác thể bệnh van hai lá: Tỉ lệ huyết khối nhĩ trái bệnh nhân hẹp hai đơn cao nhiều nhóm có hở hai (48,8%; 22,9%; p=0,001) Đường kính thất trái cuối tâm trương bệnh nhân hẹp hai lá, hở hai lá, hẹp hở hai lá, 45,3±4,9; 62,0±6,5; 53,9±7,6 mm (p = 0,001) Đường kính nhĩ trái bệnh nhân hẹp hai lá, hở hai hẹp hở hai lá, (54,3±11,0; 61,0±9,8; 61,8±10,5 mm (p1-2=0,027; p1-3 = 0,001) - Thời gian từ lúc bị thấp tim đến lúc có triệu chứng: 17,3±12,5 năm, từ có triệu chứng đến phải phẫu thuật thay van hai lá: 11,4±10,9 năm Thời gian từ lúc phẫu thuật tách van tim kín đến phẫu thuật thay van: 17,9±5,0 năm, từ lúc nong van hai đến phẫu thuật thay van: 5,9±1,02 năm 115 Biến đổi lâm sàng huyết động sau phẫu thuật - Các triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng cải thiện có ý nghĩa thời điểm sau phẫu thuật tháng: Tỉ lệ khó thở gắng sức, gan to, phù chân, rung nhĩ trước phẫu thuật 99,1%; 47,7%; 4,5%; 81,1% sau phẫu thuật tháng 10,8%; 2,9%; 0%; 65,7%; (p = 0,0001) Tăng cân (4,7±3,1kg; p=0,0001); giảm số tim – ngực (7,5±4,9%; p=0,0001); giảm áp lực tâm thu động mạch phổi (19,6±16,8 mmHg; p=0,0001); không khác biệt thể bệnh van hai (p > 0,05) Giảm đường kính nhĩ trái thể hẹp hai lá, hở hai lá, hẹp hở hai (12,1±7,1; 21,2±7,6; 17,3±9,1 mm); khác biệt thể bệnh (p=0,005) Giảm diện tích nhĩ trái nhóm hẹp hai lá, hở hai lá, hẹp hở hai (13,8±11,5; 23,3±13,0; 20,7±13,4 cm2); khác biệt thể bệnh (p=0,014) Đường kính thất trái cuối tâm trương không thay đổi thể hẹp hai lá; giảm thể hở hai hẹp hở hai (10,2±7,6; 5,4±7,5 mm; p = 0,02) Phân suất tống máu thất trái: nhóm hẹp hai EF% tăng dần sau phẫu thuật tháng tăng 4,5±8,1% (p=0,005) Ở nhóm hở hai lá: EF% trước phẫu thuật 61,6±7,8%, sau phẫu thuật giảm xuống 52,6±7,2% (p=0,001), sau phẫu thuật tháng tăng dần trở lại trước phẫu thuật (p=0,693) Ở nhóm hẹp hở hai lá: EF% trước phẫu thuật 60,7±7,8%, sau phẫu thuật giảm xuống 57,6±7,0% (p=0,047), sau phẫu thuật tháng tăng dần trở lại trước phẫu thuật (p = 0,486) - Các biến chứng sau phẫu thuật thay van: tử vong mổ: 1,8%; nhiễm trùng bề mặt vết mổ: 0,9%; hội chứng Dressler gây tràn dịch màng tim nhiều phải phẫu thuật dẫn lưu dịch: 0,7%; chảy máu liên quan thuốc kháng Vitamin K: 4,4%; tắc mạch: 0,7% 116 KIẾN NGHỊ Thay van hai với kĩ thuật bảo tồn máy sau có tỉ lệ tử vong thấp, nên áp dụng Các triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng ổn định giai đoạn tháng sau phẫu thuật, tháng đầu sau phẫu thuật thay van hai lá, bệnh nhân cần kiểm soát chặt chẽ bác sĩ chuyên khoa Tim mạch MỤC LỤC Trang bìa Lời cam đoan Mục lục Chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Danh mục sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1.CHẨN ĐOÁN BỆNH VAN HAI LÁ 1.1.1.Bệnh học bệnh van hai 1.1.1.1.Nguyên nhân giải phẫu bệnh .3 1.1.1.2.Sinh lí bệnh biến đổi huyết động 1.1.1.3.Diễn biến bệnh 1.1.2.Triệu chứng lâm sàng .9 1.1.2.1.Triệu chứng 1.1.2.2.Triệu chứng thực thể 1.1.3.Triệu chứng cận lâm sàng 10 1.1.3.1.Điện tim 10 1.1.3.2.X- quang tim phổi 11 1.1.3.3.Siêu âm tim 11 1.1.3.4.Chụp mạch vành 13 1.2.ĐIỀU TRỊ BỆNH VAN HAI LÁ .13 1.2.1.Điều trị nội khoa 14 1.2.2.Nong van hai bóng qua da 14 1.2.3.Điều trị ngoại khoa 15 1.2.3.1.Phẫu thuật tách van hai 15 1.2.3.2.Phẫu thuật sửa van hai 16 1.2.3.3.Phẫu thuật thay van hai 17 1.2.3.4.Các loại van tim nhân tạo 24 1.3.CÁC NGHIÊN CỨU VỀ BIẾN ĐỔI LÂM SÀNG VÀ HUYẾT ĐỘNG SAU THAY VAN HAI LÁ .29 1.3.1.Trên giới 29 1.3.1.1.Các biến chứng sớm sau phẫu thuật thay van hai 29 1.3.1.2.Các biến đổi lâm sàng huyết động sau phẫu thuật thay van hai 29 1.3.2.Tại Việt Nam 30 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .31 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 31 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 32 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 33 2.2.2.Các bước tiến hành nghiên cứu: (Sơ đồ 2.1) 33 2.2.3.Thời gian thu thập số liệu .34 2.2.4.Các tiêu chuẩn đánh giá số thông số nghiên cứu 34 2.2.4.1.Mức độ khó thở .34 2.2.4.2.Diện tích bề mặt thể 34 2.2.4.3 Hình ảnh rung nhĩ điện tâm đồ .35 2.2.4.4 Chỉ số tim ngực phim chụp Xquang tim phổi thẳng .35 2.2.5 Các thông số nghiên cứu dọc 41 2.2.6 Các phương tiện nghiên cứu 42 2.3 XỬ LÍ SỐ LIỆU 43 CHƯƠNG 46 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 46 3.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HUYẾT ĐỘNG TRƯỚC PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ CƠ HỌC 48 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 48 3.2.2 Đặc điểm xét nghiệm 50 3.2.3 Đặc điểm siêu âm tim 50 3.3 BIẾN ĐỔI LÂM SÀNG, HUYẾT ĐỘNG SAU PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ BẰNG VAN CƠ HỌC LOẠI SAINT JUDE MASTER 56 3.3.1 Kết sớm sau phẫu thuật thay van hai 56 3.3.2 Kết thời gian tháng sau phẫu thuật thay van hai 58 3.3.2.1 Biến đổi lâm sàng 58 3.3.2.2 Các biến chứng lâm sàng sau phẫu thuật tháng 64 3.3.2.3 Biến đổi siêu âm tim 64 3.3.2.4 Biến đổi nhịp tim điện tâm đồ 76 3.3.2.5 Biến đổi xét nghiệm 78 CHƯƠNG 80 BÀN LUẬN 80 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN BỆNH VAN HAI LÁ CÓ CHỈ ĐỊNH THAY VAN TẠI TTTM – BỆNH VIỆN E 80 4.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HUYẾT ĐỘNG TRƯỚC PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ CƠ HỌC 85 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 85 4.2.2 Đặc điểm xét nghiệm 87 4.2.3 Siêu âm Doppler tim .88 4.3 BIẾN ĐỔI LÂM SÀNG, HUYẾT ĐỘNG SAU PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ BẰNG VAN CƠ HỌC LOẠI SAINT JUDE MASTER 90 4.3.1 Kết sớm sau phẫu thuật 90 4.3.2 Kết sau phẫu thuật thay van hai tháng .94 4.3.2.1 Biến đổi lâm sàng 95 4.3.2.2 Các biến chứng lâm sàng sau phẫu thuật tháng 97 4.3.2.3 Biến đổi huyết động siêu âm Doppler tim .99 4.3.2.4 Đặc điểm rung nhĩ sau phẫu thuật thay van hai .108 4.3.2.5 Biến đổi xét nghiệm 111 4.3.2.6 Những trường hợp diễn biến không thuận lợi 111 KẾT LUẬN 114 KIẾN NGHỊ .116 CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Bệnh án nghiên cứu Danh sách bệnh nhân DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1 Phân độ chức theo NYHA [8] Bảng 1.2 Lượng giá hở hai theo ASE 2003 [36] 12 Bảng 1.3 Lượng giá hở hai theo ACC/AHA 2006 [36] 13 Bảng 2.1 Phân độ chức theo NYHA [8] 34 Bảng 2.2 Thang điểm siêu âm (Wilkins score) [38] 39 Bảng 2.3 Phân độ nặng hẹp hai (theo hội siêu âm tim Hoa Kỳ) .39 Bảng 2.4 Phân độ nặng hở hai (theo hội siêu âm tim Hoa Kỳ) 40 Bảng 2.5 Phân độ nặng hở ba (theo hội siêu âm tim Hoa Kỳ) 40 Bảng 2.6 Các thông số chức van hai nhân tạo .41 (theo Hội siêu âm tim Hoa Kỳ) 41 Bảng 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 46 Bảng 3.2: Một số đặc điểm diễn biến bệnh 47 Bảng 3.3 Thời gian bị rung nhĩ 47 Bảng 3.4: Một số đặc điểm lâm sàng chung 48 Bảng 3.5 Một số đặc điểm lâm sàng theo thể bệnh van hai 49 Bảng 3.6 Một số đặc điểm xét nghiệm theo thể bệnh van hai 50 Bảng 3.7 Đặc điểm chung siêu âm tim 50 Bảng 3.8 Đặc điểm siêu âm tim theo thể bệnh van hai .51 Bảng 3.9 Tỉ lệ loại số van nhân tạo .56 Bảng 3.10 Các biến chứng sớm sau phẫu thuật thay van hai 56 Bảng 3.11 Nguyên nhân số biến chứng .57 Bảng 3.12 Biến đổi độ NYHA sau phẫu thuật thay van hai .58 Bảng 3.13 Biến đổi số triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật thay van hai 60 Bảng 3.14 Các biến chứng lâm sàng 64 Bảng 3.15 Biến đổi số thông số siêu âm tim sau phẫu thuật thay van hai 65 Bảng 3.16 Biến đổi áp lực tâm thu động mạch phổi 68 Bảng 3.17 Biến đổi đường kính nhĩ trái (mm) theo thể bệnh van hai 68 Bảng 3.18 Biến đổi diện tích nhĩ trái (cm2) theo thể bệnh van hai 69 Bảng 3.19 Đường kính thất trái cuối tâm trương (mm) sau phẫu thuật thay van theo thể bệnh van hai 71 Bảng 3.20 Biến đổi đường kính thất trái cuối tâm trương theo thể bệnh van hai 72 Bảng 3.21 Phân suất tống máu thất trái sau phẫu thuật thay van 72 Bảng 3.22 Biến đổi số thông số huyết động qua van hai loại SJM 75 Bảng 3.23 Một số thông số huyết động van hai loại SJM (n = 102) 75 Bảng 3.24 Biến đổi nhịp tim sau phẫu thuật thay van hai 76 Bảng 3.25 Các yếu tố dự báo chuyển nhịp xoang 77 Bảng 3.26 Biến đổi số xét nghiệm sau phẫu thuật thay van hai 78 Bảng 4.1 So sánh thể bệnh van hai nghiên cứu 80 Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ giới tính, tuổi nghiên cứu .81 Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ rung nhĩ / nghiên cứu phẫu thuật thay van hai 86 Bảng 4.4 So sánh kích thước nhĩ trái nghiên cứu 88 Bảng 4.5 So sánh Dd nghiên cứu hở hai đơn có thay van hai 90 Bảng 4.6 So sánh tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật nghiên cứu 93 Bảng 4.7 So sánh tỉ lệ nhiễm trùng bề mặt vết phẫu thuật nghiên cứu phẫu thuật thay van hai 93 Bảng 4.8 So sánh tỉ lệ biến chứng liên quan chống đông 98 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố thời gian bị rung nhĩ 48 Biểu đồ 3.2 Giá trị Dd theo thể bệnh van hai 52 Biểu đồ 3.3 GiDá trị đường kính nhĩ trái theo thể bệnh van hai 53 Biểu đồ 3.4 Giá trị diện tích nhĩ trái theo thể bệnh van hai 54 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ huyết khối nhĩ trái theo thể bệnh van hai 55 Biểu đồ 3.6 Các nguyên nhân gây chảy máu phải truyền máu .57 Biểu đồ 3.7 Biến đổi độ NYHA sau phẫu thuật thay van hai .59 Biểu đồ 3.8 Biến đổi tỉ lệ phù chân sau phẫu thuật thay van hai 61 Biểu đồ 3.9 Biến đổi tỉ lệ gan to sau phẫu thuật thay van hai 61 Biểu đồ 3.10 Biến đổi cân nặng sau phẫu thuật thay van hai 62 Biểu đồ 3.11 Biến đổi huyết áp tâm thu sau phẫu thuật thay van hai 63 Biểu đồ 3.12 Biến đổi tần số tim sau phẫu thuật thay van hai 63 Biểu đồ 3.13 Biến đổi áp lực tâm thu động mạch phổi 66 Biểu đồ 3.14 Biến đổi đường kính nhĩ trái sau phẫu thuật thay van hai 66 Biểu đồ 3.15 Biến đổi tỉ lệ HoBL ≥ 3/4 sau phẫu thuật thay van hai 67 Biểu đồ 3.16 Biến đổi áp lực tâm thu động mạch phổi 68 Biểu đồ 3.17 Biến đổi đường kính nhĩ trái theo thể bệnh van hai 69 Biểu đồ 3.18 Biến đổi diện tích nhĩ trái theo thể bệnh van hai 70 Biểu đồ 3.19 Biến đổi đường kính thất trái cuối tâm trương theo thể bệnh van hai 72 Biểu đồ 3.20 Phân suất tống máu thất trái sau phẫu thuật thay van theo thể bệnh van hai 74 Biểu đồ 3.21 Biến đổi nhịp tim sau phẫu thuật thay van hai 77 Biểu đồ 3.22 Biến đổi số tim ngực sau phẫu thuật thay van hai 79 Biểu đồ 3.23 Biến đổi nồng độ Hb sau phẫu thuật thay van hai .79 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1 Tổn thương van hai thấp (trích dẫn từ 44, 49) Hình 1.2 Van Starr-Edward (trích dẫn từ 126) .24 Hình 1.3 Van Medtronic-Hall: Khi đóng (A) mở (B,C) [126] .25 Hình 1.4 Van St Jude đóng (A) mở (B,C) [126] 26 Hình 1.5 Van sinh học loại Hancork Porcine [126] 27 Hình 1.6 Van sinh học loại Carpentier-Edward bovine [126] 27 Hình 2.1 Hình ảnh rung nhĩ điện tâm đồ 35 Hình 2.2 Cách tính số tim ngực [76] 35 Hình 2.3 Tư bệnh nhân làm siêu âm tim 36 Hình 2.4 Cách đo đường kính nhĩ trái siêu âm tim 36 Hình 2.5 Cách đo diện tích nhĩ trái siêu âm tim (viền trắng) 37 Hình 2.6 Cách đo Dd, Ds EF siêu âm tim 37 Hình 2.7 Cách đo diện tích lỗ van hai siêu âm 2D .38 Hình 2.8 Cách đo PHTVHL MVAPHT Doppler .38 Hình 2.9 Máy siêu âm tim Philips HD 11XE 43 Hình 2.10 Cân RGZ – 120 máy điện tim cần hãng Nihon Kohden 43 Hình 4.1: Cơ chế dịng hở “sinh lí” van tim học [126] .106 ... loại Saint Jude Master? ??, nhằm mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật bệnh nhân bệnh van hai thay van học loại Saint Jude Master Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện E. .. năm 1995; St Jude Regent đời năm 1999; St Jude Plex Cuff đời năm 2000 Tại Trung tâm tim mạch – bệnh viện E dùng van Saint Jude Regent cho vị trí van động mạch chủ van Saint Jude Master cho vị trí... Bệnh viện E Nghiên cứu biến đổi lâm sàng huyết động sau phẫu thuật thay van hai van học loại Saint Jude Master 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 CHẨN ĐOÁN BỆNH VAN HAI LÁ 1.1.1 Bệnh học bệnh van hai 1.1.1.1