Theo dõi dọc sau phẫu thuật 6 tháng, tỉ lệ bỏ nghiên cứu của chúng tôi lệ là 6,9%. Với tỉ lệ bỏ nghiên cứu thấp, số liệu nghiên cứu của chúng tôi có thể đại diện cho nhóm bệnh nhân phẫu thuật thay VHL cơ học đơn thuần bằng van SJM. Hiện tại, ở Việt Nam và trên thế giới, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả trung hạn sau phẫu thuật thay VHL mà có sự thống nhất cao về thời gian đánh giá sau phẫu thuật và có sử dụng phép so sánh cặp do tỉ lệ bệnh nhân bỏ nghiên cứu cao, cho thấy sự khó khăn khi thực hiện đề tài này. Những khó khăn gặp phải khiến bệnh nhân bỏ nghiên cứu như sau:
biết hạn chế nên cho rằng cứ duy trì đơn thuốc khi ra viện, không cần tái khám vì không thấy có biến chứng gì.
- Bệnh nhân ở xa, nhiều người ở miền núi, phương tiện đi lại khó khăn, tốn kém, nhiều người bị say xe.
- Những bệnh nhân bị di chứng tai biến mạch não trước phẫu thuật không thể tự đi lại được, người nhà không đưa đi được nên khám luôn tại địa phương.
- Bệnh nhân bảo hiểm muốn được hưởng bảo hiểm nên tái khám tại địa phương.
- Lụt lội, bão làm bệnh nhân không đến đúng hẹn.
- Hoàn cảnh gia đình làm bệnh nhân bất mãn, không quan tâm tới việc tái khám.
- Bệnh nhân bị biến chứng sau phẫu thuật như chảy máu não gây mất thị lực hoàn toàn, từ chối tái khám tại trung tâm.
4.3.2.1. Biến đổi lâm sàng
Tất cả các triệu chứng lâm sàng như độ khó thở theo NYHA, phù chân, gan to, thiếu máu và cân nặng đều có sự cải thiện rõ ràng ở thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng.
Triệu chứng khó thở khi gắng sức là triệu chứng thường gặp nhất của bệnh lí VHL, với tỉ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi là 99,1%, sau phẫu thuật thay VHL, triệu chứng khó thở được cải thiện rõ rệt và tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, chỉ còn 27,7%, tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật chỉ còn 10,8% bệnh nhân còn triệu chứng này; trước phẫu thuật có 42,3% bệnh
nhân có NYHA III-IV, sau phẫu thuật thay VHL 3 tháng giảm xuống còn 1,2% và sau phẫu thuật 6 tháng còn 0%. Các nghiên cứu về thay VHL ở trong nước và thế giới đều cho kết quả đồng thuận là có sự cải thiện rõ ràng về độ NYHA sau phẫu thuật thay VHL: nghiên cứu của Đặng Hanh Sơn trước phẫu thuật có 49,5% bệnh nhân có NYHA III-IV nhưng đánh giá trung hạn sau thay VHL không còn bệnh nhân nào, bệnh nhân không triệu chứng khó thở khi gắng sức trước phẫu thuật là 0% tăng lên 2,3% sau thay VHL [12]; nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thành trước phẫu thuật có 50,9% bệnh nhân có NYHA III-IV nhưng đánh giá trung hạn sau thay VHL giảm xuống còn 2,1%, bệnh nhân không triệu chứng khó thở khi gắng sức trước phẫu thuật là 0% tăng lên 75% sau thay VHL [13]; nghiên cứu của Sigurd Nitter-Hauge và cộng sự ở Na Uy, trước phẫu thuật có 82,4% bệnh nhân có NYHA III-IV nhưng sau phẫu thuật thay VHL giảm xuống còn 8,8%, trước phẫu thuật có 0% bệnh nhân không triệu chứng (NYHA I), sau phẫu thuật tăng lên 26,5% [129].
Tỉ lệ phù chân truớc phẫu thuật là 4,5%. Bệnh nhân bệnh VHL có suy tim, dù đã được điều trị nội khoa tối ưu mà vẫn còn triệu chứng phù chân nghĩa là tình trạng bệnh nhân rất nặng. Tuy nhiên, sau phẫu thuật thay VHL 3 tháng không còn bệnh nhân nào bị phù chân.
Gan to là triệu chứng nặng thứ 2 của bệnh VHL có suy tim và trong nghiên cứu của chúng tôi gặp với tỉ lệ 47,7%, đặc biệt có bệnh nhân gan to đến rốn trước phẫu thuật. Sau phẫu thuật thay VHL 3 tháng, chỉ còn 3,6% bệnh nhân có gan to.
Cải thiện các triệu chứng suy tim và điều quan trọng là cải thiện chất lượng cuộc sống, các bệnh nhân sau phẫu thuật thay VHL có cân nặng tăng dần và đến thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật, trung bình tăng 4,9 kg. Như vậy, 3 tháng đầu sau phẫu thuật thay VHL là thời điểm cải thiện có ý nghĩa các
triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân, vì vậy cần thiết điều trị tích cực bởi các bác sĩ Tim mạch chuyên sâu, sau đó khi bệnh nhân đã ổn định thì có thể theo dõi định kì tại các cơ sở y tế địa phương, phù hợp với khuyến cáo của ACC/AHA 2008 [29].
4.3.2.2. Các biến chứng lâm sàng sau phẫu thuật 6 tháng
Các biến chứng liên quan đến chống đông: Cho dù các bệnh nhân
van nhân tạo được kiểm soát chặt chẽ trong quá trình nghiên cứu này, tần suất biến cố chảy máu là 4,4%, tắc mạch là 0,7% , tỉ lệ này cũng tương tự các tác giả khác trên thế giới và thấp hơn trong nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thành [13], do bệnh nhân của chúng tôi được kiểm soát tái khám chặt chẽ hơn.
Ở đây chúng tôi xin bàn đến thuốc kháng vitamin K và những khó khăn gặp phải trong khi sử dụng thuốc này cho bệnh nhân sau phẫu thuật thay van tim cơ học. Thuốc kháng Vitamin K là thuốc chống đông đường uống, cơ chế dược lí là làm giảm các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K do gan tổng hợp, chuyển hóa chủ yếu qua gan, thải trừ qua thận, thời gian bán hủy dài nên sau 2-5 ngày mới phát huy tác dụng chống đông[29], [134].
Các nghiên cứu hiện có trên thế giới đều nghiên cứu trên warfarin nhưng thuốc này hầu như rất khó mua tại Việt Nam. Ở Việt Nam, thuốc kháng vitamin K thường được sử dụng là Acenocoumarol (Sintrom) và chưa thấy các nghiên cứu trên thuốc này. Những khó khăn trong kiểm soát các biến chứng liên quan đến chống đông là bệnh nhân không tuân thủ quy trình tái khám, tác động của thuốc kháng vitamin K rất thay đổi theo chế độ ăn và các thuốc dùng kèm, trong khi xét nghiệm INR ở các tuyến cơ sở hay bị sai lệch, máy đo INR cầm tay lại quá đắt đối với bệnh nhân Việt Nam. Kết quả này là một cảnh báo cho các nhà chiến lược trong lĩnh vực Tim mạch có 1 cách nhìn mới trong tư vấn bệnh nhân lựa chọn loại van nhân tạo: cơ học hay sinh học
sao cho phù hợp với hoàn cảnh Việt Nam, đào tạo chuyên sâu cho các cơ sở tuyến dưới, và những bệnh nhân có điều kiện nên tư vấn bệnh nhân mua máy theo dõi INR cầm tay.
Bảng 4.8. So sánh tỉ lệ biến chứng liên quan chống đông trong các nghiên cứu trên bệnh nhân van tim cơ học
Nghiên cứu Năm Chảy máu Tắc mạch
Takanabu Mori (Nhật) [133] 2002 25,5% 0%
Ko Bando (Nhật) [92] 2003 9,4% 2-3%/năm
Tomas G. (New York) [69] 2003 - 1,5-2%/năm
Jack Asell [135] 2004 0,7-6,6%/năm 2,2-6,5%/năm
Stefano (Ý) [131] 2004 - 0,6-6,5%/năm
Remadi J.P. (Pháp) [113] 2004 1%/năm 0,69%/năm
Robert W.E. (Mỹ) [119] 2005 13% 0,9%
Hồ Huỳnh Quang Trí [19] 2007 1,2%/năm 0,34%/năm
Jack CJ. Sun [80] 2009 1-1,9%/năm 1,8-2,6%/năm
Barnard B.J. (Nam Phi) [46] 2010 1,27%/năm 1,61%/năm
Nguyễn Xuân Thành [13] 2010 16,7% 2,1%
Chúng tôi 2011 4% 0,9%
Trong các biến chứng chảy máu thì thường gặp là các chảy máu không đe dọa tính mạng, gặp nhiều nhất là chảy máu chân răng (30,8%), thứ 2 là chảy máu trong cơ chân (23,1%), thứ 3 là chảy máu dưới da (15,4%). Các biến chứng chảy máu nặng như đái máu gặp 15,4% trên bệnh nhân có bệnh sỏi đường tiết niệu kèm theo; chảy máu dạ dày nặng gặp 7,65% trên bệnh nhân có bệnh dạ dày kèm theo; không gặp bệnh nhân nào chảy máu não trong giai đoạn 1-6 tháng sau phẫu thuật, chỉ có 1 trường hợp bị chảy máu não ngay trong giai đoạn nằm hồi sức và khi ra viện bệnh nhân bỏ nghiên cứu luôn. Như vậy, việc khai thác kĩ và khám toàn diện bệnh nhân phẫu thuật thay van cơ học rất quan trọng, giúp phát hiện các bệnh kèm theo, và khi bệnh nhân có các bệnh nguy cơ chảy máu như trên, nên điều chỉnh chống đông sao cho INR đạt ngưỡng thấp của mức khuyến cáo cần thiết. Tuy chiến lược là vậy, nhưng
để đạt được mục tiêu này không phải đơn giản. Và dấu hiệu đánh răng chảy máu, cho dù rất ít, bác sĩ nên tư vấn cho bệnh nhân phải đi kiểm tra tình trạng đông máu để điều chỉnh thuốc, tránh để tai biến chảy máu nặng xảy ra.
Tràn dịch màng ngoài tim nhiều phải dẫn lưu dịch: Vấn đề mà các
phẫu thuật viên trước kia ít quan tâm mà trên thực tế các bác sĩ nội khoa thường gặp là dịch màng tim sau phẫu thuật thay van tim. Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong thời gian theo dõi dọc 6 tháng sau phẫu thuật thay VHL, tỉ lệ tràn dịch màng tim nhiều phải dẫn lưu dịch gặp với tỉ lệ 0,7%, dịch ở giai đoạn này là dịch tiết của hội chứng Dressler sau phẫu thuật thay van tim, vì vậy, ngoài dẫn lưu dịch, những trường hợp này chúng tôi phải dùng thêm Corticoid. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của B.P. Van Putte 2005 ở Đức cho thấy tỉ lệ tràn dịch màng tim có ép tim sau phẫu thuật tim là 0,8 – 8,5% và thời điểm gặp nhiều nhất là 49 ngày và 6 tháng sau phẫu thuật [139]. Tuy nhiên, hiện tại trong nước mới có 1 số nghiên cứu công bố tỉ lệ tràn dịch màng tim ngay sau phẫu thuật (thường là dịch máu do biến chứng chảy máu vào màng ngoài tim), chưa có các nghiên cứu tương tự về hội chứng Dressler để so sánh kết quả. Nguyên nhân của hội chứng Dressler vẫn chưa được làm sáng tỏ, tuy nhiên nhiều nhà khoa học cho rằng có liên quan đến miễn dịch của cơ thể với van nhân tạo và với quá trình chạy tim phổi máy trong khi phẫu thuật [21], [117].