nghiên cứu biến đổi lâm sàng, huyết động trước và sau phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học loại saint jude master

B GIO DC V O TO B QUC PHềNG VIN NGHIấN CU KHOA HC Y - DC LM SNG 108 NGUYN HNG HNH NGHIÊN CứU BIếN ĐổI LÂM SàNG, HUYếT ĐộNG TRƯớC Và SAU PHẫU THUậT THAY VAN HAI Lá BằNG VAN CƠ HọC LOạI SAINT JUDE MASTER LUN N TIN S Y HC H NI 2012 1 B GIO DC V O TO B QUC PHềNG VIN NGHIấN CU KHOA HC Y - DC LM SNG 108 NGUYN HNG HNH NGHIÊN CứU BIếN ĐổI LÂM SàNG, HUYếT ĐộNG TRƯớC Và SAU PHẫU THUậT THAY VAN HAI Lá BằNG VAN CƠ HọC LOạI SAINT JUDE MASTER Chuyờn ngnh: Ni Tim mch Mó s: 62.72.20.25 LUN N TIN S Y HC NGI HNG DN KHOA HC: 1. PGS.TS. Phm Nguyờn Sn 2. PGS.TS. Phm Thng H NI 2012 2 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu của kết quả luận án là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kì công trình nào khác. Nghiên cứu sinh Nguyễn Hồng Hạnh 3 Lời cảm ơn Nhân dịp hoàn thành luận án, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: - Ban lãnh đạo bệnh viện E và Trung tâm Tim mạch đã luôn tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình làm luận án. Xin cảm ơn các đồng nghiệp ở Trung tâm Tim mạch đã luôn phấn đấu cho sự phát triển của Trung tâm, từ đó tôi có được nguồn tư liệu quý giá để hoàn thành nghiên cứu. - Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn, PGS.TS. Phạm Thắng, hai người thầy đã luôn tạo điều kiện và tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập. - Xin cảm ơn Bộ môn Tim mạch, phòng Sau đại học, ban lãnh đạo của Viện nghiên cứu khoa học Y dược Lâm sàng 108 đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại Viện. - Xin chân thành cảm ơn các thầy, cô trong các hội đồng thông qua bộ môn, hội đồng bảo vệ cơ sở, hội đồng kiểm tra số liệu, các thầy cô phản biện độc lập, hội đồng bảo vệ cấp Viện đã cho tôi những ý kiến vô cùng quý báu, giúp cho luận án được hoàn chỉnh hơn. - Xin cảm ơn 111 bệnh nhân đã tình nguyện tham gia nghiên cứu này, giúp cho tôi có được những tư liệu nghiên cứu. Và cuối cùng, xin cảm ơn gia đình, tứ thân phụ mẫu và bạn bè đã luôn ở bên tôi, động viên tôi hoàn thành luận án này. Hà Nội, ngày 21 tháng 5 năm 2012 Tác giả 4 Nguyễn Hồng Hạnh 5 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACC/AHA : (American Heart Association) Hội Tim mạch Mỹ ASE : (American Society of Echocardiography) Hội SÂ tim Hoa Kỳ BSA : (Body surface area) Diện tích bề mặt cơ thể CSTN : Chỉ số tim ngực Dd : (Diastolic diameter) Đường kính thất trái cuối tâm trương ĐKNT : Đường kính nhĩ trái ĐKTP : Đường kính thất phải ĐMP : Động mạch phổi ĐRTT : Đường ra thất trái Ds : (Systolic diameter) Đường kính thất trái tâm thu DTNT : Diện tích nhĩ trái EF : (Ejection fraction) Phân số tống máu thất trái EROA : (Effective regurgitation orifice area) Diện tích hở hiệu dụng G max : Gradient - Chênh áp tối đa 6 G mean : Gradient - Chênh áp trung bình HA : Huyết áp HHL : Hẹp van hai lá HHoHL : Hẹp hở van hai lá HKNT : Huyết khối nhĩ trái HoBL : Hở van ba lá HoHL : Hở van hai lá MTV : Mổ tách van MVA : (The mitral valve area) Diện tích mở van hai lá MVAI : (The mitral valve area index) Chỉ số diện tích mở van hai lá NVHL : Nong van hai lá NX : Nhịp xoang NYHA : (New York Heart Association) Hội Tim New York PAPs : (Systolic pressure of the pulmonary artery) Áp lực tâm thu động mạch phổi PHT : (Presure half-time) Thời gian bán giảm áp lực PTLT : Phương trình liên tục RN : Rung nhĩ SÂ : Siêu âm 7 SJM : Saint Jude Master TMP : Tĩnh mạch phổi TTTM : Trung tâm Tim mạch VC : “Vena contracta” VHL : Van hai lá VLT : Vách liên thất VTI : (The time-velocity integral) Tích phân vận tốc theo thời gian WHO : (World Health Organisation) Tổ chức y tế thế giới 8 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh van hai lá (VHL) là bệnh tim thường gặp ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, đặc biệt là bệnh VHL do thấp. Theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2004, tỉ lệ mắc bệnh thấp tim và bệnh van tim do thấp trong quần thể khoảng 3-18‰ [140]. Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc bệnh cao trong những năm 1960 – 1970, nhưng sau đó nhờ chương trình phòng thấp cấp II quốc gia, bệnh có xu hướng giảm dần và tỉ lệ mắc bệnh hiện nay khoảng 2,3 - 3,94‰ [3], [6], [14], [15]. Trong bệnh van tim do thấp, tổn thương thường gặp nhất là VHL, chiếm tỉ lệ khoảng 87,6-100% [4], [5] và chiếm 53,7% bệnh nhân tim nằm viện [1]. Bệnh thường dẫn đến các biến chứng như suy tim ở lứa tuổi lao động, biến chứng tắc mạch như tai biến mạch não, tắc mạch ngoại vi và tổn thương các tạng như gan, thận, phổi gây gánh nặng cho gia đình và xã hội. Điều trị bệnh VHL gồm nội khoa, các phương pháp can thiệp qua da và ngoại khoa. Khi VHL bị tổn thương nặng như xơ hóa, dầy, vôi, co rút lá van gây ảnh hưởng đến huyết động thì phẫu thuật thay van vẫn là phương pháp tối ưu nhất cho bệnh nhân. Suốt 49 năm qua, kể từ khi Starr và Edward thành công ca phẫu thuật thay van tim đầu tiên trên thế giới vào năm 1961 [74], kĩ thuật thay van tim, công nghệ chế tạo các loại van nhân tạo không ngừng được cải tiến và số lượng bệnh nhân van nhân tạo ngày càng tăng. Cho đến nay, trên thế giới có khoảng 80 kiểu van tim nhân tạo khác nhau, mỗi loại van đều có ưu điểm, nhược điểm riêng nhưng chưa có loại van nhân tạo nào mang đầy đủ đặc tính của van tim tự nhiên. Hàng năm, ở Anh có hơn 6.000 và ở Mỹ có hơn 60.000 9 bệnh nhân được thay van tim nhân tạo [50], [126]. Ở Việt Nam, phẫu thuật thay VHL được thực hiện từ năm 1971 [12], cho đến nay đã có nhiều trung tâm phẫu thuật tim với số lượng bệnh nhân được phẫu thuật thay van ngày càng nhiều. Với xu hướng “quần thể” người mang van tim nhân tạo ngày càng tăng, đòi hỏi những hiểu biết đầy đủ về van nhân tạo ở nhiều khía cạnh. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về kết quả sớm ngay sau phẫu thuật thay VHL với các tiêu chí nghiên cứu chính là tỉ lệ tử vong, chảy máu, nhiễm trùng tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu về biến đổi lâm sàng và huyết động ở bệnh nhân bệnh VHL sau khi được thay van trong giai đoạn trung hạn. Van tim nhân tạo cơ học 2 cánh loại Saint Jude Master (SJM) là loại van cơ học được sử dụng nhiều nhất trên thế giới [100] và khá phổ biến ở Việt Nam nhưng tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về biến đổi lâm sàng, huyết động, kích thước các buồng tim và chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân sau khi được thay van tim bằng van SJM, với phương tiện nghiên cứu là siêu âm Doppler tim qua thành ngực – một phương tiện đang được ứng dụng phổ biến trong các trung tâm tim mạch trên thế giới và trong nước. 10 [...]... Nghiên cứu biến đổi lâm sàng, huyết động trước và sau phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học loại Saint Jude Master , nhằm 2 mục tiêu sau: 1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật ở bệnh nhân bệnh van hai lá được thay van cơ học loại Saint Jude Master tại Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện E 2 Nghiên cứu biến đổi lâm sàng và huyết động sau phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ. .. tâm và 2 lỗ ở 2 bên Có nhiều kiểu van nhưng được dùng phổ biến là van van St Jude, Sorin Bicarbon, và van ATS Van Saint- Jude: là van cơ học loại 2 cánh đầu tiên, được sản xuất năm 1977 và cho đến nay, mặc dù có nhiều loại van 2 cánh khác ra đời nhưng van St Jude vẫn là loại van nhân tạo được dùng nhiều nhất trên thế giới, đã có hơn 1.300.000 van St Jude được dùng Ở Việt Nam, đây cũng là loại van được... do của lá van, vùng 2 lá van áp vào nhau khi đóng; sau đó các lá van và tổ chức dây chằng dầy lên, dính và co rút Sau nhiều năm tiến triển, lá van trở lên dày, xơ hóa, vôi hóa và hình ảnh 13 đặc trưng là hẹp hở VHL, lỗ van có hình bầu dục với bờ van không đều, dính mép van [44], [49] D E Hình 1.1 Tổn thương van hai lá do thấp [44], [49] A: Van hai lá bình thường; B-C: 2 kiểu hẹp van hai lá D: Hình... là: van St Jude Standard, ra đời năm 1977; van St Jude Expanded Cuff ra đời năm 1983; van St Jude PTFE Cuff ra đời năm 1989; van St Jude Haemodynamics Plus ra đời năm 1992; van St 36 Jude Masters ra đời năm 1995; van St Jude Regent ra đời năm 1999; van St Jude Plex Cuff ra đời năm 2000 Tại Trung tâm tim mạch – bệnh viện E hiện nay dùng van Saint Jude Regent cho vị trí van động mạch chủ và van Saint Jude. .. bệnh van tim do thiếu máu, trong khi ở các nước đang phát triển, phần lớn là bệnh van tim do thấp nên phẫu thuật chủ yếu là thay van [29] Tỉ lệ phẫu thuật lại sau sửa van trong điều trị HoHL khoảng 7-10% sau 10 năm: 70% là do kĩ thuật phẫu thuật lần đầu và 30% do bệnh VHL tiếp tục tiến triển Tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật sửa van là < 2% [35] Ưu điểm của phẫu thuật sửa van là giữ được van tự... phí phẫu thuật lại cao và bệnh nhân thường không chấp nhận giải pháp phẫu thuật lại lần 2 Chỉ định sửa VHL ở các trung tâm có thể phẫu thuật sửa được là: HoHL nặng do sa van, hoặc /và do dãn vòng van, hoặc do thấp nhưng bộ máy VHL mềm mại với Wilkins ≤ 8 điểm [29], [63] 1.2.3.3 Phẫu thuật thay van hai lá Là phẫu thuật thay VHL với tim phổi máy, được thực hiện thành công lần đầu tiên trên thế giới vào... đến phẫu thuật tim hở và liên quan đến thay VHL Kiểm soát các biến chứng này chủ yếu liên quan đến kinh nghiệm và độ khéo tay của phẫu thuật viên, sự chuyên nghiệp của các điều dưỡng chăm sóc sau phẫu thuật [35], [69], [82], [92], [116] Các biến chứng sau phẫu thuật tim hở: - Bao gồm các biến chứng liên quan đến chạy tim phổi máy (nguy cơ suy thận, suy gan, suy chức năng co bóp của tim sau phẫu thuật. .. thuật - Chảy máu sau phẫu thuật liên quan đến kĩ thuật phẫu thuật và tình trạng đông máu của bệnh nhân - Nhiễm trùng, thường là nhiễm trùng xương ức và nhiễm trùng hô hấp, liên quan đến quy trình chăm sóc vết phẫu thuật và ống nội khí quản Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật thay van hai lá: - Vỡ thất trái là biến chứng có tỉ lệ tử vong cao Nguyên nhân do cắt/co kéo quá mạnh bộ máy dưới van, hoặc trên... sinh vật Van cơ học lại được chia ra làm 3 loại: van bi, van đĩa và van 2 cánh [50], [96], [126] Van bi: Điển hình là van Starr-Edwards, cấu tạo gồm 1 viên bi ở trong 1 cái lồng bằng thép không rỉ Viên bi này có thể di chuyển về phía đỉnh lồng khi van mở và về phía đáy lồng khi van đóng Loại van này có kích thước lớn, MVA nhỏ, chênh áp tâm trương qua van cao, có nguy cơ tan máu, huyết khối và cản trở... trái, sau đó sẽ được tách bằng tay hoặc bằng dụng cụ Tỉ lệ tử vong trong phẫu thuật tách van tim kín < 1% Kết quả sớm và sau 5 năm của phẫu thuật tách van (MTV) tim kín khá tốt với những cải thiện rõ rệt về triệu chứng lâm sàng nếu diện tích lỗ van sau khi tách được > 3 cm 2 và không gây hở kèm theo Tỉ lệ phải phẫu thuật lại do tái hẹp sau 5 năm khoảng 4-7% [34] Chỉ định MTV tim kín tương tự nong van hai . tài Nghiên cứu biến đổi lâm sàng, huyết động trước và sau phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học loại Saint Jude Master , nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm. KHOA HC Y - DC LM SNG 108 NGUYN HNG HNH NGHIÊN CứU BIếN ĐổI LÂM SàNG, HUYếT ĐộNG TRƯớC Và SAU PHẫU THUậT THAY VAN HAI Lá BằNG VAN CƠ HọC LOạI SAINT JUDE MASTER Chuyờn ngnh: Ni Tim mch Mó s: 62.72.20.25 LUN. KHOA HC Y - DC LM SNG 108 NGUYN HNG HNH NGHIÊN CứU BIếN ĐổI LÂM SàNG, HUYếT ĐộNG TRƯớC Và SAU PHẫU THUậT THAY VAN HAI Lá BằNG VAN CƠ HọC LOạI SAINT JUDE MASTER LUN N TIN S Y HC H NI 2012 1 B