Thay VHL là giải pháp tối ưu cho những bệnh nhân bệnh VHL có tổn thương nặng bộ máy van, đem lại những kết quả tốt khi đánh giá trên lâm sàng và xét nghiệm, tuy nhiên vẫn có những trường hợp diễn biến không thuận lợi, mặc dù tỉ lệ gặp rất thấp, ở đây chúng tôi xin được phân tích sâu hơn về từng trường hợp cụ thể.
Tử vong trong phẫu thuật: Có 2 trường hợp tử vong trong phẫu thuật,
chiếm tỉ lệ 1,8%, đều do biến chứng vỡ thất trái. Đây là 2 trường hợp đều có đặc điểm bộ máy VHL vôi thành cục, gây khó khăn cho việc cắt bỏ bộ máy dưới van và kích thước van nhân tạo được dùng khá to, số 31 và số 33 [102]. Vì vậy, có thể giả thuyết rằng bộ máy VHL vôi thành cục và kích thước van nhân tạo lớn là yếu tố dự báo nguy cơ vỡ thất trái trong phẫu thuật thay VHL.
Gan vẫn còn to sau phẫu thuật thay van 6 tháng: Có 3 trường hợp
chiếm tỉ lệ 2,9%. Một bệnh nhân HoHL, trước phẫu thuật gan không to nhưng do có bệnh tiểu đường và sỏi tiết niệu phối hợp, sau phẫu thuật 1 tháng bị nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát nhiều lần, làm nặng lên tình trạng suy tim, sau phẫu thuật 6 tháng gan 1 cm dưới bờ sườn. Một trường hợp trước phẫu thuật HoHL đơn thuần, gan 4 cm dưới bờ sườn dù đã điều trị nội khoa tối ưu, CSTN 73%, EF 54%, sau phẫu thuật gan có nhỏ dần lại và đến thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật gan 2cm dưới bờ sườn. Một trường hợp chẩn đoán hẹp hai lá có bệnh tiểu đường kèm theo, trước phẫu thuật gan 6 cm dưới bờ sườn dù đã điều trị nội khoa tối ưu, CSTN 74%, sau phẫu thuật thay van 6 tháng, mặc dù tình trạng lâm sàng bệnh nhân có cải thiện nhưng gan vẫn còn 1 cm dưới bờ sườn. Như vậy, cả 3 trường hợp này đều có sự cải thiện lâm sàng nhưng ít hơn các bệnh nhân khác vì có bệnh kèm theo và tình trạng nặng trước phẫu thuật.
HoBL ≥ ¾ sau phẫu thuật thay van 6 tháng: Có 7 trường hợp chiếm tỉ lệ 6,9%. Trong 7 bệnh nhân này có 6 bệnh nhân HoBL ≥ ¾ trước phẫu thuật nhưng không được sửa tạo hình van ba lá vì những bệnh nhân này đều có tình trạng lâm sàng nặng trước phẫu thuật, nếu sửa tạo hình van ba lá đồng thời với thay VHL sẽ làm cho cuộc phẫu thuật kéo dài, tiên lượng hồi sức nặng nề. Tuy nhiên, kết quả này các phẫu thuật viên cũng nên xem xét lại chỉ định và
kĩ thuật sửa van ba lá phối hợp trong lúc thay van để có hiệu quả tốt nhất cho người bệnh. Một trường hợp còn lại, trước phẫu thuật có hở ba lá nhẹ nhưng vách liên thất di động nghịch thường, rung nhĩ cơn nhưng sau phẫu thuật thay VHL, rung nhĩ đã được chuyển nhịp về xoang, vách liên thất đã di động bình thường nhưng hở ba lá tăng lên, chưa rõ cơ chế nhưng quan sát của tác giả Hồ Huỳnh Quang Trí cũng thấy có một số bệnh nhân tình trạng hở van ba lá tăng lên sau thay VHL [16].
Áp lực tâm thu ĐMP vẫn ≥ 45 mmHg sau phẫu thuật thay VHL 6 tháng: Có 9 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 8,1%. Trong đó có 6 bệnh nhân là PAPs
trước phẫu thuật rất cao, từ 63 – 90 mmHg, nên sau phẫu thuật thay van mặc dù PAPs có giảm nhưng vẫn ở mức > 45 mmHg. 3 trường hợp còn lại có PAPs trước phẫu thuật khoảng 50 – 55 mmHg, sau phẫu thuật thay VHL 6 tháng PAPs không giảm có ý nghĩa, những trường hợp này đều có tình trạng lâm sàng trước phẫu thuật rất nặng, NYHA III-IV, gan to đến rốn, phù chân, CSTN 71 – 78%, sau phẫu thuật thay VHL, tình trạng lâm sàng được cải thiện rất nhiều, gan hết to, giảm khó thở, chân hết phù, tim nhỏ lại, tuy nhiên PAPs chưa giảm có thể có sự cải thiện chậm hơn, chúng tôi sẽ tiếp tục theo dõi để đánh giá những bệnh nhân này trong thời gian dài hơn.
Tóm lại, phẫu thuật thay VHL là giải pháp tốt cho nhiều bệnh nhân bệnh VHL, giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng và huyết động cho bệnh nhân bệnh VHL, tỉ lệ có diễn biến không thuận lợi hoặc cải thiện chậm là thấp.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 111 bệnh nhân bệnh van hai lá được phẫu thuật thay van cơ học bằng loại van Saint Jude Master, trước và sau phẫu thuật 6 tháng, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật
- Tổn thương phối hợp hẹp hở van hai lá chiếm tỉ lệ cao nhất 46%, hở hai lá đơn thuần có tỉ lệ thấp nhất 17,1%, tỉ lệ hẹp hai lá đơn thuần là 36,9%.
- 92,8% bệnh nhân ở lứa tuổi lao động, nữ/nam = 1,4.
- Bệnh nhân được phẫu thuật ở giai đoạn muộn: tuổi trung bình là 45,6±11 tuổi với các triệu chứng lâm sàng gặp chủ yếu là khó thở khi gắng sức (99,1%), gan to (47,7%), rung nhĩ (81,1%), nhĩ trái dãn lớn (đường kính nhĩ trái 58,9 ± 11,0 mm; diện tích nhĩ trái 48,8 ± 24,0 cm2), huyết khối nhĩ trái (27,0%) và tăng áp lực động mạch phổi (52,6 ± 18,0 mmHg), chỉ số tim ngực 64,7 ± 8,8%.
- Một số đặc điểm khác nhau giữa 3 thể bệnh van hai lá:
Tỉ lệ huyết khối nhĩ trái ở bệnh nhân hẹp hai lá đơn thuần cao hơn nhiều nhóm có hở hai lá (48,8%; 22,9%; p=0,001).
Đường kính thất trái cuối tâm trương của bệnh nhân hẹp hai lá, hở hai lá, hẹp hở hai lá, lần lượt là 45,3±4,9; 62,0±6,5; 53,9±7,6 mm (p= 0,001).
Đường kính nhĩ trái của bệnh nhân hẹp hai lá, hở hai lá và hẹp hở hai lá, lần lượt là (54,3±11,0; 61,0±9,8; 61,8±10,5 mm (p1-2=0,027; p1-3 = 0,001). - Thời gian từ lúc bị thấp tim đến lúc có triệu chứng: 17,3±12,5 năm, từ khi có triệu chứng đến khi phải phẫu thuật thay van hai lá: 11,4±10,9 năm. Thời gian từ lúc phẫu thuật tách van tim kín đến phẫu thuật thay van: 17,9±5,0 năm, từ lúc nong van hai lá đến phẫu thuật thay van: 5,9±1,02 năm.
2. Biến đổi lâm sàng và huyết động sau phẫu thuật
- Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng cải thiện có ý nghĩa ở thời điểm sau phẫu thuật 6 tháng:
Tỉ lệ khó thở khi gắng sức, gan to, phù chân, rung nhĩ trước phẫu thuật là 99,1%; 47,7%; 4,5%; 81,1% sau phẫu thuật 6 tháng là 10,8%; 2,9%; 0%; 65,7%; (p = 0,0001).
Tăng cân (4,7±3,1kg; p=0,0001); giảm chỉ số tim – ngực (7,5±4,9%; p=0,0001); giảm áp lực tâm thu động mạch phổi (19,6±16,8 mmHg; p=0,0001); không khác biệt giữa 3 thể bệnh van hai lá (p > 0,05).
Giảm đường kính nhĩ trái ở cả 3 thể hẹp hai lá, hở hai lá, hẹp hở hai lá (12,1±7,1; 21,2±7,6; 17,3±9,1 mm); khác biệt giữa 3 thể bệnh (p=0,005).
Giảm diện tích nhĩ trái ở cả 3 thể hẹp hai lá, hở hai lá, hẹp hở hai lá (13,8±11,5; 23,3±13,0; 20,7±13,4 cm2); khác biệt giữa 3 thể bệnh (p=0,014).
Đường kính thất trái cuối tâm trương không thay đổi ở thể hẹp hai lá; giảm ở thể hở hai lá và hẹp hở hai lá (10,2±7,6; 5,4±7,5 mm; p = 0,02).
Phân suất tống máu thất trái: ở thể hẹp hai lá EF% tăng dần và sau phẫu thuật 6 tháng tăng 4,5±8,1% (p=0,005). Ở thể hở hai lá: EF% trước phẫu thuật là 61,6±7,8%, ngay sau phẫu thuật giảm xuống 52,6±7,2% (p=0,001), sau phẫu thuật 6 tháng tăng dần trở lại như trước phẫu thuật (p=0,693). Ở thể hẹp hở hai lá: EF% trước phẫu thuật là 60,7±7,8%, ngay sau phẫu thuật giảm xuống 57,6±7,0% (p=0,047), sau phẫu thuật 6 tháng tăng dần trở lại như trước phẫu thuật (p = 0,486).
- Các biến chứng sau phẫu thuật thay van: tử vong trong mổ: 1,8%; nhiễm trùng bề mặt vết mổ: 0,9%; hội chứng Dressler gây tràn dịch màng tim nhiều phải dẫn lưu dịch:1,8%; chảy máu: 26,2 %bệnh nhân-năm; tắc mạch: 6,05 %bệnh nhân-năm.
KIẾN NGHỊ
1. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ổn định ở giai đoạn sau 3 tháng phẫu thuật thay van, vì vậy 3 tháng đầu sau phẫu thuật thay van hai lá, bệnh nhân cần được kiểm soát chặt chẽ bởi các bác sĩ chuyên khoa Tim mạch.
2. Cần thêm những nghiên cứu theo dõi lâu dài các bệnh nhân sau mổ thay van tim để đánh giá các biến chứng lâu dài của thuốc chống đông, huyết khối van, rối loạn hoạt động của van, tỉ lệ sống còn của bệnh nhân.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ ĐĂNG IN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Nguyễn Hồng Hạnh, Lê Ngọc Thành và cộng sự (2011), “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật thay van hai lá cơ học đơn thuần tại Trung tâm Tim mạch bệnh viện E”, Tạp chí Y học Việt Nam 384, tr. 82-87.
2. Nguyễn Hồng Hạnh, Phạm Nguyên Sơn và cộng sự (2011), “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được thay van hai lá cơ học đơn thuần tại Trung tâm Tim mạch bệnh viện E”, Tạp chí Y học Việt Nam 384, tr. 88-93.
3. Nguyễn Hồng Hạnh, Phạm Nguyên Sơn, Lê Ngọc Thành (2012), “Đánh giá các yếu tố dự báo chuyển nhịp thành công sau phẫu thuật thay van hai lá cơ học ở bệnh nhân bệnh van hai lá có rung nhĩ”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 16, số 1, tr. 373-376.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt
1. Nguyễn Huy Dung (1970), “Về tình hình thấp tim và thấp khớp cấp”,
Nội khoa, (1), Tổng hội Y dược Việt Nam, tr. 8-14.
2. Phạm Tử Dương (2000), “Các thuốc điều trị rối loạn nhịp tim”, Thuốc Tim mạch, NXB Y học, tr. 93-172.
3. Viên Văn Đoan (2006), Nghiên cứu kháng thể kháng Streptolysin O, những yếu tố nguy cơ và biện pháp phòng chống bệnh thấp tim, Luận án tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
4. Chu Minh Hà (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thấp tim và hiệu lực của phòng thấp cấp II tại Hải Phòng, Luận án tiến sỹ Y học – Học viện Quân Y.
5. Hồ Sỹ Hà (2002), Nghiên cứu lâm sàng và thay đổi siêu âm doppler trong thấp tim cấp ở trẻ em, Luận án tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội. 6. Bùi Thị Hiệp, Tô Văn Hải, Dương Thị Bình (1997), “Tình hình mắc
bệnh viêm xoang, mũi họng và bệnh thấp tim ở 5525 trẻ em thuộc lứa tuổi học đường”, Y học thực hành 9, tr. 30-32.
7. Nguyễn Phú Kháng (2001), Lâm sàng Tim mạch, NXB Y học.
8. Hội Tim mạch học Việt Nam (2006), Khuyến cáo về các bệnh lí tim mạch và chuyển hóa giai đoạn 2006-2010, NXB Y học.
9. Phạm Mạnh Hùng (2006), Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh van hai lá, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.
10. Vũ Quỳnh Nga, Nguyễn Lân Việt (2011), “Những biến đổi sớm về huyết động và chức năng thất trái ở các bệnh nhân phẫu thuật thay van hai lá cơ học loại Sorin Bicarbon”, Tim mạch học Việt Nam 57, tr. 22-29.
11. Nguyễn Thu Nhạn (1999), Tình hình thấp tim và bệnh tim do thấp ở trẻ em tại các tỉnh miền Bắc Việt Nam, Báo cáo tổng kết đề tài NCKH cấp Bộ. 12. Đặng Hanh Sơn (2007), “Nghiên cứu kết quả phẫu thuật thay van hai
lá bằng van cơ học Sorin tại bệnh viện Tim Hà Nội”, Luận án tiến sĩ y học, Học Viện Quân Y.
13. Nguyễn Xuân Thành, (2010), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật thay van hai lá có huyết khối nhĩ trái tại bệnh viện Việt Đức”, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.
14. Phạm Hồng Thi, Phạm Gia Khải (2002), “Kết quả bước đầu của việc phòng thấp cấp 2 và quản lý theo dõi, điều trị cho bệnh nhân thấp tim và bệnh tim do thấp ở một số tỉnh miền Bắc”, Tim mạch học 29, tr. 662-666.
15. Huỳnh Văn Thơ (2003), Nghiên cứu một số đặc điểm thấp tim và bệnh tim do thấp ở Tây Nguyên, Luận án tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội. 16. Hồ Huỳnh Quang Trí (2010), Nghiên cứu tiến triển của hở van ba lá
sau phẫu thuật van hai lá ở người bệnh van tim hậu thấp, Luận án tiến sỹ Y học, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh.
17. Hồ Huỳnh Quang Trí, Phạm Nguyễn Vinh (2002), “Kết quả dài hạn của điều trị chuyển nhịp xoang cho bệnh nhân rung nhĩ mạn sau phẫu thuật bệnh van hai lá hậu thấp”, Y học TP Hồ Chí Minh 6, phụ bản của số 1, tr. 19-23.
18. Hồ Huỳnh Quang Trí, Phạm Nguyễn Vinh (2002), “Nghiên cứu dùng amiodaron duy trì nhịp xoang cho bệnh nhân rung nhĩ mãn sau phẫu thuật van hai lá”, Y học TP Hồ Chí Minh 6, phụ bản của số 1, tr. 81-85. 19. Hồ Huỳnh Quang Trí, Phạm Nguyễn Vinh (2007), “Phẫu thuật thay van
hai lá nhân tạo tại Viện Tim: Tổng kết kinh nghiệm sau gần 10 năm”, Y học TP Hồ Chí Minh 11, tr. 162-171.
20. Viện Tim mạch Việt Nam (2008), Bài giảng siêu âm doppler tim, Phòng chỉ đạo tuyến, Hà Nội, tr. 52-68.
21. Nguyễn Lân Việt và cs (2003), Thực hành bệnh tim mạch, NXB Y học, tr. 241-279, 343-361.
22. Phạm Nguyễn Vinh (2006), Siêu âm tim và bệnh lý Tim mạch, (1), NXB Y học, tr. 15-36.
23. Phạm Nguyễn Vinh (2006), Siêu âm tim và bệnh lý Tim mạch, (2), NXB Y học, tr. 53-94, 405-433.
24. Phạm Nguyễn Vinh (2008), Bệnh học Tim mạch, (2), NXB Y học, tr. 15-41.
25. Nguyễn Anh Vũ (2010), Siêu âm tim cập nhật chẩn đoán, NXB đại học Huế, tr. 53-124.
Tiếng Anh
26. Abdul N.A., Thabet M.N., Siddig A.I. et al (2001), “Prevalence of rheumatic fever and rheumatic heart disease in Yemen”, Asian Cardiovasc Thorac Ann 9, pp. 41-44.
27. ACC/AHA guidelines (2003), “ACC/AHA foundation guide to warfarin therapy”, Circulation 107, pp. 1692-1711.
28. ACC/AHA guidelines (2006), “ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease”, JACC, 48(3), pp. 41-67.
29. ACC/AHA guidelines (2008), “2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease”, Circulation 118, pp. 523-661.
30. ACC/AHA/ESC guidelines (2006), “ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the Management of patients with atrial fibrillation”, Circulation
31. Adnan S.D. (2005), “Rheumatic fever”, Braunwald’s Heart disease, Elsevier Saunders, pp. 2093-2100.
32. Agustin C., Alberto I., Robert J.M. (2001), “The resting electrocardiogram”, Hurst’s the heart, McGraw-Hill Medical Publishing Division, pp. 281-314.
33. AHA Statistical Update (2010), “Heart disease and stroke statistics 2010 update”, Circulation 121, pp. 46-215.
34. Ahmed A.A. (2007), “Mitral valve replacement with the preservation of the entire valve apparatus”, Braz J Cardiovasc Surg, 22(2), pp. 218-223.
35. Akins C.W., Miller D.C., Turina M.I. et al (2008), “Guidelines for reporting morbidity and mortality after cardiac valve interventions”, J Thorac Cardiovasc Surg 135, pp. 732-738.
36. American Society of Echocardiography’s guidelines (2003), “Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with 2D and Doppler echocardiographic”, Journal of the American Society of Echocardiography 16, pp. 777-802.
37. American Society of Echocardiography’s guidelines (2005), “Recommendations for chamber quantification”, Journal of the American Society of Echocardiography 18, pp. 1440-1463.
38. American Society of Echocardiography’s guidelines (2008), “Echocardiographic assessment of valve stenosis”, Journal of the American Society of Echocardiography 22 (1), pp. 1-23.
39. American Society of Echocardiography’s guidelines (2009), “Recommendations for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and doppler ultrasound”, Journal of the American Society of Echocardiography 22(9), pp. 975-1014.
40. American Society of Echocardiography’s guidelines (2010), “Guidelines for the echocardiographic assessment the right heart in adults”, Journal of the American Society of Echocardiography 23, pp. 685-713.
41. Andrew S., Samantha C., Sara N. et al (2006), “Control of rheumatic heart disease in the Pacific Region”, PHD, 13(2), pp. 49-55.
42. Anthony N.D., Daniel G.B. (2001), “The echocardiogram”, Hurst’s the heart, McGraw-Hill Medical Publishing Division, pp. 343-465.
43. Arduino A.M., Todd M.K., Gregg S.M. et al (2002), “Outcome following mitral valve replacement in patients with mitral stenosis and moderately reduced left ventricular ejection fraction”, European Journal of cardio-thoracic surgery 22, pp. 90-94.
44. Arthur S., Keithe C. (1972), “Natural history of mitral stenosis: a review”, Circulation 45, pp. 878-890.
45. Aseem R.S., Pranav M., Sudhir S. et al (2007), “Anticoagulation for pregnant patients with mechanical heart valves”, Annals of cardiac anaesthesia 10, pp. 95-107.
46. Barnard B.J., Roux P.J., Van W.H.W.J. (2010), “Mitral valve replacement at Tygerberg Hospital: a 5 years follow-up”, SAHeart 7, pp. 30-37.
47. Bashir J.N., Zhang K., Jiang X. et al (2009), “Valve replacement in the