2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc trong thời gian 6 tháng sau phẫu thuật thay van hai lá.
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu: (Sơ đồ 2.1)
1. Trước phẫu thuật: Khám lâm sàng, làm điện tim, SÂ tim, chụp Xquang tim phổi thẳng, xét nghiệm máu, ghi lại các thông số nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu, chụp động mạch vành sàng lọc với bệnh nhân nam > 50 tuổi và bệnh nhân nữ > 55 tuổi. Chẩn đoán bệnh VHL đơn thuần có chỉ định thay van được khẳng định bởi ít nhất 2 bác sĩ SÂ tim độc lập của Trung tâm Tim mạch. Hội chẩn phẫu thuật tại Trung tâm Tim mạch.
2. Bệnh nhân được phẫu thuật thay VHL theo phương pháp bảo tồn bộ máy lá sau. Cỡ van cơ học được chọn theo số đo trực tiếp vòng VHL trong phẫu thuật bằng bộ thước đo chuyên dụng. Sau phẫu thuật, bệnh nhân được chuyển về phòng hồi sức. Tại phòng phẫu thuật và hồi sức ghi lại các thông số nghiên cứu theo mẫu bệnh án.
3. Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm điện tim, chụp X-quang tim phổi thẳng, SÂ tim, xét nghiệm máu trong thời gian sau phẫu thuật 1 tháng, 2-3 tháng và 6 tháng. Ghi lại các thông số nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
4. Các bệnh nhân đều được điều trị nội khoa theo một phác đồ thống nhất sau phẫu thuật: (1) chăm sóc vết phẫu thuật, (2) phòng thấp cấp II ít nhất đến năm 45 tuổi, (3) điều trị suy tim, (4) điều trị thiếu máu sau phẫu thuật, (5) kiểm soát nhịp tim: khống chế tần số thất bằng các
thuốc digoxin, chẹn beta giao cảm nếu không có chống chỉ định hoặc chuyển nhịp về xoang bằng Amiodaron khi tình trạng lâm sàng ổn định; (6) kháng vitamin K, duy trì INR 2,5-3,5; (7) điều trị hội chứng Dressler nếu có.
5. Kết thúc nghiên cứu ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật thay van (bệnh nhân cuối cùng là tháng 7 năm 2011).
2.2.3. Thời gian thu thập số liệu
Thời gian thu thập số liệu gồm thời gian 1 năm liên tục lấy bệnh nhân phẫu thuật thay VHL đơn thuần và 6 tháng theo dõi tiến cứu, tổng thời gian là 18 tháng, từ tháng 1/2010 đến tháng 7 năm 2011.
2.2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá một số thông số nghiên cứu 2.2.4.1.Mức độ khó thở
Bảng 2.1. Phân độ chức năng theo NYHA [8] Độ NYHA Khả năng gắng
sức
Giải thích
NYHA I Không hạn chế Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở, hồi hộp hoặc đau ngực.
NYHA II Hạn chế nhẹ Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường gây mệt, khó thở, hồi hộp hoặc đau ngực
NYHA III Hạn chế nhiều Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động nhẹ đã có triệu chứng.
NYHA IV Hạn chế rất nhiều Triệu chứng xảy ra thường xuyên, kể cả khi nghỉ ngơi.
Diện tích bề mặt cơ thể (BSA: Body surface area) được tính theo công thức của Dubois [56]:
BSA (m2) = 0,007184 × (kg)0,425 × (cm)0,725 2.2.4.3. Hình ảnh rung nhĩ trên điện tâm đồ
Hình 2.1. Hình ảnh rung nhĩ trên điện tâm đồ
(theo tiêu chuẩn Minessota code) [32]
Tần số tim ở bệnh nhân rung nhĩ được tính trung bình của 10 nhịp liên tiếp.
2.2.4.4. Chỉ số tim ngực trên phim chụp Xquang tim phổi thẳng
Hình 2.2. Cách tính chỉ số tim ngực [76]
2.2.4.5. Siêu âm tim
Tư thế bệnh nhân làm SÂ tim:
Thăm dò SÂ ở các mặt cắt cạnh ức và ở mỏm tim: bệnh nhân nằm nghiêng trái, tay trái giơ cao lên đỉnh đầu.
Hình 2.3. Tư thế bệnh nhân làm siêu âm tim
• Các thông số về huyết động trên SÂ tim ở bệnh nhân rung nhĩ được tính trung bình của 5 chu kì tim liền kề nhau (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đường kính nhĩ trái (ĐKNT): được đo trên SÂ kiểu TM từ mặt cắt trục dọc cạnh ức chuẩn, ngang qua gốc ĐMC khi van động mạch chủ đóng. Bình thường: 31,3 ± 4 mm [20].
Diện tích nhĩ trái (DTNT) được đo bằng cm2 trên mặt cắt 4 buồng chuẩn khi van nhĩ-thất đóng. Bình thường ≤ 20 cm2 [37].
Hình 2.5. Cách đo diện tích nhĩ trái trên siêu âm tim (viền trắng)
Đường kính thất phải cuối tâm trương (ĐKTP), đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd), tâm thu (Ds), phân suất tống máu thất trái trên Teicholz (EF%) được đo trên SÂ kiểu TM từ mặt cắt trục dọc cạnh ức chuẩn, ngang qua chỗ vừa khuất VHL. EF được máy SÂ tự động tính thông qua Dd và Ds. Bình thường, ĐKTP cuối tâm trương: 16 ± 4 mm; Dd: 46,5 ± 3,7 mm; EF: 63,2 ± 7,3 (%) [20], [40].
Đo diện tích lỗ VHL: trên mặt cắt trục ngắn ngang qua VHL thì tâm trương. Bình thường 4-6 cm2 [25].
Hình 2.7. Cách đo diện tích lỗ van hai lá trên siêu âm 2D
Tính diện tích VHL theo phương trình liên tục [38]:
MVAVHL × VTIVHL = (ĐKĐRTT /2)2 × 3,14 × VTIĐRTT
Tính diện tích VHL theo PHT [38]: MVA = 220 / PHT
Áp lực tâm thu động mạch phổi (PAPs) (mmHg) được đo qua phổ hở van ba lá. Đo chênh áp tối đa qua phổ hở van ba lá. Để thống nhất trong so sánh chúng tôi tính PAPs = Gmax(HoBL) + 10 (mmHg) [20].
Đánh giá tổn thương hình thái và mức độ vôi hóa của VHL theo thang điểm Wilkins [38].
Bảng 2.2. Thang điểm siêu âm (Wilkins score) [38] Điểm Di động van Tổ chức dưới
van Độ dày van
Mức độ vôi hoá van 1 Van di động tốt, chỉ sát bờ van hạn chế Dày ít, phần ngay sát bờ van Dày nhẹ bờ van (3 -5 mm) Có một điểm vôi hoá 2 Phần giữa thân van và chân van còn di động tốt
Dày tới 1/3 chiều dài dây chằng
Dày vừa bờ van (5-8mm)
Vôi hóa rải rác phía bờ van
3
Van vẫn còn di động về phía trước trong thời kỳ tâm trương, (chủ yếu là gốc van)
Dày tới đoạn xa dây chằng
Dày vừa lan xuống cả thân lá van (5-8mm)
Vôi hoá lan đến đoạn giữa lá van
4 Không di động hoặc rất ít Dày nhiều và co rút cột cơ dây chằng
Dày nhiều toàn bộ cả lá van (>8- 10mm)
Vôi hoá nhiều lan tỏa toàn bộ lá van
Tiêu chuẩn đánh giá độ hẹp của VHL dùng trong nghiên cứu: theo hội siêu âm tim Hoa Kỳ.
Bảng 2.3. Phân độ nặng của hẹp hai lá[38]
Tiêu chuẩn Mức độ hẹp van
Nhẹ Vừa Nặng
Phụ Gmean (mmHg) < 5 5-10 > 10 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
PAPs (mmHg) < 30 30 – 50 > 50
Chính MVA (cm2) > 1,5 1 – 1,5 < 1
Tiêu chuẩn đánh giá độ nặng của HoHL dùng trong nghiên cứu: theo hội SÂ tim Hoa Kỳ.
Bảng 2.4. Phân độ nặng của hở hai lá [36]
Mức độ Diện tích dòng hở
Nhẹ (1/4) < 4 cm2 hoặc < 20% diện tích nhĩ trái. Vừa (2/4) 4-10 cm2 hoặc 20-40% diện tích nhĩ trái Nặng (3/4) > 10 cm2 hoặc > 40% diện tích nhĩ trái. Nặng (4/4) Khi chiếm gần như toàn bộ nhĩ trái
Tiêu chuẩn đánh giá độ hở van ba lá dùng trong nghiên cứu: theo hội SÂ tim Hoa Kỳ.
Bảng 2.5. Phân độ nặng của hở ba lá [36]
Nhẹ (1/4) < 5 cm2
Vừa (2/4) 5-10 cm2
Nặng (3/4) > 10 cm2
Nặng (4/4) Khi chiếm gần như toàn bộ nhĩ phải
Tiêu chuẩn đánh giá chức năng của VHL nhân tạo dùng trong nghiên cứu: theo hội SÂ tim Hoa Kỳ.
Bảng 2.6. Các thông số chức năng van hai lá nhân tạo [45] Thông số Bình thường Có thể hẹp Gợi ý hẹp nặng
Gmean ≤ 5 6-10 > 10
VTIVHL/VTIĐRTT < 2,2 2,2-2,5 > 2,5
MVA (cm2) ≥ 2 1-2 < 1
MVAI (cm2/ m2) ≥ 1,2
PHT (ms) < 130 130-200 > 200
2.2.4.6. Kĩ thuật thay van hai lá
Phẫu thuật tim hở với gây mê toàn thân, tuần hoàn ngoài cơ thể đẳng nhiệt.
Đường mở vào VHL là đường mở qua rãnh liên nhĩ hoặc qua vách liên nhĩ.
Sau khi bộc lộ VHL, tổn thương VHL được đánh giá bằng mắt thường. Cắt bỏ VHL có bảo tồn một phần hoặc toàn bộ bộ máy VHL, tùy theo mức độ tổn thương của bộ máy dưới van.
Cỡ VHL cơ học được xác định bằng bộ thước đo chuyên dụng của hãng Saint Jude Master, khâu cố định VHL cơ học.
Tùy theo mức độ hở van ba lá sẽ làm tạo hình van ba lá hoặc không. Đóng nhĩ, đuổi hơi tim trái, thả cặp động mạch chủ, ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể, đặt dẫn lưu và điện cực thất, đóng xương ức và đóng da theo các lớp giải phẫu.
2.2.5. Các thông số nghiên cứu dọc
Được đánh giá (khám lâm sàng trực tiếp và làm các xét nghiệm liên quan) tại các thời điểm: trước phẫu thuật (n0), sau phẫu thuật < 1 tháng (n1), sau phẫu thuật 2-3 tháng (n3), sau phẫu thuật 6 tháng (n6).
1. Cân nặng 2. Độ NYHA
3. Triệu chứng gan to 4. Triệu chứng phù chân 5. Chỉ số tim ngực (CSTN)
6. Nhịp tim: rung nhĩ (RN) hay nhịp xoang (NX) 7. Nồng độ haemoglobin máu < 120 g/l sau phẫu thuật 8. Đường kính nhĩ trái (ĐKNT - mm) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
9. Diện tích nhĩ trái (DTNT - cm2)
10. Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd-mm) 11. Phân suất tống máu thất trái (EF)
12. Đường kính thất phải trên mặt cắt trục dọc (ĐKTP - mm) 13. Độ hở van ba lá (HoBL 1-4/4)
14. Áp lực tâm thu động mạch phổi (mmHg)
15. Chênh áp qua van nhân tạo: Gmax (mmHg), Gmean (mmHg), PHT (ms), VTI (cm) qua VHL
16. Diện tích mở van nhân tạo theo PHT và theo phương trình liên tục (PTLT): MVAPHT (cm2) và MVAPTLT (cm2)
2.2.6. Các phương tiện nghiên cứu
1. Cân và thước đo chiều cao: loại RGZ-120 của Nhật Bản
2. Máy điện tim: Máy 6 cần loại CardiofaxS của hãng Nihon Kohden tại Trung tâm Tim mạch
3. Chụp Xquang tim phổi thẳng tại khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện E
4. Xét nghiệm máu tại khoa sinh hóa và huyết học – Bệnh viện E 5. Máy siêu âm: Máy Philips HD 11XE tại Trung tâm Tim mạch
Hình 2.10. Cân RGZ – 120 và máy điện tim 6 cần của hãng Nihon Kohden
2.3. XỬ LÍ SỐ LIỆU
Dùng phần mềm xử lí số liệu SPSS 17.0 và Epi-info 6.1.
Kết quả nghiên cứu được phân tích và trình bày theo bảng tần số, bảng 2 biến số, hoặc dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn đối với các biến định lượng hoặc tỉ lệ % với các biến logic.
Test kiểm định giả thuyết được sử dụng và so sánh kết quả giữa các nhóm bệnh nhân.
Dùng test χ2 để kiểm định so sánh giá trị tỉ lệ giữa các biến.
Dùng test ANOVA để kiểm định so sánh giá trị trung bình giữa các biến. Dùng test t có ghép cặp (paired – t – test) để so sánh các kết quả
trước – sau.
Phân tích ảnh hưởng của một yếu tố với sự xuất hiện một biến cố, chúng tôi dùng tỉ suất chênh OR (Odds Ratio). Khi OR = 1, không có sự kết hợp giữa yếu tố này và biến cố đó.
Mục tiêu 1
Mục tiêu 2
Sơ đồ 2.1. Các bước tiến hành nghiên cứu
Bệnh VHL có chỉ định thay van Khám LS Điện tim SÂ tim Xq tim phổi thẳng XNo máu Chụp ĐMV với nam > 50, nữ > 55 tuổi
Thay VHL có bảo tồn bộ máy lá sau
Đánh giá các biến chứng
Hồi sức
Đánh giá các biến chứng
Sau phẫu thuật 6 tháng Khám LS Điện tim SÂ tim Xq tim phổi thẳng XNo máu Có tiêu chuẩn loại (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
trừ loại khỏi nghiên cứu
Kết thúc nghiên cứu Sau phẫu thuật 2-3
tháng
Sau phẫu thuật <1 tháng
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nhóm bệnh nhân nghiên cứu có 41 bệnh nhân HHL đơn thuần, chiếm tỉ lệ 36,9%; 19 bệnh nhân HoHL đơn thuần, chiếm tỉ lệ 17,1%, còn lại 51 bệnh nhân tổn thương phối hợp HHoHL, chiếm tỉ lệ 46% với độ tuổi trung bình là 45,61 ± 11,0 tuổi.
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm n Tỉ lệ % Tuổi (năm) < 20 1 0,9 20 - 60 103 92,8 > 60 7 6,3 Giới tính NamNữ 4764 42,357,7 Tiền sử Thấp tim 31 27,9 NVHL 13 11,7
Phẫu thuật tách van 10 9,0
Tắc mạch 11 9,9
Osler 3 2,7
- Phần lớn bệnh nhân ở lứa tuổi lao động (92,8%) - Nữ chiếm tỉ lệ cao hơn nam.
Bảng 3.2. Một số đặc điểm diễn biến bệnh
Đặc điểm Trung bình
(n = 31)
Tuổi có triệu chứng (tuổi)
(n = 111) 34,3 ± 12,5
Tuổi phẫu thuật thay VHL (tuổi)
(n = 111) 45,6 ± 11,0
Thời gian từ lúc thấp tim đến lúc có triệu chứng (năm)
(n =31) 17,3 ± 12,5
Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc thay van (năm)
(n = 111) 11,4 ± 10,9
Thời gian từ lúc NVHL đến lúc thay van (năm)
(n = 13) 5,5 ± 3,8
Thời gian từ lúc MTV đến lúc thay van (năm)
(n = 9*) 17,9 ± 5,0
*: 1 bệnh nhân MTV 2 lần sau đó NVHL, phân tích ở nhóm NVHL (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tuổi bị thấp tim trung bình là 11,7 ± 3,5 tuổi, thời gian từ lúc bị thấp tim đến lúc có triệu chứng trung bình là 17,3 ± 12,5 năm, từ lúc có triệu chứng đến lúc phải mổ thay VHL truing bình là 11,4 ± 10,9 năm.
- Phân tích trên những bệnh nhân có tiền sử NVHL và MTV, thời gian từ lúc NVHL đến lúc phải mổ thay van truing bình là 5,5 ± 3,8 năm trong khi thời gian từ lúc MTV đến lúc phải mổ thay van trung bình là 17,9 ± 5,0 năm.
Bảng 3.3. Thời gian bị rung nhĩ
Rung nhĩ n Tỉ lệ (%)
Tỉ lệ rung nhĩ 90 81,1
Thời gian bị rung nhĩ (n = 90)
< 2 năm 24 26,7
4 – 10 năm 19 21,1
> 10 năm 33 36,7
Không biết 2 2,2
Biểu đồ 3.1. Phân bố thời gian bị rung nhĩ
Tỉ lệ bệnh nhân có thời gian rung nhĩ > 10 năm khá cao (36,7%).
3.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HUYẾT ĐỘNG TRƯỚC PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ CƠ HỌC. PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ CƠ HỌC.
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.4. Một số đặc điểm lâm sàng chung
Triệu chứng n Giá trị
Nghe tim
T1 đanh ở mỏm 84 75,7%
Rung tâm trương ở mỏm 82 73,9%
Thổi tâm thu ở mỏm 67 60,4%
NYHA I 1 0,9% NYHA II 63 56,8% NYHA III 41 36,9% NYHA IV 6 5,4% Khám bệnh Ho ra máu 0 0% Phù chân 5 4,5% Gan to 53 47,7% Tần số tim (nhịp/phút) 111 94,8 ± 24,9 Huyết áp tâm thu (mmHg) 111 107,4 ± 11,2 Huyết áp tâm trương
(mmHg)
111 66,1± 7,3
Cân nặng (kg) 111 48,3 ± 8,1
- Chỉ có 1 bệnh nhân không triệu chứng, còn lại 99,1% có triệu chứng khó thở khi gắng sức.
- Gan to là triệu chứng thường gặp với tỉ lệ 47,7%. - Phù chân gặp với tỉ lệ thấp là 4,5%.
Bảng 3.5. Một số đặc điểm lâm sàng theo thể bệnh van hai lá
Đặc điểm HHL (1) (n = 41) HoHL (2) (n = 19) HHoHL (3) (n = 51) p Tuổi (năm) 47,3±7,7 42,1±14,9 45,6±11,5 0,231 Tỉ lệ nữ/nam 1,56 1,1 1,32 0,821 Cân nặng (kg) 47,1±5,7 50,9±10,7 48,2±8,6 0,251 Tỉ lệ (%) NYHA I-II 56,1 57,9 58,8 0,995 III-IV 43,9 42,1 41,2 Tần số tim (nhịp/phút) 94,5±22,8 105,7±30,1 91,3±24,3 0,126 HA tâm thu (mmHg) 107,8±9,8 110,0±11,1 106,1±12,2 0,411 HA tâm trương (mmHg) 66,1±6,4 67,4±8,1 64,7±7,8 0,698 Tỉ lệ gan to (%) 48,8 31,6 52,9 0,278 Tỉ lệ phù chân (%) 2,4 10,5 3,9 0,359
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 thể bệnh van hai lá về các đặc điểm lâm sàng trên (p > 0,05).
3.2.2. Đặc điểm xét nghiệm (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.6. Một số đặc điểm xét nghiệm theo thể bệnh van hai lá
Đặc điểm HHL (1) (n = 41) HoHL (2) (n = 19) HHoHL (3) (n = 51) p Chỉ số tim ngực (%) 63,3±8,8 66,2±7,7 65,3±9,2 0,415 Nồng độ Haemoglobin (g/l) 139,4±17,2 136,8±22,1 136,7±14,6 0,415 Tỉ lệ rung nhĩ (%) 85,4 63,2 84,3 0,090
- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 thể bệnh van hai lá về các đặc điểm xét nghiệm trên (p > 0,05).
- Trung bình của cả nhóm nghiên cứu (n=111): Chỉ số tim ngực: 64,6 ± 8,8 %; Nồng độ Haemoglobin: 137,7 ± 16,2 g/L; Tỉ lệ rung nhĩ: 81,1%.
3.2.3. Đặc điểm siêu âm tim
Bảng 3.7. Đặc điểm chung về siêu âm tim
Đặc điểm n Giá trị Đường kính nhĩ trái (mm) 111 58,9 ± 11,0 Diện tích nhĩ trái (cm2) 111 48,8 ± 24,0 Dd (mm) 111 52,1 ± 8,8 Đường kính thất phải (mm) 111 21,7 ± 4,8 EF (%) 104* 59,9 ± 7,1 PAPs (mmHg) 111 52,6 ± 18,0 HoBL ≥ 3/4 111 31,5%
VLT di động nghịch thường 7 6,3%
Huyết khối nhĩ trái 30 27,0%
*: Trừ 7 trường hợp VLT di động nghịch thường không phân tích
Đặc điểm chung là nhĩ trái dãn, tăng áp lực động mạch phổi và tỉ lệ